Apendicectomía - Abrir
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 26, E413-E431
Metas objetivos
- • Anatomía y Fisiología de la opinión
- • indicaciones
- • consideraciones técnicas
Apendicitis aguda
De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Visión de conjunto
Históricamente, se cree que el cirujano británico Claudio Amyand realizó la primera apendicectomía durante la reparación de una hernia inguinal en 1735. Sin embargo, la inflamación del apéndice, incluidas las secuelas clínico posterior de absceso y la perforación, se describió primero en 1886 por Reginald Fitz.
Hoy en día, la apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común del abdomen, con más de 250.000 apendicectomías realizadas anualmente en los Estados Unidos. Aunque el diagnóstico de apendicitis en un joven con dolor abdominal agudo localizado en el cuadrante inferior derecho puede ser clara, el diagnóstico clínico puede ser menos evidente en las mujeres en edad fértil y en los que están en los extremos de edad. En estos pacientes, la apendicitis puede seguir siendo una entidad clínica difícil de diagnosticar de manera oportuna, precisa y rentable.
Las consideraciones importantes para los cirujanos y áreas de debate incluyen pruebas de radiología de investigación, como la tomografía computarizada (CT) y la ultrasonografía, y el uso de la laparoscopia como un enfoque diagnóstico y terapéutico. Al igual que con otras etiologías del abdomen agudo, principios y reconocimiento preciso de pacientes que requieren reparación quirúrgica urgente debe ser el principio fundamental en el análisis y tratamiento de los pacientes con sospecha de apendicitis. Retraso en el diagnóstico en el tratamiento de la apendicitis aguda se asocia con mayores tasas de perforación con una mayor morbilidad y mortalidad resultante.
Presentación de la Enfermedad
La apendicitis es una enfermedad con mayor frecuencia de individuos jóvenes y sanos. La situación, la hora y el carácter del dolor y los síntomas asociados son factores clave para obtener en la comprensión de la presentación de la enfermedad. Los síntomas clásicos son calambres y dolor abdominal intermitente que por lo general comienza en la región periumbilical o epigástrico con la migración posterior al cuadrante inferior derecho. A medida que el curso avanza de apendicitis, el dolor pasa de intermitente y calambres al constante y sostenido en la naturaleza. Si el apéndice no está en una posición anterior de la pelvis o, el diagnóstico de apendicitis puede ser más difícil, dando lugar a retraso potencial. En particular, un apéndice retrocecal no puede causar signos locales de la peritonitis.
El momento de náuseas también puede ayudar a distinguir la apendicitis, en el que el dolor sigue náuseas, gastroenteritis, en la que las náuseas normalmente precede dolor. Además, la mayoría de los pacientes con gastroenteritis muestran evidencia de la anorexia. Una fiebre de bajo grado a menudo está presente en apendicitis no complicada; fiebres altas son atípicos para apendicitis simple y pueden ser un signo de perforación, absceso apendicular, u otro proceso de la enfermedad. Otras entidades clínicas que deben ser considerados en el diagnóstico diferencial incluyen la infección del tracto urinario, cálculos renales, gastroenteritis, diagnósticos ginecológicos tales como quiste roto de ovario o enfermedad inflamatoria pélvica, colecistitis, diverticulitis, o la obstrucción del intestino delgado.
fisiopatología
La fisiopatología exacta de apendicitis aguda no está totalmente claro, pero la teoría predominante es que la obstrucción luminal apendicular es el mecanismo de llave. En los niños, la hiperplasia linfoide, a menudo en el contexto de una infección o deshidratación, se piensa que es la causa más común de obstrucción.
En la población adulta, fecalitos son las principales causas de obstrucción conduce a una apendicitis aguda; Otras causas son cicatrices, que es raro, o tumor. La obstrucción provoca que la distensión de la luz del apéndice, produciendo aumento de las presiones intramurales y intraluminales. Esto conduce a un compromiso linfático y vascular con isquemia y luego necrosis del apéndice con el sobrecrecimiento bacteriano asociado. En las primeras 24 horas, la gran mayoría de los pacientes tienen inflamación y necrosis, posiblemente, con perforación poco común. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con apendicitis perforada han tenido síntomas durante más de 48 horas. A principios de apendicitis, las bacterias más comunes son organismos aeróbicos. En contraste, la apendicitis tardía se asocia con infecciones mixtas. Organismos comunes asociados con fines de apendicitis sonEscherichia coli, Streptococcus spp., Proteus spp., Bacteroides fragilis, y Pseudomonas spp.
Diagnóstico
Historia y examen físico
características iniciales de la historia suelen ser inespecíficos, incluyendo la indigestión, el cambio en los hábitos intestinales y malestar general. Después de esto, la mayoría de pacientes suelen experimentar dolor de tipo visceral en la región periumbilical o epigástrico veces que es característicamente intermitente, mal localizado, y con frecuencia no es terriblemente grave. Las náuseas y los vómitos, que puede ocurrir, por lo general siguen la aparición del dolor. Del mismo modo, la fiebre puede estar presente y por lo general se produce después de la aparición del dolor. La presencia de fiebre alta (> 39,4 ° C) puede ser una señal de un apéndice perforado.
Las primeras etapas de la apendicitis no pueden provocar la ternura en el examen físico, pero los signos de inflamación o peritonitis localizada ocurrir como la enfermedad progresa. Los pacientes con un apéndice en la posición anterior tienen típicamente sensibilidad en el cuadrante inferior derecho cerca del punto de McBurney, dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca superior, a menudo asociada con signos peritoneales. Por el contrario, los pacientes con un apéndice retrocecal a menudo tienen menos impresionante ternura. Sensibilidad en pacientes con un apéndice de la pelvis es a menudo por debajo del punto de McBurney. Estos pacientes a menudo tienen síntomas de disuria, frecuencia urinaria, diarrea, o tenesmo. Varios maniobras clásicos en el examen físico se describe que ayuda en el diagnóstico de apendicitis ( Tabla 26-1-1 ).
T capaces 26-1-1
Maniobras en el examen físico en pacientes con apendicitis Sospecha
| Maniobra | Descripción |
|---|---|
| signo de Rovsing | La palpación del cuadrante inferior izquierdo que provoca dolor en el cuadrante inferior derecho |
| signo del obturador | El dolor con la rotación interna de la cadera (apéndice pélvico) |
| signo iliopsoas | Extensión de la cadera derecha que provoca dolor en la cadera derecha (apéndice retrocecal) |
El examen de laboratorio
Las pruebas de laboratorio no son una modalidad diagnóstica primaria en la apendicitis, aunque son útiles para descartar otras condiciones y en la evaluación de trastornos metabólicos de la deshidratación y otras anormalidades de electrólitos. El recuento de células blancas de la sangre en pacientes con apendicitis simple es típicamente ligeramente elevada, pero puede ser normal en el 30% de los casos. Más del 95% de los pacientes, sin embargo, tienen una desviación a la izquierda en su diferencial.
El análisis de orina es útil para descartar una infección del tracto urinario o una piedra en el tracto urinario. piuria estéril o hematuria se observa en aproximadamente un tercio de los pacientes con apendicitis debido a la inflamación secundaria de la vejiga y el uréter. En las mujeres que menstrúan o activos sexualmente, una prueba de gonadotropina coriónica humana β-urinario es obligatoria para descartar un embarazo, incluyendo un posible embarazo ectópico. también pueden necesitar ser obtenido si se sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica culturas cervical.
Estudios de imagen
En general, un paciente con una historia y examen físico fuertemente sugestivo de apendicitis deben ser sometidos a apendicectomía inmediata sin más estudios de imagen. Cuando la presentación de apendicitis no es típico y el diagnóstico no está claro, los estudios radiográficos son herramientas clínicas clave. Abdominales rayos X en pacientes con apendicitis pueden demostrar una fecalito, pérdida de la sombra psoas, deformidad del contorno del ciego, o un “bucle centinela” de intestino delgado en el cuadrante inferior derecho. Sin embargo, las radiografías simples no necesitan ser realizada de forma rutinaria en pacientes con apendicitis, ya que estos resultados son a menudo sutiles y no sensible o específico para la apendicitis.
Las dos modalidades radiológicas más utilizados para el diagnóstico de apendicitis son la ecografía y TAC. Las fortalezas y debilidades de cada modalidad se analizaron en una revisión sistemática de Terasawa y sus colegas (2004). Los autores demostraron que CT tenía una sensibilidad global de 0,94 (intervalo de confianza [IC], 0,91 a 0,95) y especificidad de 0,95 (IC, 0,93 a 0,96), mientras que la ecografía tenía una sensibilidad global de 0,86 (IC, 0,83 a 0,88) y una especificidad de 0,81 (IC, 0,78 a 0,84) con una relación de probabilidad positiva de 5,8 (IC, 3.5 a 9.5).
Hallazgos fuertemente sugestivos de apendicitis aguda en la TC abdominal estándar incluyen 1) una pared gruesa (> 2 mm), a menudo con “orientación” que pueden espesarse de forma concéntrica, lo que indica inflamación del apéndice; 2) aumento del diámetro del apéndice (> 7 mm); 3) un apendicolito (visto en 25% de los casos); 4) un flemón o absceso; o 5) líquido libre. Encallamiento de los tejidos grasos adyacentes en el cuadrante inferior derecho es por lo general también se observa ( Figura 26-1-1 ).
TC, vista coronal, demostrando apendicitis aguda con un aumento de diámetro del apéndice y parte inferior derecha de trenzado cuadrante.
El aire en el apéndice o un contraste lleno de luz apendicular sin otras anomalías en la TC prácticamente eliminan la apendicitis como un diagnóstico. Sin embargo, no se excluye la apendicitis si el apéndice no se visualiza en la TC. Si los pacientes son examinados al principio de su curso, los cambios inflamatorios mínimos solamente pueden ser vistos. CT también es útil en el diagnóstico de un absceso apendicular ( Figura 26-1-2 ) y puede guiar el drenaje percutáneo del absceso.
TC, vista coronal, lo que demuestra absceso periapendicular.
Algunos han defendido el uso de la TC con contraste rectal solo y el uso de cortes finos a través de la fosa ilíaca derecha, una llamada CT apendicular. En contraste con completar CT abdominal, que tarda hasta 2 horas para llevar a cabo con la preparación oral estándar, CT apendicular se puede realizar en 15 minutos. La principal desventaja de esta técnica es que no puede revelar patología en otras porciones del abdomen; Por lo tanto estudio diagnóstico de los pacientes debe continuar si el estudio es negativo. La cuestión de qué estudio es superior sigue siendo un tema de debate. En la práctica, el tipo de CT realiza a menudo puede depender de la preferencia y experiencia institucional clínico.
La ecografía puede ser particularmente útil para examinar patología pélvica en las mujeres, especialmente con la técnica de la ecografía endovaginal. Los hallazgos en la ecografía sugestivo de apendicitis incluyen una pared engrosada (> 2 mm), el aumento de diámetro apendicular (> 6 mm), o líquido libre. Mientras que la TC se lleva a cabo con un protocolo de baja variabilidad y, a menudo puede ser interpretado por el cirujano, el ultrasonido es altamente dependiente del operador y puede requerir un radiólogo de interpretar. El ultrasonido también puede ser difícil de realizar bien en pacientes obesos y en pacientes con una gran cantidad de gas intestinal que recubre el apéndice.
Gestión de apendicitis
Dirección general
En todos los casos de sospecha de apendicitis, los pacientes deben tener anormalidades de líquidos y electrolitos corregidos, y antibióticos apropiados deben ser administrada. Andersen y sus colegas (2005) examinaron el uso de antibióticos para la sospecha de apendicitis con una revisión sistemática. Los autores incluyeron 45 estudios con un total de 9576 pacientes y el tratamiento con antibióticos en comparación versus placebo en pacientes con sospecha de apendicitis, tanto complicadas y perforados, sometidos a apendicectomía. El uso de antibióticos se encontró que era superior al placebo con respecto a la infección de la herida, absceso intra-abdominal, y duración de la estancia, sin diferencia aparente de acuerdo con el método (abierta o laparoscópica) de la apendicectomía.
Si se sospecha de apendicitis no perforada, está indicada la cirugía utilizando un tradicional abierta o laparoscópica. Debido a la naturaleza aguda de la enfermedad, los pacientes con apendicitis aguda son frecuentemente atendidos por el cirujano de guardia. La elección del procedimiento está dictada principalmente por la experiencia del cirujano tratante, que pueden variar considerablemente, incluso dentro de una institución.
apendicectomía laparoscópica se está convirtiendo rápidamente en el enfoque más común. Después de la cirugía para la apendicitis no perforada, la mayoría de los pacientes son dados de alta dentro de 24 a 48 horas. Requisitos generales para la descarga incluyen ser afebril durante 12 a 24 horas y tolerancia de una dieta. Los pacientes se les pone en líquidos claros después de la cirugía y avanzaron según la tolerancia a una dieta sin restricciones. Es nuestra práctica para continuar antibióticos para hasta 24 horas después de la cirugía en pacientes con apendicitis no perforada; sólo hay evidencia de que los antibióticos perioperatorios son beneficiosas, y no hay directrices claras están disponibles para la sincronización exacta de antibióticos con la evidencia clínica actual.
Perforación o ruptura del apéndice se puede sospechar antes de la operación o no pueden ser confirmadas hasta el momento de la cirugía. En cualquier caso, la apendicectomía inmediata es adecuado. En la mayoría de los casos, la apendicectomía se puede realizar de forma laparoscópica o abierta estándar. Rara vez, si la necrosis es extensa y la calidad del tejido es pobre, puede ser necesaria una ileocecectomy. cobertura antibiótica en los pacientes después de apendicectomía por apendicitis perforada debe involucrar 5 a 10 días de antibióticos de amplio espectro. regímenes típicos incluyen terapia única con piperacilina / tazobactam o terapia triple con ampicilina, gentamicina y metronidazol.
Los pacientes también pueden tener un íleo postoperatorio, y su dieta se debe avanzar sólo como vuelve clínicamente la función intestinal. Estos pacientes están en riesgo de absceso postoperatorio, y una alta sospecha clínica de absceso se justifica en aquellos con fiebres o íleo que persista más de 3 a 5 días siguientes apendicectomía por apendicitis perforada.
En el caso de absceso periapendicular, el algoritmo de gestión es menos sencillo y debe adaptarse a cada paciente. Las opciones de tratamiento incluyen la apendicectomía inmediata o drenaje percutáneo, típicamente con apendicectomía de intervalo. Los pacientes que tienen un absceso apendicular bien delineada responden mejor a sus iniciales drenaje percutáneo con guía CT. El objetivo de drenaje percutáneo es permitir a disminuir la inflamación. Esto puede aliviar la posible necesidad de resección intestinal extensa y puede ayudar a estabilizar a un paciente a otros malos. Estos pacientes requieren un tratamiento de antibióticos de amplio espectro extendido.
En los pacientes sometidos a la colocación de drenaje percutáneo inicial, es nuestra práctica a seguir esto en 6 a 8 semanas con una apendicectomía de intervalo, con el argumento de que estos pacientes están en riesgo de inflamación recurrente. Estudios recientes han cuestionado esta idea, citando las bajas tasas de apendicectomía posterior en pacientes siguieron sin cirugía después del drenaje guiado por TC de absceso apendicular. Se requiere una evaluación adicional de esta estrategia antes de que pueda ser claramente defendió. Los pacientes mayores deben ser considerados para una colonoscopia o enema de bario después de la resolución del absceso agudo para descartar patología colónica (por ejemplo, enfermedad diverticular o malignidad) como la etiología de abscesos periapendicular antes de la intervención quirúrgica, en particular si se prevé ninguna cirugía.
Laparoscópica versus estrategias Open
Las opciones quirúrgicas incluyen tanto los enfoques abiertos y laparoscópicos. Aunque la apendicectomía laparoscópica puede requerir más tiempo operativo y mayores gastos de hospital, sino que también se ha asociado con menos dolor postoperatorio y, posiblemente, una estancia hospitalaria más corta.
La cirugía laparoscópica puede ser especialmente útil en el tratamiento de los pacientes cuyo diagnóstico es menos seguro. Una revisión sistemática Cochrane examinaron las diferencias de diagnóstico y terapéuticos entre los dos enfoques. La revisión incluyó 54 estudios, de los cuales 45 compararon la apendicectomía laparoscópica para abrir apendicectomía en adultos. Más consistentemente, apendicectomía laparoscópica se asoció con una tasa de disminución de la herida de la infección (aproximadamente la mitad del riesgo) y aumento del ritmo absceso intra-abdominal (aproximadamente el doble de riesgo). La revisión también sugiere una reducción de la estancia hospitalaria en 1,1 días utilizando el abordaje laparoscópico; con apendicectomía laparoscópica, el retorno a la actividad normal y el trabajo fue de 6 y 3 días antes, la cirugía fue de 12 minutos más, el dolor disminuyó una media de 9 puntos de 100 en una escala analógica visual, y se aumentaron los costes hospitalarios.
El beneficio de la laparoscopia diagnóstica fue más evidente en las mujeres fértiles, en los que se redujo la tasa de apendicectomías negativas sin diagnóstico final. A partir de estos informes, la mayoría laparoscopia defensor si el índice del clínico de sospecha es de moderada a alta, pero varios otros elementos permanecen en el diagnóstico diferencial. En particular, las mujeres pueden beneficiarse de un abordaje laparoscópico, que puede revelar otra patología pélvica, lo que ha dado lugar tradicionalmente en mayores tasas de apendicectomías negativas en esta población. El abordaje laparoscópico también puede ser útil en pacientes obesos en los que la exposición con el enfoque estándar abierto puede requerir una incisión más grande.
Técnica quirúrgica abierta
El enfoque tradicional de cirugía abierta implica una incisión de aproximadamente 4 cm de largo centrado sobre el punto de McBurney, lateral a la vaina del recto. No se puede exagerar que al permanecer lateral a la vaina del recto, es fácil de lograr claridad anatómica. Esta incisión puede ser oblicua a lo largo de pliegues de la piel o transversal, que está más fácilmente ampliado para una mayor exposición. También encontramos que la incisión transversal proporciona un mejor resultado estético durante el proceso de curación.
La disección se realiza a través de los tejidos subcutáneos de la fascia oblicua externa, que luego se hace una incisión bruscamente. La técnica de músculo de división se utiliza entonces para separar sin rodeos las fibras oblicuas externos, seguido por los oblicuos y transverso fibras musculares del abdomen internos. se introduce cuidadosamente el peritoneo. Este ejercicio anatómica capa por capa es una de las alegrías de la cirugía general.
En la entrada a la cavidad peritoneal, líquido turbio o turbia puede encontrarse; no abogamos por el cultivo del líquido peritoneal, porque los resultados tan raramente afectan a la gestión clínica. Culturas típicamente revelan múltiples organismos que requieren cobertura antibiótica de amplio espectro.
Para localizar el apéndice, un dedo es barrido lateral a medial en la cuneta parietocólica derecha. Si no se encuentra el apéndice con esta maniobra, la tenia coli se puede seguir a la base del ciego, donde se origina el apéndice. Después de que el apéndice está situado, las adherencias pueden ser liberados de la apéndice y cualesquiera estructuras circundantes, y el apéndice pueden ser entregados a través de la incisión con cuidado para evitar el rasgado y el posible derramamiento de contenidos entéricos.
El mesoapéndice se divide entre Rienhoff abrazaderas y amarrado usando 3-0 sutura absorbible. El apéndice se sujeta entonces suavemente en su base, donde se ata con 2-0 sutura absorbible. Cualquier fecalito es desalojado de forma manual, y el apéndice se extirpa bruscamente. El muñón apendicular se cauteriza a prevenir la formación de mucocele. Si el muñón apendicular aparece débil o necrótico, esta base puede ser invertida en el ciego utilizando una sutura en bolsa de tabaco o -Stitch Z. El lecho quirúrgico debe entonces ser irrigado a fondo con una solución antibiótica.
Cierre de la incisión se realiza en capas con sutura absorbible; peritoneo se cierra con una sutura 2-0 en funcionamiento, y la fascia oblicua interna se cierra con un interrumpida 0-0 sutura. El riego se lleva a cabo entre cada capa, y la fascia oblicua externa se cierra con una sutura interrumpida 0-0 y puede ser infundida con un anestésico local para mejorar la analgesia. La piel se cierra con sutura 4-0 o quirúrgicos grapas absorbibles.
El cierre primario es la regla general para la apendicitis no perforada debido a infección de la herida es menos probable. En el caso de apendicitis perforada, opciones de cierre de la piel incluyen el cierre primario como se describió anteriormente, el cierre parcial suelta, el cierre primario retrasado, o el cierre secundario. Si la contaminación fecal pesada está presente, cierre secundario es nuestra práctica general; cierre parcial suelta con gasas entre suturas es adecuado para la mayoría de los otros casos de apendicitis perforada.
Técnica quirúrgica laparoscópica
El abordaje laparoscópico para la apendicectomía se puede realizar utilizando una variedad de configuraciones de colocación de los puertos y técnicas. Una vez que la anestesia general adecuada se ha administrado, la descompresión del estómago y la vejiga se realiza utilizando un tubo nasogástrico o orogástrica y un catéter de Foley. colocación de los puertos se ha descrito con una variedad de enfoques, pero el principio general es la triangulación de puerto para permitir la visualización y la exposición adecuada. Utilizamos una técnica de Hassan colocar directamente un puerto umbilical de 10 mm para la cámara.
Después de la inspección general de la abdomen con una de 45 grados, la cámara 10 mm para confirmar la patología, dos trocares se colocan bajo visualización directa: A solo puerto 12 mm se coloca en el abdomen izquierda, inferior al puerto umbilical, y un solo 5 mm puerto colocado en la región suprapúbica a lo largo de la línea media. Al inicio del procedimiento, dos pinzas atraumáticas se colocan en el cuadrante inferior izquierdo y puertos suprapúbica.
El apéndice se identifica, agarró en su punta con una pinza cocodrilo, y se retrae anterior y superiormente. Esta maniobra expone la mesoapéndice, que luego puede ser dividido usando ligaclips, endograpadora con cartucho vascular, LigaSure (Valleylab, Boulder, Colo.), O bisturí armónico. El apéndice se borra adicional de cualquier adherencia, y la atención se centró entonces en la división del apéndice del ciego.
Rutinariamente se ha utilizado el 30 mm reticular laparoscópica grapadora de anastomosis gastrointestinal con 3,5 mm de carga azul para la división del apéndice. Se debe tener cuidado al disparar el dispositivo a través del tejido sano, no afectado, que puede incluir una porción del ciego. El apéndice dividido se suministra a través del sitio del puerto 12 mm usando una bolsa Endocatch (US Surgical, Norwalk, Conn.) Para evitar la contaminación de la herida. Un litro de irrigación con agua salina que contiene antibiótico se emplea rutinariamente con el irrigador de succión. Si se observa una cavidad del absceso obvio, el absceso debe ser evacuado completamente y un drenaje colocado. Esto es raro, porque incluso apendicitis perforada rara vez requiere un drenaje.
La apendicectomía negativa
Históricamente, hasta el 20% de los pacientes con sospecha de apendicitis fueron encontrados durante la operación para tener un apéndice normal. Este número puede ser diferente en la era de la TC de rutina. Si un apéndice normal que se encuentre durante la cirugía, es importante para hacer frente a otras posibles etiologías y para quitar el apéndice normal para evitar una posible confusión sobre el dolor abdominal futuro. La eliminación del apéndice es especialmente importante si el procedimiento se realiza utilizando un estándar, abierto, inferior derecha incisión cuadrante. Otras causas para buscar de manera explícita en la sala de operaciones incluir ileitis terminal, diverticulitis Meckel, adenitis mesentérica, colecistitis, diverticulitis colónica, y la patología del útero, ovario, o trompas de Falopio.
La enfermedad de Crohn añade complejidad a la gestión de la enfermedad apendicular. Para los pacientes con enfermedad de Crohn en la distribución ileocecal, las tasas de fistulización son significativas (15% a 20%) después de la apendicectomía. Si se persigue la exploración quirúrgica, y se encuentra el apéndice debe ser ajeno a, apendicectomía debe ser realizada. Si el apéndice se incluye en un proceso inflamatorio ileocecal generalizada, el apéndice no debe retirarse sino más bien entendido como parte de la masa más grande. La resección debe reservarse para pacientes con estenosis (síntomas obstructivos), fístula, o el fracaso del tratamiento médico.
Puede haber pocos pacientes con sospecha de baja por apendicitis aguda para los cuales es importante descartar la apendicitis de forma definitiva. En tales pacientes, si el apéndice es normal, la laparoscopia diagnóstica sin apendicectomía puede ser una opción apropiada. Pero nuestra rutina es para extirpar el apéndice incluso si es normal, para evitar confusiones en el futuro deben repetirse los síntomas.
Consideraciones Especiales
Niños
La edad es uno de los factores predominantes en la consideración de apendicitis aguda. Los niños con apendicitis aguda a menudo se han asociado diarrea y pueden no tener síntomas de la anorexia. A pesar de la renuencia por parte de algunos médicos para exponer a los niños a la radiación, CT ha demostrado ser de gran precisión en el diagnóstico de apendicitis y puede ser útil en aquellos con una presentación atípica. En neonatos y lactantes, los diagnósticos diferenciales incluyen vólvulo intestinal media, estenosis pilórica, diverticulitis de Meckel, y la intususcepción.
Mayor
Aunque la diverticulitis y neoplasias de colon son más comunes en las personas mayores y pueden tener síntomas similares a la apendicitis, apendicitis en los ancianos no es infrecuente; la incidencia estimada en los pacientes mayores de 65 años es de aproximadamente 1 en 2000. Los pacientes ancianos a menudo puede no ser capaz de dar una historia detallada y el abdomen agudo puede venir con pocas o mínimas señales sutiles. La TC es particularmente útil en este contexto. De nuevo, si un apéndice normal se encuentra intraoperatoriamente, otras causas de los síntomas, incluyendo el cáncer de colon perforado o diverticulitis del ciego o colon sigmoide, deben buscarse.
El embarazo
La emergencia de cirugía general más común en el embarazo es la apendicitis aguda. La incidencia de la apendicitis aguda se estima en 0,1% de los partos, y se produce con la misma frecuencia durante los tres trimestres.
La paciente embarazada con sospecha de apendicitis puede ser difícil de diagnosticar. A medida que el útero se agranda, el apéndice se empuja más cefálico, haciendo que la ubicación de la ternura típicamente en el cuadrante superior derecho o en el flanco derecho. El ultrasonido puede ser útil para hacer el diagnóstico y se prefiere en el embarazo temprano para evitar los posibles efectos teratogénicos de la radiación ionizante. Al final del embarazo, cuando los efectos de la radiación ionizante son menos, CT puede ser particularmente útil.
El diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis en el momento oportuno es especialmente importante durante el embarazo debido a los potenciales efectos devastadores en el feto. Considerando que la apendicitis no perforada tiene una tasa de mortalidad fetal de menos de 5%, apendicitis perforada se asocia con una tasa de mortalidad fetal de más de 20%. Aunque la apendicitis se produce por igual en todos los trimestres del embarazo, apendicitis perforada se produce con mayor frecuencia en el tercer trimestre, cuando el diagnóstico puede ser particularmente difícil, una vez más lo que subraya la importancia del reconocimiento y tratamiento precoz.
Los pacientes inmunocomprometidos
estados inmunocomprometidos incluyen el trasplante de órganos, la terapia inmunosupresora para autoinmune o patología neoplásica, y el SIDA. Estos pacientes pueden mostrar solamente leve dolor en el examen, pero tienen otros temas que deben ser considerados en su diagnóstico diferencial, incluida la infección por micobacterias, citomegalovirus, y las infecciones por hongos. Además, enterocolitis es una causa importante de dolor abdominal y fiebre en pacientes con neutropenia, que puede ser secundaria a la quimioterapia.
La TC es una herramienta importante para el estudio diagnóstico de estos pacientes, que pueden ser particularmente desafiante. Aunque es importante que sea clínicamente cauteloso en pacientes inmunocomprometidos, también es esencial no retrasar el tratamiento quirúrgico en pacientes en los que existe una fuerte sospecha de apendicitis.
Lectura sugerida
La apendicectomía abierta
De Townsend CM, Evers BM: Atlas de técnicas quirúrgicas generales, primera edición (Saunders 2010)
sitios de incisión posibles marcados por líneas de puntos.
Varias capas de la pared abdominal cuando se utiliza McBurney o una incisión Rocky-Davis.
Tenga en cuenta la convergencia de las tenias en la base del apéndice.
Una, la exposición del apéndice retrocecal y B, la ligadura del muñón apendicular.
A, B, División de mesoapéndice.
A, B, La ligación de apéndice y invaginación opcional de muñón apendicular por la colocación de suturas en bolsa de tabaco.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Con respecto a la ubicación del apéndice, que de lo siguiente es cierto?
- A. La base del apéndice siempre se puede encontrar en la confluencia de la taenia cecal.
- B. En la mayoría de los casos, la punta del apéndice se encuentra en la pelvis.
- C. El apéndice es a menudo retrocecal y extraperitoneal.
- RE. Después del quinto mes de gestación del embarazo, el apéndice se desplaza posterior y lateralmente por el útero grávido.
- E. La posición de la punta del apéndice en la apendicitis no determina los síntomas de la paciente.
Ref.:COMENTARIOS: El apéndice , junto con el íleon y el colon ascendente, es un derivado delintestino medio . Después de la rotación del desarrollo, el ciego se fija en el cuadrante inferior derecho, y esto determina la ubicación final del apéndice. El orificio apendicular y por lo tanto la base del apéndice se encuentran siempre en la confluencia antimesentérico de la cecal tenias . El tenia anterior, en particular, puede ser utilizado como un punto de referencia para encontrar el apéndice en la cirugía. Aunque la base del apéndice se encuentra en una ubicación constante, la posición de la punta varía. La punta del apéndice se encuentra retrocecally en la mayoría de los pacientes (65%), en la pelvis en aproximadamente el 30%, y en una posición retroperitoneal en aproximadamente 7%. En el embarazo , el útero grávido tiende a empujar el apéndice superior y la punta en sentido medial. Las diversas ubicaciones de la punta del apéndice inflamado determinan la ubicación de los hallazgos físicos producidos por la irritación del peritoneo parietal, pero los síntomas prodrómicos siguen siendo los mismos.RESPUESTA: Un - A.
- 2. ¿Cuál de lo siguiente con respecto inervación apendicular es la correcta?
- A. La inervación del apéndice se deriva tanto de la autónomo y sistema nervioso somático.
- B. En la apendicitis temprana, el sistema nervioso autónomo es responsable del dolor periumbilical mal definida.
- C. Las fibras de dolor somático son responsable de la localización de dolor en la región periumbilical.
- RE. Tanto las fibras nerviosas autónomas y somáticas siguen un origen embriológico del intestino medio.
- E. En el caso de apendicitis perforada, la inervación somática se interrumpe y el paciente se rinde a menudo sin dolor.
Ref.:COMENTARIOS: El inervación del apéndice se deriva del sistema nervioso autónomo, que sigue un origen embriológico del intestino medio. Al igual que con todos los órganos viscerales, no hay fibras del dolor somático se encuentran en el apéndice. Temprano en el curso de la apendicitis, la inflamación conduce a mal localizado el dolor que se refiere a la región periumbilical a través de los nervios autónomos. A medida que la inflamación apendicular empeora, irritación de los resultados peritoneo parietal en bien localizada inferior derecha sensibilidad en el cuadrante través de los nervios somáticos.Puede haber una ligera disminución temporal del dolor después de la rotura, pero verdaderamente un intervalo libre de dolor es rara.RESPUESTA: B - A.
- 3. ¿Cuál de las siguientes declaraciones con respecto a la patogénesis de la apendicitis es falsa?
- A. La frontera antimesentérica tiene el suministro de sangre más pobres y por lo general es el sitio de la perforación.
- B. Fecalitos son comúnmente responsables de la apendicitis en niños.
- C. infecciones virales o bacterianas pueden preceder a un episodio de apendicitis.
- RE. La obstrucción del flujo de salida venoso y los resultados de flujo de entrada entonces arteriales en gangrena.
- E. La obstrucción del lumen puede ocurrir como resultado de hiperplasia linfoide, heces espesado, o un cuerpo extraño.
Ref.:COMENTARIOS: En la mayoría de los casos de apendicitis , la obstrucción luminal conduce a la proliferación bacteriana, secreción activa de moco, y aumento de la presión luminal. Aumento de la presión conduce a la disminución del retorno venoso y, más tarde, disminución de flujo de entrada arterial, lo que resulta en la gangrena, la translocación bacteriana, y perforación. La parte media de la frontera antimesentérica del apéndice tiene el suministro de sangre más pobres y con frecuencia muestra evidencia de perforación. La causa de la obstrucción suele ser la hiperplasia linfoide en los pacientes más jóvenes y en los adultos fecalitos. Fecalitos son responsables de aproximadamente el 30% de los casos en adultos y se han identificado en el 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa con ruptura. Sin embargo, la obstrucción luminal no se produce en todos los casos, debido a que la luz del apéndice en algunos pacientes se encuentra para ser patente durante radiológico, bruto, y el examen histológico. La patogénesis en estos casos sigue siendo poco clara. Se cree que, o bien la infección viral o bacteriana, tales como Salmonella ,Shigella , o mononucleosis infecciosa, puede preceder a la apendicitis, probablemente secundaria a la hiperplasia linfoide en el apéndice y la posterior obstrucción.RESPUESTA: B - A.
- 4. Un hombre de 27 años de edad, tiene una historia de 1 día de la parte inferior derecha dolor en el cuadrante y leucocitosis. Probable apendicitis aguda no perforada se diagnostica. ¿Cuál es el mejor antibiótico y el tratamiento quirúrgico para este paciente?
- A. Operar y luego esperar los resultados de cultivo del líquido peritoneal obtenido durante la cirugía y adaptar la selección de antibióticos en consecuencia.
- B. Administrar cefazolina perioperatorio para reducir el riesgo de infección de la herida y luego operar.
- C. Comience ceftriaxona y metronidazol (Flagyl) y controlar al paciente con exámenes abdominales seriadas, la cirugía que se reservó en el caso de que él no mejora.
- RE. Comience la administración de antibióticos de amplio espectro perioperatorio tales como ceftriaxona y metronidazol (Flagyl), y proceder con la apendicectomía.
- E. Comience clindamicina perioperatorio, porque Bacteroides fragilis es el organismo más común implicado en apendicitis aguda.
Ref.:COMENTARIOS: Los antibióticos juegan un papel importante en el tratamiento de la apendicitis . La flora del apéndice normal es similar a la del colon. Hay una mezcla de aeróbica (Escherichia coli más común) y bacterias anaerobias ( Bacteroides spp. Más común). Si se sospecha de apendicitis no perforada temprano, se justifica una apendicectomía. Antibióticos perioperatorios ayudan a prevenir la infección de la herida y debe abarcar tanto anaerobios y aerobios. De las opciones de respuestas, ceftriaxona más metronidazol (Flagyl) es el régimen de antibióticos que hace el mejor. Culturas peritoneal en pacientes con apendicitis no perforada aguda son con frecuencia negativo. Además, los cultivos peritoneales en pacientes con apendicitis perforada generalmente revelan las bacterias del colon con sensibilidades predecibles. Por lo tanto, la gestión de antibiótico no debe confiar en culturas peritoneales.El tratamiento no quirúrgico de la apendicitis es objeto de controversia. La mayoría coincide en que la apendicectomía se prefiere para los casos no perforadas. Sin embargo, si se diagnostica perforación con un, absceso paredes-off localizada, drenaje percutáneo y apendicectomía intervalo pueden ser considerados.RESPUESTA: D - A.
- 5. Con respecto a la historia natural de la apendicitis aguda, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A. La ruptura se produce con mayor frecuencia en las adolescentes, debido a la dificultad de establecer el diagnóstico y el consiguiente retraso en la cirugía.
- B. Las tasas de perforación se correlacionan con la gravedad de la enfermedad inicial.
- C. La apendicitis aguda puede resolverse espontáneamente.
- RE. tratamiento con antibióticos disminuye la incidencia de perforación.
- E. Las náuseas y los vómitos preceden al dolor.
Ref.:COMENTARIOS: Algunos episodios de aguda apendicitis aparentemente se resuelven espontáneamente. La historia natural de la apendicitis aguda es generalmente uno de obstrucción persistente que conduce a la gangrena y perforación si no se trata. Perforación ocurre más comúnmente en pacientes en cada extremo del espectro de edad. Dolor abdominal atípico ocurre en 45% de los pacientes con apendicitis probadas y se encuentra con frecuencia en pacientes ancianos y aquellos que reciben esteroides o la terapia con antibióticos crónica. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad no siempre se correlaciona con el riesgo de ruptura del apéndice. Apendicectomía inmediata, por lo tanto, está indicada cuando el diagnóstico se hace porque es la única forma segura de prevenir la perforación y su morbilidad operadora. Los antibióticos están indicados para la profilaxis de las complicaciones infecciosas. Sin embargo, los antibióticos no alteran la historia natural de la enfermedad. La anorexia es un síntoma bastante constante, y el diagnóstico se debe preguntar si no está presente. El vómito se produce en el 95% de los pacientes y típicamente sigue la aparición del dolor. Esta secuencia tiene importancia diagnóstica porque en el 95% de los pacientes, anorexia precede a la aparición del dolor y es seguido por vómitos.Aunque muchos pacientes pueden experimentar vómitos, por lo general tienen sólo uno o dos episodios.Esto está en contraste con la profusa y vómitos frecuentes observadas en pacientes con gastroenteritis.Diarrea prolongada acompañada de vómito es más sugestivo de la gastroenteritis de apendicitis.RESPUESTA: C - A.
- 6. Un hombre de 27 años de edad, se sospecha de apendicitis aguda. En la exploración física el abdomen es blando y no distendido. Él no tiene dolor al toser o reproducción de sensibilidad en el cuadrante inferior derecho a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo. Él experimenta dolor abdominal durante la extensión del muslo derecho mientras está acostado sobre su lado izquierdo. Él no tiene dolor con la rotación pasiva de la cadera derecha en una posición flexionada. ¿Dónde se sospecha que la ubicación de la punta de su apéndice a ser?
- A. Desplazada al cuadrante superior derecho
- B. anterior extraperitoneal y mentir al ciego
- C. En la pelvis
- RE. En el cuadrante inferior izquierdo
- E. Retrocecal sobre el músculo psoas
Ref.:COMENTARIOS: Las variaciones en la ubicación del apéndice pueden dar cuenta de las variaciones en la ubicación clásica de dolor somático en el punto de McBurney (cuadrante inferior derecho, un tercio de la distancia entre la espina ilíaca superior y del ombligo). Dolor exagerado por tos se llama la señal de Dunphy y se asocia con la irritación peritoneal. El signo de Rovsing se provoca mediante la palpación de la fosa ilíaca izquierda, lo que provoca dolor que se siente en el cuadrante inferior derecho, un sugestivo búsqueda de irritación peritoneal. El signo del psoas se provoca por extensión del muslo derecho con el paciente acostado en posición de decúbito lateral izquierdo. El músculo psoas estirada puede irritar un apéndice inflamado suprayacente y sugieren apendicitis retrocecal. El signo del obturador se provoca con la rotación externa pasiva de la cadera derecha flexionada. Si es positivo, el signo del obturador sugiere que la punta inflamada está mintiendo en la pelvis.RESPUESTA: E - A.
- 7. ¿Cuál de los siguientes estudios de imagen no es un complemento probada para el diagnóstico de apendicitis?
- A. Abdominales x-ray obstructivas serie
- B. Las imágenes por ultrasonido
- C. Connecticut
- RE. Enema de bario
- E. La tomografía por emisión de positrones (PET)
Ref.:COMENTARIOS: El diagnóstico de apendicitis aguda se basa generalmente en la historia y los hallazgos en la exploración física, sobre todo cuando corroborada por leucocitosis. Estudios de imagen abdominales se realizan a menudo en la evaluación de pacientes con dolor abdominal agudo. Son útiles en términos del diagnóstico diferencial y para demostrar complicaciones de la apendicitis, pero no debe considerarse obligatoria. Películas simples de abdomen pueden mostrar una fecalito, íleo localizado en el cuadrante inferior derecho, o la pérdida de la banda de grasa peritoneal. El uso de la ecografía de compresión graduada de imagen se ha aplicado con éxito para el diagnóstico de apendicitis en los casos dudosos de dolor en el hipocondrio derecho. El apéndice se visualiza, y luego se evaluó el dolor como aumentar gradualmente la presión se coloca en la zona del apéndice con la sonda de ultrasonido. Un apéndice anormal se define como una imagen tubular, inmóvil, no compresible. En las imágenes transversal, que es visto como un objetivo con un diámetro exterior de al menos 6 mm, un espesor de pared de al menos 2 mm, o submucosa hiperecoico. Con estos criterios, los estudios de ultrasonido de compresión graduada tienen una alta sensibilidad (82%) y especificidad (96%) con una precisión global del 88%. Los resultados falsos negativos se asocian frecuentemente con ausencia de visualización del apéndice. Las ventajas de esta técnica incluyen una amplia accesibilidad, la capacidad de identificar otras condiciones patológicas responsables del dolor, la falta de radiación (para las mujeres en edad fértil) ionizante, y el gasto limitado. Las desventajas incluyen la variabilidad examinador y factores relacionados con el paciente que limita el estudio (por ejemplo, la obesidad, gas intestinal, o malestar).La tomografía computarizada había sido utilizado con mayor frecuencia en pacientes con una historia de equívocos, los hallazgos en el examen físico y los resultados de pruebas de laboratorio. Actualmente, sin embargo, la TC en pacientes con un diagnóstico presuntivo de la apendicitis se ha convertido en un examen rápido y preciso.Correlación entre las condiciones patológicas y resultados en CT queda por definir. CT es 90% sensible, con un valor predictivo positivo de aproximadamente el 85% para la detección de la inflamación intra-abdominal. Centrado cortes de 5 mm en la zona del apéndice, junto con la mejora intestinal o intravenosa de contraste (o ambos), ayuda en el diagnóstico radiológico de apendicitis. El apéndice se considera anormal cuando se espesa por más de 5 a 7 mm o lleno de líquido. La pared está engrosada circunferencialmente, y su aspecto se conoce como el signo “objetivo”. Inflamación periapendicular junto con trenzado de grasa, colecciones de líquido, o flemón es sugestivo de apendicitis. Los enemas de bario se utilizan sobre todo antes del advenimiento de la ecografía y TAC. Un resultado positivo puede mostrar estudio nonfilling del apéndice. Sin embargo, un resultado falso negativo, que muestra el llenado parcial del apéndice, se puede producir en aproximadamente 10% de los pacientes, con resultados equívocos visto en alrededor del 40%. Enema de bario ya no se utiliza de forma rutinaria para el diagnóstico de apendicitis. No hay un papel definido para el PET en la apendicitis.RESPUESTA: E - A.
- 8. ¿Por cuál de los siguientes pacientes sería el tratamiento conservador de la apendicitis ser apropiado?
- A. Una mujer embarazada durante el tercer trimestre
- B. Un paciente de 35 años de edad con síntomas de subsidencia y una menor masa en el cuadrante derecho
- C. Un paciente anciano con enfermedad cardiaca concomitante
- RE. Una mujer de 20 años de edad con enfermedad de Crohn
- E. Una mujer de 20 años de edad, con una pared engrosada apendicular y el quiste de ovario derecho anotado en la ecografía
Ref.:COMENTARIOS: Cuando el diagnóstico de apendicitis es una consideración fuerte, pero no seguro, en la mayoría de casos, la cirugía debe llevarse a cabo debido a retardo implica un riesgo de ruptura con su correspondiente aumento de la morbilidad y la mortalidad. La cirugía no debe retrasarse durante el embarazo ya que esto aumenta el riesgo tanto para la madre como para el feto. Tampoco debe retrasarse para los pacientes de edad avanzada, ya que se enfrentan a un mayor riesgo de ruptura del apéndice y la muerte.El momento óptimo de la cirugía para la ruptura del apéndice con un absceso periapendicular establecido ha sido polémica. Sin embargo, una terapia no quirúrgica inicial seguida de apendicectomía intervalo en 6 a 8 semanas se puede considerar para seleccionar los pacientes cuyos síntomas son remitiendo claramente y en quienes masa en el cuadrante derecho inferior discreta es palpable. Tal tratamiento expectante consta de líquidos intravenosos y antibióticos apropiados. Los signos vitales, recuento de glóbulos blancos, y el tamaño de la masa son vigilados estrechamente. Con estas medidas, la mayoría de los abscesos se resuelven, pero se necesitan hospitalización prolongada y terapia antibiótica. En caso de producirse la progresión, se drena el absceso. Las manifestaciones de la enteritis regional aguda a menudo imitan los de la apendicitis. Ileítis aguda debe distinguirse de la enfermedad de Crohn, porque la progresión de la primera a la segunda se produce sólo en el 10% de los casos. Si la exploración revela una íleon inflamación aguda y un apéndice normal, una apendicectomía se puede realizar, pero sólo si el ciego es normal. Realización de una apendicectomía en la cara de la inflamación del ciego corre el riesgo de la formación de una fístula fecal.RESPUESTA: B - A.
- 9. Una mujer de 20 años de edad, se operó a través de una incisión menor cuadrante por presunta apendicitis derecha, pero el apéndice está normal. En este punto, ¿cuál de las siguientes sería el tratamiento adecuado?
- A. Proceder con la apendicectomía si no se encuentra ninguna otra patología
- B. Exploración y tratamiento de cualquier condición patológica asociada, como se indica, sin apendicectomía
- C. Exploración y diverticulectomía si un divertículo de Meckel está presente y es normal por inspección y palpación
- RE. Exploración y, si no se encuentra ninguna patología, cierre sin apendicectomía
- E. Exploración y resección ileal si el íleon terminal aparece inflamación aguda
Ref.:COMENTARIOS: Si la apendicitis no se encuentra en el momento de la cirugía, exploración cuidadosa para otras condiciones patológicas debe llevarse a cabo. La precisión del diagnóstico preoperatorio debería ser 85%. En general, la apendicectomía se lleva a cabo, excepto en algunos casos de enfermedad de Crohn con amplia participación del íleon y el ciego. Los órganos de la pelvis, la vesícula biliar, colon, y áreas gastroduodenales deben ser inspeccionadas para la medida de lo posible. Un abordaje laparoscópico puede permitir una mejor evaluación de otras áreas que se puede lograr a través de una incisión cuadrante inferior derecho limitado.El diagnóstico diferencial de la apendicitis es básicamente la de un abdomen agudo. El cirujano debe estar preparado para el tratamiento de otras entidades patológicas en caso de que se encuentran en la exploración para la apendicitis. Tales diagnósticos diferenciales incluyenadenitis mesentérica aguda , gastroenteritis , diverticulitis , apendicitis epiploica , y el cáncer.Adenitis mesentérica aguda suele confundirse con apendicitis en los niños. Con frecuencia, una infección del tracto respiratorio superior precede o está presente en el inicio del dolor abdominal difuso.Linfadenopatía generalizada o linfocitosis relativa, cuando está presente, puede ser de ayuda. En la cirugía, se evalúan los ganglios linfáticos mesentéricos. Si se agrandan, se realiza una biopsia. Los ganglios linfáticos se examinan histológicamente en cuanto a granulomas (incluyendo la enfermedad de Crohn), y el tejido se cultiva para micobacterias y Yersinia . La infección con Yersinia causa adenitis mesentérica, ileitis, colitis y apendicitis aguda.Gastroenteritis aguda se caracteriza por calambres dolor seguido de heces acuosas, náuseas y vómitos. Los resultados de laboratorio generalmente son normales. El diagnóstico de una infección bacteriana específica (por ejemplo, Salmonella o fiebre tifoidea) se hace por cultivo de heces.El intestino delgado se inspecciona de manera retrógrada para la evidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal o un divertículo de Meckel inflamado. La incidencia de perforación o peritonitis con Meckel diverticulitis es de aproximadamente 50%. La resección de un divertículo de Meckel se indica si diverticulitis está presente. Un divertículo de Meckel asintomática encontrado incidentalmente durante laparotomía en adultos no necesariamente debe ser removido. Diverticulitis del ciego puede ser imposible de distinguir de apendicitis aguda o cáncer clínicamente. Tanto puede manifestarse como una masa en el cuadrante inferior derecho con evidencia de infección y peritonitis. diverticulitis sigmoide puede apendicitis también imitador si una, colon sigmoide inflamado móvil se encuentra en el cuadrante inferior derecho.resultados Apendagitis Epiploica de infarto del apéndice secundaria a la torsión. El dolor es de corta duración y bien localizada, la recuperación es bastante rápida, y los pacientes no parece enfermo.Si no se encuentra ninguna patología y una parte inferior derecha se hace incisión cuadrante, una apendicectomía se debe realizar para eliminar la confusión potencial en el tratamiento del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho en el futuro.RESPUESTA: Un - A.
Referencias
- 1 . Maa J, y Kirkwood KS: El apéndice. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
- 2 . Matthews JB, y Hodin RA: Abdomen agudo y el apéndice. En Mulholland MW, Lillemoe KD, y Doherty GM (eds): cirugía de Greenfield: principios científicos y práctica, ed 4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
- 3 . Galindo GM, Fadrique B, Nieto MA, et al: Evaluación de la ecografía y la puntuación de diagnóstico clínico en sospecha de apendicitis. Br J Surg 1998; 85: pp. 37-40 Cross Ref
- 4 . Roa PM, Rea JT, Novelline RA, et al: Efecto de la tomografía computarizada del apéndice sobre el tratamiento de los pacientes y el uso de los recursos hospitalarios. N Engl J Med 1998; 338: pp. 141-146
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