Colocación de catéter venoso central Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 60, E1120-e1157

Metas objetivos

•
puntos de referencia anatómicos
•
Técnica de inserción
•
guiada por ultrasonido
•
complicaciones

Monitorización hemodinámica

Andrew Rhodes
R. Michael Tierras
E. David Bennett

Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP: Libro de texto de Cuidados Críticos, sexta edición (Saunders 2011)

Presión venosa central

La presión venosa central (CVP) es la presión intravascular en las grandes venas torácicas, medida respecto a la presión atmosférica. Se mide convencionalmente en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha y proporciona una estimación de la presión de la aurícula derecha. El CVP se utiliza a menudo como un marcador de estado volémica o precarga, aunque la capacidad de esta medición para proporcionar esta información es limitada.

El CVP se ve influenciada por el volumen de sangre en el compartimiento venoso central y también el cumplimiento de ese compartimiento ( Caja 60-1-1 ). Estornino demostrado las relaciones entre CVP y la contracción ventricular y Guyton la relación entre el retorno venoso y CVP. Por el trazado de las dos relaciones en el mismo conjunto de ejes, se puede observar que la “curva de función ventricular” y la “curva de retorno venoso” se intersecan en un solo punto, lo que demuestra que si todos los demás factores permanecen constantes en un paciente individual, una CVP dado puede, en el equilibrio, estar asociado con una sola salida cardiaca posible (Figura 60-1-1 ). Ambas curvas pueden por supuesto ser afectados por una serie de factores: el volumen de sangre total y la distribución de que el volumen de sangre entre los diferentes compartimentos vasculares (determinada por el tono vascular). El estado inotrópico del ventrículo derecho afectará a la forma de la curva de función ventricular. Cuando uno cualquiera de estos factores se altera, habrá un desequilibrio entre el gasto cardiaco y el retorno venoso que persistirá durante un corto tiempo hasta que un nuevo equilibrio se alcanza en un nuevo volumen central de sangre venosa y / o un tono vascular venoso central alterado.

CAJA DE 60-1-1

Factores que afectan la mide la presión venosa central

El volumen central de sangre venosa

El retorno venoso / gasto cardíaco
volumen total de sangre
tono vascular regional

Cumplimiento De compartimiento central

Tono vascular
cumplimiento del ventrículo derecho:
- enfermedad miocárdica
- enfermedad pericárdica
- taponamiento

Enfermedad de la válvula tricúspide

Estenosis
regurgitación

El ritmo cardiaco

ritmo de la unión
Fibrilación auricular
disociación auriculoventricular

Nivel de referencia del transductor

Posicionamiento del paciente

La presión intratorácica

Respiración
la ventilación con presión positiva intermitente
La presión positiva al final de la espiración
Tensión neumotoraxica

Normal CVP exhibe una forma de onda compleja, se ilustra en la Figura 60-1-2 . La onda corresponde a la contracción auricular y el descenso x a la relajación auricular. La onda c que puntúa el descenso x es causado por el cierre de la válvula tricúspide en el inicio de la sístole ventricular y el abultamiento de sus folletos de nuevo en el atrio. La onda v es debido al retorno venoso continuado en la presencia de una válvula tricúspide cerrada. El descenso y se produce al final de la sístole ventricular, cuando la válvula tricúspide se abre y la sangre fluye de nuevo desde la aurícula al ventrículo. Esta forma de onda CVP normal puede ser modificada por una serie de procesos patológicos ( Box 60-1-2 ).

CAJA DE 60-1-2

Los estados de enfermedad que modifican la forma de onda de presión venosa central

En la fibrilación auricular, la de una ola se pierde y la onda c puede llegar a ser más prominente.

En presencia de disociación auriculoventricular o ritmo de la unión, cuando la contracción auricular se puede producir durante la sístole ventricular, extremadamente cañón de altura se producen unas ondas debido a la contracción auricular contra una válvula tricúspide cerrada.

En la regurgitación tricúspide, la sangre se expulsa hacia atrás durante la sístole ventricular desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha. Esto produce una gran ola cv fusionado en la traza de la presión venosa central.

En la estenosis tricúspide, el movimiento hacia delante de la sangre desde la aurícula derecha al ventrículo se produce contra una resistencia superior a la normal, llevando a un acentuado una onda y un descenso y atenuada.

Del mismo modo, si el cumplimiento del ventrículo derecho se reduce en cualquiera de las enfermedades de miocardio o pericárdico, se acentuó la una ola.

Con la constricción pericárdica, un corto empinada y descenso también se verá que permite la diferenciación de taponamiento cardíaco, donde la presión venosa central será monofásica con una sola x descenso.

Si el CVP es para ser utilizado como un índice de la precarga cardiaca, la presión diastólica final en final de la espiración debe ser identificado. La onda c marca el cierre de la válvula tricúspide en el comienzo de la sístole ventricular, e inmediatamente antes de su inicio, la presión medida debe ser equivalente a la presión diastólica final del ventrículo derecho (excepto en el caso de estenosis tricúspide, en el que una presión siempre existirá gradiente entre las dos cámaras). Cuando no onda c es claramente visible, que es convencional para tomar la presión media durante la una ola. Cuando no una onda es visible (por ejemplo, en la fibrilación auricular), la presión en el punto Z (el punto de la forma de onda de CVP que se corresponde con el final del complejo QRS en el electrocardiograma) se debe utilizar.

Teniendo en cuenta todos estos factores, tal vez no sea sorprendente que el CVP no proporcionará una estimación fiable de la precarga en pacientes críticamente enfermos. El CVP se correlaciona mal con el estado general de la volemia, el volumen diastólico final del ventrículo derecho, el índice de accidente cerebrovascular, o la respuesta de un paciente individual a un desafío fluido. Es quizás el más utilizado en pacientes no críticos cuando puede proporcionar una estimación de los componentes de llenado del ventrículo derecho y el retorno venoso debido a que su sistema vascular se está comportando de una manera fisiológica normal.

Otras lecturas

Feller-Kopman D .: Cita. Care Med Crit. Agosto de 2005; 33: pp. 1875-1877.

Directrices para la realización de la canulación vascular guiada por ultrasonido

De Troianos CA, et al: Directrices para la realización de la canulación vascular guiada por ultrasonido: recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24 (12): 1391-18

Introducción

La Agencia para la Investigación y Calidad, en su informe de 2001 Hacer que la atención más segura la salud: un análisis crítico de las prácticas de la seguridad del paciente , se recomienda el uso de ultrasonido para la colocación de los catéteres venosos centrales como uno de sus 11 prácticas destinadas a mejorar la atención al paciente. El propósito de este documento es proporcionar guías de práctica completos sobre el uso de ultrasonido para la canulación vascular. Se hacen recomendaciones para el acceso guiada por ultrasonido venoso central de la yugular interna (IJ) vena, subclavia (SC) de la vena, y la vena femoral (FV) sobre la base de la fuerza de la evidencia científica presente en la literatura ( Tabla 60-2 -1 ). El papel de los ultrasonidos para la canulación vascular de los pacientes pediátricos se discute específicamente, y el uso de ultrasonidos para facilitar la canulación arterial y el acceso venoso periférico también se discute. Se hacen recomendaciones para el entrenamiento, incluyendo el papel de la simulación.

ABREVIATURAS

ASE = Sociedad Americana de Ecocardiografía
CA = la arteria carótida
IC = Intervalo de confianza
vena femoral FV =
yugular IJ = Interna
LAX = largo del eje
PICC = percutánea cateterismo centro intravenosa
SAX = eje corto
SC = subclavia
3D = tridimensional
2D = bidimensional

T capaces 60-2-1

Categorías de apoyo de la evidencia científica

Categoría A: Literatura de apoyo

Los ensayos controlados aleatorios informan estadísticamente significativas (P diferencias <0,01) entre las intervenciones clínicas para un resultado clínico especificado.
- Nivel 1: La literatura contiene varios ensayos controlados aleatorios, y los resultados agregados están soportados por meta-análisis.
- Nivel 2: La literatura contiene varios ensayos controlados aleatorios, pero hay un número insuficiente de estudios para llevar a cabo un meta-análisis viable para el propósito de estas directrices.
- Nivel 3: La literatura contiene un único ensayo controlado aleatorio.
Categoría B: literatura sugerente

Información de los estudios de observación permite la inferencia de relaciones beneficiosas o perjudiciales entre las intervenciones clínicas y los resultados clínicos.
- Nivel 1: La literatura contiene comparaciones de observación (por ejemplo, de cohortes y diseños de investigación de casos y controles) de dos o más intervenciones o condiciones clínicas e indica diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones clínicas para un resultado clínico especificado.
- Nivel 2: La literatura contiene estudios de observación no comparativos con asociativa (por ejemplo, riesgo relativo, correlación) o estadística descriptiva.
- Nivel 3: La bibliografía contiene informes de casos.
Categoría C: literatura equívoca

La literatura no puede determinar si existen relaciones beneficiosos o perjudiciales entre las intervenciones clínicas y los resultados clínicos.
- Nivel 1: Meta-análisis no encontró diferencias significativas entre los grupos o condiciones.
- Nivel 2: Hay un número insuficiente de estudios para llevar a cabo meta-análisis, y (1) ensayos controlados aleatorios no han encontrado diferencias significativas entre los grupos o condiciones, o (2) ensayos controlados aleatorios reportan resultados inconsistentes.
- Nivel 3: Los estudios observacionales reportan resultados inconsistentes o no permiten la inferencia de relaciones beneficiosas o perjudiciales.
Categoría D: pruebas suficientes de la literatura

La falta de evidencia científica en la literatura se describe mediante las siguientes condiciones:
- 1.
  Ningún estudio identificado abordan las relaciones especificadas entre las intervenciones y los resultados.
- 2.
  La literatura disponible no se puede utilizar para evaluar las relaciones entre las intervenciones clínicas y los resultados clínicos. La literatura o bien no cumple con los criterios para el contenido como se define en el “foco” de las directrices o no permite una interpretación clara de los resultados debido a las preocupaciones metodológicas (por ejemplo, confusión en el diseño del estudio o aplicación).

Fuente: Sociedad Americana de Anestesiología y Sociedad de Anestesiología Cardiovascular Grupo de Trabajo sobre la ecocardiografía transesofágica. Las guías de práctica para la ecocardiografía transesofágica perioperatoria. Un informe actualizado por la Sociedad Americana de Anestesiología y la Society of Cardiovascular Anesthesiologists Grupo de Trabajo sobre la ecocardiografía transesofágica. Anesthesiology 2010; 112: 1084-1096.

Metodología y pruebas de la revisión

El comité de redacción llevó a cabo una búsqueda exhaustiva de la literatura médica y científica en el idioma Inglés a través del uso de PubMed y MEDLINE. Se revisaron los estudios originales de investigación relevantes para acceso vascular guiada por ultrasonido publicados en revistas científicas revisadas por pares entre 1990 y 2011 utilizando los Medical Subject términos encabezamientos “ecografía”, “cateterismo venoso central / efectos adversos / métodos”, “cateterismo-periférica, ”‘venas yugulares,’‘vena subclavia,’‘vena femoral’,‘arteria’,‘adultos’,‘pediátricos’,‘los ensayos controlados aleatorios,’y‘meta-análisis’. el comité revisaron la evidencia científica para la fuerza de la recomendación (es decir, la relación de riesgo / beneficio) como evidencia de apoyo (Categoría A), la evidencia sugerente (categoría B), la evidencia equívoca (categoría C), o insuficiencia de pruebas (categoría D). El peso o “nivel” de pruebas se asignan dentro de cada categoría ( Tabla 60-2-1 ). Recomendaciones para el uso de ultrasonido se basaron en la literatura de apoyo (categoría A) con un peso de nivel 1 de evidencia científica (múltiples ensayos controlados aleatorios con los resultados agregados soportados por metaanálisis controlado). El documento fue revisado por 10 los colaboradores designados por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares y aprobados para su publicación por los órganos de gobierno de estas organizaciones.

Guiada por ultrasonido vascular canulación

La ecografía se introdujo en la práctica clínica a principios de 1970 y en la actualidad se utiliza para una variedad de indicaciones clínicas. Miniaturización y avances en la tecnología informática han hecho ultrasonido asequible, portátil y capaz de imágenes de alta resolución tanto de los tejidos y el flujo sanguíneo.

La canulación de venas y arterias es un aspecto importante de la atención al paciente para la administración de líquidos y medicamentos y para fines de control. La práctica de utilizar anatomía de superficie y la palpación para identificar vasos sanguíneos objetivo antes de intentos de canulación ( “técnica de punto de referencia”) se basa en la presunta ubicación de la embarcación, la identificación de la superficie o de la piel puntos de referencia anatómicos, y la inserción ciega de la aguja hasta que se aspira sangre . Confirmación de la canulación exitosa de la estructura vascular destinado basa en la aspiración de sangre de un cierto carácter y el color (es decir, la falta de pulsación y “oscuro” de color cuando la canulación de una vena o pulsación y un “brillante” color rojo cuando la canulación de una arteria), medición de la presión con una columna de fluido o transductor de presión, o la observación de la onda de la presión intraluminal en un monitor. Aunque los catéteres vasculares son comúnmente inserta sobre un introductor de alambre o metal, algunos clínicos inicialmente canular el recipiente con un pequeño calibre ( “buscador”) de la aguja antes de la inserción de una aguja de calibre más grande. Esta técnica es más beneficioso para las técnicas de nonultrasound, porque una aguja más pequeña puede minimizar la magnitud de una lesión no intencionada a las estructuras circundantes. El recipiente entonces se canuló con una más grande dio calibre 16 o calibre 18 de catéter, un alambre de guía se pasa a través de él, y un catéter más grande se inserta sobre el alambre. El proceso de alambre de catéter-over-guía se denomina la técnica de Seldinger.

Aunque con frecuencia realizado y una parte inherente de la formación y la práctica médica, la inserción de los catéteres vasculares se asocia con complicaciones. Dependiendo del sitio y población de pacientes, técnicas de señal para la canulación vascular están asociados con una tasa de éxito del 60% al 95%. Una estimación de 2003 citó la inserción de> 5 millones de catéteres venosos centrales (en el IJ, Carolina del Sur, y FV) anualmente en los Estados Unidos solamente, con una tasa de complicación mecánica del 5% al 19%. Estas complicaciones pueden ocurrir más a menudo con los operadores menos experimentados, desafiando a la anatomía del paciente (obesidad, caquexia, distorsionada, tortuoso o trombosada anatomía vascular, anomalías congénitas, tales como persistente vena cava superior izquierda), comprometida configuración de procedimiento (ventilación mecánica o de emergencia), y el presencia de comorbilidad (coagulopatía, enfisema). complicaciones mecánicas catéter venoso central incluyen punción arterial, hematoma, hemotórax, neumotórax, fístula arterial-venosa, embolia gaseosa venosa, lesión nerviosa, lesión del conducto torácico (sólo lado izquierdo), la disección intraluminal, y la punción de la aorta. Las complicaciones más comunes de la canalización de la vena IJ son punción arterial y el hematoma. La complicación más común de la canalización de la vena SC es el neumotórax. La incidencia de complicaciones mecánicas aumenta seis veces cuando más de tres intentos se hacen por el mismo operador. El uso de imágenes de ultrasonido antes o durante la canulación vascular mejora en gran medida el éxito de primer paso y reduce las complicaciones. recomendaciones prácticas para el uso de ultrasonido para la canulación vascular han surgido de numerosas especialidades, agencias gubernamentales, como el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica y de la Agencia de Investigación de Salud y el informe de pruebas de calidad.

Principios de ultrasonido para guiada con aguja Colocación de catéter

modalidades ultrasonido utilizado para obtener imágenes de estructuras vasculares y la anatomía circundante incluyen ultrasonido de dos dimensiones (2D), el flujo de color Doppler, y el interrogatorio Doppler espectral. El operador debe tener una comprensión de la orientación de la sonda, visualización de la imagen, la física de ultrasonido, y los mecanismos de generación de imágenes y artefactos y ser capaz de interpretar las imágenes en 2D de las luces vasculares de interés y las estructuras circundantes. La técnica también requiere la adquisición de la coordinación mano-ojo necesario dirigir la sonda y la manipulación de la aguja de acuerdo con la visualización de la imagen. El uso complementario de flujo Doppler color para confirmar la presencia y la dirección de flujo de sangre requiere una comprensión de los mecanismos y las limitaciones de análisis de flujo Doppler en color y pantalla. Este conjunto de habilidades debe entonces ser emparejado con la destreza manual para realizar la (3D) tarea tridimensional de la colocación de un catéter en el vaso sanguíneo objetivo durante el uso y la interpretación de las imágenes 2D. imágenes bidimensionales muestran comúnmente ya sea el eje corto (SAX) o eje largo (LAX) del vaso diana, cada uno con su ventaja o desventaja en términos de la dirección de la aguja canulación en el ángulo de entrada correcto y profundidad. La ecografía tridimensional puede eludir las limitaciones espaciales de formación de imágenes 2D, proporcionando SAX simultánea en tiempo real y vistas LAX junto con perspectiva volumen sin alterar ubicación del transductor, lo que permite vistas simultáneas de la anatomía del cuello en tres planos ortogonales. El conocimiento detallado de la anatomía vascular en la región de interés es igualmente vital tanto para alcanzar el éxito y evitar las complicaciones de la canulación de vasos incorrectas.

sondas de ultrasonidos utilizados para el acceso vascular varían en tamaño y forma. Las sondas con huellas más pequeñas son las preferidas en los pacientes pediátricos. sondas de frecuencia más alta (≥7 MHz) se prefieren a las sondas de frecuencias más bajas (<5 MHz), ya que proporcionan una mejor resolución de las estructuras superficiales en estrecha proximidad a la superficie de la piel. La penetración más pobre de las sondas de alta frecuencia no es típicamente un obstáculo, porque la mayoría de las estructuras vasculares objetivo destinado a la canulación son <8 a 10 cm de la superficie de la piel.

Es importante apreciar cómo orientación de la sonda se refiere a la visualización de la imagen. Convenios celebrados por el ASE de diagnóstico por imágenes transtorácica del corazón, y más recientemente de imágenes epicárdica, establecieron que el indicador de la sonda y el lado derecho de la pantalla deben estar orientados hacia el lado izquierdo o cefálica del paciente. En esta configuración, las imágenes proyectadas se correlacionan mejor con los visualizados por el ecografista posicionado en el lado izquierdo del paciente y hacia el hombro derecho del paciente. Por el contrario, la posición del operador durante el acceso vascular guiada por ultrasonido varía de acuerdo con el vaso diana. Por ejemplo, el operador se coloca típicamente superior a la cabeza del paciente y se enfrenta a caudalmente durante la canulación de la vena IJ. El lado izquierdo de la pantalla muestra las estructuras hacia el lado izquierdo del paciente ( Figura 60-2-1 ). En contraste, durante la canulación de la FVs, el operador está típicamente posicionada inferiormente y se enfrenta cefálico, de modo que el lado izquierdo de la pantalla muestra las estructuras hacia el lado derecho del paciente ( “vena femoral canulación” ). Para SC canalización de la vena, los lados izquierdo y derecho de las estructuras cefálicas y la visualización de la pantalla en dirección caudal, en función de la lateralidad (derecha o izquierda). La orientación de la imagen cambiante es una distinción importante de transtorácica típico, epicárdica, o formación de imágenes transesofágica. Para la canulación acceso vascular guiada por ultrasonido, la sonda y la pantalla están mejor orientados para mostrar la sección transversal anatómico que sería visible desde el mismo punto de vista. Por lo tanto, la pantalla de izquierda y derecha no seguirá las convenciones estándar sino que varían con el sitio y la orientación de inserción de la aguja. Lo que es común para todos los sitios de acceso vascular es que es esencial para el operador para orientar la sonda de manera que las estructuras bajo el aspecto izquierdo de la sonda aparecen en el lado izquierdo de la pantalla de imagen. Aunque las sondas por lo general tienen marcas que distinguen un lado en particular del transductor, el operador debe identificar qué aspecto de la pantalla corresponde a la marca de la sonda. Estas marcas pueden ser oscuros, y una práctica recomendada es mover la sonda hacia una u otra dirección mientras se observa la pantalla o aplicar modesta presión de la superficie externa en un lado del transductor para demostrar la alineación adecuada de la orientación de la sonda de izquierda a derecha con visualización de la imagen.

La sonda utilizada en última instancia depende de su disponibilidad, la experiencia del operador, facilidad de uso, y las características del paciente (por ejemplo, los pacientes más pequeños se benefician de sondas más pequeñas). Algunas sondas permiten el uso de una guía de aguja, que dirige la aguja en el plano de imagen y profundidad definida como se ve en la pantalla de visualización ( Figura 60-2-2 ). Guías de agujas no están disponibles en todos los fabricantes de sonda de ultrasonido, sino una guía de la aguja puede ser una característica útil para el principiante que todavía no ha desarrollado la destreza manual de la utilización de una pantalla de imagen 2D a 3D realizar una tarea. Un estudio que evalúa la canulación guiada por ultrasonido de la vena IJ con y sin una guía de aguja mostró que su uso mejora de forma significativa el éxito canulación después de la primera (68,9% -80,9%, P = 0,0054) y segunda (80,0% -93,1%, P = 0,0001) de la aguja pasa. Éxito canulación acumulativa después de siete pases de aguja fue del 100%, independientemente de la técnica. La guía de la aguja mejorado específicamente éxito de primer paso entre los operadores más jóvenes (65,6% -79,8%, P = 0,0144), mientras que la punción arterial promedio de 4,2%, independientemente de la técnica ( P > 0,05) o el operador ( P > 0,05) . Una limitación de la guía de aguja es que la trayectoria de la aguja se limita a orientaciones ortogonales del plano de formación de imágenes SAX. Aunque útiles en la limitación de la desviación lateral de la trayectoria de la aguja, la angulación veces oblicua de la trayectoria de la aguja puede facilitar objetivo canulación del vaso. Además, puede haber considerables costes asociados con el uso de guías de aguja. Dependiendo del fabricante, pueden costar tan poco como varios dólares a> $ 100 cada uno. Es importante destacar que, aunque la guía de la aguja facilitó la canalización rápida con ultrasonido en el operador novato, no ofreció ninguna protección adicional contra la punción arterial. Sin embargo, un estudio in vitro de la simulación en ha refutado estos resultados in vivo.

La punción arterial durante la canulación venosa intentado con ultrasonido se produce generalmente debido a una desalineación entre la pantalla de la aguja y de imagen. También puede ocurrir como resultado de una punción a través de-y-a través de la vena en una arteria situada posteriormente. El primer escenario es debido a la dirección incorrecta de la aguja, mientras que el segundo se debe a una falta de control de la profundidad de la aguja. Control de la profundidad de la aguja es también una consideración importante porque la anatomía puede cambiar a medida que la aguja se hace avanzar más profundamente dentro del sitio de acceso vascular. La sonda ideal debe tener una guía que no sólo dirige la aguja hacia el centro de la sonda, sino también dirige la aguja en el ángulo apropiado por debajo de la sonda ( Figura 60-2-2 ). Este tipo de guía compensa la limitación del uso de la ecografía 2D a 3D realizar una tarea de acceso vascular. El operador más experimentado con una mejor comprensión de estos principios y mejor destreza manual puede encontrar la guía de la aguja engorroso, eligiendo en su lugar la “capacidad de maniobra” de una técnica de manos libres. A pesar de que el uso rutinario de una guía de aguja requiere más estudio, los operadores novatos son más propensos a mejorar su éxito de primer paso.

Estructuras vasculares se pueden obtener imágenes en SAX, LAX, o la orientación oblicua ( Figuras 60-2-3A, 60-2-3B, y 60-2-3C ). La ventaja de la vista SAX es mejor visualización de las estructuras circundantes y sus posiciones relativas a la aguja. Por lo general hay una arteria en estrecha proximidad anatómica de la mayoría de las venas centrales. Identificación de ambas estructuras vasculares es de suma importancia para evitar la canulación no intencional de la arteria. Además, puede ser más fácil para dirigir la aguja canulación hacia el vaso diana y casualmente lejos de las estructuras circundantes cuando ambos están claramente reflejado al mismo tiempo. La ventaja de la vista LAX es mejor visualización de la aguja a lo largo de su curso y la profundidad de inserción, debido a que más del eje de la aguja y la punta son imágenes en el plano de la imagen de ultrasonido a través de su avance, evitando de este modo la inserción de la aguja más allá del vaso diana. Un estudio observacional prospectivo, aleatorizado de residentes de medicina de emergencia evaluó si el SAX o enfoque de ultrasonido LAX dio lugar a un acceso más rápido vascular para los usuarios novatos de ultrasonido. El enfoque SAX produjo un tiempo de canulación más rápido en comparación con el enfoque de LAX, y los operadores novatos percibe el enfoque SAX tan fácil de usar que el enfoque de LAX. Habilidad coordinación ojo-mano del operador en la alineación de la sonda de ultrasonido y la aguja es probablemente la variable más importante que influye en la visibilidad de la aguja y de destino. Imaging en la vista SAX permite la visualización simultánea del eje de la aguja y las estructuras adyacentes, pero este punto de vista no lo hace la imagen de todo el trayecto de la aguja o proporcionar una apreciación de la profundidad de inserción. A pesar de que los usuarios novatos pueden encontrar una guía de ultrasonido más fácil adoptar el uso de imágenes SAX, la guía del ultrasonido con imágenes LAX debe ser promovido, ya que permite la visualización de toda la aguja y la profundidad de inserción, teniendo en cuenta por lo tanto las variaciones anatómicas a lo largo de la trayectoria de la aguja cuando la aguja se avanza más profunda dentro del sitio de acceso vascular. El eje oblicuo es otra opción que puede permitir una mejor visualización del eje de la aguja y la punta y ofrece la seguridad de las estructuras de formación de imágenes que rodea en la misma vista, aprovechando de este modo los puntos fuertes de tanto el SAX y enfoques LAX.

Imágenes en tiempo real de imágenes estáticas Versus

La guía ecográfica para el acceso vascular es más eficaz cuando se utiliza en tiempo real (durante el avance de la aguja) con una técnica estéril que incluye gel estéril y cubiertas de sonda estériles. La aguja se observa en la pantalla de imagen y dirigida simultáneamente hacia el vaso diana, lejos de las estructuras circundantes, y se hace avanzar a una profundidad apropiada. imágenes de ultrasonido estático utiliza imágenes de ultrasonido para identificar el sitio de entrada de la aguja en la piel sobre el vaso subyacente y ofrece el atractivo de formación de imágenes no estéril, que obvia la necesidad de revestimientos de sonda estéril, geles de ultrasonido estériles, y guías de aguja. Si se utiliza ultrasonido para marcar la piel para la canulación posterior sin tiempo real uso (dinámico), la ecografía se convierte en una técnica de localización de recipiente que mejora puntos de referencia externos en vez de una técnica que guía la aguja en el vaso. Ambos enfoques guiados por ultrasonido en tiempo real estática y son superiores a un enfoque tradicional hito guiada. Aunque la guía de ultrasonido en tiempo real supera el enfoque estático ultrasonido marcar la piel, las tasas de complicaciones son similares.

Punción venosa usando ultrasonido en tiempo real fue más rápido y requiere menos aguja pasa entre los recién nacidos y lactantes asignados al azar a cateterismo venoso IJ asistida por ultrasonido en tiempo real frente a piel guiada por ultrasonido de marcado. Menos de tres intentos se hicieron en 100% de los pacientes en el grupo en tiempo real, en comparación con 74% de los pacientes en el grupo de marcado de la piel ( P <0,01). En este estudio, un hematoma y una punción arterial se produjo en un paciente cada uno en el grupo de marcado de la piel.

Un operador puede llevar a cabo por lo general en tiempo real canulación guiada por ultrasonido. La mano no dominante sostiene la sonda de ultrasonido mientras que la mano dominante controla la aguja. canulación exitosa de la vasija se confirma por la visión directa de la aguja entra en el recipiente y con sangre que entra en la jeringa unida durante la aspiración. La sonda se fija a un lado en el campo estéril, la jeringa eliminó, y el cable se inserta a través de la aguja. La confirmación adicional de la canulación exitosa se produce con la visualización de ultrasonido del cable de guía en el vaso. cateterismo Difícil puede beneficiarse de una segunda persona con guantes estériles y bata ayudar al operador primario por cualquiera que sostiene el transductor o pasar el cable de guía.

identificación del buque

Características morfológicas y anatómicas se pueden utilizar para distinguir una vena de una arteria con ultrasonido 2D. Por ejemplo, la vena IJ tiene una forma elíptica y es más grande y más plegable con modesta presión de la superficie externa de la arteria carótida (CA), que tiene forma más redonda, pared más gruesa, y el diámetro más pequeño ( Figura 60-2-4 ). El diámetro de la vena IJ varía en función de la posición y el estado de los fluidos del paciente. Los pacientes deben ser colocados en posición de Trendelenburg para aumentar el diámetro de las venas yugulares y reducir el riesgo de embolia de aire cuando la canulación de la vena SC, a menos que se contraindica esta maniobra. Una maniobra de Valsalva aumentará aún más su diámetro y es particularmente útil en pacientes hipovolémicos. Adición de Doppler, si está disponible, puede distinguir, además, si el recipiente es una vena o una arteria. Doppler color de flujo demuestra flujo sanguíneo pulsátil en una arteria en cualquiera SAX o la orientación LAX. Una escala de Nyquist inferior que normalmente se requiere a la imagen menor velocidad de los flujos de sangre venosa. En estos ajustes reducidos, el flujo de sangre venosa es uniforme en color y presente durante la sístole y la diástole con el flujo laminar, mientras que el flujo de sangre arterial pulsará y ser detectado predominantemente durante la sístole ( Figura 60-2-5 ) en pacientes con flujo arterial unidireccional (ausencia de la regurgitación aórtica). Una pequeña onda pulsada volumen de muestra Doppler dentro de la luz del vaso muestra un flujo sistólico característica dentro de una arteria, mientras que al mismo rango de velocidad muestra sistólica bifásica y flujo diastólico y la reducción de velocidad en una vena. Un intervalo de velocidad Doppler de onda pulsada inferior hace esta distinción más evidente ( Figura 60-2-6 ).

Identificación errónea del recipiente con ultrasonido es una causa común de la canulación arterial no intencional. El conocimiento de las posiciones anatómicas relativas de la arteria y la vena en la ubicación particular seleccionado para la canulación es esencial y se discute a continuación en secciones específicas. Las imágenes de ultrasonido de las venas y arterias tienen características distintas. Las venas son de paredes delgadas y compresible y pueden tener cambios relacionados con las vías respiratorias de diámetro. En contraste, las arterias son más gruesas paredes, no es fácilmente comprimido por la presión externa aplicada con la sonda de ultrasonido, y pulsátil durante condiciones fisiológicas cardiacas normales. Obviamente, la pulsatilidad arterial no se puede utilizar para identificar una arteria durante condiciones clínicas tales como el bypass cardiopulmonar, asistencia circulatoria ventricular no pulsátil, y paro cardíaco o circulatorio. La confirmación de la colocación correcta del catéter en la estructura vascular destinado está cubierta posterior.

La canulación de la vena yugular interna

Consideraciones anatómicas

El IJ se describe clásicamente como sale de las foramen yugulares externas en la base de la posterior cráneo hasta la carótida interna y que cursa hacia una posición anterolateral (en relación con la carótida) a medida que viaja en sentido caudal. Libro de anatomía no existe en todos los pacientes adultos y pediátricos. Denys y Uretsky mostraron que la IJ se encuentra anterolateral a la CA en 92%,> 1 cm lateral a la carótida en 1%, medial a la carótida en el 2%, y fuera de la trayectoria predicha por puntos de referencia en 5,5% de los pacientes. La anatomía de la IJ es suficientemente diferente entre los pacientes individuales a complicar el acceso vascular con un método de punto de referencia “a ciegas” ( Figura 60-2-7 ). Por lo tanto, como mínimo, una ventaja clara e intuitiva de utilizar la ecografía estática para el marcado de la piel es la capacidad de identificar a los pacientes en quienes el hito técnica no es probable que tenga éxito.

canulación Técnica

El enfoque tradicional de la canalización de la vena IJ utiliza estructuras anatómicas externas para localizar la vena. Un enfoque común identifica un triángulo subtendido por los dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula ( Figura 60-2-8 ). Una aguja que se coloca en el vértice de este triángulo y dirigida hacia el pezón ipsilateral debería encontrar el IJ 1,0 a 1,5 cm debajo de la superficie de la piel. El uso de puntos de referencia externos para obtener acceso al sistema venoso central se considera una técnica segura en manos experimentadas. Una tasa de fracaso de 7,0% a 19,4% es debido en parte a la incapacidad de los puntos de referencia externos para correlacionar con precisión con la ubicación de la embarcación. Además, cuando los intentos iniciales señal guiada no tienen éxito, la canulación exitosa disminuye a <25% por intento posterior. Además, existe una fuerte correlación directa entre el número de intentos y la incidencia de complicaciones, el aumento de la ansiedad y el malestar del paciente, y podría retrasar el seguimiento y la infusión de líquidos o medicamentos necesarios para su tratamiento definitivo. Estos son importantes calidad de la atención que se debe considerar al elegir la mejor técnica para el acceso venoso central.

Muchos estudios han demostrado una clara ventaja de la guía del ultrasonido sobre una orientación de capital para la canalización venosa central IJ. Troianos et al demostraron que la tasa de éxito general de la canulación venosa central podría ser mejorado del 96% al 100% con el uso de ultrasonido. Esto puede no parecer significativa hasta uno considera la tasa de éxito primer intento mejorado (del 54% al 73%), disminución de los avances de agujas (de 2,8 a 1,4 intentos), disminución del tiempo de canulación (117 a 61 seg), y menor tasa de punciones arteriales (de 8,43% a 1,39%).

Varios estudios de ultrasonido han dilucidado la relación anatómica entre el IJ y CA, particularmente en términos de solapamiento buque. Sulek et al examinó prospectivamente el efecto de la posición de la cabeza de la posición relativa de la CA y la IJ. El porcentaje de superposición entre el IJ y el CA aumentó a medida que la cabeza se hizo girar contralateral de neutro (0 °) a 40 ° a 80 °. Troianos et al encontró> 75% de solapamiento entre el 54% de todos los pacientes cuyas cabezas fueron girado hacia el lado contralateral (plano de la imagen colocada en la dirección de la aguja canulación; Figura 60-2-9 ). Además, dos tercios de los pacientes de edad avanzada (≥ 60 años) tenían> 75% de solapamiento de la IJ y CA. La edad fue el único factor demográfico que se asoció con un solapamiento del vaso. La preocupación es que la superposición recipiente aumenta la probabilidad de punción CA no intencional por una punción a través de-y-a través de la vena. La penetración accidental de la pared del vaso posterior puede ocurrir a pesar de la utilización de ultrasonidos cuando se utiliza el punto de vista de formación de imágenes SAX para la orientación. Típicamente, la pared anterior de la vena se comprime cuando la aguja se aproxima a la vena ( Figura 60-2-10 ). El efecto de compresión termina cuando la aguja entra en la vena (anunciado por la aspiración de la sangre en la jeringa) y el recipiente adopta su forma normal. A IJ de baja presión puede parcial o completamente comprimir durante el avance de la aguja, causando la perforación de las paredes anterior y posterior sin aspiración de sangre en la jeringa. IJ-CA solapamiento aumenta la posibilidad de punción arterial no intencional como el “margen de seguridad” disminuye. Algunos autores han descrito el “margen de seguridad” como la distancia entre el punto medio de la IJ y el borde lateralde la CA. Esta zona representa el área de nonoverlap entre el IJ y CA. El margen de las disminuciones de seguridad, y la superposición porcentaje aumenta de 29% a 42% a 72% como se gira la cabeza hacia el lado contralateral de 0 ° (neutro) a 45 ° a 90 °, respectivamente. Superposición Embarcación aumenta con la rotación de la cabeza es más evidente en los pacientes con un aumento de áreas de superficie corporal (> 1,87 m ²) y el aumento de los índices de masa corporal (> 25 kg / m ²). El ultrasonido puede ser usado para alterar el ángulo de aproximación para evitar este mecanismo de CA de punción por la dirección de la aguja de avance fuera de la CA ( Figura 60-2-11 ). Las anomalías vasculares y variaciones anatómicas de la IJ y los tejidos circundantes se han observado en hasta el 36% de los pacientes. Ultrasonido identifica el tamaño de la vena y la ubicación, las anomalías, y la permeabilidad del vaso, evitando así inútiles intentos en pacientes con venas ausentes o trombosadas y anomalías congénitas tales como persistente vena cava superior izquierda. Denys et al observaron pequeñas IJs fijos en el 3% de los pacientes. Un diámetro de la vena de ultrasonido <7 mm (área de sección transversal <0,4 cm ²) se asocia con una disminución de éxito canulación, lo que provocó la redirección a otro sitio de acceso, reduciendo así el tiempo de canulación y la incomodidad del paciente. El ultrasonido también identifica disparidad en la permeabilidad y el tamaño entre el IJ derecho y el IJ izquierda (la IJ derecho generalmente mayor que el izquierdo IJ). Maniobras que aumentan el tamaño de la IJ y por lo tanto potencialmente mejorar el éxito canulación incluyen la maniobra de Valsalva ( Figura 60-2-12 ) y la posición de Trendelenburg.

complicaciones

Varios factores contribuyen a la tasa de éxito, el riesgo y las complicaciones asociadas con la canalización venosa central, incluyendo las características del paciente, comorbilidades y lugar de acceso. Aunque el método de punto de referencia se asocia con un riesgo de punción arterial de 6,3% a 9,4% para el IJ, 3,1% a 4,9% para el SC, y 9,0% a 15,0% para la FV, Ruesch et al demostraron una mayor incidencia de punción arterial durante IJ frente SC intento de acceso venoso central. Los pacientes obesos con sus concomitantes cuellos gruesas cortas y otros con puntos de referencia externos oscurecidos derivan un beneficio particular de la guía del ultrasonido por la disminución de la incidencia de punción arterial, la formación de hematomas y neumotórax. El reconocimiento y la evitación de tejido pleural durante una ecografía en tiempo real puede disminuir potencialmente el riesgo de neumotórax a los enfoques que implican un sitio de entrada de la aguja más cerca de la clavícula. condiciones de alto riesgo incluyen alteraciones de la hemostasia, los pacientes que no cooperan o inconscientes, los pacientes críticamente enfermos que pueden ser hipovolémico, y los pacientes que han tenido múltiples inserciones de catéteres anteriores. Oguzkurt et al revisó prospectivamente 220 catéteres temporales IJ diálisis colocados ecográficamente por radiólogos intervencionistas en 171 pacientes de alto riesgo (27,7% con tendencia, el 10% no coopera, 2% obesos, 37% con catéteres anteriores sangrado, y 21,3% con el procedimiento de cabecera debido a que su condiciones médicas no eran adecuados para el transporte a la sala de radiología). La tasa de éxito fue del 100%, con sólo siete complicaciones en los procedimientos 171. La tasa de punción de la carótida fue de 1,8%, mientras que rezuma alrededor del catéter, la formación de hematoma pequeño y punción pleural sin neumotórax ocurrió a las tasas de 1,4%, 0,4% y 0,4%, respectivamente.

En resumen, imágenes de ultrasonido de la IJ y la anatomía circundante durante la canulación venosa central tanto facilita la identificación de la vena y mejora la canulación de primer paso pero también disminuye la incidencia de la lesión a los vasos arteriales adyacentes.

Recomendación para la canulación de la vena IJ

Se recomienda que los médicos debidamente capacitados utilizan el ultrasonido en tiempo real durante la canulación IJ siempre que sea posible para mejorar el éxito canulación y reducir la incidencia de complicaciones asociadas con la inserción de catéteres de gran calibre . Esta recomendación se basa en la categoría A, evidencia de nivel 1.

El comité de redacción reconoce que el ultrasonido estático (cuando no se utiliza en tiempo real) es útil para la identificación de anatomía de los vasos por marcado de la piel del sitio de entrada óptima para el acceso vascular y para la identificación de trombosis de los vasos y es superior a una técnica de punto de referencia guiada .

La canulación de la vena subclavia

Consideraciones anatómicas

acceso SC vena Landmark guiada utiliza los puntos de referencia anatómicos del punto medio de la clavícula, la unión entre la frontera medio y medial de la clavícula, y la cara lateral de un tubérculo palpable en la parte medial de la clavícula. El enfoque más común es la inserción de la aguja 1 cm inferiores a la unión de la parte media y medial tercio de la clavícula en la ranura deltopectoral. El grado de desplazamiento lateral del punto de entrada se basa en la historia del paciente y consideraciones anatómicas.

canulación Técnica

El enfoque histórico-guiada a la circulación venosa central a través de la vena SC es generalmente considerado por muchos médicos a ser el método más sencillo para acceder a esta vena. Varios millones de catéteres venosos SC se colocan cada año en los Estados Unidos. Los factores de riesgo de complicaciones y fracasos, son poco conocidos, con la excepción de la experiencia del médico. Las ventajas de utilizar la vena SC para el acceso venoso central incluyen puntos de referencia anatómicos superficiales consistentes y localización de las venas, la comodidad del paciente, y un menor potencial de infección. En contraste con intento de canulación IJ vena, en la que la lesión no intencionada a la CA adyacente puede comprometer la circulación al cerebro, lesiones involuntarias a la arteria SC adyacente durante SC canulación de la vena porta una secuela menos mórbida. experiencia y nivel de comodidad del médico con el procedimiento son los principales determinantes para la exitosa colocación de un catéter en la vena SC, cuando no hay otros factores relacionados con el paciente que aumentan la incidencia de complicaciones. La vena SC puede ser una cánula de un supraclavicular o un abordaje infraclavicular. El abordaje infraclavicular es el método más común y por lo tanto es el foco de esta discusión. El enfoque supraclavicular (sin ultrasonidos) ha sido abandonado debido a una alta incidencia de neumotórax. Como la experiencia con la anestesia regional guiada por ultrasonido para bloqueos de las extremidades superiores se ha incrementado de imágenes e identificación de los vasos y nervios supraclaviculares, los médicos están ganando una mayor familiaridad con imágenes de la vía supraclavicular a la SC vena usando ultrasonido para la canalización del vaso. Si este enfoque continuará ganando popularidad queda por demostrar.

Tau et al analizaron secciones anatómicas de la clavícula y SC vena y determina que la posición supina con la posición del hombro neutral y ligera retracción de los hombros era el método más eficaz para alinear la vena para una técnica basada en hito. Aunque muchos médicos poner a los pacientes en el Trendelenburg (cabeza abajo) posición para distender la circulación venosa central, hay menos distensión vaso de la vena SC de la vena IJ porque la vena SC está fijado dentro del tejido circundante, por lo que los cambios relativos en tamaño no se dio cuenta de que el mismo grado que con la vena IJ. Por lo tanto, la razón principal para la posición de Trendelenburg es reducir el riesgo de embolia de aire en pacientes con respiración espontánea.

canulación vascular dirigida por ultrasonido puede conducir operadores inexpertos utilizar enfoques ángulo aguja que conducen a un mayor riesgo de complicaciones. Es importante que los enfoques y técnicas tradicionales no son abandonados con guía de ultrasonido, en particular durante la canulación de la vena SC, en el que un ángulo de entrada de la aguja más pronunciada puede conducir a la punción pleural. La aguja se dirige hacia la muesca esternal en el plano coronal. El bisel de la aguja debe ser dirigido en sentido anterior durante la inserción y aspiración suave aplicada con una jeringa, cuando la aguja entra en la piel en un ángulo muy bajo (casi paralela) a la pared torácica. Un ángulo mayor o más empinada aumenta la probabilidad de la creación de un neumotórax. El bisel de la aguja se puede girar en sentido caudal sobre venopunción para dirigir el cable guía hacia la aurícula derecha. El alambre se hace avanzar, dejando suficiente alambre fuera de la piel para el avance de toda la longitud del catéter sobre el alambre (es decir, el alambre debe extenderse más allá del catéter fuera de la piel). El electrocardiograma debe vigilarse estrechamente para ectopia que puede producirse cuando el alambre se hace avanzar hacia la aurícula derecha o el ventrículo derecho. La radiografía de tórax es obligatorio no sólo para confirmar la colocación de una vía adecuada, sino también para descartar neumotórax.

Preparación similar del paciente se produce con la canulación guiada por ultrasonido como con el enfoque de punto de referencia guiada con respecto a la colocación, preparación de la piel, y kits de acceso vascular. El uso de una sonda del transductor huella más pequeña para SC acceso venoso para imágenes de ultrasonido en tiempo real se recomienda debido a las sondas más grandes hacen que las imágenes de la vena más difícil. Generalmente, es más difícil posicionar la sonda huella más grande entre la clavícula y la costilla para obtener una imagen SC vena adecuada. A pesar de cierta pérdida de resolución en el campo lejano que inherentemente se produce con transductores phased-array, las sondas más pequeñas pueden permitir una mejor maniobrabilidad debajo de la clavícula. Similar a la técnica de punto de referencia, el tercer medio de la clavícula se elige como el sitio utilizado para la formación de imágenes de ultrasonidos y la inserción de agujas posterior. El transductor está orientada a la imagen de la vena SC en la vista de SAX con un plano de imagen coronal. La vena aparece como una estructura de eco-Lucent debajo de la clavícula ( Figura 60-2-13 ). Es importante distinguir entre la pulsatilidad de la vena debido a la variación respiratoria y la pulsatilidad de la arteria. La confirmación de la circulación venosa puede ser facilitado por la inyección de suero salino agitado “contraste echo” en una vena del brazo ipsilateral (si está disponible) con formación de imágenes posterior de las microburbujas en la vena. La confirmación también se puede lograr mediante la adición de Doppler color a la evaluación de ultrasonido. Al colocar el marcador de transductor hacia el hombro izquierdo (durante derecha SC canulación de la vena), el flujo arterial será el color que indica el flujo de distancia desde el transductor, mientras que el flujo venoso será el color que indica el flujo hacia el transductor. Es importante para asegurar la orientación correcta del transductor antes de usar Doppler de flujo de color para determinar la identificación de la arteria o vena. Se requiere una presión de la piel considerable para obtener planos de imágenes adecuados (ventanas) que puede incurrir en algunos incomodidad del paciente.

Un estudio canulación SC vena prospectivo aleatorizado favoreció a los menos complicaciones guiadas por ultrasonido sobre el enfoque hito guiada, con una tasa de éxito más alto (92% vs 44%), de menor importancia (1 vs 11), y un menor número de venopunción (1,4 vs 2,5) y kits de catéter (1,0 vs 1,4) por intento de canulación. Un estudio más reciente de 1.250 colocación de catéteres venosos centrales intentos incluyó 354 intentos SC vena. Las tasas de incidencia y de éxito con la guía de ultrasonido durante la colocación del catéter venoso central apoyaron la impresión de muchos médicos que el beneficio añadido de la ecografía para la canulación de la vena SC es menor que el beneficio de la ecografía durante el intento de canulación de la vena IJ. Aunque el uso de ultrasonido era raro para la canulación de la vena SC, ya sea como la técnica principal o como una técnica de rescate, las tasas de éxito eran altos con guía ecográfica, incluso cuando las técnicas de superficie no tuvieron éxito.

complicaciones

Las tasas de complicaciones para el enfoque hito guiada a SC canulación de la vena son 0,3% a 12% e incluyen neumotórax, hematoma, punción arterial, hemotórax, embolia de aire, disritmia, la punción de la pared auricular del alambre, perdido alambre de guía, la anafilaxia en pacientes que son alérgica a los antibióticos sobre la inserción de un catéter impregnado de antibiótico, posición defectuosa del catéter, el catéter en el vaso equivocado, y laceración conducto torácico (sólo lado izquierdo).

Kilbourne et al informaron de los errores más comunes durante fallidos catéter de la vena SC intentos de colocación por médicos residentes eran inadecuados de identificación lugar de interés, posición de inserción incorrecta, avanzar la aguja a través de periostio, un ángulo de aguja superficial o cefálico y pérdida de la posición de la aguja intravenosa al intentar lugar el alambre de guía. Los factores asociados con el fracaso canulación eran cirugía previa importante, la radioterapia, la cateterización anterior, intentos previos de cateterismo, índice de masa corporal, más de dos pases de aguja, solamente 1 año de formación de postgrado, la falta de la anatomía clásico, y anterior primera costilla o clavícula fractura. Si sólo hay un pase de aguja se intentó, la tasa de fracaso de la colocación del catéter posterior fue de 1,6%, comparado con 10,2% para dos pases y 43,2% para tres o más pasadas. En el 8,7% de los pacientes en los que los intentos iniciales de cateterismo fallado, los intentos posteriores por segundo médicos tuvieron éxito en el 92%, con una tasa de complicación de 8%. Un éxito similar se demostró en un estudio de pacientes sometidos a SC vena canulación con y sin guía ecográfica. El grupo de ultrasonido tenía menos intentos, mejor cumplimiento del paciente, y una incidencia de neumotórax cero, mientras que la incidencia de neumotórax en el grupo de referencia era 4,8%.

Identificación de los factores de riesgo antes de la inserción del catéter puede disminuir las tasas de complicaciones alterando el enfoque para incluir la guía del ultrasonido. Además, en pacientes con índices de masa corporal> 30 kg / m ²o <20 kg / m ², la historia de la cateterización anterior, antes de la cirugía, o radioterapia en el sitio de acceso venoso, los médicos experimentados deben intentar la colocación del catéter en lugar de los médicos que son aprender el procedimiento.

Los pacientes obesos con sus concomitantes cuellos gruesas cortas y otros con puntos de referencia externos oscurecidos derivan un beneficio particular de la guía del ultrasonido por la disminución de la incidencia de punción arterial, la formación de hematomas y neumotórax. Mansfield et al señalar que un índice de masa corporal> 30 kg / m ²resultó en una tasa de fracaso canulación de 20,1% por intento de canulación SC vena. Estos investigadores no encontraron beneficios de la guía del ultrasonido para SC cateterización de la vena, pero en la comparación de ultrasonido con las técnicas de punto de referencia guiada, Hind et meta-análisis de al descubierto que el hito técnica tuvo un mayor riesgo relativo para la colocación de catéteres fallidos y el tiempo medio de la canulación exitosa. A medida que los operadores adquieren más experiencia con el uso de ultrasonidos para la cateterización y procedimientos de diagnóstico guía, es probable que un beneficio adicional con el uso de ultrasonido para la canalización de la vena SC también se dio cuenta. Orihashi et al encontró un beneficio para el uso del ultrasonido en SC venopunción en una pequeña cohorte de 18 pacientes. Aunque Gualtieri et al demostraron un mejor éxito y menos complicaciones menores con el uso de la ecografía para la canulación de la vena SC, no hubo complicaciones importantes en ninguno de los grupos. La abrumadora evidencia en la literatura apoya el uso rutinario de la ecografía para el acceso IJ, pero los datos sobre el enfoque SC orden de consideración de puntos de referencia anatómicos y la interferencia de la clavícula como impedimentos para el uso del ultrasonido en tiempo real para este enfoque.

Recomendación para la canulación de la vena SC

La literatura actual no admite el uso rutinario de la ecografía para los pacientes sin complicaciones sometidos a la canulación de la vena SC. Operadores individuales no deben intentar canulación más de dos veces, como la incidencia de complicaciones, particularmente neumotórax, se eleva de manera significativa con los intentos adicionales. Los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse de una evaluación ecográfica de la vena SC antes de intentar la canalización para identificar la ubicación del vaso y la permeabilidad e identificar específicamente trombo antes de intentar la canulación . La recomendación para la guía del ultrasonido durante SC canalización de la vena se basa en la categoría A (de apoyo), el nivel 3 pruebas.

La canulación de la vena femoral

Consideraciones anatómicas

Los vasos femorales se utilizan a menudo para proporcionar acceso a los procedimientos cardíacos-izquierda lados y del lado derecho. Además, el FV común se utiliza a menudo para el acceso venoso central durante situaciones de emergencia, debido a su ubicación segura y accesible en relación con puntos de referencia anatómicos predecibles (es decir, situada dentro del triángulo femoral en la región inguinal-femoral). Una comprensión detallada de la anatomía de la región es importante para la realización de la canulación FV usando una técnica de punto de referencia guiada.

La arteria femoral común y FV se encuentran dentro del triángulo femoral en la región inguinal-femoral. El borde superior de este triángulo está formada por el ligamento inguinal, el borde medial por el músculo aductor largo, y el borde lateral por el músculo sartorio. Otro hito importante es el pulso de la arteria femoral, porque el FV común típicamente se encuentra medial a la arteria femoral común dentro de la vaina femoral. La arteria femoral se encuentra en el punto medio del ligamento inguinal conectar la espina ilíaca superior al tubérculo púbico, mientras que el FV común se encuentra normalmente medial a la arteria femoral común. Esta relación de lado a lado de la arteria femoral común y FV se produce en estrecha proximidad al ligamento inguinal, pero puede ocurrir significativo solapamiento recipiente, particularmente en niños. Además, es esencial entender que la relación entre el pliegue inguinal y el ligamento inguinal es muy variable, por lo que el pliegue inguinal no siempre es un punto de referencia superficie útil.

El sitio femoral tiene numerosas ventajas tanto con el acceso vascular electiva y en pacientes críticamente enfermos. El sitio femoral sigue siendo el sitio más comúnmente aceptada para el acceso vascular para procedimientos cardiacos debido a los tiempos de acceso relativamente cortas y pocas complicaciones. Para los pacientes en estado crítico, es relativamente libre de otros dispositivos de control y acceso de las vías respiratorias, lo que permite el movimiento del brazo y el cuello, sin obstaculizar la línea de acceso. El acceso femoral evita los riesgos de hemotórax y neumotórax, que es particularmente importante en pacientes con coagulopatía severa o profunda insuficiencia respiratoria. Además, el sitio de canulación femoral permite intentos sin interrupción de la reanimación cardiopulmonar durante el paro cardiaco. Sin embargo, el enfoque femoral se asocia con complicaciones, incluyendo sangrado y la lesión vascular, como pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y hemorragia retroperitoneal (véase la sección “complicaciones” ).

canulación Técnica

Al igual que en otros sitios de canulación venosa central, la técnica de Seldinger modificada es el método más común utilizado para acceder a la FV común. El procedimiento requiere el posicionamiento del paciente con la cadera tanto en la posición neutral o con ligera abducción de la cadera y rotación externa. Abducción y rotación externa aumenta la accesibilidad de la FV común de 70% a 83% en adultos y aumenta el diámetro de los vasos en los niños en comparación con un enfoque de pierna recta. La posición de Trendelenburg inversa aumenta FV área de sección transversal común por> 50%.

Se identifican los puntos de referencia de superficie y la FV situado palpando el punto de pulsación de la arteria femoral máxima de 1 a 2 cm por debajo del punto medio del ligamento inguinal. El FV se encuentra mediante la inserción de un cm medial de la aguja 1 para la pulsación máxima, dirigida cefálica y medialmente en un ángulo de 45 ° a la piel.

Muchos médicos recomiendan el uso de un pequeño (calibre 25) de exploración o aguja “buscador” para identificar inicialmente la ubicación de la vena. A mayor calibre 20 para aguja de calibre 22 se coloca posteriormente directamente adyacente a la aguja buscador a lo largo de un camino paralelo a la FV. La vena es normalmente de 2 a 4 cm por debajo de la piel en la mayoría de los adultos.

complicaciones

Hay una serie de complicaciones asociadas con la canulación FV. La infección sigue siendo uno de los problemas más comunes con los catéteres femorales debido a su proximidad a la región perineal, que es la razón por la que este sitio no se recomienda generalmente para los catéteres a largo plazo. Algunos investigadores, que han demostrado que la incidencia de la infección torrente sanguíneo relacionadas con catéteres con catéteres femorales no es significativamente diferente de la incidencia con los sitios de acceso supraclavicular, disputa este riesgo. El número de intentos de acceder puede aumentar el riesgo de infección, pero parece ser principalmente relacionada con la duración del uso del catéter en el lugar. Las complicaciones de la FV canulación directamente relacionados con la técnica de inserción de catéter son más a menudo debido a la punción de la arteria femoral no intencional. Debido a la estrecha proximidad a la arteria femoral común, punción arterial se puede producir si la aguja se dirige también lateralmente. Esto puede resultar en hematoma, hemorragia retroperitoneal, pseudoaneurisma, y la formación de fístula arteriovenosa. Además, trombo puede desarrollarse dentro de la FV o la vena ilíaca debido a la presencia del catéter o durante la compresión después de la retirada. Si la aguja se dirige también lateralmente, el paciente puede experimentar parestesia con el potencial de lesión del nervio femoral. Otras complicaciones poco frecuentes pero graves incluyen la penetración del intestino y la punción de la vejiga.

Las complicaciones ocurren a pesar de la utilización óptima de técnicas señal guiada por la superficie ( Figura 60-2-14 ). Las imágenes por ultrasonido en el sitio femoral ha demostrado que la superficie de puntos de referencia anatómicos son menos útiles en la proyección de la anatomía subyacente, aunque anatomía de superficie es más fiable cuando el sitio de canulación está más cerca del ligamento inguinal. Guiada por ultrasonido de la arteria femoral y la canulación FV más probable reduce la incidencia de complicaciones debido a la anatomía está mejor definida. Iwashima et al y Seto et al demostraron reducción en las complicaciones relacionadas vasculares-debido a la arteria femoral inadvertida o punción FV con el uso de la guía del ultrasonido durante la canulación vaso femoral.

Recomendación para FV canulación

La evidencia científica de tiempo real guiada por ultrasonido canulación FV es la categoría C, nivel 2: equívoca con suficiente evidencia científica para recomendar el uso rutinario. Además, las complicaciones durante la canulación FV son menos severas que las que se producen con el SC y IJ canalización de la vena. Por lo tanto, es la recomendación de este comité de redacción que el ultrasonido en tiempo real se utiliza sólo para el examen de la FV para identificar la superposición del vaso y la permeabilidad cuando sea posible .

Pediátrica guía ecográfica

Del Reino Unido Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica recomienda el uso en tiempo real de la ecografía durante la canulación venosa central en todos los pacientes, niños y adultos. Los datos que apoyan esta práctica en pediatría son limitados. En un meta-análisis que incluyó estudios pediátricos, Hind et al confirmaron una mayor tasa de éxito con ultrasonido 2D en comparación con las técnicas de marca anatómica para la canulación venosa IJ entre los lactantes. Hosokawa et al demostraron en un estudio aleatorizado de 60 recién nacidos de peso <7,5 kg que el ultrasonido en tiempo real redujo el tiempo de canulación y pasa necesario para la canulación de la derecha IJ vena aguja en comparación con una técnica de marcado de superficie. Grebenik et al demostraron que el uso de ultrasonido durante IJ canulación de la vena en niños mejoró la tasa de éxito y bajó la incidencia de punción carotídea. Algunos han sugerido que el uso de la ecografía por operadores experimentados durante la canalización venosa central en los niños puede ser un obstáculo inicial. Evitando la compresión de las venas pequeñas de la sonda de ultrasonido en tiempo real requiere experiencia para superar. Como se ha señalado por Hosokawa et al, la mayoría de estudios que demuestran una correlación positiva con el uso de ultrasonido tienden a involucrar a los operadores de la formación (por ejemplo, Fellows), mientras que los estudios de correlación negativos por lo general implican “ experimentados anestesiólogos” (es decir, la “no puede enseñar a un perro viejo nuevos trucos”fenómeno).

A pesar de las recomendaciones gubernamentales y la mejora en la seguridad del paciente, la adopción de la ecografía para la colocación venoso central por los médicos ha sido lento. Tovey y la encuesta de Stokes mostraron que el ultrasonido se utiliza en sólo el 25% de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía electiva. Además, tres cuartas partes de los encuestados no fueron entrenados específicamente en la técnica. Esto es consistente con el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica directriz 49 encuesta de seguimiento, lo que demostró que sólo el 28% de los anestesiólogos encuestados eran compatibles con las directrices. Dos años después de que las directrices se instituyeron, casi la mitad de los encuestados no tenía acceso a la tecnología de ultrasonido, y dos tercios carecía de la formación necesaria en la técnica.

Técnica canulación para pacientes pediátricos

IJ vena

La vena central de acceso más frecuente el uso de ultrasonido en pacientes pediátricos es el derecho vena IJ. Ultrasonido permite una fácil visualización del vaso, lo que demuestra su posición, su permeabilidad y la presencia de trombos. Hanslik et al demostraron una incidencia del 28% de la trombosis venosa profunda en una serie de niños con colocación de una vía venosa central a corto plazo. Esto es problemático en niños que requieren acceso venoso central frecuentes, al igual que en la población de cirugía cardíaca pediátrica.

A pesar de un meta-análisis que implica a cinco estudios de ultrasonido realizados exclusivamente entre los lactantes y los niños no demostraron un efecto sobre la tasa de fracaso, ni la tasa de punción carotídea, hematoma, hemotórax o neumotórax, los estudios incluidos en este meta-análisis utiliza el ultrasonido para “ prelocalización”y / o orientación. El ultrasonido no se utilizó en tiempo real para todos los pacientes en este meta-análisis. El Consejo recomienda su uso en tiempo real para obtener el mayor beneficio de la guía del ultrasonido.

Compresión de hígado puede ser utilizado para aumentar el tamaño del IJ en pacientes pediátricos. Alternativamente, la posición de Trendelenburg se puede utilizar. Con el paciente en esta posición cabeza abajo, la sonda estéril se coloca transversal al cuello, creando una vista en sección transversal de los vasos. La vena IJ derecho debería corresponder lateral a la derecha CA y ser fácilmente compresible por la sonda de ultrasonido (Figura 60-2-4 ). El cuello debe ser escaneado con ultrasonido para identificar el punto de acceso que es más propicio para la canulación de la vena, evitando al mismo tiempo la arteria. Esto puede o no ser el mismo punto identificado con puntos de referencia solamente. La sonda también debe estar colocado para permitir que la aguja para entrar en un ángulo lejos de la carótida. Agujas más cortas y un punto de entrada más superior pueden reducir el riesgo de punción del vaso pleural o grande, que es una preocupación especialmente importante para los pacientes pediátricos.

La aguja canulación o catéter deben ser observados entra en el recipiente. La técnica de observación de entrada al buque en tiempo real es crítica para evitar las complicaciones asociadas con las técnicas señal guiada. El alambre de guía se inserta utilizando la técnica de Seldinger, y su presencia dentro de la luz de la vena y su ausencia dentro de la arteria se confirmó en dos planos de imagen, como se demuestra en la Figura 60-2-15 , antes de la dilatación y la colocación del catéter venoso central.

vasos femorales

Tanto la FV y la arteria femoral se utilizan con frecuencia en los recién nacidos para el acceso durante procedimientos cardíacos. Hopkins et al definen recientemente, la relación anatómica entre la arteria femoral común y FV común cuando un niño se coloca en una posición de pata de rana frente a una posición de la pierna estirada durante el intento de canulación. Ellos demostraron que la FV se solapó por la arteria femoral en el 36% de los pacientes en la posición-pierna recta y en el 45% de los pacientes en la posición de pata de rana, a nivel del ligamento inguinal. La frecuencia de superposición aumentó a medida que los vasos se obtuvieron imágenes más distalmente. A los 3 cm desde el ligamento inguinal, la incidencia de la superposición fue del 93% y 86% en las posiciones de la pierna recta y de pata de rana, respectivamente. Esta superposición significativa proporciona credibilidad al uso rutinario de la guía del ultrasonido para la canalización, como la superposición recipiente puede aumentar el riesgo de complicaciones y no puede predecirse con solo puntos de referencia de la superficie. La rotación de la cadera con 60 ° de abducción de la pierna disminuye la superposición de la arteria femoral a nivel del pliegue inguinal en ambos bebés y niños. Por lo tanto, el lugar óptimo para FV canulación en pacientes pediátricos parece ser a nivel del pliegue inguinal, con 60 ° de abducción de la pierna y la rotación de la cadera externa. Otro problema frecuente encontrado en los recién nacidos es la alta incidencia de la trombosis venosa y arterial ( Figura 60-2-16 ) cuando se han realizado múltiples procedimientos de cateterización cardiaca.

La visualización de la FV en pequeñas neonatos se mejora con varias maniobras útiles. En primer lugar, una pequeña toalla o sábana se coloca bajo la nalga del niño; segundo, el niño se coloca en la posición de Trendelenburg inversa; y, finalmente, la compresión abdominal para ampliar aún más la vena se puede utilizar si es necesario. Una sonda lineal-array de alta resolución se usa más frecuentemente para formación de imágenes óptima. Figura 60-2-17 demuestra la anatomía común y pequeños vasos encontradas entre los recién nacidos. Debido a que la vena es más superficial en los niños, es importante para dirigir la aguja en un ángulo de <30 ° con la piel cuando se intenta la canulación en pacientes pediátricos.

Muchos estudios han demostrado una clara ventaja de la guía del ultrasonido sobre una orientación de capital para FV canulación. Aouad et al azar prospectivamente 48 pacientes sometidos a FV canulación con una técnica de punto de referencia guiada en comparación con ultrasonido en tiempo real y demostró un tiempo más corto para completar la canulación con ultrasonido (155 [46-690] vs 370 [45-1620] seg, P = 0,02). El grupo de ultrasonido requiere menor número de pasadas de la aguja (1 [1-8] vs 3 [1-21], P = 0,001) para la canulación exitosa y tenía un mayor número de canulaciones éxito realizados en el primer paso de la aguja (18 [75%] vs 6 [25%], P = 0,001) en comparación con el grupo de referencia. La tasa general de éxito fue similar en ambos grupos (95,8%), y la incidencia de punción de la arteria femoral fue comparable.

En otro estudio prospectivo aleatorizado, Iwashima et al no mostró diferencias en la tasa global de éxito de lograr el acceso FV entre un enfoque histórico-guiada y un enfoque de ultrasonido para la cateterización cardíaca pediátrica. La tasa de éxito, definida como el logro de acceso dentro de los dos primeros intentos sin punción de la arteria femoral, fue similar en ambos grupos (67,4% para la guía del ultrasonido vs 59,1% para una orientación de capital). El tiempo del procedimiento no fue significativamente diferente entre los grupos. Había dos oclusiones FV detectados en el grupo de ultrasonido en pacientes con entrada vascular previa. Además, hubo una reducción significativa en la tasa de complicaciones con el uso de guía ecográfica. Punción de la arteria femoral no intencional se produjo en tres de 43 pacientes (7%) en el grupo de ultrasonido en comparación con 14 de 44 pacientes (31,8%) en el grupo de referencia, para una tasa de complicaciones significativamente mayor en el grupo de referencia ( P <.01).

Recomendaciones para pacientes pediátricos

Es la recomendación de este comité de redacción que capacitó a los médicos utilizan el ultrasonido en tiempo real durante la canulación IJ siempre que sea posible para mejorar el éxito canulación y reducir la incidencia de complicaciones asociadas con la inserción de catéteres de gran calibre en pacientes pediátricos . Esta recomendación se basa en la categoría A, nivel 1 publicaciones de soporte. Es también la recomendación de este consejo que capacitó a los médicos utilizan el ultrasonido en tiempo real durante la canulación FV siempre que sea posible para mejorar el éxito canulación y reducir la incidencia de complicaciones asociadas con la inserción de catéteres de gran calibre en pacientes pediátricos . Esta es una categoría C, nivel 2 recomendación.

Guiada por ultrasonido canulación arterial

El acceso arterial es un aspecto importante de acceso vascular e incluye los radiales, braquial, axilar, femoral y dorsalis pedis arterias. El sitio preferido depende de la experiencia del operador, la disponibilidad del sitio, y la duración prevista de acceso. Las ventajas de la arteria radial son su accesibilidad, la ubicación predecible, y bajas tasas de complicaciones asociadas tanto con su acceso y uso. Por lo general es palpable entre la mayoría de los pacientes con una circulación pulsátil. Otra ventaja de utilizar la arteria radial como el sitio de canulación es que esta arteria no es el único suministro de sangre a la extremidad distal, a diferencia de la axilar, braquial, y las arterias femorales. La guía ecográfica para la canulación arterial éxito mejorado y tiempo reducido a canulación en comparación con el método de palpación en una comparación prospectiva de catéteres arteriales radiales guiadas por ultrasonido y ciegamente colocado.

El ultrasonido puede facilitar el acceso a todas estas arterias, pero es particularmente útil en pacientes con obesidad, anatomía alterada, baja perfusión, el flujo sanguíneo no pulsátil, y los intentos de canulación previamente sin éxito utilizando un enfoque de punto de referencia guiada. acceso arterial guiada por ultrasonido se puede realizar en los lugares tradicionales que se utilizan con los enfoques señal guiada pero tiene la ventaja añadida de permitir el uso de sitios no tradicionales de entrada donde puntos de referencia no son útiles. colocación guiada por ultrasonido para catéteres en la arteria femoral es más difícil que FV canulación porque la arteria es más pequeño y no modificable a la expansión con el posicionamiento o la carga de volumen.

La hipotensión, bajo gasto cardíaco, ausente o pulso arterial apenas palpable, la presencia de espasmo arterial o hematoma, y la circunferencia excesiva extremidad son razones para el fracaso o repetidos intentos de canulación arterial de diferentes sitios (radial, braquial, axilar, femoral, dorsal del pie) cuando se utiliza la palpación o enfoque basado en el punto de referencia externo. Cabe señalar, sin embargo, que estas condiciones de canulación pueden ser igualmente difícil a pesar de la guía del ultrasonido, porque la aplicación de la sonda puede comprimir estructuras venosas en el paciente hipovolémico.

canulación Técnica

Como se describe en detalle en las secciones que describen la técnica de venoso estructura canulación, las arterias parecen ser pulsátil en la ecocardiografía 2D y no son totalmente compresible con la presión externa del transductor ( figuras 60-2-18A y 60-2-18D ). La adición de un sector Doppler de flujo color debe demostrar el flujo de sangre fásica ya sea en el SAX ( Figura 60-2-18B ) o la orientación LAX ( Figura 60-2-18E ). La colocación de un pequeño volumen de muestra (<0,5 cm) dentro del lumen de la arteria demostrará un patrón sistólica-diastólica típica de flujo de sangre arterial ( Figuras 60-2-18C y 60-2-18F ). Escanear las dos arterias antes de intentar la canulación debe identificar la arteria con el diámetro más grande. El tiempo real de inserción guiada del catéter (con o sin un cable de guía) es preferible a una técnica de imagen estática de marcado de la piel. El transductor se coloca dentro de una vaina estéril, y el operador debe observar una técnica estéril o aséptica. La mano no dominante del operador sostiene el transductor de ultrasonidos, mientras que la mano dominante sostiene el catéter arterial. El sistema de catéter-aguja se inserta en un ángulo de 45 ° a la piel y se hace avanzar bajo guía de ultrasonido hasta que se observa entra en el recipiente, ya sea en el SAX o la vista LAX. El catéter se inserta a través de la aguja o sobre un alambre de guía.

Guiada por ultrasonido canulación arterial Versus La palpación

La tasa de éxito de primer intento durante la canulación arterial es mayor cuando se utiliza el enfoque guiada por ultrasonido en comparación con la palpación solo. En cualquiera de la sala de emergencias o el ajuste de quirófano, la tasa de éxito para el enfoque guiada por ultrasonido está en el intervalo de 62% a 87% en los adultos (en comparación con 34% -50% para la palpación) y 14% a 67% en la población pediátrica (en comparación con 14% -20% para la palpación). Un metaanálisis reciente que incluyó cuatro ensayos controlados de canulación de la arteria radial con un total de 311 pacientes adultos y pediátricos demostró una mejora general 71% en el éxito de primer intento (riesgo relativo, 1,71; 95% intervalo de confianza [IC], 1.25- 2,32).

Seto et al asignaron al azar 1.004 pacientes sometidos a canulación de la arteria femoral retrógrado a cualquiera de guía fluoroscópica o ultrasonido. No hubo diferencia en el punto final primario, con tasas femorales comunes similares canulación de la arteria, ya sea con ultrasonido o guía fluoroscópica (86,4% frente a 83,3%, P = 0,17). La excepción fue en el subgrupo de pacientes con bifurcaciones arteria femoral común que ocurren sobre la cabeza femoral (82,6% frente a 69,8%, P <0,01). La guía ecográfica resultó en una mejor tasa de primer paso éxito (83% vs 46%, P <0,0001), un número reducido de intentos (1,3 vs 3,0, P <0,0001), la reducción de riesgo de punción venosa (2,4% vs 15,8% , P <0,0001), y la reducción de tiempo medio de acceso (136 vs 148 seg, P = 0,003). Las complicaciones vasculares ocurrieron en siete de 503 pacientes en el grupo de ultrasonido y 17 de 501 en el grupo de fluoroscopia (1,4% frente a 3,4%, P = 0,04). Por lo tanto, la guía del ultrasonido mejorado tasa de canulación de la arteria femoral común sólo en el subgrupo de pacientes con bifurcaciones arteria femoral común altos pero reduce las complicaciones vasculares en el acceso arterial femoral.

Recomendación para acceso vascular arterial

Aunque la ecografía puede identificar la presencia, ubicación y permeabilidad de las arterias adecuadas para la canalización o el acceso vascular, el consejo no recomienda el uso de ultrasonido en tiempo real de rutina para la canulación arterial en general . Sin embargo, para canulación de la arteria radial, existe la categoría A, nivel 1 soporte para el uso de ultrasonidos para mejorar el éxito de primer paso.

El ultrasonido se utiliza más eficazmente como una técnica de rescate para el acceso arterial y para identificar la ubicación y la permeabilidad de las arterias adecuados para canulación o acceso de procedimiento. formación de imágenes LAX es particularmente útil para identificar la tortuosidad del vaso, las placas de ateroma, y las dificultades con la inserción del catéter.

Guiada por ultrasonido canulación venosa periférica

El acceso venoso periférico se realiza generalmente mediante la canulación de venas superficiales que se visualizan directamente en la dermis. El acceso intravenoso puede ser difícil en los pacientes obesos, los consumidores de drogas intravenosas crónicos, pacientes edematosos, y los pacientes hospitalizados a largo plazo. Ultrasonido facilita el acceso a las venas más profundas anatómicamente no directamente o fácilmente visible dentro de la dermis. Los informes, tanto en la anestesiología y medicina de emergencia literatura describen el uso de ultrasonido para facilitar el acceso periférico en estas poblaciones de pacientes difíciles. Keyes et al tuvo éxito utilizando una vista SAX pero se encontró con algunos punciones arteriales y fracasos de catéter antes de tiempo debido a desalojamiento del catéter. Sandhu y Sidhu abogó por un enfoque de ultrasonido LAX y la colocación de un catéter con ≥2.5 cm de catéter en la vena. La colocación de un catéter más corto debe ser convertido en una técnica de Seldinger para minimizar el desalojamiento involuntario.

Un estudio de seguimiento de los médicos de urgencias colocación de catéteres intravenosos periféricos en pacientes de difícil acceso comparó el uso de la guía del ultrasonido en tiempo real con los enfoques tradicionales de la palpación y la orientación de capital. La canulación fue más exitoso para el grupo de ultrasonido (97%) que el grupo control (33%). El grupo ultrasonográfico requiere menos tiempo global (13 vs 30 min, para una diferencia de 17 min [95% CI, 0,8 a 25,6 min]), menos tiempo para la canulación exitosa de la primera punción percutánea (4 vs 15 min, para una diferencia de 11 min [95% CI, 8,2 a 19,4 min]), y un menor número de punciones percutáneas (1,7 vs 3,7, para una diferencia de 2,0 [IC del 95%, 1,27 a 2,82]) y tenía una mayor satisfacción del paciente (8,7 vs 5,7, para una diferencia de [IC del 95%, 1,82 a 4,29] 3,0) que el enfoque hito tradicional. Es importante tener en cuenta que todos los ecografistas en esta serie participaron en 15 horas de clases didácticas relacionadas con los exámenes de ultrasonido y 100 de ultrasonido durante su formación o práctica. Otro estudio prospectivo medicina de emergencia no demostró una disminución en el número de intentos o el tiempo para la canulación exitosa con ultrasonido o la mejora de la satisfacción del paciente en comparación con el grupo nonultrasound. Una comparación de la piel que marca con la imagen estática de ultrasonido en tiempo real para la canulación venosa periférica en una población de pacientes adultos no demostró la mejora de las tasas de éxito, pero disminuyó el tiempo para la canulación exitosa cuando se utilizó la ecografía en tiempo real.

cateterismo centro intravenosa percutánea (PICC) es un procedimiento similar pero distinta y subgrupo de pacientes. líneas PICC se colocan para el acceso intravenoso a largo plazo para la administración de antibióticos o quimioterapia o en pacientes de cuidados agudos a largo plazo en necesidad de un acceso intravenoso. Venografía fue el método de acceso estándar antes de dos informes que describen el uso de ultrasonido. Sofocleous et al promovió el uso de la ecografía durante la venografía para el acceso central con una serie de 355 pacientes y una tasa de éxito del 99%. Parkinson et al describieron el éxito de ultrasonido frente canulación ciego en sus instalaciones, con un éxito del 100% para guiada por ultrasonido frente a 82% para los procedimientos ciegos. Robinson et al demostraron que un equipo dedicado PICC, con ayuda de ultrasonido, el aumento de la tasa de éxito del 73% al 94%, redujo el tiempo de espera para un catéter y los costos generales de colocación, y reduce el uso general de los catéteres de desaprobación inapropiados solicitudes.

Recomendación para el acceso venoso periférico

Aunque la ecografía puede identificar la presencia, la ubicación y la permeabilidad de las venas periféricas, el consejo no recomienda el uso de ultrasonido en tiempo real de rutina para la canalización venosa periférica , aunque existe la categoría B, nivel 2 (estudios observacionales que sugieren) el apoyo a la utilización de ultrasonidos para la inserción PICC. El ultrasonido se utiliza más eficazmente para identificar la ubicación y la permeabilidad de las venas adecuadas para los catéteres venosos centrales insertados periféricamente.

Selección buque

El beneficio de la guía del ultrasonido para mejorar el éxito de la canalización y la reducción de complicaciones varía de acuerdo con el sitio seleccionado. El riesgo de trombosis e infección también varía según el sitio de acceso elegido para la canalización y es una consideración importante al elegir un sitio en particular. canulación previa y exposición a la radiación son específicos de la zona afectada. el acceso femoral tiene la mayor incidencia de la infección y trombosis en el 19,8% y 21,5%, respectivamente. A menudo se utiliza para el acceso emergente y acceso a la línea secundaria. La tasa de infección de la vena IJ oscila entre el 4% y 8,6%, y la tasa de trombosis es 7,6%. acceso SC es favorecida para los catéteres más largo de vivienda, con la menor tasa de infección (1,5% -4%) y tasa de trombosis (1,2% -1,9%). El riesgo de infección y trombosis de la vena para los catéteres tunelizados IJ es similar a la de los catéteres tunelizados SC. catéteres más grandes con más lúmenes están asociados con un mayor riesgo de infección. Los factores del paciente tales como la trombocitopenia, la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto de miocardio, sepsis, y la malnutrición aumentan el riesgo de infección en todos los sitios de acceso. trastornos de hipercoagulación tales como la trombocitopenia inducida por heparina con trombosis y factor V Leiden, la longitud del catéter, incapacidad para anticoagular, malignidad, y la duración de la morada catéter aumentan el riesgo de trombosis.

La confirmación de acceso vascular

Las complicaciones derivadas de la canulación incorrecta de una arteria con un gran catéter de orificio destinado a un vena adyacentes tienen la morbilidad y mortalidad significativas. Esto es particularmente cierto para la canalización CA no intencional durante IJ intentos de canulación de la vena, pero también es válido para punción arterial no intencional en otros sitios. Ultrasonido detecta de manera fiable el cable de guía en el vaso diana antes de la inserción de dilatación y el catéter, pero no es un sustituto de la radiografía para verificar la ubicación del catéter y el curso o para identificar complicaciones como neumotórax o hemotórax. Otras técnicas de confirmación de la canulación venosa central y el paso del alambre a través de la técnica de Seldinger incluyen fluoroscopia, visualización del alambre con la ecocardiografía transesofágica en la vena cava superior o la vena cava inferior, manometría con una columna de fluido conectada a un catéter, el análisis de gases en sangre, y directa transducción de presión.

Recomendaciones para la confirmación de acceso vascular

El Consejo recomienda que el ultrasonido en tiempo real se utiliza para la confirmación de la punción sin vaso. Es de vital importancia para el alambre guía para ser visualizado en el vaso diana y que las estructuras adyacentes puede visualizar para confirmar la ausencia del cable de guía. Ya que puede haber ambigüedad de la punta del alambre de guía con imágenes de ultrasonido SAX solo, manometría con un catéter lleno de líquido a través de un catéter flexible en el recipiente se recomienda cuando imágenes LAX no se utiliza para la confirmación de la colocación del catéter venoso . Cuando está disponible transesofágica de imágenes, ecocardiográfico o fluoroscópica del alambre de guía en la vena cava superior o la vena cava inferior proporciona una confirmación definitiva de la colocación en el sistema venoso central ( Figura 60-2-19 ).

Formación

técnicas de entrenamiento múltiples Recientemente se han descrito el uso de ultrasonido para la canalización venosa central. Todas las formas de entrenamiento deben hacer hincapié en la importancia del desarrollo de la competencia en ambos conjuntos de habilidades cognitivas y psicomotoras. El entrenamiento debe incluir la adquisición de imágenes, la interpretación, el uso en tiempo real de ultrasonido para la punción del vaso y la canalización, y un instructor con experiencia que demuestra que el aprendiz cómo traducir imágenes 2D a 3D realizar una tarea. Las técnicas utilizadas para mejorar la seguridad del procedimiento a través de una orientación de capital no deben ser abandonados durante el ultrasonido, pero en lugar de imágenes de ultrasonido deben mejorar la seguridad de las técnicas utilizadas durante el entrenamiento hito guiada. educación integral debe incluir una combinación de conferencias didácticas, demostraciones en vivo o simuladas, y la tutoría por un ecografista experto. El entrenamiento formal reducirá la tasa de fracaso de la canulación guiada por ultrasonido y, finalmente, mejorar la seguridad del paciente.

Hay una falta de literatura científica para delimitar específicamente el número de procedimientos necesarios para desarrollar la competencia en la realización de la canalización de ultrasonido en tiempo real porque los clínicos adquirir conocimientos y desarrollar la destreza de la técnica a un ritmo diferente. La opinión entre los usuarios expertos con> 10 años de experiencia con esta técnica ha sugerido que la formación incluye un mínimo de 10 procedimientos realizados bajo la dirección de un usuario experimentado. Es la recomendación de este consejo de que las personas adquieren los conocimientos, desarrollan la destreza necesario, y realizar 10 procedimientos de acceso vascular guiadas por ultrasonido bajo la supervisión de demostrar la competencia para practicar independientemente esta técnica ( Tabla 60-2-2 ). Una porción de esta formación también se puede realizar en un entorno simulado que permite a un practicante para desarrollar la destreza necesaria para la manipulación de la sonda simultánea y la inserción de la aguja. Es preferible que la formación tiene lugar en un sitio en particular, por lo que el aprendizaje de la técnica de ultrasonidos puede ser una prioridad sobre el aprendizaje de la aproximación a diferentes sitios. Sin embargo, una vez que se domina la técnica de ultrasonidos, los principios pueden ser usados para embarcaciones de acceso a otros sitios sin la supervisión adicional de ultrasonido-específica.

T capaces 60-2-2

Objetivos de la formación recomendadas para guiada por ultrasonido vascular canulación

Habilidades cognitivas
- 1.
  El conocimiento de los principios físicos de los ultrasonidos
- 2.
  El conocimiento de la operación del equipo de ultrasonido, incluyendo los controles que afectan a la visualización de imágenes
- 3.
  El conocimiento de las normas de control de infecciones para la realización de un acceso vascular y la preparación estéril de la sonda de ultrasonido para su uso en tiempo real
- 4.
  El conocimiento de la anatomía de superficie específica para el sitio de acceso y la anatomía de ultrasonido que permite la identificación de la embarcación y estructuras que son objetivo que debe evitarse
- 5.
  Capacidad para reconocer la ubicación y la permeabilidad del vaso diana
- 6.
  Capacidad para reconocer la anatomía atípica de ubicación recipiente y redirigir la entrada de la aguja para minimizar las complicaciones
- 7.
  El conocimiento del flujo de color y los patrones de flujo Doppler espectrales que identifican arterial y las características de flujo venoso
Habilidades técnicas
- 1.
  Capacidad para operar el equipo de ultrasonido y controla para producir información de calidad para identificar el vaso diana
- 2.
  Destreza para coordinar guiado de la aguja en la dirección deseada y la profundidad sobre la base de los datos de formación de imágenes
- 3.
  El uso de guías de aguja para la coordinación de inserción de la aguja con los datos de formación de imágenes cuando la destreza del operador que falta o condiciones clínicas haga coordinación destreza desafiando
- 4.
  Posibilidad de insertar el catéter en el vaso diana utilizando la información de ultrasonido
- 5.
  Capacidad para confirmar la colocación del catéter en el vaso diana y la ausencia del catéter en vasos y estructuras no deseadas

El entrenamiento apropiado que imparte el conocimiento cognitivo y habilidades técnicas para llevar a cabo la canalización guiada por ultrasonido se describe en la Tabla 60-2-2 . Esta formación es necesario darse cuenta de los resultados clínicos apoyados por la literatura. Lo más importante, el operador debe poseer una apreciación de la anatomía de ultrasonido que rodea el vaso diana, la capacidad de identificar el sitio óptimo entrada y la angulación de la aguja, y una comprensión de las limitaciones de la técnica guiada por ultrasonido. Las técnicas de seguridad utilizados para aproximaciones señal guiada, tales como una angulación de la aguja dirigido lateralmente, no deben ser abandonados cuando se utiliza ultrasonido, sino más bien mejorado con imágenes de ultrasonido. Por ejemplo, si la ecografía revela superposición significativa buque, un sitio de entrada con una orientación recipiente de más de lado a lado se debe elegir como una respuesta directa a la información de ultrasonido para aumentar la seguridad canulación y reducir la probabilidad de complicaciones.

conclusiones

Es la recomendación de este consejo, sobre la base de evidencia de nivel 1 científica, que los médicos debidamente capacitados utilizan el ultrasonido en tiempo real durante IJ canulación siempre que sea posible para mejorar el éxito canulación y reducir la incidencia de complicaciones asociadas con la inserción de catéteres de gran calibre . A pesar de un menor número de estudios científicos, el Consejo también recomienda el uso de ultrasonido en tiempo real para la canulación de la IJ y FV en pacientes pediátricos. Las complicaciones durante la canulación FV en adultos son menos severas que las que se producen con el SC y IJ canalización de la vena, y por lo tanto, se recomienda la guía del ultrasonido única para identificar la superposición del vaso y la permeabilidad cuando sea factible para FV canulación. Los pacientes obesos y coagulopathic deben tener cribado ecográfico de la vena SC antes de intentar la canalización para identificar la ubicación del vaso y la permeabilidad. Si la ecografía en tiempo real no se utiliza como técnica inicial para la canalización SC vena, que debe ser usado como un dispositivo de rescate. Es también un dispositivo de rescate eficaz para la canulación arterial.

La capacitación adecuada es necesaria para darse cuenta de los resultados clínicos apoyados por la literatura, para obtener una apreciación de la anatomía ultrasonido, identificar el sitio de entrada y la aguja ángulo óptimo, y comprender las limitaciones de la técnica guiada por ultrasonido. Precannulation o ecografía estática con la marca de la piel es útil para identificar anatomía de los vasos y la trombosis, pero no pueden mejorar el éxito de la canalización o reducir las complicaciones, como lo hace guiado de la aguja ultrasonido en tiempo real.

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A péndice

Resumen de los ensayos clínicos aleatorios de USG canulación venosa central

Estudiar	Ajuste	Participantes	Comparación (Entrada Site)	Los resultados medidos	La experiencia del operador	Recomendaciones
Mallory et al. (1990)	Los Estados Unidos de atención terciaria, hospital universitario	pacientes adultos críticamente enfermos en cuidados intensivos; alto y bajo riesgo (enfermedad no se informó)	2D USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, el fracaso en el primer intento	personal de la UCI Senior y compañeros de cuidados intensivos; número no informó; significa 6 y experiencia	De éxito del 100% frente a 65%
Troyanos ycol . (1991)	Los Estados Unidos de atención terciaria, hospital universitario	pacientes quirúrgicos cardiotorácicos (edad, el factor de la enfermedad, y el riesgo no se informó)	2D USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el fracaso en el primer intento, el número de intentos de éxito del procedimiento, tiempo de cateterización éxito	No reportado	El éxito 100% vs 96%
Alderson etal . (1993)	hospital de niños urbanos canadienses	Lactantes (niños de <2 y) sometidos a cirugía cardíaca; la enfermedad y el riesgo no se informa	2D USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones	anestesista experimentado cardiaca	anatomía anormal Determinado en 18%
Soyer et al . (1993)	hospital francés	Los pacientes adultos con disfunción hepática que requieren biopsia hepática transyugular (evaluación de riesgos no se informó)	2D USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el número de intentos de éxito del procedimiento, tiempo de cateterización éxito	2 radiólogos con experiencia misma (no cuantificado)	El éxito 100% vs 74%
Branger etal . (1994)	hospital universitario francés	Los pacientes que necesitan cateterismo venoso central para hemodiálisis, aféresis, o la nutrición parenteral (enfermedad no se informó), bajo riesgo de complicaciones (pacientes de alto riesgo excluidos)	Doppler USG vs método LMK (IJV y SCV)	Número de colocación de catéteres fallidos, el número de intentos de éxito del procedimiento, tiempo de cateterización éxito	14 estudiantes de postgrado junior con <experiencia clínica 5 y 8 y el personal superior con> 5 y experiencia, de nefrología, emergencia y cuidados intensivos; enseñó la técnica Doppler través de 2 semanas, logrado ≥1 cateterización venosa antes de entrar en el estudio	Salvage de 4 de 12 fracasos de intentos LMK
Gratz et al . (1994)	Los Estados Unidos de atención terciaria, hospital universitario	Los pacientes para cardiotorácica o cirugía vascular (la edad y la enfermedad no informados)	Doppler USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el fracaso en el primer intento, el número de intentos de éxito del procedimiento, tiempo de cateterización éxito	Número no informó; “anestesiólogos con experiencia”	El éxito del 84% frente a 55%
Vucevic etal . (1994)	hospital británico	cirugía cardiaca y la UCI los pacientes (edad, enfermedad, y la evaluación del riesgo no se informa)	Doppler USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, tiempo de cateterización éxito	2 anestesistas consultor; 10 procedimientos	Ninguna diferencia; inteligente evitado aguja de punción de la carótida en 2 casos
Gilbert et al. (1995)	Los Estados Unidos de atención terciaria, hospital universitario	Los pacientes adultos (la enfermedad no se informó) con alto riesgo de complicaciones (obesidad o coagulopatía)	Doppler USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el fracaso en el primer intento, el tiempo de cateterización éxito	Número no informó; personal de la casa junior “con relativamente poca experiencia en el uso de una u otra técnica”	El éxito del 84,4% frente a 61,4%; complicaciones 2% vs 16,3%
Gualtieri etal . (1995)	EE.UU. hospital universitario urbano	pacientes críticos sometidos a procedimientos no urgentes (edad, enfermedades y riesgos no se informa)	2D USG vs método LMK (SCV)	Número de colocación de catéteres fallidos; número de complicaciones	18 médicos con <30 procedimientos	Éxito 92% vs 44%; complicaciones mismos
Hilty et al . (1997)	EE.UU. hospital universitario urbano	Los pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar (edad, enfermedad, y el riesgo de no informados)	2D USG vs LMK method (FV)	Número de colocación de catéteres fallidos, el fracaso en el primer intento, el número de intentos de éxito del procedimiento, tiempo de cateterización éxito	residentes de medicina de emergencia en 2 PGYs 3 y 4; 15-20 procedimientos utilizando el método LMK; 6-10 procedimientos usando ultrasonografía	Éxito 90% vs 65%; complicaciones 0% vs 20%
Slama Et al. . (1997)	hospital universitario francés	Los adultos en cuidados intensivos que requieren canulación de la vena yugular interna (evaluación de la enfermedad y el riesgo no se informa)	2D USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el fracaso en el primer intento; tiempo de cateterización éxito	personal de la casa secundaria (internos o residentes) bajo la supervisión directa del médico jefe después de ≥ 3 manifestaciones de operador con experiencia y 3 intentos de IJV derecha utilizando el método LMK	El éxito 100% vs 76%
Teichgräbery col . (1997)	hospital universitario alemán	Los pacientes sometidos a cateterismo rutinario de la vena yugular interna (edad, enfermedad, y la evaluación de riesgos no se informó)	2D USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones	Los médicos; número y la experiencia no se informa	Éxito 96% vs 48%
Negrita et al. (1998)	Los Estados Unidos de atención terciaria, oncología centro	los pacientes de quimioterapia adultos (tipos de cáncer no informados); alto riesgo de fracaso o complicaciones	Doppler USG vs método LMK (SCV)	Número de colocación de catéteres fallidos	18 compañeros cirugía oncológica (APG 6-10); instrucción en el uso de la aguja inteligente y “competencia demostrada” en el uso de la sonda Doppler	Ninguna diferencia
Lefrant y col. (1998)	hospital universitario francés	adultos críticamente enfermos sometidos a procedimientos no urgentes (enfermedades y riesgos no se informa)	Doppler USG vs método LMK (SCV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el fracaso en el primer intento	1 anestesiólogo personal, sin entrenamiento en orientación Doppler antes del estudio	Éxito: no hay diferencia; complicaciones 5,6% vs 16,8%
Nadig et al . (1998)	hospital universitario alemán	Los pacientes en diálisis (edad, nivel de enfermedad, y el riesgo no se informa)	2D USG vs 2D USG para la ubicación recipiente seguido por punción venosa ciego (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el fracaso en el primer intento, el tiempo de cateterización éxito	Los médicos; la experiencia clínica y 1-7	De éxito del 100% frente a 70%
Verghese etal . (1999)	hospital universitario de EE.UU.	Los bebés programados para cirugía cardiovascular, con edades <12 mo, peso <10 kg (enfermedad y evaluación de riesgos no se informa)	2D USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el número de intentos de éxito del procedimiento, tiempo de cateterización éxito	Número no informó; compañeros de mesa de anestesia-elegibles que habían completado la formación de residencia en anestesia	El éxito 100% vs 77%; complicaciones (pinchazos carótidas) 0% vs 25%
Sulek et al . (2000)	hospital estadounidense afiliado a la universidad; cuarto de operaciones	pacientes adultos programados para abdominal electiva, vascular, o procedimientos cardiotorácicos con anestesia general y ventilación mecánica en los que se indican clínicamente canulación venosa central (evaluación de la enfermedad y el riesgo de no informado)	2D USG vs LMK method (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, el número de intentos de éxito del procedimiento, tiempo de cateterización éxito	Anestesista; todos los operadores experimentados en la canulación de IJV (≥60 colocación de catéteres) con experiencia conocida en uso de la técnica de USG IJV	De éxito del 95% frente a 91%
Verghese etal . (2000)	hospital universitario de EE.UU.	45 bebés programados para someterse a IJ canulación durante la cirugía cardíaca (evaluación de la enfermedad y el riesgo no se informó)	2D USG vs Doppler USG vs método LMK (IJV)	Número de colocación de catéteres fallidos, número de complicaciones, tiempo de cateterización éxito	Número no informó; compañeros en anestesia pediátrica	Success (ultrasonidos, Doppler, LMK) 94%, 77%, 81,3%; complicaciones (punción carotídea) 6%, 15%, 19%
Hayashi (2002)	Hospital Universitario	pacientes intraoperatorias bajo anestesia general	Doppler USG vs método LMK (IJV); presencia de pulsaciones yugulares respiratorias usa para estratificar	El índice de éxito, el primer éxito de tiempo, las complicaciones, la presencia de pulso yugular	anestesiólogo	Si pulsaciones presente, no hay diferencia: tasa de éxito del 95,6% frente a 96,9%, el primer intento 85,7% vs 83,5%; si no hay pulsaciones (22%), el acceso 86,2% vs 30,4%, la tasa de éxito del 100% frente a 78,3%; punciones arteriales 0% vs 13%
Bansal (2005)	Hospital Universitario	nefrólogo	2D USG vs método LMK: IJV para catéter de hemodiálisis	tasa de éxito, tasa de éxito del primer intento, complicaciones	nefrólogo	tasa de éxito del 100% frente a 6,7%; por primera vez el éxito del 86,7% frente a 56,7%; los resultados adversos 0% vs 16,7%
Karakitsos (2006)	Hospital Universitario	pacientes de la UCI	Doppler USG vs LMK method (IJV)	El éxito general, el tiempo de la inserción, el número de intentos, complicaciones	profesores universitarios con experiencia en ambas técnicas	Las tasas de éxito del 100% frente al 94% (vs ultrasonido LMK); tiempos de acceso 17 vs 44 seg; complicaciones 4% vs 23%; número de intentos de 1,1 vs 2,6
Leung (2006)	ER atención terciaria	ES	Doppler USG vs LMK method (IJV)	El índice de éxito, el número de intentos, los tiempos de acceso, complicaciones	ER médicos	tasa de éxito del 93,9% frente a 78,5% (ultrasonido vs LMK); primero intenta 82% vs 70,6%; tiempo de acceso no diferente; complicaciones 4,6% y 16,9%
Schwemmer (2006)	Hospital Universitario	Cuarto de operaciones	Tradicional contra USG cateterización de la arteria radial en niños pequeños (<6 años)	La tasa de éxito, el número de intentos, efectos de posicionamiento	Anestesiólogos en la sala de operaciones	El éxito 100% vs 80%; los intentos 1,33 vs 2,3; dorsiflexión reducida área en sección transversal
Koroglu (2006)	Hospital Universitario	Radiología intervencional	Combinado ultrasonido en tiempo real y fluoroscopia vs LMK para catéteres de hemodiálisis emergentes	El índice de éxito, el número de intentos, la punción de la pared posterior de la embarcación	Radiología intervencional	tasa de éxito del 100% frente a 97,5%; complicaciones 0% vs 14%; intentos no diferentes
Hosokawaet al . (2008)	Hospital Universitario	Los bebés que pesan <7,5 kg	marcando vs canulación en tiempo real de la piel USG	Los tiempos de punción y sondeo, el número de intentos, complicaciones	profesores de la Universidad	En tiempo real canulación Mejora de la velocidad de punción y sondeo, número de intentos; 1 punción arterial en el grupo de marcado
Turker et al. (2009)	departamento turco de la medicina	Pacientes con respiración espontánea	Doppler USG vs LMK method (IJV)	El éxito general, el número de intentos, el tiempo de la canulación, las complicaciones, el tiempo de acceso	profesores de la Universidad	El éxito del 97,4% frente a 99,5%; tiempo de acceso 236 ± 110 vs 95 ± 136 segundos; complicaciones 8,42% vs 1,57%; número de intentos de 1,42 vs 1,08
Evans et al . (2010)	hospital universitario terciario	pacientes ER	Didáctica, además de simulación basado en la competencia frente a la enseñanza tradicional; observador ciego a los resultados	El éxito en el primer intento y la canalización general fueron los resultados primarios; los resultados secundarios fueron los errores y complicaciones	115 residentes	Simulación mejorado tradicional: primer intento O 1,7 (95% CI 1.1 a 2.8), en general O 1,7 (95% CI 1.1 a 2.8)
Prabhu et al. (2010)	hospital universitario terciario	Los pacientes en diálisis	2D USG vs LMK method: FV	canulación correctamente, el número de intentos, complicaciones		89,1% para LMK, 98,2% para USG; éxito por primera vez 54,5%, 85,5%; complicaciones 18,2%, 5,5%; O para el éxito con USG 13,5 (95% CI 1.7 a 10.7)
Mitre et al . (2010)	sala de operaciones de Rumania y en la UCI	pacientes hospitalizados	Doppler USG vs método LMK (EJ vena)	El éxito general, el número de intentos, el tiempo de la canulación, complicaciones	residentes de segundo año	Las tasas de éxito para punción de EJ: el 80% y el 73% de USG vs LMK; ninguna diferencia en el tiempo y el número de intentos; canulación exitosa 30% y 20%
Seto (2010)	multicéntrico	pacientes radiología intervencionista para canulación de la arteria femoral retrógrado	ecografía 2D vs fluoroscopia	Las tasas de éxito, el tiempo de la envoltura de las inserciones, pases de aguja, complicaciones	Los cardiólogos intervencionistas	Ultrasonido vs fluoroscopia, las tasas de éxito: ninguna diferencia excepto en la población con la bifurcación femoral sobre la cabeza femoral; el éxito del primer paso de 82,7% frente a 46,4%; tiempo 185 vs 213 seg; complicaciones (cualquier) 1,4% vs 3,4%

EJ , External jugular; ER , emergency room; FV , femoral vein; ICU , intensive care unit; IJV , IJ vein; LMK , landmark; OR , odds ratio; PGY , postgraduate year; SCV , SC vein; USG , ultrasound-guided.

Otras lecturas

Joing S, et. al .: ultrasonido guiado colocación IV periférico. N Engl J Med 2012; 366: pp. E38. 21 de de junio de, 2012

Kilboume MJ, et. al .: Colocación de catéter venoso central. J Am Coll Surg 2009; Vol 208: pp 104-109.. Videos 1-5

Troianos CA, et. al .: Directrices para la realización guiadas por ultrasonido canulación vascular: recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares. J Am Soc Echocardiogr 2011 Dec; 24: pp. 1291-1318.

Colocación Venoso Central Line

LA Fleisher

De Procedimientos Consultar

Por favor, vea 69.3 venoso central Colocación de la línea.

Auto evaluación

Nadine D. Floyd
Theodore J. Saclarides
crear Fusco
José M. Velasco
Phillip S. LoSavio

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Un hombre de 55 años de edad acude al servicio de urgencias con una historia de 6 horas de dolor abdominal agudo, difusa. En el examen, su ritmo cardíaco se encuentra para ser 115 latidos por minuto, su presión arterial 95/60 mm Hg, su frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto, y su oximetría de pulso de lectura 93% sobre una cánula nasal 4-L. Él tiene rigidez abdominal difuso. estudios radiográficos Plain demuestran aire libre extraluminal. Con respecto a la reanimación del paciente en el servicio de urgencias antes de la transferencia a la sala de operaciones, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A.
  La administración intravenosa de antibióticos es la primera prioridad.
- B.
  El acceso intravenoso inicial de elección es un catéter venoso central.
- C.
  Dos a 3 L de cristaloides debe administrarse por vía intravenosa.
- RE.
  La intubación endotraqueal debe establecerse de inmediato.
- E.
  Una tomografía computarizada del abdomen debe pedir de inmediato
Ref.:

COMENTARIOS: La evaluación inicial de un paciente con dolor abdominal debe incluir la evaluación de signos de inestabilidad hemodinámica, incluyendo taquicardia, hipotensión, palidez, disminución de la turgencia de la piel, y disminución de la producción de orina. El establecimiento de un acceso intravenoso y comenzando hidratación intravenosa debería realizarse inmediatamente, y para un paciente con hipotensión, bolos de cristaloides (lactato de Ringer o solución salina normal) debe ser determinado. Cateterización de la arteria pulmonar de rutina no se requiere a menos que haya una historia conocida de enfermedad cardíaca grave o insuficiencia renal. Sin embargo, si no hay evidencia de hemorragia activa y la presión de la sangre no mejora después de un mínimo de 3 L de cristaloides se ha infundido, estado cardíaco debe ser reevaluado y mediciones de la presión venosa central considerado. No todos los pacientes requieren ventilación mecánica, pero si hay evidencia de respiración superficial rápida, un posible fallo ventilatorio (hipercapnia, Pa co ₂> 50 mm Hg, pH <7,35), o un refractario shunt a la insuficiencia de oxígeno (hipoxia, Pa o ₂< 60 mm Hg en un F io ₂de 100%), la intubación endotraqueal y ventilación mecánica debe ser establecido.

RESPUESTA: C
2.
Un hombre hispano de 54 años de edad con diabetes no controlada llega al servicio de urgencias debido al edema escrotal y ternura. Se queja de fiebre y escalofríos, pero niega náuseas, vómitos o diarrea. Él tiene un mal olor en el examen rectal, pus está expresado, y la celulitis de la piel se observó alrededor de su escroto y el ano. Él tiene crepitación a lo largo de su perineo y que se extiende a lo largo de su pliegue inguinal. Sus signos vitales son una temperatura de 101,3 ° F, HR de 128 latidos / min, BP de 90/62 mm Hg, y Sa o ₂de 92%. ¿Cuál de las siguientes estrategias terapéuticas es el más apropiado?
- A.
  colocación de emergencia de una línea central y la administración de vancomicina con traslado a la UCI
- B.
  La apertura de la herida en el ER y el embalaje con una gasa yodoformo
- C.
  El envío de la paciente para una exploración de CT con medios de contraste por vía intravenosa, oral y rectal para evaluar la magnitud del problema
- RE.
  la intervención quirúrgica inmediata con desbridamiento de todo el tejido desvitalizado
- E.
  La admisión a la UCI con controles frecuentes en la celulitis
Ref.:

COMENTARIOS: gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante de los genitales masculinos y el perineo que tiene una tasa de mortalidad de alcanzar 50%. Esta enfermedad viaja a lo largo de los planos fasciales y puede propagarse rápidamente. La mejor respuesta es el desbridamiento quirúrgico inmediato, y el área se debe irrigar copiosamente. Tanto la cobertura aeróbica y anaeróbica se debe iniciar, con el microorganismo más frecuente es Escherichia coli. A veces, los pacientes diabéticos no sienten mucho dolor, por lo que una exploración física detallada es importante. Las tomografías computarizadas pueden ayudar a distinguir la extensión de la enfermedad, pero la inserción de una sonda rectal y material de contraste en este paciente probablemente sería imposible. Además, él es hemodinámicamente inestable, y lo envía al departamento de radiología sin asegurar la vía aérea o adecuadamente resucitar le sería muy peligroso. La apertura de la herida en el servicio de urgencias no sería desbridamiento adecuado y poco probable que sea tolerada por el paciente. La Directrices Sobrevivir a la Sepsis, que describe una terapia precoz dirigida a objetivos, se han demostrado reducir la mortalidad hospitalaria en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Todas las respuestas excepto C son correctas y están dirigidos para la reanimación inicial en las primeras 6 horas en pacientes con hipotensión o lactato sérico elevado. Si no se alcanzan ninguna de las intervenciones, las directrices publicadas por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos recomiendan además de líquidos y transfusión de concentrados de hematíes de a un hematocrito del 30% más alto que o una infusión de dobutamina (o ambos). Además, se recomienda una CVP específica de 12 a 15 mm Hg para pacientes ventilados mecánicamente o aquellos con cumplimiento disminuido. Los antibióticos deben administrarse dentro de 1 hora de reconocer la sepsis grave o antes si sospecha es alta. Agentes de amplio espectro con buena penetración en la fuente presunta deben iniciarse. Las directrices sugieren la obtención de cultivos y la realización de estudios de imagen con prontitud para determinar la infección si esto no retrasa la administración de antibióticos.

RESPUESTA:D
3.
Un hombre de 55 años de edad, con etapas avanzadas de SCC de la laringe está experimentando laringectomía total con disección radical modificada del cuello bilateral. Si bien la disección en el lado derecho se introduce inadvertidamente la vena yugular interna y proceder a sujetar el recipiente con la intención de ligándolo para el control hemostático. Poco después, el paciente se observa para ser hipotensor. sonidos respiratorios bilaterales se auscultan, pero una rueda de molino de murmullo se escucha sobre la región precordial. ¿Cuál es el siguiente paso en la gestión?
- A.
  Colocar al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo e insertar un catéter venoso central.
- B.
  Colocar al paciente en la posición de decúbito lateral derecho e insertar un catéter venoso central.
- C.
  Colocar al paciente en posición de Trendelenburg inversa.
- RE.
  Llame para hacer una radiografía de tórax intraoperatoria.
- E.
  Paquete de la herida y colocar al paciente en la posición prono.
Ref.:

COMENTARIOS: Este paciente ha embolismo aéreo venoso como resultado de la vena yugular interna se inadvertidamente abierta. Con todas las cirugías por encima del corazón hay un riesgo de embolia gaseosa. Esto es especialmente cierto en procedimientos neuroquirúrgicos, donde hay una elevación significativa de la herida con respecto al corazón. En la cirugía de cabeza y cuello, los pacientes se colocan normalmente en la posición de Trendelenburg inversa, que los coloca en riesgo adicional para la entrada de aire en el sistema venoso. Un “ molino de rueda soplo ” es el hallazgo tradicional en el examen cardíaco y puede detectarse en la ecografía Doppler precordial. Las manifestaciones clínicas pueden incluir cardiovascular, pulmonar y hallazgos neurológicos. Hallazgos cardíacos pueden incluir taquiarritmias, tensión cardíaca en el lado derecho, y la isquemia miocárdica. Hallazgos pulmonares pueden incluir hipercapnia con disminución de O ₂saturación. Disminución de resultados de salida cardíacos en disminución de la perfusión cerebral, pero embolia de aire directa al sistema nervioso central puede ocurrir a través de un foramen oval permeable. El tratamiento inicial consiste en colocar al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo ( posición Durant ) para tratar de forzar el aire para permanecer en el lado derecho del corazón, en un intento para evitar que viaja en la circulación pulmonar.La colocación de un catéter venoso central con la aspiración de aire desde la aurícula derecha también puede intentarse. Otros esfuerzos de apoyo pueden necesitar incluir la resucitación cardiopulmonar si la situación se deteriora. La terapia con oxígeno hiperbárico ha demostrado ser beneficioso en algunos estudios.

RESPUESTA: Un

Referencias

1 . Patterson SW, Piper H, y Starling EH: La regulación de los latidos del corazón. J Physiol 1914; 48: pp. 465-513 Cross Ref
2 . Buhre W, Weyland A, Schorn B, et al: Cambios en la presión venosa central y la presión de enclavamiento capilar pulmonar no indican cambios en la derecha y el volumen del corazón izquierdo en pacientes sometidos a cirugía de bypass de la arteria coronaria. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: pp. 11-17
1 . Postier RG y RA Squires: Abdomen agudo. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
2 . En Silen W (eds): diagnóstico precoz de Cope del abdomen agudo, ed 19. Nueva York: Oxford University Press, 1996.

jueves, 27 de julio de 2017