Axilar biopsia del ganglio centinela Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 43, E770-E788

Metas objetivos

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indicaciones
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consideraciones anatómicas
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consideraciones técnicas

Mapeo linfático y linfadenectomía centinela para el cáncer de mama

Baiba J. Grube
Armando E. Giuliano

De Bland K, Copeland EM: El seno: Gestión Integral de Enfermedades benignas como malignas, cuarta edición (Saunders 2009)

Consideraciones técnicas

Consideraciones técnicas generales

La oportunidad de salvar a un paciente de disección axilar de los ganglios linfáticos (DGLA) o para mejorar la puesta en escena a través de la disección del ganglio linfático centinela (SLND) depende de la identificación precisa. Esta precisión es una combinación de la localización correcta y completa evaluación histopatológica. La tasa de nonlocalization depende del método de detección y la experiencia de la institución (ver Tabla 43-1-1 ). Ejemplos de técnicas de SLND con tinte, isótopo, o el tinte combinado y isótopo se analizan en las secciones subsiguientes. Las diferencias en la capacidad de encontrar la SN incluyen variaciones en la metodología: tipo de colorante vital y / o un radioisótopo, momento de la cirugía después de la inyección de tinte o isótopo, lugar de inyección (peritumoral, subdérmica, intradérmica, subareolar), o filtrada frente isótopo sin filtrar. Los factores de riesgo asociados con el mapeo linfático éxito incluyen inexperiencia cirujano, lesiones del hemisferio mediales, extensa carga tumoral axilar, y la extensión extranodal de metástasis. Otros estudios informan fracaso para identificar el SN a causa de tumores multifocales o multicéntricos, la escisión anterior, cavidad de la biopsia grande, lesiones no, y micrometástasis. El factor más importante para el éxito de la identificación SN sigue siendo el cirujano y la experiencia de su equipo con cualquier técnica dada.

T capaces 43-1-1

Identificación del ganglio centinela y la tasa de éxito

Autor	Año	Número de pacientes	El éxito (%)	Sensibilidad (%)	NPV (%)	Falso negativo (%)	Exactitud (%)
Vital técnica de tinción
Guiliano	1994	174	66	88	94	4.3	96
Guiliano	1997	107	94	100	100	0	100
Guenther	1997	145	71	90	96	9.6	97
Dale	1998	21	66	100	100	0	100
Koller	1998	98	98	96	94	5.8	97
Flett	1998	68	82	83	93	17	95
Morgan	1999	44	73	83	91	16.7	94
Imoto	1999	88	74	86	89	13.7	94
núcleo	1999	40	98	100	100	0	100
Día siguiente	1999	50 *	88	95	—	—	96
Ilum	2000	161	60	86	87	14.3	93
Motomura	2001	93 ^†	84	81	93	19	95
Técnica de radioisótopos
poder	1993	22	82	100	100	0	100
Veronesi	1997	163	98	95	95	4.7	98
Pijpers	1997	37	81	100	100	0	100
poder	1998	157	93	95	98	4.9	98
poder	1998	443	93	89	96	11.4	97
crossin	1998	50	84	88	98	12.5	98
Borgstein	1998	130	94	98	98	2.2	98
Offodile	1998	41	98	100	100	0	100
Snider	1998	80	88	93	98	7	99
Rubio	1998	55	96	88	95	11.8	96
Veronesi	1999	376 ^‡	99	93	94	6.7	97
Minero	1999	57	97	92	98	7.7	98
Feldman	1999	75	93	81	92	19	94
Moffat	1999	70	89	90	96	10	97
Zurrida	2000	376	99	93	94	6.7	97
Fraile	2000	132	96	96	97	4	98
Pista	2000	123	94	92	96	7.7	97
Mariani	2000	197 ^§	97	86	92	13.7	95
Técnica combinada
Albertini	1996	62	92	100	100	0	100
Barnwell	1998	42	90	100	100	0	100
O'Hea	1998	59	93	85	92	15	95
Kollias	1999	117	81	94	97	6.5	98
Día siguiente	1999	42 ^‖	86	97	—	—	96
van der Ent	1999	70	100	96	98	3.7	99
colina	1999	104 ^¶	93	89	91	10.6	95
Mariani	2000	197 ^§	97	86	92	13.7	95
Chocho	2000	136	93	95	96	5.1	98
Imoto	2000	59	93	92	94	8	96
McMasters	2000	562	90	94	98	5.8	98
Smillie	2001	106	84	95	96	6	98
Motomura	2001	138 **	95	100	100	0	100
Frisell	2001	75	92	89	93	11	96
Tafra	2001	529	87	87	95	13	96

Sensibilidad = (verdadero positivo) / (verdaderos positivos + falsos negativos)

valor predictivo negativo (NPV) = (verdadero negativo) / (verdaderos negativos + falsos negativos)

Falso negativo = (falso negativo) / (verdaderos positivos + falsos negativos)

Precisión = (verdadero negativo verdadero + positivo) / (número total de pacientes)

* Único brazo de tinte azul.

† Sólo Indigocyanine brazo verde.

‡ Incluye subgrupo de 54 pacientes que tenían patente de colorante azul e isótopos.

§ Análisis de 197 de 284 casos con disección de los ganglios linfáticos axilares.

‖ Colorante azul y brazo radioisótopo.

¶ Subgrupo de 104 de 500 casos con disección de los ganglios linfáticos axilares.

** Combinar indigocyanine brazo verde y de isótopos.

El mapeo linfático con colorante vital

La selección de tinte óptimo para el Mapeo linfático intraoperatorio

La selección de un colorante vital apropiado es crítico para el éxito del procedimiento. El colorante óptimo para el mapeo linfático se ha estudiado en un modelo animal. Se investigaron tres colorantes diferentes: Cyalume, un colorante fluorescente; azul de metileno, un colorante soluble en agua; y azul isosulfan, un colorante con avidez selectivo para los vasos linfáticos. Cyalume identifica fácilmente los vasos linfáticos pero también tiñó el tejido intersticial que rodea a la creación de un alto fondo. El azul de metileno demostró ser insatisfactorio en el modelo animal debido a la mala absorción por los vasos linfáticos. La tasa de éxito de azul de metileno con el radioisótopo se informó a ser equivalente a isosulfán azul con isótopos. azul Isosulfan está conjugado a albúmina, tomado por los vasos linfáticos fácilmente, y retenido en los vasos linfáticos y SN sin fugas en tejidos extralinfáticos. El compuesto más concentrada disponibles fuera de los Estados Unidos es azul patente V, que tiene características funcionales similares. Índigo carmín se ha utilizado con éxito en Japón. Tiene una retención intralymphatic superior con un alto grado de éxito. Indigocyanine verde también se ha utilizado con éxito. colorante azul de Evan ha sido utilizada para la identificación exitosa de axilar y SNs mamarios internos.

Las complicaciones de la inyección del tinte

La seguridad y eficacia de colorante azul isosulfan se estudió por primera vez en un modelo de rata y luego investigaron en 11 voluntarios y 543 pacientes en la década de 1980. Hasta 15 mg de una solución al 1% se inyecta en la extremidad dieron como resultado una tasa de éxito del 97,4% para identificar los vasos linfáticos, sin reacciones adversas y reacciones alérgicas mínimos en pacientes (≤1%). reportes aislados de casos de reacciones adversas con tinte azul, incluyendo la urticaria alérgica y anafilaxia se han reportado, pero esta tasa es muy baja. Los datos del ensayo NSABP B-32 muestran 0,4% de grado 1 y 2 reacciones alérgicas y 0,2% de grado 3 y 4 con ninguna muerte. Los datos de la American College of Surgeons Oncology Group ensayo (ACOSOG) Z0010 muestran 0,1% anafilaxia con azul isosulfan solo o en combinación con radiocoloide, complicaciones de la herida axilares en 1%, seroma axilar en 7,1%, y hematoma axilar en 1,4%. La urticaria que cubren el tronco y las extremidades superiores, no asociado con hipotensión, se resuelven dentro de 24 a 48 horas después de la administración de metilprednisolona y difenhidramina. Tratamiento de la anafilaxia hipotensor incluye la interrupción de los agentes anestésicos; administración de fluidos; y la epinefrina, clorhidrato de difenhidramina y corticosteroides. los niveles de histamina en plasma intraoperatorias pueden ser elevados en el momento de la reacción. pruebas cutáneas postoperatoria a azul isosulfan puede ser una prueba útil. La reacción anafiláctica parece ser una reacción de inmunoglobulina E y puede ocurrir tan largo como 30 minutos a una hora después de la inyección. Durante la intervención, azul isosulfan puede afectar la oximetría de pulso. Aunque este es un pseudodesaturation con Pa O ₂restante normales, cirujanos y anestesiólogos deben investigar la situación clínica y las posibles causas de desaturación. Relativamente problemas menores incluyen tinción transitoria de la epidermis que pueden tomar varias semanas a varios meses en desaparecer por completo. Hay un cambio transitorio en el color de la orina y las heces a un tono verdoso. Aunque estos son eventos temporales, a menos que los pacientes son advertidos acerca de qué esperar que esto puede causar una gran cantidad de sufrimiento innecesario.

En contraste con isosulfán azul, azul de metileno no se ha asociado con reacción anafiláctica. Las reacciones locales de eritema de la piel, ulceración superficial, o necrosis se han reportado con inyecciones intradérmicas. La pérdida parcial de la piel por lo general responde a la terapia tópica Silvadene, sin necesidad de desbridamiento quirúrgico. El azul de metileno no debe inyectarse por vía intradérmica o subdérmica por el riesgo de ulceración de la piel.

Consideraciones anestésicas

linfadenectomía centinela es un procedimiento ambulatorio. exploración axilar se puede realizar bajo anestesia general, sedación consciente con anestesia local, o locales solos. SLND bajo anestesia local requiere cirujanos expertos, cirugía rápida y precisa, y un uso mínimo de electrocauterio. La anestesia local puede no ser apropiado para algunos pacientes.

Vital técnica de inyección del tinte

Después de la anestesia adecuada, el paciente se coloca en el borde de la mesa de operaciones con el brazo extendido a 90 grados y preparada libre. Cinco ml de 1% de azul de isosulfan se inyecta peritumoralmente o alrededor de la cavidad de la biopsia en un arco hacia la axila. SN identificación exitosa ha informado cuando se inyecta un medio de isosulfan en sitios distintos de parénquima mamario: subdérmica, intradérmica, periareolar intradérmica, y subareolares. Para las lesiones palpables, se inyecta en el parénquima de mama alrededor del lado axilar del tumor. Para mamografía o lesiones detectadas por ecografía, se inyecta un medio adyacente a las agujas de localización o con el uso de la guía del ultrasonido. Para los tumores retirados previamente por biopsia por escisión, tinte se inyecta en la pared de la cavidad de la biopsia en el lado axilar pero no en la propia cavidad ( Figura 43-1-1 ). Medio de contraste inyectado en las cavidades de biopsia o directamente en el tumor no tener acceso a los vasos linfáticos aferentes y por lo tanto no va a identificar el ganglio centinela.

El intervalo promedio entre la inyección de colorante y la incisión axilar es de 5 minutos. El tiempo se puede modificar para pacientes individuales, tales como en pacientes de edad avanzada o en aquellos con un IMC superior. En el último caso, se requiere más tiempo para el tinte para opacificar los vasos linfáticos. Teñir tiempo de tránsito de primaria a axila está relacionada con la localización del tumor, con tiempos de tránsito más cortos para las lesiones en la cola axilar y los más largos para aquellos en el cuadrante inferior interno. Típicamente 3 a 4 minutos y de 7 a 10 minutos se debe permitir para el tinte de viajar, respectivamente, a partir de lesiones en estas ubicaciones. Este retardo de tiempo a menudo parece no tener fin para el cirujano; Por lo tanto, se recomienda un control estricto de tiempo. El incumplimiento de este simple hecho puede contribuir a las dificultades que algunos han tenido con la técnica de tinte-dirigida. Mejora de la identificación del ganglio azul ha informado de mama o de tres etapas masaje linfático.

disección Técnica

SLND se lleva a cabo antes de la mastectomía o mastectomía parcial. A-cm 3 transversal incisión de 2 a se hace 1 cm por debajo de la zona de soporte de pelo de la axila ligeramente anterior a la línea axilar media, preferiblemente en un pliegue de la piel para mejorar la estética. Los colgajos de piel no se han desarrollado para este procedimiento. La fascia clavipectoral se identifica y se realiza una incisión. El brazo es secuestrado para llevar el contenido axilar hacia el exterior en el campo operatorio. disección roma Gentle se inicia en el margen del pectoral mayor en la zona que contiene los nodos pectorales, la región más probable que contenga el SN. Si no se identifica linfático azul, se redirige la atención a las zonas conocidas de clustering nodal (por ejemplo, mamaria externa, subescapular central, subclavicular) en los niveles I y II. El SN se encuentra en el nivel I en 83% de los casos, el nivel II en 15,6%, y el nivel III en 0,5%. El tronco linfático azul es seguido a la SN y trazó proximal y distalmente para localizar otros nodos azules ( Figura 43-1-2 ). La omisión de este paso puede resultar en la falta de un nodo azul más proximal o distal y puede ser otra razón para un SN de falsos negativos. Después de la eliminación de la SN, el espacio axilar se explora suavemente y palpa para nodes.These sospechosas, palpables se eliminan y se identificó como sospechoso. Indiferencia por linfáticos palpables ha sido la causa de SNs falsos negativos en varias series. Después de identificar todos los números SN, son enviados para su evaluación patológica.

Radiolocalización y mapeo linfático con isótopos

radiofármaco

El trazador radiactivo óptima para la identificación SN debe tener propiedades que permiten la rápida migración desde el sitio de la inyección a los vasos linfáticos de drenaje. El agente debe identificar el SN y retener su actividad el tiempo suficiente como para permitir la identificación en el quirófano. Los biocinética de flujo de partículas radiactivo y absorción dependen de tamaño de partícula. Los agentes más comúnmente usados para SLND son radioisótopos coloidales que son transportados a través de los vasos linfáticos y fagocitados por los macrófagos en el SN. Una variedad de agentes se han utilizado: ^99mTc-azufre coloidal, ^99malbúmina de suero Tc-humano, ^99mTc-antimonio coloide de azufre, ^99mTc-dextrano, y ^99mTc-estaño.

Impacto de isótopos filtración de la dosis y el volumen de inyectado

Las propiedades deseables de un radiocoloide ideal para SLND incluyen reabsorción rápida desde el sitio de inyección, tiempo de migración razonable para permitir la identificación y programación quirúrgica, alto grado de retención, una velocidad de paso a través de bajo segundo escalón, de bajo costo, una exposición mínima de radiación, facilidad de preparación , consistencia y reproducibilidad de la técnica. El SN conserva tamaños de partículas más grandes mejor. coloides filtrados son más uniformes en tamaño y se mueven más rápidamente a través del sistema reticuloendotelial en el espacio intravascular. Los investigadores que han utilizado sin filtrar o isótopos filtrados * han logrado tasas de éxito similares para la identificación y la precisión. El tamaño de partículas en filtrada ^99mcoloide Tc-azufre es inferior a 10 nm, mientras que las partículas no filtradas en promedio un tamaño de 305 a 340 nm. Los resultados de radioisótopos no filtradas en imágenes de la cámara gamma calidad más pobres debido a la baja captación de partículas grandes y es más adecuado para la sonda de detección gamma intraoperatoria de linfoescintigrafía preoperatoria. Otros investigadores han utilizado isótopos con tamaño de partículas más pequeña: ^99malbúmina de suero Tc-humano es menos de 4 nm, ^99mTc-dextrano menos de 4 nm, y ^99mTc-antimonio coloide de azufre de 15 a 50 nm. Para contrarrestar la penetración más rápida de los linfáticos por los compuestos y compuestos con partículas más pequeñas filtradas, una mayor dosis se administra por lo general. Las dosis de menos de 0,5 mCi, 1 mCi, ^†o mayor que 1 mCi ha sido usado.

* Referencias .

† Referencias .

El transporte a través de los canales linfáticos depende de la anatomía y la fisiología del canal linfático. flujo de la linfa depende de un delicado equilibrio entre la presión intraluminal y la presión intersticial. Al igual que el tamaño de partícula tiene un impacto en la tasa de migración linfático y retención nodal, el volumen de inyección tiene un efecto sobre el flujo. Algunos argumentan que los pequeños volúmenes son mejores, ya que no perturban el equilibrio de líquidos homeostático. Otros argumentan que grandes volúmenes aumentan la presión intersticial, lo que conduce a una mayor reabsorción linfático y el flujo. Los volúmenes de inyección han variado desde el pequeño volumen (0,5 ml) estudió inicialmente para volúmenes más grandes, más recientemente (8 ml). Tanis y asociados sugieren que los altos volúmenes pueden aumentar la presión transmural y mejorar el flujo, pero esto es a un costo de expansión de canal linfático y el estiramiento de filamentos de anclaje conduce a una mayor difusión. Krag y compañeros de trabajo, por otra parte, sugieren que el aumento de volumen conduce a mejora de la microcirculación, la apertura de las valvas de la endotelio vascular para permitir velocidades de flujo rápido, y la entrada de partículas grandes, que son retenidas en los primeros nodos de escalón. Un punto a tener en cuenta es que los volúmenes más grandes conducen a una mayor zona de difusión. Esta área más grande de la radiactividad, especialmente en el cuadrante superior externo, puede causar dificultad para radiolocalización de la SN. flujo de la linfa es complejo y se ve afectado por las características del paciente tales como estado de hidratación, el ejercicio físico y medicamentos, así como el masaje del seno, las características de isótopos, el volumen de inyectado, y el tamaño de partículas. A pesar de variaciones en la técnica, el éxito de mapeo linfático se puede lograr con experiencia en instituciones investigador individual, tanto en hospitales académicos y comunitarios.

Lugar de la inyección

Cuando Krag y sus colegas descrito SLND con una sonda de detección gamma, el isótopo se inyectó por vía peritumoral. Otros investigadores han examinado el papel de la inyección subdérmica, intradérmica o subareolares / periareolar. Un ensayo aleatorizado prospectivo comparando intradérmica, intraparenquimatosa y vías de inyección subareolares para SLND demostró una tasa significativamente mayor de la localización, un tránsito más rápido por linfoescintigrafía, y un menor tiempo de cirugía con la inyección intradérmica. Una de las preocupaciones acerca de la inyección intradérmica es la incapacidad para visualizar los ganglios linfáticos mamarios internos. linfáticos mamarios internos se visualizan con menos frecuencia con la inyección intradérmica que con la inyección peritumoral. En otro ensayo multicéntrico aleatorizado que compara la inyección periareolar y peritumoral de radiotrazador y colorante azul, ambos lugares resultaron en una tasa de detección de 99,1% y una alta tasa de concordancia. inyección subareolar ofrece algunas ventajas sobre la inyección peritumoral (por ejemplo, falta de visualización de tumores no palpables, aumento de la distancia de la radiactividad de la axila para lesiones cuadrante superior externo, y una buena opción para la enfermedad multicéntrica). El hecho importante en la cartografía linfática es que cada investigador debe seguir rigurosa adhesión a un método, la recopilación de datos definido y análisis.

Momento de la inyección, Linfogammagrafía, intraoperatoria Gamma-Sonda de Detección

Las variaciones técnicas para radioisótopo dirigida SLND también afectan a la detección de un nodo radiactivo por linfoescintigrafía o por sonda gamma-detección ( Figura 43-1-3 ). En un ensayo prospectivo para evaluar la viabilidad de usar linfoescintigrafía en conjunción con la detección de sonda gamma para la identificación SN, 89% de los pacientes demostró acumulaciones focales de isótopo. Las tasas de fracaso gammagráficas fueron mayores en los pacientes con escisión anterior, el 36% frente al 4% ( P <0,005). Si no se visualiza SN se produjo con gran solapamiento lugar de inyección y un gran hematoma de mama. En otro estudio, el fracaso para visualizar un SN se asoció con la inyección peritumoral, edad del paciente mayor de 60 años, y la ubicación del tumor cuadrante superior externo. Un foco radiactivo solo se identificó en 77%, dos focos en el 21%, y tres focos en 2,6%. La distribución de estos focos no se vio afectada por la ubicación del tumor. El flujo primario fue hacia la axila. Examen de las modificaciones en el patrón y la intensidad como una función del tiempo demostrar diferencias significativas entre lymphoscintigrams tempranos y tardíos. Un pequeño número de pacientes (3,4%) no demuestran un foco radiactivo hasta tarde y aquellos (5,1%) que no tienen focos claramente visible incluso después de exposición durante la noche también tienen baja SN counts en el momento de la cirugía. El tiempo medio de tránsito a primera localización con imágenes dinámicas varió con intradérmica (8 ± 14 minutos), intraparenquimatosa (53 ± 49 minutos) y subareolar (22 ± 29 minutos) sitios de inyección. los patrones de drenaje aberrantes se han demostrado por linfoescintigrafía y detección de la sonda gamma, especialmente a los ganglios linfáticos mamarios internos. linfoescintigrafía preoperatoria demuestra la tasa más alta de drenaje de los ganglios mamaria interna con inyección intraparenquimatosa (11%), seguido de la inyección periareolar (2%), y la más baja fue para inyección intradérmica (1%). La gestión de este pequeño subgrupo de pacientes es bastante controvertido y se discute posteriormente.

Técnica quirúrgica para radioguiada Sentinel linfadenectomía

El enfoque quirúrgico para SLND para un nodo caliente varía ligeramente del método de cirugía colorante dirigida. La radiactividad en el sitio del tumor primario se identifica con la sonda de detección gamma. La mama se barrió en círculos concéntricos del tamaño de la sonda de detección para definir la zona de difusión e identificar cualquier puntos calientes. El objetivo de la sonda de detección gamma intraoperatoria es encuestar a todos los sitios de drenaje ganglionar comunes del pecho para la actividad: de mama, axila, infraclavicular, supraclavicular, y las cuencas ganglionares mamarios internos. Una dificultad principal ha sido la definición de la SN o nodo radiactivo. Un punto caliente se define como cualquier ubicación con un recuento de 10 segundos acumulada de más de 25. Otros autores utilizan diferentes criterios para un SN tales como recuentos audibles, el nodo más caliente, una proporción de 10: 1 de SN a fondo, o una reducción de cuatro veces en los recuentos después se retira el SN. A veces, el nodo con los más altos recuentos no es el SN. Algunos han sugerido que el recuento absoluto no es tan crítico como la relación entre el nodo más caliente para el fondo, debido a que hay variaciones en la absorción de radiactividad. Cuando se identifica un punto caliente, la sonda está en ángulo para identificar el punto de máxima intensidad. Esto define la línea de visión y el ángulo de la disección. Una pequeña, de 3 a 4 cm de la incisión se hace sobre el punto caliente. Los tejidos blandos se dividen y se inserta la sonda de detección gamma para restablecer la línea de visión. Esta secuencia se repite y se reajustó hasta que el SN se identifica por los recuentos máximos. El SN radiactivo se reseca. La superficie de la SN se comprueba para punto de máxima intensidad de cuentas por segundo. Esta ubicación puede ser marcado con una sutura para el patólogo. Por lo general, la ubicación del foco metastásico. La verificación de que este es realmente el SN se realiza por ex vivo recuento de la SN y vivo en el recuento de fondo. Resto de SNs radiactivos se eliminan hasta que el fondo es de menos de una décima parte del recuento del nodo más caliente.

nodo más caliente

Los ganglios linfáticos con la más alta absorción radiactiva por lo general contienen el mayor volumen relativo de metástasis. La obstrucción de los vasos linfáticos por metástasis tumorales cambia el patrón de flujo. El aumento de la competencia inmunológica de la SN puede ser reflejada por una mayor captación de isótopo. Los ganglios linfáticos con hiperplasia o degeneración grasos pueden mostrar absorción lenta o actividad reducida. A SN positivo es el nodo más caliente de 74% a 77% de los casos, pero si hubiera sido retirado sólo el nodo más caliente, 23% a 26% de los GC positivos podría perderse. La sustitución completa de la SN por el tumor puede resultar en un mínimo o ningún captación. Todos los nodos palpables sospechosas deben ser retirados en el momento de SLND.

Perlas de recordar para la técnica combinada

El mapeo linfático con una combinación de colorante azul y isótopo combina las características de estas dos modalidades ( Figura 43-1-4 ). A continuación se presentan algunas “perlas” a tener en cuenta:

Agitar vigorosamente el coloide antes de la inyección para dispersar aglomeraciones de partículas.
Cuenta de que aunque radiolocalización trabaja con el mismo día o de isótopos de segunda día inyecciones, el momento óptimo de la inyección de radioisótopo a la cirugía varía según el sitio de inyección.
Inyectar cada agente por separado (comixing provoca la precipitación de ambos detectores).
Operar en un entorno sin sangre, tienen buena retracción.
Clip canales linfáticos calientes no azul, mantenga la línea de la sonda de la vista.
No corte el linfática azul. La linfático azul debe permanecer intacto como un mapa para el SN.

Biopsia del ganglio centinela

Sunil Badve

De Dabbs DJ: Patología Mamaria, primera edición (Saunders 2012)

La evaluación intraoperatoria

evaluación intraoperatoria se puede realizar utilizando la citología de impresión y las secciones congeladas.

citología de impresión

Los defensores de la citología de impresión creen que la preparación de secciones congeladas es un desperdicio ya que las muestras se recortan en el micrótomo con el fin de obtener una superficie adecuada para el corte. Esto es particularmente así para los ganglios linfáticos grasos, que son difíciles de sección. Los estudios iniciales reportaron una alta sensibilidad y la sensibilidad de la técnica. Sin embargo, estos resultados no han sido fundamentadas en los estudios más amplios y recientes. La tasa de éxito de la citología de impresión es alta, aunque tiende a variar de acuerdo con las instituciones y los métodos de tinción utilizados. Respectivamente, la sensibilidad y especificidad para Diff-Quik se ha informado de que el 53% y el 99%, mientras que para la tinción de Papanicolaou es 91% y 99%. Hematoxilina y eosina (H & E) tinción alcanzaron una sensibilidad de 94% y una especificidad del 99%. Tinción H & E tiene la ventaja añadida de aumentar la facilidad con la que el patólogo quirúrgico puede interpretar los resultados de la preparación tacto. Un meta-análisis realizado por Tew y compañeros de trabajo informaron sensibilidad del 63% para la citología de impresión con significativamente menor sensibilidad para la micrometástasis en comparación con macrometástasis (22% vs. 81%). En un estudio más reciente, Loránd y sus colegas analizado la utilidad de la citología de impresión intraoperatoria en una serie de 355 procedimientos y una sensibilidad total observada fue del 36%; no se detectaron 15% de los pacientes con metástasis nodal. La técnica también fue menos eficaz para la detección de micrometástasis. Falsa negatividad debido a las impresiones de baja calidad puede ser un problema importante con los ganglios linfáticos grasos. En tales situaciones, algunos trabajadores prefieren utilizar un método de raspado en lugar de impresiones táctiles para preparar la preparación citología. La sensibilidad es significativamente menor para los pacientes más viejos, pequeño (T1a-b), los tumores, y el subtipo lobular.

Sección congelada

sección de congelados intraoperatoria para la evaluación de los GC se ha convertido en rutina en la mayoría de las instituciones. Sin embargo, no existen directrices específicas en cuanto a si todo el ganglio linfático (todas las rebanadas) debe ser examinado por este método; algunas instituciones examinan solamente una sola rebanada del nodo; esto podría aumentar significativamente la tasa de falsos negativos. El número de secciones examinadas desde el bloque de la sección congelada también es variable, la mayoría de los lugares de examinar dos o tres niveles. Esto está en contraste con algunos protocolos en la que se secciona todo el bloque para generar cientos de secciones, lo que resulta en no tejido a la izquierda para seccionamiento permanente.

La tasa de falsos negativos para la sección de congelados es típicamente menor que 10%. Se estima que, por cada 100 pacientes que tienen la evaluación intraoperatoria del GC, 16% a 17% tendrá ganglios linfáticos positivos y 8% a 9% tendrá resultados falsos negativos. Las dificultades técnicas tales como ganglios linfáticos graso y secciones incompletas contribuyen significativamente a los resultados falsos negativos. hallazgos sospechosos deben ser reportados como no diagnóstico para tumor y diferido para secciones permanentes.

Las ventajas y desventajas de la evaluación intraoperatoria de los GC aparecen más adelante bajo “Temas críticos.”

Las secciones permanentes

El enfoque estándar para el examen de secciones fijas implica el desempeño de la evaluación de varios niveles; esto aumenta la probabilidad de encontrar metástasis. Esto va desde la evaluación de 2 a 5 niveles de hasta 100 niveles separadas por intervalos de 40 m. En un estudio de 2004 realizado por Cserni y asociados, la práctica más común estaba evaluando tres niveles; sin embargo, esto fue realizado por sólo el 26% de las instituciones. Más importante aún, la distancia entre los niveles no está estandarizado y varía de 10 a 500! M. Las directrices de la ASCO 2005 recomiendan tomar pasos secciones a intervalos de 200 a 500 micras en el bloque. Esto se recomienda para mejorar la detección de micrometástasis al permitir la evaluación de más del seno subcapsular, en la que más a menudo se encuentra la ubicación micrometástasis.

Papel de inmunotinciones

Las tinciones inmunohistoquímicas se realizan comúnmente para aumentar la probabilidad de la detección de micrometástasis. Un número de diferentes anticuerpos citoqueratina de bajo peso molecular (CK), incluidas AE1 / AE3, MNF116, CAM5.2, y CK19 de amplio espectro o se han utilizado para este propósito. El uso rutinario de la tinción inmunohistoquímica para la evaluación de los GC no está exenta de controversia y no está uniformemente recomendado por las organizaciones profesionales. La razón principal de la controversia, aparte del aumento de los costos, es que estos métodos detectan las TIC dispersos. La importancia y la relevancia práctica de estas células individuales es poco conocido, y en muchos países, los nodos que contienen las TIC se consideran negativas para malignidad (véase el debate sobre la AJCC y otros sistemas de clasificación).

IHC se realiza más comúnmente para la evaluación de los nodos de un paciente con carcinoma lobular. En este sentido, es importante tener en cuenta la reciente modificación en el sistema de estadificación AJCC en la que “más de 200 células no confluentes o casi confluentes en la sección transversal histológico único de un ganglio linfático” (tal como se ve en carcinoma lobular [ Figuras 43-2-1 a 43-2-3 ]) puede ser clasificado como micrometástasis .

Los métodos moleculares

Los métodos moleculares diseñados para ambas secciones intraoperatorias y parafina se han utilizado para analizar SLNs para la presencia de micrometástasis. análisis intraoperatoria reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) se ha realizado usando ensayos disponibles comercialmente, tales como GeneSearch ganglio linfático de mama de ensayo (BLN) (Veridex) y el ensayo de ácido nucleico de una etapa. Estos ensayos implican extrajo ARN a partir de parte de o todo el ganglio linfático; estos procesos impiden significativamente análisis histológico completa de SLN extirpado y, por lo tanto, no se recomiendan generalmente para el uso rutinario. Estos ensayos han sido comparados en una serie de estudios con secciones congeladas tradicionales. Los estudios no han podido demostrar un beneficio cuántica en términos de tiempo para dar como resultado o la sensibilidad en comparación con el estándar de oro (sección de parafina permanente). Parece poco probable que cualquiera de los métodos actuales de evaluación molecular intraoperatorio aumentará la eficacia de la cirugía del cáncer de mama o dar lugar a ahorro de costes netos. El ensayo BLN ya no está disponible comercialmente.

RT-PCR en bloques de parafina ha sido capaz de identificar marcadores epiteliales en un número significativo de los ganglios linfáticos con un resultado negativo por tanto la histología y la IHC (AJCC, N0 (mol +)). Esto no es sorprendente dado que la RT-PCR es capaz de identificar células individuales. La importancia pronóstica o puesta en escena de tales resultados del ensayo de RT-PCR sigue siendo poco clara (AJCC). Cabe señalar que los datos de la largo plazo de seguimiento para un ensayo clínico multicéntrico utilizando métodos de detección molecular recientemente se han publicado. En este estudio, el análisis molecular upstaged 13% (52 de 394) de los pacientes con ganglios negativos. En seguimiento medio de 7 años, estos pacientes tuvieron una supervivencia significativamente menor distante libre de recidiva en comparación con los pacientes negativos reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con ganglios negativos (80% vs. 91%; P <0,04). Los pacientes con enfermedad N0 (mol +) son 3,4 veces más probabilidades de experimentar una recaída de PCR-negativos pacientes (odds ratio 3,4; P = 0,001). Sin embargo, la estadificación molecular no para predecir correctamente la mayoría de los pacientes N0 con recurrencias y no fue un predictor independiente estadísticamente significativa de la recurrencia a distancia. Una de las advertencias de este ensayo fue que los pacientes no fueron asignados al azar y no recibieron quimioterapia adyuvante estándar.

La biopsia del ganglio centinela en importantes estudios

Milán Trial

Veronesi y compañeros de trabajo aleatorizado 516 pacientes con tumores de menos de 2 cm para recibir ya sea ganglio centinela más disección axilar (brazo AD) o ganglio centinela y DGLA sólo si el SLN es positivo (brazo SN). Hubo 23 eventos relacionados con el cáncer de mama en el brazo SN y 26 en el grupo de AD. La supervivencia global a los 10 años de seguimiento fue ligeramente (pero no significativamente) mayor en el brazo SN. Llegaron a la conclusión de que la DGLA no debe realizarse en pacientes con cáncer de mama sin examinar el ganglio centinela.

Mapeo linfático axilar ganglionar axilar contra Liquidación (ALMANAC) Ensayo

Mansel y sus colegas llevó a cabo un ensayo multicéntrico aleatorizado para comparar la calidad de los resultados de la vida entre los pacientes con cáncer de mama invasivo con ganglios negativos clínicamente que recibieron el ganglio centinela y los pacientes que recibieron el tratamiento estándar de la axila. Entre noviembre de 1999 a octubre de 2003, 1031 pacientes fueron asignados aleatoriamente a someterse ganglio centinela ( n = 515) o la cirugía axilar estándar (n = 516). Los pacientes con metástasis en el GLC procedieron a la limpieza axilar retrasado o recibido radioterapia axilar (dependiendo del protocolo en un centro de tratamiento). Los riesgos relativos de cualquier linfedema y pérdida sensorial para el grupo de ganglio centinela en comparación con el grupo de tratamiento axilar estándar a los 12 meses fue significativamente inferior en el grupo ganglio centinela (tasas absolutas: 11% vs. 31%). La calidad general del paciente-grabado de la vida y el brazo funcionando puntuaciones fueron estadísticamente significativamente mejor en el grupo a lo largo de la BGC. Estos beneficios se observaron con ningún aumento en los niveles de ansiedad en el grupo de ganglio centinela ( P > 0,05).

Cirugía Adyuvante de Mama nacional e intestino Proyecto B-32

El NSABP B-32 ( Figura 43-2-4 ) ensayo clínico aleatorizado investigó el papel de la resección axila después SLN resección en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos clínicamente. Un total de 5611 mujeres con ALNs clínicamente negativos se sometió ganglio centinela. Los pacientes con GLC positivos se sometieron a ALN completo mientras que los pacientes con GLC negativos fueron asignados aleatoriamente a recibir ya sea no más cirugía ( n = 2011) o DGLA ( n = 1975). Después de un seguimiento medio de 95 meses, no hubo diferencia en la supervivencia global o la supervivencia libre de enfermedad en las mujeres que recibieron la DGLA en comparación con aquellos que no lo hicieron. Las tasas de recidiva local y regional fueron similares en ambos grupos; sin embargo, en pacientes que reciben DGLA lleno, no fue significativamente más morbilidad brazo incluyendo más déficits en la abducción del hombro, hinchazón brazo, entumecimiento brazo, y el brazo hormigueo en comparación con pacientes que no tienen DGLA. Este estudio es visto como una validación de la práctica común de no completar la DGLA en mujeres con bajo riesgo de cáncer de mama temprano.

Colegio Americano de Cirujanos de prueba del Grupo de Oncología Z0010

El American College of Surgeons Oncology Group ensayo (ACOSOG) Z0010 evaluó la importancia pronóstica de la metástasis detectado en la médula ósea por IHC y en los GC detectados por tinción con HE. En el estudio participaron 5210 pacientes con enfermedad en estadio I o II y axila clínicamente negativa. Los pacientes sometidos a cirugía de conservación de la mama con disección de ganglio centinela y la cresta ilíaca aspiración de médula ósea. Si el ganglio centinela fue negativo en tradicional H & E, a continuación, se evaluó de forma centralizada para micrometástasis con IHC. En general, GLC fueron positivos en el 24% de los pacientes. Otro 10% de los pacientes tenían ganglios linfáticos que fueron negativas por H & E pero resultaron ser positivos por IHC. En el análisis multivariante, no hubo diferencia en los resultados (recurrencia local, la recurrencia a distancia, la supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global) en los pacientes que tuvieron resultados negativos tanto por manchas (H & E y IHC) o fueron positivos por IHC. Por lo tanto, micrometástasis en ganglio centinela ha detectado por IHC no se correlacionó con la supervivencia. Además, no hubo correlación dentro de micrometástasis en SLN y micrometástasis en la médula ósea. Este estudio pone en tela de juicio la práctica de realizar rutinariamente manchas IHC para todos los GC.

Colegio Americano de Cirujanos de prueba del Grupo de Oncología Z0011

El ACOSOG Z0011 fue un ensayo aleatorizado prospectivo comparando ALN resección oa ninguna otra cirugía en mujeres con cáncer de mama temprano con GLC positivo. El estudio incluyó a 900 pacientes aproximadamente y no mostró diferencias significativas en los dos grupos con respecto a la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad, o la recidiva locorregional. Este ensayo, debido a problemas logísticos, fue suficiente para detectar una diferencia en la supervivencia y deben interpretarse con cuidado, en parte, porque los datos de los pacientes recibieron radiación tangente tradicional. Se demostró que la omisión de DGLA después de la identificación de GLC positivos resultó en la enfermedad axilar residual en 27% de los pacientes, pero el riesgo de recurrencia axilar fue de menos de 1% y no hubo ningún efecto en la supervivencia. La decisión de omitir la DGLA completa debe surgir de un debate equilibrado entre el cirujano y el paciente.

El después de la cartografía de la axila: radioterapia o cirugía? Juicio

La EORTC 10981-22023 ensayo aleatorio Amaros está investigando si los pacientes con cáncer de mama con un ganglio centinela positivos para el tumor se tratan mejor con una DGLA o radioterapia axilar (ART). El juicio se matriculan por 4767 pacientes y se encuentra actualmente en curso. análisis intermedio de los primeros 2000 pacientes demostró que la tasa de identificación de GLC fue del 97%. Los resultados ganglio centinela de 65% de los pacientes ( n = 1.220) fueron negativos y los pacientes fueron sometidos a ningún tratamiento axilar más. Los resultados ganglio centinela fueron positivos en el 34% de los pacientes ( n = 647), incluyendo macrometástasis ( n = 409, 63%), micrometástasis ( n = 161, 25%), y las ECI ( n = 77, 12%). Las tasas de afectación ganglionar en pacientes sometidos a una DGLA para macrometástasis GLC fue del 41%, pero fue similar (18%) para los pacientes con micrometástasis en el GLC o las TIC. El análisis intermedio también mostró que la ausencia de conocimientos con respecto a la extensión de la afectación nodal en el brazo ART no parecen tener un impacto importante en la administración de la terapia adyuvante.

referencias

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Otras lecturas

Kim T, Giuliano A, G Lyman: mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela en el carcinoma de mama temprano Etapa: Un meta-análisis. Cáncer de 2006; 106: pp. 4-16.

Auto evaluación

Steven D. Bines
Thomas R. Witt
Katherine Kopkash
Andrea Madrigrano

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Con respecto a la historia natural del cáncer de mama, cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A.
  Prácticamente todos los pacientes con cáncer de mama tratadas mueren dentro de los 2 años de su diagnóstico.
- B.
  La probabilidad de metástasis a distancia está relacionada con el tamaño del tumor primario y la implicación de los ganglios axilares.
- C.
  El sitio inicial más común para metástasis a distancia es el hígado.
- RE.
  Estadio por estadio, la tasa de supervivencia para el cáncer de mama en los hombres es menor que en las mujeres.
- E.
  La supervivencia es mayor en los pacientes que se someten a una mastectomía que en los pacientes que se someten a la conservación de mama en estadio I y II carcinoma de mama.
Ref.:

COMENTARIOS: El cáncer de mama es una enfermedad de la variabilidad biológica de ancho, y aunque la mediana de supervivencia en pacientes no tratados es de 2,7 años, casi el 20% de los pacientes no tratados sobreviven 5 años y algunos como largos como 15 años. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para la etapa 0 de la enfermedad (carcinoma in situ sin la participación nodo regional o metástasis distante) es casi del 100%, mientras que la tasa de supervivencia a 5 años para la enfermedad en estadio IV (metástasis a distancia) es 20%. Hay una mayor probabilidad de metástasis distante en aquellos con ganglios axilares positivos y tumores grandes. Por lo tanto, se recomienda la terapia sistémica adyuvante para estos pacientes de alto riesgo. El pulmón es el sitio más común de enfermedad a distancia en pacientes que mueren de cáncer de mama diseminado. Sin embargo, el hueso es el sitio inicial más común de metástasis a distancia, seguido por el pulmón, los tejidos blandos, el hígado y el sistema nervioso central. Cáncer de mama masculino representa el 0,8% de todos los cánceres de mama, y la mayoría son carcinomas ductales invasivos. Cuando la misma edad y la etapa, la supervivencia es similar al de las mujeres. Múltiples ensayos aleatorios grandes (con un seguimiento más largo ahora de 35 años) han demostrado que no hay ninguna ventaja de supervivencia para la mastectomía sobre conservación de la mama; sin embargo, el riesgo de recidiva local es ligeramente mayor en aquellos que eligen conservación de la mama.

RESPUESTA: B
2.
Qué característica de un ganglio linfático centinela axilar positivo no está asociado con ganglios positivos adicionales y recurrencia distante?
- A.
  diámetro Nodo mayor de 1 cm
- B.
  La firmeza a la palpación
- C.
  células tumorales aisladas
- RE.
  micrometástasis ganglionares
- E.
  frontera ganglionar extremadamente irregulares
Ref.:

COMENTARIOS: La metástasis a los ganglios linfáticos regionales es el factor pronóstico más importante en pacientes con cáncer de mama. Biopsia del ganglio centinela se ha convertido en un procedimiento de diagnóstico estándar en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos clínicamente. El análisis nodal estándar incluye tanto la tinción con hematoxilina y eosina e inmunohistoquímica. Micrometástasis nodal se consideran ser de 0,2 mm a 2 mm, mientras que las células tumorales aisladas son de menos de 0,2 mm. Un estudio de cáncer de mama prospectivo publicado recientemente encontró que los micrometástasis de ganglios centinela, pero no aislado las células tumorales, se asociaron con ganglios positivos adicionales y recurrencia distante. Estar involucrado La evidencia clínica de la implicación de los ganglios linfáticos en el momento de la cirugía de ganglios centinela, ya sea por tamaño, la textura o bordes irregulares, se asocia con una mayor probabilidad de otros nodos. Estos datos sugieren que en el futuro, los ganglios linfáticos axilares disección puede ser innecesario en los pacientes con células tumorales aisladas, sino que debe ser considerado en pacientes con micrometástasis ganglio centinela.

RESPUESTA: C
3.
Una mujer de 75 años de edad, tiene una masa de 1,2 cm en su pecho derecho en el examen físico que se encuentra para ser un carcinoma ductal infiltrante, ER / receptor de progesterona (PR) positiva, en la biopsia de núcleo. Su axila clínicamente negativa, al igual que su revisión de los sistemas. Ella tiene varios problemas médicos y quiere tener tan poco hecho posible. ¿Qué factor no está asociado de forma significativa con la metástasis de los ganglios linfáticos en pacientes de edad avanzada?
- A.
  Años
- B.
  la localización del tumor
- C.
  El tamaño del tumor
- RE.
  la invasión linfovascular
- E.
  factor de crecimiento epidérmico humano receptor-2 (HER-2) / neu
Ref.:

COMENTARIOS: Evaluación nodal en las mujeres de edad avanzada con cáncer de mama sigue siendo controvertido. El riesgo asociado con la evaluación de los ganglios linfáticos debe ser equilibrada con el beneficio de la estadificación y el control local. Un ensayo multicéntrico prospectivo reciente encontró que en el análisis multivariante, la edad del paciente, tamaño del tumor y la invasión linfovascular fueron factores significativos que predicen la metástasis de los ganglios linfáticos . Raza del paciente, tumor palpable, el grado del tumor, subtipo histológico, y la localización del tumor no resultaron ser significativas.Estos hallazgos sugieren que algunas de cáncer de mama ancianos pacientes con una baja probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos pudieran evitar la evaluación de los ganglios linfáticos. HER-2 / neu no es un indicador de estado de los ganglios linfáticos.

RESPUESTA: B

Referencias

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miércoles, 26 de julio de 2017