La diálisis peritoneal inserción del catéter
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 3, E33-E51
Metas objetivos
- • Principios básicos
- • Anatomía
- • Consideraciones técnicas
- • Manejo de las complicaciones
Diálisis peritoneal
De Taal MW, Chertow GM, et al: Brenner y Rector del riñón, 9ª edición (Saunders 2011)
Fisiología peritoneal y Transporte
Durante PD, tanto la difusión y la convección son responsables de transporte de solutos. resultados difusión desde una diferencia en las concentraciones de soluto a través de una membrana, que a su vez está gobernada por la primera ley de difusión (la velocidad de transferencia de un soluto está determinada por la permeabilidad difusiva de la membrana para que soluto de Fick, el área superficial disponible para el transporte , y la concentración). transporte convectivo, o arrastrar soluto, se produce con el transporte de agua durante la ultrafiltración. Determinantes de transporte convectivo incluyen el flujo de agua, la concentración de soluto media, y el coeficiente de reflexión del soluto. El coeficiente de reflexión en las membranas semipermeables se relaciona con cómo una membrana de este tipo puede evitar que las partículas de soluto pase a través. Cuando el valor es 0, todas las partículas pasan a través. Cuando el valor es 1, ninguna partícula puede pasar a través.
El área de superficie efectiva de la membrana peritoneal y su permeabilidad intrínseca determinar la capacidad de solutos a ser transportado. El área de superficie efectiva se determina por el número de capilares perfundidos y la tasa de flujo dentro de estos capilares.
Hay varias barreras para el transporte de solutos a través del peritoneo. El capilar peritoneal representa la principal barrera para el transporte peritoneal. De acuerdo con la teoría de dos poros de transporte capilar, los pequeños poros de 40 a 50 Å son abundantes, y poros grandes más grandes que 150 Å son escasos. Después de la demostración de acuaporina-1 mediada por el transporte de agua a través de las células rojas de la sangre, estos poros aún más pequeños también se describen en las células endoteliales de los capilares peritoneales y vénulas. Para explicar el fenómeno de tamizado observado en la EP, se propuso un modelo de tres poros. Según este modelo, aproximadamente la mitad de la ultrafiltración transcapilar se produce a través de ultra pequeños poros de 3 a 5 Å de tamaño, y la otra mitad se produce a través de los poros pequeños. El mesotelio se ha demostrado no ser un obstáculo importante para el transporte de solutos pequeños. Sin embargo, el intersticio, a pesar de su arquitectura meshlike, podría ser una barrera tal.
Los cambios en el transporte de solutos están actualmente supone que el resultado de la alteración ultraestructural de los capilares perfundidos. La transferencia de masa de solutos de peso molecular bajo y medio depende principalmente de su tamaño y no en la permeabilidad intrínseca del peritoneo. El estancamiento de la sangre en los capilares y la cavidad peritoneal podría ofrecer cierta resistencia al transporte de solutos. transporte Macromolecular es de tamaño selectivo; por lo tanto, la difusión y la convección son limitadas. Por lo tanto, el transporte depende principalmente tanto en el área de superficie efectiva y la permeabilidad de la membrana y en el tamaño molecular del soluto. En modelos animales, las cargas eléctricas negativas en varios niveles de peritoneo y microvasos parece restringir el aclaramiento de macromoléculas, pero esto no es así en los seres humanos. En resumen, el transporte de solutos de bajo peso molecular se ve afectada por cambios en el área de superficie efectiva de la membrana peritoneal, y el transporte macromolécula está determinada principalmente por la alteración estructural de la pared capilar o cambios en el intersticio, o ambos.
Se han propuesto varios modelos distribuidos y los parámetros de transporte de solutos para describir la cinética durante un intercambio de PD. El coeficiente de área de transferencia de masa (MTAC) es la holgura máxima instantánea teórica en el tiempo 0 sin ultrafiltración. Varios modelos más complicados simples y otros se han desarrollado para calcular MTAC. Por el contrario, en la práctica clínica, medidas relativamente simples - como el aclaramiento de 24 horas o 4 horas dializado / plasma (D / P) ratios de solutos de bajo peso molecular, - se utilizan para evaluar la eficacia y la adecuación de los PD. Los estudios han demostrado una buena correlación entre las relaciones de D / P y MTAC para todos los rangos excepto en los extremos bajo y alto de MTAC. Durante un intercambio de diálisis, las cuentas de difusión para la mayoría de la remoción de masa de solutos de peso molecular inferior (por ejemplo, urea o creatinina) ; transporte convectivo es una pequeña fracción de la eliminación total de la masa.
transporte de agua durante la PD es impulsado a través de un gradiente osmótico, generado por agentes tales como glucosa. En condiciones fisiológicas, las diferencias entre las presiones osmóticas hidrostáticas, cristaloides, y coloides en los capilares peritoneales y la cavidad peritoneal permiten una pequeña cantidad de ultrafiltración transcapilar en el peritoneo que se produzca de forma continua. Estas presiones se ejercen sobre los poros pequeños y a través del agua canales (acuaporina-1) en el endotelio de los capilares peritoneales, lo que resulta en ultrafiltración transcapilar. Hay una absorción hacia atrás constante de agua de la cavidad peritoneal a través de transcapilar hacia atrás filtración y absorción de fluido a través de los vasos linfáticos peritoneales. Por lo tanto, la cantidad neta de (eliminación de agua del cuerpo) de ultrafiltración durante un intercambio de PD es un equilibrio entre la ultrafiltración transcapilar de los capilares peritoneales en el peritoneo y la absorción hacia atrás de fluido desde la cavidad a través de los capilares y vasos linfáticos. Debido a que el dializado peritoneal está desprovisto de proteínas, se ejerce una presión osmótica de cristaloides solamente y la presión hidrostática en la cavidad peritoneal.
La eficacia de dializado en la inducción de ultrafiltración se expresa mediante el coeficiente de reflexión osmótica. solutos impermeables tales como la proteína macromolecular ejercen un coeficiente de reflexión de 1, y los solutos libremente permeables ejercen un coeficiente de reflexión de 0. Por lo tanto, durante un intercambio de PD, el coeficiente de reflexión para el transporte de glucosa a través de pequeños poros es muy baja, en 0,02 a 0,05, y para el transporte de glucosa a través de acuaporina-1, es 1. Los acontecimientos de transporte de agua que tienen lugar durante un intercambio de PD con dializado a base de glucosa se pueden resumir como sigue : Al comienzo de un intercambio (tiempo 0), la concentración de glucosa del dializado es más alta, y por lo tanto, la presión osmótica de cristaloides y tasa de ultrafiltración son ambos también más alto. Como la glucosa se absorbe en el dializado (aproximadamente 61% del contenido total de glucosa de una solución durante un período de 4 horas), la presión de cristaloides y disminuir ultrafiltración. volumen de ultrafiltración se acumula progresivamente, y los picos de volumen de ultrafiltración antes de equilibrio osmótico entre el suero y el dializado se alcanza; este equilibrio se produce cuando la tasa de ultrafiltración transcapilar neta disminuye progresivamente a tasas iguales de absorción hacia atrás, además de la absorción linfática. A continuación, cuando la tasa de absorción de nuevo excede la tasa transcapilar ultrafiltración neta, el volumen intraperitoneal disminuye lentamente. Con una mayor extensión de tiempo de permanencia, se absorbe el exceso de líquidos. Los pacientes considerados “altos” experiencia transportadores rápido transporte de solutos pequeños; Por lo tanto, estos pacientes experimentan más rápido (y con frecuencia más amplia) la absorción de glucosa dializado y menos ultrafiltración transcapilar acumulativo. Ultrafiltración falla cuando la reabsorción diaria es igual o mayor ultrafiltración transcapillary diaria.
T capaces 3-1-1
Consideraciones para diálisis adecuada
| Manifestaciones clínicas |
| El balance de líquidos, control de la presión arterial sistémica, y el riesgo cardiovascular |
| función residual Renal |
| homeostasis ácido-base |
| Valor nutricional |
| Calcio-fósforo metabolismo homeostasis |
| Inflamación |
| espacio libre pequeño soluto |
| aclaramiento molécula media |
| Psicológica y los indicadores de calidad de vida |
El catéter peritoneal y Acceso
Clave para la terapia PD exitoso es el acceso permanente y segura a la cavidad peritoneal. Un buen catéter proporciona acceso sin obstrucciones al peritoneo. Además, no debe ser una fuente de infección peritoneal. problemas y las infecciones relacionadas con el catéter son responsables de aproximadamente el 20% de fracaso de la técnica. Catéteres peritoneales en uso actual tienen intraperitoneal y segmentos extraperitoneal. El segmento extraperitoneal pasa a través de un túnel dentro de la pared abdominal (intramural), sale a través de la piel, y tiene un segmento externo (fuera del sitio de salida). La figura 3-1-1 muestra diferentes diseños intraperitoneales y extraperitoneal de catéteres peritoneales actualmente disponibles.
diseños intraperitoneal y extraperitoneal de catéteres peritoneales disponibles.
A nivel mundial, el catéter más ampliamente utilizado es el catéter de Tenckhoff, seguido por el catéter de cuello de cisne. Más del 90% de los catéteres utilizados tienen dos puños, y la mayoría de incorporar un segmento intraperitoneal en espiral. Tenckhoff catéteres están hechos de un tubo de goma de silicona con un diámetro interno de 2,6 mm y un diámetro externo de 5 mm. El catéter puede contener uno o dos puños de poliéster, de 1 cm de largo. El catéter de doble puño recto es de unos 40 cm de largo con un segmento intraperitoneal aproximadamente 15 cm de largo, un segmento intramural aproximadamente 5 a 7 cm de largo, y un segmento externo de aproximadamente 16 cm de largo. El segmento intraperitoneal de extremo abierto tiene múltiples aberturas de 0,5 mm secundarios en el segmento terminal 11-cm. El catéter de Tenckhoff en espiral tiene un extremo intraperitoneal en espiral, perforado que es de 18,5 cm de largo. La mayoría de los catéteres Tenckhoff tienen una raya radiopaco bario impregnado en toda la longitud del catéter para ayudar en la visualización radiológica.
El catéter de cuello de cisne, un catéter de Tenckhoff modificado, cuenta con una curva moldeado entre los puños. Estos catéteres se pueden colocar en un túnel en forma de arco con ambos segmentos externos e internos del túnel dirigida hacia abajo. Un túnel largo, salida dirigida hacia abajo-, dos puños intramurales, y una longitud del seno óptima tienden a reducir la salida y del túnel tasas de infección. La curva moldeado entre puños elimina la goma “memoria de forma” de causando la extrusión del manguito externo. Una entrada peritoneal dirigida hacia abajo-, ayudado por un disco de poliéster inclinada, una característica similar a uno en el catéter Toronto Western (descrito más adelante), tiende a mantener el segmento interno en la pelvis verdadera, reduciendo su migración. La inserción de los catéteres a través del músculo rectus disminuye fugas pericatéter mediante la promoción de crecimiento hacia el interior fibrosa sobre el manguito de poliéster. Por último, los catéteres de cuello de cisne con un segmento intraperitoneal en espiral minimizar infusión y dolor a la presión. El segmento intraperitoneal del catéter de cuello de cisne es idéntica a la del catéter de Tenckhoff en que su segmento terminal es recta o en espiral.
catéteres preesternal fueron diseñados para permitir un sitio de salida por encima del abdomen. El pecho es una estructura bastante rígida con movimiento de la pared mínimo; la salida del catéter se encuentra en la pared del pecho se somete a un trauma mínimo; por lo tanto, se reducen las posibilidades de contaminación. Además, en pacientes con ostomías abdominales y en niños con pañales, una ubicación de salida pecho reduce las posibilidades de contaminación cruzada. Implantación directamente sobre el esternón debe evitarse, a fin de evitar daños en el catéter durante cualquier cirugía cardíaca que requiere esternotomía. Un túnel catéter de largo, combinado con tres puños, puede reducir la contaminación bacteriana pericatéter de la cavidad peritoneal y por lo tanto reducir la incidencia de peritonitis. El catéter preesternal se compone de dos tubos de caucho de silicona, cortado a una longitud apropiada y conectados de extremo a extremo en el momento de la implantación. El tubo inferior, incluyendo el segmento interno, es idéntica a la del catéter abdominal de cuello de cisne. Un conector de titanio se utiliza para conectar los dos componentes en el momento de la implantación. El catéter Moncrief-Popovich es un catéter en espiral de cuello de cisne modificado con un manguito más largo subcutánea (2,5 cm en lugar de 1 cm). Este catéter se inserta con la técnica de implantación Moncrief-Popovich. Los otros catéteres en uso son el catéter T-estriado; el catéter auto-localizar; el catéter Cruz; el catéter Toronto Western Hospital; la Ash (Life) de catéter; el catéter disco columna; y el catéter peritoneal Gore-Tex.
catéteres rígidos para diálisis aguda, rara vez se utilizan en los países desarrollados, se siguen utilizando en algunos países. Las complicaciones de la inserción del catéter rígido incluyen sangrado menor; fuga de solución de diálisis; extravasación de fluido en la pared abdominal, particularmente en pacientes que han tenido una operación abdominal anterior o múltiples inserciones del catéter; y un drenaje inadecuado como resultado de envolver omental, loculación, o catéter fuera de lugar en el abdomen superior. Pérdida de una parte o de todo el catéter rígido después de la manipulación de un catéter rígido mal funcionamiento ha sido reportado. La incidencia de peritonitis varía ampliamente con catéteres rígidos; la tasa puede ser dependiente de la duración de la diálisis y la manipulación del catéter, entre otros factores.
Para uso a largo plazo, los catéteres con EP como el Tenckhoff o de cuello de cisne se pueden insertar quirúrgicamente a la cabecera del paciente por un nefrólogo experimentado o por un cirujano o a través de una inserción laparoscópica, un procedimiento que ha ganado favor.
Las complicaciones relacionadas con el catéter
Las complicaciones más comunes de catéteres PD incluyen salida y la infección del túnel, la extrusión del manguito externo, la función pobre, las fugas de dializado, peritonitis, y la infusión o dolor a la presión. Varios factores influyen negativamente al proceso de curación normal y conducen a infecciones tempranas: reacción extranjera inducida cuerpo de tejido, pobre perfusión tisular, factores mecánicos, seno de colonización bacteriana, epitelización retardada, agentes de limpieza locales, la dirección de salida, y varios otros problemas sistémicos. Después de que el sitio de salida está bien curada, un factor que predispone a la infección es la colonización bacteriana del tracto sinusal en asociación con trauma local.
La punta del catéter, ya que se apoya contra la pared pélvica o de los órganos intra-abdominales, puede causar dolor localizado de la irritación. El efecto de chorro de solución de diálisis que fluye rápidamente también puede causar dolor abdominal. En algunos casos raros, la compartimentación de la formación de adherencias alrededor del catéter puede causar dolor abdominal intenso. catéteres en espiral son menos propensos a inducir dolor abdominal que son catéteres rectos.
La extrusión del manguito sintético externo se puede prevenir mediante la creación del túnel en una forma similar a la forma del catéter y la colocación de este manguito de aproximadamente 2 a 3 cm debajo de la piel. En ausencia de infección del catéter, el afeitado del manguito externo extruido puede ayudar a prolongar la vida del catéter.
Atrapamiento, o “captura”, del catéter por el epiplón activo pueden causar obstrucción de la salida en el período después de la implantación. Omental “captura” como un evento tardío es raro. De vez en cuando en algunos pacientes, el drenaje disminuye como resultado de la translocación catéter, obstrucción por epiplón, o la formación de coágulos de fibrina. Los laxantes o la adición de heparina, 500 U por litro de solución de diálisis, o ambos pueden tener éxito en la restauración de un buen flujo de dializado. En algunos pacientes, los catéteres han emigrado fuera de la pelvis menor. Si el catéter continúa funcionando adecuadamente, no es necesario para cambiar su posición. Si el catéter no funciona después maniobras simples se implementan, medidas más agresivas (por ejemplo, laxantes, enrojecimiento forzada) pueden ser juzgados. Cuando estas medidas fallan, reposicionamiento laparoscópica de la punta del catéter de nuevo a la pelvis verdadera y de anclaje puede ser necesario. El catéter Toronto Western tiene dos discos de silicona en el segmento intraperitoneal del catéter que impide la libre circulación de la punta del catéter fuera de la pelvis después de la colocación.
La inserción de la profundidad del brazalete en el centro del músculo recto, en contraposición a la línea media de colocación, se ha reducido significativamente la incidencia de fugas temprana de solución pericatéter diálisis. fugas pericatéter son raros con catéteres que tienen un cordón y la brida de poliéster en el puño profunda (catéter Toronto Western Hospital, catéter Missouri de cuello de cisne, cuello de cisne catéter peritoneal preesternal). En contraste con los principios de fugas, que son generalmente externa, a finales de fugas se infiltran en la pared abdominal a través de incisiones curadas anteriores. PD catéteres pueden causar hemoperitoneo, causando pequeños desgarros de vasos pequeños. En ocasiones, un catéter peritoneal erosiona en los vasos mesentéricos, lo que lleva a hemoperitoneo. En casos raros, un peritoneales daños catéter los órganos internos, lo que conduce a una hemorragia intra-abdominal. fuga transvaginal de líquido peritoneal es raro, pero la posibilidad debe ser considerada en un entorno clínico apropiado.
La diálisis peritoneal Colocación de catéter
De Vernon AH, Ashley SW: Atlas de la mínimamente invasiva técnicas quirúrgicas, primera edición (Saunders 2012)
sitios de inserción del trocar y la colocación de catéter.
Tenga en cuenta el equipo utilizado para la inserción de un catéter de diálisis peritoneal en espiral a través de una técnica de inserción percutánea por vía laparoscópica guiada.
Nota posición de los puños de catéter.
Posicionamiento del catéter en la bolsa de Douglas se confirma con la cámara antes desuflación del abdomen.
Las técnicas laparoscópicas avanzadas mejoran notablemente su función de catéteres de diálisis peritoneal
A partir de las técnicas laparoscópicas avanzadas mejoran significativamente la función de los catéteres de diálisis peritoneal. JACS 2010; 211: 699-704
- Fondo: diálisis peritoneal (CAPD) catéteres ambulatoria continua proporcionan una alternativa preferida a la hemodiálisis en una población en crecimiento con enfermedad renal crónica. Sin embargo, los catéteres de CAPD tradicionalmente se han asociado con una alta tasa de no funcionamiento con ambos procedimientos abiertos y laparoscópicos. Se han reportado nuevas técnicas laparoscópicas avanzadas utilizando un túnel recto vaina y omentopexia para mejorar la función del catéter.
- Diseño del estudio: Este estudio informa de forma retrospectiva la experiencia clínica de Cleveland durante la transición desde la básica hasta las técnicas laparoscópicas avanzadas de junio de 2002 y julio de 2008. Se identificaron un total de 197 pacientes: 68 que se sometieron a la inserción con las técnicas básicas y 129 que recibieron catéteres con técnicas avanzadas. disfunción primaria, las complicaciones del procedimiento y la tasa de no funcionamiento global se analizaron mediante el seguimiento más reciente hasta junio de 2008.
- resultados: disfunción primaria se produjo en 25 de 68 (36,7%) pacientes en el grupo básico; esto ocurrió en sólo 6 de 129 pacientes (4,6%) en el grupo avanzado (p <0,0001). La tasa global de complicaciones incluyendo no funcionamiento a partir de fuentes primarias y secundarias, fuga peritoneal, peritonitis, hernia puerto-sitio, y el sangrado se produjo en 31 de 68 (45,6%) pacientes en el grupo básico y 21 de 129 (16,28%) pacientes en el grupo avanzado (p <0,0001).
- conclusiones: Estos datos muestran claramente una mejora significativa en la función del catéter CAPD usando omentopexia y recto túnel vaina. Estas técnicas laparoscópicas avanzadas deben convertirse en el método preferido de inserción del catéter CAPD. (J Am Coll Surg 2010; 211: 699-704 © 2010 por el Colegio Americano de Cirujanos.)
La diálisis es cada vez más común como el número de pacientes con enfermedad renal (ESRD) aumenta en etapa terminal y el número de riñones de donantes disponibles falla para mantenerse al día con la demanda. Hay aproximadamente medio millón de pacientes en los Estados Unidos con enfermedad renal terminal, y la incidencia de esta enfermedad es de alrededor de 330 por millón de personas por año. La necesidad de diálisis se ha incrementado como la lista de espera para un trasplante de riñón se ha duplicado, incluso con un aumento en el número de riñones disponibles para el trasplante.
Las dos modalidades principales de diálisis son la hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP), con la mayoría de los pacientes en HD. Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) se ha utilizado como una importante terapia de reemplazo renal desde principios de 1980. A pesar de que los resultados que comparan PD y HD han sido contradictorios, varios estudios han demostrado los beneficios a corto plazo en la supervivencia con la enfermedad de Parkinson. En comparación con HD, PD ha demostrado la mejora de la preservación de la función renal residual, mejorando la supervivencia inicial. Las ventajas adicionales de PD incluyen movilidad de los pacientes y la independencia, un menor número de restricciones en la dieta aumentó, y no requieren anticoagulación sistémica.
Sin embargo, los catéteres de CAPD históricamente se han asociado con altas tasas de complicaciones. Tradicionalmente, catéteres CAPD se han insertado mediante una pequeña laparotomía y la colocación a ciegas del catéter en la pelvis. Esta técnica se ha asociado con tasas de obstrucción del catéter tan altas como 36%. Otras técnicas ya se han descrito que el uso de fluoroscopia, punción percutánea usando laparoscopia, y la laparoscopia recta. Sin embargo, hay una falta de consenso en la literatura en cuanto a la operación preferida. Más importante aún, la tasa de obstrucción del catéter se ha informado a variar entre 2% y 36%. Este mal funcionamiento es a menudo el resultado de la obstrucción del flujo, por lo general relacionados con un problema mecánico, tal como la migración de la punta del catéter y / o envoltura omental. Además, otras complicaciones también variar ampliamente, incluyendo fugas pericatéter (1% a 27%) y la extrusión del manguito superficial (4% a 10%). La ausencia de un procedimiento estándar utilizando las mejores prácticas de cirugía puede ayudar a explicar esta amplia variación.
Rectus vaina / túnel extraperitoneal y omentopexia en la colocación del catéter CAPD han mostrado una gran disminución en el mal funcionamiento del catéter. Revisamos nuestra experiencia ya que realizado la transición entre los catéteres de CAPD laparoscópicas sin efecto túnel vaina del recto a la ejecución de un túnel vaina del recto y omentopexia selectiva.
métodos
se completó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a la colocación del catéter CAPD en la Clínica de Cleveland a partir de junio de 2002 hasta julio de 2008. Este período de tiempo se dividió en 2 grupos que abarcan los pacientes que se sometieron a la colocación del catéter CAPD sin efecto túnel vaina del recto (junio 2002 a diciembre 2004) y los pacientes sometidos a la colocación del catéter CAPD usando túneles vaina del recto y omentopexia selectiva (diciembre de 2004 hasta julio de 2008).
Todos los pacientes fueron evaluados por la Clínica de Cleveland y Servicio de Nefrología considerados elegibles para la EP. El grupo túnel nonrectus consistió en 68 pacientes con la colocación laparoscópica. El grupo rectus túnel contenía 129 pacientes que tenían la implantación laparoscópica utilizando métodos avanzados que incluían túnel vaina del recto y omentopexia profiláctico selectivo. Ambos grupos también tenían adherencias selectiva. Todos los pacientes tenían una colocación tradicional catéter pélvica con un catéter de Tenckhoff estilo. El criterio de valoración primario fue la ausencia de función del catéter. Los objetivos secundarios incluyeron la fuga pericannicular, la peritonitis, la hernia sitio del puerto, y el sangrado.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron sometidos a la consulta antes de la cirugía, y el sitio de salida se planeó con el paciente en una posición sentada para asegurar el catéter no caería por debajo de la línea de la cintura, por debajo de un pliegue de la piel, o en un pliegue de la piel y era fácilmente visible para el paciente. Se utilizó un catéter estilo Tenckhoff estándar con un manguito profundo para ser colocado en la vaina del recto y un manguito superficial destinado a ser colocado en el tejido subcutáneo.
Todos los catéteres se colocaron bajo anestesia general endotraqueal, y los pacientes se les dio una dosis de antibióticos profilácticos preoperatorios antes de la incisión en la sala de operaciones. Para la colocación del manguito profundo, comenzamos por la planificación de la supuesto de que el catéter se ejecutará mediante la colocación de la punta en espiral del catéter en la sínfisis púbica del paciente y que marca el lugar en el que el manguito de profundidad se sentará en el músculo recto mayor del abdomen que mantendrá la posición del catéter. La incisión se realiza en la ubicación paramedian y es de aproximadamente 3 cm de la línea media; esta ubicación permite que el catéter se desplace a través de la vaina del recto y evitar la vasculatura epigástrica.
Una técnica de 2-puerto se utiliza para la colocación laparoscópica catéter CAPD, con un puerto adicional según sea necesario para omentopexia selectiva. El neumoperitoneo y el acceso laparoscópico se gana a través de una incisión paramediana 5-mm lo suficientemente lejos para que no interfiera con el sitio de inserción del catéter. Insertamos un alcance de 0 grados y un trocar Endopath (Ethicon Endosurgical) bajo visualización directa, y que a continuación insuflar con CO 2 . A continuación, se inserta un alcance de 30 grados y el abdomen se visualiza para adherencias que podrían causar la compartimentación del abdomen, sin diagnosticar hernias de la pared abdominal, y una epiplón redundante. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg invertido para ver si el epiplón cae en la pelvis y por lo tanto requiere una omentopexia.
Un sistema de puerto de trocar sin cuchilla se utiliza para realizar recto túnel vaina (7/8 mm Auto Suture Mini Paso, Covidien AG). El túnel de la vaina del recto se inicia mediante una pequeña incisión paramediana 3-cm por encima del músculo recto y se diseca hasta el nivel de la fascia anterior, que luego se hace una incisión utilizando electrocauterio. Una aguja de Veress con una funda de plástico expansible se utiliza entonces para crear el túnel de la vaina del recto bajo visualización laparoscópica directa. A tracto intramuscular de 4 a 6 cm se crea antes de entrar en la cavidad peritoneal. Después de retirar la aguja de Veress, un conjunto de 7/8 mm de dilatador-cánula se utiliza para expandir el manguito de plástico a un tamaño lo suficientemente grande para la inserción del catéter. Esto permite la colocación de un catéter dentro de la vaina del recto a través de un orificio más pequeño que un trocar de corte permitiría, lo que puede reducir la incidencia de hernias pericannular, fugas, y el sangrado del músculo recto.
El catéter de CAPD se empapa en solución salina antes de la implantación y se coloca sobre un estilete recto para ayudar en su paso en el abdomen. Se inserta el catéter a continuación, a través del puerto en el abdomen hasta que se visualiza el manguito profundo, asegurando su paso por la vaina anterior, y el estilete se retira mientras se inserta el catéter. La punta en espiral se coloca en el espacio retrovesical. Bajo visualización laparoscópica, el catéter se retira hasta que el manguito distal se coloca dentro del músculo recto.
El neumoperitoneo se libera de modo que la vía subcutánea se puede crear con el abdomen en contorno normal sin la distorsión que se produce con insuflación. Después de colocar el catéter en la pared abdominal y la punta en espiral se encuentra en el espacio retrovesical, el catéter restante es tunelizado por vía subcutánea usando un estilete Faller (Covidien AG) para el sitio de salida previsto. Este estilete es más pequeño en diámetro que el catéter de modo que el túnel y sitio de salida queden bien ajustadas alrededor de ella y que se pueden hacer avanzar a través de la piel sin una incisión.
El paciente se coloca en posición de Trendelenburg inversa empinada, y el catéter es entonces probado para la obstrucción del flujo mediante la infusión de 500 ml de solución salina isotónica a través del catéter y el retorno de este líquido por gravedad. Con la finalización de esta prueba de nuevo insuflar el paciente con CO 2 para confirmar la colocación de la punta del catéter y comprobar el sangrado y luego eliminamos los trocares. El punto de inserción no se sutura y se cubre con un apósito para prevenir la infección a medida que sana alrededor del catéter. El catéter se lavó abundantemente con 50 ml de solución salina heparinizada para prevenir la formación de coágulos y se cierra con una tapa de Betadine (Purdue Pharma).
Recomendamos a nuestros pacientes esperan por lo menos 2 semanas antes de utilizar su catéter para PD para permitir que sus heridas para sanar y evitar el riesgo de fugas tempranas.
omentopexia selectiva
Debido a que el epiplón es una causa común de obstrucción de flujo, siempre se deben observar su colocación y tamaño cuando la colocación de un catéter de CAPD. Crabtree y Fishman describe una técnica similar para realizar el omentopexia. Si el epiplón es redundante y cae en la pelvis, se realiza una omentopexia. El omentopexia se lleva a cabo usando un pasador de suturas con # 0 Prolene (Ethicon) de sutura a través de una incisión punzante situada en el lateral cuadrante abdominal superior a la vaina del recto y una pinza de agarre laparoscópica 5-mm insertado a través de un puerto adicional. La pinza de agarre dirige los múltiples pliegues del epiplón a través de la sutura Prolene con cuidado para evitar los vasos omental. Después de asegurar el epiplón a la pared abdominal, el paciente se pone en posición de Trendelenburg inversa empinada para asegurar que el omento no cae en la pelvis.
Catéter de túnel subcutáneo
Un algoritmo descrito por Crabtree ayuda en la localización del sitio de salida del catéter y la ubicación del manguito de profundidad. Brevemente, se realiza manteniendo la presión en la ubicación del manguito profundo y utilizando el catéter como un compás desde un punto 2 cm más allá del manguito superficial y que hace pivotar alrededor, creando un arco de 90 grados. Un punto se selecciona en el arco de aproximadamente 30 grados por encima del plano horizontal para indicar aproximadamente la ubicación del sitio de salida. Un punto en el catéter 4 cm externa al manguito superficial se dobla entonces hacia el sitio de salida seleccionado para producir un arco de tubo suave que se dirige tanto lateralmente y ligeramente hacia abajo. Este proceso ayuda a evitar la flexión excesiva del catéter en su túnel subcutáneo que podría conducir a formación de cocas o forma estrés memoria, la producción de enderezamiento de tubos y extrusión manguito superficial a través del sitio de salida. En el momento de la inserción del catéter, el manguito superficial descansará 4 cm desde el orificio de salida. En el caso de que algunos de enderezamiento tubo se produce con el tiempo, el algoritmo descrito impide que el manguito superficial de venir más cerca de 2 cm para el sitio de salida. Este sitio variará de paciente a paciente dependiendo de la constitución física y cicatrices quirúrgicas abdominales anteriores. La configuración de túnel subcutáneo producida por el algoritmo evita acumulación de agua y / o el sudor en el seno salida en la piel.
Análisis estadístico
Chi-cuadrado y exacta de Fischer t -test se utilizaron para las variables nominales. Un estudiante t -test fue utilizado para las variables continuas.
resultados
Durante nuestra implantación de los 197 catéteres, no hubo muertes, y no hay operaciones en ninguno de los grupos se convirtieron en los procedimientos abiertos. Demografía de ambos grupos se pueden ver en la Tabla 3-3-1 . No hubo diferencia estadística entre la edad, el sexo, o la cirugía abdominal previa de los pacientes de ambos grupos. Hubo una diferencia estadística en la longitud de seguimiento, que se esperaba debido a que los grupos se definen por orden cronológico.
T capaces 3-3-1
Características de los pacientes Entre los no-vaina del recto túneles y vaina del recto Tunneling Grupos
| Parámetro | No vaina del recto de túnel, junio 2002 a diciembre 2004 | Vaina del recto de túnel, diciembre 2004 a junio 2008 |
|---|---|---|
| norte | 68 | 129 |
| Edad, años, media ± SD | 48.6 ± 15.7 | 51.4 ± 14.8 |
| Hombre, n (%) | 38 (55.9) | 72 (55.8) |
| El seguimiento postoperatorio, MO* | 19.9 | 15.1 |
| cirugía abdominal anterior, n (%) | 45 (66.2) | 79 (61.2) |
| Selective omentopexia profiláctico, n (%) * | 3 (4.4) | 69 (53.5) |
| Selective omentectomía profiláctico, n (%) | 1 (1.5) | 0 |
| Selective adhesiólisis profiláctico, n (%) | 9 (13.2) | 21 (16.3) |
| Intraoperatoria reparación de la hernia umbilical, n (%) | 1 (1.5) | 5 (3.9) |
Los pacientes en el grupo de tunelización vaina del recto se sometieron a una omentopexia profiláctica cuando se encontró el epiplón a estar dentro de la pelvis / espacio retrovesical. Sesenta y nueve (53,5%) pacientes tenían una omentopexia realizado durante el procedimiento de implantación del catéter. Adhesiolisis se realizó en 21 pacientes (16,3%), 12 de los cuales también tenían un omentopexia, para evitar la compartimentación o para despejar el área en la pared abdominal para la implantación del catéter. Cinco pacientes (3,9%) tenían herniorrafia umbilical intraoperatoria para prevenir el empeoramiento de la hernia de la EP.
Obstrucción del flujo mecánico ocurrió en 6 de los 129 implantaciones de catéteres CAPD que implicaban la construcción de túneles vaina del recto ( Tabla 3-3-2 ). La tasa baja (4,6%) de disfunción del catéter fue significativamente mejor (p <0,0001) que la tasa en el grupo de vaina de túnel no recto (36,8%). Tres de los pacientes con obstrucción del flujo tenían bloqueo debido a una gran cantidad de grasa sigmoide epiploic. Dos pacientes tenían disfunción causada por adherencias postoperatorias, y todos tenían la cirugía abdominal previa y se sometieron a lisis de adherencias. Una punta del catéter del paciente se enredó en un alquiler del ligamento umbilical medio. De estos 6 pacientes con obstrucción mecánica, solamente 2 no eran modificables a revisión.
T capaces 3-3-2
Desglose de las complicaciones específicas entre los no-vaina del recto túneles y vaina del recto Tunneling Grupos
| complicaciones del procedimiento | No vaina del recto de túnel | Vaina del recto de túnel | ||
|---|---|---|---|---|
| norte | % | norte | % | |
| obstrucción del flujo del catéter | 25 | 36.8 | 6 | 4.6 |
| epiplón | 11 | 44 | 0 | 0 |
| adherencias | 3 | 12 | 2 | 33 |
| la migración del catéter | 3 | 12 | 0 | 0 |
| la erosión del manguito | 2 | 08 | 0 | 0 |
| epiploics sigmoide | 0 | 0 | 3 | 50 |
| torcedura subcutánea | 1 | 4 | 0 | 0 |
| Atrapado en el ligamento umbilical medio | 0 | 0 | 1 | 17 |
| (problemas de drenaje) desconocidos | 5 | 20 | 0 | 0 |
La tasa global de complicaciones, incluyendo no funcionamiento, escape peritoneal, peritonitis, hernia puerto-sitio, y el sangrado, se produjo en 31 de 68 (45,6%) pacientes en el grupo básico y 21 de 129 (16,28%) pacientes en el grupo de avanzada ( p <0,001) ( Tabla 3-3-2 ). Todos los umbilicales, ventral, y hernias inguinales identificables fueron reparados en el momento de la implantación del catéter, y esto ocurrió en 5 (3,9%) pacientes en el grupo de avanzada y sólo 1 (1,5%) en el grupo básico. Había sólo 1 caso (0,51% del total) de una fuga pericannular en todos nuestros pacientes y creemos que esta baja tasa de ocurrencia es atribuible a nuestra paramedian implantación y recto túnel vaina. Las hernias puerto de sitio no se produjo en ningún grupo, posiblemente debido a la utilización de los puertos de 5 mm. Además, hubo 1 instancia de hemorragia postoperatoria en el grupo básico y ninguno en el grupo avanzado. No hubo casos de extrusión superficial del manguito en el grupo avanzado y 4 (5,9%) en el grupo básico, las ausencias de extrusiones se atribuyen al uso de un algoritmo de túnel subcutáneo que minimiza las fuerzas de memoria de forma de tubos y aseguró el posicionamiento adecuado de la subcutánea bofetada.
Discusión
PD ha seguido experimentando una mejora técnica para convertirse en un común, y cada vez más preferido, el tratamiento para los pacientes con enfermedad renal terminal. Uno de los avances innovadores en la EP fue la invención del manguito de catéter por Tenckhoff en 1968. La fibrosis resultante alrededor del manguito ayuda a crear un sello contra fugas y una barrera contra la infección. Este sello permite PD que se utilizará para los casos a largo plazo y para la insuficiencia renal aguda. Intermitente PD se usó para ESRD hasta 1977, cuando Popovich y colegas DPCA desarrollada. Otros perfeccionaron aún más CAPD y se hizo muy popular debido a su bajo costo, la simplicidad de la técnica, y la facilidad de uso para el paciente.
La adición de la cirugía laparoscópica y la mejor práctica quirúrgica sólo ha continuado para mejorar estos resultados. Crabtree y sus colegas han construido sobre el éxito inicial de los cirujanos como McIntosh y asociados en 1985, que realizó omentopexia mediante el uso de una incisión abierta a través del cual se recogió el epiplón, plisado, y entonces asegurado a la pared abdominal: el “enganche omental,” que mejoró su tasa de disfunción del catéter de 67% a 17%. Gajjar y compañeros de trabajo mostraron una mejoría en el éxito funcional y una menor incidencia de PD revisión catéter en el grupo que se sometió a la colocación del catéter CAPD-laparoscópica asistida en comparación con la técnica tradicional “ciegos” a través de una pequeña incisión abdominal inferior usando una guía de catéter maleable. Además, Crabtree y sus colegas mostraron que los procedimientos laparoscópicos son más rentable.
Nuestros datos con la adición de un túnel vaina del recto, omentopexia selectiva y apropiada túnel catéter subcutáneo han reducido en gran medida las complicaciones más comunes de catéteres CAPD. En cuanto a las causas de no funcionamiento entre los 2 grupos, es evidente que hay completamente diferentes causas. Epiplón solía ser la principal causa de nuestra no funcionamiento del catéter, pero era inexistente con las nuevas técnicas. Del mismo modo, ya no tuvimos un problema con la extrusión del manguito. Estos datos apoyan la opinión de que no es necesario insertar un trocar adicional y completar una omentopexia en todos los pacientes. Más bien, el juicio clínico en el momento de la operación salvó casi la mitad de los pacientes sometidos a esta técnica adicional. El efecto de omentopexia selectivo podría ser mayor que señalar directamente por los datos. Un grupo importante de pacientes solía tener problemas de drenaje desconocidos que causan obstrucción (20% en el grupo vaina túnel no recto). Es posible que el bloqueo temporal por el epiplón podría haber causado estos problemas de drenaje. Sin embargo, no somos capaces de proporcionar una respuesta cierta para la falta de estos problemas en el grupo de túneles vaina del recto.
Los métodos alternativos se han descrito para guiar laparoscópicamente colocación de un catéter en un túnel vaina del recto; sin embargo, estas técnicas o bien utilizan más de 1 puerto en el proceso de tunelización o someter el catéter peritoneal a un daño potencial por la fuerza tirando de él a través de la pared abdominal, este último resulta en la colocación imprecisa de los puños de catéter. Otro enfoque ha sido para anclar el catéter en la pelvis con una puntada. El problema con este enfoque es que se requieren puertos laparoscópicos extra para colocar la malla y la sutura a veces falla tirando de los tejidos, pero en otras ocasiones, su sujeción segura complica la extracción del catéter. Rectus vaina de túnel, como se describe en este informe, utilizando un manguito expansible como un conducto para la colocación de un puerto laparoscópico nonbladed, es un método sencillo, seguro, preciso y reproducible para la inmovilización de la punta del catéter en la pelvis, y se evita la migración .
Es importante señalar que los mejores resultados en este estudio no se deben a una sola nueva intervención, sino más bien una colección de mejoras. Un avance que es particularmente importante en el crecimiento de la población obesa paciente es el uso de un catéter extendida, permitiendo la colocación de los sitios de salida en una posición más manejable por encima de pliegues de la piel abdominal. Esto permite un mejor cuidado de catéteres, conduce a tasas de complicaciones disminuido, y se extiende CAPD a los anteriormente preocupado por el hábito corporal, la presencia de estomas, o la incontinencia urinaria-fecal.
conclusiones
la colocación laparoscópica de catéteres CAPD utilizando rectus túnel vaina, omentopexia selectiva y apropiada túnel catéter subcutáneo es claramente ventajoso otras técnicas reportados en la literatura y debe fomentarse fuertemente.
La diálisis peritoneal Colocación de catéter
De Vernon AH, Ashley SW: Atlas de la mínimamente invasiva técnicas quirúrgicas, primera edición (Saunders 2012)
El video de este procedimiento se puede acceder aquí
Otras lecturas
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Una mujer de 62 años de edad con enfermedad renal en etapa terminal larga que está siendo mantenido en la diálisis peritoneal (PD) ha tenido varios meses de dolor abdominal intermitente y dificultades para obtener volúmenes de permanencia normales para su catéter peritoneal. Ella va a la sala de urgencias porque era incapaz de drenar adecuadamente su líquido peritoneal. Revisión de su historial médico revela que su nivel de creatinina lentamente ha ido en aumento durante los últimos meses sin ningún cambio en su régimen de diálisis. TC abdominal muestra ascitis; acortado, espesado mesenterio del intestino delgado;y difusamente engrosada intestino delgado con áreas de estrechamiento luminal. Hay calcificaciones puntiformes en todo el peritoneo. ¿Cuál de los siguientes es menos apropiado?
- A. De prueba de la terapia con tamoxifeno
- B. pulso de esteroides orales
- C. La sustitución del catéter PD
- RE. El tratamiento inmunosupresor con azatioprina
- E. laparoscopia exploratoria y enterolisis
Ref.:COMENTARIOS: El encapsulado de la esclerosis peritoneal ( EPS , esclerosante peritonitis ) es una de las complicaciones más temidas de la diálisis peritoneal . EPS se caracteriza por una disminución en la eficacia de la PD y el desarrollo de la fibrosis extensa intraperitoneal, acortamiento mesentérica, y revestimiento del intestino. Puede progresar a la obstrucción intestinal. Características radiológicas incluyen mesentérica, intestino, y engrosamiento peritoneal, a menudo con calcificaciones.Ascitis loculados, asas intestinales adherentes, y estrechamiento luminal del intestino también pueden ser visualizadas. La etiología de EPS no se entiende bien. Los factores de riesgo incluyen la duración de la terapia de PD, los episodios de peritonitis, y la diálisis de acetato. El tratamiento es a menudo sin éxito. La mayoría de los pacientes con EPS se conmutan a la hemodiálisis (aunque tal interruptor a veces puede precipitar EPS). La terapia con esteroides, tamoxifeno, y los regímenes inmunosupresores, incluyendo azatioprina o ciclosporina, se han utilizado para el tratamiento de EPS. Cuando la obstrucción del intestino está presente, puede ser necesaria la nutrición parenteral total. El papel de la terapia quirúrgica para la EPS sigue siendo controvertido. Los primeros resultados con enterectomy y anastomosis han mostrado altas tasas de mortalidad, pero los estudios más recientes sugieren un papel para enterolisis temprano.RESPUESTA: C - A.
- 2. Una mujer de 54 años de edad con enfermedad renal terminal tratada por el PD se queja de dolor abdominal y fiebre. Al realizar sus intercambios ha señalado líquido turbio durante los últimos días. Ella ha sido objeto de PD durante 3 años y nunca ha tenido ningún tipo de complicaciones. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
- A. Ella debe someterse a la exploración peritoneal inmediata con la retirada del catéter de diálisis.
- B. La peritonitis fúngica requiere terapia antifúngica a largo plazo a través del catéter PD.
- C. PD-asociados peritonitis de estafilococos coagulasa-negativos se puede curar con antibióticos solos en más de 80% de los casos.
- RE. Ella tendrá que reanudar la hemodiálisis, mientras que la infección se trata.
- E. antibioterapia empírica de amplio espectro se requiere porque cultivos de líquido peritoneal tienen poco valor.
Ref.:COMENTARIOS: Peritonitis es una complicación común de diálisis peritoneal y se produce alrededor de 1,4 veces por paciente y año de la EP. Es una de las razones más importantes para el fracaso de la EP y representa casi la mitad de todos los fallos técnicos. Típicamente, los pacientes tienen dolor abdominal y la sensibilidad (75%), fiebre (33%), y el dializado nublado. El diagnóstico se confirma por un recuento de leucocitos de fluido superior a 100 / ml con más de una mitad de las células son neutrófilos. La mayoría de las infecciones son causadas por organismos gram-positivas, pero bacilos y hongos gram-negativas también pueden ser responsables. El tratamiento inicial debe consistir en antibióticos intraperitoneales, más comúnmente vancomicina o una cefalosporina de primera generación. Alrededor del 75% de las infecciones se curan con terapia antibiótica cultura dirigida sin interrupción de la PD. La infección persistente o recurrente puede requerir la retirada del catéter PD y un interruptor para hemodiálisis. Las tasas de curación con antibióticos solos son los mejores para los estafilococos coagulasa negativos (90%) y menos para Staphylococcus aureus (66%) o bacilos gram-negativos (56%). Las infecciones por hongos requieren extracción inmediata del catéter. El tratamiento oportuno de infecciones peritoneales es importante para reducir la formación de adherencias y la pérdida de área peritoneal, que pueden limitar la capacidad del paciente para continuar con PD.RESPUESTA: C - A.
Referencias
- 1 . Krediet R .: La fisiología del soluto peritoneal, el agua y el transporte linfático. En Khanna R, y Krediet R (eds): Nolph y de Gokal libro de texto de la diálisis peritoneal, tercera ed. Nueva York:. Springer, 2009. pp 137-172 Cross Ref
- 2 . Miller FN, Nolph KD, Harris PD, et al: microvascular y efectos clínicos de alteración de soluciones de diálisis peritoneal. Kidney Int 1979; 15: pp. 630-639 Cross Ref
- 3 . Hirszel P, Shea-Donohue T, Chakrabarti E, et al: El papel de la pared del capilar en la restricción de la difusión de macromoléculas. Nephron 1988; 49: pp. 58-61 Cross Ref
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