Colocación de catéter arterial Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , de 59 años, e1100-e1119

Metas objetivos

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indicaciones
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técnicas
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complicaciones

Monitoreo del Corazón y el sistema vascular

David L. Reich
Alexander J.C. Mittnacht
Gerard R. Manecke
Joel A. Kaplan

De Kaplan JA, Reich DL, Savino JS: de Kaplan Anestesia Cardiaca: El Eco Era, sexta edición (Saunders 2011)

PUNTOS CLAVE

1.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular grave y los sometidos a cirugía asociada con cambios hemodinámicos rápidos deben ser controlados de manera adecuada en todo momento.
2.
La vigilancia adecuada se basa en paciente específico, quirúrgica, y los factores ambientales.
3.
monitoreo estándar para los pacientes de cirugía cardiaca incluye la presión arterial invasiva, electrocardiograma, la presión venosa central, la ecocardiografía transesofágica, la producción de orina, la temperatura, capnometría, oximetría de pulso, y el análisis de gases en sangre intermitente.
4.
monitores adicionales utilizados en pacientes específicos incluye un catéter en la arteria pulmonar, la presión auricular izquierda, salidas cardíacas, o el sistema nervioso central de supervisión como el índice biespectral (BIS), la saturación regional de oxígeno, o la presión del líquido cefalorraquídeo.
5.
La American Society of Anesthesiologists ha publicado recomendaciones para el uso de catéteres de la arteria pulmonar.
6.
La Sociedad de Anestesiología Cardiovascular y la Sociedad Americana de Ecocardiografía han publicado recomendaciones para la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria.
7.
datos basados en la evidencia sobre la relación de supervisión a los resultados clínicos en anestesia cardiaca son difíciles de obtener debido a las dificultades en la realización de grandes ensayos prospectivos.
8.
Técnicas mínimamente invasivas y no invasivas para la evaluación hemodinámica se siguen desarrollando, con el aumento de la funcionalidad y la precisión. Es probable que juegue un papel más importante en el cuidado de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Monitorización hemodinámica

Para los pacientes con enfermedad cardiovascular grave y los sometidos a cirugía asociada con cambios hemodinámicos rápidos, monitorización hemodinámica adecuada debe estar disponible en todo momento. Con la capacidad de medir y registrar casi todos los parámetros fisiológicos vitales, el desarrollo de cambios hemodinámicos agudos puede ser observado y la acción correctiva puede ser tomada en un intento de corregir la hemodinámica adversos y mejorar el resultado. A pesar de los cambios de resultados son difíciles de probar, es razonable suponer que la monitorización hemodinámica adecuada debería reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Esto se basa en la presunción de que los datos obtenidos de estos monitores se interpretan correctamente y que las decisiones terapéuticas se aplican en el momento oportuno.

Muchos dispositivos están disponibles para monitorear el sistema cardiovascular. Estos dispositivos van desde aquellos que son completamente no invasivo, tales como la presión arterial (PA) del manguito y el electrocardiograma (ECG), a los que son extremadamente invasivos, tales como el catéter de arteria pulmonar (PAC). Para hacer el mejor uso de la monitorización invasiva, los beneficios potenciales que se pueden obtener a partir de la información deben superar las complicaciones potenciales. En muchos pacientes críticamente enfermos, el beneficio obtenido hace superiores a los riesgos, lo que explica el uso generalizado de la monitorización invasiva. La ecocardiografía transesofágica (TEE), una tecnología mínimamente invasiva, proporciona gran cantidad de datos hemodinámicos y otra información de diagnóstico. Monitoreo estándar para los pacientes de cirugía cardíaca incluye BP, ECG, presión venosa central (CVP), TEE, la producción de orina, la temperatura, capnometría, oximetría de pulso, y el análisis de gases en sangre arterial intermitente ( Box 59-1-1 ). El siguiente nivel de monitoreo incluye PACs con termodilución del gasto cardíaco (CO), otros monitores de CO, índices de transporte de oxígeno del tejido, y monitoreo cerebral (oximetría cerebral y electroencefalografía procesada; Box 59-1-2 ). En raras ocasiones, la presión auricular izquierda (LAP) catéteres todavía puede ser utilizada. La interpretación de estos datos complejos requiere un clínico astuto que es consciente de la condición general del paciente y las limitaciones de los monitores.

CAJA DE 59-1-1

Monitoreo estándar para pacientes cardíacos quirúrgicos

•
(Invasiva) la presión arterial
•
Electrocardiograma
•
Oximetría de pulso
•
capnometria
•
Temperatura
•
Presión venosa central
•
La ecocardiografía transesofágica
•
Producción de orina
•
análisis intermitente de gases en sangre arterial

CAJA DE 59-1-2

Monitoreo extendido para pacientes en base a factores específicos del caso

•
catéter de arteria pulmonar
•
mediciones de gasto cardíaco
•
electroencefalografía procesados (por ejemplo, índice biespectral)
•
oximetría cerebral
•
monitorización de la oxigenación tisular
•
drenaje espinal (intratecal) de presión

Arterial Control de Presión

monitorización de la PA es el método más comúnmente utilizado de evaluar el sistema cardiovascular. La magnitud de la BP está directamente relacionada con el CO y la resistencia vascular sistémica (RVS). Esto es conceptualmente similar a la ley de Ohm de la electricidad (tensión = corriente de resistencia ×), en la que BP es análogo a la tensión, CO al flujo de corriente, y SVR a la resistencia. Un aumento en la BP puede reflejar un aumento en CO o SVR, o ambos. A pesar de que BP es una de las variables cardiovasculares más fácil de medir, sólo da información indirecta sobre el estado cardiovascular del paciente.

presión arterial media (MAP) es probablemente el parámetro más útil para medir en la evaluación de la perfusión de órganos, excepto para el corazón, en el que la presión arterial diastólica (DBP) es la más importante. MAP se mide directamente mediante la integración de la forma de onda arterial rastreo con el tiempo, o utilizando la fórmula: MAP = (SBP + [2 × DBP]) / 3, en el que la PAS es la presión arterial sistólica. La presión de pulso es la diferencia entre PAS y PAD.

La anestesia para la cirugía cardíaca con frecuencia se complica por cambios rápidos y repentinos en el BP debido a varios factores, incluyendo la compresión directa del corazón, problemas de retorno venoso debido a la retracción y la canulación de la vena cava y la aorta, arritmias de la estimulación mecánica del corazón, y las manipulaciones que perjudiquen ventrículo derecho (VD) de salida y el retorno venoso pulmonar. pérdidas repentinas de cantidades significativas de sangre pueden inducir hipovolemia casi en cualquier momento. La población de cirugía cardíaca también incluye muchos pacientes con hipertensión lábil y la enfermedad cardíaca aterosclerótica. Se requiere un método seguro y fiable de la medición de los cambios agudos en el BP durante la cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar (CPB).

Numerosos métodos de medición no invasiva BP son clínicamente disponible. Sin embargo, la mayoría de estos requieren la detección de flujo que rodea un manguito oclusivo, y ninguna genera una forma de onda arterial adecuada para la cirugía cardíaca. monitorización de la PA continuo con dispositivos no invasivos es factible durante la anestesia, pero estos dispositivos no han demostrado ser adecuados para la cirugía cardiaca. vigilancia intra-arterial proporciona una, latido a latido indicación continua de la presión arterial y la forma de onda, y que tiene un catéter permanente arterial permite el muestreo frecuente de la sangre arterial para análisis de laboratorio. monitoreo intraarterial directa sigue siendo el estándar de oro para los procedimientos quirúrgicos cardíacos.

El trazado de forma de onda arterial puede proporcionar información más allá de las medidas de BP oportunas. Por ejemplo, la pendiente de la carrera ascendente arterial se correlaciona con la derivada de la presión con el tiempo, dP / dt, y da una estimación indirecta de la contractilidad miocárdica. Esta información no es específica, ya que un aumento de la RVS sola también dará lugar a un aumento de la pendiente de la carrera ascendente. La forma de onda arterial también puede presentar una estimación visual de las consecuencias hemodinámicas de arritmias, y el contorno del pulso arterial puede ser utilizado para estimar el volumen sistólico (SV) y CO. La hipovolemia se sugiere cuando la presión arterial muestra grandes variaciones de PAS durante el ciclo respiratorio en el paciente ventilado mecánicamente. Coriat et al encontrado que las dimensiones TEE derivado del ventrículo izquierdo (LV) a fines de la diástole se correlacionaron bien con la magnitud de la PAS disminución durante la inspiración.

Principios generales

La forma de onda de presión arterial idealmente se mide en la aorta ascendente. La presión medida en las arterias más periféricas es diferente de la presión aórtica central debido a que la forma de onda arterial se vuelve progresivamente más distorsionada como la señal se transmite por el sistema arterial. Los componentes de alta frecuencia, tales como la muesca dicrótica, desaparecen, los aumentos pico sistólico, el valle diastólico disminuye, y hay un retardo de transmisión. Estos cambios son causados por disminución de la distensibilidad arterial en la periferia y la reflexión y la resonancia de las ondas de presión en el árbol arterial. Este efecto es más pronunciado en la arteria dorsal del pie, en el que el PAS puede ser de 10 a 20 mm Hg mayor, y la DBP de 10 a 20 mm Hg más baja que en la aorta central ( Figura 59-1-1 ). A pesar de esta distorsión, el MAP medido en las arterias periféricas debería ser similar a la presión aórtica central en circunstancias normales. Sin embargo, esto puede no ser el caso después de la CEC.

Las ondas de presión en el árbol arterial (o venoso) representan la transmisión de fuerzas generado en las cámaras cardiacas. La medición de estas fuerzas requiere su transmisión a un dispositivo que convierte la energía mecánica en señales electrónicas. Los componentes de un sistema para la medición de la presión intravascular incluyen un catéter, tubos intravascular lleno de líquido y las conexiones, un transductor electromecánico, un analizador electrónico, y los sistemas de almacenamiento y visualización electrónica.

Componentes de un sistema de medición de presión

Los catéteres intravasculares

Para mediciones de la presión arterial,, catéteres cortos y estrechos se recomiendan (calibre 20 o menor), ya que tienen características de respuesta dinámica favorables y son menos trombogénico que los catéteres más grandes. Catéteres hechos de teflón se usan más ampliamente porque son más suaves y menos trombogénico, pero son propensos a la formación de cocas. Un artefacto asociado con catéteres intra-arteriales ha sido designadoartefacto a la presión final . Cuando fluye la sangre llega a un alto repentino en la punta del catéter, se estima que una presión añadida de 2 a 10 mm de Hg resultados. A la inversa, la formación de coágulos en la punta del catéter será overdamp el sistema y reducir la presión del pulso.

Sistema de acoplamiento

El sistema de acoplamiento por lo general consiste en tubo de presión, llaves de paso, y un dispositivo de lavado continuo. Esta es la principal fuente de distorsión de los trazados de presión arterial. Hunziker estudiado los coeficientes de amortiguamiento y las frecuencias naturales de los diversos sistemas de acoplamiento. Todos los sistemas fueron severamente amortiguada, y la mayoría llevaron a sobreestimación sistemática de la presión arterial sistólica.

transductores

La función de los transductores es convertir las fuerzas mecánicas en corriente eléctrica o voltaje. Con los años, esto se ha logrado mediante varios mecanismos diferentes, pero hoy en día la mayoría de los transductores son del tipo de resistencia. Los pares de resistencias se incorporan en un circuito en los brazos de un Wheatstone tipo puente de circuito eléctrico. La mayoría de los transductores desechables modernos tienen un diafragma de silicona en el que se han grabado los elementos resistivos. Los fabricantes han adoptado un estándar de salida de 5 mV por excitación voltios por 1 mm Hg a fin de que, en teoría, cualquier transductor se puede utilizar con cualquier monitor. La respuesta dinámica de transductores desnudos es usualmente en el rango de 100 a 500 Hz. transductores desechables modernos han eliminado muchas de las dificultades que solían requerir la recalibración frecuente debido a la deriva del punto cero. El principal problema práctico restante con sistemas transductores es inadecuada puesta a cero con respecto al paciente.

Sistemas de análisis y visualización

La mayoría del equipo moderno diseñado para analizar y la información de presión de visualización consiste en un sistema computarizado que maneja varias tareas. Estos incluyen la adquisición y visualización de señales de presión; el cálculo de los valores numéricos para la sistólica, diastólica y presiones medias; funciones de alarma; almacenamiento de datos interna; transferencia de datos automatizada a un sistema de gestión de la información anestesia; pantallas de tendencias; y funciones de impresión. Los algoritmos utilizados para analizar la información de presión y para proporcionar datos numéricos varían entre fabricantes. las presiones venosa, así como las presiones arteriales, en menor grado, se ven afectados significativamente por las fluctuaciones respiratorias. La mayoría de los sistemas de visualización de un promedio de los parámetros hemodinámicos durante varios ciclos cardiacos para reducir al mínimo los efectos de la variabilidad respiratoria.

sistemas de descarga

El catéter arterial debe mantenerse patente con una infusión continua de solución salina normal (1 a 3 mL / hr). La infusión minimiza la formación de trombos y ayuda a prolongar la utilidad del catéter. La heparina se ya no rutinariamente recomienda como un aditivo para limpiar soluciones debido al riesgo para la trombocitopenia inducida por heparina en pacientes susceptibles.

Características de un Sistema de Medición de la Presión

La respuesta dinámica de un sistema de medición de la presión se caracteriza por su frecuencia natural y su amortiguación. Estos conceptos se entienden mejor mediante el ajuste final de un conjunto de transductor de tubo con un dedo. La forma de onda en el monitor demuestra oscilaciones rápidas encima y debajo de la línea de base (la frecuencia natural), que se desintegra rápidamente a una línea recta debido a la fricción en el sistema (amortiguación). Los picos y valles de una forma de onda de presión arterial se amplificará si el ensamblaje de la tubería de catéter transductor tiene una frecuencia natural que se encuentra cerca de las frecuencias de las ondas sinusoidales subyacente de una forma de onda de presión arterial (típicamente <20 Hz). Esto se conoce comúnmente como timbre o de resonancia del sistema ( Figura 59-1-2 ). Para un sistema de vigilancia de la presión arterial permanezca precisa a mayores tasas de corazón (horas), su frecuencia natural debe, por lo tanto, ser mayor, típicamente más de 24 Hz. En términos prácticos, la tubería transductor ya reduce la frecuencia natural del sistema y tiende a amplificar la altura de la SBP (pico) y la profundidad de los valores de DBP (valle). Boutros y Albert demostró que, al cambiar la longitud de la tubería bajo cumplimiento (rígida) a partir de 6 pulgadas a 5 pies, la frecuencia natural se redujo de 34 a 7 Hz. Como resultado de la frecuencia natural reducida, el SBP medido con el tubo ya superó presiones de referencia por 17,3%.

La amortiguación es la tendencia de factores tales como la fricción, la tubería flexible (suave), y las burbujas de aire para absorber la energía y disminuir la amplitud de los picos y valles en la forma de onda. El grado óptimo de amortiguación es la que contrarresta los efectos de distorsión de los sistemas de transductor de tubo con frecuencias naturales más bajas. Esto es difícil de lograr. La amortiguación de un sistema de medición de la presión clínica puede evaluarse mediante la observación de la respuesta a un rápido enjuague de alta presión del sistema de tubería de catéter transductor (ver Figura 59-1-2 ). En un sistema con un coeficiente de amortiguación bajo, unos resultados de las pruebas rápidas ras en varias oscilaciones encima y debajo de la línea de base antes de la presión se vuelve constante. En un sistema amortiguado adecuadamente, la línea de base se alcanza después de una oscilación, mientras que en un sistema sobreamortiguado, la línea de base se alcanza después de un retraso y sin oscilaciones.

Las fórmulas para calcular la frecuencia natural y el coeficiente de amortiguación son los siguientes:

Natural frequency : f_{n} = \frac{d}{8} \sqrt{\frac{3}{π L ρ V_{d}}}

Damping coefficient : ζ \frac{16 η}{d^{3}} \sqrt{\frac{3 L V_{d}}{π ρ}}

donde d = diámetro del tubo; L = longitud de la tubería; ρ = densidad del fluido; V _ddesplazamiento = volumen de fluido transductor; y n = viscosidad del fluido.

Canulación arterial

Factores que influyen en el sitio de canulación arterial incluyen la ubicación de la cirugía, el posible compromiso de flujo arterial debido a la posición del paciente o manipulaciones quirúrgicas, y cualquier historia de isquemia o cirugía anterior en la extremidad para ser canulado. Otro factor que puede influir en el sitio de canulación es la presencia de una disección arterial proximal. La disección proximal puede causar formas de onda amortiguadas o falsamente bajos lecturas de BP debido a estenosis o trombosis vascular. Los cirujanos pueden utilizar la arteria axilar como el sitio de canulación para CPB en pacientes que requieren la perfusión cerebral selectiva anterógrada o con una aorta ascendente gravemente enfermo. Dependiendo de la técnica quirúrgica, las posibles complicaciones asociadas con la axilar canulación (CPB) incluyen isquemia distal del miembro (arteria axilar directa CPB canulación) o sobrecirculación el miembro con la hipoperfusión sistémica (lado axilar anastomosis de injerto con canulación injerto). La mayoría de los médicos elegirían para monitorizar la presión arterial en la extremidad superior contralateral, pero algunos también han abogado monitoreo adicional de la arteria radial en el lado ipsilateral para detectar sobrecirculación al brazo y para intervenir en consecuencia. Los pacientes que presentan una nueva intervención quirúrgica que han tenido canulación arteria axilar anterior pueden tener algún grado de estenosis en el sitio de canulación de edad. Sitios elige generalmente para la canulación arterial se discuten en los párrafos siguientes.

Las arterias radial y cubital

La arteria radial es la arteria más utilizada para la monitorización continua BP porque es fácil para canular con un catéter corto (calibre 20) y de fácil acceso durante la cirugía. La circulación colateral es generalmente adecuada y fácil de comprobar. Es aconsejable para evaluar la adecuación de la circulación colateral y la ausencia de obstrucciones proximales antes de la canulación de la arteria radial con fines de seguimiento.

La arteria cubital proporciona la mayor parte del flujo de sangre a la mano en cerca de 90% de los pacientes. Las arterias radial y cubital están conectados por un arco palmar, que proporciona el flujo colateral hasta la mano en caso de oclusión de la arteria radial. Palma mostraron que si hay ulnar colateral adecuada de flujo, la presión de perfusión circulatorio para los dedos es adecuada después de la cateterización arterial radial. Algunos médicos realizan la prueba de Allen antes de la canulación de la arteria radial para evaluar la adecuación de la circulación colateral hasta la mano.

La prueba de Allen se lleva a cabo mediante la compresión de las arterias radial y cubital y el ejercicio de la mano hasta que se pálido. La arteria cubital se libera entonces (con la mano abierta libremente), y el tiempo hasta que la mano recupera se tomó nota de su color normal. Con una circulación colateral normal, el color vuelve a la mano en unos 5 segundos. Sin embargo, si la mano tarda más de 15 segundos para volver a su color normal, la canulación de la arteria radial en ese lado es objeto de controversia. La mano puede permanecer claro si los dedos están hiperextensión o bien apartadas, incluso en la presencia de una circulación colateral normal. Variaciones en la prueba de Allen incluyen el uso de una sonda Doppler o oxímetro de pulso para documentar el flujo colateral. Si la prueba de Allen demuestra que la mano depende de la arteria radial para el llenado adecuada, y otros sitios de canulación no están disponibles, la arteria cubital puede ser seleccionado.

El valor predictivo de la prueba de Allen ha sido cuestionada. En una gran serie de los niños en los que el cateterismo arterial radial se realizó sin pruebas preliminares Allen, había una ausencia de complicaciones. Slogoff et al canulada la arteria radial en 16 pacientes adultos con mala circulación colateral cubital (evaluado mediante la prueba de Allen) sin ninguna complicación. Una incidencia de cero en una muestra de estudio de sólo 16 pacientes, sin embargo, no garantiza que la verdadera incidencia de la complicación es insignificante. En contraste, Mangano y Hickey informó de un caso de isquemia de la mano que requiere la amputación en un paciente con un resultado normal preoperatoria para la prueba de Allen. Por lo tanto, el valor predictivo de la prueba de Allen es cuestionable. Alternativamente, la oximetría de pulso o pletismografía se pueden utilizar para evaluar la permeabilidad de las arterias colaterales de la mano. Barbeau et al comparación de la prueba Allen modificada con la oximetría de pulso y la pletismografía en 1010 pacientes consecutivos sometidos a canulación de la arteria radial percutánea para la cateterización cardíaca. La oximetría de pulso y la pletismografía eran más sensible que la prueba Allen para detectar insuficiente suministro de sangre colateral, y sólo 1,5% de los pacientes no eran adecuados para canulación de la arteria radial.

Otro método utilizado con poca frecuencia de cateterización arterial radial implica la inserción percutánea de un catéter de largo para obtener un trazado aórtica central de la presión arterial. No se presentaron complicaciones fueron atribuidos a estos catéteres en una serie de pacientes. La ventaja de un trazado arterial central es el aumento de la precisión en comparación con la presión arterial radial en pacientes con estados de bajo flujo o después de CPB. Aunque razones de la diferencia entre las mediciones centrales y periféricas de BP no son del todo claro, después de la CEC, fueron transitoriamente presente en 17% a 40% de los pacientes en varios estudios. Kanazawa et al sugirió que una disminución en la elasticidad arterial es responsable de casos en los que las presiones de la arteria radial inferior (en comparación con las presiones aórticas) se observan después de la CEC. Cuando la presión aórtica central palpado es alta a pesar de un valor bajo arterial radial BP, la presión aórtica central también pueden ser temporalmente controló usando una aguja unida a un tubo de presión colocado en la aorta por el cirujano hasta que el problema se resuelve. Alternativamente, un catéter arterial femoral se puede insertar.

retractores de la pared torácica que se utilizan durante la disección de la arteria mamaria interna pueden impedir vigilancia de la presión arterial radial en los procedimientos cardiotorácicos en algunos pacientes. El brazo del lado afectado puede haber disminuido la perfusión durante la retracción extrema de la pared torácica. Si se utiliza la arteria mamaria interna izquierda durante la revascularización miocárdica, la arteria radial derecha podría ser monitoreada para evitar este problema. Alternativamente, un manguito de BP no invasiva en el lado derecho se podría usar para confirmar la precisión de la localización de la arteria radial durante los períodos de retracción de la pared torácica.

No se recomienda el seguimiento de la arteria radial distal a un sitio cutdown arterial braquial. trombosis aguda o estenosis residual de la arteria braquial dará lugar a lecturas falsamente baja presión arterial radiales. Otras consideraciones relativas a la elección de un sitio de monitoreo arterial radial incluyen la cirugía antes de la mano, la selección de la mano no dominante, y las preferencias de los cirujanos y anestesistas.

Las arterias braquial y axilar

La arteria braquial se encuentra medial al tendón bicipital en la fosa antecubital, en estrecha proximidad con el nervio mediano. trazados de presión de la arteria braquial se parecen a los de la arteria femoral, con el aumento de menos sistólica de trazados arteria radial. Se encontraron las presiones arteriales braquial para reflejar con más precisión las presiones aórtica central que las presiones arteriales radiales antes y después de CPB. Las complicaciones de monitoreo catéter en la arteria braquial percutánea son menos de los que después de disección de la arteria braquial para la cateterización cardíaca. A pocas series de pacientes con control arterial braquial perioperatorio han documentado la relativa seguridad de esta técnica. Armstrong et al publicado datos sobre 1326 pacientes con enfermedad vascular periférica sometidos a angiografía con acceso arteria braquial percutánea y se encontró una tasa global de complicaciones del 1,28%, con un mayor riesgo de trombosis en pacientes de sexo femenino. Hay poco o ningún flujo colateral hasta la mano si se produce oclusión de la arteria braquial, sin embargo. La mayoría de los médicos, por lo tanto, elegir otros sitios, si es posible.

La arteria axilar normalmente se canuló por la técnica de Seldinger cerca de la unión de los músculos deltoides y pectoral. Esto ha sido recomendado para cateterización a largo plazo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en pacientes con enfermedad vascular periférica. Debido a que la punta del catéter 15 a 20 cm puede estar dentro del arco aórtico, se recomienda el uso de la arteria axilar izquierda para minimizar el riesgo de embolización cerebral durante el lavado. Lateral posicionamiento decúbito o aducción del brazo de vez en cuando los resultados en el retorcimiento de los catéteres axilares con amortiguación de la onda de presión. presiones arteriales medidas en la arteria axilar (por canulación de la arteria radial con catéteres largos) reflejan más estrechamente aórtica central BP de mediciones de la PA arteriales braquial.

Arteria femoral

La arteria femoral se puede canuló para fines de seguimiento y proporciona típicamente una presión arterial central más fiable después de la interrupción de la CPB. Scheer et al han revisado la literatura sobre la canulación de la arteria periférica para la monitorización hemodinámica, incluyendo 3899 canulaciones de la arteria femoral. oclusión temporal se encontró en 10 pacientes (1,45%), mientras que se informaron complicaciones isquémicas graves que requieren amputación de la extremidad en 3 pacientes (0,18%). Otras complicaciones que se resumen a partir de los datos publicados fueron formación de pseudoaneurisma (0,3%), sepsis (0,44%), la infección local (0,78%), sangrado (1,58%) y hematoma (6,1%). Basado en la literatura revisada, concluyeron que el uso de la arteria femoral para fines de vigilancia hemodinámica era más seguro que canulación de la arteria radial. literatura más antigua declaró que el área femoral era intrínsecamente sucio, y que la sepsis catéter y la mortalidad se incrementaron significativamente en comparación con otros sitios de monitoreo. Esto no pudo ser confirmada en la literatura más reciente.

En pacientes sometidos a cirugía de la aorta torácica, la perfusión aórtica distal (utilizando parcial CPB, bypass del corazón izquierdo, o una derivación heparinizada) se puede realizar durante aórtica pinzamiento para preservar la médula espinal y el flujo sanguíneo órgano visceral. En estas situaciones, es útil para medir la presión aórtica distal a la arteria femoral o un vaso de ramificación (es decir, pedia dorsal o posterior de la arteria tibial) para optimizar la presión de perfusión distal. En la reparación de coartación aórtica, monitoreo arterial femoral y radial simultáneo puede ayudar a determinar la adecuación de la reparación quirúrgica mediante la documentación de la gradiente de presión después de la reparación. Es necesario consultar con el cirujano antes de la canulación de los vasos femorales porque estos vasos se pueden usar para la perfusión extracorpórea o la colocación de una bomba de balón intra-aórtico durante el procedimiento quirúrgico.

Las arterias dorsal del pie y tibial posterior

Los dos principales arterias del pie son la arteria dorsal del pie y la arteria tibial posterior, que forman un arco arterial en el pie que es similar a la formada por las arterias radial y cubital de la mano. Los pedis dorsalis o arterias tibial posterior son alternativas razonables para radial cateterismo arterial. El SBP es generalmente de 10 a 20 mm Hg mayor en la arteria pedis dorsalis que en el radial o arterias braquiales, mientras que la presión diastólica es de 15 a 20 mm Hg inferior (ver Figura 59-1-1 ). El pedis dorsalis es una arteria relativamente pequeño que pueden ser canuló cuando otros sitios no están disponibles, pero el recipiente puede no ser palpable o presente en 5% a 12% de los pacientes. La tasa de incidencia de la canulación fallado es de hasta 20%, y la tasa de incidencia de la oclusión trombótica es aproximadamente 8%, debido al tamaño pequeño de la arteria. Una prueba de Allen modificada puede ser realizada por escaldado el dedo gordo del pie durante la compresión de los pedis dorsalis y arterias tibial posterior, y luego liberar la presión sobre la arteria tibial posterior. Estos vasos no deben utilizarse en pacientes con enfermedad vascular periférica grave de diabetes mellitus u otras causas.

indicaciones

Las indicaciones para la monitorización arterial invasiva se proporcionan en Box 59-1-3 .

CAJA DE 59-1-3

Indicaciones para el monitoreo intraarterial

•
Los principales procedimientos quirúrgicos que implican grandes cambios de líquidos o pérdida de sangre
•
La cirugía que requiere bypass cardiopulmonar
•
Cirugía de la aorta
•
Los pacientes con enfermedad pulmonar que requieren gases en sangre arterial frecuente
•
Los pacientes con infartos de miocardio reciente, angina inestable, o enfermedad de la arteria coronaria severa
•
Los pacientes con disminución de la función ventricular izquierda (insuficiencia cardíaca congestiva) o enfermedad cardíaca valvular significativa
•
Los pacientes en hipovolémico, cardiogénico, o shock séptico, o con insuficiencia orgánica múltiple
•
Los procedimientos que implican el uso de la hipotensión deliberada o hipotermia deliberada
•
los casos de trauma masivo
•
Los pacientes con insuficiencia derecha del corazón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar, o embolia pulmonar
•
Los pacientes que requieren fármacos inotrópicos o balón de contrapulsación intraaórtico
•
Los pacientes con electrolito o alteraciones metabólicas que requieren muestras de sangre frecuentes
•
Incapacidad para medir la presión arterial de forma no invasiva (por ejemplo, la obesidad mórbida)

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la canulación arterial incluyen infección local, coagulopatía, obstrucción proximal, trastornos vaso-oclusivos, y consideraciones quirúrgicas.

La infección local

La colocación de un catéter arterial a través de los tejidos infectados es probable que resulte en la sepsis catéter. Si signos de infección en un sitio de canulación arterial existente, el catéter debe ser eliminado. Un sitio de canulación separada debe ser encontrado. una técnica aséptica estricta es necesaria durante la inserción y el mantenimiento de las cánulas arteriales.

coagulopatía

La coagulopatía es una contraindicación relativa, ya que puede resultar en la formación de hematoma durante la canulación arterial. Es más difícil de aplicar presión arterial directa con intentos fallidos o cuando se retira el catéter cuando se utiliza más sitios centrales de canulación. En pacientes anticoagulados, por lo tanto, se recomienda tomar en consideración más sitios de canulación arterial periférica cuando se requiere este tipo de supervisión.

La obstrucción proximal

factores anatómicos pueden conducir a lecturas de la presión intra-arteriales que marcadamente subestimar la presión aórtica central. El síndrome de salida torácica y anomalías congénitas de los vasos del arco aórtico se obstruir el flujo a las extremidades superiores. La coartación aórtica disminuirá el flujo a las extremidades inferiores. distal presión arterial a una disección arterial o canulación sitio anterior puede ser inferior a la presión aórtica central a causa de la estenosis arterial en el sitio de la intervención previa.

Síndrome de Raynaud y enfermedad de Buerger

Radial y canulaciones arteriales braquial están contraindicados en pacientes con una historia de síndrome de Raynaud o enfermedad de Buerger (es decir, tromboangeítis obliterante). Esto es especialmente importante en el contexto perioperatorio debido a la hipotermia de la mano es el principal desencadenante de los ataques angioespásticas en el síndrome de Raynaud. Se recomienda que las grandes arterias, tales como la femoral o axilar, ser utilizados para la vigilancia intra-arterial si está indicado en pacientes con cualquiera de estas enfermedades.

Consideraciones sobre la cirugía

Varios maniobras quirúrgicas pueden interferir con la monitorización intra-arterial. Durante mediastinoscopia, el alcance comprime de forma intermitente la arteria innominada contra el manubrio. En esta situación, control de la presión arterial sistémica exacta puede verse afectada si se utiliza una cánula arterial extremidad superior del lado derecho. Independientemente de que se elige lado para la canulación arterial, una sonda de oxímetro de pulso debe ser colocado en la mano opuesta. En caso de que se elige un catéter arterial del lado izquierdo, lecturas de la presión sistémica precisos pueden ser monitoreados y compresión de la arteria innominada detectada por una señal de oximetría de pulso disminuida. En función de y / o la preferencia del anestesiólogo del cirujano, esta configuración puede ser revertida.

La posición de decúbito lateral puede comprometer el flujo al brazo hacia abajo si un rodillo axilar no está posicionado correctamente. En esta situación, la amortiguación puede ser prolongado. Sin embargo, durante torácica descendente reparaciones aneurisma aórtico, la radial, braquial, o la arteria axilar derecha deben ser monitorizados porque la arteria subclavia izquierda puede ser ocluida durante las diversas fases del procedimiento.

Técnicas de inserción

La canulación directa

La técnica apropiada es útil en la obtención de un alto grado de éxito en el cateterismo arterial. La muñeca a menudo se coloca en una posición de flexión dorsal en una placa para brazo sobre un paquete de gasa y se inmoviliza en una posición en supinación. El sobreuso de la muñeca debe evitarse porque esta se aplana y disminuye el área de sección transversal de la arteria radial y puede causar daño del nervio mediano por el estiramiento del nervio sobre la muñeca. Un calibre 20 o más pequeña, de 3 a 5 cm, el catéter de teflón nontapered sobre la aguja se utiliza para hacer la punción. Si se utiliza una jeringa, el émbolo puede ser retirado para permitir el libre flujo de la sangre para detectar cuando la arteria se ha pinchado. El ángulo entre la aguja y la piel debe ser superficial (≤30 grados), y la aguja debe ser avanzado en paralelo al trayecto de la arteria. Cuando se introduce la arteria, el ángulo entre la aguja y la piel se reduce a 10 grados, la aguja se hace avanzar otro de 1 a 2 mm para asegurar que la punta del catéter también se encuentra dentro de la luz del vaso, y el catéter exterior es entonces roscado de la aguja mientras se ve que la sangre continúa fluyendo hacia fuera del cubo de la aguja (Figura 59-1-3 ).

Transfixation

Si la sangre deja de fluir mientras la aguja está siendo avanzada, la aguja ha penetrado en la pared posterior de la embarcación. En esta técnica, la arteria se ha paralizado por el paso del conjunto de catéter-sobre-aguja “a través de-y-a través de” la arteria. La aguja es entonces completamente retirada. A medida que el catéter se retira lentamente, el flujo sanguíneo pulsátil emerge del catéter cuando la punta está dentro del lumen de la arteria. El catéter se hace avanzar entonces lentamente en la arteria. Un alambre de guía puede ser útil en este punto si el catéter no avanza fácilmente en la arteria. Alternativamente, el conjunto de catéter-sobre-aguja puede ser retirada lentamente como una unidad hasta que ha vuelto flujo de sangre. Tan pronto como esto ocurre, la aguja y el catéter son más probable en el lumen de la arteria y el catéter pueden ser roscados suavemente de la aguja en la arteria.

Técnica de Seldinger

La arteria se localiza con una aguja, y un alambre de guía se hace pasar a través de la aguja en la arteria. Un catéter se hace pasar entonces sobre el alambre guía en la arteria. Alternativamente, un conjunto de catéter-sobre-aguja se puede insertar en la arteria de una manera a través de-y-a través, se retira la aguja, y el alambre pasado a través del catéter después de que se encontró flujo pulsátil. Es importante cuando se utiliza esta técnica para evitar la retirada de los alambres de guía a través de agujas para evitar el cizallamiento del alambre y la embolización. Mangar et al mostró que cuando se utiliza la técnica de Seldinger directa o modificado en comparación con un método de canulación directa, la tasa de éxito de la colocación del catéter arterial aumentó de 62% a 82%.

Técnica Doppler-Assisted

La arteria se localiza utilizando una sonda de flujo Doppler. La dirección de la inserción del catéter percutáneo es guiado por la señal Doppler acústico. Esto puede ser especialmente útil en niños pequeños y bebés. En los adultos, esto puede ser útil cuando la palpación de la arteria es difícil, tales como en pacientes obesos que requieren la canulación arterial femoral. Con la disponibilidad más amplia de dos dimensiones dispositivos de ultrasonidos y color-Doppler, el método Doppler asistida acústica se utiliza con mucha menos frecuencia.

Bidimensional asistida por ultrasonido Método

Las técnicas Doppler asistida han sido suplantado en la práctica clínica por métodos bidimensionales (2D) de ultrasonidos. Levin et al pacientes asignados al azar en un estudio prospectivo para (UG) canulación de la arteria guiada por ultrasonido radial frente a una técnica de palpación clásico. El uso del ultrasonido (US) dio lugar a una mayor tasa de éxito en el primer intento, y se requiere un menor número de intentos posteriores para colocar el catéter arterial. El tiempo total para la colocación del catéter no fue significativamente diferente entre los dos grupos (de tendencia para más corto tiempo total en el grupo UG). En un estudio similar, Shiver et al pacientes asignados al azar en el servicio de urgencias para UG frente a la colocación tradicional catéter en la arteria radial técnica de palpación. Los pacientes en el grupo UG requiere un tiempo significativamente más corto (107 vs. 314 segundos; P = 0,0004), un menor número de intentos de colocación (1,2 vs. 2,2; P = 0,001), y un menor número de sitios requeridos para la colocación del catéter arterial con éxito. El uso de la ecografía para guiar la colocación del catéter arterial es fácil de aprender cuando se proporciona una formación adecuada en esta técnica. Hay, sin embargo, una curva de aprendizaje significativa, y los estudios que informan sobre la tasa de éxito de la canulación arterial UG en comparación con una técnica de palpación tradicional tiene que ser interpretado en consecuencia. Ganesh et al, por ejemplo, no se encontró una diferencia significativa en el tiempo y los intentos requerida en una población de pacientes pediátricos aleatorizados a la palpación frente a la colocación del catéter de la arteria radial UG. Ninguno de los operadores designados, sin embargo, tenía una gran experiencia con esta técnica, con 19 de 20 participantes de subespecialidades pediátricas y / o anestesiólogos del consultor completamente entrenados experiencia con menos de 5 casos de informes. Figura 59-1-4 muestra una configuración de completa estéril adecuada para la canulación arterial UG. Figura 59-1-5 demuestra la técnica de “triangulación” típicamente aplicado con venosa UG o canulación arterial, o ambos. El plano de la imagen de Estados Unidos y el plano de la aguja pueden ser vistos como los dos lados de un triángulo que debe satisfacer / intersecan en la profundidad de la estructura (por ejemplo, la arteria radial) para el que se intenta la canulación. El operador experimentado va a cambiar el ángulo entre los dos planos (de Estados Unidos y de la aguja) y la distancia (sitio de inserción de la aguja vs. plano de imagen) dependiendo de la profundidad de la estructura. El avión de Estados Unidos tiene que ser ajustado más lejos de entrada de la aguja a través de la piel a la perforación del recipiente para seguir la punta de la aguja en el enfoque transversal (recipiente visto en eje corto). Figuras 59-1-6 y 59-1-7 muestran imágenes típicas estadounidenses obtenidos durante corto eje canulación (transversal). Tenga en cuenta la variación anatómica con una gran (A1) de la arteria radial junto a una arteria más pequeña tamaño (A2) colocada lateralmente.

Si se elige un enfoque longitudinal ( “en el plano”) (es decir, el buque se ve en su eje largo), la punta de la aguja se puede seguir más fácilmente ya que es avanzada; sin embargo, las estructuras adyacentes al plano de los Estados Unidos (lateral al recipiente) no se pueden ver de forma simultánea. Por esta razón, la mayoría de los profesionales prefieren el enfoque transversal. Figura 59-1-8 muestra el catéter arterial de entrar en la arteria radial utilizando el enfoque longitudinal (en el plano). Una técnica aséptica, incluyendo envolturas estériles, siempre debe utilizarse durante UG de la colocación del catéter intra-arterial para prevenir infecciones relacionadas con el catéter. Una matriz lineal transductor ultrasónico de alta frecuencia (8 a 12 MHz) es óptima para la colocación del catéter UG arterial porque se necesitan frecuencias más altas para imágenes de alta resolución del campo cercano. Box 59-1-4 resume los posibles beneficios y las preocupaciones relacionadas con la colocación del catéter arterial UG.

CAJA DE 59-1-4

Guiada por ultrasonido canulación arterial

beneficios

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Una mayor tasa de éxito en el primer intento
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Menos intentos generales
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El aumento de la comodidad del paciente (un menor número de intentos)
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Menos complicaciones (por ejemplo, pacientes anticoagulados)
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Demostración de la permeabilidad del vaso, las variantes anatómicas
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de bajo flujo o no pulsátil (por ejemplo, no pulsátil dispositivos de asistencia, oxigenación de membrana extracorpórea [ECMO], shock)
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pulsos no palpables o débilmente palpables (por ejemplo, edema periférico, hematoma)
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Acceso de emergencia (por ejemplo, la colocación del catéter durante la reanimación)

preocupaciones

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Riesgo de infecciones relacionadas con el catéter, si se aplica una mala técnica aséptica
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formación adicional necesaria
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Costos involucrados con el equipo necesarios

corte quirúrgico

Se hace una incisión en la piel que recubre la arteria, y los tejidos circundantes se disecan fuera de la pared arterial. ligaduras proximal y distal se pasan alrededor de la arteria para controlar la pérdida de sangre, pero no están atados. Bajo visión directa, la arteria se canula con un conjunto de catéter-sobre-aguja. Alternativamente, una pequeña incisión en la pared arterial para facilitar el paso del catéter.

complicaciones

Infección

Una posible complicación que es común a todas las formas de monitorización invasiva es una infección de los catéteres permanentes. catéteres percutáneos que mora pueden infectarse a causa de inserción a través de un sitio de piel infectada, una mala técnica aséptica durante la inserción o el mantenimiento, sepsis con siembra del catéter, y la duración prolongada de la canulación con colonización por flora de la piel. Históricamente, los factores que se asociaron con la infección del catéter incluyen cúpulas no desechables transductor, soluciones de lavado dextrosa, jeringas de gas sanguíneo contaminados, y la duración de la inserción. En contraste con el cateterismo venoso central, publicado datos sobre infecciones de catéteres vasculares no encuentra que las barreras de pleno estéril durante la colocación del catéter arterial reducido el riesgo de infección. Sin embargo, estos datos no eximen al médico el uso de una técnica aséptica estricta. Directrices para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares-han sido publicadas por el Comité Asesor de Prácticas de control de infecciones hospitalarias y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Todavía es práctica común para eliminar catéteres percutáneos cuando se sospecha de infección del catéter vascular. Este concepto ha sido cuestionada, y una estrategia de espera vigilante se ha defendido hasta que una infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter ha sido confirmada en lugar de la eliminación inmediata del catéter. Cada vez que se confirmó la infección en el sitio de canulación o una infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, el catéter debe ser removido. El catéter es un cuerpo extraño que no se puede esterilizar con terapia antibiótica. rayas linfangítica o celulitis pueden ocurrir como resultado de la infección del catéter. Estos problemas requieren terapia antibiótica sistémica.

Hemorragia

El uso de un catéter intra-arterial conlleva el riesgo potencial para la pérdida de sangre mayor o exanguinación si el conjunto de catéter o tubo se desconecta. El uso de Luer-Lok (en lugar de cónicos) conexiones y monitores con las alarmas de baja presión debe disminuir el riesgo de esta complicación. Llaves de paso son una fuente adicional de hemorragia oculta debido a la posibilidad de conexiones sueltas o cambios involuntarios en la posición de la palanca de control que abrir el sistema a la atmósfera.

La isquemia distal y trombosis

La trombosis de la arteria radial después de la canulación ha sido ampliamente estudiado. oclusión arterial temporal es la complicación más frecuente después de la canulación de la arteria radial. Los factores que se correlacionan con una mayor incidencia de trombosis incluyen la duración de la canulación prolongada, catéteres más grandes, y el tamaño de la arteria radial más pequeña (es decir, una mayor proporción de la arteria está ocupado por el catéter). La incidencia de trombosis no se ve afectada por la técnica de canulación pero se reduce con el tratamiento previo aspirina.

La asociación entre la trombosis de la arteria radial y la isquemia de la mano es menos seguro. Un resultado anormal para la prueba de Allen no se asoció con complicaciones mano después de la canulación de la arteria radial. A pesar del uso generalizado de la canulación de la arteria radial, rara vez se informaron complicaciones mano. oclusión temporal después de la canulación arterial suele ser benigno. Sin embargo, serias complicaciones isquémicas se ha informado que requirió la amputación de un dedo o la extremidad. En la experiencia de Slogoff et al, la mayoría de las complicaciones isquémicas se produjeron en pacientes que habían tenido múltiples fenómenos embólicos de otras fuentes o estaban en tratamiento vasopresor de dosis alta con isquemia resultante en múltiples extremidades.

La mano debe examinarse a intervalos regulares en pacientes con axilar, braquial, radial, cubital o catéteres arteriales. Debido a la trombosis puede aparecer varios días después de que el catéter ha sido retirado, los exámenes se deben continuar a través del período postoperatorio. Aunque la recanalización de la arteria trombosada se puede esperar en un promedio de 13 días, el flujo sanguíneo colateral puede ser inadecuada durante este período. Cualquier evidencia de isquemia de la mano debe ser investigado y tratado con prontitud para prevenir la morbilidad.

El plan de tratamiento debe implicar la consulta con un vascular, la mano o cirujano plástico. Tradicionalmente, el tratamiento de la oclusión arterial o trombosis con flujo colateral adecuada ha sido conservador. Sin embargo, los agentes fibrinolíticos (por ejemplo, estreptoquinasa), bloqueo del ganglio estrellado, y la intervención quirúrgica son modalidades que deben ser considerados.

La necrosis de la piel

necrosis de la piel proximal Volar se ha informado en pacientes después de la canulación arterial radial. Esto ha llevado a la pérdida de piel de espesor total sobre el aspecto volar del antebrazo. La necrosis de la piel es presumiblemente causada por la trombosis de la arteria radial con la propagación proximal de la trombosis de involucrar a las ramas cutáneas de la arteria radial.

embolización

El material particulado o el aire que se elimina con fuerza en un catéter arterial pueden moverse de manera proximal, así como distal, dentro de la arteria. embolización cerebral es más probable de los sitios de canulación axilares pero también es posible con braquial y la arteria radial catéteres. Los émbolos desde el brazo derecho son más propensos a llegar a la circulación cerebral que los del brazo izquierdo debido a la anatomía de costumbre y dirección del flujo sanguíneo en el arco aórtico. Otros factores que influyen en la probabilidad de embolización cerebral incluyen el volumen de solución de lavado, la rapidez de la inyección, y la proximidad del extremo intraluminal del catéter a la circulación central.

Hematoma y lesión neurológica

formación de hematoma puede ocurrir en cualquier punción arterial o sitio de canulación y es especialmente común con una coagulopatía. formación de hematoma debe impedirse por la aplicación de presión directa después de punciones arteriales y, si es posible, la corrección de cualquier coagulopatía subyacente. Posterior pinchazo / desgarro de las arterias femorales o ilíacas puede producir una hemorragia masiva en la zona retroperitoneal. Consulta quirúrgica debe ser obtenida si se desarrolla un hematoma formación masiva.

El daño nervioso es posible si el nervio y mentira arteria en una vaina fibrosa (por ejemplo, el plexo braquial) o en un compartimiento de tejido limitada (por ejemplo, el antebrazo). lesiones nerviosas directos también pueden ocurrir de un trauma aguja durante intentos de canulación arterial. El nervio mediano está en estrecha proximidad a la arteria braquial y la arteria axilar se encuentra dentro de la vaina del plexo braquial.

Complicaciones vasculares tardíos

interrupción incompleta de la pared de una arteria puede eventualmente resultar en la formación de pseudoaneurisma. La pared del pseudoaneurisma se compone de tejido fibroso que continúa expandiéndose. Si el pseudoaneurisma se rompe en una vena o si ambos una vena y la arteria se lesionan al mismo tiempo, una fístula arteriovenosa puede resultar. opciones de tratamiento no quirúrgico para la reparación de los pseudoaneurismas después de canulación arterial se han descrito y pueden sustituir a la cirugía que se realiza generalmente para tratar esta complicación.

Las mediciones inexactas de presión

A pesar de las grandes ventajas de vigilancia intra-arterial, no siempre dan valores precisos de BP. El sistema de monitoreo puede ser puesto a cero de forma incorrecta y calibrado, o los transductores puede no ser en el nivel apropiado. La forma de onda será amortiguado si el catéter es doblada o parcialmente trombosada. En pacientes vasoconstricción, aquellos en estado de shock hipovolémico y durante el período de post-CPB, el braquial y presiones de la arteria radial puede ser significativamente menor que la verdadera presión aórtica central. Otra posible causa de mediciones inexactas es insospechada proximal estenosis arterial a la arteria monitorizado, como ocurre con síndrome de salida torácica y estenosis subclavia. síndrome de Raynaud insospechada también puede producir lecturas de BP no fiables de las arterias periféricas.

Colocación de la línea arterial

LA Fleisher
J. Garcia

De Procedimientos Consultar

El video de este procedimiento se puede acceder aquí

Arterial canulación y Medición de la presión arterial invasiva

P.D. Levin
Y. Gozal

Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP: Libro de texto de Cuidados Críticos, sexta edición (Saunders 2011)

El video de este procedimiento se puede acceder aquí

Referencias

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2 . Jones DW, Appel LJ, Sheps SG, et al: Medición de la presión sanguínea con precisión: retos nuevos y persistentes. JAMA 2003; 289: pp. 1027 Cross Ref
3 . Parati G, Ongaro G, Bilo G, et al: no invasiva de monitoreo de presión de sangre latido a latido: Nuevos desarrollos. Sangre Prensa Monit 2003; 8: pp. 31 Cross Ref
4 . Belani K, Ozaki M, Hynson J, et al: Un nuevo método no invasivo para medir la presión arterial: Resultados de un ensayo multicéntrico. Anesthesiology 1999; 91: pp. 686 Cross Ref

jueves, 27 de julio de 2017