Metas objetivos
- • Anatomía
- • El tratamiento de la tiroides Nódulo
- • Técnica
Tiroides
De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)
Perspectiva historica
El nombre de la tiroides se deriva de la descripción griega de una glándula en forma de escudo en la cara anterior del cuello ( thyroides ). Descripciones anatómicas clásicas de la tiroides estaban disponibles en los siglos 16 y 17, pero la función de la glándula no se conocen bien. En el siglo 19, la ampliación patológico de la glándula tiroides o bocio, fue descrito. Algas ricas en yodo se usa para tratar esta condición. Enfoques quirúrgicos directos a las masas tiroideas tenían alarmantemente altas tasas de complicaciones y mortalidad.
A finales del siglo 19, dos cirujano fisiólogos revolucionaron la comprensión y el tratamiento de enfermedades de la tiroides. Theodor Billroth y Emil Theodor Kocher establecido clínicas grandes en Europa y, a través del desarrollo de técnicas quirúrgicas expertos combinados con los principios anestésicas y antisépticas nuevas, proporcionan resultados quirúrgicos que demostraron la seguridad y la eficacia de la cirugía de tiroides para problemas benignos y malignos. Como resultado de sus desarrollos pioneros en la comprensión de la fisiología de la tiroides, Kocher recibió el Premio Nobel en 1909.
El siglo 20 se inició con las contribuciones de Kocher y Billroth. En rápida sucesión, la comprensión de la fisiología alterada, incluyendo el hipotiroidismo, hipertiroidismo, y cáncer de tiroides, y los avances en la formación de imágenes, la epidemiología y, lugar, más recientemente, las técnicas de diagnóstico y quirúrgicos mínimamente invasivos, han tomado. Estos avances han permitido que el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la tiroides para convertirse en procedimientos de baja morbilidad rápida, rentable, y.
Anatomía
Embriología
El brote de tejido que en última instancia se convierte en la glándula tiroides surge inicialmente como un divertículo línea media en el suelo de la faringe. Este tejido se origina en el aparato digestivo primitivo y se compone de células de origen endodérmico. La parte principal de esta estructura celular desciende en el cuello y se desarrolla en un órgano sólido bilobulado. El archivo adjunto original en la faringe es en la cavidad bucal en el agujero ciego. Esta estructura se convierte en el conducto tirogloso, que normalmente se reabsorbe después de 6 semanas de edad. El extremo muy distal de este remanente puede ser retenido y madura como un lóbulo piramidal en la tiroides adulto.
folículos tiroideos microscópicos aparecen por primera vez como los lóbulos laterales se desarrollan. Cuando el embrión es de unos 6 cm de longitud, estos folículos empiezan a desarrollar coloide. En el tercer mes, las células foliculares demuestran primera captura de yodo y comienza la secreción de hormona tiroidea. surgen células productoras de calcitonina C de la cuarta bolsa faríngea y migran desde la cresta neural en los aspectos laterales de los lóbulos tiroideos. Estas células migran hacia los laterales y posteriores de dos tercios superiores de los lóbulos tiroideos y se distribuyen entre los folículos. En los adultos, que siguen estando limitadas a las zonas alta y media de la glándula, por lo general en la parte posterior y cara medial. Estas células C son el único componente de la glándula adulto que no es de origen endodérmico.
El conocimiento de la embriología básico es esencial para la comprensión de ciertas malformaciones congénitas embriológicas, incluyendo quistes del conducto tirogloso y fístulas, que resultan de tejido retenido a lo largo de la trayectoria de descenso de la tiroides. Una tiroides lingual es otra anomalía que se produce cuando el Anlage mediana tiroides no desciende de una manera normal. En circunstancias inusuales, tejido tiroideo ectópico se puede encontrar en el compartimiento central del cuello. Pequeñas cantidades de tejido ectópico pueden estar situados bajo los polos inferiores de una tiroides normal y, de vez en cuando, en el mediastino anterior. Históricamente, el tejido de la tiroides se describe en compartimentos laterales de cuello era conocido como tejido tiroideo aberrante lateral y se explicó como una variación embriológico. Este concepto ha sido esencialmente refutado, y se cree que el tejido de la tiroides que se encuentra en el lateral del cuello a la vena yugular representa depósitos metastásicos de carcinoma bien diferenciado de tiroides, cáncer típicamente papilar, y puede ser la presentación inicial de esta enfermedad. folículos tiroideos pequeños situados en la periferia de ganglios linfáticos del cuello centrales de vez en cuando pueden ocurrir en ausencia de cáncer de tiroides.
Anatomía quirúrgica de adultos
Una tiroides adulto normalmente desarrollado pesa de 10 a 20 g; es una estructura bilobulado que se encuentra al lado del cartílago tiroides en una posición anterior y lateral a la unión de la laringe y la tráquea. En esta posición, la tiroides rodea aproximadamente 75% del diámetro de la unión de la laringe y la parte superior de la tráquea. Los lóbulos se encuentran lateral a la tráquea y el esófago, anteromedial a la vaina carótida y posteromedial al esternocleidomastoideo, esternohioideo, y los músculos esternotiroideo. Los dos lóbulos laterales se unen en la línea media por un istmo, cuyo borde superior está situado en o justo por debajo del cartílago cricoides. Un lóbulo piramidal está presente en aproximadamente 30% de los pacientes y representa la porción más distal del conducto tirogloso. En un adulto, que puede ser una estructura prominente que puede extenderse desde la línea media del istmo en la medida de cefálica como el hueso hioides.
Una capa delgada de tejido conectivo rodea la tiroides. Este tejido es parte de la capa fascial que invierte la tráquea. Esta fascia es diferente de la cápsula tiroidea y, durante la cirugía, puede ser fácilmente separado de la cápsula, mientras que la verdadera cápsula de la tiroides no puede. Esta fascia se funde con la cápsula tiroidea posterior y lateralmente para formar un ligamento suspensorio conocido como el ligamento de Berry, que es el principal punto de fijación de la tiroides a las estructuras circundantes. El ligamento de Berry está estrechamente unida al cartílago cricoides y tiene importantes implicaciones quirúrgicas debido a su relación con el nervio laríngeo recurrente.
Los nervios laríngeos
Nervio laríngeo recurrente
Los nervios laríngeos recurrentes ( Figura 52-1-1 ) ascienden a cada lado de la tráquea y cada uno se encuentra justo lateral al ligamento de Berry medida que entra en la laringe. Hay una serie de variaciones importantes. En aproximadamente el 25% de los pacientes, el nervio laríngeo recurrente está contenido dentro del ligamento medida que entra en la laringe. En el lado derecho, el nervio laríngeo recurrente se origina en el nervio vago, ya que cruza la arteria subclavia; A continuación, pasa por detrás de la arteria subclavia y asciende en una posición lateral a la tráquea a lo largo de la ranura traqueoesofágica. Durante la disección del cuello, el nervio laríngeo recurrente derecho se puede encontrar generalmente no más de 1 cm lateral a o dentro de la ranura traqueoesofágica, a nivel del borde inferior de la tiroides. A medida que se asciende a la parte media de la tiroides, sin embargo, el nervio asume su posición dentro de la ranura traqueoesofágica. En este destino, el nervio puede dividir en una, dos o más ramas a medida que entra el primer o segundo anillo de la tráquea, con la rama más importante de desaparecer por debajo del borde inferior del músculo cricotiroidea. El nervio se puede encontrar generalmente inmediatamente anterior o posterior a un tronco principal arterial de la arteria tiroidea inferior a este nivel. Inusualmente, un nervio laríngeo derecho no recurrente puede surgir directamente del vago y por supuesto en sentido medial hacia la laringe. Esta anatomía no recurrente se encuentra en 0,5% a 1,5% de los pacientes y se produce en el ajuste de las anomalías arteriales, lo más comúnmente un aberrante derecha subclavia arteria (lusoria arteria), lo que podría predecirse a partir de los hallazgos vasculares en la ecografía cuello preoperatoria antes de la exploración cervical . También ha habido informes de pacientes que tienen tanto un recurrente y no recurrente del nervio laríngeo a la derecha. Estos dos nervios por lo general se unirían en una posición por debajo del borde inferior de la tiroides.
Variaciones anómalas en el curso de la derecha del nervio laríngeo recurrente. A, surge un nervio laríngeo no recurrente de las vago y cursos medialmente dentro de la laringe en la fijación de un origen aberrante de la arteria subclavia derecha. B, el curso normal del nervio laríngeo recurrente surge de las vago después de que pasa debajo de la arteria subclavia.C, La coexistencia inusual de la no recurrente y el nervio laríngeo recurrente se unen para formar un nervio distal común.
En el lado izquierdo, el nervio laríngeo recurrente separa de los vago como ese nervio atraviesa el arco de la aorta. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa a continuación hacia abajo y hacia a la aorta en el ligamento arterioso y comienza a ascender hacia la laringe, donde entra en la ranura traqueoesofágica a medida que asciende al nivel del lóbulo inferior de la tiroides. Un nervio laríngeo izquierdo no recurrente está asociada con más amplios y menos comunes arco y gran vasos anomalías que las asociadas con los nervios laríngeos derecho no recurrentes y por tanto es raro.
Ambos nervios laríngeos recurrentes se encuentran consistentemente dentro de la ranura traqueoesofágica cuando están dentro de 2,5 cm de su entrada en la laringe. Estos nervios pasan inferior o posterior a una rama arterial de la arteria tiroidea inferior y, finalmente, introducir la laringe a nivel de la articulación cricotiroidea, en el borde caudal del músculo cricotiroidea. En este nivel, los cursos nerviosas inmediatamente adyacentes a la glándula paratiroidea superiores, la arteria tiroidea inferior, y más posterior aspecto de la tiroides. Se necesita gran cuidado durante la disección quirúrgica en esta área porque el nervio está atado esencialmente como se sumerge por debajo del músculo cricotiroidea y puede ser estirado por la disección excesivamente vigoroso. Una pequeña rama de la arteria laríngeo inferior atraviesa el nervio a nivel del ligamento de Berry, por lo que el sangrado en esta área debe ser abordado con mucha precaución para evitar la lesión del nervio.
El nervio laríngeo recurrente tiene motor mixto, sensorial, y las funciones autonómicas y inerva los músculos de la laringe intrínsecas. El daño a un nervio laríngeo recurrente resultados en patología mixta, la más importante de las cuales es la parálisis de la cuerda vocal en el lado afectado. Tal daño podría resultar en un cordón que permanece en una posición medial o justo lateral a la línea media. Una voz normal, aunque debilitado, todavía puede estar presente si el restante funcionamiento espinal contralateral es capaz de aproximar el cable paralizado. Si la cuerda vocal sigue paralizado en una posición de abducción y el cierre no puede ocurrir, una voz gravemente afectada y la tos pueden resultar ineficaces. Si los nervios laríngeos recurrentes son dañadas de forma bilateral, pérdida completa de la obstrucción de las vías respiratorias de voz o se puede producir y posiblemente requerir intubación de emergencia y traqueotomía. De vez en cuando, el daño bilateral puede resultar en cables que tienen una posición de abducción, que, aunque permitiendo el movimiento de las vías respiratorias, puede resultar en infección respiratoria superior a causa de la tos ineficaz y aspiración.
Nervio laríngeo superior
El nervio laríngeo superior ( Figura 52-1-2 ) se separa del nervio vago en la base del cráneo y desciende hacia el polo superior de la tiroides a lo largo de la arteria carótida interna. A nivel de la Cornu hioides, se divide en dos ramas. La rama interna más grande tiene la función sensorial y entra en la membrana tirohioidea, donde inerva la laringe. La rama externa más pequeña continúa viajando a lo largo de la superficie lateral del músculo constrictor faríngeo inferior y por lo general desciende delante y hacia dentro, junto con la arteria tiroidea superior. Dentro de 1 cm de la entrada de la arteria tiroidea superior en la cápsula tiroidea, el nervio en general toma un curso medial y entra en el músculo cricotiroidea, que inerva. Esta relación es importante debido a que durante la lobectomía tiroidea, la rama externa no suele visualizarse debido a que ya ha entrado en la fascia del músculo faríngeo inferior. Este nervio es el riesgo de que se rompan o atrapadas, sin embargo, si los vasos del polo superior están ligados a demasiada distancia por encima del polo superior de la glándula tiroides. El daño a la rama externa puede resultar en la pérdida severa de la calidad o la fuerza de voz. A pesar de que dicha pérdida no puede ser tan devastadora como clínicamente daño del nervio laríngeo recurrente, es muy molesto para los pacientes cuya ocupación exige una buena calidad de voz.
Relación entre la rama externa del nervio laríngeo superior, (amarillo) y la arteria tiroidea superior. El nervio puede curso abajo y hacia dentro y se puede ejecutar en parte junto con o alrededor de la arteria o ramas de la arteria cuando entran en el lóbulo superior de la tiroides.
(De Duh QY:. Anatomía quirúrgica y embriología de la tiroides y glándulas paratiroides y recurrente y los nervios laríngeos externos en Clark OH, Duh QY [eds]: Libro de texto de cirugía endocrina, Philadelphia, 1997, WB Saunders, p 11.)
Suministro de sangre
El suministro arterial a la glándula tiroides consiste en cuatro arterias principales, dos superiores y dos inferiores. La arteria tiroidea superior es la primera rama de la arteria carótida externa y surge inmediatamente encima de la bifurcación de la arteria carótida común. La arteria tiroidea superior emite la arteria laríngea superior, cursos medialmente sobre la superficie del músculo constrictor faríngeo inferior, y entra en el ápice del polo superior. A medida que avanza arteria tiroidea superior medial, es adyacente a la rama externa del nervio laríngeo superior, y por lo tanto se debe tener cuidado para no dañar cuando el control de la arteria (ver Figura 52-1-2 ).
La arteria tiroidea inferior tiene su origen en el tronco tirocervical. Esta arteria se origina de la arteria subclavia y asciende en el cuello a cada lado detrás de la vaina de la carótida, arcos medialmente, y entra en la glándula tiroides posterior, por lo general cerca del ligamento de Berry. Generalmente no hay suministro arterial directa que entra en el tiroides inferiormente. Sin embargo, un ima arteria thyroidea puede estar presente en menos de 5% de los pacientes y por lo general surge directamente de la arteria innominada o desde la aorta.
La arteria tiroidea inferior tiene importantes relaciones anatómicas. El nervio laríngeo recurrente es por lo general directamente adyacente (en una posición anterior o posterior) a la arteria tiroidea inferior, dentro de 1 cm de su entrada en la laringe. cuidadosa disección de la arteria es obligatorio y no puede completarse hasta que el conocimiento de la posición del nervio laríngeo recurrente se define en absoluto. Además, la arteria tiroidea inferior casi siempre suministra las glándulas paratiroides superiores e inferiores, y se debe tener cuidado para evaluar las paratiroides después de la división de la arteria tiroidea inferior.
Tres pares de sistemas venosos drenan la tiroides. drenaje venoso Superior es inmediatamente adyacente a las arterias superiores y se une a la vena yugular interna a nivel de la bifurcación de la carótida. existen venas tiroideas Media en más de 50% de los pacientes y el curso inmediatamente lateralmente en la vena yugular interna. Por lo general hay dos o tres venas tiroideas inferiores que descienden directamente desde el polo inferior de la glándula en las venas innominada y braquiocefálica; las venas a menudo descienden en la cola de la glándula del timo.
Sistema linfático
La relación de la glándula tiroides para su drenaje linfático es más importante cuando se considera el tratamiento quirúrgico del carcinoma de tiroides. La glándula tiroides y sus estructuras vecinas tienen vasos linfáticos que drenan ricos la tiroides en casi todas las direcciones. Dentro de la glándula, canales linfáticos están presentes inmediatamente debajo de la cápsula y se comunican entre los lóbulos a través del istmo. Este drenaje se conecta a las estructuras directamente adyacentes a la tiroides, con numerosos canales linfáticos en los ganglios linfáticos regionales. Clínicamente, es útil dividir los ganglios linfáticos entre el cuello central y lateral; el límite entre ellas está marcada por la vaina carotídea. Las zonas laterales de cuello se subdividen ( Figura 52-1-3 ). La mayoría de los cánceres de tiroides drenan directamente a cuencas nodales centrales (nivel VI), excepto aquellos en el tercio superior de la glándula, que puede drenar directamente al compartimento lateral. Estos ganglios linfáticos regionales ocupan una posición pretraqueal inmediatamente superior al istmo, los nodos paratraqueales, los ganglios linfáticos traqueoesofágicas surco, linfáticos mediastínicos en la parte anterior y posición superior, los ganglios linfáticos yugulares en la parte superior, media e inferior de distribución, y ganglios linfáticos retrofaríngeos y esofágicas . Lateralmente, los ganglios linfáticos cervicales dentro del triángulo posterior pueden estar involucrados en pacientes con cáncer de tiroides generalizada (niveles II, III, IV). Además, los ganglios linfáticos en el triángulo submaxilar pueden estar involucrados. El carcinoma papilar de la tiroides es comúnmente asociada con metástasis nodal adyacente y carcinoma medular tiene una fuerte predilección por afectación linfática metastásico, generalmente dentro del compartimento central (nivel VI).
Los ganglios compartimentos de nodos separados en niveles y subniveles. Nivel VI contiene la glándula tiroides y los nodos adyacentes bordeadas superiormente por el hueso hioides, inferiormente por la arteria innominada (braquiocefálico), y lateralmente en cada lado por las vainas carotídeas. El nivel II, III, y IV son nodos dispuestos a lo largo de las venas yugulares en cada lado, bordeadas anteromedialmente por nivel VI y lateralmente por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Los nodos de nivel III están acotadas superiormente por el nivel del hueso hioides, e inferiormente por el cartílago cricoides; niveles II y IV están por encima y por debajo del nivel III, respectivamente. El compartimiento de nodo de nivel I incluye la submentoniana y linfáticos submandibulares, por encima del hueso hioides, y anterior al borde posterior de la glándula submandibular. Por último, los nodos de nivel V están en el triángulo posterior, lateral al borde lateral del músculo esternocleidomastoideo. Niveles I, II, y V se puede subdividir como se indica en la figura. El grado inferior de nivel VI se define como la horquilla esternal. Muchos autores también incluyen la pretraqueal y los ganglios linfáticos mediastínicos superiores paratraqueales por encima del nivel de la arteria innominada (a veces referido como VII nivel) en la disección central de cuello.
Técnica quirúrgica
De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Técnica de tiroidectomía
El paciente se coloca en una posición supina con los brazos metidos en los lados y un rollo suave que se coloca longitudinalmente debajo de los hombros para extender el cuello. Esto optimizará la exposición de la glándula tiroides. Un apoyo para la cabeza de espuma blanda se utiliza para estabilizar la cabeza. Una incisión collarín transversal se hace aproximadamente dos dedos por encima de la escotadura esternal largo de un pliegue de la piel normal. El tejido subcutáneo y músculo cutáneo del cuello están divididas. Los colgajos de piel son criados en un plano subplatismal al nivel del cartílago tiroides superiormente, la muesca esternal inferiormente, y los músculos esternocleidomastoideo lateralmente. Los músculos de la correa están separados en la línea media a lo largo del rafe medio de la prominencia del cartílago tiroides hasta la escotadura esternal. División de los músculos esternohioideo y esternotiroideo puede ser necesario en pacientes con cánceres muy grandes, o cuando estos músculos son invadidos por el cáncer, pero estos no lo son no divide de forma rutinaria. La vena tiroidea media se divide, y el lóbulo de la tiroides se moviliza anteromedialmente.
Los vasos polo superior se identifican por ejercer tracción hacia abajo en el polo superior de la glándula tiroides. Los vasos tiroideos superiores se ligan individualmente cerca de la glándula tiroides para evitar lesiones a la rama externa del nervio laríngeo superior ( Figura 52-3-1 ). A continuación, el tejido areolar entre la arteria carótida común y el lóbulo de la tiroides se disecciona mediante una combinación de técnicas de roma y cortante, facilitando la anterior y la rotación medial del lóbulo tiroideo.
La ligadura de los vasos polo superior de la glándula tiroides.
(Cortesía Michael T. Muster, ilustrador médico, Centro Médico MetroHealth De McHenry CR:. La tiroidectomía de nódulos o pequeños cánceres En Duh Q, editor:. Atlas de técnicas quirúrgicas endocrinas, Filadelfia, 2009, Saunders Elsevier.)
Con el lóbulo de la glándula tiroides retraída anteromedialmente, la arteria tiroidea inferior se delinea, y se identifica el nervio laríngeo recurrente y se traza a través de todo su curso y conservado; exposición rutina del nervio laríngeo recurrente se ha demostrado para reducir la tasa de lesión del nervio. monitorización intraoperatoria de nervio no es necesario y no debe ser usado en lugar de la exposición habitual del nervio laríngeo recurrente.
Una vez que el nervio laríngeo recurrente ha sido identificado, el polo inferior de la glándula tiroides se moviliza mediante la unión de las ramas terciarias de las arterias y las venas cerca de la glándula tiroides para preservar el suministro de sangre a la glándula paratiroides inferior ( Figura 52-3-2 ). La superficie anterior de la tráquea se expone; retracción anteromedial simultánea de los polos superior e inferior del lóbulo tiroideo aumenta la exposición de la cefálica nervio laríngeo recurrente a la arteria tiroidea inferior ( Figura 52-3-3 ). Las ramas restantes de la arteria tiroidea inferior se ligan y dividen cerca de la parénquima de tiroides, y el lóbulo tiroideo remanente y el ligamento de Berry se separan del nervio laríngeo recurrente, preservando el suministro de sangre a la glándula paratiroides superior.
Movilización del polo inferior de la glándula tiroides, preservando el suministro de sangre a la glándula paratiroidea inferior.
(Cortesía Michael T. Muster, ilustrador médico, Centro Médico MetroHealth De McHenry CR:. La tiroidectomía de nódulos o pequeños cánceres En Duh Q, editor:. Atlas de técnicas quirúrgicas endocrinas, Filadelfia, 2009, Saunders Elsevier.)
La exposición del nervio laríngeo recurrente.
(Cortesía Michael T. Muster, ilustrador médico, Centro Médico MetroHealth De McHenry CR:. La tiroidectomía de nódulos o pequeños cánceres En Duh Q, editor:. Atlas de técnicas quirúrgicas endocrinas, Filadelfia, 2009, Saunders Elsevier.)
Se debe tratar de visualizar las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía. Por lo general es posible para separarlos de la superficie de la glándula tiroides y su conservación en situ. Cuando no es posible preservar una glándula paratiroidea in situ, una pequeña pieza se envía para el análisis de la sección congelada para confirmar la presencia de tejido paratiroideo. El resto de la glándula se corta en múltiples secciones y autotransplantado en el músculo esternocleidomastoideo en pacientes con CDT, esporádicos MTC, el MTC de NEM2B y CMTF. Devascularized glándulas paratiroides en pacientes con NEM2A y una RET mutaciones se asocian con un alto riesgo de hiperparatiroidismo y deben ser autotransplante en el músculo supinador largo del antebrazo no dominante. Autotrasplante paratiroideo minimizará el riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio.
Una vez que el lóbulo de la glándula tiroides se ha separado del nervio laríngeo recurrente, el resto del ligamento de Berry se puede dividir bruscamente, separando el istmo de la tráquea. En este punto, el lóbulo piramidal de la glándula tiroides debe ser resecado ( Figura 52-3-4 ). Está presente en la línea media en aproximadamente el 50% de los pacientes, que surge de la istmo o el aspecto medial de uno de los lóbulos tiroideos y que se extiende al hueso hioides. Cuando no se reseca, es el sitio de captación de yodo radioactivo persistente después de la cirugía y es un sitio potencial para la enfermedad persistente.
lóbulo piramidal (P) de la glándula tiroides de una tiroidectomía total que muestra un nódulo (N).
(Cortesía Vince Messina, Biomédica fotógrafo, Centro Médico MetroHealth De McHenry CR:. La tiroidectomía de nódulos o pequeños cánceres En Duh Q, editor:. Atlas de técnicas quirúrgicas endocrinas, Filadelfia, 2009, Saunders Elsevier.)
El lóbulo contralateral de la glándula tiroides se elimina de una manera idéntica. Una vez que la tiroidectomía se ha completado, los músculos esternohioideo se reaproximan en la línea media, dejando la cara inferior abierta sobre una distancia de 3 a 4 cm para permitir que la sangre para descomprimir en el espacio subcutáneo en caso de sangrado. Esto ayudará a prevenir o retrasar la aparición de la insuficiencia respiratoria en el paciente rara que se desarrolla un hematoma cuello. Un drenaje no se utiliza.
Las lecturas sugeridas
Tiroidectomía de nódulos o cánceres pequeños
De Duh Q, Clark OH, Kebebew E: Atlas de técnicas quirúrgicas endocrinas: Un volumen en las técnicas quirúrgicas Atlas Series, primera edición (Saunders 2009)
Anatomía de la región de la tiroides.
Vista lateral que muestra el trayecto del nervio laríngeo recurrente.
Corte transversal de la tráquea que representa la relación entre el nervio laríngeo recurrente y el tubérculo de Zuckerkandl.
Postion del paciente con la hiperextensión del cuello y ambos brazos escondido en.
El cartílago tiroides (TC), el esternón (SN) y la ubicación del nódulo palpable (N) pueden ser identificados antes de hacer una incisión transversal (línea de puntos, C).
incisión de la piel. La incisión se puede definir mediante el uso de una corbata de seda y la creación de una huella en la incisión debe hacerse de derecha a izquierda esternocleidomastoideo.
Incisión a través de la piel y los músculos platisma. Flaps se crean exponer la fascia cervical de la muesca de la tiroides con el esternón. Tenga en cuenta la posición de la vena yugular anterior (AJV).
División de los músculos de la correa de electrocauterio.
La exposición de nódulo tiroideo derecho después de la retracción lateral cuidado.
Vista lateral del lóbulo tiroideo derecho. línea de puntos muestra la intención plano de disección de los vasos ligar las preservando al mismo tiempo el suministro de sangre a las glándulas paratiroides.
Vista del polo superior de la tiroides. Tenga en cuenta la proximidad entre los vasos tiroideos superiores y el nervio laríngeo superior.
Corte transversal de la tráquea que muestra la posición de la paratiroides y los nervios.
El lóbulo derecho de la tiroides y el istmo han sido disecados. Una abrazadera curva o Kocher se utiliza para sujetar la unión con el lóbulo opuesto antes de la transección.
Vista frontal mostrando la tráquea después de la lobectomía y istmectomía.
El músculo platisma piel y están cerrados en capas.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (2011)
- 1. En relación con el nervio laríngeo recurrente (NLR), ¿cuál de las siguientes situaciones?
- A. El NLR izquierdo se enrolla alrededor de la vena subclavia y asciende en sentido medial en el cuello.
- B. El NLR derecho bucles alrededor de la arteria tiroidea inferior, asciende lateralmente a medialmente, y entra en la membrana cricotiroidea.
- C. El nervio laríngeo es no recurrente en 0,5% de los pacientes.
- RE. Los NLR inervan las verdaderas cuerdas vocales y los músculos cricotiroideos.
- E. La rama medial del NLR es principalmente sensorial.
Ref.:COMENTARIOS: El nervio laríngeo recurrente surge del nervio vago después de que ya ha pasado en el mediastino. El NLR izquierdo bucles alrededor del arco aórtico y luego se desplaza en sentido medial en el cuello dentro de la ranura traqueoesofágica. El NLR derecho bucles alrededor de la arteria subclavia, pasa por detrás de la arteria, y se desplaza lateralmente a medialmente hacia la ranura traqueoesofágica. Una vez en el aspecto central del cuello, el nervio NLR puede bifurcarse en medial y componentes laterales. La rama medial típicamente lleva las fibras motoras y está en riesgo de lesión a lo largo de su curso hacia la membrana cricotiroidea si no se identifica como una estructura separada con respecto a la rama sensitiva lateral. Los nervios laríngeos pueden ser no recurrente en aproximadamente el 0,5% de los pacientes. En este caso, el nervio se origina a partir de la posición cervical del nervio vago. El riesgo de lesión durante los procedimientos cervicales es más alto cuando el nervio es no recurrente porque en lugar de paralela a la ranura traqueoesofágica, que se desplaza perpendicular. Es más común a la derecha y más a menudo se asocia con la presencia de la anatomía vascular cervical aberrante tal como una arteria subclavia retroesofágica. El NLR inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto los músculos cricotiroideos.RESPUESTA: C - A.
- 2. Con respecto a la anatomía de la tiroides, cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?
- A. La arteria tiroidea inferior surge directamente de la arteria carótida externa.
- B. La ima arteria thyroidea surge directamente de la aorta en 1% a 4% de los pacientes.
- C. El ligamento de Berry está situado cerca del punto de entrada del NLR.
- RE. El drenaje venoso de la glándula tiroides es a través de la superior, medio, y las ramas inferiores.
- E. Las venas tiroideas superiores y medias drenan en la vena yugular.
Ref.:COMENTARIOS: El suministro de sangre arterial de la glándula tiroides es proporcionada por dos ramas arteriales principales. La arteria tiroidea superior surge de la arteria carótida externa y emite múltiples ramas que se hace referencia colectivamente como los vasos polo superior. La arteria tiroidea inferior se emite como una rama del tronco tirocervical, que se origina a partir de la arteria subclavia. El ligamento de Berry es una condensación de la cápsula tiroidea situado en la superficie posterior de la glándula. Es una banda resistente de tejido que pasa ya sea anterior o posterior al curso del NLR a medida que viaja en la membrana cricotiroidea. La glándula tiroides es drenada por los, medio y las venas tiroideas inferiores superiores, que finalmente terminan en la vena yugular. El extremo distal del conducto tirogloso persiste en aproximadamente el 50% de las personas. Este remanente se refiere a anatómicamente como el lóbulo piramidal.RESPUESTA: Un - A.
- 3. Un paciente se encuentra que tiene un nódulo dominante 2-cm situado en el lóbulo tiroideo derecho. La evaluación citológica de una muestra de biopsia FNA revela “neoplasia folicular asociado con coloide degenerativa.” Todos los siguientes son los pasos apropiados en su gestión, excepto:
- A. lobectomía derecha con cortes congelados intraoperatoria
- B. La tiroidectomía subtotal
- C. La tiroidectomía total
- RE. Ultrasonido repite en 6 meses con la biopsia FNA
- E. La evaluación preoperatoria de las cuerdas vocales
Ref.:COMENTARIOS: Un hallazgo de características foliculares en la aspiración con aguja finaconlleva un riesgo aproximadamente 10% a 20% de albergar un tumor maligno. Debido a neoplasias foliculares no pueden ser diagnosticados como malignos o benignos sin examen microscópico de la cápsula de nódulos, la escisión quirúrgica es necesaria. Como mínimo, el paciente debe someterse a una lobectomía derecha con o sin resección congelado. En los pacientes que tienen factores de riesgo adicionales de cáncer de tiroides (por ejemplo, la historia familiar, la exposición a la radiación), la tiroidectomía total se debe considerar fuertemente para evitar la necesidad de cirugía de reintervención si el nódulo se encuentra que es maligno. Los pacientes con patología indeterminada como una “neoplasia folicular” no deben ser ofrecidos la opción de observación y obtención de imágenes repetidas en 6 meses. La evaluación preoperatoria de la función de las cuerdas vocales debe ser considerado en pacientes programados para una operación de tiroides.RESPUESTA: D - A.
- 4. En general, el cáncer papilar de tiroides tiene un pronóstico muy favorable. De los siguientes, que el factor no se considera un indicador pronóstico en sistemas de estadificación estándar de la tiroides?
- A. Años
- B. Grado
- C. nivel de tiroglobulina
- RE. propagación extratiroidea
- E. tamaño
Ref.:COMENTARIOS: La estratificación del riesgo es un aspecto fundamental de cómo se desarrollan los algoritmos de tratamiento y vigilancia. Además de sistemas de estadificación estándar tales como TNM , el son más frecuentemente utilizado edad, el grado, la extensión extratiroidea, y el tamaño (AGES), MACIS (metástasis, la edad, la resección completa, extensión, tamaño), y AMES (edad, metástasis, extensión , tamaño). Aunque cada uno de estos sistemas de clasificación hace un trabajo razonable de predecir la supervivencia específica del cáncer, ninguno tiene valor pronóstico en la evaluación de riesgo de recurrencia. Los niveles de tiroglobulina no son una parte de cualquier sistema de estadificación presente.RESPUESTA: C - A.
- 5. Un paciente está sometido a tiroidectomía total previsto para los nódulos tiroideos bilaterales, de los cuales se muestra el nódulo derecho a ser un neoplasia folicular con características de células de Hürthle.Durante movilización inicial de la glándula en el lado derecho, una lesión inadvertida a la RLN derecha se produce. Aunque el nervio es estructuralmente intacto, no hay evidencia de la señal con el uso de la monitorización RLN intraoperatoria. ¿Cuál es el siguiente paso apropiado en el manejo de este paciente?
- A. Realizar fibrolaringoscopia directa para inspeccionar el estado de la cuerda vocal derecha.
- B. Realizar una sección congelada del nódulo contralateral y proceder con la tiroidectomía total sólo si la muestra de biopsia sugiere malignidad.
- C. Realizar sólo lobectomía derecha completa.
- RE. Realizar una lobectomía subtotal izquierda.
- E. Realizar una lobectomía derecha completa con nodulectomía de lesiones situadas a la izquierda.
Ref.:COMENTARIOS: Lesión en el nervio laríngeo recurrente se produce en menos de 1% de los pacientes. El riesgo es mayor con los cirujanos de bajo volumen, la cirugía de reintervención , cuellos irradiados, y cánceres invasivos. Transient neurapraxia puede ocurrir como resultado de estiramiento excesivo sobre el nervio, pero típicamente se recupera después del procedimiento. No puede haber pérdida de la señal con la monitorización intraoperatoria de nervio, tal como se vería si el nervio se secciona por completo. Laringoscopia intraoperatoria no sirve de nada, porque el paciente no responde, y la evaluación de las cuerdas vocales funcional es muy limitado, mientras el paciente todavía está intubado. Si este problema se encuentra en un paciente como este en el que la operación prevista aún no se ha completado, la mejor decisión es dar por terminado el procedimiento en el lado donde ya se ha movilizado la glándula. Después del período de recuperación, el paciente debe someterse a una evaluación formal de las cuerdas vocales y tienen una larga discusión sobre los riesgos y beneficios de proceder con la parte posterior de la operación.RESPUESTA: C - A.
Referencias
- 1 . Huang SM, y Wu TJ: ecografía del cuello para la predicción de la derecha del nervio laríngeo no recurrente. Head Neck 2010; 32: pp. 844-849
- 2 . Hartl DM, Travagli JP, Leboulleux S, et al: examen clínico: Conceptos actuales en la gestión de la parálisis unilateral del nervio laríngeo recurrente después de la cirugía de tiroides. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: pp. 3084-3088 Cross Ref
- 1 . Hanks JB, y Salomone LJ: tiroides. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía, las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
- 2 . Lal G, y Clark OH: tiroides, paratiroides y adrenal. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.
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