La laparotomía exploratoria - Abrir Descargar PDF

Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 2, E23-E32

Metas objetivos

•
Revisar pertinente Anatomía
•
indicaciones
•
consideraciones técnicas

Abdomen agudo

Ronald A. Squires
Russell G. Postier

De Algoritmos en el abdomen agudo. En: Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

BOX 2-1-1

Las causas no quirúrgicas del abdomen agudo

Las causas metabólicas y endocrinas

Uremia
crisis diabética
Addisonian crisis
La porfiria aguda intermitente
fiebre mediterránea hereditaria

Causas hematológicas

crisis de células falciformes
Leucemia aguda
Otras discrasias sanguíneas

Las toxinas y Drogas

Envenenamiento por plomo
Otro intoxicación por metales pesados
abstinencia de narcóticos
envenenamiento por araña viuda negro

BOX 2-1-2

Condiciones quirúrgicas abdominales agudos

Hemorragia

traumatismo de órganos sólidos
Fugas o rotura de aneurisma arterial
embarazo ectópico roto
Sangrado divertículo gastrointestinal
malformación arteriovenosa de tracto gastrointestinal
ulceración intestinal
fístula aortoduodenal después de injerto vascular aórtica
pancreatitis hemorrágica
El síndrome de Mallory-Weiss
La rotura espontánea de bazo

Infección

Apendicitis
colecistitis
diverticulitis de Meckel
absceso hepático
absceso diverticular
absceso del psoas

Perforación

úlcera gastrointestinal perforada
cáncer gastrointestinal perforada
El síndrome de Boerhaave
divertículo perforado

Bloqueo

inducción de adherencia pequeña / grande obstrucción intestinal
vólvulo sigmoideo
vólvulo cecal
Las hernias encarceladas
La enfermedad inflamatoria intestinal
tumores gastrointestinales
La intususcepción

Isquemia

La enfermedad de Buerger
La trombosis mesentérica / embolia
torsión ovárica
La colitis isquémica
Torsión testicular
hernias estranguladas

BOX 2-1-3

Localizaciones y causas de dolor referido

Hombro derecho

Hígado
Vesícula biliar
hemidiafragma derecho

Hombro izquierdo

Corazón
La cola del páncreas
Bazo
hemidiafragma izquierdo

Escroto y los testículos

Uréter

T capaces 2-1-1

Los signos de exámenes abdominales

Firmar	Descripción	Diagnóstico o condición
Aaron	Dolor o presión en el epigastrio o anterior del tórax con una presión firme persistente aplicada a punto de McBurney	Apendicitis aguda
Bassler	Dolor agudo creado por la compresión de apéndice entre la pared abdominal y ilíaco	apendicitis crónica
Blumberg	Transient abdominal ternura pared de rebote	inflamación peritoneal
Carnett	La pérdida de sensibilidad en el abdomen cuando se contraen los músculos de la pared abdominal	fuente Intra-abdominal del dolor abdominal
Candelabro	Extreme abdominal inferior y dolor pélvico con el movimiento del cuello uterino	Enfermedad inflamatoria pélvica
Charcot	Intermitente parte superior derecha dolor abdominal, ictericia y fiebre	coledocolitiasis
Claybrook	Acentuación de la respiración y cardiaca sonidos a través de la pared abdominal	víscera abdominal roto
Courvoisier	vesícula biliar palpable en presencia de ictericia	tumor periampular
Cruveihier	Las venas varicosas en el ombligo (medusa de la cabeza)	Hipertensión portal
Cullen	hematomas periumbilical	hemoperitoneo
Danforth	El dolor de hombro en la inspiración	hemoperitoneo
Fothergill	la masa de la pared abdominal que no cruza la línea media y sigue siendo palpable cuando contrajo recto	Los hematomas de músculo recto
Grey Turner	Las áreas locales de decoloración alrededor del ombligo y los flancos	pancreatitis hemorrágica aguda
iliopsoas	Elevación y extensión de la pierna contra la resistencia crea dolor	Apppendicitis con absceso retrocecal
general	dolor de hombro izquierda cuando supina y la presión colocado en el abdomen superior izquierdo	Hemoperitoneo (especialmente de origen esplénico)
Männlein	El aumento de pulso cuando dolorosa abdomen palpa	Ausente si la simulación
Murphy	El dolor causado por la inspiración mientras aplica presión al abdomen superior derecho	colecistitis aguda
Obturador	La flexión y rotación externa del muslo derecho, mientras que en posición supina crea dolor hipogástrico	Absceso pélvico o masa inflamatoria en la pelvis
Ransohoff	coloración amarilla de la región umbilical	conducto biliar común Ruptura
Rovsing	El dolor en el punto de McBurney al comprimir el abdomen inferior izquierdo	Apendicitis aguda
diez de Hornos	El dolor causado por una tracción suave del testículo derecho	Apendicitis aguda

Evaluación y Diagnóstico

Los estudios de laboratorio

Un número de estudios de laboratorio se consideran de rutina en la evaluación de un paciente con un abdomen agudo ( Box 2-1-4 ). Ellos ayudan a confirmar que la inflamación o infección está presente y también ayudar en la eliminación de algunas de las condiciones no quirúrgicos más comunes. Un conteo sanguíneo completo con diferencial es valioso porque la mayoría de los pacientes con abdomen agudo tendrán una leucocitosis o bandemia. Medición de electrolito en suero, nitrógeno de urea en sangre, y los niveles de creatinina ayudará en la evaluación del efecto de los factores tales como pérdidas vómitos o tercer fluido espacio. Además, pueden sugerir un endocrino o metabólico diagnóstico como la causa del problema del paciente. Séricos de amilasa y lipasa nivel determinaciones pueden sugerir pancreatitis como la causa del dolor abdominal, pero también pueden ser elevados en otros trastornos, tales como infarto del intestino delgado o perforación de úlcera duodenal. Los niveles de amilasa y lipasa en suero normales no excluyen pancreatitis como un posible diagnóstico causado por los efectos de la inflamación crónica en los factores de producción y de temporización de enzimas. Pruebas de función hepática, incluyendo la determinación de la bilirrubina total y directa, aminotransferasa sérica y niveles de fosfatasa alcalina son útiles en la evaluación de potenciales causas del tracto biliar de dolor abdominal agudo. Los niveles de lactato y determinaciones de gases en sangre arterial pueden ser útiles en el diagnóstico de la isquemia o infarto intestinal. Los análisis de orina, tales como análisis de orina, es útil en el diagnóstico de cistitis bacteriana, pielonefritis, y ciertas anormalidades endocrinas, como la diabetes o enfermedad del parénquima renal. Cultivo de orina puede confirmar una infección del tracto urinario se sospecha y terapia antibiótica directa, pero no se puede hacer en el tiempo para ser útil en la evaluación de un abdomen agudo. Mediciones urinarias de nivel de gonadotropina coriónica humana puede sugerir el embarazo como un factor de confusión en la presentación del paciente o ayudar en la toma de decisiones respecto a la terapia. El feto de una paciente embarazada con un abdomen agudo se protege mejor al ofrecer la mejor atención a la madre, incluyendo la cirugía, si está indicado. Las pruebas de sangre oculta en heces puede ser útil en la evaluación de estos pacientes, pero no es específica. Prueba de heces en busca de huevos y evaluación de parásitos, así como ensayo de cultivo y la toxina de Clostridium difficile, puede ser útil si la diarrea es un componente de la presentación del paciente.

BOX 2-1-4

Estudios de laboratorio para el abdomen agudo

nivel de hemoglobina
Conteo de glóbulos blancos con diferencial
Electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, los niveles de creatinina
Análisis de orina
nivel de gonadotropina coriónica humana orina
Amilasa, los niveles de lipasa
los niveles de bilirrubina total y directa
nivel de fosfatasa alcalina
aminotransferasa sérica
los niveles séricos de lactato
Heces para huevos y parásitos
C. difficile cultura y ensayo de toxina

Estudios de imagen

Las mejoras en las técnicas de imagen, especialmente CT multidetector, han revolucionado el diagnóstico del abdomen agudo. Los dilemas diagnósticos más difíciles del pasado - apendicitis en mujeres jóvenes y de isquemia intestinal en adultos mayores - ahora se pueden diagnosticar con mayor certeza y velocidad ( Figuras 2-1-1 y 2-1-2). Esto ha dado lugar a una corrección quirúrgica más rápida del problema, con una menor morbilidad y mortalidad. A pesar de su utilidad, la TC no es la única técnica de imagen disponible y tampoco es el primer paso en la obtención de imágenes para la mayoría de los pacientes. Además, ninguna técnica de imagen puede sustituir a una cuidadosa historia y examen físico.

Las radiografías simples siguen desempeñando un papel en la formación de imágenes para los pacientes con dolor abdominal agudo. Radiografías de tórax verticales pueden detectar tan poco como 1 ml de aire inyectado en la cavidad peritoneal. Radiografías de abdomen en decúbito lateral también se pueden detectar con eficacia neumoperitoneo en pacientes que no pueden soportar; tan poco como 5 a 10 ml de gas pueden ser detectados con esta técnica. Estos estudios son particularmente útiles para pacientes sospechosos de tener una úlcera duodenal perforada, debido a que aproximadamente 75% de estos pacientes tendrá un neumoperitoneo lo suficientemente grande como para ser visible ( figura 2-1-3 ). Esto evita la necesidad de una evaluación adicional en la mayoría de los pacientes, lo que permite una laparotomía con un poco de retraso.

Las radiografías simples también muestran calcificaciones anormales. Aproximadamente el 5% de appendicoliths, 10% de los cálculos biliares, y el 90% de los cálculos renales contienen cantidades suficientes de calcio para ser radiopaco. calcificaciones pancreáticas visto en muchos pacientes con pancreatitis crónica son visibles en las radiografías simples, como son las calcificaciones en los aneurismas aórticos abdominales, aneurisma de la arteria visceral, y la aterosclerosis en los vasos viscerales.

Radiografías abdominales en posición vertical y en posición supina son útiles en la identificación de obstrucción gástrica de salida, y la obstrucción de la proximal, media o intestino delgado distal. También pueden ayudar en la determinación de si una obstrucción del intestino delgado es completa o parcial por la presencia o ausencia de gas en el colon. Gas del colon puede ser diferenciada de gas intestinal pequeña por la presencia de marcas haustrales causados por el coli taenia presente en la pared del colon. Un colon obstruido aparece intestino como distendido con marcas haustrales ( figura 2-1-4 ). Distensión asociada del intestino delgado también puede estar presente, especialmente si la válvula ileocecal es incompetente. Las radiografías simples también pueden sugerir vólvulo del ciego o colon sigmoide. Vólvulo cecal se identifica por un bucle distendido de cáncer de colon en una forma de coma, con la concavidad orientada hacia abajo y hacia la derecha. Vólvulo sigmoideo característicamente tiene la apariencia de un tubo interior doblada, con su vértice en el cuadrante superior derecho ( figura 2-1-5 ).

La ecografía abdominal es extremadamente preciso para la detección de cálculos biliares y la evaluación de espesor de la pared de la vesícula biliar y la presencia de líquido alrededor de la vesícula biliar. También es útil para determinar el diámetro de los conductos biliares extrahepáticos y intrahepáticos. Su utilidad en la detección de cálculos del conducto biliar común es limitada. La ecografía abdominal y transvaginal puede ayudar en la detección de anormalidades de los ovarios, anexos, y el útero. El ultrasonido también puede detectar fluido intraperitoneal. La presencia de cantidades anormales de aire intestinal en la mayoría de los pacientes con un abdomen agudo limita la capacidad de la ultrasonografía para evaluar el páncreas u otros órganos abdominales. Hay límites importantes para el valor de la ecografía en el diagnóstico de enfermedades que se presentan como un abdomen agudo. Las imágenes de ultrasonido son más difíciles para la mayoría de los cirujanos de interpretar que las radiografías simples y tomografías computarizadas. Muchos hospitales tienen técnicos de radiología disponibles en todo momento para realizar la TC pero esto a menudo no es el caso con la ecografía. Como CT se ha vuelto más ampliamente disponibles y menos propensos a ser obstaculizado por aire abdominal, se está convirtiendo en la técnica de imagen secundaria de elección en el paciente con un abdomen agudo, siguiendo la radiografía simple de abdomen.

Un número de estudios han demostrado la precisión y utilidad de CT del abdomen y la pelvis en la evaluación de dolor abdominal agudo. Muchas de las causas más comunes de las abdomen agudo se identifican fácilmente por la TC, así como sus complicaciones. Un ejemplo notable es la apendicitis. Las radiografías simples e incluso enemas de bario añaden poco al diagnóstico de apendicitis; sin embargo, una bien realiza CT usando oral, rectal, y IV contraste es muy precisa para la evaluación de esta enfermedad. Es igualmente importante que un radiólogo experimentado, acostumbrado a la lectura de TC abdominales, interpreta el estudio para maximizar la sensibilidad y especificidad de la prueba. Un estudio prospectivo de los Países Bajos ha puesto de manifiesto la variabilidad de la interpretación de la TC en el diagnóstico de apendicitis. Tres grupos de radiólogos cegados leen tomografías computarizadas de pacientes con sospecha de apendicitis. Todos los pacientes se sometieron a laparoscopia exploratoria y se encontró que el 83% de los pacientes con apendicitis en la cirugía. Un grupo de radiología se compone de los residentes de radiología de guardia y se formó en la interpretación CT. Grupo B consistió en radiólogos del personal de llamadas; grupo C se compone de los radiólogos abdominales expertos. Para los grupos A, B, y C radiólogos, la sensibilidad de la TC para el diagnóstico de apendicitis aguda fueron 81%, 88% y 95%, las especificidades fueron 94%, 94% y 100%, y los valores predictivos negativos fueron 50%, 68% y 81%, respectivamente. Las diferencias entre los grupos A y C fueron estadísticamente significativas. CT también es excelente para la diferenciación de obstrucción mecánica del intestino delgado de íleo paralítico y por lo general puede identificar el punto de transición en la obstrucción mecánica ( figura 2-1-6 ). Algunos de los dilemas diagnósticos más difíciles, incluyendo isquemia intestinal aguda y lesión intestinal después de un traumatismo abdominal cerrado, a menudo se pueden identificar por este método.

Las lesiones traumáticas de intestino delgado puede ser un desafío diagnóstico clínico. pared asociada abdominal, pélvica, o lesiones de la médula pueden ser distractores significativos que podrían comprometer una historia de otra manera cuidadosa y un examen físico. Además, muchos pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado se han alterado los estados mentales de la coexistencia de lesiones en la cabeza cerradas o de sustancias intoxicantes. Cuando se sospecha una lesión del intestino, óptimo de exploración CT utiliza agentes de contraste orales y IV. Zissin y sus colegas han informado de una sensibilidad global del 64%, una especificidad del 97%, y la precisión de 82% en el diagnóstico de lesiones del intestino delgado después de un traumatismo romo usando exploración CT de doble contraste. pistas de diagnóstico incluyen el reconocimiento de engrosamiento de la pared intestinal, la identificación de cualquier gas fuera de la luz del intestino, y una moderada a gran cantidad de líquido intraperitoneal sin lesión de órganos abdominal sólido visible.

Auto evaluación

Nadine D. Floyd
Theodore J. Saclarides

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Una mujer de 35 años de edad, experimenta un inicio agudo de dolor en el cuadrante superior varias horas epigástricos y justo después de una gran cena. Ella ha tenido episodios similares en el pasado, que se resolvió después de unas horas. Este episodio persiste, y ella tiene fiebre y vómitos no biliosos. ¿Cuál es la fuente más probable del dolor abdominal?
- A.
  Ulcera perforada
- B.
  Apendicitis aguda
- C.
  Perforación siguiente obstrucción intestinal
- RE.
  colecistitis
- E.
  diverticulitis
Ref.:

COMENTARIOS: Vea la pregunta 5.

RESPUESTA: D
2.
Un hombre de 60 años de edad con alcoholismo crónico despierta a las 3:00 de la mañana con dolor epigástrico severo, agudo que 3 horas más tarde se convierte en dolor abdominal difuso. ¿Cuál es la fuente más probable del dolor abdominal?
- A.
  Ulcera perforada
- B.
  Apendicitis aguda
- C.
  Perforación siguiente obstrucción intestinal
- RE.
  colecistitis
- E.
  diverticulitis
Ref.:

COMENTARIOS: Vea la pregunta 5.

RESPUESTA: Un
3.
Un hombre de 55 años de edad con antecedentes de 2 días de distensión abdominal, vómitos, dolor abdominal tipo cólico, estreñimiento y está experimentando dolor abdominal intenso, difuso. ¿Cuál es la fuente más probable del dolor abdominal?
- A.
  Ulcera perforada
- B.
  Apendicitis aguda
- C.
  Perforación siguiente obstrucción intestinal
- RE.
  colecistitis
- E.
  diverticulitis
Ref.:

COMENTARIOS: Vea la pregunta 5.

RESPUESTA: C
4.
Un hombre de 22 años de edad, se despierta con dolor abdominal periumbilical seguido de vómitos no biliosos. ¿Cuál es la fuente más probable del dolor abdominal?
- A.
  Ulcera perforada
- B.
  Apendicitis aguda
- C.
  Perforación siguiente obstrucción intestinal
- RE.
  colecistitis
- E.
  diverticulitis
Ref.:

COMENTARIOS: Vea la pregunta 5.

RESPUESTA: B
5.
Un hombre de 65 años de edad con antecedentes de estreñimiento crónico tiene una historia de 3 días de distensión abdominal sin defecar. Tiene fiebre y rigidez abdominal. ¿Cuál es la fuente más probable del dolor abdominal?
- A.
  Ulcera perforada
- B.
  Apendicitis aguda
- C.
  Perforación siguiente obstrucción intestinal
- RE.
  colecistitis
- E.
  diverticulitis
Ref.:

COMENTARIOS: En los ejemplos de las preguntas 1 a 5 demuestran la importancia de una historia completa en la determinación de diagnóstico de un paciente y la adaptación de la inicial de trabajo en la gestión de un abdomen agudo . La diferenciación entre los pacientes que requieren una intervención inmediata y aquellos que pueden someterse a un más gradual elaboración también es esencial para evitar retrasos innecesarios en el tratamiento. Dolor biliar es típicamente mesoepigastrio, con la radiación para el cuadrante superior derecho y el área subescapular derecha. A menudo se produce después de la ingesta de alimentos grasos. Puede ser un dolor intermitente, calambres o dolor constante, severo asociado con náuseas y vómitos.

Los pacientes con una úlcera perforada se clásicamente recordar el momento exacto en que se produjo la perforación. Puede haber un período inicial de disminución del dolor, seguido de dolor severo cuando química peritonitis difusa conjuntos en. Los factores de riesgo incluyen una historia previa de enfermedad de úlcera péptica, sin tratamiento de Helicobacter pylori infección, uso de medicamentos tales como esteroides y fármacos antiinflamatorios no esteroideos, y el abuso de alcohol .

Cuando el vómito es parte de la historia, es importante diferenciar entre pacientes con obstrucción mecánica del intestino, el conducto biliar o el conducto pancreático y los pacientes que tienen el íleo en respuesta a los problemas de una fuente no intestinal. Un paciente con apendicitis aguda y dolor periumbilical puede tener uno o dos episodios de emesis no biliosos antes de localización de dolor en el cuadrante inferior derecho. El dolor abdominal temprano y vómitos asociados con la apendicitis pueden parecerse a la gastroenteritis. Sin embargo, en la apendicitis, el dolor es la característica clínica predominante y precede a la diarrea y vómitos en la mayoría de los casos. Con la gastroenteritis, el vómito suele ser más abundante y frecuente y puede ir acompañada de diarrea profusa también.

Una historia de pérdida de peso o estreñimiento de reciente comienzo y cambios en los patrones de heces puede sugerir un tumor maligno colorrectal. La duración del tiempo durante el cual estos síntomas han desarrollado y progresado puede dar una idea respecto a la urgencia del problema. Un paciente con una historia de 3 días de los síntomas de obstrucción progresivamente (es decir, distensión, dolor de tipo cólico, y vómitos) y que tiene peritonitis y la fiebre es más probable que tenga una obstrucción complicado (por ejemplo, isquemia, gangrena, o perforada del intestino) que requiere inmediata intervención. Si el dolor es difuso, puede anunciar una perforación libre causando contaminación difusa de la cavidad peritoneal. Si se localiza el dolor, puede representar una perforación contenida, como puede ocurrir con diverticulitis. Este tipo de dolor se produce típicamente en el cuadrante inferior izquierdo. Por el contrario, la pérdida de peso, caquexia, una lenta disminución de calibre de las heces, y cólicos leves reflejan un proceso más gradual que permite electiva elaboración y tratamiento.

RESPUESTA: E

Referencias

1 . Postier RG y RA Squires: Abdomen agudo. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
2 . En Silen W (eds): diagnóstico precoz de Cope del abdomen agudo, ed 19. Nueva York: Oxford University Press, 1996.
3 . Martin RF, y Rossi RL: El abdomen agudo: una visión general y algoritmos. Surg Clin North Am 1997; 77: pp. 1227-1243 Cross Ref
4 . Jaffe BM, y Berger DH: El apéndice. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017

La laparotomía exploratoria - Abierta