Metas objetivos
- • Anatomía
- • indicaciones
- • técnicas
Enfermedades de la región anorrectal
De Feldman M, et al: Sleisenger y la enfermedad gastrointestinal y el hígado de Fordtran, novena edición (Saunders 2010)
Las hemorroides internas
Síntomas y signos
Se especula que las hemorroides internas se vuelven sintomáticos cuando sus estructuras de soporte se hacen interrumpida y el prolapso de los cojines vasculares se produce. Las hemorroides se producen con mayor frecuencia en personas con estreñimiento, que tienen las heces poco frecuentes duros. También pueden ocurrir en pacientes que tienen frecuentes deposiciones sueltas o si períodos prolongados de tiempo se pasa sentado en el inodoro, lo que lleva a la congestión vascular. El sangrado es típicamente sin dolor y el paciente describe sangre roja brillante generalmente se observa en el papel higiénico, que gotea en la taza del inodoro, o rayar el exterior de un taburete duro. Si la hemorragia es más sustancial, la sangre puede acumularse en el recto y se hace pasar sangre más tarde como oscuro o coágulos. Si el paciente tiene prolapso hemorroidal crónica, sangre o moco puede manchar la ropa interior del paciente, y el moco contra la piel del ano podría conducir a picazón.
Diagnóstico
El diagnóstico de las hemorroides internas se realiza mejor con el anoscopio biselado o por sigmoidoscopia flexible y la vista retrógrado de la unión anorrectal. Las almohadillas vasculares pueden verse a abultarse en el lumen anales, o el tejido podría prolapso a cabo a través del canal anal. Es importante tener en cuenta que las hemorroides son estructuras dinámicas y pueden ser sintomático sólo intermitentemente. Si el paciente se ve fuera de una llamarada, las hemorroides pueden aparecer completamente normal.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el grado de las hemorroides. Grado 1 y algunos de los primeros grado 2 hemorroides internas generalmente responden a la manipulación de la dieta, junto con la evitación de medicamentos que promueven la coagulación, tales como fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Una dieta alta en fibra, con 20 a 30 g de fibra al día introducido gradualmente en la dieta, debe ir acompañada de seis a ocho vasos de no alcohólica, diario fluido contenga cafeína. Los pacientes se les anima a leer el paquete con respecto a la cantidad de fibra por porción; por ejemplo, un plato de pasas de salvado de cereal puede tener ocho gramos de fibra dietética por porción, mientras que una porción similar de copos de maíz tiene un solo gramo. la administración de suplementos de fibra con psyllium o coloide hidrófilo puede ser añadido para lograr la cantidad óptima de fibra al día, si la fibra dietética diaria del paciente es insuficiente. En mi experiencia, los pacientes que pueden lograr una adecuada ingesta de fibra dietética y sin suplementos tienen un mejor alivio a largo plazo de la enfermedad hemorroidal con cambios en la dieta de las personas que necesitan suplementación diaria.
Se insta a los pacientes a evitar el esfuerzo durante la defecación y la lectura, mientras que en el inodoro. lavado excesivo del ano cuando ducha o el baño o limpieza excesiva después de un movimiento intestinal no se recomienda. La mayoría de los agentes más de los de venta libre no son eficaces, a pesar de que muchos pacientes reportan alivio de sus síntomas con el uso de estos productos. A veces, un ablandador de heces como docusato de sodio o un lubricante tal como aceite mineral se puede prescribir si las heces es duro y no responde al aumento de la ingesta de fibra y de fluido; laxantes y enemas rara vez son necesarios. Incluso los pacientes que requieren un tratamiento más agresivo de sus hemorroides deben ser advertidos para aumentar su fibra dietética y líquidos y evitar el esfuerzo durante la defecación para prevenir la recurrencia después del tratamiento.
Cuando la manipulación de la dieta no funciona, puede ser necesario un tratamiento más agresivo; estas medidas se pueden aplicar a los grados 1, 2 y 3 hemorroides internas. A menos que el paciente tiene hemorroides internas cuarto grado, el tratamiento no quirúrgico agresivo por lo general se trató; la mayoría de los pacientes con hemorroides de cuarto grado requieren intervención quirúrgica. La mayoría de los tratamientos no quirúrgicos están diseñados para fijar el cojín vascular al esfínter subyacente. Opciones para alcanzar esa fijación incluyen la escleroterapia, ligadura con banda elástica, la crioterapia y la fotocoagulación con infrarrojos.
Agentes esclerosantes.
terapia de inyección para las hemorroides se ha practicado por más de 100 años. El objetivo es inyectar un irritante en la submucosa por encima de la hemorroide interna en el anillo anorrectal (el área que no tiene inervación somática) para crear fibrosis, virar hacia abajo de las hemorroides y prevenir el prolapso hemorroidal. Por lo general, se necesita menos de un mililitro de esclerosante para crear una zona elevada. Muchas sustancias se han utilizado, pero los aceites de cacahuete estériles que contienen 5% de fenol son los más populares. Este enfoque general se aboga para las hemorroides de primer y segundo grado.
La escleroterapia puede producir un dolor sordo por hasta dos días después de la inyección. Una complicación poco frecuente pero grave es la sepsis perineal en peligro la vida, que puede ocurrir de tres a cinco días después de la inyección y por lo general se manifiesta por cualquier combinación de dolor perianal o hinchazón, secreción anal acuosa, fiebre, leucocitosis, y otros signos de sepsis. intervención quirúrgica y, antibióticos intravenosos son obligatorios. Aproximadamente el 75% de los pacientes con hemorroides de segundo grado a mejorar después de la terapia de inyección.
En pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida activo (SIDA), la terapia de inyección puede ser favorecida sobre tratamientos quirúrgicos debido a preocupaciones acerca de mal estado general general del paciente. También puede haber problemas con la cicatrización de heridas para estos pacientes, pero el éxito del tratamiento de segunda, tercera y hemorroides de cuarto grado sin complicaciones han sido reportados en pacientes con SIDA, algunos de los cuales requería repetir el tratamiento para controlar los síntomas persistentes.
Ligadura con banda elástica.
La ligadura con banda de goma (RBL) se ha convertido en el procedimiento de la oficina más común para el tratamiento de las hemorroides de segundo y tercer grado. Generalmente, este enfoque no se puede utilizar con las hemorroides de primer grado, porque no hay tejido insuficiente para tirar en la Bander; este tratamiento no es adecuado para las hemorroides de cuarto grado.
Las bandas de goma se aplican a la mucosa rectal y hemorroidal complejo justo proximal al cojín anal interno. Para evitar el dolor grave, bandas no se colocan por debajo de la línea dentada, que está inervado por fibras somáticas. El número de bandas que se puede colocar de forma segura en un entorno sigue siendo controvertido. Varios estudios han demostrado que el triple RBL es seguro y eficaz en una sola sesión, pero muchas autoridades creen que la severidad del dolor y el riesgo de complicaciones son menos si una banda se aplica por cada visita. Me suelen colocar una sola banda en la primera visita, y si eso es bien tolerado, coloco dos bandas durante la próxima visita y posterior. La mayoría de grado 2 o 3 hemorroides pueden ser manejados exitosamente con dos o tres procedimientos RBL.
Los pacientes pueden experimentar molestias después de RBL; remojo en un baño de asiento y de tomar acetaminofeno por lo general constituyen un tratamiento suficiente. dolor severo inmediata suele indicar que la banda se ha colocado demasiado cerca de la línea dentada y que debe ser eliminado. Después de RBL, los pacientes son instruidos para aumentar la fibra en su dieta y modificar sus hábitos intestinales, como se indicó anteriormente. Cuando se puede realizar RBL, el éxito se informó en el 75% de los pacientes con hemorroides de primer grado y segundo grado y en el 65% de aquellos con hemorroides de tercer grado. Repetida RBL es una opción para pacientes que continúan teniendo el tejido prolapso.
Las principales complicaciones de RBL incluyen sangrado, sepsis, celulitis, y la muerte. Sangrado cuando la banda y el tejido hemorroidal necrótico se sale de cuatro a siete días después de la aplicación puede ser grave e incluso potencialmente mortal; hemorragia grave ocurre en aproximadamente el 1% de los pacientes y por lo general puede ser tamponaded mediante la colocación de un catéter Foley de gran calibre en el recto, llenando el globo con 25 a 30 ml o más de líquido, y tirando del globo firmemente contra la parte superior del anillo anal. Si este método falla, la epinefrina puede ser inyectado en el sitio de sangrado, pero a veces se requiere una sutura para detener el sangrado.
Una complicación más grave es la sepsis. Ha habido cinco muertes registradas, dos pacientes con sepsis potencialmente mortal, y tres casos de celulitis pélvica severa siguientes RBL de las hemorroides. La aparición de sepsis por lo general es de dos a ocho días después de RBL en personas sanas. Nueva o aumento del dolor anal, a veces se irradia hacia la pierna, o dificultad para la micción pueden ser los primeros indicios de una infección potencialmente mortal. se requieren antibióticos intravenosos inmediatas y el desbridamiento quirúrgico.
La crioterapia.
La crioterapia se congela el tejido, destruyendo así el plexo hemorroidal. Una vez que un tratamiento popular, su uso ha disminuido debido a la profusa, secreción maloliente como resultado de la necrosis del tejido. El procedimiento también puede ser doloroso, y la curación puede ser prolongada.
La fotocoagulación infrarroja.
fotocoagulación infrarroja usa radiación infrarroja para coagular el tejido, que conduce a fibrosis. El dispositivo se aplica durante 1,5 segundos en dos o tres sitios proximales al plexo hemorroidal. Los resultados reportados para las hemorroides de primer y segundo grado son tan buenos como los reportados para RBL o escleroterapia. Un estudio informó una tasa de recaída del 10% a los tres años en los pacientes con hemorroides de tercer grado y fueron tratadas con RBL momento de la recidiva. El dolor y otras complicaciones son poco frecuentes con la fotocoagulación con infrarrojos. Esta técnica también puede ser útil cuando hay una pequeña cantidad de tejido hemorroidal friable residual que no puede ser en bandas, ya sea porque no es demasiado poco tejido a ser incorporados en la banda o el tejido es demasiado distal para ser bandas de forma segura sin causar molestias. En mi opinión, esta técnica generalmente es menos eficaz que RBL.
La terapia quirúrgica.
Basándose en el hallazgo común de aumento de la presión canal anal de reposo en pacientes con hemorroides, métodos para reducir la presión del esfínter anal interno en estos pacientes, incluyendo la esfinterotomía interna y dilatación manual de la ano (procedimiento de Lord) había sido defendido en el pasado; Hoy en día, estos procedimientos son principalmente de interés histórico. Un estudio del procedimiento Señor para el tratamiento de las hemorroides internas de segundo y tercer grado con una mediana de seguimiento de 17 años, encontró una tasa de recurrencia casi el 40% y una tasa de 52% de la incontinencia. esfinterotomía lateral interna de vez en cuando se realiza cuando se encuentran los pacientes a tener tanto una fisura y extensas las hemorroides en el momento de la cirugía para las hemorroides.
La hemorroidectomía es el procedimiento quirúrgico de elección para cuarto grado y algunas hemorroides de tercer grado y rara vez es necesario para el primer o segundo grado hemorroides. Hemorroidectomía se puede hacer con anestesia local, regional o general. Si los bordes de la mucosa se cierran o dejar abierta después de la escisión del tejido hemorroidal es una cuestión de preferencia, porque los resultados y la gravedad del dolor postoperatorio son similares con los dos enfoques. En uno de los pocos estudios a largo plazo de la hemorroidectomía, las hemorroides recurrentes fueron encontrados en 26% a una mediana de seguimiento de 17 años, pero sólo el 11% de los pacientes necesita un procedimiento adicional.
El dolor postoperatorio es el principal inconveniente de hemorroidectomía. En un esfuerzo para reducir el dolor postoperatorio, metronidazol tópico y oral, se han utilizado con éxito, aunque el mecanismo de esta acción no se conoce. Además, un nuevo procedimiento fue introducido en 1998 por Longo, en el que una grapadora circular se utiliza para fijar los cojines anales en sus posiciones correctas. La mucosa se escinde circunferencialmente justo por encima del anillo anorrectal, interrumpiendo así el suministro vascular al cojín (Figura 35-1-1 ). Este procedimiento se llama el procedimiento para el prolapso de las hemorroides (PPH) o hemorroidopexia grapado. Se utiliza para las hemorroides de tercer y cuarto grado. Los resultados de la experiencia de Estados Unidos multicéntrico aleatorizado, que comparó la HPP con hemorroidectomía por escisión tradicional, mostraron que los pacientes tratados con HPP experimentaron significativamente menos dolor. Otro estudio que compara la HPP con RBL encontró que los pacientes reportaron más dolor y un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria con HPP; Sin embargo, más pacientes en el grupo RBL requieren hemorroidectomía de escisión para los síntomas persistentes.
hemorroidopexia procedimiento de grapado. Una sutura en bolsa de tabaco se coloca en la parte superior de la columna de hemorroidal alrededor de la cual se aplica una grapadora circular para resecar el tejido hemorroidal superior, interrumpir el suministro de sangre hemorroidal, y restaurar el prolapso tejido hemorroidal distal de nuevo en el canal anal.
PPH puede tener complicaciones postoperatorias significativas, de los cuales el sangrado y retención urinaria son más comunes. dolor postoperatorio persistente grave se produce en un tercio de los pacientes y puede estar relacionado con la colocación de la línea de grapas demasiado cerca de la línea dentada. Además, la defecación urgencia puede ser persistente en hasta un 28%. Quizás la complicación más temida es la sepsis pélvica lleva a la muerte. Varios estudios que analizan los resultados a largo plazo de los estudios prospectivos aleatorizados que compararon la hemorroidectomía por escisión y la HPP sugieren una mayor tasa de síntomas de las hemorroides recurrentes en el grupo PPH. Se necesitan más estudios a largo plazo para definir la duración del procedimiento de la HPP.
Tabla 35-1-1 resume las opciones de tratamiento para las hemorroides internas.
T capaces 35-1-1
Opciones de tratamiento para las hemorroides internas
| Tipo de Tratamiento | Los grados de hemorroides | Tasa de éxito | comentarios |
|---|---|---|---|
| General | |||
| modificación de la dieta (aumento de la fibra y líquidos) y el hábito intestinal | 1–4 | Desconocido |
|
| Endoscópico | |||
| agente esclerosante | 1–4 | 75% |
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| Ligadura con banda elástica | 2 y 3 | 65–75% |
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| coagulación infrarroja | 1 y 2 | Menos de por ligadura con banda elástica |
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| Quirúrgico | |||
| hemorroidectomía por escisión | 3 y 4 | > 85%, el 10-años de seguimiento |
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| Procedimiento para las hemorroides prolapso * | 3 y 4 | > 75%; varios estudios muestran mayores tasas de recurrencia a largo plazo que con hemorroidectomía por escisión |
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Las hemorroides externas y anal Etiquetas
Síntomas y signos
Las hemorroides externas son visibles en el borde anal y en realidad representan piel redundante residual de anteriores episodios de inflamación hemorroidal externa y edema. Estas marcas en la piel normalmente se producen en adultos jóvenes y de mediana edad y se ven fácilmente cuando se separaron las nalgas. Por lo general no causan síntomas y no sangran, porque están cubiertos por epitelio escamoso; algunas personas se sienten incómodos durante la limpieza anal debido a la irritación o la incómoda sensación de tejido redundante. En raras ocasiones, las hemorroides externas pueden interferir con la higiene perianal y causa picor y la irritación.
Las hemorroides externas pueden estar asociados con el dolor agudo de la trombosis. El nivel de dolor es variable, pero los pacientes se dé cuenta del rápido aumento punzante o ardor acompañado de una nueva masa en la región anal. A veces el tumor tiene una coloración azulada causada por el coágulo. Con el tiempo, una pequeña área de necrosis puede formar sobre el bulto, seguido de extrusión del coágulo, con alivio del dolor.
Tratamiento
El tratamiento de las hemorroides externas generalmente es tranquilidad y la higiene anal adecuado, incluyendo delicado de lavado de la zona anal y la evitación de limpieza agresivo con el tejido higiénico áspero. En raras ocasiones se recomienda la escisión porque es dolorosa y resulta en la inflamación del sitio, lo que puede crear tejido redundante que persiste después de la curación. El paciente puede sentir el tejido redundante de nuevo y creen que es una repetición. Cuando se lleva a cabo la escisión quirúrgica para las hemorroides internas, como se discutió anteriormente, cualquier componente externo generalmente se escinde al mismo tiempo.
El tratamiento de las hemorroides trombosadas depende de los síntomas asociados. Con el tiempo, el dolor asociado con la trombosis aguda disminuye. Si el paciente tiene un dolor mínimo o moderada, baños de asiento y analgésicos están prescrito. Para el dolor severo, el coágulo se retira bajo anestesia local. Debido a la alta tasa de recurrencia con la enucleación sencilla solos, la mayoría de los cirujanos recomiendan extirpar toda la trombosis y la piel demasiado. Este procedimiento también se puede hacer en la oficina con tijeras y anestesia local ( Figura 35-1-2 ). Los bordes de la piel se pueden cerrar o dejar abierta para sanar por segunda intención.
Escisión Oficina de una hemorroide externa trombosada. A, trombosado hemorroide externa anterior derecha. B, La inyección de 1% de lidocaína con epinefrina. C, Escisión de componente externo. D, Cierre con 2 o 3 interrumpidos suturas absorbibles.
Otra terapia exitosa ha sido la aplicación tópica de 0,3% en crema nifedipina. Se especula que el éxito de crema de nifedipina en la reducción del dolor de hemorroides trombosadas resultados de sus propiedades anti-inflamatorias y de músculo liso-relajante. Su uso puede evitar la necesidad de cirugía.
Consideraciones Especiales
Grandes, marcas en la piel, edematosas brillantes perianales deben alertar al médico sobre la posibilidad de la enfermedad de Crohn. Estas etiquetas pueden tener una coloración azulada cerosa ( Figura 35-1-3 ), a menudo son tiernos, y se describe mejor como “un aspecto divertido.” Se necesita una cuidadosa historia de tomar para los síntomas de la enfermedad de Crohn se indica, y más pruebas si hay cualquier sospecha de que las etiquetas son distintos de ordinario. La extirpación quirúrgica de las etiquetas de la enfermedad de Crohn de éstos es que hay que evitar en casi todas las situaciones, porque después de la cirugía el paciente generalmente se queda con las úlceras anales sin cicatrizar.
Anal marcas en la piel asociados con la enfermedad de Crohn perianal. Tenga en cuenta el aspecto azulado cerosa de las etiquetas.
Los pacientes que están infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por lo general son tratados como si ellos no tienen el VIH, a menos que su estado inmunológico está comprometido significativamente. Anteriormente se mencionó el uso de escleroterapia en esta población. En otro estudio de 11 hombres VIH positivos con una media de CD4 + recuento de 420 células / mm 3 y una media de seguimiento de seis meses, no se produjeron complicaciones después de RBL de las hemorroides y los síntomas mejoraron en absoluto.
Las mujeres embarazadas con hemorroides por lo general son problemáticas médicamente. El simple aumento de la fibra y la ingesta de líquidos y, a veces añadiendo un ablandador de heces por lo general es todo lo que se necesita. Si se desarrolla una complicación, como prolapso agudo con la estrangulación, la intervención quirúrgica puede ser necesaria.
Los pacientes en terapias de anticoagulación, incluyendo warfarina y otros medicamentos, tales como aspirina, de bajo peso molecular heparinas tales como enoxaparina, y agentes antiplaquetarios tales como clopidogrel presentan un desafío especial. No existe un enfoque estándar para el tratamiento de este grupo de pacientes. Ciertamente, sería óptimo para detener a los medicamentos, si es posible, durante cinco a siete días antes de cualquier procedimiento y planificar el tratamiento de elección en base al grado de la hemorroide. Para los pacientes que tienen hemorroides sintomáticas y que toman warfarina y no pueden estar fuera de la medicación durante un período prolongado, la transición a la enoxaparina y la cesación 12 horas antes del procedimiento es una opción. Estoy a favor de la terapia de escisión para este grupo debido a la configuración más controlado en la sala de operaciones; esto es especialmente cierto si se desea el tratamiento más definitivo. Ligadura con banda elástica puede realizarse con cautela, mientras que un paciente está en tratamiento con anticoagulantes si el paciente reciba información apropiada del riesgo de sangrado y si el paciente está de acuerdo en buscar ayuda de inmediato si se produce una hemorragia.
Hemorroides
De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Anatomía
El canal anal normales encierra tres regiones de cojines fibrovasculares debajo del epitelio; estos contienen submucosa, los vasos sanguíneos, músculo liso, y tejido conectivo. Estos cojines están situados en la, posterior derecha lateral izquierda y derecha regiones anteriores del canal. Normalmente, los cojines fibrovasculares contribuyen 15% a 20% de la presión anal de reposo. Trabajan conjuntamente por congestionar y llenando con la sangre para prevenir la incontinencia fecal durante los tiempos de aumento de la presión abdominal y disminución del tono anal. El término hemorroides se reserva para cuando uno de estos cojines se vuelve anormalmente grande y produce síntomas.
Las hemorroides son subcategorized en función de su ubicación con respecto a la línea dentada. Las que se producen por debajo de la línea dentada son hemorroides externas, que están cubiertas con anodermo y tienen inervación sensorial. Las hemorroides internas, las que se encuentran por encima de la línea dentada, están cubiertos de mucosa delgada, a menudo friable; no tienen inervación sensorial. Las hemorroides internas se clasifican en función de su grado de prolapso ( Tabla 35-2-1 ).
T capaces 35-2-1
Clasificación de las hemorroides internas
| grado I | Sin prolapso, pero el sangrado |
| grado II | El prolapso con reducción espontánea |
| Grado III | El prolapso que requiere reducción manual |
| grado IV | El prolapso de que no es susceptible de reducción secundaria a trombosis / encarcelamiento |
Etiología
La etiología de las hemorroides sigue siendo incierto. La fisiopatología del desarrollo de hemorroides puede ocurrir secundariamente a las presiones del esfínter anal elevadas, dilatación anormal del plexo venoso hemorroidal interno, distensión de la anastomosis arteriovenosa, prolapso de los cojines y el tejido adyacente circundante, o cualquier combinación de los factores antes mencionados. Estos cambios también podrían ser las consecuencias de la enfermedad hemorroidal.
Aunque su causa directa sigue siendo desconocida, es probable que las hemorroides se producen secundariamente a esfuerzo constante con la defecación. Por lo general, los pacientes afectados tienen una historia de estreñimiento, diarrea, o esfuerzos prolongados a la defecación. Normalmente, durante el proceso de evacuación, los contratos del esfínter voluntarias para volver cualquier materia fecal residual hasta el recto. En un intento de evacuar completamente el canal anal, Extended esfuerzo agravada por la ingesta de fibra inadecuada, largos periodos de tiempo en el inodoro, o condiciones con la presión intra-abdominal elevada - como el embarazo, ascitis, o de otros estados similares - puede contribuir al desarrollo de la enfermedad.
Incidencia
La incidencia exacta de las hemorroides es desconocida porque las personas que sufren de hemorroides a menudo son reacios a buscar atención médica. Por lo tanto, los casos reportados probable underrepresent la prevalencia. En los Estados Unidos, la prevalencia es del 4,4%, con aproximadamente 10 millones de personas afectadas. Hay un pico de incidencia para ambos sexos entre 45 y 60 años de edad, y la ocurrencia antes de la edad de 20 años es raro; los blancos son más propensos a ser afectados que son afroamericanos.
Tratamiento quirúrgico
Para los pacientes con gran grado III o IV hemorroides internas, hemorroides mixtas (internas y externas), grandes hemorroides externas, y los pacientes que han fracasado o no podían tolerar los procedimientos de oficina, se ofrece tratamiento quirúrgico.
La preparación preoperatoria incluye parar anticoagulantes antes del procedimiento. Si los pacientes tienen síntomas de incontinencia, deben ser evaluados mediante manometría anal y ultrasonido para buscar defectos del esfínter. Los pacientes deben ser prepped con un enema en la mañana de la operación. En general, los antibióticos profilácticos no son necesarios, excepto para aquellos pacientes considerados de alto riesgo de endocarditis bacteriana por la Asociación Americana del Corazón.
Estos procedimientos se pueden realizar bajo anestesia general, anestesia espinal, o con anestésicos locales y sedación. Los pacientes se colocan ya sea en el litotomía o posición de cuchilla propensos. Para nuestra práctica, el decúbito prono permite una mejor visualización y la zona de más trabajo, lo que permite una sala cirujano asistente a participar. Las nalgas son grabadas aparte de una exposición adecuada. Si las hemorroides prolapso encarcelados están obstruyendo la visualización, se debe intentar para la reducción manual. Un bloque perianal con anestésico local y epinefrina se realiza mediante la inyección de los cuatro cuadrantes alrededor del ano, asegurándose de infiltrarse en tanto la submucosa superficial y profundo espacio interesfinteriano. Se recomienda un total de 30 ml de 0,25% bupivacaína con epinefrina para el bloque perianal.
La hemorroidectomía quirúrgica
Ferguson primero desarrolló la hemorroidectomía cerrada en 1952. El procedimiento se puede realizar como un paciente ambulatorio y se puede utilizar para extirpar uno a tres hemorroides. El canal anal se expone con un retractor anal y las hemorroides se agarra y se retrae el uso de una pinza hemostática. Se debe tener cuidado de no retraer excesivamente el canal anal, lo que puede causar más dolor y también corre el riesgo de lesión en el esfínter anal.
Una incisión elíptica usando electrocauterización o disección cortante se hace alrededor del complejo hemorroidal (ver Figura 35-2-1 ). La escisión puede realizarse también utilizando el LigaSure (Valleylab, Boulder, Colo.) O bisturí armónico (Johnson y Johnson Gateway, Piscataway, NJ). Un hemostato o 3-0 Vicryl de sutura pueden ser colocados en el lugar de pedículo para controlar el sangrado potencial del complejo vascular contenida.
Ligadura con banda elástica y la hemorroidectomía cerrada.
Para hemorroidectomias quirúrgicos, puentes adecuados de anodermo normales deben dejarse para la curación. Si no es así, la cicatrización de heridas puede conducir a la formación de estenosis y la estenosis anal. Las hemorroides se diseca de los músculos del esfínter interno subyacentes, que deben ser visualizados. Para evitar lesiones del esfínter y la incontinencia, el cirujano necesita para identificar correctamente los planos de disección adecuadas. La herida se cerró finalmente con una sutura 3-0 en marcha crómico que se extiende hacia fuera a la anodermo.
Más comúnmente se cierran las incisiones. Sin embargo, si las hemorroides gangrenosas se escindieron, o si otros signos de infección están presentes, la incisión puede dejarse abierta. Este hemorroidectomía abierta también se conoce como el procedimiento de Milligan-Morgan . Sin embargo, el cierre de las heridas es más hemostático y es nuestra técnica preferida. Hemostasis también se puede lograr con la electrocauterización y la ligadura de sutura.
Después de la operación, son de esperar sangrado menor, drenaje, y el dolor. Sin embargo, las complicaciones graves para ambas cerradas y abiertas hemorroidectomias son raros. Las complicaciones más graves son la incontinencia anal, estenosis anal y sangrado significativo. Estas complicaciones son mejor evitar mediante la técnica de cuidado y atención a los planos de disección. Para evitar la estenosis, siempre comienzan con el mayor de hemorroides, y tenga cuidado de dejar al menos 1 cm de anodermo normal entre las líneas de sutura. Si hay una preocupación que causa una estenosis anal, es mejor dejar el tejido hemorroidal residual que arriesgarse a esta complicación temida. coágulos que pasa es un signo de hemorragia importante y requiere una evaluación inmediata. El sangrado se produce en los bordes de la herida o en el pedículo vascular restante y con frecuencia se produce tarde, hasta 1 a 2 semanas después del procedimiento. examen anal con la anestesia podría ser necesaria para la visualización y el tratamiento adecuado. La tasa de notificación de hemorragia grave en un estudio de pacientes sometidos a hemorroidectomía quirúrgica fue del 0,9%.
La complicación más común es menor retención urinaria. Para minimizar este riesgo, fluidos intravenosos deben limitarse durante estos procedimientos cortos. Los pacientes deben ser instruidos para anular antes de la descarga. Si los pacientes tienen dificultad para la micción, que pueden ser instruidos en remojo en un baño de agua tibia, lo que puede aliviar algunas de las molestias y promover la micción. Sin embargo, para la retención urinaria persistente, un catéter urinario debe ser colocado. Estos síntomas casi siempre desaparecen una vez que la inflamación postoperatoria disminuye.
El cuidado postoperatorio debe incluir analgésicos y baños de asiento durante 20 minutos o más, varias veces por día. medicamentos no esteroides pueden ser muy útiles. El estreñimiento se debe evitar en este período postoperatorio y los hábitos intestinales normales debe fomentarse. Si los pacientes no pueden mover sus intestinos dentro de las primeras 48 horas, un laxante suave puede ser utilizado para ayudar a prevenir la impactación fecal, que es muy doloroso. Los pacientes también se les debe decir a esperar suturas se aflojen con el primer movimiento intestinal.
Procedimiento para hemorroides prolapso
El procedimiento para las hemorroides prolapso (PPH) fue descrita por primera vez por Longo en 1998, propuesto como una alternativa a la hemorroidectomía quirúrgica convencional. Aunque este procedimiento también se conoce como la hemorroidectomía con grapas, el nombre es en realidad un nombre inapropiado ya que el tejido hemorroidal no se elimina. Hemorroidopexia es un nombre más preciso para este procedimiento. La HPP se puede hacer rápidamente en el ámbito ambulatorio con cualquier gama de anestesia. Otro beneficio es que el procedimiento permite el tratamiento único de múltiples grandes hemorroides internas. Desde se reseca no tejido hemorroidal, este procedimiento es el más adecuado para los pacientes con grandes hemorroides internas con un componente externo mínimo. El procedimiento requiere un amplio conocimiento de la anatomía y la experiencia con una grapadora especializada. Por lo tanto, un grupo de trabajo internacional ha establecido directrices para los cirujanos para la práctica de la HPP, y sólo aquellos que han sido sometidos a un entrenamiento formal deberá realizar los procedimientos.
El PPH utiliza una 33 mm grapadora circular especial para resecar un anillo de mucosa rectal distal y proximal submucosa a la hemorroide. Por la resección de este tejido, el tejido redundante de la hemorroide se tira proximalmente y posteriormente fijado a la pared rectal. La resección también interrumpe el suministro de sangre alimentar la hemorroide, la disminución de la congestión hemorroidal.
Para empezar, el paciente se coloca boca abajo en posición de cuchilla. Un anoscopio de funcionamiento se inserta en el recto para la visualización ( Figura 35-2-2 ). Una sutura en bolsa de tabaco circunferencial se coloca en la mucosa y submucosa aproximadamente 2 a 4 cm proximal a la línea dentada, por encima del vértice de la hemorroide. El gran cuidado debe tomarse colocando esta sutura, ya que determina el resultado del procedimiento. La gran distancia por encima de la línea dentada evita cualquier implicación de las áreas con la inervación somática. Cada bocado de la sutura en bolsa de tabaco debe ser colocado en el mismo nivel circunferencial, sin grandes lagunas en el medio.
Procedimiento para hemorroides prolapso (HPP).
La grapadora se introduce transanalmente, y la sutura en bolsa de tabaco se ata alrededor del eje, dibujo del tejido redundante en las mordazas de la grapadora. En pacientes de sexo femenino, antes de disparar la grapadora, el cirujano debe asegurarse de que no implicación de sutura en bolsa de tabaco del tabique vaginal mediante la palpación de la pared común entre el recto y la vagina. La grapadora se disparó, y se retira la banda circunferencial de rectal proximal mucosa a la hemorroide, tirando de las hemorroides hacia arriba. El cirujano debe prestar una atención meticulosa a la línea de grapas para asegurar la hemostasia, ya que el sangrado en la línea de grapas no es infrecuente. Vasos sangrantes deben ser suturado. El resultado de PPH se muestra en laFigura 35-2-3 .
A, prolapso hemorroides internas. B, Aspecto después de la HPP.
Al igual que con otros procedimientos hemorroidales, complicaciones menores incluyendo descarga, sangrado mínimo, incomodidad, y retención urinaria. En una revisión retrospectiva de 3711 pacientes que se sometieron a la HPP, 12.3% experimentaron estas complicaciones menores. Dolor, en particular, se puede producir si la línea de grapas se coloca demasiado lejos distalmente. Trombosis de tejido hemorroidal residual también puede conducir a dolor.
Si la sutura en bolsa de tabaco es demasiado profunda, la HPP puede eliminar sin darse cuenta un poco de músculo liso con la mucosa. Por lo tanto para evitar la lesión del esfínter, gran se debe tener cuidado para asegurar que la línea de grapas está dentro del recto distal y no en el canal anal. Cuando se hace esto, el procedimiento rara vez causa la incontinencia. Sin embargo, los pacientes con disfunción del esfínter conocida no deben ser tratados con este procedimiento. Otras complicaciones graves incluyen hemorragia secundaria, perforación rectal, retroneumoperitoneo, fístula rectovaginal, dehiscencia anastomótica, y retroperitoneal y sepsis pélvica. Afortunadamente, en las manos de los cirujanos entrenados, estas complicaciones son raras; Sin embargo, aunque es raro, estas complicaciones graves son probablemente más común con la HPP que con hemorroidectomía quirúrgica.
El PPH proporciona una opción de tratamiento para las hemorroides que tiene dolor postoperatorio menos grave y el tiempo de recuperación más corto en comparación con la hemorroidectomía quirúrgica. En un meta-análisis de 10 estudios aleatorizados controlados que comparan la PPH a hemorroidectomía quirúrgica convencional para el tratamiento de grado III y IV hemorroides internas, los pacientes sometidos a la PPH tenían estancias hospitalarias significativamente más cortos, menos dolor, y una menor necesidad de analgesia postoperatoria. Sin embargo, una revisión Cochrane de siete ensayos y 537 pacientes mostró que la PPH se asocia con una mayor tasa de recurrencia de las hemorroides en comparación con la cirugía convencional (odds ratio, 3,85; intervalo de confianza, 1,47 a 10,07; P = 0,006). Por lo tanto, aunque excelentes resultados con mínimo dolor postoperatorio se pueden lograr con el PPH, la hemorroidectomía quirúrgica tradicional sigue siendo el patrón de oro con respecto a la prevención de la recurrencia de hemorroides.
nuevas Técnicas
ligadura de la arteria hemorroidal (HAL) es una nueva técnica que implica la ligadura de las ramas terminales de la arteria rectal superior. Mediante la unión de estos vasos que alimentan, congestión hemorroidal se ve disminuida, lo que reduce los síntomas de las hemorroides. Esta nueva técnica utiliza un proctoscopio especial con un transductor Doppler para indentify y ligar las arterias que alimentan.
Para el procedimiento, los pacientes se colocan en litotomía o posición prona y son o bien reciben anestesia espinal o local con sedación. Se realiza un bloqueo perineal. El proctoscopio especial se introduce transanalmente, y las arterias intraluminales se encuentra aproximadamente a 2 cm proximal a la línea dentada. Un promedio de seis arterias puede ser localizado y se liga con la ventana de ligadura lateral del proctoscopio. La ligadura de las arterias se realiza usando una sutura trenzada sintética 2-0. La anestesia tópica con una esponja gel cubiertas de xilocaína colocado en el canal anal pueden minimizar las molestias postoperatorias. Las complicaciones experimentadas son mínimos y son similares a la HPP. Además, HAL se puede utilizar en combinación con la reparación rectoanal (RAR), que es un rectomucopexy transanal realizado para levantar y asegurar el prolapso hemorroidal de nuevo en una posición anatómica normal. La combinación de los dos procedimientos en un pequeño estudio de un solo centro prospectivo mostró una tasa de recurrencia prolapso de 12 meses de 11%.
Resumen
Las hemorroides son una condición anorrectal común en los adultos de edad avanzada. La queja más común es el sangrado. A pesar del hallazgo de las hemorroides en el examen, los pacientes con hemorragia que corren el riesgo de carcinoma colorrectal y carecen de detección requieren un más amplio estudio diagnóstico para descartar una patología más preocupante.
El tratamiento conservador con cambios en la dieta y ajustes en régimen intestinal por lo general puede mejorar los síntomas asociados con las hemorroides pequeñas, menos graves. Existen varios procedimientos que no requieren cirugía y se puede realizar en el consultorio médico para el tratamiento de las hemorroides que no responden a medidas conservadoras. Estos procedimientos tienen complicaciones y resultados similares. Por estas razones, muchos cirujanos adoptarán un procedimiento preferido para ser utilizado en su oficina.
Además, se han desarrollado muchas estrategias para el tratamiento quirúrgico de las hemorroides severas. El plan de tratamiento debe adaptarse a la gravedad y el grado de las hemorroides y los deseos del paciente. Nuestra práctica generalmente incorpora una combinación de tratamiento conservador, ligadura con banda elástica para las hemorroides menos graves, y, o bien hemorroidectomía cerrada o la PPH para aquellos hemorroides que requieren tratamiento quirúrgico. Discutimos con nuestros pacientes sometidos a cirugía de la compensación entre menos dolor, pero más recidivas con el PPH cuando se compara con una hemorroidectomía cerrada, y luego adaptar el tratamiento al paciente preocupaciones.
Las lecturas sugeridas
hemorroidectomía por escisión
De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)
La más grande de las hemorroides se acercó por primera vez.
La más grande de las hemorroides se acercó por primera vez.
Las hemorroides se agarra en los componentes externos e internos con abrazaderas curvadas.
Un profundo sutura absorbible apical se coloca abarca todo del pedículo vascular de 3 a 4 cm por encima de la línea dentada y está atado.
Una incisión elíptica o en forma de diamante se hace alrededor del complejo hemorroidal con un bisturí o cauterización.
La piel perianal se coloca en tracción, y la hemorroide se diseca el esfínter interno usando cauterización o agudo disección del plano submucoso.
Al llegar la sutura apical, la hemorroide se escinde, y la herida es irrigada.
La sutura apical se usa para reforzar el control del pedículo vascular antes de iniciar el cierre.
La sutura apical se extiende hacia el exterior a lo largo del defecto para cerrar los bordes de la mucosa y obliterar el espacio potencial debajo de la mucosa por la captura de pequeñas porciones de esfínter interno con cada paso de la aguja.
todo el defecto elíptica es cerrada, y la hemostasia se asegura con suturas adicionales según sea necesario.
El complejo hemorroidal siguiente mayor se aborda de una manera similar seguido por el tercer complejo si es necesario.
Una ligadura doble elástico del pedículo vascular puede ser considerado para garantizar la hemostasia y eliminar cualquier mucosa redundante más proximal.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Un hombre de 35 años de edad con estreñimiento crónico ha notado el paso de sangre de color rojo brillante por el recto. Anoscopia demuestra hemorroides. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a la anatomía del canal anal?
- A. La línea dentada se encuentra por encima de las columnas de Morgagni.
- B. conductos de las glándulas anales son completamente separada de las criptas anales.
- C. Las columnas de Morgagni recubren el plexo hemorroidal interno.
- RE. Los sitios típicos para las hemorroides internas son anterior lateral y izquierda derecha.
- E. Las glándulas anales se encuentran con frecuencia en el espacio isquiorectal.
Ref.: ,COMENTARIOS: la línea dentada está en el nivel de las criptas anales. Por encima de él son pliegues de la mucosa verticales, las columnas de Morgagni, que yacen sobre el plexo hemorroidal interno.Los lugares típicos para las hemorroides se dejan lateral, anterior derecha y posterior derecha. La mucosa proximal anal a la línea dentada está inervado por el sistema nervioso autónomo y es insensible a los estímulos más dolorosas. Por el contrario, el distal anodermo a la línea dentada es suministrada por nervios somáticos y es bastante sensible. Glándulas anal, que número entre 6 y 10, por lo general se encuentran en el espacio interesfinteriano, y sus conductos se abren en las criptas anales.RESPUESTA: C - A.
- 2. Una mujer de 36 años de edad, ha prolapso rectal y sangre del tejido visto tanto en el inodoro después de la defecación y contundente en el papel higiénico. En el examen, que tiene varias lesiones vasculares grandes que son reducibles con presión directa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a su más probable es que la condición es verdadera?
- A. Las hemorroides internas son almohadillas vasculares por encima de la línea dentada y están cubiertos por anodermo.
- B. hemorroides prolapso hemorroides externas son cubiertos por anodermo.
- C. El sangrado de las hemorroides internas se tratan mejor con la escisión quirúrgica.
- RE. Las hemorroides trombosadas se tratan mejor por hemorroidectomía con el paciente bajo anestesia general.
- E. La recurrencia es poco común después de la hemorroidectomía quirúrgica.
Ref.:COMENTARIOS: Las hemorroides internas son cojines submucosas normalmente situadas por encima de la línea dentada y, por tanto, están cubiertas por la mucosa de transición del canal anal y no por anodermo. Las hemorroides externas son las venas dilatadas del plexo hemorroidal inferior situada por debajo de la línea dentada y están cubiertos por anodermo. Hemorroides prolapso son las hemorroides internas que el prolapso más allá de la línea dentada. La hemorragia es la principal manifestación de las hemorroides internas más pequeñas y es administrado inicialmente por bandas de goma, la coagulación infrarroja, o escleroterapia de inyección. La cirugía se reserva para las hemorroides internas que no responden a estas medidas conservadoras. La cirugía es la mejor terapia inicial para prolapso hemorroides que requieren reducción manual o para aquellos que están encarcelados. Las hemorroides trombosadas se tratan mejor por la incisión de la anodermo suprayacente con la evacuación del trombo. Recurrencia debe ser rara después de hemorroidectomía quirúrgica. Cuando se produce, por lo general se relaciona con la eliminación inadecuada de la mucosa rectal y el tejido hemorroidal.RESPUESTA: E - A.
- 3. Una mujer de 40 años de edad, se evalúa para el dolor con la defecación. El dolor comenzó de forma aguda después de un movimiento de intestino grueso, es exquisitamente grave tras el paso de las heces, y persiste durante varias horas. Ella es apenas capaz de tolerar el examen, lo que demuestra un pequeño defecto en el anodermo situada en la línea media posterior. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a su condición es verdadera?
- A. La mayoría están situadas por encima de la línea dentada.
- B. Se encuentra en la línea media posterior en todos los pacientes.
- C. La operación de elección para una lesión de la línea media posterior es la escisión y la esfinterotomía interna posterior.
- RE. esfinterotomía subcutánea parcial lateral para lesiones no en la línea media se considera un tratamiento definitivo.
- E. El tratamiento farmacológico con nitroglicerina, bloqueadores de los canales de calcio, o toxina botulínica (Botox) puede resultar beneficiosa.
Ref.:COMENTARIOS: Una fisura anal , un desgarro de la parte forrada piel del canal anal, se encuentra en o por debajo de la línea dentada. La difusión suave de los glúteos es con frecuencia todo lo que se necesita para revelar la fisura. Alrededor del 90% de las fisuras (aguda o crónica) se encuentran en la línea media posterior, una zona donde la anodermo está menos apoyado por el esfínter y el flujo sanguíneo es el más pobre. La línea media anterior es la segunda localización más frecuente y está implicado en el 10% de las mujeres. Las fisuras situadas lateralmente deben despertar sospechas para la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sífilis, tuberculosis, leucemia, o por otras causas, y la terapia está dirigida hacia la enfermedad subyacente. El tratamiento inicial de una fisura en la línea media es conservador y consiste en lubricantes y laxantes a granel. Tópicos de nitroglicerina o antagonistas del calcio pueden producir la curación de la fisura en aproximadamente el 60% de los pacientes; sin embargo, pueden ser necesarias varias semanas de tratamiento. Botox inyecta directamente en el esfínter interno a cada lado de la fisura también puede producir la curación. El tratamiento quirúrgico consiste lateral esfinterotomía interna parcial subcutánea para relajar el esfínter interno, con la esfinterotomía se lleva hasta la línea dentada.Fisurectomía esfinterotomía posterior y pueden dar lugar a un defecto ojo de la cerradura y la suciedad constante. Esto puede ser evitado mediante la realización de la esfinterotomía en la ubicación lateral.Esfinterotomía externa no debe realizarse, ya que conduce a mayores tasas de incontinencia.RESPUESTA: E - A.
Referencias
- 1 . Metcalf A .: trastornos anorrectales. Todos los niveles Med 1995; 98: pp. 81
- 2 . Pfenninger JL, y Surrell J .: opciones de tratamiento no quirúrgico para las hemorroides internas. Am familia Phys 1995; 52: pp. 821
- 3 . Mazier WP .: hemorroides, fisuras y prurito anal. Surg Clin North Am 1994; 74: pp. 1277 Cross Ref
- 4 . Cirocco WC .: Una cuestión de semántica: Las hemorroides son una parte normal de la anatomía humana y difiere de la enfermedad hemorroidal. Gastrointest Endosc 2000; 51: pp. 772 Cross Ref
- 5 . Orkin BA, Schwartz AM y Orkin M .: Las hemorroides: Lo que el dermatólogo debe saber. J Am Acad Dermatol 1999; 41: pp. 449 Cross Ref
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