Gastrostomía - endoscópica percutánea Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 17, E292-E313

Metas objetivos

•
Anatomía
•
indicaciones
•
técnicas
•
complicaciones

Gastrostomía Endoscópica Percutánea colocación y sustitución

Paul W. Davis

De Pfenninger JL, Fowler GC: Procedimientos Pfenninger y Fowler de la atención primaria, tercera edición (Saunders 2010)

gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es la colocación de un tubo de gastrostomía percutánea con la ayuda de un endoscopio. La técnica de PEG se ha sustituido en gran medida de gastrostomía quirúrgica como el procedimiento de elección para los pacientes que requieren nutrición enteral a largo plazo. Fue descrita por primera vez en 1980 por para su uso en niños, pero desde entonces ha ganado una amplia aceptación para su uso en pacientes de todas las edades. Junto con otros suministros necesarios, kits de tubos comerciales de PEG por lo general contienen el tubo PEG, una interna cabezal (para sellar la mucosa gástrica), y un cabezal externo (para estabilizar y evitar la migración del tubo). Las opciones para el interior refuerzan incluir un globo, una cúpula suave, barras transversales, una barra en T, una brida, un disco, un dispositivo de retención de tres hojas, y otros; la mayoría son suaves para no irritar la mucosa gástrica.

El procedimiento de colocación PEG real requiere dos personas capacitadas, uno de los cuales debe ser experto en esofagogastroduodenoscopia (EGD). El procedimiento se puede realizar en el quirófano, la sala de endoscopia, o al lado de la cama. Normalmente, el procedimiento se puede realizar bajo sedación moderada, con un anestésico local tal como lidocaína también se utiliza en el sitio cutáneo. Sin embargo, si los agentes sedantes intravenosos son poco probable que sea eficaz debido a una historia de prescrito o el uso de sustancias controladas ilícito, o si el paciente está en riesgo de compromiso respiratorio secundario a la anatomía orofaríngea, riesgo de aspiración, o una historia de apnea obstructiva del sueño, será necesario un tercer proveedor capacitado para proporcionar sedación y controlar la vía aérea. De hecho, la intubación endotraqueal puede ser aconsejable debido a que estos pacientes a menudo tienen condiciones subyacentes que deterioran manejo de las secreciones. En estas circunstancias, la asistencia de un anestesiólogo, enfermera anestesista, o compañero de trabajo de atención primaria entrenado es ventajosa.

Después de la colocación de PEG, no hay ninguna razón para la eliminación de rutina; Sin embargo, en ocasiones se requieren reemplazo debido al desplazamiento accidental o porque se han convertido en obstruido, desgastado, doblado, o fracturados. Aunque la mayoría de estos problemas se pueden evitar con cuidado diligente, este capítulo también se discute brevemente la sustitución de PEG.

indicaciones

Colocación

La decisión para la colocación PEG tiene que ser hecho sobre una base caso por caso, especialmente cuando las enfermedades rápidamente progresiva e incurable están presentes. Ciertamente, esto incluye las diversas formas de demencia severa.

Más comúnmente, la colocación del tubo PEG se lleva a cabo para los pacientes que no pueden o no ingerir alimentos por vía oral. Las condiciones habituales incluyen importante cabeza y trauma cuello, cáncer de esófago, cáncer de orofaringe, los accidentes cerebrovasculares, dismotilidad esofágica, así como otras condiciones neurológicas irreversibles tales como la esclerosis lateral amiotrófica. Cuando se utiliza para el suministro de nutrientes, la elección de la colocación PEG requiere necesariamente un tracto gastrointestinal funcionamiento e implica de manera óptima una discusión previa con el paciente o la familia en relación con el pronóstico y condiciones comórbidas subyacentes. Otros usos para el procedimiento de PEG incluyen el tratamiento del vólvulo gástrico, la descompresión de los pacientes con una obstrucción intestinal o carcinomatosis peritoneal, la administración de medicamentos de sabor desagradable a pacientes pediátricos y con problemas mentales, y una mejor alimentación enteral de los pacientes con estados hipercatabólicos, tales como pacientes con quemaduras.

En breve, los tubos de PEG tienen dos indicaciones primarias:

1.
Acceso enteral para la administración de alimentación o medicación
2.
La descompresión del intestino

Reemplazo

Accidental dislodgement PEG o remoción
PEG bloqueo u obstrucción
daño PEG (por ejemplo, desgastado, retorcido, fracturado)

Contraindicaciones

Colocación

Absoluto

En general, cualquier contraindicación a la endoscopia se aplicará a la inserción PEG también. Además, la ausencia de uno de los tres requisitos previos para la colocación segura de PEG es una buena razón para abortar el procedimiento. Estos requisitos incluyen la capacidad para distender el estómago endoscópicamente con el aire, endoscópicamente invaginación dedo visible de la pared gástrica anterior y la transiluminación del sitio de la incisión abdominal anterior. contraindicaciones absolutas adicionales incluyen los siguientes:

obstrucción de la faringe
obstrucción esofágica
coagulopatía activa
Peritonitis
Sepsis
infarto de miocardio reciente
La inestabilidad hemodinámica

Relativo

Cualquiera de cáncer de esófago o de la orofaringe se considera una contraindicación relativa porque hay un potencial teórico para la siembra del tracto gastrocutánea con células cancerosas. Aunque este peligro es rara, se ve principalmente con cánceres de la orofaringe no tratados, con una incidencia de menos del 1% en una serie informado ( ). Algunos han defendido el uso de la Russel o “empujar” técnica (ver más adelante), radiográficamente colocado, o colocado quirúrgicamente tubos de gastrostomía como más apropiado en este contexto. Con estas técnicas, el tubo de PEG no está dibujada por el esófago para la colocación.

La presencia de reflujo gastroesofágico con su riesgo concomitante de aspiración ha sido considerado como una contraindicación para PEG. Históricamente, una colocado quirúrgicamente o, más recientemente, se ha preferido un tubo de yeyunostomía radiológicamente colocado. Sin embargo, yeyunostomía no impide el reflujo gastroesofágico y ahora se sabe que la colocación PEG puede disminuir realmente reflujo porque el PEG crea efectivamente un pseudogastropexy anterior.

Otras contraindicaciones relativas incluyen los siguientes:

Hipertensión portal
ascitis moderada o masivas
varices gástricas
cirugía abdominal previa
Diálisis peritoneal
Hepatomegalia o esplenomegalia
hernia hiatal grande
hernia ventral grande
herida abdominal abierta
gastrectomía subtotal antes
Obesidad mórbida
Anorexia nerviosa
trastornos infiltrantes o malignas del estómago
esperanza de vida limitada

Reemplazo

Absoluto

tracto inmaduro PEG (por ejemplo, <4 semanas después de la colocación PEG)
Existente tubo de PEG no extraíble con tracción suave, constante (guía endoscópica es necesario)
catéter nonreplaceable (por ejemplo, yeyunostomía aguja con 5 a catéter 7-Fr)

Relativo

Yeyunostomía (el tracto puede implantó un stent con un catéter de sustitución, pero más información debe obtenerse antes de reanudar la alimentación)
gastrostomía Witzel (estos utilizan un túnel más tortuoso y un tubo más pequeño y puede ser difícil de maniobrar)

Equipos y Materiales

Colocación

El siguiente equipo y suministros se recomiendan (generalmente presente en kits comerciales de PEG):

Guantes y equipos necesarios para el médico a seguir las precauciones de fluidos corporales y la sangre universales
La lidocaína 1% a 2% para la anestesia local de la piel y la pared abdominal
agujas 22- y 25 de calibre
50 o de 10 ml jeringa
solución de preparación antiséptico tal como povidona yodada o clorhexidina
Con el escalpelo no. 11 cuchillas
4 × 4 esponjas de gasa
talla fenestrada
trocar introductor
Guidewire (final estándar o en bucle, dependiendo de la técnica utilizada)
trampa desechable para gastroscopio
faja abdominal (para pacientes confusas o deteriorados)
tubo PEG con el collarín externo
jalea quirúrgico para la lubricación tubo PEG
Grande, de 50 a 70 ml de la jeringa (por ejemplo, Toomey) para aspirar el contenido gástrico
Adaptador para adjuntar catéter Foley para conjunto de alimentación o para colmo
Tubo yeyunal (si se justifica)
Dispositivo de bajo perfil ( Figura 17-1-1 )

F IGURA 17-1-1

Dispositivos de bajo perfil (LPD). A, botón Bard. B, Bard Gauderer “Genie”. C, Cook, LPD.

Reemplazo

Guantes y equipos necesarios para el médico a seguir las precauciones de fluidos corporales y la sangre universales
solución de preparación antiséptico tal como povidona yodada o clorhexidina
4 × 4 esponjas de gasa y cinta adhesiva
jalea quirúrgico para la lubricación tubo PEG
catéter Foley o kit de sustitución comercial PEG con el tubo PEG de diámetro similar a la original de PEG
reforzar externa. (Las opciones incluyen un retenedor para un tubo nasogástrico, un corto de longitud [3 cm] de látex o tubo de silicona [corte de un catéter Foley o tubo de alimentación] y una brida de plástico o cortar para formar una barra en T, o un 0 o . 2-0 sutura de seda comercial refuerzan kits están disponibles;. sin embargo, son caros, no siempre están disponibles, ya menudo no se ajustan adecuadamente el tubo PEG reemplazo)
Grande, de 50 a 70 ml de la jeringa (por ejemplo, Toomey) para aspirar el contenido gástrico
Adaptador para adjuntar catéter Foley para conjunto de alimentación o para colmo
Dispositivo de bajo perfil (ver Figura 17-1-1 )

Antes del procedimiento Preparación del Paciente

El miembro de guarda o la familia del paciente o legal que cuidará para el paciente y ayudar con la alimentación por sonda se debe dar una descripción general de EGD y la colocación o sustitución procedimiento PEG. se deben discutir las posibles alternativas disponibles. Los posibles riesgos y complicaciones de estos procedimientos necesitan ser explicados junto con los síntomas y signos que podrían sugerir complicaciones y problemas posteriores. Es muy importante que los cuidadores se incluirán en esta conversación porque los pacientes que requieren de PEG con frecuencia sufren de problemas cognitivos o neurológicos. formularios de consentimiento informado deben ser firmados antes de la EGD y colocación de la GEP. Es prudente prever un folleto educación del paciente y las instrucciones a seguir antes del procedimiento (s). Diagramas y fotografías son particularmente útiles para ayudar a los pacientes y las familias a comprender la anatomía y la vía de alimentación alterado propuesto con la colocación PEG.

Antes de la sustitución de PEG, puede haber una oportunidad para explorar con el paciente o la familia si la alimentación PEG sigue siendo el método deseado de apoyo nutricional. También puede ser necesario hacer una discusión sobre el cuidado de PEG para evitar la necesidad de reemplazo futuro. El paciente debe experimentar una molestia mínima con el reemplazo de PEG; si hay más de una molestia mínima, el PEG no debe ser manipulado. Los niños pequeños o pacientes ansiosos pueden beneficiarse de la sedación leve.

Para la colocación PEG, es esencial saber si el paciente está tomando cualquier anticoagulantes o medicamentos plaquetas inhibir y de retener estos para un intervalo apropiado antes del procedimiento para minimizar cualquier riesgo de sangrado. El paciente debe tener todos los sólidos y líquidos retenidos durante al menos 8 horas antes del procedimiento para minimizar el riesgo de reflujo esofágico y aspiración. Los sólidos pueden necesitan ser retenido por más tiempo si está presente la gastroparesia diabética o una condición neuropático similar. La presencia de un gran fitobezoar en la luz gástrica puede afectar la visualización de la indentación gástrico por el dedo del auxiliar, así como la aguja de resonancia. A menos que EGD es necesario, no son necesarias estas precauciones para el reemplazo de PEG.

La profilaxis antibiótica

A pesar de la profilaxis con antibióticos es necesario ni recomendable para procedimientos endoscópicos de acuerdo con las directrices más recientes de la Asociación Americana del Corazón, la administración de antibióticos antes del procedimiento se recomienda antes de la inserción de PEG, debido al riesgo de infección del tracto orofaríngeo y gastrocutánea de flora cutánea. Es importante reconocer que la colocación de la GEP es un procedimiento “limpia”, no es un procedimiento estéril, y todos los esfuerzos deben hacerse para que sea lo más limpio posible. Por lo general, una cefalosporina o fluoroquinolona es satisfactoria a no ser que consideraciones especiales están presentes, tales como resistente a la meticilina de Staphylococcus aureus(MRSA) o Enterococcus colonización de la piel o en la cavidad orofaríngea. Consulte las recomendaciones más adelante en la discusión de abscesos e infección de heridas en la sección sobre tras el procedimiento y las complicaciones tardías . Si no hay ningún signo de irritación o infección local y sólo un mínimo de incomodidad que se experimenta durante el procedimiento, la profilaxis con antibióticos es raramente necesaria durante el reemplazo de PEG.

Técnica

Colocación

Colocación del paciente

1.
La cabeza de la cama o camilla del paciente debe ser elevado a 30 grados para reducir el riesgo de la aspiración de las secreciones orales o gástricas.
2.
El paciente puede ser colocado ya sea en el decúbito lateral izquierdo o en la posición supina. Aunque el enfoque supina ofrece un reto añadido para el endoscopista para identificar la laringe y el esófago, esto es más que compensado por no tener que girar el paciente después de la inserción alcance.

Administración de anestesia

3.
En este punto, la sedación consciente puede lograrse con medicamentos intravenosos apropiados.Dependiendo de la preferencia del endoscopista, la orofaringe posterior y la hipofaringe pueden ser anestesiadas con un anestésico tópico tal como pulverización benzocaína.

La inserción del endoscopio y Evaluación

4.
Antes de introducir el gastroscopio, es esencial para examinar la cavidad oral y orofaringe de alimentos, desechos, y retenido secreciones, que son bastante común en los pacientes sometidos a este procedimiento.Es importante eliminar o succión manualmente este material para evitar la aspiración durante el procedimiento.
5.
Se introduce entonces el gastroscopio y se pasa a la hipofaringe. intubación esofágica puede ser difícil debido a la patología subyacente o la incapacidad del paciente de seguir órdenes de tragar. Una técnica que puede ser útil es pasar un catéter de lazo a través del canal de trabajo del alcance y luego en el posterior esófago proximal a los cartílagos aritenoides a cada lado de las cuerdas vocales visualizados. El gastroscopio se hace avanzar entonces sobre el catéter lazo cerrado en el esófago. El catéter es retraído entonces en el canal de trabajo antes de continuar con el procedimiento.
6.
Es prudente a cabo un examen completo de diagnóstico del esófago, el estómago y el duodeno antes de la colocación PEG. Si una lesión se descubre que va a requerir una biopsia o alguna otra terapia, esto debe hacerse después de la colocación de PEG.
7.
Una vez que el gastroscopio está en el estómago, todo el líquido residual y los alimentos deben ser succionadas por lo que el estómago está completamente vacío. Ocasionalmente, el endoscopio estándar de calibre no se puede pasar más allá de una estenosis esofágica o tumor; uso de un endoscopio delgado o ultrafina puede ser necesario. En raras ocasiones se requiere dilatación esofágica para avanzar en el alcance más allá de una obstrucción.

Identificación de gastrostomía endoscópica percutánea abdominal Inserción del sitio

8.
Una vez que el gastroscopio está en el estómago, el segundo endoscopista (o asistente entrenado) se exponen a la pared abdominal anterior y examinan cuidadosamente para detectar signos de transiluminación. Si es necesario, la característica de alta intensidad de la luz de la fuente de luz se puede utilizar para ayudar a identificar el sitio de inserción. El asistente también puede utilizar un dedo para palpar y sangrar la pared abdominal anterior; el endoscopista debe entonces ser capaz de visualizar la muesca correspondiente en la pared anterior del estómago ( Figura 17-1-2 ).

F IGURA 17-1-2

visualización endoscópica de la muesca para el dedo.

nota : Si un sitio adecuado no es identificable por cualquiera de transiluminación o palpación dedo (preferiblemente ambos), el procedimiento debe ser abandonada.
9.
Por convención, un sitio de entrada de PEG se busca en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, aunque un sitio a la derecha de la línea media es satisfactoria también. Un sitio ubicado a pocos centímetros por debajo del reborde costal será más cómodo para el paciente en el largo plazo y ayudará a prevenir la laceración accidental del hígado o el bazo. Muchos endoscopistas prefieren un sitio más distal, en el antro anterior. Si el plan inicial o posterior es convertir el PEG a un tubo enteral yeyunal (PEG-J), un sitio de entrada antral será facilitar su avance a través del píloro y más allá del ligamento de Treitz, una medida encontró para reducir al mínimo el riesgo de migración retrógrada del tubo de yeyunostomía.
10.
Entonces, el asistente prepara el abdomen anterior con una solución antiséptica, se transforma en guantes estériles, y cubre el sitio elegido con un paño estéril fenestrado. kits PEG comerciales incluyen generalmente un anestésico local tal como lidocaína junto con una jeringa, una aguja de calibre 22, y una aguja de calibre 25. El anestésico se puede elaborar en la jeringa con la aguja de calibre 22 y la aguja más pequeña se puede utilizar para levantar una roncha de la piel en el sitio de entrada propuesto. La aguja de calibre 22 ya continuación, se puede volver a colocar a la jeringa.
11.
A medida que el asistente pasa entonces a la aguja de resonancia a través de la pared abdominal hasta el estómago, el endoscopista relojes para la entrada de la aguja a través de la pared gástrica. Algunos endoscopistas recomiendan mantener una ligera presión negativa en el émbolo de la jeringa mientras que la aguja es avanzada; si el aire entra en la jeringa antes de la visualización de la aguja en la luz gástrica, se puede presumir que la aguja ha entrado en otra víscera hueca como el colon o en un bucle de intestino delgado. La aguja se retira entonces y otro sitio de inserción buscaba.

Gastrostomía Endoscópica Percutánea colocación de la sonda

12.
Una vez que un sitio de inserción PEG adecuado ha sido identificado, el asistente inyecta un adicional de 3 a 5 ml de anestésico por vía intradérmica, y una no. 11 hoja de bisturí se usa para hacer una incisión en la piel horizontal o vertical.
13.
Mientras que el asistente obtiene el catéter de aguja del kit de PEG, el endoscopista puede avanzar el catéter de lazo a través del canal de trabajo del gastroscopio y en el lumen gástrico.
14.
Entonces, el asistente inserta el catéter rápidamente a través de la incisión en la piel y en la luz gástrica (Figura 17-1-3 ), asegurándose de que el catéter se dirige en el mismo ángulo con respecto a la piel como se acaba de usar con la aguja de resonancia. Este rápido “poke” no debería ser demasiado lenta o cautelosos;un empuje asertivo es necesario asegurarse de que la punta del catéter penetra con éxito la serosa gástrica resistente en lugar de simplemente rebotando de la pared gástrica.

F IGURA 17-1-3

trocar Introductor visualizó entrar en el lumen gástrico.
15.
Tan pronto como la punta del catéter de aguja penetra en el lumen gástrico, el endoscopista trampas para mantenerlo en su lugar ( Figura 17-1-4 ). El ayudante retira entonces la aguja interior, dejando el plástico “catéter introductor” exterior en su lugar.

F IGURA 17-1-4

La trampa se hace avanzar a través del puerto de trabajo del gastroscopio y aquí se ve un bucle alrededor del catéter introductor.

A

“Tire” Técnica.

Este es el método más comúnmente utilizado de colocación PEG, que representa aproximadamente el 90% de PEG.

16a.
Un alambre de guía en bucle está roscado a través del catéter ( Figura 17-1-5 ) y este se agarra con la trampa.

F IGURA 17-1-5

El alambre de guía se hace avanzar a través del catéter introductor y el catéter se retira posteriormente.
17a.
El endoscopio, junto con alambre guía atrapado, se retira a través del esófago y fuera de la boca bajo visualización directa.
18a.
El alambre de guía en bucle se libera entonces y bucle a la guía de alambre para el tubo de gastrostomía incluido en el kit.
19a.
El asistente de “piel” tira de alambre de guía donde entra en la pared abdominal para hacer avanzar el tubo de gastrostomía a través del esófago y dentro del estómago.
20a.
A medida que el alambre de guía sale de la incisión abdominal, la punta de gastrostomía cónica seguirá. Se debe avanzar hasta que el tope terminal está ajustado contra la pared anterior del estómago.
21a.
Finalmente, el auxiliar desconecta el alambre de guía en bucle desde el conjunto de tubo de gastrostomía.

B

Técnica “Push”.

Alternativamente, el “push” (o Sacks-Vine) técnica se puede utilizar.

16b.
A (nonlooped) alambre guía estándar está roscado a través del catéter (ver Figura 17-1-5 ) y agarrado con la trampa.
17b.
El endoscopio y atrapado Conjunto de hilo guía se retira como una unidad a través del esófago y fuera de la boca del paciente. Suficiente del alambre de guía tiene que ser roscado de la boca para permitir que el tubo de gastrostomía para ser completamente roscado sobre el alambre guía ( Figura 17-1-6 ) para que se extienda más allá de reforzar el interior en el extremo proximal.

F IGURA 17-1-6

Enhebrado del tubo de gastrostomía endoscópica percutánea “push” sobre el alambre guía.
18b.
Ambos extremos del alambre de guía son entonces captadas de una manera tal como para crear una ligera tensión. El endoscopista mantiene un control firme sobre este extremo proximal del alambre de guía mientras que el asistente de “piel” mantiene el control del extremo abdominal.
19b.
El endoscopista entonces avanza el tubo de gastrostomía sobre el alambre guía tensa, empujando reforzar el interior en la boca del paciente hasta que la punta dilatadora sobresale a través de la pared abdominal.
20B.
Entonces, el asistente tira de la sonda de gastrostomía a través de la pared abdominal hasta que la interna reforzar quede ajustada contra la pared gástrica anterior.
21b.
Finalmente, el alambre de guía se retira del extremo abdominal.

La endoscopia después del procedimiento

22.
El endoscopio se reinserta después de la gastrostomía se ha tirado o empujado en su lugar. Esto permite un cuidadoso examen del esófago, estómago, y las estructuras circundantes visibles para cualquier mucosa u otro trauma causado durante el procedimiento, así como la confirmación de la colocación apropiada de la interna a reforzar adyacente a la pared gástrica anterior ( Figura 17-1-7 ). Una fotografía se toma y cualquier biopsias necesarias se llevan a cabo en este momento.

F IGURA 17-1-7

fotografía endoscópico de la colocación apropiada de reforzar interna.

Después de la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea

23.
Una vez que se confirma el posicionamiento apropiado de la interna reforzar, el endoscopio se retira y reforzar una externa se desliza en su lugar con la ayuda de un poco de lubricante aplicada a la sonda de gastrostomía que sobresale.

nota : El cuidado adicional se debe tener cuidado al colocar reforzar el exterior para asegurarse de que no esté muy apretado. Esto evitará complicaciones tales como infección PEG sitio, necrosis tisular, PEG sitio de entrada de fuga, y “síndrome de parachoques enterrado” (véase la sección sobre tras el procedimiento y complicaciones tardías ). Colocación parachoques externa óptima permite dedo índice enguantada del clínico para deslizarse fácilmente entre el sitio de entrada abdominal y el parachoques.
24.
Si es necesario, recortar el exceso de tubo de PEG con tijeras, dejando suficiente tubería para ser colocado alrededor y pegada a la piel del abdomen, alrededor de 13 a 15 cm. Esta es también una longitud ideal para permitir que un tubo yeyunal que se inserta a través del PEG y se hace avanzar más allá del ligamento de Treitz, si es necesario.
25.
Después de unos minutos han pasado, permitiendo que el estómago para descomprimir de aire introducido durante el procedimiento, un adaptador de alimentación se coloca en el extremo externo del tubo de PEG.
26.
El sitio de PEG se limpia después con agua y jabón y una fracción de 4 × 4 gasa esponja colocada alrededor del tubo de PEG, pero más de reforzar el externo. Este vendaje no se coloca debajo de la almohada, porque esto sólo hará que más presión sobre la cicatrización de la herida. Los apósitos se cambian todos los días y la herida se mantiene limpia hasta su curación completa. Los apósitos se cambian según sea necesario a partir de entonces ( Figura 17-1-8 ).

F IGURA 17-1-8

Resultado final con el tubo de gastrostomía endoscópica percutánea en su lugar después del tracto se ha curado completamente.
27.
Los pedidos deben ser escritas para iniciar la alimentación por sonda, la administración de medicamentos, y la irrigación tubo 4 horas después de la colocación.

Consideraciones Especiales

Los pacientes con tumores malignos de esófago o de la orofaringe no resecados merecen una consideración especial; utilizando el “pull” o la técnica de “empuje” aumenta el potencial para la siembra de la pared abdominal con células tumorales. Esto es particularmente cierto de los tumores orofaríngeos. En muchos casos, la supervivencia a largo plazo no se espera por lo que el PEG se puede colocar en la forma habitual. Si el PEG se va a colocar para el soporte nutricional antes de la resección del tumor planeado y hay una posibilidad de supervivencia o curación a largo plazo, algunos endoscopistas recomiendan el método de “introductor” por medio de un dilatador con una funda pelable o Russel. Esta técnica utiliza la técnica de Seldinger y la fluoroscopia para la colocación de un tubo de gastrostomía inflable con un globo interno reforzar. El endoscopio se utiliza para la visualización directa, así como para proporcionar contrapresión de la mucosa durante la inserción de PEG. La punta de globo se infla y un cabezal externo colocado para asegurar el dispositivo. Las ventajas incluyen el bajo riesgo de contaminación directa del tracto con flora oral o células malignas, así como un solo pasaje del gastroscopio durante el procedimiento y la evitación de la lesión de la mucosa por el tubo de PEG durante el paso transesofágica ( ).

Los pacientes obesos presentan un desafío especial. La transiluminación de la pared abdominal puede no tener éxito y el espesor de la capa subcutánea puede impedir que suena con éxito de la luz gástrica con la

aguja pulgadas, de calibre 22. En este caso, el sitio de entrada PEG puede ser identificado por palpación dedo solo, la piel y el tejido subcutáneo se anestesiaron con lidocaína, y una incisión transversal hecha con el escalpelo hacia abajo a través de la capa subcutánea a la fascia. La transiluminación debería ser posible en la base de la incisión. El uso de la característica de alta intensidad de la luz puede ser necesario y el estómago es entonces sonaba con la aguja de calibre 22, con anestesia local adicional proporcionada para la comodidad del paciente.

cirugía abdominal anterior no es una contraindicación absoluta para la colocación PEG pero un sitio de entrada de PEG debe ser encontrado que está lejos de la cicatriz quirúrgica. suena cuidadosa puede llevarse a cabo utilizando la técnica descrita anteriormente para identificar una víscera lleno de aire interpuesto. Si el aire entra en la jeringa antes de la aguja de resonancia se ve en la luz gástrica por el endoscopista, el procedimiento debe ser abortada. De lo contrario, un tracto seguro se confirma mediante la visualización endoscópica de la punta de la aguja intragástrica y la aspiración simultánea de aire de la jeringa.

Técnica

Reemplazo

Tal vez más comúnmente que la colocación de un tubo de PEG, los médicos de atención primaria pueden ser llamados para reemplazar a uno. Esto puede ser debido a la PEG convertirse desalojado (que es más común en pacientes que no cooperan confusas o) o no funcional (debido a la obstrucción o la obstrucción, fractura o fugas). Las técnicas para tratar de obstrucción clara se discuten en una sección posterior. Desalojamiento parcial presenta un reto diagnóstico única y puede presentar como dolor, síndrome parachoques enterrado, o obstrucción de la sonda PEG. Enfoques de diagnóstico se describen también para aquellas complicaciones en el apartado de complicaciones post-procedimiento y tardías . El enfoque de gestión depende del momento del desalojo porque el tracto gastrocutánea dura aproximadamente 4 semanas para sanar y maduro. Por lo tanto, como cantidad de información posible debe ser recogida sobre el tubo de PEG existente o anterior, especialmente en relación con el procedimiento utilizado para colocar el PEG, cuánto tiempo hace que se colocó, y el tipo de PEG y reforzar interna.

Desalojada gastrostomía endoscópica percutánea, Cerrado del tracto maduro (≥ 4 semanas de la colocación)

Dependiendo de la edad, la maduración, y el diámetro del PEG, tractos comienzan a cerrarse tan pronto como se retira el tubo; Por lo tanto, debe hacerse todo lo posible para reemplazar un tubo PEG desalojado tan pronto como sea posible. A tracto perdido puede requerir un procedimiento de repetición. La dilatación de un tracto PEG cierre se ha descrito utilizando catéteres filiformes y seguidores adaptados de urología; sin embargo, la consulta con un gastroenterólogo o cirujano puede ser beneficioso.

Desalojada Gastrostomía Endoscópica Percutánea, tracto abierto maduro (≥4 semanas de la colocación)

1.
Si el tubo original de PEG está en buenas condiciones, después de que el globo se desinfla puede simplemente ser reinsertado. Alternativamente, un catéter Foley de diámetro similar se puede utilizar. De cualquier tubo actuará como un stent hasta que un reemplazo permanente se puede encontrar.
2.
Lubricación debe aplicar liberalmente al tubo que se utiliza para la sustitución, y entonces debe insertarse suavemente a través del tracto existente. Esto puede hacerse sin la endoscopia.

nota : No haga avanzar el tubo contra una resistencia significativa; avance en contra de nada más que una resistencia leve puede dar lugar a complicaciones. Reemplazo debe ser indolora y no requiere la disección o la fuerza. Si se producen estas condiciones, el procedimiento debe ser abortada.
3.
Asegúrese de que el globo está bien dentro de la luz gástrica, y luego volver a inflar lentamente y con cuidado con solución salina. tracción externa suave en el tubo de PEG entonces debe ser usado para dibujar el globo de manera firme contra la pared gástrica anterior. Los planes para un tubo de sustitución PEG permanente entonces se pueden hacer.

nota : El inflado del balón dentro del tracto gastrocutánea puede resultar en dolor, hemorragia, la interrupción de las vías, e incluso peritonitis.
4.
A menos que se consideran necesarios cambios, un tubo de sustitución PEG permanente, que se encuentra a menudo en un kit comercial, debe ser similar en diámetro y la función a la original. La colocación de un tubo de PEG de bajo perfil (ver Figura 17-1-1 ) puede prevenir la recurrencia de desalojamiento. Alternativamente, un tubo PEG estándar se puede utilizar y un aglutinante abdominal situada para evitar que el paciente tirando del tubo de nuevo.
5.
Después de cualquier sustitución, aspirar el contenido gástrico con una jeringa grande o usar el drenaje por gravedad del contenido gástrico para confirmar la colocación. Después de que se vuelve a inflar el globo, tire de la ajustada catéter para alojar reforzar el interior contra la pared gástrica anterior, inmediatamente detrás de la pared abdominal anterior. Si había alguna dificultad con el reemplazo del tubo de PEG, o si el retorno del contenido gástrico es equívoca, un estudio de contraste soluble en agua se debe obtener antes de reanudar la alimentación. Esto también asegurará la colocación apropiada de la interna a reforzar. Una pequeña cantidad de material de contraste soluble en agua, radiopaco se inyecta a través del tubo de PEG, y una radiografía de placa plana del abdomen obtiene. Debe mostrar distribución intraluminal del material de contraste.

nota : Si el paciente se sabe que tiene un tubo de yeyunostomía, después de la colocación de stents el tracto con un catéter de sustitución, más información se debe obtener antes de reanudar la alimentación.
6.
Quizás más importante que para el tubo original de PEG, a menos que se utiliza una versión de bajo perfil (ver Figura 17-1-1 ), se debe prestar especial atención a asegurar reforzar el externo para un reemplazo PEG. Después de reforzar, el catéter debe ser de al aproximadamente 90 grados con respecto a la piel y la pared abdominal anterior. Cabe fijado para evitar la migración interna del catéter. Inicialmente, 4 × 4 esponjas de gasa se pueden apilar varias pulgadas para crear un vendaje en forma de pirámide y pegadas a la piel y el catéter PEG. Otra opción temporal es utilizar el mismo equipo proporcionado para asegurar un tubo nasogástrico. Sin embargo, los collarines temporales por lo general deben ser convertidos a un almohadón más permanente. Una opción es para envolver un (3-cm) segmento de tubo de látex (corte de otro catéter Foley o sonda nasogástrica) alrededor de la base del tubo de PEG corto y seguro que con una brida de plástico. Este segmento corto debe ser envuelto perpendicularmente alrededor del tubo de PEG en el nivel de la piel, y la fricción resultante entre los tubos debe evitar el deslizamiento PEG o la migración.Alternativamente, una barra en T se puede hacer de un segmento tan corto mediante el plegado por la mitad y cortar pequeñas muescas de las dos esquinas dobladas. Después de desplegar el segmento, la punta de una pinza hemostática se puede insertar a través de los dos agujeros en forma de diamante resultantes, y en todo el segmento corto. El hemostato puede usarse entonces para agarrar el extremo distal del tubo de PEG y dibujar a través de la barra en T. Asegúrese de que los agujeros en forma de diamante son lo suficientemente grandes para evitar la compresión de la luz del tubo de PEG. El T-bar, entonces se puede extraer a la ubicación adecuada en el tubo PEG, de aproximadamente 0,5 a 1 cm de la superficie de la piel, para actuar como un cojín. La colocación de una sutura de una manera similar a la usada para asegurar un tubo de pecho también puede ser eficaz. Tome un gran bocado de la piel adyacente a la zona de salida de PEG; atar un nudo cuadrado suelta a nivel de la piel, y luego envolver los extremos sueltos de la sutura restante varias veces en direcciones opuestas alrededor del tubo de PEG, finalmente asegurar la sutura al tubo de PEG de una forma ajustada con otro nudo. La fijación del tubo resultante debe ser firme pero permiten cierta holgura para evitar la necrosis de presión si el paciente cambia de posición.
7.
Después de la colocación se confirma y el tubo PEG es reforzada, el extremo del tubo debe ser sujetado, capsulado, o equipado con el adaptador de alimentación apropiada.

Desalojada Gastrostomía Endoscópica Percutánea, Immature Tracto (<4 semanas de la colocación)

Gestión de desprendimiento temprano (<4 semanas) es diferente. El estómago puede haber separado de la pared abdominal anterior, resultando en perforación libre con el derrame del contenido gástrico, peritonitis, fiebre o sepsis. En este caso, los antibióticos de amplio espectro se deben administrar, un tubo nasogástrico coloca, y la consulta quirúrgica obtenidos. Si el estómago no se ha separado de la pared abdominal anterior, de un tubo de PEG puede ser reemplazado por vía endoscópica, ya sea a través del mismo sitio o a través de una nueva. Alternativamente, el tracto puede ser permitido para cerrar de forma espontánea y un reemplazo PEG colocado en 7 a 10 días si el paciente permanece estable.

No funcionales de reemplazo Necesitando Gastrostomía Endoscópica Percutánea

De nuevo, como cantidad de información posible debe ser recogida sobre el tubo de PEG existente, especialmente en relación con el procedimiento utilizado para colocar el PEG, cuánto tiempo hace que se colocó, y el tipo de PEG y reforzar interna.

1.
Si el PEG tiene un globo para travesero una interna, la deflación del balón debe permitir la retirada y sustitución. Si el globo no se desinfla, que no es inusual en tubos de larga data de PEG, el puerto de inflado puede estar obstruido o dañado. inserción cuidadosa de un alambre de guía en el puerto de globo puede destapar ella. Si este intento no tiene éxito, un poco más la inserción del alambre de guía puede ruptura del globo. Alternativamente, el globo puede ser dibujado cerca de la pared abdominal anterior, poniendo tensión en el tubo de PEG. Una aguja insertada a través del tubo PEG a continuación se puede utilizar para romper el globo. Si esto no funciona, ruptura endoscópica del balón puede ser necesario. Otra opción es cortar el tubo de PEG cerca de los puertos, lo que puede permitir que el balón se desinfle por su propia cuenta. Después del corte, un agarre firme externa debe mantenerse con una abrazadera o pinza hemostática en la porción de tubo de PEG que permanece dentro del paciente para evitar la migración por el tracto gastrointestinal; tal migración puede requerir endoscópica o la recuperación quirúrgica. Si el tubo PEG se escapa y migra, la mayoría de los tubos pasará el tracto gastrointestinal sin incidentes y que a menudo puede ser seguido con las radiografías simples cada 48 horas, pero hay reportado casos de obstrucción intestinal y perforación. Endoscópica o la recuperación quirúrgica pueden ser necesarias para el hardware que no pasa dentro de 2 a 3 semanas o si el paciente experimenta síntomas obstructivos. El riesgo de obstrucción aumenta en niños menores de 6 años de edad o con un peso inferior a 40 kg.
2.
Si el tipo de interna reforzar no puede ser determinado o si se piensa que es suave o flexible, la aplicación de la constante de tracción externa, suave a menudo resulta en la eliminación de PEG. La mayoría de los PEG pueden ser retirados de esta manera.

nota : Nunca aplique más de una tracción suave al intentar eliminar un tubo de PEG; o bien reforzar el interno se ha convertido en incrustado en la pared gástrica o que no estaba destinado a ser eliminado externamente y probablemente necesitará ser eliminado endoscópicamente.

complicaciones

Aunque las muertes a menudo no son directamente atribuibles al procedimiento, la supervivencia perioperatoria y después del procedimiento después de la colocación de PEG es extremadamente pobre. En un estudio de 714 pacientes, 5,6% de los pacientes murió dentro de los 7 días del procedimiento, mientras que 22%, 31% y 48% estaban muertos a los 30 días, 60 días y 1 año a partir del procedimiento, respectivamente. La tasa de mortalidad hospitalización primaria fue del 11%, con un 50% de estos pacientes mueren dentro de 1 semana de la colocación de la GEP. predictores previos al procedimiento de la mortalidad incluyen la edad avanzada, la hemodiálisis, la ventilación mecánica, el cáncer y la enfermedad de las arterias coronarias. La mediana de supervivencia para los pacientes mayores de 70 años de edad fue de menos de 6 meses, la duración de la supervivencia disminuye rápidamente con la edad avanzada ( ).

Es importante destacar que los pacientes y los cuidadores que los estudios sugieren que la colocación de PEG no altera significativamente la supervivencia. En revisión retrospectiva, muchos pacientes podrían haber sido alimentados o hidratado a través de una sonda nasogástrica hasta la recuperación o la muerte. Por lo tanto, al obtener el consentimiento informado, es esencial que el clínico enfatizan tanto los riesgos técnicos directos del PEG, así como el curso natural anticipado de la condición médica subyacente del paciente (s). Dicho esto, las complicaciones pueden ser discutidos en tres categorías: (1) complicaciones de la endoscopia superior, (2) complicaciones directas de la colocación de PEG, y (3) las complicaciones después del procedimiento.

Las complicaciones asociadas con la endoscopia

Las complicaciones más comunes asociadas con endoscopia incluyen aspiración, hipoxemia, hipotensión, infarto agudo de miocardio, hemorragia y perforación esofágica. Las complicaciones cardiopulmonares en realidad están principalmente relacionados con la sedación consciente. las tasas de mortalidad reportadas para endoscopia superior son excesivamente baja, del orden de 0,005% a 0,01%, pero estos estudios incluyen principalmente los pacientes sanos, no los pacientes gravemente debilitados y desnutridos que requieren tubos de alimentación PEG. Sin embargo, debido a las complicaciones son graves, una discusión cuidadosa y completa con el paciente o tutor legal antes de que el procedimiento es esencial.

Las complicaciones directas de gastrostomía endoscópica percutánea y colocación de reemplazo (en menor grado)

El neumoperitoneo: Este hallazgo es muy común (35% a 50% de incidencia) y por lo general sigue un curso benigno. Es el resultado de aire que se escapa desde el estómago durante el curso de una EGD prolongada durante la colocación PEG, posiblemente agravada por múltiples punciones de aguja abdominal y la insuflación de aire excesiva. El tratamiento conservador suele ser aceptable. Si el paciente desarrolla signos de aumento de aire intra-abdominal, sepsis, peritonitis, una respuesta inflamatoria sistémica, o aire en las venas portales o mesentéricos, será necesario consulta quirúrgica ( ).
Sangrado de la pared abdominal: Esta se identifica generalmente poco después de la colocación PEG y es causada por mellar o punción de un vaso sanguíneo de la pared abdominal. El riesgo puede minimizarse evitando un tracto cerca de la línea media a través del músculo recto del abdomen. Hemostasis a menudo se puede obtener apretando reforzar el exterior contra la pared abdominal para proporcionar la compresión.Se debe tener cuidado para aflojar el cabezal de nuevo dentro de 48 horas para evitar que la piel y la mucosa maceración y ulceración. Si el sangrado es significativo, se deben utilizar medidas de resucitación estándar.Un estándar “carro de parada” debe estar siempre disponible inmediatamente cuando se realiza un procedimiento endoscópico.
Intraperitoneales y hemorragia retroperitoneal: Los síntomas y signos de que esto ha ocurrido incluyen hipotensión, disminución de la hemoglobina o hematocrito, dolor abdominal, un abdomen rígido, y una ausencia de sangre visto endoscópicamente. Puede ocurrir de laceración del hígado, el bazo, o un vaso sanguíneo de profundidad. El diagnóstico se confirma mediante imágenes de tomografía computarizada (TC) y el tratamiento es la cirugía inmediata. Consulta quirúrgica con posible evacuación del hemoperitoneo, reparación de cualquier lesión de órganos sólidos, control de la hemorragia, y la revisión de la gastrostomía se indica.
Lesión de colon: cirugía abdominal previa o variación anatómica pueden resultar en el colon transverso siendo desplazada sobre la pared gástrica anterior. La atención cuidadosa a las instrucciones especiales previstos anteriormente minimizará esta complicación. La presentación habitual es la peritonitis y la intervención apropiada es por lo general los antibióticos intravenosos y cirugía. En ocasiones, el tratamiento no quirúrgico puede ser considerado si el paciente está hemodinámicamente estable y no hay signos de sepsis.
La lesión hepática: Esta complicación se ha descrito sólo en raras ocasiones y se puede prevenir mediante una cuidadosa atención a las medidas de precaución durante la colocación. La observación detallada es a menudo todo lo que es necesario, salvo que se asocia la hemorragia.
Lesión esplénica: perforación o rotura esplénica nunca ha sido reportado con la GEP pero se ha producido raras veces con otros procedimientos endoscópicos superiores. Se debe sospechar si el paciente desarrolla hipotensión o dolor abdominal y resucitación inmediatamente debe iniciarse por vía intravenosa con solución cristaloide hasta que la sangre está disponible. Si el paciente está hemodinámicamente estable, la confirmación puede hacerse por TC. Consulta quirúrgica inmediata con la laparotomía y esplenectomía es necesario si el paciente se vuelve inestable.
Lesiones del intestino delgado: la perforación del intestino delgado es a menudo oculta y difícil de diagnosticar a tiempo. Afortunadamente, esta complicación es poco frecuente debido a que el intestino delgado está protegido por el epiplón mayor, lo que impide que migre hacia la parte superior del abdomen.Sin embargo, si el paciente tiene adherencias postoperatorias o el omento ha sido resecada previamente, puede ocurrir esta lesión. Se vuelve clínicamente significativa si hay fugas intra-abdominal y la consiguiente peritonitis o si una fístula enterocutánea desarrolla. Las fístulas a menudo salen a la luz solamente después de que el PEG es manipulado o reemplazado.
Fístula Gastro-colo-cutánea: Esta es una complicación poco común de la colocación PEG y se produce cuando el PEG se inserta directamente a través del lumen del intestino grueso en el estómago, por lo general cerca de la flexura esplénica. El paciente puede tener íleo transitoria o fiebre pero a menudo permanece asintomática durante meses, el diagnóstico se hace sólo después de la sustitución del tubo de gastrostomía. En la mayoría de los casos, no hay evidencia de fuga de heces o la formación de fístulas. Si el tubo de reemplazo se inserta en el colon en lugar de en el estómago, la diarrea se hace evidente cuando se reinician las alimentaciones. Esta complicación se evita mediante una cuidadosa atención a los detalles descritos en la sección técnica. Bueno transiluminación y palpación dedo son de suma importancia para la evitación. El diagnóstico se realiza radiográficamente mediante la introducción de contraste a través del tubo de PEG. La mayoría puede ser manejado sin cirugía mediante la eliminación del PEG y permitiendo que la fístula para cerrar de forma espontánea. Un cirujano puede ser consultado si se forma un absceso o peritonitis desarrolla.

Las complicaciones tardías después del procedimiento y relacionados con gastrostomía endoscópica percutánea Colocación y sustitución

Dolor en el lugar de PEG: Esta complicación es también el síntoma principal de muchas de las complicaciones que figuran a continuación. La atención cuidadosa a la técnica apropiada durante la colocación de la GEP y la limpieza y cuidado apropiado después de la colocación son esenciales para prevenir el dolor y el malestar. Un enfoque diagnóstico atento y prudente para descubrir la causa del dolor suele ser recompensado.
PEG obstrucción de la sonda o la obstrucción: Este problema es muy común, que se produce en hasta el 45% de los pacientes. La prevención es la clave, con enrojecimiento tubo PEG liberal usando 30 a 60 ml de agua cada 4 horas con una jeringa grande. Esto también se debe realizar después de la alimentación y la administración de medicamentos, así como después de comprobar los volúmenes residuales. Las soluciones salinas deben evitarse porque la sal tiende a cristalizar en el canal y poco a poco forma una obstrucción. Las formulaciones líquidas de la medicación se prefieren y agentes de carga tales como la semilla de psyllium y resinas, tales como colestiramina debe ser evitado. Una variedad de tratamientos son eficaces en desatascar tubos de PEG. Agua tibia llanura se ha demostrado que es la mejor solución de irrigación, con bebidas carbonatadas también probar eficaz. Las enzimas pancreáticas mezclados con bicarbonato han sido eficaces para disolver bloqueos proteicos más resistentes, la solución se dejó asentar en el tubo durante varias horas antes de lavar abundantemente con agua tibia. Si estos métodos resultan ineficaces, cepillos de plástico disponibles en el mercado pueden ser utilizados para limpiar manualmente el tubo. Alambres y cepillos metálicos se deben evitar debido al riesgo de perforación. Trampas endoscópica, pinzas de biopsia, o catéteres Fogarty se han utilizado con éxito; Sin embargo, la consulta con un gastroenterólogo o un cirujano puede ser útil. Antes de cualquiera de estas maniobras, asegúrese de que el tubo no esté doblado en el cabezal; simplemente unkinking puede corregir la obstrucción.

nota : No forzar el fluido de irrigación en el tubo PEG, ya que puede romperse y lesionar al paciente.
La infección de heridas y abscesos: Periestomal infección de la herida es común en los pacientes que no recibieron antibióticos perioperatorios. La incidencia es de 18% y se puede reducir a aproximadamente 3% con la profilaxis con antibióticos apropiados. MRSA ha emergido como un patógeno importante, y al menos un estudio ha demostrado que la descontaminación de la nasofaringe antes de la inserción PEG planificada puede resultar en una reducción significativa en la incidencia de infección de la herida ( ).Si el paciente ha sido hospitalizado o institucionalizado por un período prolongado o si hay alguna sospecha de la colonización, una cultura de la nasofaringe y la sensibilidad se deben realizar. Un curso de 10 días de un antibiótico apropiado (trimetoprim / sulfametoxazol, clindamicina o vancomicina) se recomienda antes de la colocación PEG. Una prueba de confirmación para garantizar la erradicación de MRSA se debe realizar antes del procedimiento.
Fugas del estoma: Este es un problema muy común y significativo que se observa con frecuencia en pacientes con diabetes, inmunodeficiencia y la malnutrición. Otros factores que han sido implicados incluir infección de la herida, absceso periestomal, síndromes de hipersecreción, la tracción sobre el tubo de PEG, y el síndrome de parachoques enterrado. El tratamiento está dirigido a corregir estas condiciones subyacentes, así como el uso de cremas de barrera tal como óxido de zinc. Si hipersecreción se piensa que es un factor que contribuye, agentes, como la hiosciamina o glicopirrolato se pueden administrar. Sustitución del tubo de PEG con un tubo de mayor diámetro se debe evitar porque esta frecuencia sólo agrava el problema. Si todo esto falla, el tubo de PEG se puede quitar durante unos días, cualquier infección tratada, y el tracto permitido para sanar, cicatriz, y cerrar parcialmente antes de que se coloca un nuevo tubo.Alternativamente, el tubo PEG se puede quitar completamente y un nuevo sitio de PEG elegido.
Diarrea: La diarrea es común entre los pacientes que recibieron alimentación enteral, que ocurre en 10% a 20% de los pacientes. Las posibles causas son múltiples, incluyendo la infección, malnutrición de proteínas, medicamentos y administración de soluciones enterales hiperosmolares. Los pacientes también pueden tener otros colaboradores dietéticos, incluyendo la intolerancia a la lactosa, mala absorción de grasas, o enfermedad celíaca. Culpables farmacéuticas comunes incluyen antiácidos que contienen magnesio, inhibidores de la bomba de protones (IBP), antibióticos, agentes procinéticos como metoclopramida, y soluciones de fármacos hiperosmolares. El tratamiento incluye la identificación de la etiología y el tratamiento del paciente en consecuencia. La desnutrición proteico puede requerir la administración de suplementos nutricionales y la entrega de la alimentación isotónicas en el ínterin. La interrupción de los medicamentos innecesarios, utilizando alternativas por vía intravenosa, y cambiar a otra marca o tipo de medicamentos son estrategias útiles. Antidiarreicos como la loperamida son útiles para algunos pacientes con diarrea asociada a la medicación. Es importante descartar la colitis pseudomembranosa y los raros casos de fístula enterocutánea si la diarrea persiste a pesar de las medidas diagnósticas y terapéuticas estándar.
El sangrado gastrointestinal y ulceración: hemorragia gastrointestinal es una complicación tardía relativamente poco frecuentes y se presenta en aproximadamente 2% de los pacientes. Es causada por esofagitis, enfermedad de úlcera péptica, úlceras por presión gástricos y, rara vez, la erosión del tubo de PEG en un vaso sanguíneo de la pared gástrica. Una vez que se determina el diagnóstico endoscópico, sangrado causado por un buque gastroepiploic perforado en la pared del estómago puede ser tratada apretando reforzar el exterior contra la pared abdominal, por lo tanto comprimir internamente el vaso sangrante. Se debe tener cuidado para aflojar el parachoques de nuevo dentro de 48 horas para evitar la necrosis por presión. Esofagitis y úlceras pépticas pueden tanto prevenirse y tratarse con IBP; antagonistas de la histamina tipo 2 del receptor no se han observado ser muy eficaz, especialmente en el primer caso.Úlceras por presión gástricas son causadas por el tubo PEG y pueden ocurrir ya sea en sentido anterior, a partir de la presión directa de la interna reforzar, o posteriormente, causados por los collarines internos altos o que sobresalen consejos de tubos PEG de tipo Foley. El tratamiento es retirada del tubo infractor y la sustitución, que a menudo se puede hacer en las inmediaciones ( Figura 17-1-9 ). Uso de un dispositivo de perfil bajo o un dispositivo de balón en la punta con un corto (<3 mm) de punta que sobresale para la sustitución puede minimizar el riesgo de recurrencia. El uso de un IBP solo será a menudo insuficiente para curar estas úlceras.

F IGURA 17-1-9

Curación de úlceras por presión en el sitio anterior gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) con el tubo PEG colocado en el nuevo sitio.
El íleo y gastroparesia: De vez en cuando, gastroparesia después del procedimiento se desarrolla y puede tomar más tiempo que el habitual 3 a 4 horas para resolver. La metoclopramida, eritromicina, domperidona o se pueden administrar con buenos resultados en la mayoría de los casos. Sin embargo, si se produce vómitos persistentes o distensión abdominal, el PEG debe ser aflojada para permitir la descompresión y la alimentación debe ser interrumpido durante 24 a 48 horas. Si la distensión abdominal y el dolor persisten, un íleo se debe sospechar y necesitan ser descartado perforación y peritonitis. A menudo la causa es neumoperitoneo meramente excesiva del procedimiento de PEG. El tratamiento a menudo se compone de descompresión nasogástrica tubo, la interrupción de los medicamentos que contribuyen, y el apoyo clínico. Intravenosas antibióticos de amplio espectro y consulta quirúrgica puede ser necesaria si se sospecha perforación.
Aspiración: El riesgo de aspiración durante el procedimiento de PEG ya se ha discutido. El riesgo de aspiración, sin embargo, es mucho mayor como una complicación tardía y aumenta con la posición en decúbito supino, el uso de agentes sedantes, edad avanzada, y deterioro neurológico. Por desgracia, estos son precisamente los factores de riesgo que predisponen a los pacientes a necesitar la colocación de PEG.Una vez más, la prevención es mejor que el tratamiento de las secuelas de la aspiración. Se aconseja al clínico principal para evitar el uso excesivo de agentes sedantes y el paciente / cuidador es instruido para mantener la cabeza de la cama elevada durante varias horas después de la alimentación.
Obstrucción de la salida gástrica: El síntoma de presentación es generalmente vómitos intermitentes o calambres abdominales superior y la causa es generalmente la migración distal del tubo de PEG. Es mucho más común con los tubos de gastrostomía de tipo Foley con el alojamiento de balón en el canal pilórico o el duodeno, creando una obstrucción intermitente. En los niños, una interna desplazada reforzar puede atascarse en la salida gástrica. La prevención es el mejor enfoque, asegurando la colocación correcta del cabezal externo. El diagnóstico puede realizarse por una serie gastrointestinal superior o endoscópicamente. Con el tubo de tipo Foley, el globo puede ser desinflado y el tubo colocado de nuevo y vuelve a inflar con la posición correcta del cabezal externo.
Síndrome de parachoques Buried: Esta es una complicación poco frecuente (1% a 2%), pero potencialmente grave que se produce al final después de la inserción PEG, después de una media de 4 meses, pero informó de 2 meses a 7 años después de la colocación PEG ( ). El parachoques interna se retrae en la pared gástrica anterior ( Figura 17-1-10 ) y se aloja en algún punto a lo largo del tracto gastrocutánea, dando como resultado o bien una obstrucción PEG parcial o completa. La mucosa gástrica puede reepithelialize completamente el estoma interno, resultando en una incapacidad para infundir la alimentación o medicamentos. Esta es la queja habitual de presentación, junto con dolor abdominal en el sitio de PEG. El diagnóstico puede realizarse radiológicamente, por vía endoscópica, mediante ecografía, o mediante ultrasonografía endoscópica. El parachoques enterrada debe retirarse independientemente de si el paciente es sintomático. La eliminación se puede lograr quirúrgica, endoscópica, o mediante una combinación de enfoques. El uso de un cuchillo de aguja a través del puerto de biopsia del endoscopio se ha encontrado para ser eficaz. Una incisión de la mucosa se hace sobre el parachoques enterrado para permitir su movilización y la eliminación. Un tubo PEG fresco, entonces se puede insertar bajo la guía endoscópica.De vez en cuando, se requiere un procedimiento quirúrgico más extenso.

F IGURA 17-1-10

Buried Bumper. A, la colocación del tubo de gastrostomía endoscópica percutánea adecuada. B, paragolpes sepultados con el nuevo crecimiento de la mucosa gástrica sobre las vías gastrocutánea.
Fascitis necrotizante: Como se señaló anteriormente, la presión del tubo de PEG y el parachoques externo en el sitio periestomal puede conducir a esta complicación letal. Los pacientes que son diabéticos, desnutridos o inmunocomprometidos están predispuestos y en mayor riesgo, como son los que tienen infecciones de la herida. La prevención es por colocación adecuada y el espaciamiento adecuado de la cabezal externo. Hay buena evidencia de que varios organismos aeróbicos y anaeróbicos son sinérgicamente responsable de la fascitis necrotizante. El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico amplia, antibióticos de amplio espectro, y reevaluación operativo previsto. Los pacientes que requieren la transferencia a la unidad de cuidados intensivos con un amplio soporte multisistémica.
PEG sitio de la hernia: Esta complicación se ha reportado sólo una vez en la literatura y era una secuela tardía de ulceración profunda. El diagnóstico se debe sospechar siempre que haya un bulto periestomal observado con la maniobra de Valsalva. Se confirma por la TC y la reparación, si está indicado, es quirúrgico.
Volvulus alrededor del tubo de PEG: Esta complicación rara se observa principalmente en la población pediátrica y puede involucrar el intestino delgado, el colon transverso, o el estómago. Es más común si el PEG se introduce a través de la pared posterior del estómago, que puede conducir a la rotación del intestino y la consiguiente vólvulo. La prevención es mediante una cuidadosa atención a la colocación de la PEG a través de la pared anterior del estómago con adecuada colocación cabezal externo con el fin de lograr una estrecha aposición de la pared gástrica anterior al peritoneo parietal. El tratamiento requiere la consulta quirúrgica con laparotomía exploratoria, la reducción del vólvulo, y el reposicionamiento de la gastrostomía. Gastropexia a la pared abdominal anterior puede disminuir la incidencia de recurrencia.
La implantación del tumor en el tracto PEG: Como ya se ha mencionado, esta complicación tardía es extremadamente rara, que ocurre principalmente en pacientes con tumores orofaríngeos y en menos de 1% de este grupo. La siembra directa durante la colocación de la GEP es el principal mecanismo aceptada, aunque la diseminación hematógena o linfática también se cree que ocurre. Esta complicación ofrece un muy mal pronóstico, con una supervivencia del 0% a 1 año. La colocación de la PEG después de la resección del tumor primario o mediante el uso de la técnica de Russell (nonendoscopic, usando un catéter de desprendimiento) es un enfoque razonable para disminuir el riesgo de siembra ( ).
Tubos PEG y el embarazo: tubos PEG pueden ser utilizados con éxito durante el embarazo, a pesar de la emesis persistente ha sido reportado. La conversión del PEG a una PEG-J se puede intentar y se ha informado para tener éxito en esta condición ( ).

Cuidados después del procedimiento

La parte visible exterior del tubo de PEG puede ser limpiada con agua y jabón utilizando un limpio 4 × 4 esponja. Ungüento antibacteriano no es necesario y podría dar lugar a la inflamación causada por una alergia a uno de los ingredientes. Una fracción de 4 × 4 esponja traqueostomía se coloca entonces sobre el cabezal externo - no entre el cabezal y la piel, lo que provocará la compresión excesiva de la piel de la pared abdominal y posiblemente resultar en la ruptura de ostomía o el síndrome de parachoques enterrado. El tubo PEG se conecta en bucle a continuación, de nuevo sobre el cabezal y pegada a la piel. Si el paciente está confundido o poco fiable, una faja abdominal se puede colocar para evitar la manipulación y la retirada inadvertida del tubo. Después de 6 a 8 semanas, cuando el tracto gastrocutánea ha curado y madurado, el PEG puede ser eliminado y reemplazado con un dispositivo de bajo perfil (ver Figura 17-1-1 ). Este dispositivo está a nivel con la piel sin la tubería permanente que se extiende desde la pared abdominal, minimizando de este modo la oportunidad para el paciente para desalojarlo.

Los apósitos sobre el sitio de PEG se cambian todos los días hasta que ya no hay ningún drenaje. El sitio de tubo y de ostomía puede ser limpiado al día o según sea necesario con jabón y agua caliente, teniendo cuidado de desbridar tejido de granulación excesiva y secreciones secas. La alimentación por sonda, la administración de medicamentos, y rubores de agua pueden ser iniciadas 4 horas después de la colocación.

Gastrostomía y yeyunostomía - abordaje percutáneo

David P. Blake
LD Britt

De Cioffi W, et al: Atlas of Trauma Técnicas quirúrgicas / Emergencia, primera edición (Saunders 2013)

Auto evaluación

Kamran Idrees
John D. Christein
Kyle A. Perry
Jonathan A. Myers

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
¿Cuál de las siguientes características de úlceras endoscópicas tiene el mayor riesgo de recidiva hemorrágica?
- A.
  úlcera rezuma
- B.
  úlcera en base limpia
- C.
  No sangrantes “vaso visible”
- RE.
  Sin hemorragia úlcera con un coágulo suprayacente
- E.
  úlcera Dieulafoy
Ref.:

COMENTARIOS: Esofagogastroduodenoscopia no sólo es la prueba diagnóstica de elección, pero también puede ser terapéutico en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior . EGD puede localizar el lugar de la hemorragia y determinar el riesgo de resangrado en base a la apariencia del lecho de la úlcera. Las características endoscópicas de úlceras con un riesgo de resangrado en orden decreciente de frecuencia son sangrado arterial activa (se aproxima al 100%), no sangrantes “vaso visible” (≈50%), sin hemorragia úlcera con un coágulo suprayacente (≈30% a 35%) , úlcera rezuma (≈10% a 27%), y una úlcera de base limpia (<3%). Úlceras Dieulafoy son malformaciones vasculares que sangran cuando se produce la erosión superficial en el recipiente. A menos sangrado activo, que son difíciles de diagnosticar por endoscopia.

RESPUESTA: C
2.
¿Cuál de los siguientes pacientes no sería un candidato adecuado para endoscopia digestiva diagnóstica (EGD)?
- A.
  Un hombre de 30 años de edad con una historia de 6 años de pirosis y regurgitación mal controlada con antiácidos
- B.
  Un hombre de 80 años de edad con antecedentes de úlcera péptica, que tiene un inicio agudo de dolor epigástrico severo y ternura, leucocitosis, y taquicardia
- C.
  Una mujer de 45 años de edad, con hematemesis seguida por un ataque violento de la emesis
- RE.
  Un hombre de 57 años de edad con disfagia y odinofagia empeoramiento
- E.
  Una mujer de 45 años de edad con una historia de 2 años del esófago de Barrett sin evidencia de displasia
Ref.:

COMENTARIOS: EGD se indica generalmente cuando sus resultados causarán un cambio en la gestión. Las indicaciones comunes incluyen, pero no se limitan a la evaluación de la enfermedad de reflujo gastroesofágico, disfagia / odinofagia y sangrado gastrointestinal superior, así como la vigilancia de las condiciones premalignas tales como esófago de Barrett. EGD general no se recomienda para la evaluación de los síntomas que se consideran funcional y está contraindicado específicamente en pacientes con una perforación visceral conocida o sospechada.

RESPUESTA: B
3.
Cuál de las siguientes son las técnicas apropiadas para la inserción de endoscopio durante EGD?
- A.
  visión directa
- B.
  manipulación punta Ciegos y la deglución del paciente
- C.
  La manipulación digital del endoscopio en la faringe posterior
- RE.
  Todo lo de arriba
- E.
  Ninguna de las anteriores
Ref.:

COMENTARIOS: El avance del endoscopio más allá del músculo cricofaríngeo y en el esófago es una parte difícil del examen EGD. Existen varias técnicas para lograr esto, y es importante para los endoscopistas que estar familiarizado con todos ellos. El método más seguro es pasar el endoscopio en el esófago bajo visión directa. En los pacientes sensibles capaces de tragar, el eje del endoscopio se hace sobre la lengua y se hace avanzar lentamente a medida que el paciente traga. Finalmente, en un paciente inconsciente, los dedos pueden ser colocados en la parte posterior boca para la lengua y utilizan para mantener el endoscopio en la línea media y guiar la punta hacia el esófago.

RESPUESTA: D

Referencias

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Horiuchi et al, 2006 . Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al: descolonización nasofaríngeo de resistente a la meticilina. Am J Gastroenterol 2006; 101: pp. 274-277 Cross Ref
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Smith, Perring, Engoren, Sferra, 2008 . Smith BM, Perring P, M Engoren y Sferra JJ: Hospital y el resultado a largo plazo después de gastrostomía endoscópica percutánea. Surg Endosc 2008; 22: pp. 74-80 Cross Ref
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miércoles, 26 de julio de 2017