Los condilomas perianales - Escisión Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 36, E639-E647

Metas objetivos

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La terapia tópica
•
La inmunoterapia
•
Cirugía

condiloma acuminado

Vivek Chaudhry
Russell K. Pearl

De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de condiloma suele administrarse bajo el cuidado monitorizado de la anestesia, anestesia espinal o anestesia general con el paciente en posición de cuchilla o de litotomía propensos. Pliegues glúteos se retraen con la cinta de 3 pulgadas paralelo aplican al pliegue glúteo y se tira hacia delante y lateralmente; el trocánter mayor está posicionado en la ruptura de mesa, y una almohadilla de gel púbico se coloca sobre la ruptura tabla. Posicionamiento apropiado asegura que el eje del canal anal es en ángulo recto con el suelo con la protección de los genitales externos (véase la Figura 36-1-1 ).

Los antibióticos profilácticos y preparación del intestino son innecesarios. Aplicación de ácido 3% a 4% acético (pequeña gasa envuelta alrededor de un aplicador de cottontipped, aplicada a través de un anoscopio) durante 1 a 2 minutos mejora la visualización de las lesiones. lesiones discretas están fuertemente extirpados con unas tijeras, y la base se realizó fulguración con electrocauterio. Las lesiones más pequeñas se realizó fulguración directamente, la escara se limpió suavemente, y la base se electrocoagulaed para garantizar la destrucción de tejido a la dermis superior. lesiones intra-anal se extirpan y se realizó fulguración.

Hay que tener cuidado para evitar molestias sangrado de una fulguración demasiado profundo sobre el plexo hemorroidal. Grande, firme, y las lesiones discretas deben ser enviados para su examen histopatológico, y el sitio de escisión se deben documentar con precisión. Términos anatómicos a la izquierda, anterior derecha, yposterior se prefieren sobre terminología basado en las posiciones de reloj, porque la posición del paciente es variable.

El manejo postoperatorio consiste en baños de agua tibia o duchas tres veces al día y después de cada movimiento intestinal (baños de asiento), medicamentos para el dolor, ablandadores de heces, y los apósitos de gasa seca a la zona perianal. El paciente es visto dentro de 2 semanas y cada 4 semanas hasta que las heridas se curan por completo. Los pacientes son seguidos durante 3 meses durante el primer año, durante 6 meses durante el segundo año, y anualmente después de eso. lesiones recurrentes Los primeros son tratados con agentes tópicos. En pacientes propensos a la recurrencia temprana, el uso profiláctico de agentes tópicos puede ser útil, pero están limitados por una grave irritación si se aplica a la curación de heridas. hemorragia postoperatoria y la infección son infrecuentes. Se debe tener cuidado para evitar grandes heridas abiertas en los pacientes con SIDA con recuentos de CD4 bajos (<200), la carga viral elevada, y la emaciación. La mera presencia de VIH no es una contraindicación para la terapia quirúrgica.

Estenosis anal puede ocurrir si las lesiones circunferenciales se tratan o no se tiene cuidado de preservar anodermo normal. Escisiones por etapas se han propuesto pero no tienen ningún beneficio probado. Estenosis anal leve puede tratarse con una dieta alta en fibra y la dilatación anal. Más estenosis severa se puede tratar con anoplastia colgajo dérmico avance unilateral o bilateral ( Figura 36-1-2A-D ). Anoplastia en la escisión inicial es innecesario en la mayoría de los casos y conlleva el riesgo de condiloma recurrente creciente debajo de la solapa.

La terapia con láser para las verrugas anogenitales se utiliza con poca frecuencia. Es caro y requiere un equipo especial y la formación con ninguna ventaja particular. Cualquier tratamiento dado lleva una probabilidad de 40% a 75% de la compensación y una probabilidad del 25% a 50% de recurrencia. La recurrencia es responsable de un curso prolongado para el paciente. El fracaso del tratamiento es causada comúnmente por la selección inadecuada o el uso de una modalidad terapéutica. En la actualidad, todos los tratamientos son comparables en eficacia.

Es importante educar a los pacientes a informar a sus parejas sexuales que tienen esta infección. Los condones pueden reducir pero no prevenir completamente la transmisión. El tratamiento de las lesiones genitales no puede eliminar la infectividad. Las mujeres con verrugas genitales externos o cuyas parejas masculinas tienen lesiones deben tener una prueba de Papanicolaou, e investigaciones para otras enfermedades de transmisión sexual se debe hacer si sospecha.

La terapia tópica de condiloma acuminado perianal

Vivek Chaudhry
Russell K. Pearl

De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)

La terapia tópica de condiloma perianal

T capaces 36-2-1

La mayoría de los agentes tópicos comunes para el tratamiento del condiloma acuminado de

Tratamiento	Mecanismo de acción	Dosis	Nota	El éxito (%)	Recurrencia (%)
proveedor Aplicada
resina de podofilina (25%), 25% de suspensión en tintura de benzoína	Induce la necrosis del tejido por la interrupción del huso mitótico	Aplicar como una capa fina con aplicador con punta de algodón, permitir que se seque al aire, a la semana durante tres aplicaciones. Evitar el contacto sexual, el baño y el contacto con la piel no involucrada.	Contiene flavonoides mutagénicos - evitar durante el embarazo. Limitar a <10 cm ²para evitar la toxicidad sistémica (náuseas, vómitos, dolor abdominal, la médula ósea, el hígado, los efectos secundarios neurológicos). No indicado para la enfermedad intra-anal.	45–88	4–38
BCA / TCA 30% a 70%	El ácido es corrosivo, desnaturaliza las proteínas. absorción Minimal	Aplicar semanal, con moderación con aplicador con punta de algodón, dejar secar al aire	líquido fino, tendencia a extenderse si overapplied. El dolor local, ulceración puede seguir. Puede ser utilizado intra-analmente y durante el embarazo.	63–70
La crioterapia, nitrógeno líquido	Induce necrosis frío	Congelar con criosonda 1 a 2 mm más allá de la verruga visible. Anestesia local y dos ciclos de congelación-descongelación se pueden utilizar para las lesiones más grandes.	Requiere formación y experiencia; es difícil evaluar la profundidad de la destrucción. Formación de ampollas y dolor de la herida resultado si sobretratados o con lesiones de mayor tamaño.	27–40	38–73
Aplicada paciente
Imiquimod 5%	Inmunomodulador induce macrófagos para producir citoquinas IL-2, IFN-α	Aplicar la crema sobre la zona afectada durante la noche tres veces a la semana; lavar en la mañana para un máximo de 16 semanas de uso coadyuvante después de otros tratamientos pueden reducir la recurrencia.	Eritema leve a grave y puede dar lugar a la quema; resultados de la inflamación severos si se aplica a la piel no intacta. Más apropiado para lesiones pequeñas y dispersas. No es útil para la enfermedad intra-anal. La seguridad durante el embarazo es desconocido, y se aconseja la anticoncepción.	27–54	13–19
Podofilox (Condylox) 0,5% de gel, solución, o crema	necrosis de tejidos mediante la interrupción del huso mitótico	Dos veces al día durante 3 días consecutivos / semana durante 2 a 4 semanas.	Resultados irritación local. Limitar el uso a <10 cm ². Desprovisto de flavonoides mutagénicos. La seguridad durante el embarazo es desconocido, y se aconseja la anticoncepción.	37	4–38

BCA, ácido bicloroacético; IFN-α, interferón-α; IL-2, interleucina-2; TCA, ácido tricloroacético.

Las verrugas perianales

De Keighley MRB, Williams NS: Cirugía del ano, recto y colon, tercera edición (Saunders 2007)

Auto evaluación

Kyle G. Colonia
Theodore J. Saclarides

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Un paciente de 41 años de edad, con prurito anal es visto para el tratamiento adicional después de haber sido sometidos a una biopsia. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a las enfermedades del margen anal?
- A.
  enfermedad de Bowen progresa rápidamente a cáncer invasivo y requiere urgente escisión local amplia.
- B.
  La enfermedad de Paget de la piel perianal se asocia a menudo con un tumor maligno de mama subyacente.
- C.
  carcinomas de células basales del margen anal tienen un pronóstico excelente.
- RE.
  tumores Buschke-Löwenstein se tratan principalmente por la quimioterapia.
- E.
  enfermedad de Bowen y enfermedad de Paget ambos requieren márgenes de 5 cm de la resección.
Ref.:

COMENTARIOS: Precursores a enfermedad maligna se encuentran a menudo en el margen anal. Neoplasias intraepiteliales Anal, tales como enfermedad de Bowen o Paget, pueden causar síntomas tales como picor. Cambios en la piel suelen estar presentes, y la biopsia está indicada cuando el prurito no se resuelve con medidas conservadoras. Enfermedad de Bowen representa displasia de alto grado o carcinoma de células escamosas in situ de la piel perianal. Se asocia con el virus del papiloma humano (especialmente los tipos de HPV 16 y 18). Por lo general es indolente y menos de 5% progresar a cáncer invasivo. El tratamiento consiste en la escisión local amplia. Enfermedad de Paget es un adenocarcinoma in situ de la piel perianal. Tiene una asociación 50% a 70% con una neoplasia gastrointestinal inferior subyacente, y por lo general estos son carcinomas rectales o anales. El tratamiento es la extirpación local amplia, y una búsqueda de neoplasia maligna subyacente se indica. Los márgenes de resección para la enfermedad de Bowen y enfermedad de Paget son a menudo determinados por biopsias de mapeo o la sección congelada. Carcinoma de células basales de la piel perianal es raro y tiene una tasa de supervivencia a 5 años de casi el 100% después de la cirugía. Tumores de Buschke-Löwensteintambién se denominan condilomas gigantes y son tumores verrugosas que se asemejan a los condilomas microscópicamente. Rara vez son metastásico, pero pueden invadir estructuras locales alrededor del canal anal o margen. El tratamiento consiste en la escisión local amplia o anual si se ve comprometida el esfínter.La radioterapia puede usarse antes de la cirugía para reducir el tamaño grandes cánceres o para los pacientes con tumores recurrentes.

RESPUESTA: C
2.
Un hombre de 27 años de edad, que se involucra en el coito anal tiene masas blancas, en forma de coliflor lo largo de su región perianal y en el canal anal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a su más probable es que la condición es verdadera?
- A.
  El agente causal parece ser el VPH.
- B.
  Podofilina, administrado en una solución al 25%, resulta en la resolución de las verrugas en 80% de los pacientes, y las tasas de recurrencia son menos de 10%.
- C.
  La inmunoterapia con la vacunación se utiliza como el tratamiento inicial de las lesiones pequeñas.
- RE.
  El carcinoma con frecuencia se desarrolla si las lesiones se dejan sin tratar.
- E.
  El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión y no está asociado con ningún riesgo de transmisión a los proveedores de atención de salud.
Ref.:

COMENTARIOS: La infección anal por VPH es responsable de condiloma acuminado , que aparece como un grupo de masas en forma de coliflor en la piel perianal y el canal anal. La enfermedad se transmite por contacto directo y se observa en ambos sexos, independientemente de si el coito anal es practicado. Es especialmente frecuente en los hombres anal receptivo que tienen relaciones sexuales con hombres, y en esta población se ve con más frecuencia que las verrugas genitales. Otra población de alto riesgo se compone de los que recibieron la inmunosupresión tras el trasplante de órganos. Podofilina, un agente citotóxico disponible en 10% y 25% de soluciones, debe ser aplicado por un médico. Sin embargo, los resultados han sido decepcionantes. Liquidación de las verrugas se ha observado en 22% a 77% de los pacientes, con tasas de recurrencia de ser tan alta como 65%. Podofilina puede causar quemaduras en la piel y no puede ser utilizado dentro del canal anal. Múltiples tratamientos pueden ser necesarios. El no tratar las lesiones intra-anal puede causar mayores tasas de recurrencia. Una vacuna autóloga preparado a partir del condiloma se puede inyectar a la semana durante 6 semanas. No se observaron reacciones adversas se han visto, y la resolución de las lesiones se ha observado en hasta el 95% de los pacientes. En la actualidad, dicha terapia se considera para los casos extensos, persistente o recurrentes de condiloma.Aunque puede producirse la transformación maligna, que rara vez lo hace. El tratamiento quirúrgico incluye la escisión por una de las tres técnicas (tijeras, terapia láser o la electrocauterización de fulguración). La electrocauterización es la terapia preferida y está asociada con una tasa de recurrencia de 10% a 25%. Hay un riesgo de infección del cirujano dentro de la tráquea de la inhalación de partículas virales vaporizados. Este riesgo se puede minimizar mediante el uso de extractores de humo y máscaras especiales.

RESPUESTA: Un

Referencias

1 . Bullard KM, y Rothenberger DA: colon, recto y ano. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.
2 . Nelson H, y Cima RR: ano. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
3 . Ayscue JM, y Smith LE: Los tumores de la región anal. En Cameron JL (eds): tratamiento quirúrgico actual, ed 9. Filadelfia: Mosby, 2008.
4 . Corman ML: cirugía del colon y del recto. Philadelphia: JB Lippincott, 2005.

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017