La mastectomía - Simple Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 50, e937-e953

Metas objetivos

•
Anatomía y Fisiología de la opinión
•
indicaciones
•
consideraciones técnicas

Cáncer de mama: la terapia quirúrgica, las técnicas quirúrgicas

De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)

Por favor, vea el Cáncer de Mama 48-1: Tratamiento quirúrgico

La mastectomía simple

V. Suzanne Klimberg

De Klimberg VS: Atlas de técnicas quirúrgicas de mama: Un volumen en las técnicas quirúrgicas Atlas Series, primera edición (Saunders 2009)

Auto evaluación

Steven D. Bines
Thomas R. Witt
Katherine Kopkash
Andrea Madrigano

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (2011)

1.
Una mujer de 35 años de edad, visita a su médico después de que su mamografía inicial, que era normal, y le pregunta cuál es su oportunidad única para el desarrollo de cáncer de mama es. No tiene antecedentes personales o familiares de enfermedad de pecho. Su menarquia se produjo a los 13 años, y su primer hijo nació cuando ella tenía 22. Ella nunca ha tomado anticonceptivos orales. Que no es un factor para estimar el riesgo de Gail?
- A.
  Años
- B.
  Historia de la biopsia de mama previo
- C.
  antecedentes de exposición a la radiación
- RE.
  Edad de la menarquia
- E.
  Edad al primer nacido vivo
Ref.:

COMENTARIOS: La Sociedad Americana del Cáncer (ACS) en 2008 estimaron que habría 179,920 nuevos casos de cáncer de mama en los Estados Unidos y 40.730 muertes. La probabilidad de por vida para el desarrollo de cáncer de mama se estima ahora a ser de 1 en 8 (12,5%). Después de aumentar de forma continua durante más de 2 décadas, las tasas de incidencia de cáncer de mama en las mujeres disminuyó en un 3,5% por año de 2001 a 2004, probablemente debido en parte a una ligera disminución de la utilización de la mamografía y una reducción en el uso de la terapia de reemplazo hormonal.

El modelo de Gail es una herramienta de evaluación de riesgo de cáncer de mama validado que se basa principalmente en los factores de riesgo de cáncer de mama no modificables. Es un modelo estadístico multivariante que utiliza la edad, la edad de la menarquia, la edad al primer nacido vivo, antecedentes familiares de cáncer de mama, y el número de biopsias de mama para estimar el riesgo de cáncer de mama en individuos sin historia previa de cáncer de mama. Se ha demostrado para estimar con precisión la proporción de mujer en la que se desarrollará cáncer de mama cuando se utiliza en grandes grupos. Sin embargo, no da buenos resultados en la discriminación entre mujeres individuales en los que se y no desarrollar cáncer de mama. Aunque la radioterapia torácica anterior hace aumentar el riesgo de cáncer de mama, no es parte del modelo de Gail. Otros factores de riesgo significativos para el cáncer de mama en las mujeres incluyen biopsias anteriores revelan la hiperplasia atípica o carcinoma lobular in situ (CLIS), antecedentes personales de cáncer de mama, antecedentes familiares de cáncer de mama, y de ser un portador conocido de una mutación en el gen BRCA1 o BRCA2 genes o un pariente de primer grado de un individuo con una mutación.

RESPUESTA: C
2.
Con respecto a la historia natural del cáncer de mama, cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A.
  En promedio, un cáncer de mama de 1 cm ha estado presente de forma subclínica durante aproximadamente 1 año.
- B.
  Hoyuelos en la piel se produce como resultado de la fibrosis glandular y el acortamiento de los ligamentos de Cooper.
- C.
  El edema de la piel en el cáncer de mama es más que una consecuencia de la invasión directa de la piel por el tumor.
- RE.
  Ganglios linfáticos metástasis se produce primero en los niveles de II y III de la axila hasta el 20% del tiempo.
- E.
  la participación de pulmón ipsilateral se produce con mayor frecuencia como resultado de la invasión directa de la pared torácica.
Ref.:

COMENTARIOS: La mayoría de los cánceres de mama se estima que tienen veces el volumen de duplicación de 2 a 12 meses, lo que sugiere que el promedio de tumor de 1 cm ha estado presente durante al menos 5 años antes de la detección clínica. Ninguno de los dos hoyuelos en la piel ni el edema requiere la invasión directa de la piel. Estas condiciones pueden ser el resultado de fibrosis (con acortamiento de los ligamentos de Cooper) y el bloqueo linfático en los tejidos subdérmicos, respectivamente. El sitio más común de metástasis axilar inicial de los ganglios linfáticos es de nivel I, que es inferior a la vena axilar y lateral al músculo pectoral menor. Todas las formas de metástasis a distancia, incluyendo la participación de pulmón ipsilateral, se deben a diseminación hematógena. Ganglios linfáticos metástasis se produce primero en el nivel II o III en 2% a 3% de los pacientes, el denominado metástasis de salto .

RESPUESTA: B
3.
Con respecto a la historia natural del cáncer de mama, cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A.
  Prácticamente todos los pacientes con cáncer de mama tratadas mueren dentro de los 2 años de su diagnóstico.
- B.
  La probabilidad de metástasis a distancia está relacionada con el tamaño del tumor primario y la implicación de los ganglios axilares.
- C.
  El sitio inicial más común para metástasis a distancia es el hígado.
- RE.
  Estadio por estadio, la tasa de supervivencia para el cáncer de mama en los hombres es menor que en las mujeres.
- E.
  La supervivencia es mayor en los pacientes que se someten a una mastectomía que en los pacientes que se someten a la conservación de mama en estadio I y II carcinoma de mama.
Ref.:

COMENTARIOS: El cáncer de mama es una enfermedad de la variabilidad biológica de ancho, y aunque la mediana de supervivencia en pacientes no tratados es de 2,7 años, casi el 20% de los pacientes no tratados sobreviven 5 años y algunos como largos como 15 años. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para la etapa 0 de la enfermedad (carcinoma in situ sin la participación nodo regional o metástasis distante) es casi del 100%, mientras que la tasa de supervivencia a 5 años para la enfermedad en estadio IV (metástasis a distancia) es 20%. Hay una mayor probabilidad de metástasis distante en aquellos con ganglios axilares positivos y tumores grandes. Por lo tanto, se recomienda la terapia sistémica adyuvante para estos pacientes de alto riesgo. El pulmón es el sitio más común de enfermedad a distancia en pacientes que mueren de cáncer de mama diseminado. Sin embargo, el hueso es el sitio inicial más común de metástasis a distancia, seguido por el pulmón, los tejidos blandos, el hígado y el sistema nervioso central. Cáncer de mama masculino representa el 0,8% de todos los cánceres de mama, y la mayoría son carcinomas ductales invasivos. Cuando la misma edad y la etapa, la supervivencia es similar al de las mujeres. Múltiples ensayos aleatorios grandes (con un seguimiento más largo ahora de 35 años) han demostrado que no hay ninguna ventaja de supervivencia para la mastectomía sobre conservación de la mama; sin embargo, el riesgo de recidiva local es ligeramente mayor en aquellos que eligen conservación de la mama.

RESPUESTA: B
4.
Una mujer de 34 años de edad se sometió a una escisión local amplia, la disección axilar, y la terapia de radiación (5.000 cGy durante un período de 5 semanas) en su pecho izquierdo para un, receptor nodo de estrógeno positivo (ER) -negativo, 2-cm infiltrante carcinoma ductal 3 años antes. Ella recibió cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida (Cytoxan) y doxorrubicina (Adriamycin) en ese momento.El cirujano realiza ahora una biopsia de una nueva masa de 2 cm en la misma mama, y muestra el carcinoma ductal infiltrante. Ella no tiene ninguna otra evidencia de la enfermedad local, regional o distante en los estudios de imagen y exploración clínica. ¿Cuál de los siguientes planes de tratamiento es el más apropiado?
- A.
  mastectomía total que queda sin una exploración axilar
- B.
  Una nueva escisión para márgenes libres, la biopsia del ganglio linfático centinela, y un “impulso” de 5000 cGy a la mama
- C.
  Un 5000 cGy “impulso” a la mama y la quimioterapia de combinación basada en 5-fluorouracilo
- RE.
  quimioterapia basada en taxanos solos
- E.
  mastectomía total bilateral
Ref.:

COMENTARIOS: La mama Nacional de Cirugía Adyuvante y del Intestino Proyecto (NSABP) B-06 ensayo encontró que aproximadamente el 8,8% de los pacientes tratados con tumorectomía, disección axilar, la radioterapia y la quimioterapia tuvieron una recurrencia local 10 años después del tratamiento inicial. Un “ rescate ” de la mastectomía suele ser necesario en estas situaciones y resultados en la supervivencia a largo plazo similares a la de los pacientes que tuvieron una mastectomía realizada como la operación primaria. En ausencia de linfáticos palpables, una segunda evaluación axilar quirúrgico es innecesario y peligroso. Los efectos de la radiación ionizante son acumulativos y no disminuyen con el tiempo, por lo que la radiación adicional daría lugar a una excesiva toxicidad en el tejido normal en la zona irradiada. Debido a que se necesita un control local para este tipo de tumor, la quimioterapia sola sería una opción de tratamiento inadecuado. Mastectomía total derecho no está indicado en este momento sobre la base de la información proporcionada.

RESPUESTA: Un
5.
Una mujer de 75 años de edad, tiene una masa de 1,2 cm en su pecho derecho en el examen físico que se encuentra para ser un carcinoma ductal infiltrante, ER / receptor de progesterona (PR) positiva, en la biopsia de núcleo. Su axila clínicamente negativa, al igual que su revisión de los sistemas. Ella tiene varios problemas médicos y quiere tener tan poco hecho posible. ¿Qué factor no está asociado de forma significativa con la metástasis de los ganglios linfáticos en pacientes de edad avanzada?
- A.
  Años
- B.
  la localización del tumor
- C.
  El tamaño del tumor
- RE.
  la invasión linfovascular
- E.
  factor de crecimiento epidérmico humano receptor-2 (HER-2) / neu
Ref.:

COMENTARIOS: Evaluación nodal en las mujeres de edad avanzada con cáncer de mama sigue siendo controvertido. El riesgo asociado con la evaluación de los ganglios linfáticos debe ser equilibrada con el beneficio de la estadificación y el control local. Un ensayo multicéntrico prospectivo reciente encontró que en el análisis multivariante, la edad del paciente, tamaño del tumor y la invasión linfovascular fueron factores significativos que predicen la metástasis de los ganglios linfáticos . Raza del paciente, tumor palpable, el grado del tumor, subtipo histológico, y la localización del tumor no resultaron ser significativas.Estos hallazgos sugieren que algunas de cáncer de mama ancianos pacientes con una baja probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos pudieran evitar la evaluación de los ganglios linfáticos. HER-2 / neu no es un indicador de estado de los ganglios linfáticos.

RESPUESTA: B
6.
Una mujer de 57 años de edad, con un 1,5-cm carcinoma ductal infiltrante se encuentra para ser ER negativo, PR negativos, y HER-2 / neu positivo. Se trata de su oficina para discutir las opciones de tratamiento. ¿Qué recomendarías?
- A.
  mastectomía radical modificada solo
- B.
  Escisión local amplia, la radioterapia y tamoxifeno
- C.
  mastectomía simple, biopsia del ganglio centinela, trastuzumab (Herceptin), y tamoxifeno
- RE.
  mastectomía radical modificada y quimioterapia adyuvante
- E.
  escisión local amplia, ganglio linfático centinela biopsia, la radioterapia y la quimioterapia adyuvante con trastuzumab
Ref.:

COMENTARIOS: En la práctica actual, lumpectomía (escisión local amplia) es considerado en los casos en los que el tumor puede ser extirpado para borrar los márgenes y dejar un resultado cosmético aceptable. Los ensayos aleatorizados han estudiado conservación de la mama para los tumores de hasta 5 cm de tamaño. Los pacientes que se someten a una tumorectomía seguida de radioterapia tienen la misma tasa de supervivencia al igual que aquellos que se someten a la mastectomía radical modificada. Biopsia del ganglio centinela es un método aceptable de estadificación de la axila en pacientes con cáncer de mama sin ganglios linfáticos clínicamente sospechosos. Debido a que el paciente se encuentra ER y PR negativos, ella no obtiene ningún beneficio del tratamiento con tamoxifeno. Sin embargo, ella es HER-2 / neu positivo y por lo tanto beneficiarse del tratamiento con trastuzumab . Estudios recientes han demostrado que la adición de trastuzumab a la quimioterapia convencional reduce significativamente la tasa de recurrencia (casi una reducción del 50%).

RESPUESTA: E
7.
Una mujer de 40 años de edad, tiene una mamografía mostrando extensas microcalcificaciones que involucran todo el aspecto superior de su pecho derecho. biopsia estereotáctica se lleva a cabo, y el análisis patológico revela grado 3 DCIS con comedo características. ¿Cuál es la gestión adecuada?
- A.
  mastectomía total con biopsia del ganglio centinela
- B.
  Escisión local amplia solos
- C.
  Mastectomía radical modificada
- RE.
  Escisión local amplia con radioterapia
- E.
  la radioterapia sola
Ref.:

COMENTARIOS: El carcinoma ductal in situ es una lesión heterogénea morfológicamente, y patólogos reconocen cuatro grandes categorías: papilar , cribiforme , sólido , y comedo . DCIS se reconoce como espacios discretos rodeados de membrana basal que están llenos de células malignas y por lo general con una capa de células de identificación personal, basalmente situado compuesto de células mioepiteliales presumiblemente normales. Los tipos de sólidos y comedo DCIS son generalmente las lesiones de alto grado y probablemente invaden a través de una historia natural acortado. DCIS con frecuencia coexiste con cánceres invasivos. En la práctica actual, razones para seleccionar mastectomía total para el tratamiento de DCIS incluir lo siguiente: difusa calcificaciones mamográficas sospechosas sugestivos de enfermedad extensa, la incapacidad de obtener márgenes claras sobre la escisión amplia, la probabilidad de un resultado cosmético pobre después de la escisión amplia de tejido afectado, el paciente no motivados para preservar su pecho, y contraindicaciones para la terapia de radiación. La biopsia del ganglio centinela se recomienda actualmente cuando mastectomía se realiza para DCIS porque será encontrado hasta el 10% de los pacientes con carcinoma ductal in situ en la biopsia de diagnóstico de tener cáncer invasivo en sus espécimen mastectomía. La adición de biopsia del ganglio centinela a la mastectomía añade morbilidad mínima, y porque el mapeo del ganglio centinela ya no es posible después de la mastectomía, puede evitar la necesidad de disección axilar si el cáncer invasivo se identifica más adelante.Si se encuentran los ganglios linfáticos axilares positivos para cáncer, este paciente debe someterse a la quimioterapia. Debido a que su tumor es ER positivo, ella es también un candidato para la terapia endocrina adyuvante, tal como el tamoxifeno.

RESPUESTA: Un
8.
Una mujer asintomática de 38 años de edad con resultados normales en el examen viene a verte después de una biopsia estereotáctica. Ella no se le dio ningún resultado, pero ella se llevó las muestras de patología con ella ( Figura 50-3-1 ). ¿Cuál es el mejor procedimiento quirúrgico para su condición?
- A.
  Mastectomía radical modificada
- B.
  Ninguna intervención quirúrgica necesaria
- C.
  mastectomía total bilateral sin disección axilar
- RE.
  Tumorectomía y ganglio linfático centinela biopsia
- E.
  lumpectomía
F IGURA 50-3-1

Ref.:

COMENTARIOS: Los núcleos hipercromáticos en una población bastante uniforme de las células neoplásicas de apariencia de llenado y de distensión de los conductos, junto con de salida perforado claramente definido (queso suizo) espacios, son típicas de un carcinoma cribiforme intraductal . En contraste con un patrón de comedo de carcinoma intraductal, esta lesión a menudo se puede tratar mediante escisión a los márgenes libres y seguimiento de cerca. Sin embargo, si no se obtienen márgenes libres, la tasa de recurrencia es alta. Incluso si se logran márgenes libres, de vez en cuando la lesión se repite en una forma invasiva. Si el paciente no está dispuesto a aceptar que la pequeña posibilidad, mastectomía total o irradiación es apropiado, a pesar de que puede ser un tratamiento excesivo. Disección axilar es innecesaria, y la tasa de supervivencia a largo plazo después de la mastectomía es esencialmente 100%.

RESPUESTA: E
9.
Una mujer de 28 años de edad, se somete a una ecografía de su pecho que revela una masa sólida hipoecoica de 8 cm con bordes redondeados. ¿Cuál es el siguiente paso apropiado en el manejo de este paciente?
- A.
  biopsia por escisión
- B.
  Mastectomía
- C.
  aspiración de quistes
- RE.
  mastectomías bilaterales
- E.
  Tranquilidad para el paciente y la madre
Ref.:

COMENTARIOS: Esta joven tiene muy probablemente un fibroadenoma juvenil .Fibroadenoma puede ser considerado como un término genérico y se refiere a cualquier tumor benigno, confinado de la mama que tiene una mezcla de elementos glandulares y mesenquimales; fibroadenoma juvenil se considera una variante. Estas lesiones tienden a ocurrir en las mujeres en el rango de edad más joven y se caracterizan por un aumento de celularidad del estroma o epitelio. Fibroadenomas juveniles se caracterizan por su rápido crecimiento y gran tamaño y tienden a ocurrir en la época de la menarquia. A menudo tienen un patrón común de ductal hiperplasia epitelial y la definición de hipercelularidad estromal.La técnica de imagen inicial para una mujer joven es la ecografía, ya que es precisa para evaluar el tejido mamario denso común en las mujeres más jóvenes, no implica exposición a la radiación, y es esencialmente indolora. Una masa sólida hipoecoica redondeada en la ecografía es indicativo de fibroadenoma, y la biopsia excisional sería considerado un tratamiento adecuado en este momento.

RESPUESTA: Un
10.
Una mujer de 57 años de edad, sufre de biopsia guiada por imágenes de una masa de 1,5 cm espiculada, denso centralmente. revisión patológica muestra parénquima mamario benigno. Cuál de las siguientes es la recomendación más adecuada en este momento?
- A.
  mamografía de rutina en 1 año
- B.
  imágenes adicionales con MRI con contraste
- C.
  A corto plazo de seguimiento de 4 a 6 meses
- RE.
  biopsia excisional Wire-localizada
- E.
  El tamoxifeno
Ref.:

COMENTARIOS: Cuando los cambios mamográficos son altamente sospechosa de malignidad pero una biopsia de núcleo negativo se obtiene, estos resultados deben considerarse con precaución debido a la posibilidad de error de muestreo siempre debe ser considerado. Escisión amplia definitivo con localización por cable en tales circunstancias sería entonces estar justificada. Las razones de la biopsia de núcleo inicial en tales casos sospechosos son múltiples e incluyen el valor de tener un diagnóstico de tejido (en lugar de sólo una “sospecha”) cuando se habla de diagnóstico y las opciones de gestión con el paciente.RM conclusiones negativas no impedirán que la biopsia adicional de esta lesión sospechosa en la mamografía.

RESPUESTA: D

Referencias

1 . Sociedad Americana del Cáncer. www.cancer.org
2 . DevCan: Probabilidad de desarrollar o morir de cáncer de software, versión 6.2.1, Investigación y aplicaciones estadísticas Branch, NCI. http://surveillance.cancer.gov/devcan/
3 . Instituto Nacional del Cáncer: Vigilancia, Epidemiología y Resultados finales del programa, la base de datos de incidencia de retardo por variaciones de incidencia SEER tasas de retardo ajustado, 9 Registros, 1975-2004.
4 . Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al: Proyección de las probabilidades individuales de desarrollar cáncer de mama para las mujeres blancas que están siendo examinados anualmente. J Natl Cancer Inst 1989; 81: pp. 1879-1886 Cross Ref

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jueves, 27 de julio de 2017

La mastectomía - Simple