Gastrostomía - Abrir Descargar PDF

Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 16, E276-E291

Metas objetivos

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Consideraciones anatómicas
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indicaciones
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Técnica
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complicaciones

Estómago: Anatomía

David M. Mahvi
Seth B. Krantz

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

Anatomía

Anatomia asquerosa

divisiones

El estómago empieza como una dilatación en el intestino anterior embrionario tubular durante la quinta semana de gestación. Por la séptima semana, desciende, gira, y además se dilata con un alargamiento desproporcionado de la curvatura mayor en su forma anatómica normal y la posición. Después del nacimiento, que es el órgano abdominal más proximal del tracto alimentario. La región más proximal del estómago se llama el cardia , que se inserta en el esófago. Inmediatamente proximal al cardias es un esfínter esofágico inferior fisiológicamente competente. Distalmente, el píloro conecta el estómago distal (antro) al duodeno proximal. Aunque el estómago se fija en la unión gastroesofágica (GE) y el píloro, su gran porción media es móvil. El fondo representa la parte superiormost del estómago y es de disquete y distensible. El estómago está delimitado superiormente por el diafragma y lateralmente por el bazo. El cuerpo del estómago representa la parte más grande y también se conoce como el corpus . El cuerpo también contiene la mayor parte de las células parietales y está limitada a la derecha por la curvatura menor relativamente recta y en la izquierda por el más largo curvatura mayor. En la incisura angularis, la curvatura menor ángulos bruscamente a la derecha. Es aquí donde el cuerpo del estómago termina y comienza el antro. Otro ángulo anatómico importante (ángulo de His) es el formado por el fondo de ojo con el margen izquierdo del esófago ( Figura 16-1-1 ).

La mayor parte del estómago reside dentro de la parte superior del abdomen. El segmento lateral izquierdo del hígado cubre una gran porción del estómago anterior. El diafragma, el pecho, y la pared abdominal obligados el resto del estómago. Inferiormente, el estómago se une al colon transverso, el bazo, lóbulo caudado del hígado, pilares del diafragma, y los nervios y los vasos retroperitoneales. Por arriba, la unión GE se encuentra alrededor de 2 a 3 cm por debajo del hiato esofágico del diafragma en el plano horizontal de la séptima articulación condroesternales, un avión sólo ligeramente cefálico al que contiene el píloro. El ligamento gastroesplénico concede la curvatura mayor proximal al bazo.

Suministro de sangre

La arteria celíaca proporciona la mayor parte del suministro de sangre al estómago ( Figura 16-1-2 ). Hay cuatro arterias principales - las arterias gástricas derecha e izquierda a lo largo de la curvatura menor y de la izquierda y las arterias gastroepiploicos derecha a lo largo de la curvatura mayor. Además, una cantidad sustancial de la sangre puede ser suministrado al estómago proximal por las arterias frénicos inferiores y por las cortas arterias gástricas desde el bazo. La arteria más grande para el estómago es la arteria gástrica izquierda, y no es raro (15% a 20%) para una arteria hepática izquierda aberrante que se originan de él. En consecuencia, la ligación proximal de la arteria gástrica izquierda ocasionalmente resulta en isquemia hepática aguda del lado izquierdo. La arteria gástrica derecha surge de la arteria hepática (o la arteria gastroduodenal). La arteria gastroepiploic la izquierda se origina de la arteria esplénica y el derecho gastroepiploic se origina de la arteria gastroduodenal. La extensa conexión anastomótica entre estos grandes vasos asegura que en la mayoría de los casos, el estómago sobrevivirá si se ligan tres de cada cuatro arterias, siempre que las arcadas a lo largo de las curvaturas mayores y menores no se vean perturbadas. En general, las venas del estómago paralelas las arterias. El gástrica izquierda (coronaria) y las venas gástricas derecha normalmente drenan en la vena porta. El derecho gastroepiploicos drenajes venosos en la vena mesentérica superior y dejó a los drenajes venosos gastroepiploicos en la vena esplénica.

Drenaje linfático

El drenaje linfático del estómago es paralela a la vasculatura y desagües en cuatro zonas de ganglios linfáticos (Figura 16-1-3 ). El grupo gástrico superiores drena linfa de la curvatura superior menor en los nodos gástricas y paracardial izquierda. El grupo suprapilóricos de nodos drena el segmento antral en la curvatura menor del estómago a los nodos suprapancreática correctas. El grupo pancreaticolienal de nodos de linfa drena en lo alto de la curvatura mayor en los nodos gastroepiploicos y esplénicas izquierda. El grupo gástrico y subpyloric inferior de nodos de linfa drena a lo largo del pedículo vascular gastroepiploica derecha. Todas las cuatro zonas de los ganglios linfáticos drenan en el grupo celíaca y en el conducto torácico. Aunque estos ganglios linfáticos drenan diferentes áreas del estómago, cánceres gástricos pueden metastatizar en cualquiera de los cuatro grupos nodales, independientemente de la ubicación del cáncer. Además, la extensa plexo submucoso de los vasos linfáticos explica el hecho de que hay frecuentemente evidencia microscópica de células malignas de varios centímetros de enfermedad grave.

inervación

Como se muestra en la Figura 16-1-4 , la inervación extrínseca del estómago es parasimpático (a través del nervio vago) y simpático (a través del plexo celíaco). El nervio vago se origina en el núcleo vagal en el suelo del cuarto ventrículo y atraviesa el cuello en la vaina de la carótida para entrar en el mediastino, donde se divide en varias ramas alrededor del esófago. Estas ramas se unen por encima del hiato esofágico para formar el nervio vago izquierdo y derecho. No es raro encontrar más de dos troncos vagales en el esófago distal. En la unión GE, la lvago EFT es un nterior, y la r vago ight es p osterior (LARP).

El vago izquierdo da la rama hepática en el hígado y luego continúa a lo largo de la curvatura menor como el nervio anterior de Latarjet. Aunque no se muestra, el llamado nervio penal de Grassi es la primera rama del derecho o del nervio vago posterior; se reconoce como una causa potencial de úlceras recurrentes cuando se deja sin repartir. El nervio derecha da una rama del plexo celíaco y luego continúa posteriormente a lo largo de la curvatura menor. Una vagotomía troncal se realiza por encima de la celíaca y ramas hepáticas del vagos, mientras que una vagotomía selectiva se lleva a cabo a continuación. Una vagotomía altamente selectiva se realiza dividiendo las patas de gallo al estómago proximal, mientras que la preservación de la inervación de las partes antrales y pilórica del estómago. La mayoría (90%) de las fibras vagales son aferente, llevando los estímulos desde el intestino al cerebro. Fibras vagales eferentes se originan en el núcleo dorsal de la médula y sinapsis con las neuronas en los plexos mientérico y submucosas. Estas neuronas utilizan la acetilcolina como neurotransmisor e influyen en la función motora gástrica y la secreción gástrica. Por el contrario, la inervación simpática proviene de T5 a T10, viajando en el nervio esplácnico al ganglio celíaco. Fibras posganglionares luego viajar con el sistema arterial para inervar el estómago.

El sistema nervioso intrínseco o entérica del estómago consta de neuronas en Auerbach de y plexos de Meissner autonómicas. En estos lugares, colinérgicos, serotoninérgico, y neuronas peptidérgicas están presentes. Sin embargo, la función de estas neuronas sigue siendo poco conocida. Sin embargo, una serie de neuropéptidos se han localizado en estas neuronas; éstos incluyen la acetilcolina, la serotonina, la sustancia P, la calcitonina péptido relacionado con el gen (CGRP), bombesina, colecistoquinina (CCK), y la somatostatina. En consecuencia, es una simplificación excesiva de pensar en el estómago ya que sólo contiene parasimpático (colinérgico de entrada) y el suministro simpático (adrenérgico de entrada). Además, el sistema nervioso parasimpático contiene neuronas adrenérgicas y el sistema simpático también contiene neuronas colinérgicas.

Morfología gástrica

El estómago está cubierto por el peritoneo, que forma la serosa exterior del estómago. Debajo de ella es la más gruesa la muscularis propria, o muscularis externa, que se compone de tres capas de los músculos lisos. La capa media del músculo liso es circular y es la única capa muscular completa de la pared del estómago. En el píloro, esta capa muscular circular medio se vuelve progresivamente más grueso y funciona como un verdadero esfínter anatómico. La capa muscular externa es longitudinal y continuo con la capa externa de músculo liso esofágico longitudinal. Dentro de las capas de la muscular externa es un rico plexo de nervios autonómicos y ganglios, llamado plexo mientérico de Auerbach . La submucosa se encuentra entre la muscularis externa y la mucosa y es una capa rica en colágeno del tejido conectivo que es la capa más fuerte de la pared gástrica. Además, contiene la red anastomótica rica de vasos sanguíneos y linfáticos y el plexo de nervios autonómicos de Meissner. La mucosa se compone de epitelio de superficie, lámina propia, y muscularis mucosae. Este último es en el lado luminal de la submucosa y es probablemente responsable de las rugosidades que aumentan en gran medida la superficie epitelial. También marca el límite microscópica para el carcinoma gástrico invasivo y no invasivo. La lámina propia representa una pequeña capa de tejido conectivo y contiene capilares, vasos, linfáticos y nervios necesarios para apoyar la superficie del epitelio.

Anatomía microscópica gástrica

Mucosa gástrica consiste en el epitelio glandular columnar. Las poblaciones celulares (y funciones) de las células que forman este epitelio glandular varían en función de su ubicación en el estómago ( Tabla 16-1-1 ). El epitelio glandular está dividido en células que secretan productos en la luz gástrica para la digestión (células parietales, células principales, las células secretoras de moco) y las células que controlan células función (células G secretora de gastrina, las células D de somatostatina secretoras). En el cardia, la mucosa está dispuesto en glándulas ramificadas y los pozos son cortas. En el fondo de ojo y el cuerpo, las glándulas son más tubular y los hoyos son más largos. En el antro, las glándulas son más ramificada. Los extremos luminales de las glándulas gástricas y pozos están revestidos con células epiteliales superficiales secretoras de moco, que se extienden hacia abajo en los cuellos de las glándulas para distancias variables. En el cardia, las glándulas son predominantemente secretora de mucus. En el cuerpo, las glándulas se alinean sobre todo desde el cuello a la base con parietal y células principales ( Figura 16-1-5 ). Hay algunas células parietales en el fundus y antro proximal, pero ninguno en el cardias o el antro prepilóricas. Las células endocrinas G están presentes en mayor cantidad en las glándulas antrales.

T capaces 16-1-1

Tipos de células gástricas, Ubicación y Función

Tipo de célula	Ubicación	Función
Parietal	Cuerpo	La secreción de factor de ácido e intrínseca
Moco	Cuerpo, antro	Moco
Jefe	Cuerpo	Pepsina
epiteliales superficiales	Difuso	El moco, bicarbonato, prostaglandinas (?)
Enterocromafines como	Cuerpo	La histamina
GRAMO	Cavidad	La gastrina
re	Cuerpo, antro	La somatostatina
interneuronas de la mucosa gástrica	Cuerpo, antro	Liberador de gastrina péptido
las neuronas entéricas	Difuso	La calcitonina de genes relacionados con péptidos, otros
Endocrino	Cuerpo	La grelina

Intubación del estómago e intestino delgado

Brian J. Dunkin
Calvin Lyons

De Yeo CJ, et al: Cirugía del Tracto Alimentario, 7ª edición (Saunders 2012) de Shackelford

La colocación quirúrgica

El concepto de una fístula creada quirúrgicamente fue concebida por Egeberg en 1837 y trató por Sellidot en 1849. Esto llevó al desarrollo de una variedad de métodos que culminan en los enfoques populares de Janeway y Stamm. A pesar de su eficacia, los usos de estas técnicas están limitadas debido a las poblaciones de pacientes que requieren estos procedimientos a menudo son candidatos para la cirugía pobres que no podían tolerar una laparotomía o anestesia general.

Stamm gastrostomía

Un Stamm gastrostomía abierta antes era el estándar de oro para el acceso transabdominal en pacientes que requieren nutrición enteral a largo plazo antes del desarrollo de tubos PEG. Sigue siendo un método popular de acceso a la luz gástrica realizadas en el momento de la cirugía abdominal mayor. El acceso al estómago se obtiene normalmente a través de una incisión de línea media. La ubicación ideal para la colocación es en la porción media del estómago más cerca de la curvatura mayor en un sitio avascular. Una sutura en bolsa de tabaco cuadrado se coloca en la pared anterior del estómago. Una segunda sutura en bolsa de tabaco hexagonal se coloca fuera de la primera. El tubo de alimentación (generalmente 22F a 24F) es llevado a través de la pared abdominal a través de una incisión punzante. Un sitio de punción se hizo en el anterior del estómago directamente en el medio de las suturas en bolsa de tabaco concéntricos con el uso de electrocauterio. El tubo se coloca a través del sitio de punción recién hecho y el cordón de bolsa interior está atado y asegurado en su lugar seguido de la sutura en bolsa de tabaco exterior con la colocación final del tubo se ilustra en la Figura 16-2-1 . El balón del catéter se infla y el estómago se redacta hacia la pared abdominal anterior. La colocación de suturas seromusculares en cuatro cuadrantes de todo el sitio de salida del tubo se solucionará el estómago a la pared abdominal anterior. Los pasos finales son para asegurar el tubo a la piel y cerrar la incisión abdominal.

Laparoscópica Stamm gastrostomía

Con el advenimiento de la laparoscopia en la década de 1990, pronto se desarrolló un método laparoscópico para la realización de una gastrostomía. Menos invasiva que la gastrostomía abierta tradicional pero más invasivo que los tubos PEG, actualmente se recomienda para pacientes que requieren acceso a la alimentación a largo plazo, pero que no son candidatos para la colocación endoscópica. Con el desarrollo de métodos endoscópicos alternativos como PTEG (discutido más adelante), gastrostomías laparoscópicos son cada vez menos común. se requiere el uso de anestesia general y neumoperitoneo para llevar a cabo la colocación del tubo. Un método consiste en colocar un puerto laparoscópico de 5 ó 10-mm en el ombligo y un puerto de trabajo de 5 mm directamente sobre el estómago en el cuadrante superior izquierdo. Después de establecer el neumoperitoneo, T-sujetadores se pasan a través de la pared abdominal hasta el estómago para crear un soporte “cuatro esquinas” del estómago, que luego se eleva a la pared abdominal anterior. El puerto de 5 mm se retira y una aguja introductora se coloca a través del mismo sitio. Un alambre de guía se hace pasar a través de la aguja, se retira la aguja, y el tracto se dilata gradualmente. El tubo de gastrostomía se hace pasar entonces sobre el alambre y se infla el globo. Finalmente, ondulaciones de metal se fijan para asegurar la estabilidad de los T-sujetadores.

Janeway gastrostomía

Una gastrostomía Janeway es otro método para obtener acceso transabdominal mediante la creación de un pequeño estoma gástrico. Se utiliza cuando hay riesgo de retirada inadvertida de la gastrostomía, como en un paciente confuso y no coopera, debido a que el tubo simplemente se puede sustituir en la cabecera sin riesgo de alterar el tracto tubo. El método se inicia al hacer una incisión en la línea media superior en la pared abdominal y la movilización del estómago. Un pliegue longitudinal en la pared gástrica se encuentra. Hay que asegurarse de que el pliegue puede llegar a la pared abdominal sin aplicar demasiada tensión. Un dispositivo de grapado se utiliza entonces para formar un tubo gástrico 6 cm de largo que sale a través de una pequeña incisión hecha en la pared abdominal. La base del tubo debe ser de al menos 1 cm de diámetro. Si la base es demasiado pequeña corre el riesgo de necrosis; si es demasiado amplia puede haber incontinencia tubo. Después de llevar el tubo fuera de la pared abdominal, el extremo distal se abre y la mucosa gástrica se fija con sutura absorbible a la piel ( Figura 16-2-2 ). Un catéter de globo se inserta en el estoma para descomprimir el estómago.

Laparoscópica Janeway gastrostomía

El abordaje laparoscópico comienza con la colocación de un trocar supraumbilical 10-mm. Un trocar de 5 mm se coloca en el abdomen derecho a lo largo de la línea media clavicular. fórceps de fijación se utilizan entonces para agarrar un pliegue del estómago cerca de la transición corpus-antro que es lo suficientemente móvil para alcanzar la pared abdominal sin tensión significativa. En este destino, un trocar de 12 mm se coloca a través del músculo recto en el abdomen superior izquierdo que servirán como un punto de salida del estoma. Un dispositivo de grapado endoscópico se utiliza para formar un tubo de 6 cm de largo desde el pliegue estómago de una manera similar como se usa para la técnica abierta. Hay que tener cuidado para asegurarse de que la base de la sonda gástrica no es ni demasiado grande ni demasiado pequeño. El tubo gástrico se llevó fuera del sitio de trocar de 12 mm donde se abre el extremo distal y se sutura con sutura absorbible a la piel. Un catéter de globo se inserta en el estoma para descomprimir el estómago.

Stamm gastrostomía

Dennis C. Gore

De Townsend CM, Evers BM: Atlas de técnicas quirúrgicas generales, primera edición (Saunders 2010)

Auto evaluación

Kamran Idrees
John D. Christein
Martha L. Twaddle
Tina J. Hieken
Mona Tareen

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera en relación con el suministro de sangre arterial del estómago?
- A.
  La arteria gastroepiploica izquierda surge comúnmente a partir de la arteria gástrica izquierda.
- B.
  La ligadura de la arteria gástrica izquierda puede resultar en isquemia hepática leftsided aguda.
- C.
  El estómago es extremadamente susceptible a la isquemia debido a la mala circulación colateral.
- RE.
  Las arterias gástricas cortas y frénicos inferiores proporcionan el suministro de sangre significativa al cuerpo del estómago.
- E.
  Una arteria hepática derecha reemplazado puede originarse de la arteria gástrica izquierda.
Ref.: ,

COMENTARIOS: El suministro de sangre arterial del estómago se derivan principalmente de la arteria celíaca . La arteria gástrica izquierda sale de la arteria celíaca y suministra el estómago a lo largo de la curvatura menor. Un aberrante / reemplazado arteria izquierda hepática se origina de la arteria gástrica izquierda (15% a 24%) y puede representar el único suministro de sangre arterial en el lóbulo hepático izquierdo. Este aberrantes carreras / reemplazados izquierda hepáticas arteria en el ligamento gastrohepático. La arteria gástrica derecha surge típicamente desde el distal de la arteria hepática común a la arteria gastroduodenal. Las arterias gastroepiploicos derecha e izquierda por lo general se originan de la arteria gastroduodenal y la arteria esplénica, respectivamente. Las arterias gástricas cortas que surgen de la arteria esplénica y arteria frénica inferior también contribuyen significativa el volumen de sangre a la parte proximal del estómago. El estómago está bien protegida de la isquemia y puede sobrevivir fácilmente con la ligadura de tres de las cuatro arterias debido a su rica circulación colateral.

RESPUESTA: B
2.
Un paciente con obstrucción de la salida gástrica y vómitos prolongados tiene cuál de las siguientes anormalidades metabólicas?
- A.
  Hipoclorémica, alcalosis metabólica hiperpotasémica
- B.
  Hiperclorémica, acidosis metabólica hipopotasémica
- C.
  Hiponatrémicos, acidosis metabólica hipopotasémica
- RE.
  Hipoclorémica, alcalosis metabólica hipopotasémica
- E.
  Hiperclorémica, acidosis metabólica hiperpotasémica
Ref.: ,

COMENTARIOS: La anormalidad metabólica clásico que resulta de la obstrucción de la salida gástrica prolongada y vómitos es hipoclorémica alcalosis metabólica, hipopotasemia. Pérdida inicial de ácido clorhídrico provoca hipocloremia y alcalosis leve compensada por excreción renal de bicarbonato. Por lo tanto, en las primeras etapas de la orina es alcalina. Continúa vómitos produce un grave déficit de sodio y el déficit de líquido extracelular tanto de las pérdidas renales y gástricos. Los riñones comienzan a conservar el sodio y, a cambio, excretan hidrógeno y potasio cationes para acompañar bicarbonato. Los riñones son el sitio predominante de la pérdida de potasio, y la orina es paradójicamente ácido. Contenido de cloruro de la orina se reduce a lo largo y eventualmente ausente. Los niveles de calcio ionizado en suero se disminuyó porque el calcio es ligeramente alcalino y los cambios en su forma no ionizada para reducir alcalosis. El tratamiento de esta situación metabólica se logra principalmente mediante la administración de solución salina isotónica, que repone los déficits en volumen, de sodio, y cloruro. El potasio se sustituye una vez que la función renal se optimiza.

RESPUESTA: D
3.
Una mujer de 47 años de edad, se evalúa 2 años después del diagnóstico de carcinoma epitelial de ovario seroso debido a una historia de 3 meses de la función intestinal impredecible, náuseas y vómitos intermitentes, dolor abdominal, la ampliación de la circunferencia abdominal y pérdida de peso. Ella es admitida 3 semanas después de la quimioterapia con vómitos prolongados y no hay movimiento intestinal durante 7 días. Su examen físico es notable por el desgaste temporal, candidiasis oral, sensibilidad en el abdomen protuberante con el cambio de embotamiento, y una masa firme palpable en el cuadrante inferior izquierdo. Imaging revela varios sitios de obstrucción parcial del intestino delgado, ascitis, y la ampliación de los tumores pélvicos pesar del tratamiento. El enfoque inicial más probable para aliviar los síntomas de este paciente es:
- A.
  colocación de stents endoscópicos de las obstrucciones.
- B.
  La colocación de una sonda de gastrostomía percutánea ventilación.
- C.
  La cirugía paliativa para aliviar la obstrucción.
- RE.
  El tratamiento médico con corticoides, octreotida, y los analgésicos opioides.
- E.
  La cirugía paliativa para puentear la obstrucción seguida de terapia de radiación pélvica.
Ref.:

COMENTARIOS: Intestino obstrucción es una complicación común de cáncer de ovario y puede ser parte de la manifestación de la enfermedad. Del mismo modo, después de la cirugía citorreductora, algunos pacientes están en riesgo de obstrucción del intestino delgado secundaria a adherencias. Estos pacientes pueden beneficiarse significativamente de la cirugía para aliviar la obstrucción. Sin embargo, una complicación frecuente de cáncer de ovario avanzado es la obstrucción intestinal maligna que no es susceptible de una intervención quirúrgica, incluso uno destinado exclusivamente al control de los síntomas. Este paciente tiene varios marcadores de mal pronóstico, incluyendo un tumor palpable, el estado nutricional comprometida con la pérdida de peso, ascitis, múltiples sitios de obstrucción, y la progresión tumoral mientras se somete a quimioterapia. En este escenario, las intervenciones no quirúrgicas deben considerarse cuidadosamente. Dada la progresión de la enfermedad mientras se somete a quimioterapia, el paciente no es probable que respondan a la quimioterapia adicional. La terapia de radiación para la enfermedad pélvica voluminosa se asocia con una baja tasa de respuesta y una morbilidad significativa. La administración de dexametasona, 8 mg / día, para tratar la inflamación intestinal y edema y octreotida para disminuir las secreciones intestinales, junto con fluidos intravenosos y analgésicos como la morfina, son muy eficaces en el alivio de obstrucciones intestinales malignos de cánceres de ovario, gástrico, y de colon. Estos medicamentos están disponibles como un supositorio compuesto, lo que puede facilitar la terapia ambulatoria. La colocación de un tubo de gastrostomía de ventilación puede aliviar vómitos, pero hace que el paciente no puede tomar la alimentación por vía oral; en la presencia de enfermedad abdominal palpable y ascitis, esto es controvertido. La mayoría recomienda contra el uso de la nutrición parenteral total (NPT) para los pacientes con obstrucción intestinal maligna progresiva a menos que su estado general es alto. Si se considera la NPT, una discusión clara y completa de las metas de la terapia, los resultados deseados, y los signos y síntomas de resultados negativos tales como la infección, el empeoramiento de la ascitis, ictericia, o edema debe tener lugar antes de que se inicie la NPT.

RESPUESTA: D

Referencias

1 . Lyon SM, y Pascoe DM: gastrostomía percutánea y gastroyeyunostomía. Semin Intervent Radiol 2004; 21: pp. 181 Cross Ref
2 . Murayama KM, Schneider PD, y Thompson JS: gastrostomía laparoscópica: un método seguro para la obtención de acceso enteral. J Surg Res 1995; 58: pp. 1 Cross Ref
3 . Ritz JP, Germer CT, y Buhr HJ: gastrostomía laparoscópica según Janeway. Surg Endosc 1998; 12: pp. 894 Cross Ref
1 . Mercer DW, Robinson y EK: Estómago. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
2 . Dempsey DT: Estómago. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017