CAPÍTULO

La hernia ventral - Reparación abierta Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 8, E130-E154

Metas objetivos

•
Tipos de hernia
•
Anatomía y fisiología
•
consideraciones técnicas

Hernias

Mark A. gates
Michael J. Rosen

De hernias, eventraciones. En: Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

hernia incisional

De todas las hernias encontradas, hernias incisionales pueden ser la más frustrante y difícil de tratar. Las hernias incisionales se producen como resultado de una tensión excesiva y la curación inadecuada de una incisión anterior, que puede estar asociada con la infección del sitio quirúrgico. Estas hernias se agrandan con el tiempo, dando lugar a dolor, obstrucción intestinal, el encarcelamiento, y la estrangulación. La obesidad, la edad avanzada, la desnutrición, la ascitis, el embarazo, y las condiciones que aumentan la presión intra-abdominal son factores que predisponen al desarrollo de una hernia incisional. La obesidad puede causar una hernia incisional que se produzca debido a aumento de la tensión en la pared abdominal de la masa excesiva de un pannus gruesa y gran masa omental. enfermedades pulmonares y la diabetes mellitus crónicas también han sido reconocidos como factores de riesgo para el desarrollo de la hernia incisional. Los medicamentos como los corticosteroides y los agentes quimioterapéuticos y la infección del sitio quirúrgico pueden contribuir a la mala cicatrización de heridas y aumentar el riesgo de desarrollar una hernia incisional.

Las hernias grandes pueden resultar en la pérdida de dominio abdominal, que se produce cuando el contenido abdominal ya no residen en la cavidad abdominal. Estas grandes defectos de la pared abdominal también puede ser resultado de la incapacidad para cerrar el abdomen principalmente debido a edema intestinal, embalaje abdominal, peritonitis, y repetir la laparotomía. Con la pérdida de dominio, la rigidez natural de la pared abdominal y se convierte en peligro la musculatura abdominal a menudo se retrae. La disfunción respiratoria puede ocurrir debido a que estos grandes defectos ventrales causan movimiento abdominal respiratoria paradójica. La pérdida de dominio abdominal también puede resultar en edema intestinal, estasis del sistema venoso esplácnico, retención urinaria, y estreñimiento. Retorno de vísceras desplazado a la cavidad abdominal durante la reparación puede conducir a aumento de la presión abdominal, síndrome compartimental abdominal, y la insuficiencia respiratoria aguda.

Tratamiento: reparación quirúrgica

La reparación primaria de las hernias incisionales se puede hacer cuando el defecto es pequeño (≤2 a 3 cm de diámetro) y hay tejido circundante viable, o en casos en los que la hernia era claramente un resultado de un error técnico en la operación inicial, tal como una fractura de sutura. Los defectos más grandes (> 2 a 3 cm de diámetro) tienen una alta tasa de recurrencia si se cierra en primer lugar y se reparan con una prótesis. Las tasas de recurrencia varían entre 10% y 50% y típicamente se reducen en más de un 50% con el uso de malla protésica. material protésico puede ser colocado como un parche superpuesto para reforzar una reparación de tejidos, interpuesto entre el defecto fascial, intercalada entre planos de tejido, o poner en una posición Sublay. Dependiendo de su ubicación, varias propiedades importantes de la malla deben ser considerados.

Los materiales protésicos para la reparación de la hernia ventral

Materiales sintéticos.

Varios productos de malla sintéticos están disponibles. Las características deseables de una malla sintética incluyen ser químicamente inerte, resistente a la tensión mecánica mientras se mantiene el cumplimiento, esterilizable, no carcinogénico, incitando reacción inflamatoria mínima, e hipoalergénico. La malla ideales aún no se ha definido. Al seleccionar la malla apropiada, el cirujano debe considerar la posición de la malla, si va a estar en contacto directo con las vísceras, y la presencia o riesgo de infección. De malla constructos pueden clasificarse en base al peso del material, tamaño de poro, el ángulo de agua (hidrófoba o hidrófila), y si existe una barrera antiadherente presente. Al colocar una malla en la posición extraperitoneal sin el riesgo de erosión del intestino, una malla sin protección macroporoso es apropiado. Tanto la malla de polipropileno y poliéster se han colocado con éxito en la posición extraperitoneal. malla de polipropileno es una malla macroporosa hidrófoba que permite el crecimiento hacia el interior de los fibroblastos nativas y la incorporación en la fascia circundantes. Es semirrígido, algo flexible, y porosa. La colocación de la malla de polipropileno en una posición intraperitoneal directamente adosados a los intestinos se evita debido a las tasas inaceptables de formación de la fístula enterocutánea. Recientemente, más ligero de malla en peso de polipropileno se ha introducido para abordar algunas de las complicaciones a largo plazo de malla de polipropileno de peso pesado. La definición de malla ligera se eligió arbitrariamente a menos de 50 g / m ², con malla de peso pesado que pesa más de 80 g / m². Estos productos de malla de peso ligero a menudo tienen un componente absorbible de material que proporciona estabilidad de manejo inicial, típicamente compuesta de Vicryl (poliglactina 910) o Monocryl (poliglecaprona 25; Ethicon, Somerville, NJ).

Si los resultados de malla de peso ligero en la mejora de los resultados del paciente es objeto de controversia. Dos ensayos aleatorios que evalúan la incidencia del dolor postoperatorio después de la reparación de la hernia inguinal abierta han mostrado resultados mixtos. En un ensayo controlado aleatorizado evaluación de peso ligero en comparación con la malla de polipropileno de peso pesado para la reparación de hernia ventral, la tasa de recurrencia fue más del doble que en el grupo de peso ligero (17% frente al 7% para la malla de peso pesado), que se acercó a la significación estadística ( P = 0,052).

de malla de poliéster se compone de tereftalato de polietileno y es una, de peso pesado, malla macroporosa hidrófilo. Esta malla tiene varios tejidos diferentes que pueden producir una malla de tamiz plana de dos dimensiones y un tejido de multifilamento tridimensional. malla de poliéster sin protección no debe ser colocado directamente sobre las vísceras, porque las tasas inaceptables de la erosión y la obstrucción intestinal han sido reportados. Cuando se coloca en la posición preperitoneal en complejas reparaciones de hernias ventrales, bajo riesgo de complicaciones.

Al colocar la malla en una posición intraperitoneal, están disponibles varias opciones. Una sola hoja de malla con dos lados construidos para reducir las adherencias, o una malla de tipo compuesto con un lado hecho para promover el crecimiento del tejido y la otra para resistir la formación de adherencias, están disponibles. de malla de hoja única se compone de PTFE expandido (politetrafluoroetileno). Esta prótesis tiene un lado visceral que es microporosa (3 m) y un lado de la pared abdominal que es macroporoso (17 a 22 m) y promueve el crecimiento de tejido. Este producto difiere de otras mallas sintéticas en que es flexible y suave. Algunos la proliferación de fibroblastos se produce a través de los poros, pero PTFE es impermeable al fluido. A diferencia de polipropileno, PTFE no se incorpora en el tejido nativo. La encapsulación se produce lentamente y la infección puede ocurrir durante el proceso de encapsulación. Cuando se infecta, PTFE casi siempre debe ser eliminado.

Para promover una mejor integración del tejido, se desarrolló malla compuesta. Este producto combina los atributos de polipropileno y PTFE por capas de las dos sustancias en la parte superior de uno al otro. La superficie de PTFE sirve como una interfaz de protección permanente contra el intestino y el lado de polipropileno enfrenta superficialmente, a ser incorporados en el tejido fascial nativo. Estos materiales tienen tasas variables de contracción y, cuando se colocan juntos, pueden dar lugar a pandeo de la malla y la exposición visceral para el componente de polipropileno. Recientemente, otras mallas compuestas se han desarrollado que combinan una malla macroporosa con una barrera antiadherente temporal, absorbible. construcciones básicas de estos materiales de malla incluyen peso pesado o polipropileno de peso ligero, o de poliéster. barreras absorbibles se componen típicamente de hidrogeles de celulosa regenerada, ácidos grasos omega-3, o colágeno oxidado. Un número de estudios en animales pequeños han validado las propiedades antiadhesivas de estas barreras, pero actualmente no hay ensayos en humanos existir la evaluación de la capacidad de estos materiales compuestos para resistir la formación de adherencias.

Los materiales biológicos.

El desarrollo más reciente en las prótesis para la reparación de la hernia ventral es de malla de tejido no sintético o natural. Hay numerosos injertos biológicos disponibles para reconstrucción de la pared abdominal ( Tabla 8-1-1). Estos productos se pueden clasificar basándose en el material fuente (por ejemplo, humano, porcino, bovino), técnicas de procesamiento poscosecha (por ejemplo, reticulado,-no reticulado) y técnicas de esterilización (por ejemplo, radiación gamma, esterilización con gas óxido de etileno, no esterilizada). Estos productos se componen en gran parte de colágeno acelular y teóricamente proporcionar una matriz para la neovascularización y deposición de colágeno nativo. Estas propiedades proporcionan distintas ventajas en los casos infectados o contaminados en los que se piensa malla sintética para ser contraindicada. Las técnicas de colocación ideal todavía no se han definido para estos productos relativamente nuevos; Sin embargo, se aplican algunos principios generales. Estos productos funcionan mejor cuando se usa como refuerzo fascial en lugar de como una reparación de puentes o interposición. Por desgracia, la durabilidad a largo plazo de la malla biológica es actualmente desconocido. No hay datos que comparan la eficacia de estas alternativas de tejidos naturales con la de reparaciones de malla sintética.

T capaces 8-1-1

Biológica del acoplamiento para reconstrucción de la pared abdominal y técnicas de procesamiento poscosecha

Producto	Fuente	Reticulado	método de esterilización
Alloderm (Lifecell, Branchburg, NJ)	dermis humana	No	Iónico
Los científicos (Warwick, RI)	dermis humana	No	haz E
Flex HD (Ethicon, Sommerville, NJ)	dermis humana	No	Etanol
Strattice (Lifecell, Branchburg, NJ)	dermis porcina	No	irradiación gamma
Permacol (Covidien, Norwalk, CT)	dermis porcina	Sí	Etanol
Collamend (Davol, Warwick, RI)	dermis porcina	Sí	Etanol
Xenmatrix (Davol, Warwick, RI)	dermis porcina	No	irradiación gamma
Surgimend (TEI Biosciences, Boston, MA)	dermis fetal bovino	No	Etanol
Veritas (Synovis, St. Paul, MN)	Bovino	No
Periguard (Synovis, St. Paul, MN)	Bovino	Sí
Surgisis (Cook, Bloomfield, IN)	intestino porcino	No	Etanol

Técnica quirúrgica

Ventral Hernias.

En general se acepta que todos, pero las hernias incisionales más pequeños pueden ser reparados con malla, y el cirujano tiene varias opciones para colocar la malla. La técnica onlay implica el cierre primario del defecto fascia y la colocación de una malla sobre la fascia anterior. La principal ventaja de este enfoque es que la malla se coloca fuera de la cavidad abdominal, evitando la interacción directa con las vísceras abdominales. Sin embargo, las desventajas incluyen la disección subcutánea grande, aumento de la probabilidad de la formación de seroma, la ubicación superficial de la malla, lo que la sitúa en peligro de contaminación si la incisión se infecta, y la reparación es generalmente bajo tensión. Análisis prospectivo de esta técnica no está disponible, pero una revisión retrospectiva ha reportado tasas de recurrencia de 28%. Interposición reparaciones protésicas implican asegurar la malla al borde fascial sin solapamiento. Esto resulta en una predeciblemente alta tasa de recurrencia porque el sintético a menudo se aleja desde el borde fascial debido al aumento de la presión intra-abdominal. A Sublay o técnica de capa base consiste en colocar la prótesis por debajo de los componentes fasciales. La malla se puede colocar por vía intraperitoneal, preperitoneally, o en el espacio retrorectus (retromuscular). Es muy deseable tener la malla colocada debajo de la fascia. Con una amplia superposición de malla y fascia, las fuerzas naturales de la Ley de la cavidad abdominal para sujetar la malla en su lugar y evitar la migración. Esto se puede lograr usando varias técnicas ( Fig. 8-1-1 ).

Intraperitoneal malla colocación.

Después de volver a abrir la incisión anterior, y con el uso de malla de tipo dual disponible o malla compuesta, la malla se puede colocar en una posición intraperitoneal al menos 4 cm más allá del margen fascial y se asegura con suturas de colchonero interrumpidas. Esta técnica requiere levantar solapas subcutáneos y la malla puede estar en contacto directo con el contenido abdominal.

El abordaje laparoscópico para la reparación de la hernia ventral se basa en los mismos principios que la reparación retrorectus; sin embargo, la malla se coloca dentro de la cavidad peritoneal. Esta reparación es útil, en particular para grandes defectos. Los trocares se colocan en la medida lateralmente como sea posible en función del tamaño y la localización de la hernia. El contenido de la hernia se reducen y las adherencias son lisadas. El área de superficie del defecto se mide, y una malla con revestimiento de barrera se forma con al menos 4 cm de superposición alrededor del defecto. La malla se enrolla, colocado en el abdomen, y desplegado. Se fija a la pared abdominal anterior con suturas de colchonero preposicionados que se pasan a través de incisiones separadas; grapas viradas se colocan entre estas suturas para asegurar la malla 4 cm más allá del defecto. La ventaja de este enfoque es un tiempo de recuperación más rápido. Hay menos complicaciones incisionales con el abordaje laparoscópico porque las grandes incisiones y socavamiento subcutánea se evitan.

Retromuscular malla colocación.

Esta técnica implica la colocación de una malla protésica en la posición extraperitoneal en la posición de espacio o retrorectus preperitoneal. Esta técnica fue descrita inicialmente por Stoppa. Un pedazo grande de malla se coloca en el espacio retromuscular en la parte superior de la vaina posterior del recto o el peritoneo. Este espacio debe ser diseccionada lateralmente en ambos lados de la línea alba a una distancia de 8 a 10 cm más allá del defecto. La malla protésica se extiende de 5 a 6 cm más allá de las fronteras superior e inferior del defecto. Con defectos más pequeños, la malla no necesita ser suturado, ya que se mantiene en su lugar por la presión intra-abdominal (principio de Pascal), permitiendo eventual incorporación en los tejidos circundantes. Alternativamente, en los defectos más grandes, la malla se puede fijar lateralmente con varias suturas. Este enfoque evita el contacto entre la malla y vísceras abdominales y se ha demostrado en estudios a largo plazo para tener una tasa de recurrencia respetable (14%) en grandes hernias incisionales. El espacio retrorectus está bordeado lateralmente por la línea semilunar. En las hernias muy grandes o en aquellos pacientes con músculos rectos atróficas, esto podría evitar la superposición de malla adecuada. Alternativamente, el plano preperitoneal se puede acceder por la incisión de la vaina del recto posterior aproximadamente 1 cm medial a la línea semilunar. Una vez que se accede al espacio preperitoneal, la disección se puede llevar lateralmente al músculo psoas, si es necesario. Muy hojas grandes de malla protésica se pueden colocar en este lugar con cobertura de defectos de ancho. Una revisión retrospectiva de la Clínica Mayo, con una mediana de seguimiento de 5 años, se ha documentado una tasa de recidiva de la hernia global del 5% en 254 pacientes que se sometieron a reparación de la hernia ventral compleja durante un período de 13 años.

La separación de los componentes.

Otra opción para la reparación de defectos ventrales complejos o grandes es la técnica de separación de componentes ( Fig. 8-1-2 ). Esto implica la separación de las capas musculares laterales de la pared abdominal para permitir su avance. Cierre fascial primario en la línea media es a menudo posible. El procedimiento se realiza mediante el aumento de grandes colgajos subcutáneos por encima de la fascia oblicua externa. Estas aletas se realizan lateralmente más allá de la línea semilunar. Esta disección sí mismo puede proporcionar algo de avance de la pared abdominal. Vasos subcutáneos perforantes grandes pueden ser preservados para evitar la necrosis isquémica de los colgajos de piel. Una incisión relajante se hizo 2 cm lateral a la línea semilunar en la aponeurosis oblicua externa lateral de varios centímetros por encima del margen costal hasta el pubis. El oblicuo externo se separa entonces sin rodeos en el plano avascular, lejos del oblicuo interno, lo que permite su avance. Incisiones Además relajantes se han descrito para las capas aponeuróticas del abdomen oblicua o transverso interna, pero esto puede resultar en protuberancias laterales problemáticos o hernia en este sitio. Liberación adicional puede lograrse de manera segura mediante la incisión de la vaina posterior del recto. Estas técnicas, cuando se aplica a ambos lados de la pared abdominal, pueden producir hasta 20 cm de movilización. Aunque esta técnica a menudo permite el cierre libre de tensión de estos grandes defectos, las tasas de recurrencia tan bajas como 20% han sido reportados con el uso de refuerzo protésico en grandes hernias. Es importante que los pacientes comprendan que una protuberancia lateral puede ocurrir después de la liberación de la aponeurosis oblicua externa. Reconociendo las altas tasas de recurrencia con la separación de los componentes por separado, varios autores han informado de pequeñas series de refuerzo de malla biológica de estas reparaciones. Hasta la fecha, no hay ensayos controlados aleatorios han apoyado una menor tasa de recurrencia con el refuerzo de prótesis biológica. Si se coloca una bioprótesis, que se puede asegurar con una técnica de capa base o onlay. No existen datos comparativos que demuestra la superioridad de cualquiera de las técnicas de reparación.

La separación de componentes endoscópica.

Una de las principales limitaciones de la separación de componentes abierta es que grandes colgajos de piel son necesarios para acceder a la musculatura de la pared abdominal lateral. Reconociendo estas limitaciones, se han descrito enfoques innovadores y mínimamente invasivo para la separación de componentes. El principio básico de una separación de componentes mínimamente invasiva es para obtener acceso directo a la pared abdominal lateral sin crear un colgajo lipocutaneous. Típicamente, esto se realiza mediante un corte directo hacia abajo a través de una incisión de 1 cm de la punta de la nervadura 11 que recubre el músculo oblicuo externo ( Fig. 8-1-3 ). El oblicuo externo se divide en la línea de sus fibras y un disector de globo de hernia inguinal bilateral estándar se coloca entre los músculos oblicuos externos e internos, hacia el pubis. Tres trócares laparoscópicos se colocan en el espacio creado y la disección se realiza desde el pubis hasta varios centímetros por encima del reborde costal. La línea semilunar se identifica cuidadosamente y el oblicuo externo se incide desde debajo del músculo, al menos 2 cm lateral a la línea semilunar. El músculo se libera desde el pubis hasta varios centímetros por encima del reborde costal. Este procedimiento se realiza bilateralmente. De malla sintético o biológico se puede utilizar para reforzar la reparación del cierre de línea media. Estos relativamente nuevas técnicas son factibles, pero equivalencia demostrando datos a largo plazo para abrir técnicas son insuficientes.

Resultados de reparaciones de hernia incisional

Varios ensayos aleatorios han comparado laparoscópica y reparación de hernias ventrales abiertos ( Tabla 8-1-2 ). Aunque la mayoría de estos estudios fueron pequeños, con menos de 100 pacientes, los resultados tienden a favorecer un abordaje laparoscópico. La incidencia de complicaciones postoperatorias y la recurrencia fueron menores en las hernias reparadas por vía laparoscópica. Varios estudios retrospectivos han demostrado ventajas similares para un abordaje laparoscópico. Basándose en los ensayos comparativos enumerados en la Tabla 8-1-2 , incisionales resultados reparación laparoscópica de hernia en menos complicaciones postoperatorias, menor tasa de infección, y disminución de la recidiva de la hernia. Hasta que se realice un estudio prospectivo aleatorizado adecuadamente alimentado, el enfoque ideal en gran medida se basa en la experiencia del cirujano y la preferencia.

T capaces 8-1-2

Los estudios comparativos aleatorizados entre abierto y laparoscópica de la hernia ventral Reparación

	Número de pacientes		malla utilizada		Complicaciones intraoperatorias (%)		LOS (days)		Complicaciones postoperatorias (%)		Seguimiento (MO)		Recurrencia (%)
(Año)	Regazo	Abierto	Regazo	Abierto	Regazo	Abierto	Regazo	Abierto	Regazo	Abierto	Regazo	Abierto	Regazo	Abierto
McGreevy et al. (2003)	65	71	ePTFE o poliéster + colágeno	PÁGINAS	N/A	N/A	1.1	1.5	7.70	21.10	N/A	N/A	N/A	N/A
Lomanto et al. (2006)	50	50	Polyester + colágeno	ePTFE	2	2	2.74	4.7	26	40	19.6	21	2	10
Bingener et al. (2007)	127	233	ePTFE, PP, o ePTFE	PÁGINAS	N/A	N/A	N/A	N/A	33.10	43.30	36	36	13	9
Olmi et al. (2007)	85	85	Polyester + colágeno	PÁGINAS	N/A	N/A	2.7	9.9	16.50	29.40	24	24	2	4
Pring et al. (2008)	31	27	PTFE	PTFE	N/A	N/A	1	1	33	49	28	28	3.30	4.20
Asencio et al. (2009)	45	39	PTFE o PP	PÁGINAS	6.70	0	3.46	3.33	5.20	33.30	12	12	9.70	7.90

Lap, laparoscópica, LOS, duración de la estancia; PP, polipropileno.

Abrir retromuscular reparación de la hernia ventral

Yuri W. Novitsky

De Rosen MJ: Atlas de la pared abdominal Reconstrucción, primera edición (Saunders 2012)

Incisional / hernia ventral - Malla y colgajo de tejido

Thomas D. Kimbrough

De Townsend CM, Evers BM: Atlas de técnicas quirúrgicas generales, primera edición (Saunders 2010)

Abrir retromuscular reparación de la hernia ventral

De Rosen MJ: Atlas de la pared abdominal Reconstrucción, primera edición (Saunders 2012)

Los vídeos de este procedimiento se puede acceder aquí

Auto evaluación

lana Norman
José M. Velasco

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa con respecto a la incidencia de hernias de pared abdominal?
- A.
  Dos tercios de todas las hernias inguinales se clasifican como indirecta.
- B.
  Las hernias femorales son más comunes en mujeres que en hombres.
- C.
  Las hernias indirectas son comunes en las mujeres.
- RE.
  Las hernias generalmente ocurren con igual frecuencia en hombres como en mujeres.
- E.
  Los bebés prematuros tienen una incidencia del 10% de la hernia inguinal.
Ref.:

COMENTARIOS: Aproximadamente tres cuartas partes de todas las hernias de la pared abdominal se producen en la región inguinal, y aproximadamente dos tercios de ellos son las hernias inguinales indirectas. Hernias inguinales se consideran por lo menos 25 veces más común en hombres que en mujeres. La incidencia de hernias inguinales se incrementa por la prematuridad. La hernia más común en cada género es una hernia inguinal indirecta. Las hernias femorales son poco frecuentes en los hombres y las hernias directas son poco frecuentes en las mujeres. Se ha estimado que las hernias inguinales se desarrollan en el 25% de los varones y el 2% de las mujeres durante su vida. Por lo tanto, las hernias constituyen un problema económico importante en términos de pérdida de tiempo de trabajo.

RESPUESTA: D
2.
Cuál de las siguientes es una verdadera declaración con respecto a las hernias umbilicales?
- A.
  Son el equivalente embrionario de un pequeño onfalocele.
- B.
  Reparación en bebés generalmente se aplaza hasta aproximadamente 1 año de edad.
- C.
  Reparación en adultos se indica en general.
- RE.
  El tipo de “chaleco-sobre-pantalones” de la reparación es más fuerte que la simple aproximación de los márgenes de la fascia.
- E.
  Son más comunes en los bebés blancos.
Ref.:

COMENTARIOS: Las hernias umbilicales son el resultado de un anillo umbilical patente, mientras que un onfalocele es el resultado de fallo de cierre de la pared abdominal en la línea media durante la vida intrauterina temprana. Las hernias umbilicales se dice que estar presente en 40% a 90% de los lactantes afroamericanos. El encarcelamiento es poco frecuente en los lactantes. A menos que el defecto es grande, la mayoría de los cirujanos aplazar la reparación hasta que el niño es de aproximadamente 4 años de edad, ya que el cierre espontáneo ocurre. En los adultos, sin embargo, la reparación deberá realizarse con prontitud debido al riesgo de encarcelamiento. No hay evidencia convincente de que un tipo de “chaleco-over-pantalones” de la reparación es estructuralmente superiores a la simple aproximación de los bordes de la fascia. Reparación en adultos se pueden beneficiar de la utilización de material protésico, tal como polipropileno, si el defecto fascial es grande o la tensión está presente. Existen diversas variaciones de reparaciones con malla sin consenso basado en la evidencia de elección en este momento.

RESPUESTA: C
3.
¿Cuál de las siguientes hernias representan el encarcelamiento de una parte limitada del intestino delgado?
- A.
  La hernia de Spiegel
- B.
  Grynfeltt hernia
- C.
  hernia Petit
- RE.
  Richter hernia
- E.
  hernia de Littré
Ref.:

COMENTARIOS: hernias de Spiegel, Grynfeltt, y Petit son hernias abdominales o lumbares en localizaciones anatómicas inusuales. Una hernia de Spiegel se produce en el borde lateral del recto en los semicircularis linea. Una hernia Petit se produce en el triángulo lumbar inferior bordeada por el dorsal ancho, del oblicuo externo, y la cresta ilíaca. Una hernia Grynfeltt se produce en el triángulo lumbar superior, donde el oblicuo interno inserta en la duodécima costilla. Richter y Littre hernias representan encarcelamiento de una parte limitada del intestino delgado. Una hernia de Littré tiene un divertículo de Meckel encarcelado o el apéndice como su contenido. Una hernia de Richter se caracteriza por el encarcelamiento no circunferenciales del intestino delgado, por lo general sólo la porción antimesentérico.Es importante reconocer Richter y Littré hernias porque el compromiso vascular puede ocurrir sin evidencia de obstrucción intestinal.

RESPUESTA: D
4.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdad con respecto a las hernias ventrales incisionales?
- A.
  reparaciones primarias se asocian con una tasa de recurrencia del 30% al 50%.
- B.
  La incidencia de hernias incisionales es de entre 2% y 11% después de la laparotomía.
- C.
  reparaciones malla protésica han reducido la tasa de recurrencia de 20% o menos.
- RE.
  de malla de dos capas puede ser colocado de forma segura en la cavidad intra-abdominal.
- E.
  condiciones comórbidos, tales como diabetes, hipertensión y obesidad, son poco frecuentes en pacientes con hernias incisionales.
Ref.:

COMENTARIOS: En los Estados Unidos, aproximadamente 2 millones de laparotomías se realizan cada año, con un comunicado de la hernia ventral incisional tasa de entre el 2% y el 11%. La población de pacientes en los que se produce la dehiscencia de la herida tiende a ser obesos y con frecuencia pueden tener uno o más de los siguientes: comorbilidades de una historia de tabaquismo, la hipertensión y la diabetes. Reparaciones de hernias incisionales ventrales primarias se han asociado con tasas de recurrencia de hasta el 50%. Reparaciones malla protésica han rebajado las tasas de recurrencia a menos del 10%. Recientemente, se ha encontrado que una prótesis de dos capas compuesta de tanto polipropileno y politetrafluoroetileno se puede colocar de forma segura en la cavidad abdominal sin el desarrollo de obstrucción intestinal o fístulas enterocutáneas. Colocación intraabdominal de la malla permite que la mayor capa base del defecto fascial, permitiendo así que la mayor cantidad de crecimiento de tejido que se produzca. Cuando polipropileno solo se coloca en la cavidad intra-abdominal, obstrucción intestinal, fístula enterocutánea, y difícil de re-entrada a los abdomen ocurrir con una frecuencia inaceptable.

Existe una creciente evidencia de recurrencia menos con la reparación laparoscópica de hernia incisional con malla.Esto es típicamente una incrustación con un solapamiento considerable sobre el defecto fascial. Las molestias postoperatorias y los problemas locales de la herida parecen estar disminuido. Encendedor malla sintética está ganando en popularidad. Una vez más, la pericia y experiencia en este procedimiento laparoscópica avanzada son necesarios para lograr bajas tasas de recurrencia y evitar complicaciones graves. Una complicación frecuente, pero se tratan con facilidad de la reparación laparoscópica es seroma, que puede ocurrir en hasta el 30% y el 50% de los pacientes. Por lo general es autolimitada. El uso de drenajes para evitar la formación de seroma es controversial, y no se ha asociado con una disminución en su incidencia. La aspiración de seromas se realiza mejor bajo la guía de imagen si son sintomáticos o existe preocupación por la infección.

RESPUESTA: E
5.
La técnica de separación de componentes:
- A.
  Que es mejor para las hernias con defectos de la fascia de 3 cm o menos
- B.
  Tiene una tasa de recurrencia de aproximadamente el 10%
- C.
  Puede ser usado cuando hay contaminación o se requiere cirugía intestinal
- RE.
  Está contraindicado para las hernias incisionales recurrentes
- E.
  Idealmente se evita el uso de la malla
Ref.:

COMENTARIOS: Aunque la reparación de sutura primaria con malla tiene tasas de recurrencia aceptables para pequeñas hernias incisionales, las tasas de recurrencia son decepcionantes cuando se utilizan estas técnicas para muy grandes hernias. Además, más complicaciones están asociadas con la reparación con malla de muy grandes hernias, ya sea por abierto o por técnica laparoscópica.

La técnica de separación de componentes ha demostrado mejores resultados en la reparación de hernias incisionales masivas, con tasas de recurrencia de 20% aproximadamente. Esta técnica se puede utilizar cuando hay contaminación o se requiere cirugía intestinal, evitando de este modo la complicación temida de infección de la malla.

La técnica de separación de componentes se puede utilizar para la reparación de malla fallidos. En casos seleccionados la adición de malla sintética suave ha mejorado éxito con la técnica.

RESPUESTA: C

Referencias

1 . Wright BE, Beckerman J, Cohen M, et al: ¿Es la reparación laparoscópica de hernia umbilical con malla de una alternativa razonable a la reparación convencional? Am J Surg 2002; 184: pp. 505-508 Cross Ref
2 . Anthony T, Bergen PC, Kim LT, et al: Factores que afectan a la recidiva después de eventrorrafia. Mundial J Surg 2000; 24: pp. 95-100 Cross Ref
3 . Leber GE, Garb JL, Alexander AI, et al: Las complicaciones a largo plazo asociadas con la reparación protésica de la hernia incisional. Arco Surg 1998; 133: pp. 378-382 Cross Ref
4 . Koch A, Bringman S, Myrelid P, et al: Ensayo clínico aleatorizado de reparación de la hernia inguinal con malla ligera de titanio recubierto en comparación con malla de polipropileno estándar. Br J Surg 2008; 95: pp. 1226-1231 Cross Ref

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017