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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 28, E461-E513

Metas objetivos

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anatomía relevante
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indicaciones
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Técnica (izquierda, derecha)
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complicaciones

Anatomía y fisiología del colon y el recto

H. Moreira
Steven D. Wexner

De Fazio VW, Iglesia JM, Delaney CP: Terapia actual en Cirugía de Colon y Recto, segunda edición (Mosby 2004)

Un conocimiento completo de la anatomía del colon y rectal es esencial para el éxito del tratamiento quirúrgico de la enfermedad colorrectal. Sin embargo, la anatomía exacta del suelo pélvico es todavía un tema de discusión. Estudio dinámico del suelo pélvico es limitado porque postmortem tono muscular puede no reflejar in vivo de estado. Disección convencional con histológico y estudios histoquímicos y estudios dinámicos del mecanismo de evacuación usando cinedefecography han ayudado a aclarar deficiencias. En este capítulo se proporcionará una descripción sucinta de la anatomía y fisiología del colon y el recto.

Las relaciones de colon y recto en la cavidad abdominal y la pelvis

El colon representa el segmento terminal del tracto digestivo, y es de aproximadamente 1,50 m (5 a 6 pies) de longitud. El colon proximal es más grande en diámetro que el colon distal (7,5 cm en el ciego a 2,5 cm de la sigmoide) ( Figura 28-1-1 ).

El ciego representa el comienzo del intestino grueso. La válvula ileocecal se encuentra en la superficie posteromedial del ciego, y se mantiene en su lugar por los ligamentos ileocecal superior e inferior, que ayudan a mantener la angulación entre el íleon y ciego, impidiendo el reflujo cecal. El apéndice surge también de la superficie posteromedial del ciego aproximadamente 3 cm por debajo de la válvula ileocecal. Se extiende de 2 a 20 cm de longitud y, debido a su movilidad, puede ser en diferentes posiciones: retrocecal (65%), de la pelvis (31%), subcecal (2,3%), preileal (1,0%), y postileal (0,4 %). El suministro de sangre del apéndice se proporciona por los vasos situados en la mesoapéndice procedente de 16 buques ileocólicas (ver Figura 28-1-1 ). El ciego se acuesta sobre la musculatura lumbar y por lo general tiene un corto mesociego que da poca movilidad a esta porción del colon. Sin embargo, un ciego y colon ascendente anormalmente móvil se encuentra en 10 a 22% de los casos y predispone a vólvulo.

El colon ascendente se extiende desde la válvula ileocecal proximalmente al ángulo hepático distalmente. Por lo general está cubierta por el peritoneo en su anterior y las superficies laterales y tiene poca o ninguna movilidad. Movilización del colon derecho debe ocurrir a través de la fascia de Toldt, un tejido areolar avascular derivado de coalescencia del peritoneo parietal posterior y la serosa que se refleja en la pared posterior del colon ascendente y descendente posterior y lateralmente. El uréter derecho se encuentra sobre el músculo psoas, y es atravesado por delante por los vasos espermáticos y el nervio genito-femoral. También es lateral a la vena cava inferior y anterior cruzado por las arterias derecha cólicos y ileocólicos, la raíz del mesenterio y el íleon terminal. En la pelvis, anterior y ligeramente lateral a la bifurcación de la arteria ilíaca común, el uréter desciende bruscamente entre el peritoneo y la arteria ilíaca interna. En las mujeres, que atraviesa la capa posterior del ligamento ancho y parametrio, a continuación, pasa al lado del cuello del útero y el tercio superior de la vagina. Aquí, la arteria uterina cruza el uréter arriba y lateromedialmente.

Como el colon asciende, que alcanza la superficie inferior del lóbulo derecho del hígado, lateral a la vesícula biliar, donde angulates agudamente medialmente, hacia abajo, y anterior a la flexura hepática. Este ángulo es apoyado por el ligamento anterior nephrocolic al riñón derecho, y que cubre la segunda parte del duodeno. La segunda porción del riñón duodeno y derecha están expuestos durante la movilización de esta flexión.

El colon transverso es el segmento más largo del colon, muy móvil, y envuelto por ambas capas de la mesocolon transversal que sujetan la frontera posterosuperior del colon hasta el borde inferior del páncreas. Por otra parte, las capas posteriores e inferior del epiplón mayor se fusionan en el aspecto anterosuperior del colon transverso. Se requiere una disección entre el epiplón y el mesenterio para movilizar el colon transverso. Esta disección es fácil en la izquierda, donde las estructuras están naturalmente separados por el saco menor del peritoneo. Es más difícil a la derecha, donde se fusionan el omento y el mesocolon transversal. Estas peculiaridades hacen la disección laparoscópica del colon transverso difícil, aumentando el riesgo de lesiones a las estructuras cercanas importantes.

El ángulo esplénico, el segmento más alto y más profundo del colon, se adjunta a la superficie inferior del diafragma, en el nivel de las costillas 10 y 11 por el ligamento phrenocolic y representa el límite distal del colon transverso. Algunos archivos adjuntos de mesenterio de los apéndices epiploicos a la tracción esplénica cápsula de maquillaje en el ángulo esplénico potencialmente peligrosa. En el momento de la movilización, el cirujano debe tener cuidado para evitar lesiones esplénica inadvertida.

El colon descendente pasa sobre el borde lateral del riñón izquierdo, luego desciende medialmente entre los psoas y los músculos cuadrado lumbar a la unión con el sigmoide, que por lo general se inicia en el borde de la pelvis y el músculo abdominal transverso. Similar al colon ascendente, el colon descendente está cubierto por el peritoneo en el anterior, lateral, y la superficie medial.

La longitud del colon sigmoide varía de 15 a 50 cm. Es móvil, con una generosa mesosigmoide forma de V invertida, creando una fosa intersigmoid rebajada. El uréter izquierdo se encuentra inmediatamente debajo de esta fosa y se cruza por delante por los vasos espermáticos y dejó cólicos y vasos sigmoide. El rebaje mesosigmoide en su superficie lateral sirve de guía para el uréter izquierdo, que está situado posteriormente. El uréter se debe considerar antes de intentar cualquier ligadura de los vasos del colon. Si la anatomía distorsionada se sospecha en el preoperatorio, la colocación de stents ureterales puede ayudar a localizar los uréteres.

El recto es de 12 a 15 cm de longitud y se divide en una tercera parte superior, media tercero, y el tercio inferior. La superficie anterolateral del tercio superior está cubierto por el peritoneo, mientras que el tercio medio está cubierto sólo en sentido anterior; el tercio inferior es completamente extraperitoneal. El recto desciende, siguiendo la curvatura del sacro y el coxis, y terminando a medida que pasa a través del músculo elevador del ano ( Figura 28-1-2 ). En los hombres, los dos tercios proximales están relacionadas con las asas del intestino delgado y el colon sigmoide, mientras que el tercio inferior está relacionada en sentido anterior a la próstata y las vesículas seminales, deferente vasa, los uréteres y la vejiga urinaria. En las mujeres, la tercera distal está relacionada en sentido anterior a la pared vaginal posterior. Los tercios superior y medio están relacionadas con la parte superior de la vagina, el útero, las trompas de Falopio, ovarios, intestino delgado y colon sigmoide. Por debajo de la reflexión peritoneal, relaciones laterales del recto son los uréteres y los vasos ilíacos. El lumen rectal muestra tres pliegues conocidos como las válvulas de Houston; la parte superior e inferior con la convexidad hacia la derecha y el centro a la izquierda, siendo este un punto de referencia de la reflexión anterior del peritoneo. Después de la movilización completa, el recto endereza y su longitud aumenta en 4 cm.

El recto está rodeado por un mesenterio graso, que es posterolateral más prominente. Por arriba, se continúa con el mesenterio sigmoideo. En la pelvis, que está encapsulado por una capa fascial, la fascia propia. Una condensación lateral de esta fascia, conocido como tallos laterales o ligamentos laterales, que se une al recto a la fascia endopélvica, ha sido descrito por Goligher. Sin embargo, esto es controversial. Aunque la arteria rectal media no atraviesa los tallos laterales, puede enviar ramas menores a lo largo de uno o ambos lados en aproximadamente el 25% de los casos. Por lo tanto, hay una probabilidad 1: 4 de sangrado menor cuando se cortan los ligamentos laterales. Un fuerte fascia presacra cubre el sacro y el coxis, con la arteria sacra media, los nervios y las venas presacros debajo. rotura intraoperatoria de la fascia presacra puede causar una hemorragia de estas venas que es difícil de controlar. fascia de Waldeyer se extiende desde la fascia presacra durante el cuarto segmento sacro hacia adelante y hacia abajo a la fascia propia del recto. Durante la movilización rectal, este tejido avascular se debe dividir deliberadamente. En la parte anterior, la porción extraperitoneal del recto está cubierto por la fascia de Denonvilliers, una capa de tejido conectivo que se extiende desde la reflexión peritoneal anterior al diafragma urogenital, separar el recto de la vagina en las mujeres y las vesículas seminales en los machos.

El margen proximal del canal anal anatómica es la línea dentada a 2 cm desde el borde anal. El canal anal quirúrgico se extiende 2 cm por encima de la línea dentada al nivel de la eslinga anorrectal ( Figura 28-1-3 ). El canal anal está rodeado por dos tubos musculares distintas, que colapsan por completo el lumen. La capa interior, que tiene inervación autónoma, es el esfínter interno, una continuación del músculo circular del recto que se vuelve más gruesa y redondeada en su extremo inferior. La capa exterior se compone de músculo esquelético: la puborrectal y del esfínter externo. Entre estos dos músculos es el músculo longitudinal unidos, que es una continuación de la capa de músculo longitudinal del recto. A medida que pasa hacia abajo, algunos de sus fibras terminal cruzar el esfínter externo y ganancia de inserción en la piel perianal; este músculo se conoce como el corrugador cutis ani (ver Figura 28-1-3 ). El espacio interesfinteriano es el plano preferible de disección durante una resección perineal abdominal de un paciente con la enfermedad de Crohn, ya que facilitará la curación de heridas. Además, es el mismo plano que debe introducirse mientras que una esfinterotomía cerrado se realiza en el tratamiento de fisura anal. El revestimiento del canal anal se corresponde con las diferentes estructuras anatómicas. Un epitelio columnar uniestratificada en el recto es seguido por 0,5 a 1 cm de epitelio de transición. Esto incluye columnar, de transición, y el epitelio escamoso, con predominio de epitelio columnar estratificado. Por encima de la línea dentada son de 6 a 14 columnas de Morgagni. Entre la línea dentada y la parte distal de estas columnas, hay criptas que pueden ser obstruidos por material extraño sepsis causando. El anodermo es un epitelio escamoso por debajo de la línea dentada que, en su media proximal está desprovisto de pelo, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas (ver Figura 28-1-3 ).

Suministro de sangre

El suministro de sangre del colon derecho a la mitad del colon transverso es proporcionado por la arteria mesentérica superior, mientras que el colon distal transversal, colon izquierdo, y tercio superior del recto son suministrados por la arteria mesentérica inferior (ver Figura 28-1 -1 ).

El patrón de distribución vascular es variable. La arteria mesentérica superior surge de la aorta, por debajo del tronco celíaco. Su primera rama es la arteria cólica media, que se subdivide en dos o tres salas de juego en el mesenterio del colon transverso. La siguiente rama es la arteria cólica derecha, que se divide en una rama ascendente de unirse a la rama derecha de la cólica media y una rama descendente que se anastomosan con las arcadas de la arteria ileocólica. La arteria ileocólica es la última rama del colon de la arteria mesentérica superior, aunque a veces puede surgir de la arteria cólica derecha. Se divide en cuatro ramas terminales: anterior y la rama cecal posterior, la arteria apendicular, y una rama de ileal que forma arcadas con las ramas ileales de la arteria mesentérica superior. Este patrón de arcada particular permite la construcción de un ileal J-bolsa después de la división de la arteria ileocólica, porque hay ramas ileales de patentes.

La arteria mesentérica inferior surge de la aorta por debajo de la tercera parte del duodeno. La primera rama es la arteria cólica izquierda, que se divide en una descendente y una rama ascendente dirigido hacia la flexura esplénica. Esta rama ascendente de la arteria cólica izquierda se une con la rama izquierda de la cólica media, mientras que la rama descendente de las anastomosis cólicos izquierdos con las arterias sigmoideas. De tres a cuatro ramas sigmoideas de la arteria mesentérica inferior dan continuidad a una arteria marginal conocido como la arteria marginal de Drummond. Esta arteria marginal puede proporcionar el suministro de sangre a todo el colon izquierdo en caso de oclusión de la arteria mesentérica inferior. En aproximadamente el 7% de la población, otra arteria conecta la arteria cólica media con el cólico izquierdo. Este es el arco de Riolan (meandros arteria mesentérica), y, en ocasiones, puede ser el principal suministro de sangre al colon izquierdo. La arteria mesentérica inferior se convierte en la arteria rectal superior a su paso por el borde de la pelvis, corriendo hacia abajo en el mesorrecto y se divide en las ramas derecha e izquierda. Estas ramas se subdividen en anterior y posterior arterias que irrigan el tercio superior del recto. Los dos tercios inferiores del recto son suministrados por la arteria rectal media y la arteria rectal inferior; la primera es una rama directa de la ilíaca interna y el segundo deriva de la arteria pudenda, una filial de la división anterior de la arteria ilíaca interna. La arteria rectal inferior pasa hacia abajo rodeado por la fascia endopélvica medida que sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor. Después de una corta distancia, que vuelve a entrar en la pelvis a través del canal de Alcock en la pared lateral de la fosa isquiorrectal. A su paso por este espacio, puede causar sangrado durante la resección perineal abdominal.

El drenaje venoso generalmente sigue el patrón arterial, con tres excepciones: (1) la contribución de la vena rectal media para el drenaje del recto es mínima; (2) hay una intensa comunicación entre la vena rectal superior e inferior a través del plexo venoso rectal; y (3) los inferiores vena rectal drena hacia la circulación sistémica a través de la vena iliaca interna, mientras que la vena mesentérica inferior se une con la vena esplénica en el borde inferior del páncreas para unirse a la vena portal.

Drenaje linfático

El drenaje linfático del colon y el recto comienza en el nivel de la lámina propia, se hace más significativa en el nivel de submucosa y músculo de la pared, y finalmente alcanza los linfáticos extramural. Esta red explica por qué no se extenderán tumores confinados a la mucosa. Linfático vasos y nodos par con las arterias regionales. Los ganglios linfáticos se pueden clasificar en cuatro tipos: epicólicos, paracólicos, intermedio y nodos principales (ver Figura 28-1-1 ). El primer grupo representa los nodos extramural bajo el peritoneo, por lo general en los apéndices epiploicos. Nodos parietocólica están en la frontera mesentérica del colon. Los nodos intermedios se encuentran alrededor de las arterias principales de cólico, antes de su punto de división. Ganglios linfáticos principales se encuentran en el origen de las arterias mesentéricas superior e inferior, en frente de la aorta.

Los ganglios linfáticos pararrectales están contenidas en el tejido mesorectal principalmente en las superficies posterior y lateral del recto. Los dos tercios proximales de la fuga de recto a los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores, siguiendo el curso de la arteria rectal superior. El tercio inferior de los desagües recto en dos direcciones: cefálica, a través de los mismos vasos linfáticos como los tercios superior y medio, y lateralmente, a través de la linfático rectal centro hacia los nodos ilíacas internas ( Figura 28-1-4A ).

la escisión total del mesorrecto puede realizarse con seguridad, incluso a través de los tallos laterales, en los que de vez en cuando algunas embarcaciones pequeñas pueden causar sangrado menor. Disección posterior del recto debe estar entre la fascia presacra y la fascia propia del recto a través de la fascia de Waldeyer, al nivel del músculo elevador del ano.

Los linfáticos del canal anal drenan en todas las direcciones: hacia arriba a los nodos linfáticos rectal y mesentérica inferior superiores, lateralmente a los nodos rectales medias, e inferiormente a los nodos ilíacas internas. Por debajo de la línea dentada, por lo general drenan a los ganglios inguinales ( Figura 28-1-4B ).

inervación

Colon

El colon está inervado por los nervios simpáticos inhibitorias y excitatorias nervios parasimpáticos, que estimulan la actividad motora y la secreción de la glándula. La distribución de estas fibras sigue las arterias regionales.

La inervación simpática

El tronco simpático se encuentra en el margen medial del músculo psoas, en el espacio retroperitoneal, ya que va hacia abajo y posteriormente a la arteria ilíaca común. Aquí se presenta cuatro linfáticos agrandados que denotan los ganglios simpáticos. Por debajo de este punto, el tronco simpático continúa hacia abajo como el tronco simpático sacral que pueden presentar hasta cuatro ganglios. Termina en el coxis unirse al tronco opuesta, como un solo ganglio.

Los ganglios preaórticos reciben nervios esplácnicos como fibras preganglionares, nombrados de los troncos arteriales adyacentes. Las fibras emergentes en este punto son posganglionares. El plexo hipogástrico superior o nervio presacro, en la bifurcación de la aorta, surge de la plexo aórtico y dos nervios esplácnicos lumbares lateral. El plexo hipogástrico inferior se encuentra junto a las arterias ilíacas internas.

Inervación parasimpática

Hay dos niveles distintos de inervación del nervio vago: sacro y salida. Los nervios vagales posteriores descienden al plexo preaórtica y se distribuyen a los vasos regionales de la arteria mesentérica superior, suministrando el colon derecho a la mitad del colon transverso. El flujo de salida sacral de la segunda, tercera, y cuarta nervios sacros pasa lateralmente, hacia arriba, y hacia adelante para unirse a los plexos hipogástrico superior. Estas fibras preganglionares formarán sinapsis en el plexo mientérico de Auerbach y Meissner ubicados en la pared del colon.

Gestión de carcinoma de colon

De Keighley MRB, Williams NS: Cirugía del ano, recto y colon, tercera edición (Saunders 2007)

Principios de la cirugía moderna

Los principios de la cirugía laparoscópica o abierta para el carcinoma de colon, llevadas a cabo hoy en día son simples, pero dependen en cierta medida de si la operación se está realizando en la creencia de que es posible la curación (radical) o si se considera que la cura no se pueden obtener (paliativo). Un procedimiento radical requiere que el tumor se elimina con un margen adecuado de colon normal junto con el pedículo vascular asociada y como muchas de las estructuras linfático-cojinete correspondiente como sea posible. Un procedimiento paliativo puede ser una escisión limitada de la tumor o de un procedimiento de bypass o desfuncionalizante, cada uno de los cuales está diseñado para aliviar los síntomas del paciente. Estos principios se aplican independientemente de que la resección se realiza como un circuito abierto o como un procedimiento laparoscópico.

Después de la escisión del colon portador de un tumor, la continuidad gastrointestinal se restaura mediante la anastomosis entre los extremos proximal y distal del intestino; la técnica exacta varía de acuerdo con la preferencia del cirujano individual y según el cual método parece ser más conveniente o técnicamente factible en el momento. No importa el procedimiento se realiza debería, si es posible, se lleva a cabo con la cantidad mínima de derrame facal. Los tejidos deben ser manipulados con cuidado, la hemostasia debe ser absoluto y la aposición de tejido debe ser precisa. No hay espacio para la complacencia en este tipo de cirugía debido a la fuga de una anastomosis de colon es una complicación potencialmente mortal que se produce en el 5-15% de los pacientes.

Alcance de la resección radical

La extensión exacta de la resección del colon se determina en gran medida por los vasos sanguíneos que requieren división con el fin de eliminar el drenaje linfático de la parte portadores de tumores de colon. El más radical que el cirujano está en el trato con el drenaje linfático, mayor es la longitud del colon que tendrá que ser resecado. Hay pocos informes de estudios controlados para ayudar al cirujano a tomar estas decisiones, e inevitablemente hay diferencias de opinión en cuanto a la extensión de la resección debe ser.

Se ha discutido si el suministro vascular en el tumor debe ser dividida antes de que el intestino se moviliza mediante la denominada técnica de aislamiento no táctil. Turnbull, de la Clínica Cleveland, descrita por primera vez de esto, y los datos preliminares apoyaron esta idea en términos de un mejor resultado ( ). Sin embargo, todo el concepto se probó en un ensayo controlado aleatorizado y demostrado que confiere ninguna ventaja estadísticamente significativa ( ). Posiblemente una parte más importante de la técnica quirúrgica es encontrar el plano derecho de la disección. (Se ha demostrado para el cáncer rectal que la disección debe llevarse a cabo en los planos embriológicas ( ). Hacer esto significa que la envoltura fascial que rodea el tumor estará intacta, lo que minimizará difusión local de la enfermedad). Asimismo en el cáncer de colon, datos indirectos de la cirugía laparoscópica para ayuda del cáncer de colon este principio, a saber, la disección en planos sin sangre anatómicas. La ventaja específica con este enfoque, en el que la disección sigue los planos anatómicos, es que los vasos se pueden identificar y se ligaron que proporciona una visión perfecta con casi ningún sangrado fácilmente.

Para los tumores del colon derecho ( Figura 28-2-1 ), es decir, el intestino ciego, colon ascendente, ángulo hepático y media proximal del colon transverso, la arteria ileocólica, arteria cólica derecha y la rama derecha de la arteria cólica media por lo general se dividen, y la resección de los distales 10 cm de íleon, el ciego, colon ascendente y proximal de un tercio del colon transverso se lleva a cabo. Este es el estándar de hemicolectomía derecha. Algunos cirujanos creen, sin embargo, que si se requiere una operación verdaderamente radical, la rama principal de la arteria cólica media debe dividirse tan cerca de los vasos mesentéricos superiores como sea posible. El resultado de esta maniobra (extendida hemicolectomía derecha) es para aumentar la longitud de la resección del colon transverso, dejando sólo su distal tercera disponible para anastomosis. Esta maniobra más radical asegura que todo el drenaje linfático del colon derecho está incluido, pero sólo los datos circunstanciales sugieren que este enfoque es más eficaz que la técnica estándar ( ). Sin embargo, en una comparación incontrolada de Erlangen, la supervivencia global a los 5 años mejoró de 55% a 67% en hemicolectomía derecha ampliada. Los datos de Japón han demostrado que si esta resección extendida no se lleva a cabo, es crucial para resecar al menos 10 cm del intestino, en ambas direcciones desde el tumor, si propagación a los ganglios linfáticos laterales es que estén abarcadas por la resección ( ).

A la inversa, durante la década de 1970, otros creían que la resección para el carcinoma del ciego debe ser más conservador que el procedimiento estándar ( ). Estos cirujanos preferidos para retener el ángulo hepático en pacientes con este tumor (ver la Figura 28-2-1 ), a pesar de que aceptaron que el ángulo hepático debe ser sacrificada por crecimientos del colon ascendente. Este punto de vista ha sido abandonada y es la creencia de los autores de que una hemicolectomía convencional del lado derecho debe hacerse. El pronóstico de hemicolectomía derecha en el pasado se ha visto comprometida por las resecciones inadecuadas y altas tasas de fuga ( ).

Por crecimientos del ciego y colon ascendente, la práctica de los autores es dividir la ileocólica, cólica derecha y la rama derecha de las arterias cólicos medios tan cerca de su origen como sea posible. La longitud del colon que debe ser resecado se determina entonces por la viabilidad del intestino que queda. Este último variará de caso a caso; a veces con una lesión cecal el ángulo hepático puede ser retenido, a veces esto no es posible. Para los tumores del ángulo hepático, la arteria cólica media se divide, junto con la arteria cólica derecha, pero la arteria ileocólica se conserva. Una vez más, la longitud de la resección depende del intestino viable que queda.

Para todos los tumores del colon izquierdo, que incluyen los de la mitad distal del colon transverso, el ángulo esplénico y el descendente y el colon sigmoide, preferimos dividir la arteria mesentérica inferior tan cerca de la aorta como sea posible de modo que el colon proximal se anastomosa al recto; esta se basa en una arteria marginal intacto con la perfusión del colon izquierdo basado en la arteria cólica media ( Figura 28-2-2 ). Otros, sin embargo, son más selectivos. Así, por crecimientos de la mitad izquierda del colon transverso, flexura esplénica y colon descendente proximal, el ascendente dejó cólicos y descendente arterias cólica izquierda están divididas, junto con la rama izquierda de la arteria cólica media, y una anastomosis se construye entre el colon transverso proximal y el colon sigmoide proximal. Aquellos ligadura alta no practicar asesorar de manera similar que para un tumor en la parte media del colon descendente los mismos barcos se dividen, junto con uno o dos ramas sigmoideas de la arteria mesentérica inferior, pero que la rama izquierda de la cólica media se deja intacta. La anastomosis se construye entonces entre el colon transverso distal e inferior colon sigmoide. Aquellos adoptar el enfoque más selectivo para un tumor en el colon sigmoide simplemente dividir las ramas sigmoideas de la arteria mesentérica inferior de modo que el colon descendente se anastomosa al recto superior ( Figura 28-2-3 ).

El procedimiento más radical por el que la arteria mesentérica inferior se divide a ras de la aorta abdominal bajo cubierta de la tercera parte del duodeno es preferido por muchos cirujanos independientemente de si el tumor se localiza en el colon izquierdo (ver Figura 28-2-2 ). Como los vasos mesentéricos inferiores suministran el colon sigmoide y el recto distal superior a través de la arteria rectal superior, la anastomosis distal es por lo general a nivel del recto superior en la pelvis. El nivel exacto depende de la adecuación del suministro de sangre de los vasos rectales medias y la arteria marginal, que se puede comprobar en la operación usando un oxímetro de tejido o por láser ultrasonografía Doppler. De cualquier manera, la disección requerida es mucho mayor que la necesaria para la resección más limitada. (Algunos cirujanos ), Incluidos nosotros mismos, por lo tanto prefiere el procedimiento de radicales siempre que sea posible, pero en los pacientes mayores y más enfermos por lo general se prefiere una resección más limitada.

Cabe destacar en este punto que no existen datos prospectivos para demostrar que la hemicolectomía izquierda radical es superior en términos de supervivencia y la recurrencia a la resección más limitada. De hecho, existen datos que sugieren que lo contrario podría ser el caso. Busuttil y colegas trataron 107 pacientes con carcinoma del colon sigmoide o unión rectosigmoidea entre 1955 y 1970 ( ). Dieciséis fueron tratados por hemicolectomía izquierda y 91 por resección segmentaria; Los grupos fueron similares con respecto a la edad de los pacientes y el grado de propagación del tumor. Los pacientes tratados con resección limitada tuvieron una estancia hospitalaria más corta, menor tasa de mortalidad operatoria y una mejor tasa de supervivencia a 5 años que aquellos tratados por la operación radical.

datos retrospectivos de ese grupo han sido apoyados por un ensayo multicéntrico prospectivo, controlado llevado a cabo por la Asociación Francesa de Investigación Quirúrgica ( ). Entre 1980 y 1985, 270 pacientes consecutivos con carcinoma de colon izquierdo se asignaron aleatoriamente a someterse a hemicolectomía izquierda o colectomía segmentaria izquierdo. Después de la eliminación de 10 pacientes para violaciónes de protocolo, 131 pacientes con hemicolectomía izquierda y 129 con resección segmentaria izquierda fueron analizados. La única diferencia entre los grupos fue la longitud extra de intestino eliminado en los pacientes hemicolectomía izquierda. No hubo diferencia significativa en la supervivencia entre los dos grupos. Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a hemicolectomía izquierda tuvieron un aumento significativo en la frecuencia de las deposiciones ( Tabla 28-2-1 ). Aunque puede haber ninguna ventaja en la supervivencia de ligadura alta, linfadenectomía radical ofrece el patólogo con una cosecha más grande de los ganglios linfáticos que permite una mejor información para el paciente y el clínico en el pronóstico probable ( ).

T capaces 28-2-1

Los resultados del ensayo aleatorizado entre la izquierda y la izquierda Hemicolectomía resección segmentaria para pacientes con echaron a un lado izquierdo del colon carcinoma

	Izquierda Hemicolectomía ( n = 131)	Izquierda segmentaria resección ( n = 129)
La mortalidad postoperatoria	8 (6%)	3 (2.3%)
Los pacientes con una o más complicaciones	27 (20.6%)	29 (22.5%)
La duración media de la estancia hospitalaria (días)	14 (10.7%)	14 (10.9%)
supervivencia a 10 años	47%	54%
Los pacientes con dos o más acciones deposiciones diarias a los 12 meses	7 (5.3%)	1 (0.8%)

De .

En este contexto, también es interesante observar que la supervivencia y la recurrencia después de la cirugía para el cáncer rectal no está influenciada por si ha habido una ligadura de alta o baja de la arteria mesentérica inferior ( ). Por otra parte, un enfoque agresivo en el lado izquierdo puede comprometer la cicatrización de la anastomosis, como se observó en un ensayo sobre la diverticulitis sigmoidea en la que se produjeron más complicaciones anastomóticas si la arteria mesentérica inferior se dividió ( ).

Aparte de los dos puntos y su tumor, a menudo es necesario retirar en bloque toda o parte de los órganos adyacentes que aparecen a ser invadido por tumor. Así, un tumor del colon transverso puede implicar la curva mayor del estómago, o un tumor del ángulo esplénico puede invadir el bazo, riñón, páncreas y el diafragma. Los tumores del colon derecho o izquierdo pueden implicar el anterior o - más comúnmente - la pared abdominal posterior. No es infrecuente que un asa de intestino delgado se vuelve adherente a la lesión de colon. Además distalmente, la vejiga, los uréteres, el útero o los ovarios pueden estar involucrados. En todo caso, se deben hacer posibles intentos de quitar el órgano adyacente en continuidad con el colon y su tumor. El cirujano debe estar preparado para ser tan radical como sea posible, a pesar de que puede ser un hallazgo común que un tumor que parece estar invadiendo otra estructura se une a él por una reacción inflamatoria solamente ( ; ; ), En cuyo caso el pronóstico es mucho mejor ( ; ). Incluso si los tumores invaden los tejidos locales por la infiltración maligna, los ganglios linfáticos no están necesariamente implicados y una escisión local radical puede ser curativa. De hecho supervivencia a largo plazo generalmente se logra siempre que los márgenes de resección son claras a pesar de que el tumor primario es extensa ( ; ). Lo mismo puede decirse de la obstrucción y la perforación tumores aunque los resultados no son tan buenos en pacientes mayores de 80 años ( ; ).

La resección radical o paliativo?

Como se señaló anteriormente, incluso en la presencia de invasión evidente en las estructuras locales que vale la pena realizar una resección radical siempre que no exista evidencia de una mayor propagación. Donde se aplicó esta filosofía, el 28,5% de los pacientes que tenían tumores malignos con fijación vivió durante al menos 5 años después de la operación ( ).

La presencia de siembras peritoneales generalizadas ( ), Sin embargo, es una indicación para un procedimiento paliativo, como es la presencia de múltiples metástasis hepáticas. En el caso de afectación peritoneal es siempre vale la pena realizar un examen histológico de cortes congelados para confirmar que los nódulos son verdaderamente metastásico. Esto es particularmente necesario cuando se conoce que el paciente ha experimentado una laparotomía anterior. Es posible confundir granulomas de almidón a partir de polvo de guantes para depósitos tumorales en el peritoneo. Sin embargo, si la carga tumoral no es demasiado grande y los cabezas de serie peritoneal son resecables, el enfoque moderno consiste en combinar radical en bloque escisión peritoneal con quimioterapia intraperitoneal ( ; ).

La presencia de múltiples metástasis hepáticas suele ser evidente; que aparecen en la superficie del hígado como lesiones pearly gray, que a menudo son umbilicadas. A veces son bastante pequeñas y el cirujano pueden tener dudas en cuanto a su naturaleza. Una vez más, de sección congelada o con aguja fina citología de aspiración sea útil, y de vez en cuando un resultado negativo es una sorpresa agradable, siempre está claro que no hay error de muestreo. Aunque la presencia de múltiples metástasis hepáticas es una indicación absoluta de un procedimiento paliativo, la existencia de un depósito solitario o depósitos de pequeño volumen de no más de 3 en número, confinado a segmentos específicos, puede indicar que una resección hepática es factible.

También la participación directa de los ovarios por la propagación de un carcinoma en el recto o colon sigmoide superior no es necesariamente una contraindicación para la resección radical. Sin embargo, si los ovarios están involucrados como resultado de la propagación de un carcinoma en una parte del colon lejos de la pelvis (tumor de Krukenberg), la paliación es todo lo que se puede esperar. Entre el 2% y el 6% de las mujeres con carcinoma colorrectal tendrán metástasis de ovario macroscópicas en el momento de la laparotomía ( ; ; ; ). Además, aproximadamente otro 2% tendrá metástasis microscópicas. Estos datos se obtuvieron de una pocas series en la que los ovarios se eliminaron de forma rutinaria como parte de la operación para el cáncer colorrectal ( ; ). ooforectomía profiláctica en todas las pacientes con cáncer colorrectal es un tema polémico. Como suele ser el caso en el tratamiento quirúrgico de esta condición, no existen datos que puedan asistir en la toma de la decisión. Si una política de este tipo debían ser adoptadas de forma rutinaria entonces tal vez uno o dos de cada cien pacientes pueden ser curados. No se sabe, sin embargo, si dicho beneficio sería compensado por una mayor morbilidad y mortalidad de la ooforectomía profiláctica. Creemos que esto podría ser el caso, y no sería recomendable el ooforectomía profiláctica hasta que los datos más fiables estén disponibles.

La presencia de múltiples metástasis pulmonares es otra indicación de un procedimiento paliativo en contraposición a una resección radical. Existen pocos datos sobre la incidencia de metástasis pulmonares en el momento de la presentación inicial de un tumor del colon. A pesar de que encontrado que el 5% de sus 600 casos de carcinoma del colon distal y el recto superior tenía metástasis pulmonares concomitantes, nuestra experiencia sugiere que la incidencia es considerablemente menor. Aunque algunos autores abogan por la eliminación de las metástasis pulmonares solitarios en pacientes con cáncer colorrectal ( ; ; ; ), Prácticamente todos los datos se recogieron de pacientes que desarrollaron su manifestación pulmonar varios meses o años después de la resección inicial. No se sabe, por lo tanto, cómo los pacientes con esta lesión en el momento de la presentación inicial le iría, ya que es generalmente aceptado que cuanto mayor sea el intervalo de tiempo entre la resección y el desarrollo de la metástasis pulmonar mejor será el pronóstico. Al parecer, a partir de la literatura disponible, que proporcionó el pulmón secundario es pequeña y verdaderamente solitario, la resección concomitante es que vale la pena.

Una vez que una decisión ha sido tomada para paliar, la maniobra diseñada para dar el máximo de alivio debe ser llevada a cabo. Si es posible, la mejor política es para extirpar el tumor primario, por lo general por una resección limitada. Sin embargo, hay que reconocer que no hay evidencia de que este enfoque mejora la supervivencia ( ). De vez en cuando, el grado de difusión es tan grande que parece no tener sentido para llevar a cabo este procedimiento cuando el paciente es poco probable que sobreviva el tiempo suficiente para experimentar un alivio y una mejor calidad de vida. Si el paciente es sintomático y es técnicamente imposible para extirpar el tumor, será necesaria una derivación o procedimiento desfuncionalizante. Cuando un paciente se presenta con metástasis de un tumor de colon en silencio a veces es difícil saber si el tratamiento paliativo de la lesión primaria debe ser realizada. Cada caso tiene que ser considerado por sus propios méritos, pero en general si el tumor de colon es asintomática preferimos esperar hasta que los síntomas se desarrollan y luego realizar la maniobra más adecuada. resección paliativa laparoscópica es un procedimiento muy valioso si el tumor primario es sintomático, pero móvil, ya que la duración de la estancia hospitalaria y el dolor postoperatorio es menor y el paciente se rehabilita casa mucho más rápido que con un procedimiento abierto ( ).

La colectomía abierta Derecho

Steven R. Hunt

De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)

Extended derecho colectomía con anastomosis Ileosigmoid

Steven R. Hunt

De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)

Extended colectomía izquierda con la derecha Colón-a-rectal anastomosis

Steven R. Hunt

De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)

Izquierda abierta y sigmoide colectomía

Matthew G. Mutch

De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)

Asistida con la mano derecha colectomía

De Vernon AH, Ashley SW: Atlas de la mínimamente invasiva técnicas quirúrgicas, primera edición (Saunders 2012)

Los vídeos de este procedimiento se puede acceder aquí

Otras lecturas

Moloo H, et. al .: resección laparoscópica para el cáncer de colon: todos los pacientes se beneficiarán ?. Dis Colon Recto. 2008 Feb; 51: pp. 173-180.

Auto evaluación

Jacquelyn Turner
Theodore J. Saclarides

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Con respecto a la anatomía del colon y el recto, cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A.
  El colon tiene un longitudinal exterior completa y una capa muscular circular interna incompleta.
- B.
  Los haustra están separados por pliegues circulares.
- C.
  El colon colon ascendente y descendente son por lo general fijado a la retroperitoneo.
- RE.
  El recto está totalmente invertido por tres capas musculares completas.
- E.
  La parte distal del recto comienza en el punto donde las bandeletas fusionan.
Ref.:

COMENTARIOS: Una comprensión profunda de la anatomía es integral para el tratamiento quirúrgico de problemas de colon y recto. El colon tiene dos capas musculares: una capa longitudinal externa y una capa circular interna. La capa interna rodea completamente el colon. La capa externa, a diferencia del caso en el intestino delgado, se encuentra en la forma de tres tiras groseramente reconocibles longitudinales, o coli tenias, que no cubren la circunferencia completa de la de colon . En el cruce recto y colon sigmoide, los tres coli bandeletas convierten amplio y se fusionan juntos, y el recto está totalmente invertido con dos capas musculares completas. Esto explica por qué los divertículos no se forman en el recto.

Los semilunares plicas están espaciados, transversal, pliegues semilunares que separan el tejido entre el bandeletas coli y forma haustra. Producen un patrón característico, intermitentemente abultamiento que permite radiológicamente diferenciación del colon desde el intestino delgado, que tiene pliegues de la mucosa circulares conocidas como pliegues circulares o valvulae conniventes . En contraste con los semilunares plicas, los pliegues circulares atraviesan el diámetro completo de los pequeños lumen del intestino, facilitando de este modo distinción radiográfica.

Por lo general, las porciones ascendente y descendente del colon se fusionan con el retroperitoneo, mientras que las porciones transversales y sigmoideas son gratis. anomalías del desarrollo de la fijación, como se ha visto con mala rotación y en algunos casos de vólvulo, no son infrecuentes. vólvulo cecal, por ejemplo, no podría ocurrir a menos que la fijación incompleta al retroperitoneo hace que sea posible que un ciego móvil para girar alrededor de un pedículo mesentérica estrecha.

Los cirujanos han colocado tradicionalmente el borde superior del recto a la reflexión peritoneal. Una definición alternativa es el punto en el que las tenias se han fusionado por completo. Por consiguiente, el recto carece de tenias y apéndices epiploicos. El extremo distal del recto está vacío de cualquier cubierta peritoneal, la parte media del recto está cubierto por peritoneo ventralmente, y la parte superior del recto está completamente cubierta por el peritoneo a excepción de una delgada dorsalmente tira, donde el corto mesorecto suspende la recto para el tejido presacro.

RESPUESTA: C
2.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la fisiología del colon?
- A.
  El tiempo de tránsito a través del colon es independiente de la fermentabilidad de los polisacáridos no amiláceos tales como lignina, celulosa y pectinas.
- B.
  El colon izquierdo es el segmento de colon, donde las bacterias son los más metabólicamente activa en el proceso de fermentación. El colon derecho es el sitio de almacenamiento y deshidratación de las heces.
- C.
  El cincuenta por ciento de los gastos de energía diaria se obtiene de la absorción de ácidos grasos de cadena corta por el colon; esta energía se usa para estimular el flujo de sangre, regular el pH del entorno del colon, y renovar células de la mucosa del colon.
- RE.
  El butirato es un ácido graso de cadena corta y un producto de fermentación bacteriana que es el principal combustible para las células epiteliales del colon.
- E.
  Epitelio del colon puede utilizar diversos combustibles, pero prefiere glutamina sobre n butirato, glucosa o cuerpos cetónicos.
Ref.: ,

COMENTARIOS: El colon desempeña un papel importante en el proceso digestivo de fluidos y electrolitos. En sujetos sanos, el colon absorbe normalmente de 1 a 2 l de agua y hasta 200 mEq de sodio y cloruro por día. Esta capacidad de absorción puede aumentar hasta 5 a 6 l / día, protegiendo así a la persona contra la diarrea severa. El ciego y el colon derecho absorben sodio y agua más rápidamente, mientras que el recto es impermeable al sodio y agua. El sodio se absorbe activamente contra gradientes químicos y eléctricos en el colon. El butirato juega un papel en la estimulación de la absorción de sodio en el colon. El potasio y el cloruro son secretadas por el colon a través de la adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (Na ⁺, K ⁺-ATPasa) y Na ⁺/ K ⁺/ Cl ^-cotransportors. Los iones cloruro son absorbidos activamente a expensas de bicarbonato, que se secreta a cambio. La ausencia de cloruro de luminal inhibe la secreción de bicarbonato. Los principales aniones en heces incluyen los ácidos grasos de cadena corta butirato, acetato, propionato y. El anfitrión y la flora bacteriana del colon tienen una relación simbiótica: el anfitrión promueve la proliferación bacteriana con sustratos de energía de la dieta y los desechos celulares, mientras que las bacterias proporcionan el anfitrión con butirato , un producto de fermentación bacteriana y de ácidos grasos de cadena corta que los combustibles células epiteliales del colon. Polisacáridos no almidón, o fibra dietética tales como lignina, celulosa y pectinas de frutas, son los principales sustratos para la fermentación bacteriana. La fermentación se realiza principalmente en el colon derecho, con el ciego siendo el segmento de colon, donde las bacterias son los más metabólicamente activa. Tiempo de tránsito colónico y de aumento de volumen de las heces dependen de la capacidad de fermentación de polisacáridos no amiláceos. El tiempo de tránsito de las heces a través del colon es también dependiente de pH fecal, el sistema nervioso autónomo, y el reflejo gastrocólico (aumento postprandial en la actividad eléctrica y el tono del colon).

RESPUESTA: D
3.
Las causas más comunes de la descomposición de la anastomosis colorrectal incluyen todo lo siguiente excepto:
- A.
  Pobre suministro de sangre a los bordes intestinales
- B.
  muñón rectal corto
- C.
  movilización del intestino inadecuada
- RE.
  anastomosis cosida a mano
- E.
  Una técnica deficiente
Ref.:

COMENTARIOS: fugas anastomóticas después de una operación colorrectal tienen una gama de hallazgos clínicos (de taquicardia postoperatoria a sepsis fulminante) y consecuencias. Las causas de fugas anastomóticas se pueden dividir en factores implicados y definitivas. Factores implicados incluyen el uso de drenajes, enfermedad maligna avanzada, choque, malnutrición, cirugía de emergencia, el tabaquismo, el uso de esteroides, la malnutrición, el sexo masculino (pelvis estrechas), y razones técnicas (es decir, las lágrimas de los dispositivos de grapado). Hay varios factores que contribuyen a definitivas fugas anastomóticas. Pobre suministro de sangre a la anastomosis y la tensión en la línea de sutura puede contribuir a fugas. Anastomosis que están por debajo de la reflexión peritoneal y la longitud del muñón rectal son factores de riesgo de fugas a causa de la creciente dificultad en la realización de la anastomosis.Además, el medio ambiente de la anastomosis (tales como terapia de radiación, las operaciones de emergencia, y los campos contaminados) puede también contribuir a fugas. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen una mayor incidencia de fugas anastomóticas. No hay diferencia en la tasa de fuga anastomótica entre anastomosis y grapado cosidos a mano.

RESPUESTA: D
4.
Un hombre de 39 años de edad con una historia de leve colitis ulcerosa de larga data controlado con sulfasalazina recientemente se sometió a una colonoscopia de rutina que mostró una lesión en el colon sigmoide. La evaluación patológica revela displasia de alto grado. ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción quirúrgica?
- A.
  sigmoidectomía, a condición de que el recto está involucrado mínimamente
- B.
  Proctocolectomía, la construcción de un reservorio ileal y anastomosis ileoanal
- C.
  Proctocolectomía con ileostomía continente (bolsa Koch)
- RE.
  proctocolectomía total con ileostomía de Brooke
- E.
  Polipectomía para reducir los riesgos asociados con la cirugía abdominal mayor
Ref.: ,

COMENTARIOS: Proctocolectomía con ileostomía terminal permanente es todavía una operación aceptable; Sin embargo, los pacientes sanos y motivados que requieren cirugía para la colitis ulcerosa pueden ser elegibles para un procedimiento de preservación del esfínter. Las opciones incluyen la colectomía abdominal con anastomosis ileorrectal, proctocolectomía total con continente ileostomía(bolsa Koch), o el procedimiento de anastomosis bolsa-anal ileal. Anastomosis ileorrectal no erradica la enfermedad o eliminar la mucosa en riesgo de transformación maligna. El procedimiento ileostomía continente puede requerir cirugía de revisión en una fecha futura a causa de deslizamiento de la válvula de pezón y no se considera el mejor funcionamiento para un paciente con una, esfínter funcione normalmente intacta. La combinación de proctocolectomía, un reservorio ileal (bolsa J), y anastomosis ileoanal ofrece ventajas sobre proctocolectomía e ileostomía permanente porque no sólo es la mucosa enferma eliminado, pero también lo es la necesidad de un estoma abdominal permanente. La técnica quirúrgica fue descrito por Mark Ravich y David Sabiston en 1947 y ha sido objeto de ciertas modificaciones, lo más notablemente la construcción de una bolsa ileal proximal a la anastomosis ileoanal. La bolsa puede ser S o J forma, lo que aumenta la capacidad de almacenamiento intestinal y disminuye la frecuencia de deposiciones. Una ileostomía desvío temporal se requiere generalmente de 2 a 3 meses, mientras se cura la bolsa. El procedimiento se recomienda actualmente para seleccionar los pacientes con colitis ulcerosa y aquellos con poliposis familiar. No está indicado para la enfermedad de Crohn, debido al riesgo de recidiva en la bolsa, lo que puede dar lugar a fístulas complejas y complicaciones sépticas. Aunque la edad avanzada no es una contraindicación absoluta, los pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades concomitantes pueden ser mejor servidos con una ileostomía permanente. Del mismo modo, una anastomosis ileoanal, probablemente, debe evitarse en pacientes con incontinencia fecal preexistente de la cirugía anorrectal o lesiones obstétricas. Para los pacientes adecuadamente seleccionados, los resultados funcionales son buenos, con la preservación de la inervación autónoma de la vejiga y los genitales. Sensación fecal y la continencia se retienen en la mayoría de estos pacientes. Este paciente requiere cirugía a causa de la displasia; la eliminación total de la mucosa en riesgo es esencial. Polipectomía o colectomía segmentaria no es apropiado.

RESPUESTA: B
5.
¿Cuál de los siguientes es el adecuado funcionamiento de un cáncer sigmoide que no ha hecho metástasis distante?
- A.
  La resección segmentaria del sigmoide
- B.
  La resección de todo el sigmoide y el colon descendente distal, evitando la arteria principal izquierda cólico
- C.
  La resección de la sigmoide y el colon descendente, incluyendo la arteria mesentérica inferior en su origen
- RE.
  La resección de todo el colon proximal a la lesión con ileorectostomy
- E.
  Incluyendo la ooforectomía concomitante de rutina en el momento de la colectomía
Ref.: , ,

COMENTARIOS: Las respectivas que drenan los nódulos linfáticos mesentéricos y el suministro vascular a una zona del colon determinan la cantidad de resección necesario cuando uno está operando con la intención de curar. La arteria mesentérica inferior surge de la aorta de 3 a 4 cm por encima de la bifurcación aórtica. Se bifurca después de 3 cm en la arteria cólica izquierda, que asciende en el mesenterio y en las ramas sigmoideas. Para un cáncer sigmoide sin evidencia de diseminación distal, la resección debe incluir, como mínimo, toda la sigmoide y el colon descendente distal, y el mesenterio de acompañamiento para incluir los vasos hemorroidales sigmoidal y superiores pero ahorradores de la arteria cólica izquierda. Una resección más extensa mesentérica, con la ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen, es defendida por algunos, aunque no hay evidencia concluyente de que mejora las tasas de supervivencia. De hecho, si hay ganglios positivos en la raíz de la arteria mesentérica inferior, el paciente puede no ser curable. Por lo tanto, esto no se considera el método estándar para el mesenterio. La resección de todo el colon intra-abdominal puede ser considerado para los pacientes con un cáncer de obstrucción debido a la resección de un taburete de colon cargado dilatada puede permitir de forma segura un ileorectostomy en lugar de una colostomía. Otras indicaciones para la colectomía total incluyen cánceres sincrónicos en segmentos separados del colon o cáncer en pacientes de alto riesgo (más jóvenes) que requieren vigilancia permanente. Ovariectomía se puede considerar en mujeres posmenopáusicas debido a que aproximadamente el 6% de estos pacientes tienen metástasis gota simultáneas a los ovarios. No se ha establecido que la ooforectomía profiláctica de rutina mejora la supervivencia. Además, sólo el 1,4% de las mujeres con cáncer colorrectal requiere posteriormente una operación para una recurrencia en el ovario.

RESPUESTA: B

Referencias

Attiyeh, 1980 . Attiyeh FF: Cirugía para la metástasis de carcinoma del recto y colon. En Stearns M (eds): neoplasias del colon, recto y ano. Nueva York: John Wiley, 1980.
Bacon, Jackson, 1953 . Tocino HE, y Jackson CC: metástasis viscerales de carcinoma del colon distal y el recto. Cirugía (St. Louis) 1953; 33: pp. 495
Baigrie, Berry, 1994 . Baigrie RJ, y Berry AR: Tratamiento del cáncer de recto avanzado. Br J Surg 1994; 81: pp. 343-352 Cross Ref
Blamey et al, 1981 . Blamey S, McDermott F, Pihl E, et al: implicación de ovario en el adenocarcinoma de colon y recto. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: pp. 42

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017