La linfadenectomía axilar
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 44, E790-E820
Metas objetivos
- • Anatomía y Fisiología de la opinión
- • indicaciones
- • consideraciones técnicas
Gestión de la axila en el cáncer de mama
De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Visión de conjunto
El estado patológico de los ganglios linfáticos axilares sigue siendo uno de los más importantes factores pronósticos en pacientes con cáncer de mama. La presencia de metástasis en los ganglios axilares indica un peor pronóstico y con frecuencia provoca una recomendación para terapias sistémicas y locales más agresivas. Hasta el momento, ninguna tecnología de imágenes ofrece una alternativa fiable a la clasificación quirúrgica de la axila.
En el pasado, la disección axilar se indicó por casi todos los pacientes con cáncer de mama, proporcionando tanto los datos de estadificación y el tratamiento eficaz de la enfermedad axilar. Sin embargo, la disección axilar lleva una morbilidad significativa, incluyendo el linfedema, la disminución de la amplitud de movimiento, y dolor agudo y crónico. Estos aspectos negativos de la disección axilar han llevado a un uso más selectivo de la cirugía axilar y para la investigación de las opciones menos mórbidos para la estadificación y tratamiento.
Un cirujano puede ahora elegir entre una variedad de opciones para la gestión axilar en base a las características del tumor y de pacientes. Estas opciones incluyen biopsia del ganglio centinela (SNB), disección axilar estándar, la radiación axilar, y la observación sola.
Clínicamente cáncer de mama invasivo y ganglios negativos
Aunque los resultados de los ensayos clínicos prospectivos que evalúen SNB todavía no están disponibles, se ha sustituido en gran medida la disección axilar en pacientes con cáncer de mama con ganglios clínicamente negativos. Esta técnica toma ventaja de la anatomía intrínseca de drenaje linfático de mama, en el que los canales linfáticos dominantes de la mama convergen para entregar inicialmente células tumorales o partículas de colorante inyectados a un pequeño número de nodos “centinela”. Si los ganglios centinela no muestran ninguna evidencia de metástasis tumorales, la posibilidad de que otros ganglios axilares contendrán metástasis es lo suficientemente baja que la disección axilar realización puede omitirse.
Los estudios piloto de la biopsia del ganglio centinela con disección axilar finalización han mostrado tasas de falsos negativos aceptablemente bajas (0% a 11%) con el enfoque del ganglio centinela. En la práctica, las tasas de recurrencia axilares están bajo 1% cuando el ganglio centinela es negativo, y no se da ningún tratamiento axilar adicional.
Aspectos técnicos de la biopsia del ganglio centinela
La biopsia del ganglio centinela es preciso con lumpectomía o mastectomía. partículas radiomarcadas y / o colorante azul se inyectan adyacente al tumor o en un subdérmica, ubicación periareolar, y la mama es ligeramente masaje para mejorar el tránsito colorante. Una sonda gamma se utiliza para identificar la ubicación de los ganglios centinela radiomarcados y guiar la colocación de la incisión. linfáticos y vasos linfáticos radiactivos o teñidas de azul se identifican por inspección dentro de la grasa axilar.
ganglios centinela identificados por absorción de colorante son extirpados para el análisis de la patología. absorción de tinte puede reducirse en nodos reemplazados por tumor o cuando los vasos linfáticos aferentes se tapan por émbolos tumorales, dando lugar a falsos negativos (FN) mapeo de ganglios centinela. Cuidadosa palpación intraoperatoria de tejido axilar puede identificar firma sospechosa o linfáticos agrandados para la escisión y la prueba y puede reducir las tasas de FN.
análisis de la sección congelada permite intraoperatoriamente disección axilar finalización durante el mismo procedimiento quirúrgico para linfáticos positivos. análisis histológico completo incluye seccionamiento en serie de los ganglios centinela con tres a cinco secciones por nodo examinados. Muchos centros también se suman tinción inmunohistoquímica para citoqueratinas epiteliales de mama para facilitar la identificación de los depósitos de tumores pequeños. metástasis en los ganglios axilares se clasifican por tamaño como macrometástasis (más de 2 mm, N1), micrometástasis (0,2 a 2 mm, N1mic), y células tumorales aisladas (ITC, N0 [i +]), con el pronóstico inversamente proporcional al tamaño de la metástasis depositar.
mapeo del ganglio centinela parece fiable en la mayoría de las situaciones clínicas, incluso en pacientes con biopsias previas, seromas sitio de la biopsia, y los tumores primarios grandes o multifocales. mapeo de los ganglios de la repetición es posible después de SNB axilar anterior o la disección, con menores tasas de éxito de mapeo, pero los resultados fiables, si se identifica un nuevo nodo centinela.
SNB está contraindicado en pacientes con carcinoma inflamatoria ya que los resultados no son fiables, lo más probable porque los depósitos de tumor linfático impiden mapeo colorante. Asimismo, no es apropiado para los pacientes con axilares o supraclaviculares ganglios clínicamente positivos, como el estado ganglionar ya es conocido, o para los pacientes con metástasis a distancia, donde el estado de los ganglios axilares es irrelevante.
Guiada por ecografía axilar La biopsia del ganglio
ecografía axilar está siendo utilizado cada vez con mayor frecuencia para la evaluación preoperatoria de ganglios axilares y para guiar la biopsia con aguja fina para los nodos sospechosas. Los pacientes con biopsias de los ganglios con aguja fina positivos pueden proceder directamente a la disección axilar o terapia sistémica neoadyuvante sin mapeo de ganglios centinela. SNB todavía es necesario si la biopsia con aguja es negativa, como axilar biopsia con aguja fina tiene una tasa significativa FN.
Gestión de un positivo del ganglio centinela
Aproximadamente 40% a 50% de todos los pacientes con un ganglio centinela positivo tendrá nodos no centinela axilares positivos adicionales. Desde la estadificación del cáncer de mama y resultantes recomendaciones de tratamiento adyuvante se basan en el número total de ganglios axilares afectados, la disección axilar terminación se indica generalmente cuando un nodo centinela es positivo.
disección axilar Finalización sigue siendo el estándar de cuidado de pacientes con macrometástasis ganglio centinela y micrometástasis, ya que estos pacientes están en riesgo moderado a alto de ganglios positivos adicionales. Sin embargo, la disección axilar finalización se omite a menudo para los pacientes cuyos ganglios centinela contener sólo las células tumorales aisladas, porque el riesgo de ganglios positivos adicionales es bastante baja. Los modelos de predicción, tales como el nomograma diseñado por Van Zee y sus colegas, que estima el riesgo de ganglios positivos adicionales sobre la base de características de los nodos de tumor y centinela primarios, pueden ser útiles para decidir si se indica disección finalización axilar.
Los ensayos clínicos que abordan el uso de radiación de la axila, en lugar de la disección de la terminación, se han llevado a cabo con resultados están evaluando.
Alternativas a la cirugía axilar
radiación axilar sin cirugía de ganglios linfáticos axilares proporciona control local eficaz para los pacientes de cáncer de mama con ganglios clínicamente negativos. las tasas de recurrencia axilar es sólo el 1% a 3% después de 50 Gy de radiación a la axila como un tercer campo o como de dos campos de alto tangentes. radiación de la axila sin clasificación quirúrgica es razonable para los pacientes cuya patología ganglionar resultados no va a cambiar los planes de tratamiento, por ejemplo, para las mujeres de edad avanzada para los cuales se han tomado decisiones de terapia sistémica. La terapia endocrina sin cirugía o la radiación puede ser considerada para pacientes de edad avanzada con tumores positivos para receptores de estrógeno y ganglios clínicamente negativos.
Cáncer de mama con ganglios positivos clínicamente invasiva
Los pacientes con ganglios excesivamente palpable o afectación de los ganglios axilares confirmadas por biopsia con aguja deben proceder directamente a la disección axilar o la terapia neoadyuvante. SNB puede ser considerada para pacientes con ganglios positivos que se convierten en negativo clínicamente nodo después de la terapia sistémica neoadyuvante, aunque algunos disección axilar favor para todos los pacientes cuyos nodos inicialmente positivo.
Aspectos técnicos de la disección axilar
El nivel estándar 1 y 2 disección axilar elimina la grasa y ganglios axilares rodamiento rígido a la fascia axilar en un área entre los músculos pectorales y dorsal ancho. linfáticos axilares nivel 1 son inferiores a la vena axilar y lateral al músculo pectoral menor. Nivel 2 nodos son más superior y medial al nivel 1 y los nodos se encuentran por detrás del músculo pectoral menor. La larga torácica, thoracodorsal, y nervios motores pectoral medial se conservan durante la disección axilar, y se hicieron todos los esfuerzos para preservar las ramas nerviosas sensoriales intercostobraquial. Una disección de nivel 3, que añade medial tejido axilar al músculo pectoral menor, aumenta significativamente el riesgo de linfedema y se realiza sólo cuando linfáticos palpables están presentes en el nivel 3.
La colocación de clips metálicos -Compatible resonancia (MRI) magnético en el punto más alto de la disección quirúrgica puede ser útil para delinear diseccionado frente a áreas nondissected en la planificación de la radiación posterior. La mayoría de los cirujanos colocar un drenaje de succión cerrada en la axila después de la disección para recoger el fluido seroma esperado durante los primeros 7 a 10 días después de la cirugía. Algunos cirujanos prefieren evitar la colocación de drenaje y realizar las aspiraciones de serie de seromas axilares si llegan a ser sintomática.
El dolor postoperatorio puede ser reducido significativamente mediante la inyección de un anestésico local de acción prolongada tales como bupivacaína en la incisión axilar y a través del drenaje axilar después se cierra la piel. El drenaje se sujeta a continuación, durante 1 a 2 horas para bañar la cavidad axilar con anestesia antes de conectar el drenaje a la succión. El alivio del dolor facilitará la movilización postoperatoria temprana del brazo, que puede ayudar a reducir la rigidez del hombro y reducir el riesgo de linfedema.
Los primeros problemas después de la disección axilar incluyen dolor agudo, la necesidad de un desagüe en el lecho quirúrgico, la necesidad de ingreso en el hospital, y la reducción de la amplitud de movimiento. Los problemas a largo plazo resultantes de la disección axilar incluyen el linfedema permanente en 10% a 25% de los pacientes, entumecimiento, dolor crónico, y la reducción de la amplitud de movimiento en el hombro. Evaluación de los síntomas subjetivos de los pacientes de problemas en el brazo muestran tasas aún mayores de síntomas en el brazo persistentes con 25% a 50% de pacientes que informaron hinchazón brazo, dolor, entumecimiento y / o disminución de la movilidad.
Después de la disección axilar radiación
Axilar y la irradiación nodo supraclavicular se utiliza después de la disección axilar para los pacientes en alto riesgo de recidiva local, incluyendo aquellos con múltiples ganglios axilares positivos y depósitos tumorales extraganglionares significativos. Una dosis total de 45 a 50 Gy se da en todos los días 1,8 a 2,0 fracciones Gy. El tratamiento de la totalidad de la axila requiere un campo de radiación separada que comúnmente incluye las linfáticos supraclaviculares y está adaptada a los campos de mama y de la pared torácica caudalmente.
La tasa de lesión del plexo braquial axilar después de la radiación es de aproximadamente 1% con las técnicas actuales. El uso de radiación axilar después de la disección axilar aumenta el riesgo de linfedema, con tasas de linfedema de 15% a 30% reportado después de la radiación combinada con un nivel de 1 y 2 disección axilar.
Gestión axilar para Carcinoma ductal in situ
El uso de la disección axilar fue abandonado en gran medida en los pacientes con carcinoma ductal in situ debido al riesgo muy bajo de ganglios axilares positivos y la morbilidad de la disección. Recientemente, la baja morbilidad de SNB ha llevado a reconsideración de estadificación axilar en DCIS, en particular desde DCIS está ahora frecuentemente diagnosticado por biopsia con aguja gruesa, y carcinoma invasivo se encuentra en la escisión definitiva en hasta el 20% de los pacientes. Las secciones seriadas teñidas con hematoxilina y eosina identifican centinela depósitos tumorales de nodo en 1% a 3% de los pacientes con carcinoma ductal in situ sin invasión. tinción inmunohistoquímica queratina identificará depósitos tumorales ganglio centinela en 9% a 13% de los pacientes DCIS. La mayoría de los ganglios centinela positivos en pacientes DCIS son las TIC, con micrometástasis ocasionales identificados.
Estas altas tasas de afectación de los ganglios centinela son incompatibles con la historia natural establecida de carcinoma ductal in situ y se han planteado las especulaciones de que estos pequeños depósitos de ganglio centinela en pacientes con DCIS representan restos tumorales en lugar de las células tumorales metastásicas viables. estudios retrospectivos y prospectivos han encontrado que las TIC y las micrometástasis de ganglio centinela no se asocian con una mayor recurrencia local o distante en pacientes con carcinoma ductal in situ o carcinoma ductal in situ puro con microinvasión.
Teniendo en cuenta estos resultados, SNB se debe utilizar de forma selectiva para los pacientes con carcinoma ductal in situ. Desde mastectomía opone posterior mapeo de ganglios centinela, SNB es apropiado para los pacientes DCIS someten a una mastectomía. Esto evita la necesidad de una disección axilar completa si carcinoma invasivo se encuentra en la patología final. Sin embargo, como el mapeo de ganglio centinela se ve afectada por la tumorectomía, SNB debe reservarse para aquellos pacientes tumorectomía en mayor riesgo de tumor invasivo, tales como aquellos con DCIS palpable o DCIS en la biopsia de núcleo, pero una masa sospechosa en los estudios de imagen.
Gestión axilar en el anciano
Para muchos pacientes de edad avanzada con ganglios clínicamente negativos, estadificación quirúrgica de la axila no debe realizarse, ya que la información de la cirugía axilar no alterará las decisiones de tratamiento. Por ejemplo, la cirugía axilar generalmente se omite en pacientes de edad avanzada o de otro modo frágiles con, tumores con ganglios negativos clínicamente receptores de estrógenos positivos, la quimioterapia no está bajo consideración, y la terapia endocrina será utilizada independientemente de la condición nodal. recurrencias axilares siguientes tumorectomía y la terapia endocrina son bajos para estos pacientes, incluso sin radiación o cirugía axilar. La tasa de recidiva axilar fue de aproximadamente 1% a los 5 años entre las mujeres tratadas con tamoxifeno tumorectomía y sin radiación en el juicio del Cáncer y Leucemia Grupo B (CALGB 9343), y muchas de estas mujeres no tenían la clasificación quirúrgica de su axila.
disección axilar se debe realizar en pacientes de edad avanzada con ganglios clínicamente positivos que son tratados quirúrgicamente. SNB se debe realizar para pacientes de edad avanzada con ganglios negativos clínicamente en los que se puede considerar la quimioterapia o para el estrógeno tumores con receptores negativos en pacientes en alto riesgo de ganglios positivos.
Gestión de la axila en pacientes embarazadas
El uso de un colorante radiomarcado para el mapeo del ganglio centinela en mujeres embarazadas sigue siendo controvertido, aunque la dosis recibida por el feto con azufre coloidal estándar de mapeo del ganglio centinela con Tc-99m cae muy por debajo Consejo Nacional de Protección y Medición de Radiación directrices de umbral para pacientes embarazadas. Existen pocos datos sobre la seguridad de azul isosulfan en el embarazo. Algunos centros utilizan mapeo azul de metileno para las mujeres embarazadas, y otros favorecen uso de Tc-99m azufre coloidal con la hidratación y la colocación de un catéter en la vejiga para evitar la acumulación de isótopo excretada en la pelvis.
Los nodos axilares positivos con un tumor de mama primario oculto
Entre 0,3% y el 1,0% de los cánceres de mama se presentan como linfáticos axilares agrandados sin tumor primario detectable en la mama en el examen físico o mamografía. La RM de mama identificará el primario de mama en aproximadamente un 50% de estos pacientes; estos pacientes pueden ser manejados con cirugía de conservación de mama estándar y neoadyuvante o terapia sistémica adyuvante.
Si no hay tumor de mama se identifica mediante examen físico o imagen de mama, otros tipos de tumores primarios deben ser considerados, incluyendo linfoma, melanoma, y de vez en cuando de pulmón, de tiroides, o tumores neuroendocrinos y tumores en otros sitios. Core o biopsia con aguja fina es el enfoque preferido para la obtención de un diagnóstico de tejido, con biopsia excisional reservado para los casos en que la biopsia con aguja no es diagnóstica. se llevan a cabo estudios adicionales de formación de imágenes para identificar el sitio del tumor primario, guiada por resultados histológicos, y una serie de análisis de ensayo se deben realizar para descartar metástasis a distancia.
Si la histología de los ganglios axilares es consistente con un origen de mama, pero no se identifica una lesión mamaria primaria, la disección axilar se debe realizar en pacientes que son capaces de cirugía. Los pacientes con ganglios axilares voluminosos o fijos deben recibir terapia sistémica neoadyuvante seguida de disección axilar. La mayoría de los pacientes pueden entonces ser tratados con seguridad con irradiación de toda la mama sin la mastectomía con bajas tasas de fracaso local subsiguiente.
Gestión de la recurrencia del tumor axilar
recurrencias ganglios axilares pueden aparecer tan tarde como de 5 a 10 años después del tratamiento inicial, más a menudo como una masa asintomática en la axila. Ocasionalmente, los pacientes se presentan con edema brazo, deterioro neurológico, o el dolor. El diagnóstico de tejido se establece por aspiración con aguja fina (FNA), la biopsia de núcleo, o biopsia quirúrgica.
New axilar ipsilateral enfermedad nodal a un cáncer tratado previamente puede ser una recurrencia del cáncer antes o metástasis de un nuevo tumor primario. Una búsqueda exhaustiva de un nuevo tumor primario de mama metastásico y de un tratamiento completo está indicado en el momento de la recurrencia de los ganglios regionales. Finalización disección axilar con resección de la enfermedad palpable se indica, con la consideración dada a la radiación regional y la terapia sistémica adicional.
Una recurrencia axilar aislada tiene un pronóstico favorable con una supervivencia a los 5 años en el rango de 70%. El pronóstico es significativamente peor para los pacientes atendidos inicialmente con la enfermedad en el supraclavicular, ganglios mamarios internos, o múltiples sitios de la enfermedad ganglionar.
Las lecturas sugeridas
Axilar disección de ganglios linfáticos
De Klimberg VS: Atlas de técnicas quirúrgicas de mama: Un volumen en las técnicas quirúrgicas Atlas Series, primera edición (Saunders 2009)
La anatomía quirúrgica de la de la axila.
A, B, la incisión se hace por debajo de la línea del pelo en la línea de Langer horizontal de la frontera palpable del pectoral mayor (PM) a la frontera palpable del dorsal ancho (LD).
La incisión también se puede hacer a lo largo y justo lateral a la frontera del pectoral mayor.
Desarrollar la aleta superior en el aproximado de 7 mm plano de grasa relativamente avascular entre la piel y el tejido glandular.
Desarrollar la aleta superior en el aproximado de 7 mm plano de grasa relativamente avascular entre la piel y el tejido glandular.
La aleta se extiende hasta la fascia del músculo pectoral mayor medial y el músculo dorsal ancho lateralmente.
músculo dorsal ancho con pechuga de quitar para demostración.
Localización de vena axilar en la salida del tendón blanco de LD y PM con pechuga eliminado demostración.
Haciendo aleta medial.
Liberar el borde del pectoral mayor; el borde lateral del pectoral menor (PMI) será entonces visible bajo una capa transparente de tejido.
Identificar el haz pectoral medial.
Flexionar el brazo en sentido medial y anterior para relajarse pectoral menor.
La retracción libera la vena axilar en la medida medial de la disección.
pectoral menor elevación medial y retraer el contenido axilar inferior y lateralmente.
Hacer una incisión justo por debajo de la vena axilar, teniendo cuidado de no esqueletizar la vena.
Manténgase 1 cm por debajo de la vena para evitar lesiones en la vena, así como a la principal tronco linfático del brazo, que a veces puede ser identificado paralelo funcionamiento justo debajo de la vena axilar.
Liberar el nervio toracodorsal de superior a inferior mediante disección roma con una abrazadera de amígdalas largo, fino.
El nervio toracodorsal debe ser muy profundo, casi al nivel de los teres.
A, B, Tenga cuidado para cortar en el eje largo de modo que si se corta el nervio, que será simplemente una rebanada y no una transección.
Efectuar un corte en el eje largo de modo que si se corta el nervio, simplemente será una rebanada y no una transección.
Reflejar el contenido axilares lateralmente sobre la mano y el uso de electrocauterio para completar la disección del serrato.
Entregar los contenidos axilares en bloque de la herida para completar el DGLA.
A, B, A de drenaje individual, grande se coloca en la línea axilar anterior, por encima o por debajo de la línea del sostén.
Mastectomía radical modificada
De Townsend CM, Evers BM: Atlas de técnicas quirúrgicas generales, primera edición (Saunders 2010)
La glándula de mama y los ricos canales linfáticos intraparenquimatosas cursan hacia los principales reservorios nodales más profundas.
Anatomía de la axila que muestra las estructuras claves.
incisión transversal que abarca complejo areola pezón. incisiones anteriores deben incluirse si es factible.
solapa superior se inicia con la disección aguda.
disección de la aleta superior mediante la cauterización o disección aguda.
Incisión se extiende en la axila.
Músculo pectoral mayor se refleja en sentido medial para acceder a los nodos del rotor.
contenido axilar incluyendo torácica medial y el nervio braquial intercostal.
La vena axilar constituye la cara superior de la disección axilar. Nota del nervio torácico largo.
contenido axilar se disecan, la preservación de las estructuras nerviosas importantes. El nervio braquial intercostal se puede ahorrar a menos íntimamente involucrado por ganglios linfáticos metastásicos.
Anatomía de la axila después de la eliminación de los ganglios linfáticos axilares.
Cierre de aletas después de la inserción de drenajes de succión cerrados.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Una mujer de 55 años de edad, se encontró en el examen para tener una masa en el seno de 3 cm con ganglios linfáticos axilares palpables. La mastectomía radical modificada se lleva a cabo, y la evaluación patológica revela una 3,2-cm carcinoma ductal infiltrante con 5 de 15 ganglios axilares positivos para la metástasis. Su revisión de los sistemas es de otra manera negativa y hallazgos en los estudios de laboratorio y de imagen básica son normales. ¿Cuál es su linfáticos del tumor metastásico etapa (TNM)?
- A. T2N1M0
- B. T1N2M1
- C. T2N2M0
- RE. T4N1M0
- E. T3N2M0
Ref.:COMENTARIOS: la etapa del cáncer de mama se determina por los resultados de la evaluación patológica de especímenes de resección quirúrgica y los estudios de imagen. Se clasifica con el sistema de clasificación de tumores linfáticos de metástasis , que se basa en una descripción del tumor primario (T), el estado de los ganglios linfáticos regionales (N), y la presencia de metástasis distante (M). El sistema más utilizado es el de la Comisión Conjunta Estadounidense para el Cáncer (AJCC). T1 designa tumores hasta 2 cm de tamaño, T2 se utiliza para aquellos entre 2 y 5 cm, T3 indica tumores más de 5 cm, y T4 se utiliza para los tumores de cualquier tamaño con extensión a la pared torácica o la piel. N1 indica metástasis a 1 a 3 ganglios axilares o nodos clínicamente ocultas mamarias internas (o ambos); N2 incluye metástasis a 4 a 9 ganglios axilares o linfáticos mamarios internos clínicamente positivos (sin metástasis axilar); y N3 se utiliza para la metástasis a 10 o más ganglios axilares, una combinación de axilar y linfáticos mamarios internos, o nodos paraclavicular. M1 designa evidencia de metástasis a distancia.RESPUESTA:C - A.
- 2. Qué característica de un ganglio linfático centinela axilar positivo no está asociado con ganglios positivos adicionales y recurrencia distante?
- A. diámetro Nodo mayor de 1 cm
- B. La firmeza a la palpación
- C. células tumorales aisladas
- RE. micrometástasis ganglionares
- E. frontera ganglionar extremadamente irregulares
Ref.:COMENTARIOS: La metástasis a los ganglios linfáticos regionales es el factor pronóstico más importante en pacientes con cáncer de mama. Biopsia del ganglio centinela se ha convertido en un procedimiento de diagnóstico estándar en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos clínicamente. El análisis nodal estándar incluye tanto la tinción con hematoxilina y eosina e inmunohistoquímica. Micrometástasis nodal se consideran ser de 0,2 mm a 2 mm, mientras que las células tumorales aisladas son de menos de 0,2 mm. Un estudio de cáncer de mama prospectivo publicado recientemente encontró que los micrometástasis de ganglios centinela, pero no aislado las células tumorales, se asociaron con ganglios positivos adicionales y recurrencia distante. Estar involucrado La evidencia clínica de la implicación de los ganglios linfáticos en el momento de la cirugía de ganglios centinela, ya sea por tamaño, la textura o bordes irregulares, se asocia con una mayor probabilidad de otros nodos. Estos datos sugieren que en el futuro, los ganglios linfáticos axilares disección puede ser innecesario en los pacientes con células tumorales aisladas, sino que debe ser considerado en pacientes con micrometástasis ganglio centinela.A Respuesta: C - A.
- 3. ¿Cuál de los siguientes factores no influye en la elección de la terapia adyuvante sistémica para el cáncer de mama invasivo?
- A. El tamaño del tumor
- B. la ploidía del ADN
- C. HER-2 / neu
- RE. estado de los ganglios axilares
- E. ER
Ref.:COMENTARIOS: La enfermedad metastásica es la causa principal de muerte por cáncer de mama. Los pacientes que se benefician de la quimioterapia o la terapia hormonal, lo hacen porque se evita la metástasis, curar, o se retrasa. Actualmente, la recomendación para la terapia sistémica adyuvante se basa en la consideración del tamaño del tumor, HER-2 / neu, el estado nodal, estado de ER, y la edad o el estado menopáusico. En pacientes con cáncer de ganglios negativos , ciertos grupos pueden sufrir las tasas de recaída más altos, y los beneficios absolutos de la quimioterapia son mayores. Signos de mal pronóstico incluyen el tamaño del tumor mayor de 2 cm, la mala histológico y grado nuclear, la ausencia de receptores de hormonas, alta fracción proliferativa, y la sobreexpresión de ciertos oncogenes tales como HER-2 / neu. Cuando trastuzumab (Herceptin se utiliza) en pacientes con cánceres de mama HER-2-positivas, hay una reducción del 50% en la recurrencia. En general, todos los ganglios positivos tumores requieren quimioterapia. En las mujeres con cáncer de mama positivo para RE, 5 años de tamoxifeno o uninhibidor de la aromatasa después del tratamiento quirúrgico casi reduce a la mitad su tasa de recurrencia y reduce la mortalidad por cáncer de mama en un tercio. Oncotype DX es una prueba de diagnóstico que evalúa el tejido tumoral y estima la probabilidad de que el cáncer de mama invasivo volverá o reaparecer después del tratamiento. Esta prueba se ve en un grupo de 21 genes dentro de la muestra del tumor de una mujer - 16 genes del cáncer y 5 genes de control - para ver la forma en que se expresan o lo activos que son. Los resultados del examen son reportados como cuantitativa puntuación de recurrencia , que es una puntuación entre 0 y 100 que se correlaciona con la probabilidad de probabilidad de una mujer de tener su regreso cáncer y la probabilidad de que se beneficiará de la adición de quimioterapia para su terapia hormonal.RESPUESTA: B - A.
- 4. Una mujer de 47 años de edad, se somete a una mastectomía radical modificada por un carcinoma ductal infiltrante T2N2. Ella llega a su primera visita postoperatoria se quejaba de hipoestesia de la cara posteromedial superior del brazo ipsilateral. Lo que podría explicar este hallazgo?
- A. La fibrosis linfático
- B. lesión pectoral medial del pedículo
- C. En segundo lugar la lesión del nervio cutáneo braquial intercostal
- RE. trombosis de la vena axilar
- E. lesiones pedículo toracodorsal
Ref.:COMENTARIOS: se identifican y se diseca durante la disección axilar que están en riesgo de lesión Una serie de estructuras neurovasculares. La axila es rico en vasos linfáticos que drenan el brazo ipsilateral. Algunos de estos vasos linfáticos se interrumpen durante la disección axilar, pero la fibrosis de los linfáticos restantes continuaron, especialmente en los casos en los que la axila diseccionado ha sido irradiados, puede conducir a la progresiva linfedema del brazo, que puede comenzar años después de la terapia. La posibilidad de antiestético y desactivación de linfedema en ocasiones en desarrollo ha dado lugar a un enfoque quirúrgico generalmente más conservadora con respecto a la disección axilar del cáncer de mama en los últimos años. El pedículo pectoral medial contiene el director del nervio motor y el suministro de sangre parcial al pectoral mayor muscular. Lesiones conduce a atrofiarse pero no la isquemia debido a que el suministro de sangre a este músculo se deriva de muchas fuentes diferentes. El segundo intercostal nervio cutáneo braquial proporciona sensibilidad a la pared torácica lateral superior y medial y cara posterior de la parte superior del brazo. Se pasa transversalmente a través de la axila de aproximadamente 1 a 2 cm caudal a la vena axilar. En el pasado, se seccionó rutinariamente para permitir limpiador de extracción en bloque de los contenidos axilares, pero muchos cirujanos ahora elegir para preservarla en los casos en los que no está en estrecha proximidad a los ganglios linfáticos clínicamente sospechosos. La vena axilar se puede estrechar o ligó como resultado de un error quirúrgico durante el procedimiento o puede sufrir trombosis espontánea aguda durante el período postoperatorio inmediato. Debido canales colaterales no han tenido la oportunidad de desarrollar, la inflamación resultante del brazo ipsilateral es generalmente aguda y dolorosa. El thoracodorsal pedículo contiene el nervio motor y la arteria principal y de vena servir al dorsal ancho músculo. La lesión del nervio conduce a la atrofia, pero esto no suele ser clínicamente significativas, excepto en los atletas. La pérdida de la distal pedículo vascular a su rama al músculo serrato, sin embargo, conduciría a la pérdida isquémica de la aleta de rotación miocutáneo dorsal ancho, una de las principales fuentes de tejido autólogo para la reconstrucción de mama y para el cierre de los déficits de tejidos blandos del tórax pared. El nervio torácico largo es también en riesgo de lesión durante la cirugía axilar; tal lesión puede causar la pérdida de la función del músculo serrato anterior y a su vez conducen a aleteo de la escápula.RESPUESTA: C - A.
- 5. ¿Cuál es la incidencia de linfedema después de la disección axilar nodo (niveles I y II)?
- A. 5%
- B. 10%
- C. 20%
- RE. 40%
- E. 50%
Ref.:COMENTARIOS: La incidencia de linfedema después de la disección de ganglios axilares rangos de 15% a 30%, dependiendo de la definición utilizada. La probabilidad de linfedema aumenta con mayor disección y el nivel de linfáticos, la carga tumoral en la axila, la presencia de linfedema antes de la cirugía, y si la radiación se aplica al campo de la cirugía. Con el advenimiento de biopsia del ganglio centinela, la tasa de linfedema ha demostrado ser mucho más baja, en el intervalo de 2% a 4%.RESPUESTA: C - A.
- 6. ¿Cuál es la tasa de falsos negativos aproximado para la biopsia del ganglio centinela?
- A. 1%
- B. 8%
- C. 15%
- RE. 20%
- E. 25%
Ref.:COMENTARIOS: La técnica de la biopsia del ganglio linfático centinela tiene una curva de aprendizaje de aproximadamente 30 casos antes de que se alcanza el dominio. En manos experimentadas, la tasa de falsos negativos oscila de 4% a 12%. El uso de trazador colorante azul frente coloide de azufre marcado con tecnecio , o ambos, no se ha demostrado que afectan a la tasa de detección o la tasa de falsos negativos si el cirujano es competente. Isosulfan azul colorante, sin embargo, se asocia con una pequeña incidencia de reacciones anafilactoides.RESPUESTA: B - A.
Referencias
- 1 . Iglehart JD, y Smith BL: Enfermedades de la mama. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
- 2 . En Bland KI, y Copeland EM (eds): La mama: gestión integral de los trastornos benignos y malignos, ed 3. San Luis: WB Saunders, 2004.
- 3 . Reed J, Rosman M, Verbanac KM, et al: implicaciones pronósticas de las células tumorales aisladas y las micrometástasis en ganglios centinela de pacientes con cáncer de mama invasivo: análisis de 10 años de los pacientes inscritos en el potencial de la Universidad de Carolina del Este / Centro Médico Anne Arundel del ganglio centinela Estudio multicéntrico. J Am Coll Surg 2009; 208: pp. 333-340 Cross Ref
No hay comentarios:
Publicar un comentario