Melanoma - Amplio local escisión Descargar PDF

Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 53, e997-E1014

Metas objetivos

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Patogenesia
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indicaciones
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técnicas

Melanoma y cutánea malignidades

Kelly M. McMasters
Marshall M. Urist

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

Los ABCDE de melanoma se utilizan para guiar la decisión sobre la realización de una biopsia - unsimétricas irregulares b órdenes, sombras variables de c olor, d iameter mayor que 6 mm, y e volution, o el cambio en el tiempo. Sin embargo, muchos melanomas no siguen estas reglas. Melanomas amelanóticas no están pigmentadas y pueden presentarse como una rosa elevada o lesión en la piel de color carne. Se necesita un alto índice de sospecha clínica, y en particular se debe prestar atención a cualquier cambio en la historia de una lesión. Si un paciente se presenta con una lesión de la piel que ha cambiado en tamaño, color o forma, y / o es la picazón o sangrado, una biopsia debe ser realizada. Para decirle a un paciente que se acaba de observar significa que va a ser ignorado. Debe haber un umbral bajo para la realización de la biopsia. Afortunadamente, los melanomas localmente avanzados están ahora con poca frecuencia encontradas, dadas la mayor conciencia de esta enfermedad ( Figura 53-1-1 ).

Biopsia

médicos de atención primaria, así como los dermatólogos y cirujanos, deben estar capacitados para llevar a cabo una biopsia de piel. Hay tres tipos básicos de biopsia de piel - excisional, incisional (incluyendo biopsia por punción), y se afeitan biopsia. Una biopsia excisional es el método más apropiado y prudente de diagnosticar y eliminar completamente una lesión de la piel pigmentada en la mayoría de los casos. La mayoría de los pacientes que tienen una lesión pigmentada que es motivo de preocupación que quieren eliminado por completo en cualquier caso, incluso si es benigno. El uso de anestesia local, de un estrecho margen de escisión se lleva a cabo, que incluye la grasa subcutánea para obtener una biopsia de espesor completo, y el defecto se cierra con suturas. Se debe prestar atención a la orientación de la escisión, debido a que una escisión fusiforme debe estar orientada de tal manera como para prepararse para la posibilidad de que la lesión es un melanoma y puede requerir WLE. Específicamente, una orientación longitudinal en las extremidades es mejor y, en otras áreas, se debe considerar a la orientación que permita el cierre con la menor tensión y mejor resultado estético en caso de escisión amplia que se necesita. Por lo tanto, la biopsia por escisión es el mejor para la mayoría de las pequeñas lesiones pigmentadas.

Para lesiones más grandes, puede ser primero apropiado para obtener un diagnóstico de tejido antes de realizar la escisión completa; esto se logra mediante una biopsia incisional de espesor total. La forma más sencilla de realizar una biopsia incisional es mediante el uso de una biopsia en sacabocados. Una biopsia de punzón se lleva a cabo usando un instrumento desechable que elimina un cilindro de piel y tejido subcutáneo (de 2 a 8 mm de diámetro) simplemente girando el instrumento en la piel anestesiado, seguido del cierre con una o dos suturas simples ( Figura 53-1 -2 ). Biopsias por punción de al menos 4 mm se deben realizar, debido a que un 2-mm punzón a menudo no proporciona adecuada de tejido para la evaluación patológica. La biopsia por punción debe realizarse a través de la parte más gruesa (s) de la lesión, y múltiples biopsias de perforación se puede realizar para muestrear lesiones más grandes. Biopsias de afeitar con frecuencia se llevan a cabo por los dermatólogos y son apropiados para muchas lesiones cutáneas pigmentadas. Esta es una buena manera de diagnosticar de células escamosas y el carcinoma de células basales. Una biopsia de afeitado se lleva a cabo mediante la elevación de la lesión de la piel con pinzas o insertando una pequeña aguja por debajo de la lesión, seguido por el afeitado de la lesión con una hoja de afeitar o un bisturí. La hemostasia se logra utilizando los agentes tópicos tales como el cloruro de amonio o mediante electrocauterio. El paciente entonces trata la zona con pomada antibiótica tópica y se deja cicatrizar por segunda intención. Debido a que una biopsia por raspado es rápido y sencillo de realizar y no requiere suturas, es un método popular de la biopsia. Sin embargo, la biopsia de afeitado generalmente se debe desalentar para lesiones pigmentadas, ya que si se diagnostica un melanoma, una biopsia de afeitado puede seccionar directamente a través del melanoma y no permitir una evaluación exacta de grosor del tumor como la base de la lesión se cauteriza. Por lo tanto, se afeita la biopsia no debe utilizarse cuando se sospecha de melanoma. Para evitar este problema, los dermatólogos realizan a menudo de afeitar o aplanamiento biopsias profundas, que eliminan completamente la lesión hasta la grasa subcutánea si hay alguna preocupación para el melanoma. En las manos de médicos con experiencia, esto puede ser una técnica de biopsia efectiva. Todas las lesiones pigmentadas deben ser enviados para su evaluación patológica. La ablación de lesiones pigmentadas de la piel utilizando crioterapia, cauterización, o láseres se debe desalentar específicamente; hay muchos ejemplos de retrasos en el diagnóstico desastrosas como resultado de tales prácticas.

Patología

En los últimos años, ha habido un aumento dramático en el diagnóstico de lesiones equívocos cuyo comportamiento biológico no se puede predecir con absoluta certeza. Hay un espectro que va de leve a displasia grave a la proliferación melanocítica atípica a melanoma in situ a melanoma invasivo temprano. Parte del aumento en la incidencia del melanoma es casi seguro que resulta de un umbral más bajo por parte de los patólogos para diagnosticar lesiones tales como el melanoma equívocos debido a las posibles consecuencias de la pérdida de un diagnóstico de melanoma. Ahora es común para un informe de patología para contener una descripción larga que, básicamente, establece que la lesión puede ser cualquier cosa de un nevus displásicos gravemente al melanoma invasivo temprano. En tales casos, la decisión prudente es tratar tales lesiones como un melanoma invasivo temprano con un WLE margen de 1-cm. Melanoma in situ se considera una lesión precursora premaligna que tiene una probabilidad significativa de la progresión a melanoma invasivo. Debido a que no invade más allá de la membrana basal, que no tiene acceso a los vasos sanguíneos y linfáticos y generalmente no tienen potencial metastásico.

Histológicamente, melanoma cutáneo invasivo se divide en cuatro tipos principales basados en el patrón de crecimiento y la ubicación. Estas formas son lentigo melanoma maligno, melanoma de extensión superficial, melanoma lentiginoso acral, y melanoma nodular. Surgen melanomas como proliferaciones de melanocitos en la capa basal de la piel. A medida que se multiplican, estas células se expanden radialmente en la epidermis y la capa dérmica superficial, denominado la fase de crecimiento radial. Con el tiempo, el crecimiento se inicia en una dirección vertical como la lesión de la piel puede llegar a ser palpable, la llamada fase de crecimiento vertical. Melanomas nodulares son una excepción a este patrón, en el que la fase de crecimiento vertical está presente temprano en el desarrollo del tumor. La fase de crecimiento vertical permite la invasión en las capas más profundas de la piel, donde el tumor puede alcanzar el potencial metastásico por la invasión de los vasos sanguíneos y linfáticos.

El subtipo histológico de melanoma no es, en general, un factor importante en el pronóstico; el grosor del tumor, ulceración, y otros factores determinan el pronóstico. Sin embargo, algunos subtipos histológicos son más propensos a ser detectados en una etapa más avanzada. Lentigo maligno melanoma se presenta con mayor frecuencia en la cara de las personas mayores con la piel dañada por el sol y se presenta como una lesión plana, oscuro, de forma variable pigmentada, con bordes irregulares y una historia de desarrollo lento ( Figura 53-1-3 ). Melanomas lentigo maligno pueden llegar a ser grandes antes del diagnóstico, debido a la lenta progresión puede escapar a la atención del paciente. En general, el pronóstico de los melanomas lentigo maligno es mejor que la de los otros tipos histopatológicos debido a la naturaleza a menudo superficial de estos tumores. Sin embargo, melanomas lentigo maligno pueden plantear problemas de gestión de un reto debido a su propensión a desarrollar en áreas cosméticamente difíciles (por ejemplo, la cara), y el hecho de que el grado histológico de la lesión puede extenderse mucho más allá de las fronteras clínicamente aparentes de la lesión pigmentada. Por lo tanto, el logro de los márgenes negativos puede ser un reto. Antes de embarcarse en colgajos de tejido complejas para el cierre, es prudente para asegurar márgenes negativos. Esto puede hacer necesario retrasar el cierre hasta que el informe final de patología indica los márgenes negativos de la escisión.

El tipo histológico más común es melanoma de extensión superficial ( Figura 53-1-4 ). No está necesariamente asociado con la piel expuesta al sol. Como el nombre sugiere, melanoma de extensión superficial aparece inicialmente como una lesión pigmentada plana que crece en la dimensión radial. Si se permite que avance, estos melanomas se desarrollan en una fase de crecimiento vertical e invadir más profundamente en la piel.

El melanoma lentiginoso acral (ALM) se clasifica según el sitio anatómico de origen. Estos tumores se desarrollan en las zonas subungueales, debajo de las uñas de las manos y de los pies, y en las palmas de las manos y plantas de los pies ( Figura 53-1-5 ). Este es el tipo más común de melanoma en pacientes de raza negra. El aspecto histológico de los ALM es similar a los melanomas surgen en las membranas mucosas. El diagnóstico se hace a menudo en una etapa avanzada, lo que explica el mal pronóstico de estos tumores en general. Subungueales melanomas lentiginosas acrales son a menudo confundido con hematomas subungueales, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico. Una característica clave que distingue un melanoma subungueal de un hematoma subungueal es que para hematoma subungueal, el pigmento debe migrar distalmente con el crecimiento de la uña. La biopsia de melanomas subungueales se puede lograr mediante la realización de un bloque digital con anestesia local y la eliminación de la uña o la realización de una biopsia en sacabocados a través de la propia uña.

Melanomas nodulares son criados lesiones papulares que desarrollan un patrón de crecimiento vertical al principio de su curso ( Figura 53-1-6 ). Estos melanomas a menudo tienen un mal pronóstico porque de mayor espesor promedio del tumor y la ulceración frecuente.

melanoma desmoplásico es un tipo específico de melanoma amelanótico, que surge comúnmente en la cabeza y el cuello. melanomas desmoplásicos menudo exhiben neurotropismo y tienen una mayor propensión a la recurrencia local, con una disminución del riesgo de metástasis nodal.

Melanoma

Stephan Ariyan
Aaron Berger

De Neligan PC, et al: Cirugía Plástica, tercera edición (Saunders 2012)

Consideraciones y tratamiento quirúrgico

La biopsia inicial

Algunos médicos han cuestionado la seguridad de la biopsia de melanoma maligno por temor a que las células tumorales podrían ser difundidos a través del torrente sanguíneo. Para evaluar este riesgo, Epstein et al. revisaron 170 pacientes de melanoma del Registro de Tumores California más de un período de 4 años, 115 de los cuales se habían sometido a biopsia del melanoma antes del tratamiento quirúrgico y 55 de los cuales no habían. Las tasas de curación de 5 y 10 años, así como las tasas de curación relativas por análisis de tabla de vida para eliminar las diferencias en la distribución por edades de los dos grupos, fueron más favorables para aquellos pacientes que se habían sometido a una biopsia previa. Los resultados de este estudio no sugieren que las biopsias mejorar las tasas globales de curación, pero que una eliminación incompleta de un melanoma por biopsia quirúrgica seguida de cirugía definitiva no disminuye la tasa de curación. Estudios adicionales han confirmado esta observación - uno de los EE.UU. con 230 pacientes y un estudio posterior de Dinamarca con 225 pacientes seguidos durante un mínimo de 5 años. El papel de tipo de biopsia en relación con la supervivencia se analizó específicamente por Lederman y Sober en 472 pacientes: 119 se sometieron a biopsia incisional (ya sea punzón o incisión) y 353 tenían una biopsia excisional. Después de controlar otros factores, especialmente el grosor del tumor, estadísticamente se demostró diferencia significativa entre los pacientes en los diferentes grupos de tipo de biopsia. Es importante destacar que, la biopsia de la lesión (incisional o excisional) hará que el diagnóstico de melanoma, así como demostrar la agresividad de la lesión por el grado de invasión en la dermis.

Nuestra recomendación, si la lesión es pequeña, es llevar a cabo una biopsia por escisión con un margen de 1-2 mm de piel de apariencia normal para que el patólogo para hacer un diagnóstico fiable y para determinar la profundidad de la invasión más gruesa. Sin embargo, si las preocupaciones funcionales o cosméticas prohíben fácil extracción de toda la lesión, una biopsia incisional o biopsia en sacabocados es una alternativa aceptable. El único inconveniente de una biopsia tales parcial es que la escisión terapéutico final puede mostrar una lesión que se clasifica con una mayor profundidad de la invasión que se había descubierto inicialmente. En algunos casos, el paciente habría sido elegible para la biopsia del ganglio centinela si la profundidad adecuada se había evaluado antes de la escisión amplia y rejuvenecimiento. No preferimos biopsia por raspado, aunque puede ser aceptable cuando el índice de sospecha es baja y la lesión es amplio (por ejemplo, ancho biopsia por raspado en algunos casos de lentigo maligno y melanoma in situ puede aumentar el muestreo de diagnóstico), o en casos de sospecha de melanoma subungueal.

Como detalles específicos de la muestra de biopsia dictarán los próximos pasos en la gestión, la muestra debe ser evaluada por un patólogo con experiencia en la evaluación de las lesiones pigmentadas. Detalles patológicos que deben ser reportados incluyen: espesor Breslow en milímetros, ulceración histológico, índice mitótico por mm ², el estado del margen periférico y profundo, y el nivel de Clark (para lesiones ≤1 mm de profundidad). Otros detalles histopatológicas de importancia potencial incluyen: satelitosis microscópica, la regresión, los linfocitos infiltrantes de tumor, neurotropismo, y el subtipo histológico.

Escisión local amplia

El propósito de escisión local amplia (WLE) de melanoma es disminuir la incidencia de recidiva local, reportado en la literatura para variar desde 3% a 20%. En grandes series, el más alto riesgo de recidiva local se ha documentado con tumores primarios en las manos y pies, con una tasa de recurrencia de 11-12%, mientras que el riesgo es sólo 5-6% de los tumores en la cara, el cuero cabelludo, y oreja.

Generalmente se ha aceptado que los melanomas de menos de 0,76 mm de espesor son uniformemente curable, según lo informado por Breslow. Breslow y el poder reportado en una pequeña serie de 62 pacientes con lesiones de menos de 0,76 mm que ni recurrencias locales ni metástasis desarrollados, independientemente de la anchura del margen de resección. Day et al. informó de que, aunque las lesiones delgadas tienen un buen pronóstico, el pronóstico puede ser peor cuando el melanoma se encuentra dentro del área de prohibiciones, un acrónimo de la espalda superior, el brazo superior posterior, parte posterior del cuello y cuero cabelludo posterior. Por otro lado, maderas et al. reportado 11 muertes entre 400 pacientes con melanomas de menos de 0,76 mm tratadas en la Clínica Mayo: siete de los melanomas no estaban dentro de la zona INTERDICCIONES en absoluto. En una serie más pequeña, Briggs et al. informó que el 10% de los pacientes con melanoma de menos de 0,76 mm murió durante su experiencia de 10 años.

La Organización Mundial de la Salud evaluado la importancia de la anchura de la resección del melanoma primario y la piel normal circundante en un estudio de 593 pacientes con enfermedad en estadio I clínico. Curabilidad no fue influenciada por los márgenes de resección pero disminuyó con el aumento de espesor del melanoma primario. En un gran estudio de más de 3400 pacientes, Urist et al. observó que la tasa de recurrencia de 146 melanomas del cuello era menos de 2%, aunque la mayoría de los pacientes (84-87%) fueron tratados con márgenes de resección de solamente 1-2 cm.

En un estudio de 598 pacientes con melanoma en estadio clínico I, el Grupo Clínica Cooperativa New York University-Hospital General de Massachusetts melanoma señaló que los márgenes de resección de 1,5 cm o menos se asociaron con una incidencia significativamente mayor de recurrencias que eran los márgenes de resección mayor de 1,5 cm . Sin embargo, los márgenes superiores a 3 cm no condujeron a una menor tasa de recurrencia. De hecho, para melanomas mayor de 2 mm de espesor, datos retrospectivos sugieren que los márgenes de menos de 2 cm pueden disminuir las tasas de curación.

El espesor de la melanoma es el factor clave para determinar el margen recomendado de tejido normal a ser extirpado. Sin embargo, una reciente revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de los márgenes de escisión quirúrgica en el melanoma no demostraron una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia global entre los márgenes de escisión estrechas o anchas. Sin embargo, los márgenes recomendados han disminuido progresivamente como resultado de varios grandes ensayos clínicos que han examinado el impacto de los márgenes de la recidiva local ( Tabla 53-2-1 ).

T capaces 53-2-1

Los ensayos que comparan ancho del margen de melanoma cutáneo

Estudio: Autor, Año	norte	La mediana de seguimiento	Espesor de la lesión	márgenes	La recurrencia local (%)	10 años la supervivencia global
Organización Mundial de la Salud: Cascinelli, 1998	612	12 años	0-1 mm	1 cm	3/186 (1.6)	87%
			1,1-2,0 mm	1 cm	5/119 (4.2)
			0-1 mm	3 cm	1/173 (0.6)	87%
			1,1-2,0 mm	3 cm	2/134 (1.5)
Sueco: Cohn-Cedarmark, 2000	989	11 años	0.8-2 mm	2 cm	3/476 (0.6)	79%
Sueco: Cohn-Cedarmark, 2000	989	11 años	0.8-2 mm	5 cm	5/513 (1)	76%
Francés Grupo Cooperativo: Khayat, 2003	326	16 años	<2.1 mm	2 cm	1/181 (0.05)	87%
Francés Grupo Cooperativo: Khayat, 2003	326	16 años	<2.1 mm	5 cm	4/185 (0.2)	86%
El melanoma Intergroup Trial: Karakousis, 1996	468	8 años	1-4 mm	2 cm	(2.1)	70%
El melanoma Intergroup Trial: Karakousis, 1996	468	8 años	1-4 mm	4 cm	(2.6)	77%
Ensayo británico: Thomas, 2004	900	5 años	≥ 2 mm	1 cm	15/453 (3.3)	No reportado
Ensayo británico: Thomas, 2004	900	5 años	≥ 2 mm	3 cm	13/447 (2.9)	No reportado

(Datos de Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA, et al márgenes de escisión quirúrgica para el melanoma cutáneo primario..Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004835 . Y la piedra M. manejo quirúrgico inicial del melanoma de la piel y sitios inusuales en: Atkins MB, Weiser M, Tsao H (eds) UpToDate , 18,3 ed Waltham, MA:. UpToDate, 2010.)

Con respecto a in situ melanoma, mientras que no hay datos de ensayos aleatorios para definir la extensión óptima de la resección quirúrgica, los datos retrospectivos apoyan el uso de márgenes de 0,5 cm. Para el melanoma invasivo, recomendamos los siguientes márgenes de escisión, en base a datos de múltiples estudios de los márgenes de resección óptimos para el melanoma maligno. Para los pacientes con melanoma en estadio IA (≤1.0 mm de espesor), se recomienda la escisión amplia con un margen de 1,0-cm. Para las lesiones de espesor desde 1,01 hasta 2,0 mm, se recomienda un margen de 1-2-cm, reconociendo que un completo margen de 2.0 cm puede ser difícil de lograr en algunas áreas de importancia funcional o cosmético. Para las lesiones> 2,0 mm de espesor, se recomienda un margen de al menos 2,0 cm.

Al determinar el alcance de la operación, ya sea en la cara o en el tronco, es importante tener en cuenta el impacto de la cicatriz de la auto-imagen del paciente. El pigmento de la lesión Grupo de Estudio de la Universidad de Pennsylvania evalúa el grado en que los pacientes fueron afligidos por las cicatrices después de la resección del melanoma. Los dos factores que tuvieron un impacto negativo fueron el grado de depresión o muesca quirúrgica y la percepción preoperatoria de los pacientes de la cicatriz que se espera. La longitud de la cicatriz real no tiene tanto de un efecto como el grado de depresión de la cicatriz. Como tal, los injertos de piel son aceptables para reconstrucciones de grandes sitios de resección, pero causan deformidades significativas (Figura 53-2-1 ), que por lo general se evitan con las solapas para la cobertura. El autor ha informado previamente sobre la seguridad de la cobertura de estas heridas con colgajos.

El melanoma cutáneo

Marc K. Wallack
John J. Degliuomini
Jennifer E. Joh
Manijeh Berenji

De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)

Visión de conjunto

El melanoma es una de las formas más comunes de cáncer en los Estados Unidos. Se estima que aproximadamente 62.000 casos se diagnostican anualmente, y la tasa de mortalidad atribuida al melanoma es de aproximadamente 8400 pacientes por año. La incidencia del melanoma sigue aumentando de forma espectacular. Es la forma más común de cáncer en adultos jóvenes entre las edades de 25 a 29 años y es el segundo cáncer más común en adolescentes y adultos jóvenes entre las edades de 15 y 29 años.

Los factores de riesgo para el melanoma incluyen la historia familiar de melanoma, antes de quemaduras de sol abrasador, melanoma antes, múltiples moles clínicamente atípicos o nevos displásicos, heredado mutaciones genéticas tales como xerodermia pigmentosa y el síndrome de Wiskott-Aldrich, y la exposición crónica al sol. Las personas con piel clara que las quemaduras solares con facilidad o el pelo de color claro y los ojos están en un mayor riesgo de desarrollar melanoma. Se espera que la exposición solar crónica secundaria a la actividad militar en el Medio Oriente a tener implicaciones significativas para la incidencia de melanoma en los Estados Unidos. Las lesiones que debe plantear sospecha son aquellos que son un simétrico, con una irregular b orden, abigarrado con respecto a c olor, y grandes (> 6 mm) en d iameter (mnemotécnico ABCD).

Las técnicas de biopsia

El objetivo de la biopsia es obtener suficiente tejido para hacer una evaluación completa de la lesión. La biopsia se puede realizar ya sea como una biopsia excisional o incisional. Al realizar una biopsia por escisión, debe tenerse en cuenta no sólo con el diámetro radial sino a toda la profundidad de la lesión, ya que el pronóstico es, en parte, relacionada con la profundidad de penetración ( Figura 53-3-1 ). Una re-escisión con márgenes puede ser necesario una vez que se hace el diagnóstico, por lo que la orientación reflexiva de la incisión es esencial; orientación axial es preferible en las extremidades.

Una biopsia incisional o punzón puede ser utilizado con lesiones grandes (> 2 cm) o en áreas que pueden ser difíciles de cerrar principalmente, como el cuero cabelludo, la cara o las extremidades. Estas biopsias deben incluir las zonas más oscuras de la pigmentación y la zona más gruesa palpable; de lo contrario, nuestra fuerte recomendación sería una biopsia por escisión completa para una evaluación adecuada de la lesión.

El tratamiento de la lesión primaria

El objetivo en el tratamiento de la lesión primaria es lograr el control local de la enfermedad a largo plazo y para curar pacientes que aún no cuentan con micrometástasis en los ganglios linfáticos o sitios distantes. Esto implica una escisión local amplia (WLE) del sitio de la biopsia de diagnóstico con un margen de piel y grasa hacia abajo a la fascia muscular.

El tratamiento tradicional de melanoma primario implicó el uso de márgenes mayores de 2 cm. Sin embargo, los estudios han mostrado ningún beneficio en la supervivencia global significativa con esos márgenes; recomendaciones actuales de los márgenes de resección se resumen en la Tabla 53-3-1 . En el tratamiento de la extremidad superior melanoma subungueal, WLE debe observar los mismos márgenes; por lo tanto recomendaciones consisten generalmente en la amputación de la dígitos a la falange midproximal con reimplantación de los tendones flexores y extensores digitorum. En la extremidad inferior, esta amputación se lleva a la cabeza del metatarsiano.

T capaces 53-3-1

Los márgenes recomendados en la resección del melanoma primario

Espesor	Margen	consideraciones
En el lugar	0,5-1 cm	La recurrencia local puede estar presente como una enfermedad invasiva. Microscópicamente, lentigo maligno puede extenderse más allá de la piel de aspecto normal y puede requerir márgenes más amplios.
<1 mm	1 cm
1-2 mm	2 cm	Un margen de 1 cm puede ser aceptable en regiones anatómicas donde la obtención de un margen de 2 cm impactaría función.
2-4 mm	2 cm
> 4 mm	2 cm	las tasas de recurrencia local puede ser tan alta como 11%, pero ningún beneficio reportado en la supervivencia global se ha observado con márgenes más amplios.

El tratamiento de las lesiones melanocíticas atípicas

lesiones melanocíticas atípicas pueden presentar un dilema diagnóstico y pueden requerir ser enviados que los portaobjetos para la consulta exterior con un dermatólogo experto. Cuando existe confusión sobre el diagnóstico primario, lo mejor es tratar la lesión según el diagnóstico que el de peor pronóstico. El diagnóstico erróneo no es poco común, y las tasas de recurrencia local puede ser alto.

Lentigo maligno representa un subtipo histológico de melanoma in situ, mientras que lentigo maligno melanoma implica que la lesión primaria tiene un componente invasivo. Estas lesiones se producen en las zonas expuestas al sol crónicamente que pueden ser anatómicamente restrictiva a la resección convencional. Reconstrucción del defecto puede requerir solapa de cierre, y por lo tanto un retraso o por etapas de reconstrucción puede ser apropiado, hasta que el estado del margen puede ser verificada mediante análisis histológico.

Evaluación del ganglio linfático regional

Los principales cambios se han hecho en la gestión de los ganglios linfáticos regionales para los pacientes con melanoma en las últimas dos décadas. Con la investigación en curso y el interés en este campo, el manejo del melanoma seguirá evolucionando. Históricamente, todos los pacientes con melanoma, una vez se sometieron a disección electiva de ganglios linfáticos regionales (ELND). Sin embargo, un número significativo de pacientes no tenían ganglios linfáticos afectados en el momento de la disección, y que fueron sometidos a una considerable morbilidad del procedimiento.

En 1992, un avance importante fue hecho cuando Morton y colegas describen primero la técnica de mapeo linfático y biopsia del ganglio linfático centinela (SLN) en la gestión de melanoma. Esta técnica implicaba el riesgo y morbilidad mínima mientras identificar correctamente la enfermedad metastásica oculta. Actualmente, la biopsia de GLC se recomienda en todos los pacientes de melanoma con ganglios linfáticos clínica y radiográficamente negativos regionales y la lesión primaria, ya sea mayor que 1 mm o 1 mm o más pequeño con ulceración o una tasa mitótica de menos de 1 mm ².

Evaluación del ganglio centinela para la metástasis es uno de los más importantes factores pronósticos en pacientes con melanoma. Los resultados de la prueba multicéntrico de linfadenectomía selectiva (MSLT) demostraron que los pacientes con biopsias tumorales con GLC negativo tuvieron una tasa de supervivencia significativamente mayor de 5 años en comparación con los encontrados para tener biopsias tumorales SLN-positivos.

Otras lecturas

Faries MB, et. al .: El impacto en la morbilidad y la duración de la estancia de la linfadenectomía completa temprana versus tardía en el melanoma: resultados de la linfadenectomía selectiva ensayo multicéntrico (MSLT-1). Anales de Oncología Quirúrgica 2010; 17: pp. 3324 a 3329. Dic

Auto evaluación

Tina J. Hieken

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (2011)

1.
¿Cuál de las siguientes declaraciones con respecto a la predisposición genética al cáncer de piel no es cierto?
- A.
  Alrededor del 10% de los casos de melanoma maligno son familiares.
- B.
  melanoma familiar se caracteriza por una edad más temprana en el inicio, múltiples tumores primarios, y una frecuente asociación con nevos displásicos múltiple.
- C.
  La p16 / CDKN2A gen supresor de tumor, localizado en el cromosoma 9, está implicado en el 90% de los casos de melanoma familiar.
- RE.
  Las mutaciones de PTC , un gen supresor de tumor, son responsables de la mayoría de los casos de síndrome de nevus de células basales.
- E.
  La penetrancia de p16 / CDKN2A mutaciones del gen exhibe variación geográfica.
Ref.:

COMENTARIOS: Aproximadamente el 10% de los pacientes con melanoma tienen antecedentes familiares de melanoma . Los factores que incrementan el riesgo para el melanoma incluyen la presencia de síndrome de nevo displásico (lunar atípico familiar y síndrome de melanoma o síndrome de nevus atípico), un síndrome clínico que se distingue por la presencia de numerosas grandes nevos displásicos generalmente sobre el tronco, xeroderma pigmentoso (caracterizado por mutaciones en los genes responsables de la fidelidad de la reparación del ADN), retinoblastoma familiar, y una historia familiar de melanoma. Los individuos con alto riesgo incluyen aquellos con dos o más parientes de primer grado con melanoma, dos parientes de cualquier grado si uno exhibe signos de síndrome de nevo displásico, y aquellos con tres familiares de cualquier grado con melanoma. Como con otros cánceres familiares, melanoma familiar se caracteriza por edad más temprana de inicio de síntomas y tumores múltiples. Mutaciones de línea germinal en el gen CDKN2A gen, que codifica las proteínas p16 / INK4A y p14ARF, son la causa más común de riesgo hereditario de melanoma con alta penetrancia y pueden ser identificados en hasta un 40% de todas las familias de melanoma con tres o más individuos afectados. La penetrancia de este gen es variable y varía significativamente con la geografía, con penetrancia del melanoma de 0,13 (0,58) en Europa, 0,5 (0,76) en los Estados Unidos, y 0,32 (0,91) en Australia por la edad de 50 años (80). A pesar de que las pruebas comerciales está disponible, la prueba puede ser prematuro en este momento debido a que el riesgo de otros cánceres en CDKN2A las familias y los factores que modifican la penetrancia todavía no están bien descritos. Además, la falta de correlación entreCDKN2A portadores del gen y el síndrome de nevo displásico fenotípica puede falsamente tranquilizar a miembros de la familia. Las mutaciones del CDK4 genes han sido identificados en unos linajes de melanoma. El gen identificado con mayor frecuencia que predispone al melanoma es el MC1R gen asociado con el pelo rojo y pecas. Las variaciones en este gen están asociadas con un riesgo elevado de melanoma, incluso en pacientes sin pelo rojo, pero tales variaciones imparten una susceptibilidad débil para melanoma (baja penetrancia) en la población blanca. El efecto nocivo de MC1R variaciones se amplifica por la exposición de alta sol. Las mutaciones en PTC , el homólogo humano de la Drosophila gen patched, se han identificado en la mayoría de los pacientes con el síndrome del nevo de células basales (Gorlin) .Las mutaciones también se han identificado en algunos carcinomas de células basales que ocurren esporádicamente.

RESPUESTA: C
2.
En cuanto a la epidemiología del melanoma, cuál de las siguientes no es verdad?
- A.
  La incidencia de melanoma está aumentando más rápidamente que la de cualquier otro tumor sólido.
- B.
  El aumento de la incidencia de melanoma se debe principalmente a un aumento en el diagnóstico de lesiones tempranas, mientras que la incidencia de tumores más gruesos está disminuyendo.
- C.
  La tasa de mortalidad por melanoma cutáneo es cada vez mayor.
- RE.
  Antes de la edad de 45 años, la incidencia del melanoma es mayor en mujeres que en hombres.
- E.
  Más del 20% de los melanomas se diagnostican en personas menores de 40 años.
Ref.:

COMENTARIOS: Para las últimas décadas, la incidencia de melanoma ha ido aumentando más rápidamente que la de cualquier otro tumor sólido. Análisis de reciente Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) datos muestran un continuo aumento en la incidencia del 3% al 6% por año en los Estados Unidos, con la tasa de mortalidad por melanoma aumentando, así, aunque a una tasa más baja de menos de 1% por año. El mayor incremento sigue siendo en hombres mayores. Este aumento se aplica a todos los grupos de espesor, incluyendo tumores mayores de 4 mm, y para todos los tipos histológicos, lo que implica que el aumento de la incidencia no es sólo debido al aumento de cribado y que la vigilancia y los esfuerzos de detección temprana no han conducido a una reducción medible en la incidencia de melanomas desfavorables. Mientras que la edad de la población de Estados Unidos sigue aumentando, con la edad media al diagnóstico pasando de 40 a mayores de 50 años durante la última generación, el melanoma se diagnostica aún en una proporción sustancial de los pacientes a una edad temprana. El melanoma es sólo segundo a leucemia en adultos entre los cánceres en términos de años de vida productiva perdidos. El melanoma es más común en mujeres menores de 40 años a 45 años y más común en los hombres a partir de entonces.

RESPUESTA: B
3.
¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para el melanoma?
- A.
  recuento total de nevus
- B.
  Piel blanca
- C.
  rojo natural o el pelo rubio
- RE.
  Antes quemaduras solares ampollas
- E.
  Fumar cigarrillos
Ref.:

COMENTARIOS: Además del riesgo bien establecido asociada a la radiación UV solar en individuos susceptibles, la exposición intermitente especialmente intensa, ampollas quemaduras en la infancia también elevan el riesgo de desarrollar melanoma . Constitucionales factores de riesgoincluyen la piel blanca, pelo rubio o rojo, azul o verde color de los ojos, la presencia de muchos nevus, nevus planteado, y nevos displásicos. Los pacientes con xeroderma pigmentoso tienen un elevado riesgo para el desarrollo tanto de melanoma y cáncer de piel no melanoma, al igual que los pacientes inmunodeprimidos y aquellos con una historia previa de cáncer de piel no melanoma y los individuos con antecedentes familiares de melanoma.

RESPUESTA: E
4.
¿Cuál de los siguientes es un componente de la Comisión Conjunta actual Americana para el Cáncer (AJCC) estadificación del tumor de melanoma:
- A.
  Presencia o ausencia de regresión
- B.
  La presencia o ausencia de invasión linfovascular
- C.
  Nivel de invasión
- RE.
  el diámetro del tumor
- E.
  tasa mitótica Tumor
Ref.:

COMENTARIOS: La adopción del índice mitótico en la clasificación de los melanomas delgados es uno de los principales cambios en el nuevo (2009, a partir de enero de 2010) AJCC sistema de estadificación para cutáneo melanoma . El nivel de invasión ya no se utiliza en la estadificación tumor AJCC, excepto cuando la tasa mitótica no se puede obtener (descrito por milímetro cuadrado de tejido).Los melanomas 1 mm o menos de grosor ahora se clasifican como “a” para las lesiones con menos de 1 mitosis / mm ²que son no ulcerada y como “b” para las lesiones con 1 o más mitosis / mm ²o ulceración.Anteriormente, melanomas 1 mm o menos de grosor pero el nivel IV o V, así como melanomas ulceradas, se clasificaron como T1b. Como en la última iteración de estadificación, ulceración diferencia “a” a partir de lesiones “B” en todas las demás categorías de espesor. El AJCC recomienda que el recuento mitótico por milímetro cuadrado de tejido se enumeró en el informe de patología estandarizado para la revisión por parte de los clínicos e informados por los registradores de cáncer a las bases de datos nacionales debido a que el índice mitótico tiene importancia pronóstica como una variable continua.

RESPUESTA: E
5.
factores pronósticos adversos para clínicamente localizado (etapas I y II) melanoma incluyen todo lo siguiente excepto:
- A.
  La edad avanzada
- B.
  Género masculino
- C.
  El aumento de grosor del tumor
- RE.
  La regresión del tumor
- E.
  ulceración del tumor
Ref.:

COMENTARIOS: La edad avanzada es un predictor de pobre supervivencia a lo establecido en numerosos estudios y verificado en estudios retrospectivos de ensayos clínicos recientes. Los pacientes varones están en peores condiciones que las hembras. Sitio del tumor (extremidad mejor que el tronco o la cabeza o el cuello) también es de pronóstico. El grosor del tumor es el factor de predicción más importante de resultado en pacientes con melanoma clínicamente localizado, seguido de ulceración ( Figura 53-4-1 ). A pesar de que aproximadamente la mitad de los melanomas muestran algún grado de regresión, la influencia de la regresión en el resultado no está clara; informes son variables en cuanto a su significado, y algunos sugirieron una favorable y otros una influencia negativa en el resultado.

F IGURA 53-4-1

Observado ( diamantes ) y predicha ( línea sólida ) Tasa de mortalidad de 10 años en pacientes con melanoma clínicamente localizado. Esto se basa en un modelo matemático derivado de la American Joint Committee on base de datos del melanoma cáncer de 15.230 pacientes.

(De Balch CM, Soong SJ, Gerschenwald JE, et al: análisis de factores pronósticos de 17.600 pacientes de melanoma: la validación de la American Joint Committee on sistema cáncer melanoma puesta en escena, J Clin Oncol 19: 3622-3634, 2001.)

RESPUESTA: D

6 .

Una mujer de 33 años de edad, tiene un 2.1 mm de espesor, melanoma nodular ulcerada en su muslo derecho. Los resultados del examen físico son por lo demás normal. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

A.
escisión local amplia con márgenes de 1,0 cm
B.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm
C.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm y la linfa biopsia del ganglio centinela
RE.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm, biopsia del ganglio centinela con la sección congelada, y la posible disección de ganglios linfáticos inguinofemoral
E.
escisión local amplia con márgenes de 3,0 cm, biopsia del ganglio centinela con la sección congelada, y la posible disección de ganglios linfáticos inguinofemoral

Ref.:

COMENTARIOS: El tratamiento de melanoma implica la escisión completa de toda la piel y el tejido subcutáneo hasta la fascia subyacente para una distancia definida desde el sitio de la biopsia, cicatriz, o márgenes de la lesión pigmentada, dependiendo del espesor del tumor. Márgenes recomendados, basados en datos de cinco ensayos clínicos aleatorizados, son de 0,5 cm para el melanoma in situ, 1,0 cm para melanomas delgados, y 2,0 cm para melanomas más gruesos que 1,0 mm. Márgenes más amplios se consideran para las lesiones más gruesas que 4 mm y aquellos con lesiones satélites. Los márgenes pueden ser ajustadas para preocupaciones con respecto a la estética y la función ( Tabla 53-4-1 ). El mapeo linfático (linfoescintigrafía), ganglio linfático centinela se recomiendan biopsia, y selectivo disección de ganglios linfáticos de pacientes con melanomas mayor que 1,0 mm de espesor. Biopsia del ganglio centinela puede ser recomendado para melanomas más gruesos, principalmente los 0,76 mm o más delgado, Clark nivel IV o V, ulcerada, diagnosticada por biopsia incompleta, exhibiendo de regresión, con una alta tasa mitótica, y que se producen en pacientes más jóvenes. La probabilidad de encontrar un nodo linfático centinela positivo se más fuertemente predicho por el grosor del tumor, con un riesgo mínimo para los melanomas más finas que 0,76 mm, 5% para melanomas 0,76 a 1,0 mm, 8% a 10% para los melanomas 1,01 a 1,5 mm, 18% a 30% para los melanomas 1,51 a 4,0 mm, y 30% a 40% para los melanomas más gruesos que 4,0 mm. Aunque el uso de la tasa de mitosis para clasificar los melanomas delgados como T1b se basó en los datos de supervivencia, algunos datos sugieren que la probabilidad de enfermedad ganglionar oculta aumenta al aumentar la tasa de mitosis. El uso de inmunohistoquímica (con al menos un marcador específico de melanoma tales como HMB-45, Melan-A, o MART-1) se incrementará la tasa linfático centinela nodo positividad en aproximadamente un 10% más de la tinción con hematoxilina-eosina solo.Los nomogramas que incorporan edad del paciente, el sitio, el grosor, el nivel y la ulceración se han desarrollado para ayudar a predecir la probabilidad de un ganglio linfático centinela positivo. El comité actual del melanoma clasificación AJCC afirma que “ganglio centinela puesta en escena [está] alentó a la atención de pacientes estándar” y que “puesta en escena con la tecnología del ganglio centinela se debe exigir como criterio de entrada para todos los pacientes de melanoma que se presentan con estadio IB y II de la enfermedad antes de la entrada en ensayos clínicos con nuevas técnicas quirúrgicas o terapia adyuvante.”sección de examen congelado de los ganglios linfáticos centinela melanoma se ha abandonado debido a su baja sensibilidad (50%) y la preocupación de que la destrucción del tejido puede impedir que un diagnóstico preciso de las secciones permanentes.

T capaces 53-4-1

Los márgenes recomendados para la escisión local amplia del sitio primario

Espesor	Margen	Nota
Melanoma in situ	5 mm	Cabeza y cuello: considerar la evaluación preoperatoria margen
Melanoma <1 mm	1 cm
Melanoma 1-4 mm	2 cm	1 cm aceptables en localizaciones anatómicas limitadas
Melanoma> 4 mm	2 cm	Considere 3 cm si se obtiene fácilmente

RESPUESTA: C

Referencias

1 . Tran KT, Wright NA, y Cockerell CJ: La biopsia de la lesión pigmentada - cuándo y cómo. J Am Acad Dermatol 2008; 59: pp. 852-871 Cross Ref
2 . Un Piris, y Mihm MC: El progreso en la histopatología del melanoma y el diagnóstico. Hematol Oncol Clin North Am 2009; 23: pp. 467-480 Cross Ref
1 . Epstein E, Bragg K, y Linden G .: biopsia y el pronóstico de melanoma maligno. JAMA. 1969; 208: pp. 1369-1371 Cross Ref
2 . Knutson CO, Hori JM, y Spratt JS .: melanoma. Curr probl Surg. 1971; indefinido: pp. 3-55
3 . Drzewiecki KT, Christensen HE, Ladefoged C, et al: curso clínico de melanoma maligno cutáneo relacionado con criterios histopatológicos de tumor primario. Scand J Plast Reconstr Surg. 1980; 14: pp. 229-234 Cross Ref
4 . Lederman JS, y Sober AJ .: ¿Influye la supervivencia tipo de bi

CIRUGIA GENERAL

jueves, 27 de julio de 2017