Biopsia del ganglio centinela para melanoma Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 55, E1028-e1049

Metas objetivos

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indicaciones
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consideraciones anatómicas
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consideraciones técnicas

La cirugía del ganglio linfático regional en pacientes con melanoma

Merrick I. Ross

De Rigel DS, et al: El cáncer de la piel, segunda edición (Saunders 2011)

Biopsia del ganglio centinela (SLN)

Historia y Fundamentos

estrategias quirúrgicas para la etapa I y II los pacientes han incluido dos componentes principales: la escisión amplia del sitio del tumor o una biopsia primaria y evaluación regional de ganglios linfáticos. Mientras que las recomendaciones para la extensión de los márgenes de escisión están bien establecidos y ampliamente aceptadas, el acercamiento a los ganglios linfáticos regionales clínicamente no ha sido el centro de la controversia en curso. Cómo gestionar mejor el siguiente escenario clínico a menudo se llama en tela de juicio: Un paciente de 36 años de edad, con 1,8 mm de melanoma confirmado por biopsia. El examen físico revela la ausencia de ganglios linfáticos agrandados en cualquier grupo potencial de ganglios linfáticos regionales. La radiografía de tórax es normal y el paciente está sano. Tradicionalmente, este paciente habría sido ofrecido una de las dos opciones además de la escisión del tumor primario: 1) la observación de los ganglios linfáticos regionales y disección de los ganglios formal, sólo si el paciente posteriormente desarrolla (enfermedad nodal clínicamente evidente palpable), un enfoque denomina disección de ganglios linfáticos terapéutico (TLND); o, 2) una disección formal de los ganglios linfáticos como un componente del tratamiento quirúrgico inicial, se refiere a la disección de los ganglios linfáticos como electiva (ELND). Ambos enfoques tienen desventajas teóricas y reales.

Un porcentaje significativo de individuos, predicho mediante el aumento de espesor principal tumor, ulceración, u otras características histológicas desfavorables del tumor primario, puerto clínicamente indetectables metástasis de ganglios linfáticos regionales, lo que en la mayoría de los pacientes progresará a la enfermedad nodal palpable (macroscópica) si no se trata. Una vez que la afectación ganglionar clínica se desarrolla, la capacidad de lograr una supervivencia a largo plazo y control de la enfermedad regional duradero con una TLND puede verse comprometida en comparación con los métodos quirúrgicos dirigidos a tratar la carga ganglionares microscópicas. La tasa de enfermedad metastásica distante y la recaída en la cuenca ganglionar tratada es al menos 50% y 15-50%, respectivamente, siguiendo TLND.

La práctica de DEGL fue popularizado con el único propósito de reducir estos altos índices de recurrencia de la enfermedad. Los defensores de ELND sugirieron que la eliminación de los ganglios linfáticos microscópicamente involucrados impediría el desarrollo de la enfermedad de los ganglios linfáticos clínicamente evidente, que a su vez podría, en un porcentaje significativo de pacientes, eliminar una fuente potencial de fallo distante. Además, una disección realiza cuando la implicación de ganglios linfáticos es microscópica erradicaría más completamente metástasis regionales y prevenir la recurrencia en la cuenca tratada y las secuelas potencial de dolor, ulceración de la piel, vasos sanguíneos y la afectación de los nervios, y el linfedema avanzado que puede estar asociada con este patrón de fracaso. En la mayoría de los pacientes, sin embargo, la enfermedad ganglionar microscópica está ausente al momento del diagnóstico y por lo tanto no puede beneficiarse de una DEGL y están sometidos a los costes y la morbilidad de una operación innecesaria. Por lo tanto, no es sorprendente que la ventaja de supervivencia global con DEGL no se observó en ensayos prospectivos aleatorizados que compararon el resultado de la etapa I y II, los pacientes que recibieron ya sea DEGL u observación nodal.

Por estas razones, la práctica rutinaria de ELND ha sido desafiado apropiadamente. Un compromiso racional surgió cuando la técnica de mapeo linfático y biopsia de GLC se introdujo como un método mínimamente invasivo para determinar si las metástasis nodales ocultas están presentes. Los pacientes con enfermedad ganglionar oculta demostrado en el SLN podrían entonces someterse a una TLND temprano, y los que no tienen la enfermedad podrían ser observado con seguridad, un enfoque popularizó como linfadenectomía selectiva . Este enfoque ha sido ampliamente estudiado en todo el mundo.

El apoyo científico para el concepto de ganglio centinela

El mapeo linfático se basa en la hipótesis de que el dérmica drenaje linfático de sitios cutáneos a la cuenca ganglionar regional es un proceso ordenado y definible y que estos patrones de drenaje linfático debe imitar la diseminación metastásica de células de melanoma en los vasos linfáticos ( Figura 55-1-1 ). De esta manera, el nodo (s) primera linfático que recibe el drenaje linfático (los ganglios centinela) son los más propensos a contener la enfermedad metastásica. La identificación exitosa, la extirpación quirúrgica, y el examen histológico cuidadoso de estos nodos deben proporcionar la estadificación ganglionar precisa.

Para probar esta hipótesis, se realizaron estudios clínicos utilizando inyecciones intradérmicas de colorantes linfáticos azules (isosulfan V azul o azul patente) en el sitio del tumor primario seguida de la identificación visual de los GC en la cuenca ganglionar. Estos estudios establecieron los siguientes: 1) tasas de identificación SLN, y 2) la exactitud de la SLN en la determinación de la presencia o ausencia de metástasis nodales regionales.

El primer informe publicado por Morton et al. en 1992 evaluó 237 pacientes y demostró una tasa de identificación del GC 82%. Estudios posteriores del MD Anderson y Centros de Cáncer Moffitt y la Unidad de Melanoma Sydney reportado resultados similares. evaluación de la precisión se logra mediante el uso de DEGL sincrónica realizada en el momento de la biopsia de ganglio centinela. Estos estudios iniciales evaluaron 402 pacientes con éxito localización SLN, 86 de los cuales se encontró que tenían metástasis en los ganglios regionales (81 pacientes con un SLN positiva y 5 pacientes adicionales con enfermedad sólo en un no-SLN). Esta tasa de falsos negativos del 5% apoyó el concepto de GLC.

La evidencia adicional de que la metástasis de nodo regional es fue proporcionado un evento ordenada y no aleatoria desde el MD Anderson Cancer Center de informes sobre el examen de 105 especímenes linfadenectomía en pacientes con al menos un SLN positivo. Los investigadores encontraron que el SLN fue el único nodo implicado en 83 (79%) de las cuencas, con enfermedad en nodos adicionales identificados en 21% de los especímenes de linfadenectomía. Presentado en otra forma, el 68% de todos los SLNs retirados de todos los pacientes con al menos un implicado SLN y sólo el 1,8% de todos los no SLNs estaban involucrados con la enfermedad metastásica.

tremenda interés se generó a partir de estos estudios iniciales, y muchos centros posteriormente adoptó el enfoque linfadenectomía selectiva para recién diagnosticados en estadio I intermedio y alto riesgo y II pacientes con melanoma. Las mejoras en las técnicas de localización SLN, conocimientos sobre la relevancia biológica de la SLN (discutido más adelante), y los hallazgos adicionales que apoyan el concepto SLN surgieron. En un informe de cerca de 250 pacientes con GLC negativo seguido por más de 3 años, sólo 10 pacientes (4%) desarrollaron insuficiencia nodal dentro de la cuenca regional previamente asignada. Tales fracasos representan una tasa de falsos negativos similar al 5% determinado por ELND concomitante. Un escrutinio más cuidadoso histológico de los ganglios centinela negativos de estos mismos 10 pacientes reveló la presencia de la enfermedad en 8. Estos datos no sólo apoya aún más la validez del concepto de GLC, pero también sugirió que los exámenes histológicos de rutina de los GC pueden no detectar la enfermedad clínicamente relevante .

Los avances técnicos

tasas de identificación SLN inicial de 80% a 85% utilizando inyecciones de colorante azul proporcionan un comienzo prometedor. El uso de linfoescintigrafía cutánea de alta resolución y un dispositivo de detección gamma de mano intraoperatoria para localizar coloides radiomarcados que se han acumulado en SLNs después de haber sido inyectado en el sitio primario han dado tasas de identificación SLN más altas. El uso de una sonda gamma fue descrita por primera vez por Krag et al., Que informó de una tasa de identificación SLN 95%. Los estudios que comparan las técnicas de modalidad combinada (radiocoloide más colorante azul) frente a colorante azul solo demostraron un aumento significativo en la identificación de SLN a 99% con el enfoque combinado.

El uso intraoperatorio de la sonda gamma proporciona un método de detección que es independiente de y más sensible que la visualización de nodos teñidas de azul y puede localizar SLNs que de otro modo podrían ser detectados. El número de SLNs identificados fue mayor cuando se emplearon ambas modalidades en comparación con colorante azul solo (1,74 frente a 1,31, respectivamente). Esta eliminación más completa de SLNs puede reducir aún más la tasa de falsos negativos ya baja. Figura 55-1-2 resume los componentes necesarios para la identificación con éxito y la eliminación de un SLN.

Estas técnicas también pueden ayudar en la localización de SLNs que pueden existir fuera y / o proximal a la cuenca ganglionar formales; se hace referencia como intervalo, en tránsito, o GLC ectópicos ( Figura 55-1-3 ). De acuerdo con los estudios publicados, la frecuencia de tales ubicaciones SLN está en el intervalo de 5% a 10% de los pacientes, y la frecuencia de la participación con enfermedad microscópica es la misma que la de SLNs cosechadas de cuencas formales. La falta de identificación de los riesgos de estos nodos sub-puesta en escena algunos pacientes y dejando atrás las fuentes potenciales de recurrencias clínicas.

SLN biológica y significado pronóstico

Los estudios han demostrado que la incidencia de metástasis en el GLC se correlaciona directamente con el aumento de grosor del tumor ( Tabla 55-1-1 ). Participación SLN también se asocia con una variedad de otros factores tumorales primarias conocidas de predicción de la supervivencia global, incluyendo ulceración, invasión linfática, índice mitótico, nivel de Clark, sitio anatómico, y factores del huésped tales como la edad. En un análisis multivariado, las dos variables que mejor predijeron independientemente participación SLN fueron grosor del tumor y la presencia de ulceración. Este análisis reveló una interacción única entre el grosor del tumor y la ulceración en que la presencia de ulceración dentro de una etapa específica espesor tumor empeoró el pronóstico de pacientes equivalentes a las de la inmediatamente superior grupo grosor sin ulceración. Una relación similar entre el espesor y la ulceración en términos de predecir la incidencia de metástasis en el GLC existe, como se muestra en la Tabla 55-1-1 . Estas observaciones apoyan la hipótesis de que el valor pronóstico del grosor del tumor y la ulceración depende en gran medida del hecho de que estos dos mismos factores predicen metástasis en el GLC, y de esta manera ofrece pruebas convincentes de que la participación del ganglio centinela es un evento de gran importancia biológica.

T capaces 55-1-1

Incidencia de SLN metástasis de acuerdo con factores tumor primario

El grosor del tumor (mm)	No. total de pacientes (N)	Todas (%)	SLN positivo
El grosor del tumor (mm)	No. total de pacientes (N)	Todas (%)	No ulcerada (%)	Ulcerado (%)
≤1.00	326	4.2	3.9	12.5
1.01–2.00	490	11.4	10.8	21.2
2.01–4.00	310	28.5	23.1	37.0
≥4.01	190	45.5	31.2	55.4
Total	1316	17.4	11.9	37.0

Más apoyo a esta conclusión son los resultados de los análisis de supervivencia de un gran número de pacientes en estadio I y II en los programas administrados linfadenectomía selectiva potenciales. Consistentemente, estos informes revelaron que los pacientes con GLC positivos experimentaron una supervivencia significativamente menor que los pacientes con GLC negativo ( Figura 55-1-4 ), y que el estado histológico del ganglio centinela fue el más potente predictor independiente de supervivencia global en el pacientes con melanoma con ganglios negativos clínicamente cuando se llevaron a cabo análisis incluyendo describen previamente factores pronósticos de tumores primarios ( Tabla 55-1-2 ). Varios análisis similares ya han sido publicados a partir de grandes experiencias multicéntricos institucionales, así como individuales que corroboran estos resultados.

T capaces 55-1-2

Los factores pronósticos que influyen en la supervivencia de Específico de la Enfermedad en estadio I y II sometidos a biopsia de GLC

factor pronóstico	Covarianza múltiple
factor pronóstico	univariado	Cociente de riesgo	P Valor
Años	NS	–	NS
Sexo	NS	–	NS
Fijación axial	0.03	–	NS
El grosor del tumor	<0,0001	1.1	0.04
nivel de Clark> III	0.001	2.3	0.01
ulceración	<0,0001	3.3	<0,0001
estado del GLC	<0,0001	6.5	<0,0001

Mientras que los pacientes con un ganglio centinela negativo en su conjunto gozan de una excelente supervivencia, un ganglio centinela negativo no es un factor pronóstico perfecto. Las tasas de supervivencia específicos de melanoma de cinco años son por lo general el 90% de los pacientes con GLC negativos, la recurrencia y muerte que ocurre secundaria a las siguientes razones: a SLN-falso negativo o patrón hematógena pura de metástasis. Los predictores de recaída y muerte en el grupo SLN-negativos incluyen el aumento de grosor del tumor y la ulceración del tumor primario. El desarrollo de la enfermedad nodal clínica en una cuenca ganglionar determinado previamente estar sin afectación microscópica define un evento de falso negativo y se produce en aproximadamente el 3-5% de estos pacientes. En teoría, existen tres explicaciones para estos eventos: 1) el principal GLC no se identificó correctamente durante el procedimiento de ganglio centinela, dejando tras de sí un ganglio linfático microscópicamente involucrados; 2) el procedimiento de ganglio centinela original exacta, pero la enfermedad microscópica en tránsito estaba presente en el inicio que aún no había viajado a la cuenca ganglionar; 3) la SLN correcto se retiró y la enfermedad microscópica estaba presente, pero sin ser detectados por el examen histológico, ya sea como resultado de una muy pequeña carga de la enfermedad o dentro de una porción del nodo que no fue muestreada.

Justificación de la biopsia del GLC

La motivación original para estudiar la biopsia de GLC fue establecer un método eficaz de prevenir el desarrollo de la enfermedad regional clínicamente palpable en la etapa I y II, los pacientes con melanoma. Muchos han cuestionado su papel terapéutico. Los resultados de los ensayos clínicos recientes han demostrado los beneficios de supervivencia y mejor control de la enfermedad regional ofrecida por la disección de GLC en pacientes con afectación nodal microscópico, y mejora de la supervivencia con el uso de interferón adyuvante en pacientes con ganglios positivos. Estos estudios proporcionaron motivación adicional para incorporar biopsia de GLC en la gestión de la etapa I y II los pacientes.

Impartir no Temprano disección un beneficio de supervivencia?

El potencial para la mejora de la supervivencia con disección de ganglios temprana era el objetivo de la aplicación rutinaria de DEGL como parte del tratamiento inicial de la etapa I de nuevo diagnóstico y los pacientes II. La cuestión del impacto de la supervivencia con el uso de DEGL relativa a la observación y disección ganglionar terapéutica para aquellos pacientes que desarrollan la enfermedad ganglionar clínicamente detectable se ha evaluado en cuatro ensayos aleatorios. Los dos primeros ensayos, uno de la Clínica Mayo y uno de la Organización Mundial de la Salud, realizado en los años 1970 y antes de conocimiento acerca de los factores pronóstico de los tumores primarios, demostrado ninguna ventaja de supervivencia. En consecuencia, DEGL fue fuertemente disputada y en gran parte abandonada. Estos ensayos fueron criticados posteriormente debido a que las poblaciones de estudio estaban en bajo riesgo de enfermedad nodal oculta y por lo tanto poco probable que beneficiarse del tratamiento quirúrgico se está probando.

Dos ensayos DENL adicionales se realizaron dirigidos a los pacientes con ganglios clínicamente negativos de mayor riesgo. Se observaron tendencias para mejorar la supervivencia después de DEGL en ambos ensayos. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadisticamente significativas. Mientras que muchos concluido que el tratamiento precoz de metástasis ganglionares tuvo poco impacto en la progresión de la enfermedad, otros sugirieron que estos ensayos fueron de poca potencia ya que sólo el 20% de los pacientes portadores de enfermedad ganglionar podría potencialmente beneficiarse del procedimiento. Resultados a largo plazo publicados en 1998 por la DEGL ensayo de la OMS, que incluyó a pacientes con tumores primarios del tronco> 1,5 mm, demostraron que los pacientes con enfermedad ganglionar microscópica en el brazo de tratamiento DEGL experimentaron una mejoría en la supervivencia global en comparación con los pacientes que desarrollaron adenopatía clínica después de la aleatorización a la escisión solo. Los resultados publicados en 2000 de la ELND prueba entre grupos en los que los pacientes con melanomas se estudiaron 1 a 4 mm de espesor, demostraron que los subgrupos prospectivamente estratificados (de 1 a 2 todos primarias no ulceradas mm y) derivado un beneficio de supervivencia con ELND.

Si bien las tasas de supervivencia global para toda la cohorte de estudio en ambos ensayos no fueron estadísticamente diferentes (lo que confirma que no todos los pacientes pueden beneficiarse de DEGL), estos estudios sugieren que los subgrupos específicos de pacientes (especialmente aquellos con enfermedad ganglionar microscópica y los pacientes posiblemente adicionales con enfermedad ganglionar sin ser detectados por técnicas histológicas de rutina) puede beneficiarse de las disecciones anteriores. Estos datos ofrecen crédito basada en la evidencia a las preocupaciones teóricas de retrasar la linfadenectomía hasta que la enfermedad nodal palpable desarrolla y apoya el enfoque linfadenectomía selectiva.

El impacto supervivencia de la estrategia de la linfadenectomía selectiva, mediante biopsia de ganglio centinela como alternativa a DEGL, se estudió formalmente en un ensayo multicéntrico aleatorizado prospectivo internacional comparando los resultados de la observación ganglionar después de la escisión amplia de la biopsia del GLC y la finalización de disección para los pacientes con ganglionares microscópicas enredo. El diseño y los puntos finales primarios y secundarios de la multicéntrico de linfadenectomía selectiva Trial-1 (MSLT-1) se presentan en la Figura 55-1-5 . Los resultados del tercer análisis intermedio de la MSLT-1 fueron publicados recientemente en la revista New England Journal of Medicine. Estaban disponibles para 1269 pacientes de datos. En el grupo de biopsia, la presencia de metástasis en el ganglio centinela fue el factor pronóstico más importante. La tasa de supervivencia específico de melanoma 5 años fue de 72,3 ± 4,6% entre los pacientes con GLC-tumorales positivas y 90,2 ± 1,3% entre aquellos con SLNs-tumorales negativo ( P <0,001), lo que confirma las observaciones de varios otros grupos previamente reportados. La tasa de mortalidad específico de melanoma a los 5 años fue similar en los dos grupos (13,8% en el grupo de observación y 12,5% en el grupo de biopsia), al igual que la tasa de supervivencia específico de melanoma a los 3 años (90,1 ± 1,4% y 93,2 ± 0,9%, respectivamente) y 5 años (86,6 ± 1,6% y 87,1 ± 1,3%, respectivamente). La incidencia de micrometástasis GLC fue del 16%, mientras que la tasa de recaída en nodos regionales en el grupo de observación fue de 15,6%. El número medio de nodos afectados por el tumor en linfadenectomía fue de 1,4 en el grupo de biopsia y 3,3 en el grupo de observación ( P <0,001). Se observó una ventaja de supervivencia global pronunciado cuando se realizó el análisis incluyendo sólo los pacientes con ganglios positivos. En comparación con los pacientes que se sometieron a una disección terapéutica (en diferido) para el fracaso ganglionar clínica después de haber sido asignados al azar a la observación ganglionar, los pacientes con GLC positivos que fueron sometidos a linfadenectomía inmediata disfrutaron de un 20% mejoró la tasa de supervivencia a los 5 años (72,3 ± 4,6% frente a 52,4 ± 5,9%, la tasa de riesgo de muerte 0,51, 95% CI 0,32 hasta 0,81; P = 0,004) ( Figura 55-1-6 ).

Los resultados provisionales de la prueba MSLT-I proporcionan información importante sobre el valor de la linfadenectomía selectiva en comparación con linfadenectomía retardada. La falta de una diferencia en la supervivencia global entre los dos brazos de tratamiento no es sorprendente, ya que este ensayo sufre de las mismas limitaciones que los ensayos ELND: ser de poca potencia debido al bajo porcentaje de pacientes (16% en este ensayo) que podrían beneficiarse de completa linfadenectomía. Suponiendo que la linfadenectomía precoz en pacientes con GLC positivo se asocia con un beneficio de supervivencia del 20%, se podría predecir una ventaja de supervivencia global de no más de 3,2% en comparación con linfadenectomía retardada. No obstante, las diferencias de supervivencia pueden emerger con un seguimiento más prolongado. Si los futuros acontecimientos siguen los patrones observados en los dos ensayos ELND, más recurrencias en el grupo de observación nodal pueden desarrollar con el tiempo que en el brazo biopsia de GLC.

Los resultados del análisis de supervivencia secundaria comparando pacientes con GLC positivos con los que desarrollaron linfáticos palpables siguiente observación nodal clínicamente son particularmente dignos de mención. La mejora de la supervivencia del grupo con GLC positivo no sólo corrobora los resultados del ensayo de la OMS DEGL pero también es compatible con el concepto de que, si la enfermedad dejado intacto, microscópica ganglionar progresa y se asocia con un peor pronóstico. En algunos pacientes, por lo tanto, el aumento de carga nodal puede ser una fuente de diseminación sistémica; el tratamiento temprano de la enfermedad ganglionar puede alterar favorablemente la historia natural de la enfermedad.

Control de Enfermedades regional

La primera recurrencia más común en pacientes con melanoma primarios tratados inicialmente con la escisión del sitio primario solo es palpable metástasis en los ganglios linfáticos. Estos pacientes generalmente son tratados con un TLND de intentos de curar y el control regional de la enfermedad. Reportada en-cuenca, las tasas de fracaso post-disección van desde 9% a 50% dependiendo de una variedad de factores, incluyendo el sitio cuenca, número y tamaño de los nodos implicados, y la presencia de extensión extracapsular. Dentro de la cuenca de las recurrencias son muy difíciles de tratar quirúrgicamente y pueden ser la fuente de morbilidad significativa en forma de dolor, linfedema grave, obstrucción venosa, úlceras de la piel, afectación de los nervios, y el sangrado. Dentro de la cuenca fallos en los pacientes tratados con ELND y han encontrado para albergar la enfermedad microscópica ocurren en menos del 10% de los pacientes y son reportados a ser incluso más bajo después de la disección finalización en pacientes con GLC positivos. El potencial para un mejor control de la enfermedad regional cuando se llevan a cabo disecciones para la enfermedad microscópica más apoya el uso de la biopsia del GLC.

El examen histológico de los ganglios centinela

El objetivo fundamental de la biopsia de GLC es precisión la etapa de la cuenca regional. Esto se logra por primera vez por la identificación exacta y la extirpación quirúrgica completa de todos los SLNs de las cuencas nodales apropiadas en riesgo, y luego por el examen histológico cuidadoso de estos nodos. Aunque la definición de examen histológico cuidado sigue evolucionando, es evidente que a medida que el escrutinio patológica se hace más extensa, es más factible aplicar novedoso y técnicas sensibles a uno o dos nodos (GLC) en lugar de 20 a 30 nodos presentados después de un ELND . La utilización de una cuidadosa evaluación de los nodos más probable que contenga la enfermedad metastásica, la estadificación ganglionar más preciso es posible y se consigue con poca morbilidad para el paciente.

Históricamente, el enfoque estándar para la evaluación de los ganglios linfáticos, y por lo tanto inicialmente aplicado a SLNs así, era bivalvos un nodo clínicamente negativo y manchar una sección de cada medio con hematoxilina y eosina (H & E). Como resultado, sólo un pequeño porcentaje del nodo (s) de linfa se tomaron muestras y esto probablemente explica por qué las técnicas histológicas convencionales subestiman la incidencia de la enfermedad nodal regional en la etapa I y II los pacientes. Por ejemplo, la incidencia de insuficiencia nodal después de la escisión quirúrgica sola para melanomas primarios de 2 a 4 mm es de aproximadamente 35-50%, mientras que la incidencia de la enfermedad nodal microscópica según lo determinado por ELND o muestras de biopsia SLN, al aplicar la técnica patológica rutina de bivalving los nodos, es de aproximadamente 25-40%.

Mientras fracaso nodal posterior puede en consecuencia parte de clínicamente oculta enfermedad en tránsito, varias líneas de evidencia apoyan el concepto de que la enfermedad nodal es más a menudo presente en el diagnóstico de lo que se demostró por la histología convencional: 1) etapa de seccionamiento (es decir, mejor muestreo) mejora la capacidad para detectar enfermedad microscópica; 2) 80% de los pacientes que desarrollan insuficiencia cuenca ganglionar después de una biopsia SLN negativo evaluado inicialmente por la patología de rutina se determina que el nodo positivo siguiente análisis más cuidadoso de los bloques de parafina; y 3) evaluación de GLC utilizando la reacción en cadena de polimerasa de transcriptasa inversa (PCR) para detectar la presencia de ARN mensajero que codifica para las proteínas específicos de melanoma (es decir, la tirosinasa) como potenciales marcadores indirectos de la enfermedad resulta nodales en las tasas de GLC positivos más elevados.

Los informes indican que esencialmente todos los SLNs H & E-positivos y en cualquier lugar del 25% al 50% de SLNs H & E-negativos son PCR-positivo. Mientras que los estudios de correlación clínicos preliminares demuestran que grupo exhiben tasas de recurrencia de la PCR-positivo-H & E-negativos intermedios entre la PCR-negativos y los pacientes H & E-positivos, a largo plazo de seguimiento no demostró una disminución de la supervivencia global en los pacientes PCR-positivas en comparación con los pacientes PCR-negativos en dos series recientemente publicado. Como técnicas histológicas se vuelven más sensibles, la especificidad puede verse comprometida, pero la más cuidadosa y completa la evaluación de los GC, más probable es que definir un cierto subconjunto homogéneo y con GLC negativo.

Las recomendaciones actuales incluyen varias secciones H & E y inmunohistología utilizando HMB-45 y MART-1, pero los estándares establecidos se encuentran todavía en evolución. sección congelada en el momento de la biopsia del GLC probablemente reduce la sensibilidad y por lo tanto no se recomienda, pero la citología de impresión táctil realizado en múltiples secciones de la SLN en el momento del procedimiento puede detectar con precisión la enfermedad microscópica en un porcentaje significativo con metástasis ocultas y facilitar disecciones de finalización del mismo día sin comprometer el examen histológico permanente formal. Por todas estas razones, la evaluación de PCR en la actualidad sólo debe considerarse en el contexto de un ensayo clínico.

Selección de pacientes para biopsia de GLC

Los candidatos para SLN biopsia incluyen aquellos con melanoma primario recién diagnosticado que están clínicamente ganglios negativos y predijo que estar en riesgo intermedio o alto de albergar la enfermedad nodal oculta, basado en características del tumor primario. umbrales específicos de riesgo por ciento están todavía en cuestión, pero los umbrales de espesor tumor de 1 mm han ganado amplia consenso. El uso rutinario de SLN biopsia en pacientes con tumores delgadas (<1 mm) no es rentable debido al riesgo bajo en general de implicación nodal en este grupo. Sin embargo, un enfoque selectivo en pacientes con melanomas delgados basados en la presencia de nivel de Clark IV y / o ulceración es racional, dado que estos dos factores fueron los predictores más potentes de recidiva en los pacientes con melanomas delgados en el reciente análisis AJCC. En pocas palabras, las etapas IB y superior pueden ser ofrecidos biopsia de GLC.

Otro factor pronóstico tumor primario utilizado comúnmente en el proceso de toma en pacientes con melanomas delgadas es la fase de crecimiento vertical. Específicamente, un factor de riesgo importante tumor primario para la participación SLN es la presencia y el número de figuras mitóticas en la fase de crecimiento vertical como un sustituto para la biología agresivo. En un estudio de la Universidad de Pennsylvania, la incidencia de metástasis en el GLC en pacientes con melanomas delgadas de al menos 0,76 mm y que presenta una o más figuras mitóticas por milímetro cuadrado fue de 12,5%. Cada vez más, la presencia de figuras mitóticas está siendo utilizado para identificar el subgrupo de mayor riesgo de los pacientes como candidatos para SLN biopsia. tasa mitótica de 1 o mayor por mm cuadrado recientemente se ha incorporado en el análisis AJCC 2010 para los pacientes con melanomas delgadas (<1 mm) y hace avanzar la designación etapa a IB y por lo tanto se incluye en los factores utilizados para recomendar la biopsia de GLC en pacientes con melanoma delgada.

Debe hacerse hincapié en que la biopsia del GLC también es apropiado para pacientes con melanomas gruesos (> 4 mm) a pesar de que este grupo también está en alto riesgo de enfermedad distante, como recientemente publicado experiencias de más de un centro demuestra que el estado SLN es el único más importante factor pronóstico independiente de la supervivencia en el subgrupo de pacientes con melanoma de espesor.

Otros escenarios clínicos que surgen cuando la biopsia de GLC puede ser útil son:

en pacientes que desarrollen una verdadera recidiva local posterior a una escisión relativamente estrecho como tratamiento previo de un melanoma primario
para pacientes en los que el espesor exacto del tumor no se pueda determinar la causa de la colocación inadecuada en el bloque de parafina, lo que resulta en sección tangencial cuando el tumor está presente en la base secundaria a una biopsia por raspado superficial; o cuando una manipulación tal como crioterapia o cauterización se ha realizado en la misma lesión antes del diagnóstico de melanoma
cuando el diagnóstico patológico de una lesión melanocítico atípico es ambigua, pero puede incluir, posiblemente, un primario melanoma> 1 mm en el diagnóstico diferencial
para los pacientes que ya han recibido una amplia escisión formal con o sin un injerto de piel y luego se desea tener una evaluación precisa de sus cuencas de drenaje de los ganglios linfáticos.

En esta última situación, la precisión de la técnica está en cuestión debido a que el drenaje linfático de la piel restante puede ser diferente a la de la piel que existía inmediatamente adyacente al melanoma primario original. Algunas pequeñas series publicadas comparó la incidencia de GLC positivos en los grupos de pacientes que ya habían sido sometidos a un 1 cm o escisión más amplia a los pacientes que tenían lesiones intactas o una escisión para el diagnóstico. Los grupos de pacientes fueron comparados en términos de factores de tumor primario y la incidencia de GLC positivos fue similar, lo que sugiere que SLN biopsia puede todavía ser precisa en pacientes que han tenido biopsias de escisión de ancho anteriores.

La disección es Finalización en pacientes con un ganglio centinela positivo necesario?

Sólo 8-33% de los pacientes con un SLN positiva será encontrado que tienen enfermedad ganglionar microscópica adicional dentro de los nodos no centinela eliminados por una disección terapéutico subsiguiente. Estos datos deben ser vistos con cierta preocupación de subestimar la enfermedad, ya que las técnicas patológicas utilizan para evaluar adicional no SLN (s) eliminado a través de un procedimiento de linfadenectomía terapéutica se ha limitado a bisectriz ganglios linfáticos en lugar de la sección de múltiple paso o tinciones histoquímicas especiales. Un ensayo aleatorizado internacional (MSLT-2) está actualmente acumulando pacientes usando el diseño de la estructura básica de una aleatorización a la disección de ganglios terapéutico frente a la observación cuenca ganglionar después de una biopsia SLN positivo. Este ensayo responde a las siguientes preguntas: 1) la incidencia de insuficiencia ganglionar después de la extracción de un ganglio centinela positivo en ausencia de una disección de finalización; 2) la incidencia y los predictores de ganglios positivos adicionales en la misma cuenca; y 3) el impacto de supervivencia, en su caso, para la disección finalización. Algunos cirujanos ya están omitiendo inconsistente la disección finalización en pacientes con GLC positivos y otros son selectivamente no se recomienda la disección finalización basado en predictores publicados de una incidencia muy baja de participación no GLC.

El mayor estudio sobre los predictores de la participación no SLN en el espécimen de disección de los ganglios finalización incluyó un análisis retrospectivo de 343 pacientes con un ganglio centinela positivo que se sometieron a una disección de finalización. El catorce por ciento de los pacientes tenían por lo menos un ganglio linfático adicional implicado con metástasis ocultas. Tras el análisis multivariante, las siguientes características fueron predictores independientes de no SLN participación: tumor espesor> 2 mm, aumentando SLN carga tumoral, y el número de SLNs eliminado. El uso de estos tres factores, un modelo predictivo fue desarrollado que identificó cuatro cuartiles de riesgo, que van desde 0% a 55%. Los dos grupos de riesgo más bajas juntos comprenden casi la mitad de los pacientes y tienen un riesgo de 0% y 4%, respectivamente.

Si bien estos enfoques selectivos a la disección de finalización son atractivos, hasta que se establezca una validación independiente, la omisión de una disección de ganglios finalización fuera de un ensayo clínico debe ser desalentado. Por lo tanto, la disección de finalización debe ser considerado como el tratamiento de referencia actual.

Las complicaciones y morbilidad después de la biopsia de GLC

Las complicaciones después de mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela son relativamente poco comunes. Los investigadores del Melanoma Trial Sunbelt informaron las tasas de complicaciones después de la biopsia del GLC sola en más de 1202 pacientes del ensayo y en 277 pacientes que requirieron una completa disección de ganglios linfáticos como parte de la prueba. La incidencia de seroma, linfedema, y los problemas de la herida fue de 3% frente a 7,9%, 0,7% frente a 9,8%, y 1,7% frente a 11,9%, respectivamente. Cada una diferencia significativa a favor del brazo de disección de GLC-solo. La observación de bajas tasas de complicaciones después de la biopsia de GLC también se ha informado de otros, así como en la linfadenectomía ensayo multicéntrico selectivo, en el que una tasa global de complicaciones del 10,4% después de mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela (infección de la herida, 4,6%; la separación de la herida, 1,2%; seroma / hematoma, 4,6%) aumentó a 32,7% después de la disección de los ganglios linfáticos finalización. Aunque las reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas, se han reportado en raras ocasiones tras el uso de un colorante vital azul, que no se han producido en grandes poblaciones de melanoma.

Aumento del riesgo potencial de metástasis en tránsito - Una posible complicación “biológica”?

Aunque la técnica de biopsia de GLC ha ganado amplia aceptación por un número de razones - la estadificación ganglionar precisa, el control regional mejorada, es posible beneficio en la supervivencia, morbilidad quirúrgica limitada en comparación con linfadenectomía formal, - algunos autores han sugerido que la biopsia de ganglio centinela, no deben trabajar fuera de los confines de una investigación clínica formal. Entre sus preocupaciones es que la biopsia del GLC puede aumentar el riesgo de metástasis en tránsito (ITM), reduciendo de esta manera, eliminando, o reversión de cualquier potencial ventaja en la supervivencia asociada con la técnica de biopsia de GLC. Al considerar si ITM es promovido por la intervención regional cuenca de ganglio linfático, una apreciación completa de la biología y la incidencia de ITM en pacientes con melanoma antes de la llegada de la biopsia de ganglio centinela es útil. La hipótesis de que la técnica de biopsia SLN y posterior terminación disección de ganglios linfáticos en pacientes con GLC positivos pueden perturbar el flujo linfático mediante rotura mecánica de la cuenca ganglionar proximal y conducen a mayores tasas de ITM - si exacta - es de particular interés ya que la biopsia de GLC ha sido ampliamente adoptado como el estándar de tratamiento para muchos pacientes con melanoma clínicamente localizado.

La experiencia colectiva en varios grandes centros académicos no es compatible con la hipótesis de que la biopsia del GLC aumenta el riesgo de metástasis en tránsito. Entre 1395 pacientes que fueron sometidos a biopsia de ganglio centinela en la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center, la incidencia global de ITM como primer sitio de recurrencia fue del 6,2%. En comparación con los pacientes con GLC negativo, los pacientes con GLC positivos tenían tumores más gruesos (mediana, 3,0 mm vs 1,3 mm), una mayor incidencia de ulceración (45% vs 12%), y una mayor tasa de ITM (12% vs 3,5%) . Entre los pacientes con melanomas primarios de al menos 1,0 mm de espesor tratados entre 1993 y 2003 en la Unidad de Sydney melanoma, las tasas de ITM entre 1035 pacientes tratados con escisión local amplia (WLE) solo y 754 pacientes con las características del tumor primario similares tratados con WLE plus biopsia SLN no fueron significativamente diferentes (6,5% y 3,7%, respectivamente). Estos datos también han sido corroborados por otro estudio y por los resultados de la prueba MSLT-I, ambos de los cuales también demostró ningún aumento del riesgo de ITM después de la biopsia del ganglio centinela. Tomados en conjunto, estos resultados apoyan firmemente la idea de que el riesgo de metástasis de melanoma en tránsito depende de la biología del tumor y no el abordaje quirúrgico a los ganglios linfáticos regionales.

Conclusiones SLN

Es importante hacer hincapié en que el objetivo fundamental de la biopsia de GLC es mejorar el resultado de la enfermedad de los pacientes con ganglios positivos. biopsia de GLC se demuestra precisión la etapa de las cuencas de los ganglios linfáticos regionales en estadio I y II pacientes con melanoma con poca morbilidad y promueve la aplicación selectiva de la disección del ganglio formales sólo para los pacientes con ganglios positivos. Los pacientes con GLC positivos se tratan a continuación, cuando la carga tumoral nodal es microscópica (IIIa etapa), la optimización de la probabilidad de supervivencia a largo plazo y control de la enfermedad regional durable.

Con la introducción de las técnicas histológicas más sensibles, la biopsia de GLC ofrece la oportunidad de poner en escena con más precisión los pacientes y define una población más pura y homogénea con ganglios negativos. Los pacientes con ganglios positivos luego pueden recibir terapia adyuvante estándar o participan en ensayos clínicos prospectivos evaluar el valor de nuevos regímenes de terapia adyuvante, mientras que los pacientes de bajo riesgo pueden ser de forma segura ahorrado la morbilidad de la cirugía adicional y la terapia adyuvante. Hasta que ya están disponibles los estudios moleculares y tienen la capacidad de determinar con precisión el fenotipo metastásico en melanomas primarios, biopsia de ganglio centinela ofrece la oportunidad de lograr los objetivos mencionados en el manejo de la etapa I y II los pacientes: la optimización de la posibilidad de curación, proporcionando el control regional duradera, precisa estadificación y minimizar la morbilidad del tratamiento. En muchos países occidentales, la práctica de los expertos de melanoma suelen recomendar la biopsia de GLC en los entornos clínicos antes mencionados. Por lo tanto, un panel de consenso internacional reciente concluyó que la biopsia de ganglio centinela se debe considerar un nivel de práctica de atención.

Melanoma y cutánea malignidades

Kelly M. McMasters
Marshall M. Urist

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

Otras lecturas

Morton DL, et. al .: detalles técnicos de Mapeo linfático intraoperatorio para Early melanoma Estado. Arco Surg 1992; 127: pp. 392-399.

Auto evaluación

Tina J. Hieken

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
¿Cuál de las siguientes declaraciones con respecto a la predisposición genética al cáncer de piel no es cierto?
- A.
  Alrededor del 10% de los casos de melanoma maligno son familiares.
- B.
  melanoma familiar se caracteriza por una edad más temprana en el inicio, múltiples tumores primarios, y una frecuente asociación con nevos displásicos múltiple.
- C.
  La p16 / CDKN2A gen supresor de tumor, localizado en el cromosoma 9, está implicado en el 90% de los casos de melanoma familiar.
- RE.
  Las mutaciones de PTC , un gen supresor de tumor, son responsables de la mayoría de los casos de síndrome de nevus de células basales.
- E.
  La penetrancia de p16 / CDKN2A mutaciones del gen exhibe variación geográfica.
Ref.: , ,

COMENTARIOS: Aproximadamente el 10% de los pacientes con melanoma tienen antecedentes familiares de melanoma . Los factores que incrementan el riesgo para el melanoma incluyen la presencia de síndrome de nevo displásico (lunar atípico familiar y síndrome de melanoma o síndrome de nevus atípico), un síndrome clínico que se distingue por la presencia de numerosas grandes nevos displásicos generalmente sobre el tronco, xeroderma pigmentoso (caracterizado por mutaciones en los genes responsables de la fidelidad de la reparación del ADN), retinoblastoma familiar, y una historia familiar de melanoma. Los individuos con alto riesgo incluyen aquellos con dos o más parientes de primer grado con melanoma, dos parientes de cualquier grado si uno exhibe signos de síndrome de nevo displásico, y aquellos con tres familiares de cualquier grado con melanoma. Como con otros cánceres familiares, melanoma familiar se caracteriza por edad más temprana de inicio de síntomas y tumores múltiples. Mutaciones de línea germinal en el gen CDKN2A gen, que codifica las proteínas p16 / INK4A y p14ARF, son la causa más común de riesgo hereditario de melanoma con alta penetrancia y pueden ser identificados en hasta un 40% de todas las familias de melanoma con tres o más individuos afectados. La penetrancia de este gen es variable y varía significativamente con la geografía, con penetrancia del melanoma de 0,13 (0,58) en Europa, 0,5 (0,76) en los Estados Unidos, y 0,32 (0,91) en Australia por la edad de 50 años (80). A pesar de que las pruebas comerciales está disponible, la prueba puede ser prematuro en este momento debido a que el riesgo de otros cánceres en CDKN2A las familias y los factores que modifican la penetrancia todavía no están bien descritos. Además, la falta de correlación entreCDKN2A portadores del gen y el síndrome de nevo displásico fenotípica puede falsamente tranquilizar a miembros de la familia. Las mutaciones del CDK4 genes han sido identificados en unos linajes de melanoma. El gen identificado con mayor frecuencia que predispone al melanoma es el MC1R gen asociado con el pelo rojo y pecas. Las variaciones en este gen están asociadas con un riesgo elevado de melanoma, incluso en pacientes sin pelo rojo, pero tales variaciones imparten una susceptibilidad débil para melanoma (baja penetrancia) en la población blanca. El efecto nocivo de MC1R variaciones se amplifica por la exposición de alta sol. Las mutaciones en PTC , el homólogo humano de la Drosophila gen patched, se han identificado en la mayoría de los pacientes con el síndrome del nevo de células basales (Gorlin) .Las mutaciones también se han identificado en algunos carcinomas de células basales que ocurren esporádicamente.

RESPUESTA: C
2.
Un hombre de 75 años de edad, tiene una nueva señalar, elevó de 1,5 cm de nódulos nacarados con telangiectasia superficial en la mejilla. ¿Cuál es el paso más apropiado en su cuidado?
- A.
  biopsia por punción
- B.
  imiquimod tópico
- C.
  Legrado
- RE.
  Escisión quirúrgica
- E.
  Terapia de radiación
Ref.: ,

COMENTARIOS: carcinoma de células basales se pueden tratar quirúrgicamente o no quirúrgicamente. Abordajes quirúrgicos incluyen curetaje, electrocoagulación, criocirugía, la escisión, y la cirugía micrográfica de Mohs. Los dos últimos tienen el beneficio de la evaluación histológica del tumor extirpado. La tasa de curación después de la escisión quirúrgica es superior al 99% para las lesiones primarias de cualquier tamaño en el cuello, el tronco y las extremidades. La escisión quirúrgica es menos eficaz para las lesiones más grandes de la cabeza a menos control de la sección de congelados de márgenes o cirugía de Mohs se realiza (fijación in vivo con sección repetida horizontal congelado y la escisión de los márgenes negativos microscópicos). A pesar de que los últimos datos de los ensayos aleatorios no muestran diferencias significativas en la recurrencia de tumores faciales primarias o recurrentes, la cirugía de Mohs se utiliza a menudo para estos tumores y es probablemente beneficioso para lesiones más grandes, pobremente definidos en áreas anatómicamente críticas del rostro. Tratamiento sin evaluación histológica es aceptable para las lesiones de bajo riesgo pequeños. Enfoques no quirúrgicos incluyen radioterapia, terapia tópica e inyectable, y la terapia fotodinámica. La radioterapia es útil para los tumores en lugares difíciles de tratar y tumores no resecables, pero es potencialmente cancerígeno, tiene la estética inferior y eficacia, y es mejor evitar en pacientes menores de 60 años. La terapia tópica incluye 5-fluorouracilo y imiquimod. Imiquimod, un modificador de la respuesta inmune no específica, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2004 para el tratamiento de células basales superficial carcinomas menor que 2.0 cm en adultos inmunocomprometidos. La terapia de 5 días por semana durante 6 semanas los resultados en las tasas de eliminación histológicas de más de un 80%.

RESPUESTA: D

Una mujer de 33 años de edad, tiene un 2.1 mm de espesor, melanoma nodular ulcerada en su muslo derecho. Los resultados del examen físico son por lo demás normal. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

A.
escisión local amplia con márgenes de 1,0 cm
B.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm
C.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm y la linfa biopsia del ganglio centinela
RE.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm, biopsia del ganglio centinela con la sección congelada, y la posible disección de ganglios linfáticos inguinofemoral
E.
escisión local amplia con márgenes de 3,0 cm, biopsia del ganglio centinela con la sección congelada, y la posible disección de ganglios linfáticos inguinofemoral

Ref.: , , , ,

COMENTARIOS: El tratamiento de melanoma implica la escisión completa de toda la piel y el tejido subcutáneo hasta la fascia subyacente para una distancia definida desde el sitio de la biopsia, cicatriz, o márgenes de la lesión pigmentada, dependiendo del espesor del tumor. Márgenes recomendados, basados en datos de cinco ensayos clínicos aleatorizados, son de 0,5 cm para el melanoma in situ, 1,0 cm para melanomas delgados, y 2,0 cm para melanomas más gruesos que 1,0 mm. Márgenes más amplios se consideran para las lesiones más gruesas que 4 mm y aquellos con lesiones satélites. Los márgenes pueden ser ajustadas para preocupaciones con respecto a la estética y la función ( Tabla 55-3-1 ).El mapeo linfático (linfoescintigrafía), ganglio linfático centinela se recomiendan biopsia, y selectivo disección de ganglios linfáticos de pacientes con melanomas mayor que 1,0 mm de espesor. Biopsia del ganglio centinela puede ser recomendado para melanomas más gruesos, principalmente los 0,76 mm o más delgado, Clark nivel IV o V, ulcerada, diagnosticada por biopsia incompleta, exhibiendo de regresión, con una alta tasa mitótica, y que se producen en pacientes más jóvenes. La probabilidad de encontrar un nodo linfático centinela positivo se más fuertemente predicho por el grosor del tumor, con un riesgo mínimo para los melanomas más finas que 0,76 mm, 5% para melanomas 0,76 a 1,0 mm, 8% a 10% para los melanomas 1,01 a 1,5 mm, 18% a 30% para los melanomas 1,51 a 4,0 mm, y 30% a 40% para los melanomas más gruesos que 4,0 mm. Aunque el uso de la tasa de mitosis para clasificar los melanomas delgados como T1b se basó en los datos de supervivencia, algunos datos sugieren que la probabilidad de enfermedad ganglionar oculta aumenta al aumentar la tasa de mitosis. El uso de inmunohistoquímica (con al menos un marcador específico de melanoma tales como HMB-45, Melan-A, o MART-1) se incrementará la tasa linfático centinela nodo positividad en aproximadamente un 10% más de la tinción con hematoxilina-eosina solo.Los nomogramas que incorporan edad del paciente, el sitio, el grosor, el nivel y la ulceración se han desarrollado para ayudar a predecir la probabilidad de un ganglio linfático centinela positivo. El comité actual del melanoma clasificación AJCC afirma que “ganglio centinela puesta en escena [está] alentó a la atención de pacientes estándar” y que “puesta en escena con la tecnología del ganglio centinela se debe exigir como criterio de entrada para todos los pacientes de melanoma que se presentan con estadio IB y II de la enfermedad antes de la entrada en ensayos clínicos con nuevas técnicas quirúrgicas o terapia adyuvante.”sección de examen congelado de los ganglios linfáticos centinela melanoma se ha abandonado debido a su baja sensibilidad (50%) y la preocupación de que la destrucción del tejido puede impedir que un diagnóstico preciso de las secciones permanentes.

T capaces 55-3-1

Los márgenes recomendados para la escisión local amplia del sitio primario

Espesor	Margen	Nota
Melanoma in situ	5 mm	Cabeza y cuello: considerar la evaluación preoperatoria margen
Melanoma <1 mm	1 cm
Melanoma 1-4 mm	2 cm	1 cm aceptables en localizaciones anatómicas limitadas
Melanoma> 4 mm	2 cm	Considere 3 cm si se obtiene fácilmente

RESPUESTA: C

4.
El paciente en cuestión 3 se encuentra que tiene melanoma metastásico en un ganglio linfático centinela inguinal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a su condición es incorrecta?
- A.
  En linfadenectomía finalización, la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos no centinela es 10% a 30%.
- B.
  Finalización disección de ganglios linfáticos debe ser realizada.
- C.
  Adecuado inguinofemoral disección de ganglios linfáticos implica la eliminación de un mínimo de siete a ocho ganglios linfáticos.
- RE.
  La radioterapia adyuvante es beneficioso para los pacientes con más de tres involucrados los ganglios linfáticos y cuando hay incumplimiento de la cápsula nodal con enfermedad nodal voluminoso.
- E.
  Finalización disección de ganglios linfáticos es innecesario para la enfermedad micrometastásica (<0,2 mm tumor dentro del ganglio linfático centinela).
Ref.: , , , ,

COMENTARIOS: Hasta el momento no ha habido factores pronósticos o nomogramas que identifican con precisión y de manera reproducible un subconjunto de ganglios positivos centinela ganglios de melanoma pacientes sin riesgo de albergar ganglios linfáticos metastásicos adicionales. Finalización disección de ganglios linfáticos se debe realizar para todos los pacientes con ganglios positivos centinela. Los objetivos de la cirugía incluyen el control de la enfermedad regional y una mayor supervivencia. La mayoría de los pacientes que se someten a la finalización disección de ganglios linfáticos no se encontró que tienen ganglios linfáticos positivos adicionales. Sin embargo, el examen de estos ganglios linfáticos no centinela es por necesidad menos riguroso que el examen por etapas del ganglio linfático centinela, por lo que pequeños focos de la enfermedad se puede perder. A diferencia del cáncer de mama, no hay límite inferior del tamaño de metástasis de melanoma dentro de un ganglio linfático que define un ganglio linfático positivo. Estudios retrospectivos sugieren que los pacientes con enfermedad nodal menos de 0,1 mm se incrementan sustancialmente el riesgo de recaída frente a los pacientes con ganglios negativos centinela. La enseñanza de la oncología quirúrgica estándar define las disecciones completas de ganglios linfáticos en la base de límites anatómicos. Las recomendaciones basadas en la opinión de expertos han sugerido un número mínimo de ganglios linfáticos por región para definir una completa disección de los ganglios linfáticos. Una revisión reciente por la Unidad de Melanoma Sidney basado en más de 2000 disecciones de ganglios linfáticos regionales para melanoma sugirió siguiendo las directrices anatómicas estándar que consta de mínimo (y Media de objetivo) los recuentos de los ganglios linfáticos de 10 (21) para la axila, 7 (14) para inguinal y disecciones ilioinguinal, y 20 (39) para las disecciones cervicales que implica cuatro o más niveles. Las guías de la NCCN 2010 recomiendan la disección completa de los ganglios linfáticos basado en límites anatómicos adecuados, que recomiendan ser dictado en el parte quirúrgico, pero no establecen un número de destino de los ganglios linfáticos. Un metaanálisis reciente de biopsia del ganglio centinela guiada por selectiva disección de ganglios linfáticos versus observación con terapéutico disección de ganglios linfáticos para la recaída nodal demostrado un riesgo significativamente mayor de muerte (razón de riesgo de 1,6) para los pacientes en el grupo de disección de ganglios linfáticos terapéutico. La radioterapia adyuvante se considera para la mayoría de los pacientes con múltiples metástasis en los ganglios linfáticos cervicales y para aquellos con, grandes (linfáticos metastásicos> 3 cm de tamaño) voluminosos o enfermedad extracapsular en cualquier sitio. A pesar de que no hay ensayos aleatorios publicados han comparado la cirugía sola con la cirugía y la radioterapia postoperatoria, los estudios retrospectivos de una sola institución indican mejores control regional y la supervivencia libre de enfermedad.

RESPUESTA: E
5.
Ya sea un profundo (pélvica) disección de ganglios linfáticos se realiza con inguinofemoral disección de ganglios linfáticos puede basarse en todos los siguientes, excepto:
- A.
  Los hallazgos en la TC pélvica o PET-CT
- B.
  Palpable contra la enfermedad ganglionar micrometástasis
- C.
  El número de nodos positivos en el compartimiento superficial
- RE.
  ulceración tumoral primaria
- E.
  El estado de los ganglios de Cloquet
Ref.: , , , ,

COMENTARIOS: El grado apropiado de disección inguinal en pacientes con metástasis de melanoma a los ganglios linfáticos sigue siendo controvertido. Enfermedad ganglionar pélvica aislada se ve en la ausencia de implicación de los ganglios linfáticos inguinales superficiales y debe buscarse en linfoescintigrafía realizado para la identificación del ganglio centinela, pero esto es poco común. Algunos oncólogos quirúrgicos realizan radical ilioinguinal disección de ganglios linfáticos de todos los pacientes considerará candidatos para la disección de los ganglios inguinales, mientras que otros tienen un enfoque selectivo. Los defensores de la rutina radical de ganglios linfáticos ilioinguinal nota disección que un tercio de los pacientes tienen enfermedad adicional sólo en los ganglios ilíacos y el obturador sin enfermedad ganglionar inguinal más y que no existen indicadores claros para ayudar al cirujano a seleccionar los pacientes que no se beneficiarán de linfáticos pélvicos disección de los ganglios. Adición selectiva de profunda pélvica disección de ganglios linfáticos se basa en la probabilidad de encontrar nodos implicados, que se aumenta cuando la disección se realiza para la enfermedad inguinal macrometastásica y cuando un mayor número de ganglios inguinales están involucrados. Resultados de las imágenes preoperatorias (TC o PET-CT) también se pueden utilizar en conjunción con los hallazgos clínicos para ayudar a guiar la extensión de la disección. Nodo de Cloquet es el nodo más inferior en la cadena ilíaca;evaluación de este nodo puede ser utilizado para determinar el valor potencial de profunda disección de los ganglios de la pelvis, que abarca el obturador y los nodos hipogástricos además de la ilíaca nodos hasta el nivel de la bifurcación de los vasos ilíacos comunes. Las complicaciones de cualquiera de estos procedimientos incluyen seroma, linfocele, fístula linfática, y linfedema. No hay evidencia de que la operación más extensa conlleva una mayor morbilidad.

RESPUESTA: D

Referencias

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2 . Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al: análisis de los factores de pronóstico de 17.600 pacientes con melanoma: la validación de la American Joint Committee on sistema de estadificación del cáncer del melanoma. J Clin Oncol. 2001; 19: pp. 3622-3634 Cross Ref
3 . Sim FH, Taylor WF, Pritchard DJ, et al: La linfadenectomía en la gestión de la etapa I melanoma maligno: un estudio prospectivo y aleatorizado. Mayo Clin Proc. 1986; 61: pp. 697-705 Cross Ref
4 . Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, et al: ineficacia de disección de los ganglios inmediata en la etapa I melanoma de las extremidades. N Engl J Med. 1977; 297: pp. 627-630 Cross Ref
5 . Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al: disección inmediata o retardada de nodos regionales en pacientes con melanoma del tronco: un ensayo aleatorio. Lanceta. 1998; 351: pp. 793-796 Cross Ref

CIRUGIA GENERAL

jueves, 27 de julio de 2017