El cierre de ileostomía

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• Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 23, E376-e383

Metas objetivos

• • 
  indicaciones
• • 
  Técnica
• • 
  complicaciones

ileostomía

Jesse Moore

Peter Cataldo

De Yeo CJ, et al: Cirugía del Tracto Alimentario, 7ª edición (Saunders 2012) de Shackelford

Cierre de una ileostomía en asa

La gran mayoría de ileostomía de bucle se puede cerrar sin laparotomía repetición.  Si el uso de barreras antiadherencias o aerosoles durante la construcción ileostomía de bucle hace posterior cierre fácil ha sido estudiado.  Salum et al azar 191 pacientes a Seprafilm alrededor del estoma y debajo de la línea media, sólo bajo la línea media, o nada en absoluto. En el momento del cierre del estoma, hubo menos adherencias en el grupo que recibió Seprafilm alrededor del estoma. Esto no se tradujo en tiempos operatorios más cortos o disminución de las complicaciones. El estudio fue limitado por el número de cirujanos y técnicas diferentes. Además, los pacientes no fueron estratificados por la extensión de las adherencias preexistentes.  Un ensayo aleatorio también se ha realizado en Singapur. Tang et al  Los pacientes aleatorizados para envolver la ileostomía con Seprafilm frente a la creación de una ileostomía estándar. Cierre se realizó 3 semanas después de la operación. Hubo significativamente menos adherencias en el grupo Seprafilm. No hubo diferencias en el tiempo operativo de desmontaje. Menos pacientes en el grupo Seprafilm requieren laparotomía o extensión de la incisión, pero el análisis estadístico no se realizó en este resultado. En Japón, un pequeño ensayo aleatorizado se encontró significativamente más cortos los tiempos de operación y no hay diferencia en las complicaciones con el uso de Seprafilm.  Un ensayo aleatorizado ha evaluado una barrera anti-adhesión listo para aplicar.  El uso de SprayGel resultó en un menor número de adherencias, tiempo más corto a la movilización y al cierre de la ileostomía sin una diferencia en las complicaciones. 

Sincronización

El principio básico es cerrar una ileostomía de bucle cuando el proceso de la enfermedad que dictaba su formación se haya resuelto. En el contexto de una sepsis perineal o fístula rectovaginal, esto puede ser de muchos meses. Cuando se crea una ileostomía en asa para proteger al paciente de las consecuencias de una fuga anastomótica, por lo general es bajado de 8 a 12 semanas después. En pacientes que reciben quimioterapia adyuvante, el cierre suele retrasarse hasta que se ha producido la finalización del tratamiento y la recuperación completa. algunos grupos  han tenido éxito con el cierre temprano. Bakx et al fueron capaces de cerrar 18 de 27 ileostomías bucle de desvío dentro de 3 semanas de su formación. Había dos infecciones superficiales de la herida, y un paciente tenía obstrucción del intestino delgado que respondieron al tratamiento médico. Ellos argumentan que este enfoque puede disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a vivir con un estoma y mejorar la calidad de vida. Menegaux et al  en comparación a 14 pacientes que tenían sus estomas cerrados el día postoperatorio 10, con 22 pacientes que esperaron más de 8 semanas. El grupo tardío tuvo una estancia hospitalaria significativamente más larga pero no hubo otras diferencias. 

Otros han encontrado un beneficio significativo a la espera. Una revisión de la Clínica de Cleveland de 1504 pacientes que fueron sometidos a proctocolectomía encontró una tasa significativamente menor de infección de la herida después del cierre de la ileostomía si el tiempo de cierre fue de más de 3,2 meses.  Noventa y tres pacientes con más diversa patología primaria fueron estudiados por Pérez et al.  Encontraron significativamente menos complicaciones postoperatorias cuando la duración entre la operación primaria y cierre de la ileostomía superó 8,5 semanas. 

Necesidad de preoperatorias estudios de contraste

El papel de la evaluación rutinaria contraste de una anastomosis de la pelvis o bolsa antes de ileostomía cierre es controvertido. Después de anastomosis ileo-anal, hasta 8% de los pacientes puede tener una fuga oculta clínicamente detectado en pouchogram.  Es preocupante, hasta el 7% de pouchograms puede ser falsamente negativo.  Las estenosis se pueden detectar con un examen rectal digital y no requieren pouchogram. La importancia de un tracto sinusal fuga o pequeña, contenida es menos clara. Estudios  han documentado claramente el desarrollo de fugas clínicamente significativos después pouchograms preoperatorios negativos. Una gran serie reciente de 211 pacientes que se sometieron a pouchogram rutina encontró 7 fugas antes de la operación. Todo eran sospechosos por motivos clínicos previos a pouchogram y resueltos con la espera vigilante. Cuando esté indicado clínicamente, un pouchogram puede ser útil para confirmar que se requiere más tiempo antes del cierre de ileostomía debe intentarse. Sin embargo, pouchogram rutina se sigue practicando por muchos cirujanos.

Técnica

El paciente mantiene una dieta líquida el día antes de la operación y no tiene nada por vía oral durante 8 horas antes de la operación. Algunos cirujanos prefieren a coser la ileostomía cerrado después de la inducción de la anestesia. Un ensayo aleatorio por Shalli et al encontrado que la inyección de anestésico local no tuvo ningún efecto sobre el dolor postoperatorio o el uso de analgésicos, pero hizo la operación significativamente más fácil. Una incisión elíptica se hace que los centros alrededor del estoma y tiene una relación de anchura a altura de 3: 1. En el borde superior e inferior del estoma, la incisión sigue la unión mucocutánea. Esta incisión facilita un cierre lineal cosmético. Alternativamente, la incisión puede ser circunferencial en la unión mucocutánea. abrazaderas Kocher o Allis se pueden utilizar para captar la ileostomía y proporcionar la tracción hacia arriba. Las extremidades antimesentérico del intestino son liberados de las adherencias usando tijeras finas y cauterio hasta que se alcanza la fascia anterior. La disección se realiza a continuación, superior e inferiormente para identificar y liberar el mesenterio. Las adherencias a la fascia anterior deben ser tomadas hacia abajo y la cavidad peritoneal entraron. Adhesiones a la vaina posterior deben ser autorizados para permitir el cierre de la fascia posterior. Esto se puede hacer mediante el barrido de un dedo alrededor del estoma dentro del peritoneo para romper cualquier adherencias endebles. Si se encuentra resistencia, es mejor hacer una incisión de la fascia una pequeña cantidad por arriba o por abajo para obtener una mejor exposición que rasgar sin rodeos lo que no puede ser visto. lesiones no reconocidas a los intestinos debido a la movilización de la cuenta para la mayoría de la peritonitis fecal postoperatorias.  La infusión de una solución de povidona-yodo hacia abajo ambas extremidades con oclusión proximal puede comprobar por lesiones seromusculares ocultas o enterotomía.

La continuidad se puede restablecer en un número de maneras. Los dos extremos pueden ser cosido a mano de una manera de extremo a extremo. Esto requiere la eliminación de la unión mucocutánea, dividiendo completamente cualquier adherencia entre las extremidades, y deshacer la eversión de la extremidad proximal. La anastomosis puede realizarse en una o dos capas.  Más comúnmente un grapado, se crea de lado a lado funcional anastomosis de extremo a extremo. enterotomías pequeños se hacen en la frontera antimesentérica de cada extremidad. Un brazo de la grapadora lineal se coloca a través de cada uno de los enterotomías. La grapadora se cierra con cuidado para asegurar las fronteras antimesenteric son aproximadas y el mesenterio no se incorpora en la grapadora. La grapadora se dispara y se retira. Los bordes abiertos del intestino son atrapados por la Allis o Babcock abrazaderas y la grapadora con una nueva carga se coloca bajo las abrazaderas y disparó. Áreas donde se cruzan las líneas de grapas están imbricados con sutura de seda y se coloca una puntada entrepierna. La anastomosis completada se devuelve al abdomen y la fascia se cierra. Leung et al realizaron un metanálisis de dos ensayos controlados aleatorios, tres auditorías prospectivo, y una revisión retrospectiva de grapas versus anastomosis cosida a mano. No hubo diferencias en las tasas de fugas anastomóticas o infección de la herida. Parecía que una anastomosis mecánica condujo a tiempos operatorios más cortos y menores tasas de obstrucción del intestino delgado, pero la tendencia no alcanzó significación estadística. 

Una vez que la anastomosis se ha completado, el intestino se devuelve a la cavidad peritoneal. La fascia se cierra sin interrupción. 1 de sutura monofilamento. Los tejidos subcutáneos se riegan bien. La herida puede ser embalado y se deja cierre por segunda intención o cerrado principalmente. cierre primario retrasado, aunque doloroso para el paciente, es otra opción. Harold et al  una revisión retrospectiva de 75 pacientes, el 35% de los cuales fueron sometidos a cierre primario de la piel. Ninguno de estos pacientes desarrolló una infección de la herida, mientras que 4 pacientes (5,3%) que habían retrasado el cierre primario o el embalaje hicieron desarrollar infecciones de la herida.  Otro pequeño revisión encontró la incidencia de infección de la herida a ser 36% después de cierre primario versus 5% con cierre retardado.  Ha habido un ensayo aleatorio. Lahat et al aleatorizado 40 pacientes a cierre primario con grapas para la piel o el embalaje y el cierre posterior en el día postoperatorio 4. Aunque la diferencia no fue significativa, la tasa de infección de la herida fue dos veces mayor (20%) en el grupo de cierre primario retrasado. 

Otros grupos han descrito el uso de una puntada subcuticular circular para cerrar la herida.  Esta técnica es realmente una combinación de cierre primario y el cierre por segunda intención. Una incisión circunferencial se hace la derecha en la unión mucocutánea. Movilización, anastomosis, y el cierre fascial proceder como se describe anteriormente. Absorbible 2-0 sutura se coloca circunferencialmente en los tejidos subcutáneos. Cuando atado, esto deja un pequeño 5-mm, apertura, central que es entonces embalado o malvados durante 2 días. Esto se traduce en una pequeña cicatriz estrellada y significativamente menor tasa de infección en comparación con el cierre primario tradicional.  Reid et al azar 61 pacientes al cierre convencional o un cierre de bolsa de tabaco subcuticular. Sólo 6% de los pacientes con cierre desarrollado infecciones de la herida subcuticular en bolsa de tabaco en comparación con el 39% de los cierres convencionales ( P = 0,005). 

Duración de la estancia

Tradicionalmente los pacientes se les da nada por la boca hasta que tengan pruebas de la función intestinal. Son poco a poco avanzado y la transición a los analgésicos orales. Esto puede resultar en la hospitalización hasta por 10 días.  Sin embargo, se ha demostrado que hasta un 90% de los pacientes tolerar alimentos sólidos dentro de la primera 48 horas y dos tercios de tener la función intestinal por 3 días.  Joh et al  publicaron sus resultados utilizando una vía postoperatorio estandarizado en 42 cierres consecutivos ileostomía. Los pacientes se les permitió una dieta líquida inmediatamente después de la cirugía y el dolor fue manejado con analgesia intravenosa controlada por el paciente. El día después de la cirugía, los pacientes la transición a la dieta blanda y analgésicos orales. La duración media de la estancia fue de 2 días; 75% de los pacientes fueron dados de alta por día 3. La complicación postoperatoria más frecuente fue el íleo (7%) y la tasa de readmisión fue de 9,5%. Un paciente fue readmitido con una obstrucción del intestino delgado que requiere operación.

Resultado

En una amplia revisión de 48 estudios,  con más de 4500 pacientes, la tasa de mortalidad global de cierre de la ileostomía fue del 0,4%. Sólo el 3,7% de los pacientes requiere una laparotomía para cerrar la ileostomía. La tasa de complicaciones fue del 17%. El siete por ciento de los pacientes desarrolló obstrucción del intestino delgado postoperatoria, un tercio de los cuales requiere una operación. La tasa de infección de la herida fue de 5%, fuga anastomótica fue de 1,4%, y hernia incisional en el sitio de ileostomía fue del 1,8%. 

Otras lecturas

Loffler T, et. sutura al .: mano frente grapado para el cierre de la ileostomía en asa (ensayo HASTA). Annals of Surgery. Nov 2012; 256: pp. 828-835.

Auto evaluación

Jacquelyn Turner

Theodore J. Saclarides

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

• 1. 
  Con respecto a la fisiología ileostomía, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
  • A. 
    La producción diaria de una ileostomía establecido es aproximadamente 1500 ml.
  • B. 
    salida ileostomía puede aumentar en un 50% en los momentos de indiscreción dietética.
  • C. 
    Con la deshidratación, la concentración de salida de sodio de la ileostomía se eleva.
  • RE. 
    Cuando se compara con el fluido ileal normal, efluente ileostomía contiene un aumento de 100 veces en el número de aerobios y un aumento de 2500 veces en el número de bacterias coliformes.
  • E. 
    La flora microbiológica de salida ileostomía es similar a la de fluido ileal normal.
  Ref.:  
  COMENTARIOS: La salida de todos los días de un establecido ileostomía es de 500 a 800 ml.Aunque hay una gran cantidad de variación en la producción diaria entre los individuos, la salida en un determinado paciente varía sólo un 20% con cambios en la dieta o con episodios de gastroenteritis. El usualconcentración ileostomía de sodio es de 115 mEq / L, aunque los aumentos de concentración y cae con los cambios en sodio corporal total. Con la deshidratación, la concentración de sodio cae y el nivel de potasio se eleva como resultado de la capacidad del íleon terminal para conservar sodio en tiempos de depleción de sal. Normalmente, la relación de sodio a potasio es de aproximadamente 12: 1. La flora microbiológicos de salida ileostomía es marcadamente diferente de la de fluido ileal normal. El número total de bacterias es 80 veces mayor, y hay un aumento de 100 veces en el número de aerobios, un aumento de 2500 veces en el número de bacterias coliformes, y un aumento en el número de anaerobios totales.
  RESPUESTA: D
• 2. 
  ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la motilidad del intestino delgado es cierto?
  • A. 
    La alimentación oral estimula la producción de la migración de los complejos de motor (MMC).
  • B. 
    Si se altera la motilidad, la absorción de nutrientes se ve afectada de manera similar.
  • C. 
    MMCs son contracciones peristálticas que se producen a intervalos de 10 a 20 minutos.
  • RE. 
    diarrea inducida vagotomía-es el resultado de aumento de la secreción secundaria a la denervación.
  • E. 
    resección intestinal segmentaria ocasiona una interrupción temporal del MMC, pero los resultados clínicos son generalmente insignificantes.
  Ref.:  
  COMENTARIOS: Migración de complejos de motor se propagan aboral contracciones peristálticas que se producen a intervalos de 90 minutos. Los frentes de actividad de MMCs se originan generalmente alta en el estómago, se propagan en sentido distal, y terminan en el íleon, por lo general a nivel midileal. La alimentación oral inhibe MMCs, lo que resulta en contracciones irregulares, de no propagación de la mayor parte del intestino delgado. Esta inhibición postprandial puede persistir durante 3 a 4 horas después de una comida y es más pronunciado con los lípidos. Aunque este patrón motilidad es desorganizado, no hay progresión distal del quimo. La absorción no se ve afectada por la motilidad intestinal. Por lo tanto, la alimentación enteral se pueden utilizar de forma segura y eficaz en pacientes postoperatorios en los que la motilidad puede ser alterado. 
  Tanto la motilidad intestinal gástrico y puede verse afectada por condiciones exógenas. El intestino delgado es menos sensible que el estómago para la anestesia y la laparotomía general, cada de los cuales disminuye la frecuencia de MMCs. La frecuencia de MMCs vuelve a la normalidad dentro de 6 a 24 horas en ausencia de peritonitis o formación de abscesos. El tono del estómago se ve más afectado que el del intestino delgado por la anestesia general y la laparotomía, a veces, teniendo más de 24 horas para normalizar. Esto puede explicar la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios. diarrea-vagotomía inducida es el resultado de la persistencia de la onda sostenida, organizada de MMCs durante el estado posprandial. 
  Segmentaria resección del intestino delgado o denervación reduce temporalmente la frecuencia de MMCs, con un deterioro temporal resultante de la motilidad. Resección o denervación no, sin embargo, producir secuelas a largo plazo, siempre que la longitud intestinal no se sacrifica. 
  RESPUESTA: E
• 3. 
  ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la apariencia radiográfica de la obstrucción del intestino delgado?
  • A. 
    Gas dentro del intestino delgado se distingue de gas en el colon por las líneas luminales perpendicular a la pared del intestino. Las pequeñas líneas intestinales cruzan parcialmente el lumen, mientras que las líneas de colon atraviesan completamente el lumen.
  • B. 
    El íleo puede ser difícil de distinguir de la obstrucción del intestino delgado, debido a que ambas condiciones pueden producir distensión gaseosa del intestino con los niveles de aire-líquido.
  • C. 
    El signo “collar de perlas” se refiere a una serie de imágenes radiolúcidas en el intestino delgado que representa los cálculos biliares de íleo biliar.
  • RE. 
    Un abdomen sin gas se ve en las radiografías simples descarta obstrucción del intestino delgado.
  • E. 
    La distinción entre las obstrucciones completas y parciales del intestino delgado durante las primeras etapas se hace mediante la evaluación del patrón de gas del colon.
  Ref.:  
  COMENTARIOS: radiografías simples de abdomen son útiles para la evaluación de pacientes con un posible diagnóstico de obstrucción del intestino delgado . Bucles llenos de gas de intestino delgado se ven típicamente en la porción central del abdomen. La presencia de ambos dilatada (> 4 cm) y normal-diámetro (<2 cm) intestino delgado es típico de obstrucción del intestino delgado. Bucles de intestino delgado son reconocidos por las válvulas conniventes ( pliegues circulares ), que son visibles como líneas que se cruzan completamente el lumen. Bucles del colon son normalmente se encuentra periféricamente y tienen líneas dentro de ellos que cruzan sólo parcialmente el lumen (semilunares plicas y haustra ). 
  los niveles de aire-líquido se ven tanto con obstrucción del intestino delgado y el íleo. Ellos son evidentes sólo en vistas verticales o de decúbito, que permiten que la gravedad para ser dirigido perpendicular al haz de rayos X, con la puesta en común de fluido intestinal en la porción dependiente del intestino. La cadena de perlas signo es una serie de pequeños círculos radiolúcidas visto cuando una pequeña cantidad de aire en la parte superior de un nivel de aire-líquido se rompe por varias válvulas conniventes en una fila. 
  A abdomen sin gas puede ser visto en pacientes con obstrucción del intestino delgado. Puede ser el resultado de la descompresión de la parte proximal del intestino obstruido por emesis o puede haber intestino completamente lleno de líquido, sin aire visible. 
  Distinción entre obstrucciones intestinales parciales y completas es importante. Una obstrucción parcial está presente cuando el paciente es capaz de pasar un poco de gas y heces líquidas más allá de la obstrucción.Radiográficamente, esta condición es reconocido por gas se ve en distal del intestino descomprimida al punto de transición. En contraste, la obstrucción completa del intestino delgado se manifiesta como una ausencia de flatos y heces (estreñimiento), y ningún gas se ve distal a la parte proximal dilatada del intestino. Early, obstrucción intestinal completa se puede confundir con obstrucción parcial cuando desarrollaron gas distal y las heces, presente antes de la obstrucción, aún no han sido evacuados.
  RESPUESTA: B
• 4. 
  Durante una operación por presunta apendicitis, el apéndice se encuentra para ser normal. El íleon terminal, sin embargo, es notablemente más gruesa y gomosa siente la firma. Su serosa es eritematosa e inflamada, y varios bucles de intestino delgado aparentemente normal son adherentes a la misma. El mesenterio íleon terminal está engrosada, con la grasa creciente alrededor de la circunferencia del intestino. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? 

  Íleon terminal.

  (Cortesía de Mary R. Schwartz, MD, Baylor College of Medicine.)

  • A. 
    enfermedad del íleon terminal de Crohn
  • B. 
    divertículo de Meckel perforado
  • C. 
    Colitis ulcerosa
  • RE. 
    la tuberculosis ileocecal
  • E. 
    ileítis aguda
  Ref.:  ,  
  COMENTARIOS: la enfermedad de Crohn es la enfermedad primaria más común del intestino delgado que requiere cirugía. Su incidencia es más alta en los Estados Unidos, Inglaterra y Escandinavia. La enfermedad de Crohn es tres veces más común en los Judios que en los no Judios, más común en blancos que en los no blancos, y ligeramente más común en hombres que en mujeres. Se produce en todos los grupos de edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en adultos jóvenes. La distribución de la participación es tal que el 30% de los pacientes tienen una enfermedad limitada al intestino delgado y el 20% para el colon. Alrededor del 50% tienen tanto pequeñas como grandes afectación intestinal.Segmentos enfermos pueden estar separados por intestino normal (es decir, omitir áreas). Afectación aislada del esófago, el estómago o el duodeno se produce, pero es raro. La enfermedad de Crohn puede tener una manifestación aguda, y cuando se trata el íleon terminal, que puede parecerse clínicamente apendicitis. Segmentos implicados de intestino pueden tener un aspecto macroscópico característico. La grasa mesentérica “arrastra” sobre la serosa; el mesenterio se espesa, embotado, y correoso; y puede contener los ganglios linfáticos tan grandes como 4 cm de diámetro. No pocas veces, la obstrucción parcial del segmento afectado puede producir la dilatación de la parte proximal del intestino. Fístulas entéricas a las vísceras adyacentes también se pueden ver, como a la vejiga, la vagina o el intestino. Ileítis agudapuede aparecer clínicamente apendicitis imitador y groseramente como la inflamación del íleon terminal.Los hallazgos operatorios, sin embargo, no se parecen a los de la enfermedad de Crohn avanzada. 
  Meckel diverticulitis pueden imitar apendicitis clínicamente, pero el proceso inflamatorio está situado aproximadamente a 50 cm proximal a la válvula ileocecal, y la pared del intestino y cambios mesentéricos vistos con la enfermedad de Crohn no están presentes. Tuberculosis del íleon terminal - rara en los Estados Unidos - puede producir cicatrices y estenosis del íleon distal y agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos. Demostración de caseation y bacilos acidorresistentes en la biopsia de un ganglio linfático mesentérico confirma el diagnóstico. También puede haber siembra miliar de la cavidad peritoneal, visto como diminutos puntos blancos difundidos en la serosa y el peritoneo. La colitis ulcerosa se limita al intestino grueso, y cualquier dolor asociado por lo general se puede distinguir de la de apendicitis. 
  RESPUESTA: Un

Referencias

1. 1 . Un Chow, Tilney SA, Paraskeva P, et al: La morbilidad rodea reversión de desfuncionalizante ileostomía: Una revisión sistemática de 48 estudios que incluyeron a 6.107 casos. Int J Colorectal Dis 2009; 24: pp. 711 Cross Ref
   
2. 2 . Kawamura YJ, Kakizawa N, Tan KY, et al: Sushi-roll envoltura de Seprafilm para elementos ileostomía facilita cierre de la ileostomía. Tech Coloproctol 2009; 13: pp. 211 Cross Ref
   
3. 3 . Salum M, Wexner SD, Nogueras JJ, et al: ¿Tiene hyaluronate- de sodio y la membrana biorreabsorbible a base de carboximetilcelulosa (Seprafilm) disminuyen el tiempo quirúrgico para el cierre de ileostomía de bucle? Tech Coloproctol 2006; 10: pp. 187 Cross Ref
   
4. 4 . Tang CL, Seow-Choen F, Fook-Chong S, et al: biorreabsorbible barrera anti-adhesión facilita el cierre temprano de la ileostomía desfuncionalizante después de la escisión rectal: Un ensayo prospectivo, aleatorizado. Dis Colon Recto 2003; 46: pp. 1200 Cross Ref