Lavado broncoalveolar
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 37, e649-E656
Metas objetivos
- • indicaciones
- • consideraciones anatómicas
- • consideraciones técnicas
Lavado broncoalveolar y protegido espécimen bronquial cepillado
Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP: Libro de texto de Cuidados Críticos, sexta edición (Saunders 2011)
antes de Procedimiento
indicaciones
- El diagnóstico de la neumonía:
- ○ Viral, bacteriana, fúngica, micobacterias, Pneumocystis carinii neumonías
- ○ Los cultivos cuantitativos para las neumonías asociada al ventilador
- ○ Se infiltra en un huésped inmunocomprometido
- ○
- Evaluación de los infiltrados pulmonares difusos
- hemorragia pulmonar Sospecha
- tumores malignos sospechosos
- Tanto el lavado broncoalveolar (BAL) y el espécimen protegidas cepillado bronquial (PSB) utilizan técnicas de cultivo cuantitativos para diferenciar entre la colonización de las vías respiratorias y la infección pulmonar cierto.
Contraindicaciones
- síndrome de dificultad respiratoria aguda con hipoxemia
- ○ Puede causar de-reclutamiento de enfermedad severa espacio aéreo no cumplen las normas
- ○ Esté atento a las arritmias cardíacas, hipoxemia, broncoespasmo
- ○
- fístula broncopleural
- ○ Puede no ser capaz de volver muestra adecuada para el análisis
- ○
Equipo
- broncoscopio flexible de fibra óptica
- La solución salina estéril
- fuente de succión de vacío
- La tubería de aspiración
- Jeringas: 10 ml, 20 ml, o 60 ml de deslizamiento-tip
- trampa de recogida estéril
- La lidocaína, 1% a 2% para la anestesia tópica si es necesario
- De procedimiento de sedación consciente medicamentos si es necesario
- de las vías respiratorias Burman o vía aérea oral
- oxígeno suplementario
- fijación broncoscopio endotraqueal
Anatomía
- Si se realiza en las vías respiratorias nativa, primera estructura identificada es la epiglotis y las cuerdas vocales.
- Siguiente punto de referencia es la tráquea y la identificación de la carina.
- Derecha e izquierda bronquios principales se identifican, y la ubicación de la muestra de BAL deseado se obtiene mediante la identificación de la mayoría de material purulento o por correlación a lado en la radiografía de tórax, donde existe mayor infiltrado.
- Si hay una cuestión de qué lóbulo debe ser muestreado, la parte posterior del lóbulo inferior derecho se deben tomar muestras en primer lugar. Los estudios de autopsia indican que la neumonía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes a menudo implican este lóbulo.
- Para obtener el BAL, el broncoscopio es avanzada para el segmento más alejado del bronquio afectado hasta que no puede avanzar más lejos.
Procedimiento: El lavado broncoalveolar
- Obtener el consentimiento informado, incluyendo el proceso para la anestesia tópica de las vías respiratorias y / o sedación consciente.
- Preparar para la sedación consciente y la vigilancia con monitorización de telemetría, la oximetría de pulso continuo, la medición manguito de presión arterial intermitente, y oxígeno suplementario (a través de la cánula nasal o la mascarilla nonrebreather o ventilador).
- Preparar con broncodilatadores para los pacientes en riesgo de broncoespasmo, y tematizar vías respiratorias con lidocaína al 2% a través de atomizador.
- Revisar la radiografía de tórax para identificar la ubicación ideal de BAL. lóbulo medio derecho o lingual preferidos en paciente en posición supina, con el lóbulo inferior derecho también para la mayoría trayectoria directa de aspiración.
- Preparar broncoscopio, trampa de recogida, la tubería, y la solución salina estéril.
- Anestesie cuerdas vocales en pacientes no intubados y carina en pacientes intubados con lidocaína al 2% (5 mg / máximo kg).
- Evitar la aspiración antes de obtener la muestra de BAL para evitar la contaminación de la muestra.
- broncoscopio avance hasta encajada en bronquio subsegmental deseado.
- Flush 20 ml de solución salina estéril, observando el flujo de solución salina en las vías respiratorias distales y blanqueo de tejidos.
- Obtener una muestra inmediatamente después de lavado, en busca de retorno de muestras de lavado en la trampa de recogida.
- reposicionamiento ligero de la punta del broncoscopio puede permitir el retorno más fluido.
- pulsante intermitente de aspiración puede reducir el colapso de las vías respiratorias distal.
- Repetir el lavado según sea necesario 20 ml de solución salina estéril para obtener la muestra adecuado (generalmente 30-50 ml, que es generalmente 40% a 70% de recuperación del volumen total infundido).
- alícuotas más altas pueden ser utilizadas (por lo general 120 ml en 3-6 partes alícuotas).
- ○ Estimado alveolar área de la superficie distal a la broncoscopio cuña es 100 veces mayor que la de la vía aérea periférica.
- ○
- de retorno de fluido de la BAL puede afectar a la validez de los resultados, y los pequeños rendimientos puede contener sólo el material diluido a partir del bronquio en lugar de los alvéolos, lo que resulta en falsos negativos.
- ○ Los pacientes con vías aéreas altamente plegables, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) pacientes crónicos; cantidad de presión negativa aplicada a través del broncoscopio para extraer la muestra puede limitar la cantidad de muestra de regresar y puede dar lugar a un resultado falso negativo.
- ○
- La sensibilidad del LBA es de 73% y una especificidad del 82%
Procedimiento: Protegido espécimen bronquial cepillado
- Igual que el lavado broncoalveolar, excepto el uso de un catéter endobronquial encajado en el árbol traqueobronquial
- El cepillo se frota contra áreas de infección y después se retiró del puerto procedimiento del broncoscopio.
- El cepillo se corta a continuación asépticamente en un volumen medido de diluyente estéril (generalmente 1 ml de solución salina estéril).
- Doble lumen sistema de cepillo catéter con tapón de oclusión distal o de un solo enfundado o telescópico enchufado puntas de catéter
- Corte cuantitativa es 10 3 unidades formadoras de colonias por mililitro (CFU / ml)
- Sensibilidad de PSB 89% (95% intervalo de confianza [IC] del 87% -93%) y especificidad del 94% (IC del 95%, 92% -97%).
después del procedimiento
Cuidados después del procedimiento
- Observación de los pacientes hasta que esté completamente recuperado de sedación consciente, con monitorización continua
- Pacientes ventilados se colocan en 100% F io 2 durante el procedimiento y destetados de nuevo a antes F io2 como tolerado. Derecruitment es posible y puede requerir maniobras de reclutamiento.
- manejo de los especímenes:
- ○ Para PSB, el cepillo se debe cortar asépticamente en 1 ml de solución salina estéril.
- ○ Para BAL, el recipiente de la muestra debe ser enviada para el análisis dentro de los 30 minutos, a pesar de la refrigeración puede prolongar el transporte y el análisis.
- ○
- Espécimen deben obtenerse antes se administran nuevos antibióticos.
- ○ Incluso unas pocas dosis de antibióticos puede negar cultivos microbiológicos.
- ○ técnicas de cultivo cuantitativo de las secreciones pulmonares distales con mínima o ninguna contaminación de la vía aérea superior
- ○ BAL y PSB sensibilidades de cultivo se bajan si ya se ha iniciado la terapia con antibióticos.
- ○
- Estas técnicas no se identifican de forma retrospectiva la resolución de la neumonía o evaluar la adecuación de la terapia.
complicaciones
- Común:
- ○ Tos
- ○ Transient infiltra que típicamente resuelve en 24 horas
- ○ Disminución transitoria en Pao 2
- ○
- Infrecuente:
- ○ La fiebre transitoria, escalofríos, mialgias
- ○
- Graves, complicaciones poco frecuentes:
- ○ Derecruitment e hipoxemia que resulta en la intubación y ventilación con presión positiva o aumento en las necesidades de ventilación
- ○
Los resultados y las pruebas
- técnicas de cultivo cuantitativos son necesario diferenciar organismos infecciosos de los contaminantes de la faringe.
- ○ Concentrados de cultivo de BAL significativos son al menos un 10 5 a 10 6 UFC / mL.
- ○ Significativas concentrados de cultivo de PSB son al menos 10 3 bacterias.
- ○
- Un pequeño número de BAL de falsos positivos y los resultados PSB puede verse incluso cuando se utilizan criterios estrictos para distinguir entre la colonización de las vías respiratorias y la infección pulmonar profunda, de 10 3 a 10 4 CFU / mL.
- BAL y PSB resultados falsos negativos se producen cuando:
- ○ La broncoscopia se realiza en una etapa temprana de la infección, y la carga bacteriana no es lo suficientemente alta como para alcanzar significación diagnóstica.
- ○ Las muestras se obtienen a partir de segmentos no afectados de pulmón.
- ○ se producen errores en el procesamiento de la muestra.
- ○ Se obtienen muestras después de la iniciación de una nueva clase de antibióticos.
- ○ Considere repetir el muestreo para los pacientes persistentemente sintomáticos con concentraciones cuantitativas negativos iniciales.
- ○
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Un paciente que ha permanecido intubado por vía endotraqueal durante un período prolongado (> 4 semanas) está en riesgo para el desarrollo de la lesión traqueal. Todos los siguientes son verdaderas de la lesión traqueal postintubación excepto:
- A. Los síntomas suelen aparecer muchos meses después de la extubación.
- B. Disnea de esfuerzo es el síntoma principal.
- C. A menudo se diagnostica erróneamente como asma o bronquitis
- RE. La broncoscopia es el mejor modo de evaluación.
- E. Las opciones de tratamiento incluyen la dilatación traqueal, la resección con láser, colocación de stent interno, y llevaron a cabo la reconstrucción.
Ref.: ,COMENTARIOS: lesión traqueal después de la intubación endotraqueal pueden ocurrir a nivel del manguito, como resultado de la lesión del estoma, o en la glotis y subglótica. Por lo general es causada por la cicatrización en el sitio de la compresión de la mucosa traqueal por el globo del tubo endotraqueal. Los síntomas aparecen generalmente entre 1 a 6 semanas después de la intubación. Disnea de esfuerzo es el síntoma principal. La gravedad por lo general se correlaciona con el grado de estenosis traqueal. La dilatación, el tratamiento con láser, y colocación de stent son los más utilizados como medidas contemporizadores para permitir que la inflamación o la condición general del paciente para mejorar. La mayor parte funcionalmente estenosis significativas se tratan mejor mediante resección segmentaria y anastomosis primaria.RESPUESTA: Un - A.
Referencias
- 1 . Chastre J, y Fagon JY: neumonía asociada al ventilador. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: pp. 867-903 Cross Ref
- 2 . Fagon JY, Chastre J, Wolff M, et al: estrategias invasivas y no invasivas para la gestión de sospecha de neumonía asociada al ventilador: un ensayo aleatorio. Ann Intern Med 2000; 132: pp. 621-630 Cross Ref
- 3 . Croce MA, Fabian TC, Waddle-Smith L, et al: Utilidad de la mancha y la eficacia de los cultivos cuantitativos para la neumonía post-traumático de la abuela: un estudio prospectivo. Ann Surg 1998; 227: pp. 743-751 Cross Ref
- 4 . Bonten MJ, Bergmans DC, Stobberingh EE, et al: Aplicación de técnicas de broncoscopia en el diagnóstico de neumonía asociada al ventilador para reducir el uso de antibióticos. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: pp. 1820-1824 Cross Ref
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