La resección del intestino delgado - Abrir

CAPÍTULO

La resección del intestino delgado - Abrir  Descargar PDF 

• Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 24, E384-e397

Metas objetivos

• • 
  Las indicaciones para la resección del intestino delgado
• • 
  Técnica
• • 
  complicaciones

Resección del Intestino Delgado y anastomosis

Bradley Champagne

De Ponsky J, Rosen MJ: Atlas de técnicas quirúrgicas para la parte superior del tracto gastrointestinal y del Intestino Delgado: Un volumen en las técnicas quirúrgicas Atlas Series, primera edición (Saunders 2009)

Paso 1: Anatomía quirúrgica

• La capa submucosa del intestino es la capa más fuerte de los intestinos, y con independencia de la técnica de la anastomosis debe ser incorporado en todos anastomosis.

Paso 2: Consideraciones preoperatorias

• La técnica para la resección del intestino delgado varía en función de la presentación clínica, los hallazgos intraoperatorios, y la ubicación a lo largo del tracto alimentario. Es preferible utilizar ambas técnicas grapadas y cosido a mano. anastomosis grapada puede llevarse a cabo rápidamente, con precisión, y con una tasa de fuga inferior a anastomosis cosida a mano en algunas series. Sin embargo, cuando hay una discrepancia de diámetro secundaria a la obstrucción o la resección está lejos proximal, una anastomosis suturada es preferible. Ambas técnicas se describen aquí.

Paso 3: pasos operativos

1

La anastomosis grapada

• Se crea una ventana entre la pared mesentérica del intestino y el mesenterio entre arcadas vasculares con la ayuda de cauterio y una pinza curvada. Esto se hace proximal y distalmente en un área de tejido viable o con un margen adecuado en las resecciones oncológicas. ( Figura 24-1-1A, B ) 

  F IGURA 24-1-1
• El GIA longitud de 60 mm, altura 3,8 mm, grapadora de corte lineal, se aplica entonces y se inserta a través de la ventana en un ángulo ligeramente oblicuo. ( Figura 24-1-2A, B ) 

  F IGURA 24-1-2
• La grapadora de corte lineal es despedido de la antimesenteric al lado mesentérica a seccionar el intestino.
• El mesenterio se divide entre pinzas Kelly. ( Figura 24-1-3A, B ) 

  F IGURA 24-1-3
• En resección oncológica del vaso principal para el segmento se divide en su base para cosechar suficientes ganglios linfáticos.
• El suministro vascular al segmento está ligado a continuación, como las pinzas se retiran y el espécimen se entrega fuera del campo.
• Los dos extremos grapados se ponen en estrecha proximidad y alineados de una manera paralela, y la base del mesenterio se examina para asegurarse de que no hay rotación anormal.
• Una toalla es llevado en el campo para evitar cualquier derrame innecesaria de contenidos entéricos en la cavidad abdominal.
• Dos abrazaderas Alice se colocan en la esquina antimesentérica con grapas de cada extremo; la esquina se retira con una tijera Mayo curvado; y las abrazaderas se sustituyen en el lumen del intestino y se aplican de grosor completo a la serosa exterior.
• Una extremidad de la GIA 60-mm, la grapadora de corte lineal 3,8-mm, se inserta en cada extremo del intestino, donde se hizo la enterotomía, y la grapadora está unido en la posición de bloqueo intermedia. (Figura 24-1-4 ) 

  F IGURA 24-1-4
• La grapadora está cerrada, y una puntada absorbible 3-0 se coloca 1 cm distal a la punta de la grapadora como un bocado seromuscular en cada extremidad para reducir la tensión en la esquina de la anastomosis.
• Entonces se dispara la grapadora. ( Figura 24-1-5 ) 

  F IGURA 24-1-5
• Los dos segmentos se anastomosan con dos filas de doble escalonada de grapas.
• Un palo de esponja vacío se inserta a través de la abertura y se extendió a la búsqueda de cualquier sangrado activo. Se controla con una sutura absorbible 3-0.
• El enterotomía restante se cierra con una grapadora TA 60 o GIA 60, asegurando que la serosa se incorpora en ambos lados. ( Figura 24-1-6 ) 

  F IGURA 24-1-6
• Dos 3-0 poliglactina 910 se colocan suturas como suturas Lembert en la esquina de la anastomosis recién formado y las esquinas están invertidas debajo del lazo.

2

Cosido a mano anastomosis

• El segmento de intestino delgado para ser resecado se coloca sobre una toalla para evitar el derrame.
• Las ventanas están hechas en el mesenterio paralelo al borde deseado del intestino delgado que se secciona.( Figura 24-1-7A, B ) 

  F IGURA 24-1-7
• El mesenterio entre las ventanas se divide y atado con pinzas Kelly. ( Figura 24-1-8 ) 

  F IGURA 24-1-8
• Dos abrazaderas intestinales curvadas se colocan a través de la superficie del intestino en el lugar deseado de la transección en cada lado. ( Figura 24-1-9 ) 

  F IGURA 24-1-9
• El intestino se divide con un bisturí, dejando 1 cm de tejido distal a la abrazadera. ( Figura 24-1-10 ) 

  F IGURA 24-1-10
• Los extremos son llevados en proximidad entre sí y dos suturas se colocan, uniendo los extremos. ( Figura 24-1-11A-C ) 

  F IGURA 24-1-11
• A continuación se realiza una anastomosis de dos capas. ( Figura 24-1-12 ) 

  F IGURA 24-1-12
• La capa interna posterior se lleva a cabo iniciando en el centro de la anastomosis, colocación de dos suturas de espesor completo a través de cada bucle de intestino y atarlos juntos. Son entonces se ejecutan de forma continua hasta que se alcanza la esquina. ( Figura 24-1-13A-C ) 

  F IGURA 24-1-13
• Cuando se alcanza la esquina una puntada Connell se realiza en la capa interna anterior, y los extremos están de nuevo atado en el centro.
• Lembert interrumpió suturas se colocan en la capa externa en sentido anterior. ( Figura 24-1-14 ) 

  F IGURA 24-1-14
• La anastomosis se invierte y la segunda capa se coloca posteriormente de nuevo como Lembert seromuscular interrumpió picaduras. ( Figuras 24-1-15A, B y 24-1-16 ) 

  F IGURA 24-1-15

  F IGURA 24-1-16

Paso 4: Pasos postoperatorias

• colocación de sonda nasogástrica rara vez es necesario.
• A partir de la nutrición oral es controvertida, pero es probable que no está relacionado con las tasas de fugas postoperatorias.

Paso 5: Perlas y trampas

• Asegurar excelente suministro de sangre, sin tensión, y una técnica quirúrgica meticulosa debe minimizar las posibilidades de fugas anastomóticas.
• anastomosis de alto riesgo puede ser protegido por un circuito de ileostomía / yeyunostomía proximal temporal dependiendo de la localización de la anastomosis.

Procedimientos mínimamente invasivos en el intestino delgado

La vacunación M. Zeni

Willem A. Bemelman

Constantine T. Frantzides

De Frantzides T, MA Carlson: Atlas de la cirugía mínimamente invasiva avanzada, primera edición (Saunders 2009)

 El video de este procedimiento se puede acceder aquí

Auto evaluación

Jacquelyn Turner

Theodore J. Saclarides

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

• 1. 
  Un muchacho de 17 años de edad tiene derecho persistente dolor en el cuadrante inferior como su única queja. Ha tenido dolor abdominal cólico intermitente y movimientos intestinales normales. Ha sido objeto de una apendicectomía en el pasado. Un gastrointestinal (GI) superior radiografía se muestra en la Figura 24-3-1 . ¿Cuál es el mejor paso siguiente en su gestión?
  • A. 
    tubo, esteroides, y fluidos intravenosos nasogástricas
  • B. 
    laparotomía exploratoria con strictureplasty
  • C. 
    laparotomía exploratoria con el bypass ileocólico
  • RE. 
    La colonoscopia y biopsia con intubación del íleon terminal
  • E. 
    laparotomía exploratoria con resección segmentaria

  F IGURA 24-3-1

  radiografía gastrointestinal superior que muestra el signo clásico de la cadena donde estrechamiento luminal afecta el paso del material de contraste. pliegues de la mucosa normal no se ven, y edema, o engrosamiento, de la pared intestinal separa el segmento afectado del intestino adyacente.

  Ref.:  
  COMENTARIOS: A pesar de una amplia investigación, la causa de la enfermedad de Crohnes desconocida. La posibilidad de un agente transmisible ha surgido como resultado del trabajo que demuestra el desarrollo de lesiones granulomatosas en la almohadilla plantar del ratón después de la inyección de los homogeneizados intestinales obtenidas de pacientes con la enfermedad de Crohn. Estos resultados, sin embargo, han sido difíciles de reproducir, y su significado preciso requiere una mayor investigación. Aunque los granulomas asociados con sarcoidosis y la enfermedad de Crohn son similares, los resultados de pruebas de Kveim, positivos en el 80% de los pacientes con sarcoidosis activa, son casi siempre negativa en aquellos con la enfermedad de Crohn. En general se cree que las alteraciones inmunológicas y manifestaciones psicosomáticas observados en los pacientes con enfermedad de Crohn reflejan las respuestas a la enfermedad en lugar de indicar su causa. 
  Una serie gastrointestinal superior de películas de rayos x con pequeños estudios de seguimiento a través del intestino, así como un enema de bario con el reflujo en el íleon terminal, se deben obtener en la evaluación de pacientes sospechosos de tener la enfermedad de Crohn. Enema de bario solo no es suficiente para determinar la extensión de la enfermedad. Estrechamiento de la luz del íleon terminal como resultado de edema agudo o fibrosis crónica de la pared intestinal produce el signo de la cuerda de Kantor visto en el examen de bario.El engrosamiento de la pared del intestino y el mesenterio aumenta el espacio entre bucles adyacentes del intestino y puede dar la impresión de la formación de abscesos extraluminal. Las fístulas pueden ser vistos, pero a menudo están oscurecidas por los bucles adyacentes del intestino. El patrón de la mucosa puede ser marcadamente distorsionada, y omitir áreas de intestino enfermo con intervenir segmentos intestinales normales también pueden ser detectados. 
  Hasta el 90% de todos los pacientes con enfermedad de Crohn en última instancia necesitar una operación. Dado que la enfermedad de Crohn es panintestinal y típicamente recurrente, la cirugía no es curativa (todo el tejido en riesgo de la enfermedad de Crohn no se puede quitar).Por lo tanto, la cirugía se reserva para el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad de Crohn, no para curar la enfermedad. Cualquiera que sea la operación el cirujano elige para llevar a cabo, el principal objetivo es la preservación de la longitud intestinal siempre que sea posible. La mayoría de los cirujanos resecar el intestino grueso solamente enferma. Ni el uso de la sección congelada examen microscópico para evaluar los márgenes de resección ni la escisión de los ganglios linfáticos mesentéricos involucradas se ha demostrado de forma concluyente para mejorar el curso a largo plazo de la enfermedad. Derivación simple y bypass con exclusión ya no se utilizan habitualmente. El segmento de bypass a menudo sigue siendo una fuente de enfermedad activa, y es propenso al desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano, obstrucción, perforación, y la transformación posiblemente maligno. Bypass está reservado para los pacientes de edad avanzada o con riesgo precario, para los pacientes con enfermedad obstructiva gastroduodenal (tratados con gastroyeyunostomía), para pacientes que han sido sometidos previamente a una resección extensa del intestino delgado, y para los casos en los que la resección sería demasiado arriesgado por su fijación a las estructuras adyacentes . Estenosis fibróticas múltiples en un paciente que ha sufrido resecciones anteriores pueden ser tratados con strictureplasty en un intento por conservar la longitud del intestino. En este paciente, el diagnóstico no ha sido establecida. Él no tiene evidencia de obstrucción intestinal, por lo que una sonda nasogástrica sería de poca utilidad. La recurrencia de los síntomas después de la cirugía se produce en hasta el 50% de los pacientes, y la tasa anual de reoperación permanece constante en aproximadamente 15%.
• RESPUESTA: E
• 2. 
  Un hombre de 54 años de edad, está siendo evaluado por dolor abdominal de tipo cólico y vómitos no biliosos ocasional. Niega fiebre y no tiene leucocitosis. Tiene un historial de melanoma que fue resecado de su brazo 5 años antes. Su radiografía de GI superior se muestra en la Figura 24-3-2 . ¿Cuál es el mejor paso siguiente en el manejo de este paciente?
  • A. 
    enema de bario con la descompresión neumática
  • B. 
    laparotomía exploratoria y la reducción manual
  • C. 
    laparotomía exploratoria, la reducción manual, y la resección del segmento implicado
  • RE. 
    colocación nasogástrica tubo, el fluido intravenoso, y un ensayo de tratamiento no quirúrgico
  • E. 
    laparotomía exploratoria y derivación intestinal

  F IGURA 24-3-2

  tracto gastrointestinal superior.

  (Cortesía de Melvyn H. Schreiber, MD, de la Universidad de Texas Medical Branch).

  Ref.:  
  COMENTARIOS: La intususcepción es el telescópico de una porción de un segmento intestinal en el lumen de un segmento adyacente. Se presenta con frecuencia en los niños y es la causa más frecuente de obstrucción intestinal pediátrica. Es rara en adultos, en los que representa menos del 5% de los casos de obstrucción intestinal. La mayoría de los casos de intususcepción en adultos son causados por un punto de plomo, mientras que sólo el 8% a 20% son idiopática. Causas de intususcepción en adultos incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, adherencias, divertículo de Meckel, neoplasias, y los tubos intestinales. Enema de bario es útil para la intususcepción en los niños, ya que es diagnóstica y terapéutica.Sin embargo, los enemas de bario y descompresión neumático no son útiles en los adultos. La cirugía es el pilar de la invaginación intestinal adulto sintomático. Una resección intestinal formales con los principios oncológicos se justifica cuando se sospecha de malignidad, como en este paciente con antecedentes de melanoma. El melanoma puede metastatizar en el intestino delgado. 
  RESPUESTA: C
• 3. 
  En la exploración abdominal por un tumor carcinoide sospecha, una masa 2 cm se encuentra en el íleon terminal. No se detectaron lesiones hepáticas en las imágenes preoperatorias o con la palpación intraoperatoria. ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento para este paciente?
  • A. 
    La resección segmentaria
  • B. 
    El tratamiento médico con octreotide
  • C. 
    La resección del íleon terminal con la preservación de la válvula ileocecal
  • RE. 
    hemicolectomía derecha con resección amplia del íleon terminal
  • E. 
    La terapia neoadyuvante con estreptozotocina y 5-fluorouracilo
  Ref.:  
  COMENTARIOS: El tratamiento de carcinoide del intestino delgado se basa en el tamaño del tumor y la presencia o ausencia de enfermedad metastásica. La resección segmentaria es adecuado para los tumores menores de 1 cm sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Amplia escisión está indicado para lesiones mayores de 1 cm, múltiples tumores o metástasis de los ganglios linfáticos regionales. Hemicolectomía derecha está indicado para lesiones del íleon terminal.Citorreducción está indicado para tumores carcinoides metastásicos. Esto puede implicar la resección hepática. Ligadura de la arteria hepática o embolización percutánea también ha producido buenos resultados en el control de los síntomas carcinoides producidas por metástasis de hígado. 
  El tratamiento médico para los pacientes con carcinoide maligno está dirigido a aliviar los síntomas. Octreotida, un análogo de la somatostatina, ayuda a aliviar los síntomas en la mayoría de los pacientes. Regresión de tumor con el uso de octreotida ha sido reportado. El interferón alfa también se ha demostrado para aliviar los síntomas. Los agentes quimioterapéuticos, tales como estreptozotocina y 5-fluorouracilo han tenido un éxito limitado en el tratamiento de carcinoide maligno. Se utilizan sobre todo en los pacientes con enfermedad metastásica que son sintomáticos y no responde a otras terapias.
• RESPUESTA: D
• 4. 
  Una mujer de 62 años de edad, se queja de dolor abdominal y pérdida de peso. Ella se somete a un estudio de seguimiento a través del intestino delgado. Su pasado historial médico y quirúrgico incluye un pequeño nódulo pulmonar estable derecha, extirpación de una lesión de la piel en su pierna derecha, y la polipectomía endoscópica de un pólipo gástrico. Ella tiene un fuerte historial familiar de cáncer de mama.Si la lesión se señala en el estómago metastásico es, ¿cuál es el cáncer primario más probable?
  • A. 
    cáncer de piel de células escamosas
  • B. 
    linfoma
  • C. 
    Cáncer de pulmón
  • RE. 
    El cáncer de mama
  • E. 
    Melanoma
  Ref.:  
  COMENTARIOS: Los tumores metastásicos del intestino delgado son más comunes que los tumores primarios. Las metástasis más comunes para el intestino delgado son tumores primarios derivados de otros órganos intra-abdominales. En estos casos, la participación del intestino delgado se produce por cualquiera de extensión directa o implantación de las células tumorales. Metástasis extraabdominal al intestino delgado es poco frecuente. Mieloma cutánea es la fuente extra-abdominal más común de metástasis en el intestino delgado. Otras fuentes extra-abdominales incluyen los cánceres de mama y de pulmón. El tratamiento es la resección paliativa o de derivación si el tumor metastásico no es susceptible de resección. 
  RESPUESTA: E

Referencias

1. 1 . Evers BM: Intestino delgado. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
2. 2 . Tavakkolizadeh A, Whang EE, Ashley SW, et al: intestino delgado. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.
3. 3 . Marinis A, Yiallourou A, Samánidas L, et al: La intususcepción del intestino en adultos: una revisión. Mundial J Gastroenterol 2009; 15: pp. 407-41