Absceso anorrectal - Drenaje
Procedimientos Quirúrgicos Esenciales , 33, E585-E604
Metas objetivos
- • Principios básicos
- • Anatomía
- • Consideraciones técnicas
- • Manejo de las complicaciones
Anorrectal absceso y fístula
De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Introducción
Absceso anorrectal es una condición debilitante procedente de una infección criptoglandular en el canal anal en aproximadamente 90% de los pacientes, y sigue siendo una de las condiciones anorrectales más comunes encontrados en la práctica quirúrgica general. En aproximadamente el 50% de los pacientes, una fístula en el ano desarrolla posteriormente, que por lo general requiere corrección quirúrgica para prevenir los síntomas absceso y dirección recurrentes. Sin cierre definitivo de la zona de la fístula, los pacientes experimentan drenaje purulento persistente, hinchazón y sensibilidad perianal intermitente, seguido de descarga espontánea. En 1976, Parques y colegas categorizados fístulas basan en su curso anatómica en relación con el complejo del esfínter ( Figura 33-1-1): interesfinteriano, transesfinteriana, supraesfinteriana, y extraesfinteriana.
clasificación de los parques de absceso anorrectal.
Las fístulas también pueden ser clasificados como sencillo o complejo . Fístulas simples incluyen extensiones transesfinteriana interesfinterianas y bajas. Fístulas complejas abarcan fístulas altas transesfinteriana, fístulas supraesfinterianas y extraesfintéricas, fístulas multitract, fístulas con extensiones ciegos, fístulas de herradura, y fístulas asociadas con la enfermedad inflamatoria del intestino, la irradiación, o malignidad. Dada la naturaleza atenuada del complejo del esfínter anterior en las mujeres, las fístulas en esta ubicación también pueden ser considerados complejos.
Varias nuevas modalidades quirúrgicas se han introducido en los últimos años para el tratamiento de la fístula anorrectal complejo: el tapón de fístula anal (AFP); el enchufe de botón, o rectovaginal Plug (RVP;. Cocine Surgical, Bloomington, Ind), y la ligadura de la fístula procedimiento del tracto interesfinteriano (LIFT). Esta nueva generación de procedimientos hace hincapié en un principio importante de las técnicas de esfínter ahorradores en cirugía de la fístula anorrectal y trata de minimizar lesiones en el mecanismo del esfínter anal. Los principios de cada una de estas nuevas modalidades quirúrgicas reconoce que la fístula en el ano es un sistema hidrostático simple, en el que la abertura primaria es la fuente de alta presión de fluido que pasa a través de un conducto, la fístula, a la abertura de baja presión, la abertura secundaria en la piel perianal. Cuando estos principios de ingeniería simples y lógicas se aplican a la cirugía de la fístula, nuevas modalidades y dispositivos quirúrgicos evolucionan para tratar la fístula en el ano sin las cirugías deformantes, dolorosos, y morbosas del pasado. Estas nuevas modalidades se tratan en este capítulo.
Absceso anorrectal
La gran mayoría de los abscesos anorrectales son criptoglandular en origen; sin embargo, también pueden resultar de la enfermedad de Crohn, trauma, o causas iatrogénicas (por ejemplo, proctectomía, bolsa ileal). Independientemente de la fuente, estos abscesos se clasifican según la ubicación en perianal , isquiorectal, interesfinteriano , y supraelevador (ver Figura 33-1-1 ). Además, abscesos originarios en el espacio postanal profunda se pueden extender a la fosa isquiorrectal unilateralmente (hemihorseshoe) o bilateralmente (absceso de herradura). Dependiendo de la ubicación y el tamaño del absceso, los pacientes pueden quejarse de una variedad de síntomas, que van desde dolor local, sensibilidad, y una masa fluctuante (absceso perianal y isquiorectal) a los hallazgos externos normales con dolor rectal profunda (absceso interesfinteriano) o incluso dolor abdominal (supraelevador absceso).
Evaluación inicial
El diagnóstico de absceso anorrectal más a menudo se hace en base a la historia del paciente y el examen físico. Sin embargo, es importante distinguir un absceso anorrectal de otros procesos supurativa perianal comohidradenitis supurativa , bajo absceso pilonidal, o quiste sebáceo infectado. Además, la presencia de grandes etiquetas “oreja de elefante” piel o múltiples fístulas sugieren la enfermedad de Crohn Debe observarse porque esto puede requerir una serie de análisis más detallado y abordaje quirúrgico conservador.
abscesos perianales y isquiorrectales casi siempre presentes como oferta característica, la masa fluctuante; pacientes con abscesos o interesfinterianas supraelevador pueden tener una escasez de hallazgos externos, sólo con la ternura o la fluctuación de la pelvis o rectal en el tacto rectal. La inspección cuidadosa puede revelar otras pistas: un sitio de drenaje quirúrgico previo o una vieja cicatriz fistulotomía. La palpación de la zona perianal y el tacto rectal puede revelar la suave sutil “plenitud” de un absceso interesfintérica o la sensación distintiva “pantanoso” de un absceso supraelevador.
En el ajuste de un absceso agudo, anoscopia y la sigmoidoscopia deben ser diferido. Presencia de celulitis o fascitis Debe observarse y debe dar lugar a un enfoque quirúrgico más agresivo combinado con terapia de antibióticos. En general, la evaluación de laboratorio añade poca información útil, pero puede ser útil en pacientes con comorbilidades complejas, tales como la diabetes, VIH, u otras enfermedades inmunosupresoras, donde puede ser usado para monitorear la resolución de la sepsis y confirmar respuesta sistémica adecuada para drenaje quirúrgico.
Estudios de imagen
Aunque los abscesos anorrectales son los más comúnmente diagnosticado en base a los hallazgos clínicos, estudios radiológicos complementarios en ocasiones pueden proporcionar información valiosa en ciertas situaciones. Tomografía computarizada pélvica (TC) o la resonancia magnética puede ser útil en la identificación de abscesos ocultas tales como supraelevador, espacio profundo postanal, y isquiorectal profunda o absceso interesfinteriano. Otra función útil para la TC pélvica se encuentra en la obesidad mórbida; la identificación de absceso anorrectal profunda puede ser extremadamente difícil en esta población, y CT pélvica puede llegar a ser una ayuda inestimable para dirigir el drenaje quirúrgico ( Figura 33-1-2 ).
CT que demuestra la infección espacio postanal profundo con la extensión de herradura.
Tratamiento
Gestión operativa
Como con cualquier absceso, el pilar del tratamiento de abscesos anorrectales es drenaje quirúrgico adecuado. En general, los abscesos más perianales se pueden drenar de forma segura en el ámbito ambulatorio bajo anestesia local (0,25% de bupivacaína con epinefrina 1: 200.000). Se debe tener cuidado de hacer la incisión con el objetivo de asegurar un drenaje adecuado; utilizamos una incisión cruciforme de proporciones generosas sobre el punto de máxima fluctuación. Si se tolera, exploración suave de la cavidad rompe loculi de pus y asegura dimensiones adecuadas de la abertura. El embalaje es una decisión individual: Nuestra preferencia es el drenaje quirúrgico, seguido de varios días de baños de agua frecuentes o baños de asiento para irrigar la cavidad y evitar el cierre prematuro. Con el drenaje inicial adecuada, no suele ser necesario relleno quirúrgico, pero puede ser útil para ayudar en la hemostasia o para evitar el cierre prematuro de una cavidad del absceso profundo.
Si el absceso es profunda o difícil de localizar, o si el paciente está ansioso o son obesos, incisión y drenaje se realiza mejor bajo anestesia; esto proporciona un drenaje más adecuada de la cavidad del absceso y permite la inserción de un sedal de drenaje si la abertura primaria puede ser identificado.
La mayoría de los abscesos interesfinterianas se puede drenar de forma segura en el recto mediante la realización de una esfinterotomía interna sobre la propia cavidad. abscesos supraelevador generalmente surgen desde una fuente intra-abdominal tales como diverticulitis perforada, y el drenaje CT por radiología de intervención es la técnica preferida. El tratamiento concomitante de la fuente (por lo general diverticulitis) es, obviamente, también es importante.
herradura absceso
postanal espacio profundo y de herradura o hemihorseshoe abscesos requieren una atención especial. En estos casos, la cripta de origen se encuentra en la línea media posterior, y el absceso resultante se encuentra en el espacio postanal profundo y se puede extender lateralmente en una o ambas fosas isquiorrectal. Debido a la compleja anatomía del espacio profundo y postanal absceso herradura, un enfoque quirúrgico conservador es mejor. Estos pacientes han tenido con frecuencia múltiples cirugías previas, y existe un potencial significativo para la incontinencia anorrectal.
El procedimiento de drenaje inicial implica el drenaje del absceso profundo espacio postanal. Esto se realiza mejor haciendo una pequeña incisión entre la punta del coxis y el borde anal y separar suavemente las fibras del esfínter externo usando un par de pinzas hemostáticas, trabajando progresivamente hacia el espacio postanal profundo. Después de haber encontrado el absceso, las pinzas hemostáticas se pasan suavemente a través de la línea media posterior (12 en punto) abertura primaria, y un sedal de drenaje (vaso-loop) está ligado libremente alrededor del mecanismo del esfínter posterior. counterdrains laterales se insertan en cada extensión isquiorectal lateral y atados sin apretar. Mediante la realización de este procedimiento, la fuente del absceso (abertura primaria), el espacio postanal profunda, y las extensiones laterales se drenan sin comprometer el mecanismo del esfínter. Después de 6 a 8 semanas de drenaje, la fístula de herradura es entonces dirigida con un procedimiento modificado Hanley, AFP, o técnica alternativa.
antibióticos
El primer principio en el tratamiento de la sepsis anorrectal es el drenaje del absceso subyacente. Los antibióticos pueden ser útiles en algunos escenarios, tales como con celulitis o fascitis y en pacientes con comorbilidades complejas, inmunosupresión subyacente, síntomas sistémicos, o fracaso en la mejora después del drenaje. Los antibióticos son la modalidad de tratamiento primario en pacientes con inmunosupresión profunda (recuento de neutrófilos <500 a 1.000 / mm 3 ) y una falta de fluctuación en el examen. Por último, las directrices de la American Heart Association (AHA) recomiendan antibióticos preoperatorios antes de la incisión y el drenaje del tejido infectado en pacientes con prótesis valvulares, endocarditis bacteriana previa, cardiopatía congénita, y en receptores de trasplante de corazón con la patología de la válvula. A diferencia de anteriores recomendaciones de la AHA, la profilaxis con antibióticos ya no se recomienda en pacientes con prolapso de la válvula mitral rutina.
Fístula en el ano
Hay dos principios básicos, importantes que se deben seguir cuando se trata a los pacientes con fístulas anales: En primer lugar, es importante establecer con precisión la relación de la zona de la fístula al esfínter interno y externo tal como se define en la clasificación Parks (ver Figura 33-1- 1 ). En segundo lugar, es importante identificar con precisión la posición de la abertura principal causante.
El examen físico bajo anestesia adecuada en la sala de operaciones es el mejor método para determinar el curso de una fístula. Además del uso cuidadoso de una sonda de la fístula, la inyección de peróxido de hidrógeno en la abertura externa ayudará a identificar la abertura interna en más de 80% de los pacientes; La regla de Goodsall ayuda a predecir la ubicación de la abertura interna dividiendo el canal anal en segmentos anterior y posterior a través de una línea transversal imaginaria a través del margen anal ( Figura 33-1-3 ). Tractos fistulosas con aberturas externas posterior a esta línea tienden a seguir generalmente un curso a la línea media posterior (posición de las 12 en punto) cripta, tales como herradura ( Figura 33-1-4 ) o fístulas hemihorseshoe ( Figura 33-1-5 ) . Fístulas anteriores tienden a realizar un seguimiento de forma radial a nivel interno de la línea dentada. La excepción más común a la regla de Goodsall es la fístula de herradura (con abertura primaria en la línea media posterior) y tractos largos que se extienden en los cuadrantes anterior del conducto anal. Otras excepciones son la fístula iatrogénica, enfermedad de Crohn, y en mujeres con aberturas anteriores, en los que un porcentaje más alto hará un seguimiento de la línea media anterior.
La regla de Goodsall.
(De Keighley MRB, Fazio VW, Pemberton JH, et al:. Atlas de la cirugía colorrectal, Nueva York, 1996, Churchill Livingstone)
fístula herradura. Tenga en cuenta las aberturas de la fístula en tanto isquiorectal fosas.
fístula Hemihorseshoe. Tenga en cuenta las aberturas de la fístula en la fosa isquiorectal la izquierda.
Estudios de imagen
Fistulografía, en el que se inyecta contraste en la abertura externa bajo formación de imágenes fluoroscópicas, ha informado de tasas de precisión de 16% y ha sido reemplazado por modalidades más precisos tales como ultrasonido, CT, MRI y.
Operatorio y perioperatorio Atención a absceso anorrectal
De Keighley MRB, Williams NS: Cirugía del ano, recto y colon, tercera edición (Saunders 2007)
Absceso perianal
Dolor, hinchazón y sensibilidad localizada son las características de un absceso perianal. El dolor es a menudo pulsátil en la naturaleza y agravada por la tos, sentado y la defecación. La piel sobre el absceso es eritematosa e hinchada y la acumulación de pus está bien localizado alrededor de la piel de la margen anal. absceso perianal raramente se complica por una alteración constitucional. La hinchazón es generalmente ovoide, tierna y fluctuante. El examen digital es muy doloroso, pero no hay evidencia de hinchazón intrarrectal. En nuestra experiencia, la extensión circumanal de un absceso perianal es poco común y la mayoría de las cavidades están posterior o lateral. A veces, un absceso perianal estalla espontáneamente, con el alivio del dolor y la desaparición de la hinchazón.
Un examen cuidadoso con anestesia, utilizando cobertura antibiótica para evitar un episodio de bacteriemia, debe ser realizada por un cirujano colorrectal experimentado. Si se encuentra una abertura interna le recomendamos que esto se debe colocar abierta en el momento de drenaje dividiendo el esfínter interno por debajo de la línea dentada y llevándose a la cavidad abierta ( Figura 33-2-1B ). No nos suscribimos a un intento de sondeo de una fístula después del drenaje de un absceso, ya que esta es susceptible de crear una falsa vía. Si sondeo es para ser usado, debe ser realizado solamente por un cirujano experimentado con un catéter suave o una sonda maleable curvada a través de la cripta anal hacia el absceso. Identificación de una abertura interna por lo general se puede lograr mediante una suave presión sobre el absceso durante la inspección de la canal anal con un espéculo Sims. Si el cirujano es inexperto o si no se encuentra una abertura interna, el absceso simplemente debe ser drenado por la incisión de la piel sobre el área más prominente del absceso, pus se envía para el cultivo, el dedo índice se introduce suavemente en la cavidad, la piel bordes se recortan y se aplica un apósito ( Figura 33-2-1A ). Si los cultivos crecen un organismo fecal, una segunda ecografía endoscópica de abdomen (EUA) por una persona experimentada debe ser arreglado 7-10 días más tarde. Si se encuentra una fístula es conveniente prever abierto, siempre que la anatomía de la pista puede ser definido con precisión; si no, un sedal debe insertarse.
A, a la izquierda es un absceso perianal. A la derecha está el tratamiento de los mismos. El tratamiento de un absceso perianal consiste en la escisión de un disco de la piel sobre el absceso y curetaje de la cavidad. B, A la izquierda hay un absceso perianal con una fístula coexistente. A la derecha se muestra nuestro método definitivo preferido de tratamiento: la escisión de las fibras inferiores del esfínter anal interno para poner abierta la fístula y el drenaje de la cavidad del absceso.
isquiorectal absceso
Características clínicas de absceso isquiorectal están tan bien definidos. La fiebre es más común y se asocia con una alteración constitucional. La hinchazón es mucho más difusa, y tiende a implicar a toda la región perianal. El examen revela un área vaga de hinchazón al lado del recto, pero abultamiento en el canal anal es inusual. La afectación bilateral para formar un absceso en herradura se produce por el posterior extendido en la fosa isquiorectal del lado opuesto. Puede haber considerable necrosis de los tejidos a causa de pus bajo tensión en el espacio isquiorectal relativamente avascular. A veces, un alto índice de recogida en la fosa isquiorectal puede estar asociada con signos clínicos en absoluto. Estos altos colecciones son comúnmente debido a una extensión de un absceso supraelevador y no pueden ser señales de un absceso pélvico (ver abajo).
La consideración primordial en isquiorectal absceso es el drenaje de pus temprano ya que hay un espacio potencial grande, con un alto riesgo de progresión a un absceso en herradura ( ) O incluso infección necrotizante sinérgica ( ; ; ). La presencia de una extensión de herradura debe ser excluida mediante una evaluación cuidadosa bajo anestesia. La mayoría de las extensiones de herradura se extienden a través de la línea media posterior ( ) Y una alta proporción están asociados con una línea media posterior fístula transesfinteriana. Si el absceso es unilateral, un único sitio de drenaje se establece a continuación, sobre el sitio de la inflamación máxima ( Figura 33-2-2 ). El pus se envía para su cultivo. Curetaje debe ser evitado por temor a crear una extensión supraesfinteriana o incluso un alto fístula. El dedo índice se inserta suavemente para determinar si existe alguna extensión posterior a través de la línea media. Si se encuentra un absceso bilateral, pus debe ser drenado de ambas nalgas. Si se identifican organismos fecales, se aconseja un segundo EUA cuando la infección aguda se ha resuelto en gran parte, por lo general 2-3 semanas más tarde, para determinar si hay una fístula transesfinteriana, una extensión supraesfinteriana o incluso una fístula extraesfinteriana o supraesfinteriana (Figura 33 -2-3 ).
El drenaje de un absceso isquiorectal. A la izquierda hay un absceso isquiorectal. A la derecha el absceso ha sido completamente extirpado, dejando un gran disco de la piel para facilitar aún más el drenaje.
absceso isquiorectal asociada con una pista ciega alto y un absceso supraelevador. También hay una comunicación con la línea dentada a través del conducto de la glándula anal. El drenaje de este absceso de la manera convencional conducirá inevitablemente a una fístula en el ano.
Sin embargo, dio un punto de vista contrario cuando revisaron los resultados de 80 pacientes con absceso isquiorectal. aberturas fistulosas internos fueron identificados en 55 (68,8%) pacientes. Procedimientos empleados incluyen 38 (47,5%) de la incisión y el drenaje (I + D) y fistulotomía, 8 (10%) I + D y sedal y 34 (42,5%) I & D solo. Después de un seguimiento medio de 44 meses, la recurrencia se observó en el 44% de los que se sometieron I + D solos, en comparación con un 21,1% después de la I + D y fistulotomía. Problemas con la continencia fueron similares en los dos principales grupos de tratamiento: 11,8% de los pacientes tratados con I & D solo comparado con 15,8% de los tratados con I & D y fistulotomía. concluyó que el manejo quirúrgico óptimo para absceso isquiorectal parece ser I + D y fistulotomía, ya que da como resultado una menor tasa de recurrencia y morbilidad comparable en comparación con I & D solo.
Una fístula transesfinteriana baja puede ser expuesta al público en el momento de drenaje, pero si se identifica un alto fístula es más prudente a la vista de los autores para colocar un sedal largo de la pista para facilitar la exploración secundaria en una etapa posterior. La menor incidencia de sepsis recurrente en pacientes con una extensión absceso y la herradura isquiorectal se informó en pacientes tratados por incisión contra-drenaje y, o bien fistulotomía o sedal división de la pista de fístula ( ).
interesfintérica absceso
absceso interesfinteriana se asocia generalmente con ninguna evidencia visible de la sepsis. Los pacientes presentan dolor perineal y la fiebre. En algunos casos hay una historia de descarga espontánea con el paso del pus maloliente a través del ano. El examen digital es muy dolorosa y puede ser posible sólo con anestesia. Si está disponible, inmediata resonancia magnética preoperatoria del canal anal puede ser diagnóstica. Generalmente hay una inflamación difusa confinado a un sector de la canal anal superior pero extensión circumanal puede resultar en una extensa colección interesfinteriano que está mal localizada.
El examen bajo anestesia revelará una abertura interna en casi la mitad de estos pacientes. Si una abertura interna no está expuesta al público en el momento de drenaje inicial, se aconseja una EUA en una fecha posterior si se identifican organismos fecales. El absceso interesfinteriano puede extenderse alrededor del canal anal y por encima del esfínter. Drenaje dependiente adecuada debe ser obtenida y, para hacerlo, una esfinterotomía interna se debe realizar mediante la escisión de una tira de esfínter interno. Esta maniobra se reduce la posibilidad de un absceso recurrente, que, en nuestra experiencia, es común si se omite la esfinterotomía síncrona. Una dilatación anal suave también se recomienda en pacientes de sexo masculino ya que la actividad excesiva esfínter externo puede impedir el drenaje adecuado ( Figura 33-2-4 ). En nuestra opinión, una segunda EUA es siempre recomendable para los pacientes con un absceso interesfintérica, incluso si una esfinterotomía interna se ha realizado inicialmente, porque hay un riesgo de un absceso recurrente temprana.
El drenaje de un absceso interesfintérica. A la izquierda hay un absceso interesfintérica. A la derecha se muestra el método preferido de drenaje independientemente de la presencia de una fístula coexistente: el que se abre la cavidad del absceso y una incisión en el esfínter anal interno en ese sitio.
absceso submucoso
Un absceso submucoso desarrolla por pus de seguimiento hacia el canal anal a lo largo de una glándula anal; sin embargo, este es generalmente pequeña, que implica menos de un tercio de la circunferencia del ano.
Submucosa absceso por sí sola es una forma poco frecuente de sepsis anorrectal. Un absceso submucoso se debe drenar internamente mediante la escisión de la mucosa sobre el absceso abultada ( Figura 33-2-5 ). Comúnmente el absceso se encuentra realmente ser parte de un absceso intermuscular. Si no hay abertura interna del absceso puede ser tratado mediante la escisión de la mucosa ( Figura 33-2-6 ). Si un agujero interno está presente se aconseja una esfinterotomía interna de largo.
El drenaje de un absceso submucoso. A la izquierda hay un absceso submucoso en la unión anorrectal. A la derecha se muestra el tratamiento óptimo: la escisión de la mucosa que recubre el absceso, dejando intacto el esfínter anal interno.
Drenaje de un absceso alta interesfintérica. A la izquierda hay un alto absceso interesfintérica. A la derecha es el tratamiento preferido: incisión de la mucosa y del esfínter anal interno adyacente al absceso.
supraelevador absceso
Etiología
Un absceso supraelevador ( Figuras 33-2-7 y 33-2-8 ) puede ser debido a la patología pélvica, tales como la enfermedad diverticular, salpingitis, enfermedad de Crohn, apendicitis, malignidad del intestino grueso o trauma de cuerpo extraño. A veces, un absceso supraelevador ocurre secundaria a una infección de la glándula anal criptoglandular interesfinteriano. El tratamiento apropiado ( Figura 33-2-9 ) es crucial, ya que el drenaje desacertada puede ser responsable de la creación de una fístula de alto-en-ano.
Un absceso anorrectal supraelevador anterior. Hay una gran cavidad del absceso detrás de la vejiga y la próstata y en frente de la región anorrectal.
Posterior absceso anorrectal supraelevador. Hay una gran cavidad del absceso tumbado en el espacio presacro detrás del recto.
intrarrectal de drenaje de un absceso anorrectal supraelevador. El absceso pélvico ha sido identificado, y un par de pinzas arteriales Roberts se han avanzado en la cavidad del absceso través de la pared rectal posterior. Un tubo de drenaje suave se inserta entonces en la cavidad del absceso.
Patogenesia
Es importante definir cuidadosamente la anatomía de cualquier absceso supraesfinteriana procedente de una infección criptoglandular. Estos abscesos pueden desarrollar en una de dos maneras ( ). La infección puede realizar un seguimiento hacia arriba desde un absceso interesfinteriano, en cuyo caso no puede o no puede ser una comunicación perianal inferior. Alternativamente, la colección puede estar asociada con un absceso isquiorectal y una fístula transesfinteriana ( Figura 33-2-10 ). El absceso isquiorectal puede explotar través de la placa del elevador en el espacio supraesfinteriana o pararectal. La extensión hacia arriba de un absceso isquiorectal es comúnmente iatrogénica siguiendo curetaje overenthusiastic por un cirujano sin experiencia. En estas circunstancias, es muy fácil de penetrar en el músculo elevador del ano o, peor aún, a dañar la pared del recto y crear ya sea un seno supraelevador o, más en serio, una fístula extraesfinteriana.
absceso supraelevador. A la izquierda hay un absceso supraelevador que ha surgido de una fístula en el ano interesfintérica. A la derecha hay un absceso supraelevador, formada como resultado de una pista ciega alta, lo que complica una fístula en el ano transesfinteriana.
Presentación clínica
A menudo hay un considerable retraso en el diagnóstico ya que los síntomas clínicos pueden ser mínimos, además de fiebre, molestias perineales y los síntomas del tracto urinario. Además, normalmente no hay signos externos de una infección anorrectal. Uno de los peligros de absceso supraelevador es que puede expandirse ampliamente antes se consigue un diagnóstico ( ). Ruptura del absceso en el recto provoca una fístula interesfintérica alta crónica. El absceso puede extenderse circunferencialmente y casi rodear el recto antes de hacer un diagnóstico correcto. La rotura de un absceso interesfinteriano alta supraelevador en la fosa isquiorrectal sobre el puborrectal, si seguido por drenaje quirúrgico a través de la fosa isquiorrectal, resulta en una fístula supraesfinteriana. Spread en el muslo o las nalgas también puede producirse si pus férreas a través del agujero ciático mayor o del agujero obturador.
Tratamiento
Variedad interesfintérica
Si un absceso supraelevador es secundaria a una fístula interesfinteriano, el absceso debe ser drenado en el recto, junto con la división de la mayor parte del esfínter anal interno ( Figura 33-2-11 ). Si este tipo de absceso es tratado por el drenaje a través del perineo, una fístula extraesfinteriana es una consecuencia casi inevitable.
Principios de drenaje de un absceso supraelevador. A la izquierda hay un absceso supraelevador causada por una fístula transesfinteriana. Esto se debe drenar a través del perineo, como en la gestión de un absceso isquiorectal. A la derecha hay un absceso supraelevador que complica una infección interesfintérica. En estas circunstancias, el drenaje debe estar en el recto por encima de los esfínteres; nunca debe ser a través del perineo. drenaje incorrecta conducirá inevitablemente a una alta fístula-en-ano (✓ = correcto, ✗ = incorrecta).
Variedad isquiorectal
Si un absceso supraelevador se debe a una extensión hacia arriba de una fístula transesfinteriana que complica un absceso isquiorectal, nunca debe ser drenado en el recto, ya que esto casi invariablemente crear una fístula extraesfinteriana ( Figura 33-2-11 ). En estos casos un absceso supraelevador debe ser tratado por el drenaje perineal dependiente a través de la fosa isquiorrectal. En una etapa posterior las fibras inferiores del esfínter externo podrán establecerse abierto para tratar la fístula transesfinteriana.
Extensión de herradura
Si hay una extensión en herradura supraesfinteriana alrededor de la superficie superior del elevador del ano, drenaje mediante técnicas convencionales es a menudo insuficiente ( ). En estos pacientes, la única aproximación satisfactoria, independientemente de un componente transesfinteriana, es dividir todos los músculos cercanos al coxis, permitiendo así que las estructuras viscerales (principalmente el puborrectal y iliococcígeo) para montar hacia delante. Esta maniobra no tiene ningún efecto perjudicial sobre el mecanismo del esfínter ya que el anillo del esfínter y puborrectal en sí no están perturbados. Un enfoque extraesfinteriana postanal es generalmente necesaria para lograr la división de la pubococcígeo y ischiococcygeus a fin de proporcionar un drenaje adecuado del componente isquiorectal así como para liberar pus desde el compartimiento supraelevador del espacio postanal.
El verdadero absceso pélvico
Si el absceso supraesfinteriana es una complicación de la patología pélvica, la gestión depende del sitio del absceso y la patología subyacente. Si el absceso es secundaria a una fuente continua de sepsis, tal como malignidad del intestino grueso o la enfermedad de Crohn, tendrá que ser extirpado y el pus drenado el proceso de la enfermedad primaria. Si el proceso primario es probable que resolver, como en un absceso que complica la enfermedad diverticular, salpingitis, apendicitis o después de un procedimiento colorrectal anterior, el drenaje inicial solo por lo general será suficiente. Drenaje se puede lograr en el recto o en la vagina. Si el absceso es muy grande un tubo de drenaje o, preferiblemente, un catéter Foley o Malecot suave, puede ser dejado in situ durante unos pocos días y se utiliza para facilitar la irrigación. A pesar de que puede haber patología pélvica, es aconsejable comprobar que el absceso no es criptoglandular en origen. Si lo es, una búsqueda debe hacerse para una posible apertura en el canal anal.
Las complicaciones de la sepsis perianal
La gangrena sinérgica
infección necrotizante secundaria a absceso anorrectal es afortunadamente rara. Es más común en los pacientes con un absceso isquiorectal pero el diagnóstico a menudo se retrasa ( ). Condiciones predisponentes incluyen la diabetes, la obesidad, mala salud crónica, la terapia con esteroides y quimioterapia para la enfermedad maligna ( ; ). reportado cinco diabéticos entre los ocho pacientes que presentan infección necrotizante del periné como una complicación de absceso isquiorectal; 4 de estos 5 murió a pesar del tratamiento activo. Las complicaciones derivadas de la fascitis necrotizante alrededor del ano incluyen gangrena gaseosa, la esterilidad, la incontinencia fecal, fístula anorrectal recurrente y septicemia. El tratamiento consiste en la escisión amplia de todo el material necrótico en el perineo, extensa drenaje quirúrgico, la terapia con antibióticos y el apoyo nutricional; un estoma proximal es a menudo necesario.
Absceso recurrente
recurrencia muy temprano (7,6% de 627 procedimientos de drenaje), definida como la reoperación dentro de los 10 días, puede ser una función de error quirúrgico y la inexperiencia ( ), Resultando en el drenaje incompleta, perdida loculaciones y abscesos perdidas ( Tabla 33-2-1 ).
T capaces 33-2-1
Sitios de muy temprana recurrente Sepsis
| perianal | isquiorectal | interesfintérica | supraelevador | |
|---|---|---|---|---|
| un drenaje inadecuado | 16 | 6 | — | 1 |
| loculación perdido | 4 | 9 a | 1 | 1 |
| absceso perdido | 1 | 2 | 1 | — |
De .
Más tarde recurrencia, después de abscesos aparentemente satisfactoria, indica que hay una persistente fístula anorrectal no reconocido. Más raramente sepsis perianal recurrente indica algún trastorno subyacente, como la hidradenitis supurativa, enfermedad de Crohn, la tuberculosis, el SIDA o un carcinoma perdido.
Procedimiento Hanley para la fístula y absceso
De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)
Bajo anestesia espinal o general, el paciente se coloca en la posición de cuchilla propensos. Etapas operativas son: A,inspección, sondaje suave, B, C, división del esfínter hasta la línea dentada y D, marsupialización de tracto.
extensión anterior del absceso en la fosa isquiorrectal se drena por separado en ambos lados.
drenaje de Penrose se utiliza para rodear el puente de la piel.
Otras lecturas
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Un hombre de 42 años de edad, sin antecedentes médicos ha tenido una historia de 4 días de aumento del dolor rectal y dificultad para sentarse. El examen muestra un área de 3 cm de eritema y fluctuación consistente con un absceso perirrectal. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a los espacios donde perirrectales que esto puede ocurrir?
- A. El espacio supraelevador está situado por encima del músculo elevador del ano y está conectado con el lado contralateral en sentido anterior.
- B. El espacio retrorrectal se encuentra entre el recto y el sacro pero por debajo de la fascia rectosacral.
- C. El espacio postanal profunda se encuentra entre el músculo elevador del ano y el esfínter externo superficial posterior.
- RE. El espacio perianal y el espacio postanal superficial se encuentran profundamente arraigadas en el esfínter anal superficial.
- E. El espacio interesfinteriano se encuentra justo fuera del músculo longitudinal unidos.
Ref.: ,COMENTARIOS: El espacio supraelevador se encuentra por encima del elevador del ano en ambos lados y se comunica con el lado contralateral posterior . El espacio está delimitado superiormente por el peritoneo, lateralmente por la pared pélvica, medialmente por el recto, e inferiormente por el elevador del ano. La infección en este espacio puede surgir de una fuente pélvico (por ejemplo, diverticulitis o enfermedad inflamatoria pélvica) o como una extensión hacia arriba desde una fuente anorrectal. Elespacio retrorrectal encuentra por encima de la fascia rectosacral entre los dos tercios superiores del recto y el sacro. La fascia corre hacia abajo y hacia adelante desde el sacro a la unión anorrectal. El espacio retrorrectal contiene tejido conjuntivo laxo y es un sitio para la formación de tumores que surgen a partir de restos embriológicas (es decir, dermoide, teratomas, y cordomas). El espacio retrorrectal está delimitada por delante por el recto, posteriormente por la fascia presacra, lateralmente por la pared lateral de la pelvis, superiormente por la reflexión peritoneal, e inferiormente por la fascia rectosacral, por debajo del cual es el espacio supraelevador. El espacio isquiorectal encuentra por debajo del músculo elevador, por encima del tabique transversal de la fosa isquiorrectal, y entre el esfínter externo y la pared lateral de la pelvis. Este espacio se comunica posteriormente a través del espacio postanal profunda , que se encuentra entre el elevador del ano y el esfínter externo superficial. El borde inferior del espacio postanal profundo es el ligamento anococcígeo, que se origina a partir de la porción superficial del esfínter externo en la línea media posterior. Esta comunicación permite un absceso en el espacio postanal profundo para extender a ambos espacios isquiorrectales (herradura abscesos). El espacio perianal (el espacio más común implicado en abscesos) se encuentra superficial al esfínter anal externo superficial. El espacio interesfinteriano se encuentra dentro del músculo longitudinal unidos, en donde también se encuentran las glándulas anales. El perianal, y espacios supraelevador isquiorrectales puede conectar posteriormente con sus contrapartes en el lado contralateral para formar una conexión de herradura en cualquiera de estos espacios.RESPUESTA: C - A.
- 2. Un hombre de 37 años de edad con sospecha de enfermedad de Crohn tiene un absceso perirrectal recurrente. El absceso fue drenado en el servicio de urgencias y que ahora está siendo visto por los cuidados de seguimiento. ¿Cuál de los siguientes es cierto acerca de la supuración perirrectal?
- A. La fisiopatología de los abscesos perirrectales está relacionado con la infección de la piel perianal.
- B. Un absceso en herradura es mejor drenado en la cabecera con el uso de anestesia local.
- C. Un absceso interesfintérica causa profundo dolor en el recto, con frecuencia sin manifestaciones externas.
- RE. abscesos isquiorectal deben drenarse con el paciente bajo anestesia general, y la fístula deben ser identificadas y tratadas.
- E. Debido a la enfermedad de Crohn, este paciente tiene un riesgo bajo para la enfermedad recurrente.
Ref.:COMENTARIOS: A perirrectales absceso comienza en las glándulas anales se extiende en el espacio interesfintérica. Abscesos herradura incluyen isquiorectal bilateral, supraelevador, o abscesos perianales que se comunican. Abscesos herradura suelen surgir de la infección de las glándulas línea media posterior. A herradura isquiorrectales absceso se inicia en el espacio postanal profunda y se extiende de una manera en forma de U en cada espacio isquiorrectal. El paciente es tratado en la sala de operaciones bajo anestesia regional o general mediante la incisión de la piel desde el esfínter externo hasta el cóccix.Este paso expone el esfínter externo superficial, que se divide longitudinalmente pero no secciona. La incisión proporciona acceso al espacio postanal profunda. Una sonda se inserta en la línea media posterior cripta y luego en el espacio postanal profundo. Un sedal de goma se coloca en este espacio y envuelve alrededor del esfínter interno y esfínter externo superficial. Counterincisions pequeños se hacen lateralmente a lo largo de las extensiones del absceso. Apriete secuencial del sedal debe resultar en, si cualquier deterioro mínimo del esfínter. Un absceso interesfinteriano suele ir acompañada de dolor y abultamiento dentro del recto, pero no hay inflamación externa. El tratamiento consiste en transanalmente el que se abre el esfínter interno, comenzando en el borde inferior del absceso y que se extiende en dirección cefálica a la parte superior de la cavidad del absceso. La mayoría de los abscesos perianales se pueden drenar con el uso de anestesia local, pero si el paciente tiene fiebre alta, leucocitosis significativa, o dolor extremo, el tratamiento en el quirófano bajo anestesia general es preferible. Identificación de una fístula puede ser diferida hasta que haya signos clínicos que una fístula está presente, a saber, que no cicatriza de una herida absceso o recurrencia del absceso en el mismo lugar. Los pacientes con enfermedad de Crohn anorrectal pueden experimentar abscesos recurrentes a pesar de la terapia máxima. Abscesos anorrectales pueden ser la primera manifestación de la enfermedad de Crohn en 5% a 30% de los pacientes, mientras que en 20% a 50% de los pacientes con enfermedad de Crohn, fístula-en-ano desarrolla en algún momento de su proceso de la enfermedad.RESPUESTA: C - A.
Referencias
- Badrinath, Jairam, Ravi, 1994 . Badrinath K, Jairam N, y Ravi HR: Extensión de la celulitis extraperitoneal siguiente sepsis perirrectal. Br J Surg 1994; 81: pp. 297-298 Cross Ref
- Bode, Ramos, página 1982 . Bode WE, Ramos R, y Página CP: infección necrotizante invasiva secundaria a un absceso anorrectal. Dis Colon Rectum 1982; 25: pp. 416-419 Cross Ref
- Cox, Senagore, Luchtefeld, Mazier, 1997 . Cox SW, Senagore AJ, Luchtefeld MA, y Mazier WP: Resultado después de la incisión y el drenaje con fistulotomía para absceso isquiorrectal. Am Surg 1997; 63: pp. 686-689
- Davis, Dunn, Heimbach, 1980 . Davis JC, Dunn JM, y Heimbach RD: Las indicaciones para la terapia de oxígeno hiperbárico. Tex Med 1980; 76: pp. 44-47
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