La mastectomía - Radical Modificada
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 48, e877-E913
Metas objetivos
- • La elección de la terapia local
- • Tipos de mastectomía
- • Disección de ganglios linfáticos
- • ganglio centinela y la mastectomía
Cáncer de mama: la terapia quirúrgica
De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Visión de conjunto
Como para el cuidado del cáncer de mama se mueve en la segunda década del siglo XXI, mucho ha cambiado con respecto al diagnóstico, estadificación y tratamiento. Sin embargo, en el enfoque multidisciplinario para el tratamiento del cáncer de mama, el cirujano sigue siendo la persona clave en la orquestación y la prestación de atención al paciente.
La evaluación preoperatoria
El cirujano puede o no puede ser la primera persona en ver a la mujer con un problema de mama, por lo que es imperativo que el cirujano sea capaz de llegar a una evaluación del problema de forma rápida y precisa. El tratamiento básico para cualquier problema incluye una buena historia, examen clínico y una mamografía bilateral de diagnóstico. La mamografía digital ofrece muchas ventajas sobre las imágenes de pantalla de cine tradicionales, y la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN) siguen siendo importantes estudios complementarios, en particular para la difícil mama. La aspiración del pezón, el lavado del conducto, y ductoscopy siguen siendo prometedoras herramientas de investigación.
Biopsia de mama debe ser preformado por el núcleo o aspiración con aguja fina (FNA). Ambos se pueden realizar en la oficina o clínica, sin embargo, FNA requiere un citólogo con experiencia. Preoperatoria FNA de los ganglios linfáticos sospechosos en la axila ipsilateral visto en la ecografía es cada vez más generalizada. Biopsia central es el procedimiento diagnóstico de elección para masas clínicos o detectados por mamografía o calcificaciones mamográficos debido a la información histológica que proporciona, y porque la muestra es adecuado para ensayos de pronóstico. Debido a que la biopsia de núcleo y FNA preservar la integridad de mama, que se prefieren sobre biopsia por escisión y se deben considerar el nivel de atención para el diagnóstico de tejido. La biopsia escisional debe considerarse sólo en situaciones en las que la biopsia de núcleo es éxito en la obtención de tejido suficiente, o si hay discordancia entre los hallazgos clínicos o mamográficos de biopsia de núcleo. De hecho, biopsia incisional casi nunca debe ser realizada.
El tratamiento
El extenso estudio diagnóstico metastásico para el paciente con cáncer de mama recién diagnosticado se debe evitar, y no es apropiado para la mayoría de los pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. Una buena historia oral, examen físico y estudios preoperatorios relacionados con la edad apropiada debería ser suficiente para la mayoría de estos individuos. La evidencia clínica de enfermedad localmente avanzada o sistémica o confirmación patológica de ganglios linfáticos positivos debe iniciar la prueba apropiada.
Cáncer de mama invasivo
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama invasivo es mucho menos controvertido que el tratamiento de la enfermedad invasiva. Esto no es dar a entender que la definición de un tratamiento quirúrgico adecuado no es emocional e intelectualmente desafiante. La mayoría de los cánceres de mama en fase inicial deben ser tratadas con conservación de la mama, la tumorectomía y radioterapia. Debido a las preocupaciones de recidiva local, rara es la persona con cáncer de mama invasivo que es tratado apropiadamente con lumpectomía. Las excepciones incluyen los individuos mayores de 70 años con cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo. Las contraindicaciones relativas a la conservación de mama incluyen 1) gran cáncer de mama en relación a un tamaño pequeño de mama, 2) la incapacidad de someterse a terapia de radiación, y 3) enfermedad multicéntrica. La validez de conservación de la mama para el tratamiento de cáncer de mama invasivo está bien documentado en el seno Nacional de Cirugía Adyuvante y del Intestino Proyecto (NSABP) B-06 y las muchas otras pruebas similares y posteriores con amplio seguimiento ( Figura 48-1-1 ).
Algoritmo para el tratamiento de la enfermedad de mama invasivo.
Técnica quirúrgica
lumpectomía
Para aquellos pacientes que cumplan los criterios de conservación de la mama, los principios básicos de la tumorectomía están bien definidos. En primer lugar, la incisión debe ser colocado directamente sobre el sitio del tumor y en la mayoría de situaciones debe ser curvilínea en la naturaleza para reflejar las líneas de tensión de la piel de la mama. Las cicatrices radiales pueden ser utilizados para tumores localizados en los medial o infra-areolar aspectos de la mama. Tunneling al tumor debe ser desalentado. La colocación precisa de la incisión facilita la terapia de radiación y a corto y largo plazo de seguimiento, y en última instancia, proporciona el mejor resultado cosmético.
La escisión del tumor con márgenes y preservación de la integridad cosmética adecuados son los objetivos primarios de la cirujano que realiza lumpectomía. Johns Hopkins define márgenes mínimamente adecuadas como de 2 a 3 mm de tejido microscópicamente libre. Las muestras deben manipularse con cuidado en la sala de operaciones a fin de que la integridad y la orientación de la muestra se mantienen, y es práctica inaceptable para omitir la orientación de un espécimen extirpado. Yo uso un sistema de orientación de 2 puntos con sutura; el patólogo es entonces capaz de utilizar la tinta de color para designar los márgenes. I empíricamente tomo tejido adicional de la cavidad del tumor, la incorporación de todos los márgenes que se presentan por separado para el patólogo. Esta práctica proporciona el patólogo con el tejido margen que no está sujeto a aplastar el artefacto o colorantes irregularidades. Por tanto, he sido capaz de reducir las tasas de rescisión de manera significativa.
Antes del cierre de la herida, microclips se colocan para delimitar la cavidad tumor. Esto facilita la identificación del tumor cama radiográficamente para el oncólogo de radiación y la mamografía. Reapproximating tejido de la mama o la colocación de los drenajes para cerrar el espacio muerto es generalmente indeseable. El cierre utilizo consiste en un cierre de la piel de dos capas, y se permite que el tejido de la mama para reaproximar naturalmente.
Mastectomía
La mastectomía está haciendo una reaparición de clases. Con el aumento del uso de las pruebas genéticas y la resonancia magnética nuclear (RMN), más mujeres están cuestionando personalmente conservación de la mama como una opción aceptable. Con el aumento de la utilización de la piel ahorradores y con conservación del pezón mastectomía, junto con numerosas opciones reconstructivas, más mujeres que nunca están optando por la mastectomía ipsilateral y bilateral.
Cuando se realiza una mastectomía, los principios oncológicos y cosméticos deben ser considerados al mismo tiempo. Cabe destacar una vez más que la práctica de la biopsia para el diagnóstico facilita un resultado estético superior en todas las mastectomías. Se debe tener cuidado para preservar la viabilidad de los colgajos de piel, y el espesor de las aletas debe ser considerado cuidadosamente. Recordando que la piel, tejido subcutáneo y fascia existen superficial al tejido glandular, el espesor de la aleta debe reflejar el tamaño del pecho, hábito corporal, y el peso del paciente. Diseccionamos superficial a la fascia anterior e incluir la fascia pectoral posteriormente con nuestra disección. Es importante respetar los límites anatómicos de la mama y, en particular, a no tratar de violar el surco submamario, que añade poco a la operación de cáncer, pero compromete el resultado estético.
La mastectomía con conservación del pezón
La evolución del procedimiento de la mastectomía nos ha llevado a la umbral de la utilización de otra forma de la mejora estética, la mastectomía con conservación del pezón (NSM). Cabe señalar que la mastectomía con conservación del pezón es esencialmente la misma operación que la mastectomía subcutánea. Una mastectomía con conservación del pezón con reconstrucción puede alterar la percepción de pérdida para el paciente mientras que todavía proporciona una mastectomía oncológicamente segura que logra un buen resultado cosmético.
La mastectomía con conservación del pezón es esencialmente una mastectomía con conservación de la piel (SSM) con la retención de la tetina areolar complejo (NAC). La literatura sobre la seguridad de SSM muestra que la incidencia de recidiva local es similar a la mastectomía convencional, y después de SSM lo más probable es una manifestación de la biología del tumor en lugar de preservación de la piel. Por otra parte, la recurrencia local del cáncer de mama después de SSM no está asociada con la recaída sistémica. Del mismo modo, NSM parece ser seguro en pacientes seleccionados en nuestra serie en Johns Hopkins. Nuestros datos también sugieren que la recurrencia local y sistémica después de NSM también son secundarios a la biología del tumor en lugar de preservación de la NAC.
Nuestra técnica quirúrgica actual de NSM es eliminar el tejido de la mama a través de una incisión radial lateral medición de 4 a 6 cm de longitud que es al menos 2 cm desde el borde de la areola. Esta incisión puede extenderse medialmente por encima o por debajo de la NAC para acceder a los vasos mamarios internos para la anastomosis de libre solapa autólogo. Una incisión pliegue inframamario lateral se puede emplear también para el pequeño a mama de tamaño mediano. mastectomía fronteras anatómicas normales se utilizan. Para evaluar la base de NAC para el tumor en la evaluación histológica permanente, la NAC se invierte a través de la incisión, y una rebanada delgada de tejido se elimina de la base para establecer un cierto margen. Esto asegura la viabilidad de la NAC, mientras que la obtención de una muestra de tejido adecuada.
No somos partidarios de extracción de testigos a cabo el paquete de canal del pezón. La evidencia sugiere que el cáncer de mama se origina en la unidad terminal del conducto lobular (TDLU), y sólo el 9% de los pezones contiene TDLU. Además, de extracción de muestras fuera del conducto del pezón podría interrumpir la vasculatura, el aumento de la necrosis del pezón y la disminución de resultados cosméticos. El ganglio centinela se obtiene a través de una incisión axilar separado de la manera estándar habitual y se hace rutinariamente antes de la mastectomía. La reconstrucción inmediata se produce, ya sea con un colgajo autólogo libre, expansor de tejido, o implante.
Nuestros resultados retrospectivos, y los reportados en la literatura en otro lugar, sugieren que la NAC puede ser la preservación de seguridad oncológica en pacientes con criterios clínicos y patológicos definidos. Proponemos los siguientes criterios para NSM: tumores de 4,5 cm de tamaño o más pequeñas, tumores encuentra a 2,5 cm o más desde el borde areolar o 4 cm o más desde el centro del pezón, y no hay implicación bruto de la NAC, incluyendo secreción con sangre del pezón o la enfermedad de Paget enfermedad. La distancia tumor-a-pezón o-tumor-a areolar se evalúa clínicamente si es posible y / o mamografía, con ultrasonido, o con MRI para obtener distancia precisa. Los tumores que son multicéntrico, mutifocal, o los que contienen extensa carcinoma ductal in situ (DCIS) y por lo demás cumplan con los criterios indicados pueden ser incluidos. Las mujeres que se han sometido a la terapia neoadyuvante y posteriormente se cumplen los criterios de tamaño y localización del tumor también puede ser considerado, pero el cáncer de mama inflamatorio es absolutamente excluidos.
Se necesitan más estudios en Johns Hopkins y otras instituciones para aclarar aún más la validez de los criterios actuales para NSM, los resultados oncológicos a largo plazo, y la cosmética y el cuerpo evaluación y satisfacción con la imagen.
Reconstrucción
En nuestra institución, todos los pacientes que cumplen con los requisitos para la mastectomía se consideran para la reconstrucción inmediata. A menudo esto es sólo un expansor de tejido contemporización, pero comienza el proceso de reconstrucción que todas las mujeres merecen. Los implantes y las transferencias de tejidos autólogos son el pilar de la reconstrucción mamaria. Entre las transferencias de tejido autólogo, la utilización de la aleta más técnicamente exigente profundo inferior perforador epigástrico (DIEP) se prefiere sobre su primo menos sofisticado, el recto abdominal transverso músculo solapa (TRAM), ya que proporciona la estética superior con limitada morbilidad pared abdominal. En última instancia del tipo de reconstrucción debe basarse en las necesidades cosméticos y fisiológicas del paciente. Consideraciones oncológicos deben tener poco impacto sobre la decisión del cirujano plástico, excepto en aquellas situaciones de enfermedad localmente avanzada en las que se utilizará la radiación después de la mastectomía. Las personas con enfermedad localmente avanzada inicialmente debe tener un expansor de tejido colocado hasta que se hayan completado todos los tratamientos para el cáncer.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama
De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)
Ensayos clínicos que comparan la terapia conservadora de la mama con mastectomía
Seis ensayos clínicos prospectivos han aleatorizado más de 4500 pacientes con mastectomía y la terapia conservadora de la mama ( Tabla 48-2-1 ). En todos estos ensayos, no hubo ventaja de supervivencia para el uso de la mastectomía sobre la preservación de mama. Las tasas de recurrencia de mama ipsilateral fueron mayores en pacientes sometidos a cirugía conservadora de la mama, pero las recurrencias locales podrían ser salvadas por la mastectomía en el momento de la recidiva, sin detrimento significativo en las tasas de supervivencia. Los datos de estos ensayos han servido para definir los predictores de recurrencia local después de la tumorectomía y han dado lugar a modificaciones en las técnicas quirúrgicas y de radiación para reducir la recurrencia local.
T capaces 48-2-1
Ensayos aleatorios que comparan conservación de la mama vs mastectomía
| Juicio | Número de pacientes | El tamaño del tumor Max (cm) | La terapia sistémica | Seguimiento (años) | % De supervivencia lumpectomía + XRT | % De supervivencia Mastectomía | La recurrencia local (BCT) (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| NSABP B-06a | 1851 | 4 | Sí | 20 | 47 | 46 | 14 * |
| Milan Cancer Institute b | 701 | 2 | Sí | 20 | 44 | 43 | 8.8 * |
| Instituto Gustave Roussy- c | 179 | 2 | No | 73 | 65 | 13 | |
| Instituto Nacional del Cáncer d | 237 | 5 | Sí | 10 | 77 | 75 | 16 |
| EORTC a cabo | 868 | 5 | Sí | 10 | 65 | 66 | 17.6 |
| Breast Cancer Group danesa f | 905 | Ninguna | Sí | 6 | 79 | 82 | 3 |
BCT, la terapia conservadora de la mama; EORTC, Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer;NSABP, mama Nacional de Cirugía Adyuvante y del Intestino; XRT, terapia de radiación.
* Incluye sólo las mujeres cuyos márgenes de escisión fueron negativos. Los datos de las siguientes fuentes:
un Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al: Twenty-años de seguimiento de un ensayo aleatorio comparando mastectomía total, lumpectomía, y tumorectomía más irradiación para el tratamiento de cáncer de mama invasivo. N Engl J Med 347: 1233, 2002.
b Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al: Veinte años de seguimiento de un estudio aleatorizado que comparó la cirugía conservadora de la mama con mastectomía radical para el cáncer de mama temprano. N Engl J Med 347: 1227, 2002.
c Arriagada R, Le M, Rochard F, et al: El tratamiento conservador versus mastectomía en el cáncer de mama temprano: Los modelos de fracaso con 15 años de seguimiento de datos. J Clin Oncol 14: 1558, 1996.
d Jacobson J, Danforth D, Cowan K, et al: resultados a diez años de una comparación de la conservación con mastectomía en el tratamiento de la etapa I y II de cáncer de mama. N Engl J Med 332: 907, 1995.
NSABP B-06: la mastectomía y la lumpectomía con radiación Versus lumpectomía.
Un total de 1851 pacientes con tumores de hasta 4 cm de diámetro y de ganglios linfáticos clínicamente negativos fueron asignados al azar en B-06 para recibir la mastectomía radical modificada, lumpectomía solo, o lumpectomía con irradiación postoperatoria de la mama sin un impulso adicional al sitio lumpectomía. 1 Todos los pacientes con ganglios axilares positivos histológicamente recibieron quimioterapia. A los 20 años de seguimiento, la supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad fueron los mismos en todos los tres grupos de tratamiento ( Figura 48-2-1 ).
A, Disease-free survival, B, distant disease-free survival and C, overall survival after 20 years of follow-up in the NSABP protocol B-06. There were no significant differences in the three randomized arms of this trial.
(De Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al: Twenty-años de seguimiento de un ensayo aleatorio comparando mastectomía total, lumpectomía, y tumorectomía más irradiación para el tratamiento de cáncer de mama invasivo N Engl J Med 347:. 1233- 1241, 2002.)
NSABP B-06 proporcionan una valiosa información acerca de las tasas de recurrencia del cáncer de mama ipsilateral después de la tumorectomía, con o sin irradiación de la mama. A los 20 años de seguimiento, las tasas de recurrencia locales eran 14,3% en las mujeres tratadas con tumorectomía y la terapia de radiación y 39,2% en las mujeres tratadas con lumpectomía sola ( P <0,001; Figura 48-2-2 ). Para los pacientes con ganglios positivos que recibieron quimioterapia, la tasa de recidiva local fue del 44,2% para la lumpectomía en lugar de 8,8% para la lumpectomía más radioterapia.
La incidencia acumulada de una primera recurrencia de cáncer en la mama conservada tratado durante 20 años de seguimiento en el protocolo NSABP B-06. Los datos presentados aquí son para pacientes que alcanzaron un margen libre de tumor patológicamente después de la tumorectomía. Hubo 570 mujeres tratadas con lumpectomía y 567 tratados con tumorectomía y la irradiación de la mama ipsilateral.
(De Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al: Twenty-años de seguimiento de un ensayo aleatorio comparando mastectomía total, lumpectomía, y tumorectomía más irradiación para el tratamiento de cáncer de mama invasivo N Engl J Med 347:. 1233- 1241, 2002.)
Referencia
Simple Ampliado y Modificado mastectomía radical
De Klimberg, VS: Atlas de técnicas quirúrgicas de mama: Un volumen en las técnicas quirúrgicas Atlas Series, primera edición (Saunders 2009)
Paso 1
Anatomía quirúrgica
- Figura 48-3-1 demonios aborda en este capítulo la extensión de la disección de la pared torácica. La disección se extiende desde el 1 st o 2 nd costilla superiormente, para el músculo recto inferior, medial al esternón, y a la manifestación tarde dorsal. La anatomía clásico de los ganglios linfáticos se demostrated en la Figura 48-3-2 .
F IGURA 48-3-1 Diagrama que muestra los límites de la disección.F IGURA 48-3-2 La axila se divide en tres niveles: I, II, III de acuerdo con la localización de los ganglios linfáticos, lateral, posterior y medial respecto al músculo pectoral menor. - Figura 48-3-3 muestra el bloque anatomía en la pared del pecho.
F IGURA 48-3-3 Las principales estructuras anatómicas en la axila. - Figura 48-3-4 muestra una vista transversal de la anatomía y el posicionamiento de los nervios y los vasos, lo que demuestra las posiciones del haz thoracodorsal y el nervio torácico largo en relación con la musculatura axilar.
F IGURA 48-3-4 Sección transversal de la región axilar que muestra las estructuras anatómicas.
Paso 2
Consideraciones preoperatorias
- La indicación principal para un mastectomía simple extendida (SEM) es para un carcinoma ductal in situ mayor de 4 cm (debido al riesgo de recurrencia y cáncer invasivo no identificado), cuando no se identifica un nodo linfático centinela (SLN) o biopsia de GLC no puede ser realizado. El procedimiento se realiza con poca frecuencia en la actualidad.
- Las indicaciones de una mastectomía radical modificada (MRM) incluyen los siguientes:
- ○ márgenes negativos para el tumor primario no se puede lograr, y el SLN es positivo.
- ○ El tumor es mayor de 5 cm.
- ○ Los nodos son clínicamente palpable.
- ○ cáncer de mama inflamatorio está presente.
- ○ Tumores múltiples están presentes (aunque los datos recientes indican que la biopsia del GLC es factible en estos pacientes).
- ○
Paso 3
Pasos operativos
1
Preparar
- La configuración y colocación del paciente son los mismos que para la mastectomía simple, excepto que en MRM el brazo está preparado y cubierto en el campo usando un jersey de modo que puede movilizarse libremente ( Figura 48-3-5 ).
F IGURA 48-3-5 Brazo móvil en pt. - Asegúrese de que la anestesia general no incluye un relajante muscular para que los nervios pueden ser fácilmente identificados durante el procedimiento.
2
Incisión
- Abarcar la masa o cicatriz al hacer una elipse en el plano de una línea trazada entre el tumor y el pezón-areolar complejo ( Figura 48-3-6 ).
F IGURA 48-3-6 - La elipse serán horizontales si la lesión es a las 3 de la mama izquierda y vertical si la lesión es a las 12 horas. En la práctica, la mayoría de las incisiones son ya sea horizontal o diagonal.
- Hacer que el borde medial de la incisión de 2 o 3 cm del borde esternal y el borde lateral coincidiendo con el borde lateral del pectoral mayor (PM; cuando la mama se retrae en sentido medial).
- Tome piel de directamente sobre un tumor, especialmente uno superficial (<1 cm de piel).
- Evitar tomar demasiado grande una elipse o el cierre será difícil.
- Evitar que se extiende el borde lateral de la incisión posterior para incorporar piel redundante y grasa debajo del brazo; esto aumenta el riesgo de linfedema.
- Comience con la incisión superiores ( Figura 48-3-7 ).
F IGURA 48-3-7 - Si planea reconstruir inmediatamente el paciente, utilice una incisión “piel-sparing” ( Figura 48-3-8 ). Utilice una elipse mucho más pequeño alrededor del complejo pezón-areolar cuando la colocación de implantes, o una incisión circumareolar que abarca el complejo pezón-areolar cuando se lleva el tejido y la piel de una reconstrucción de tejidos. Utilizar una incisión piruleta - una incisión radial fuera de la incisión circumareolar - cuando la exposición es insuficiente.
F IGURA 48-3-8 - En la enfermedad benigna, realizar un procedimiento areolar o el pezón conservación de la piel a través de una incisión pliegue inframamario o incisión vertical infra-areolar; en el cáncer, hacer esto con precaución y sólo cuando el tumor es profunda en la piel, lejos de y que no impliquen el complejo pezón-areolar.
3
Disección
Piel superior de la aleta de disección
- Desarrollar la solapa superior a un plano aproximadamente 7 mm de profundidad en la grasa relativamente avascular entre la piel y el tejido glandular ( Figuras 48-3-9 y 48-3-10 ).
F IGURA 48-3-9 F IGURA 48-3-10 - Ya sea la realización de una incisión tradicional, una incisión de conservación de la piel, o una incisión total de conservación de la piel, Pratt dilatadores cervicales pueden utilizarse ( Figura 48-3-11 ) para desarrollar la solapa de las incisiones más bajo en el alcance de la solapa ( figura 48-3-12 ). Las pistas dilatadores también sirven como una guía para el plano de agujeros de disección dejando para guiar el plano correcto de la disección ( Figura 48-3-13 ).
F IGURA 48-3-11 F IGURA 48-3-12 F IGURA 48-3-13 - Si la cantidad de sangrado parece ser mayor que la normal o esperada, la solapa puede ser demasiado delgado o demasiado grueso.
- ○ Si la aleta es demasiado grueso, simplemente tomar un poco más de tejido utilizando un cuchillo o unas tijeras curvas pesados.
- ○ Evitar hacer el colgajo demasiado delgada, especialmente en la base de la aleta, lo que puede comprometer el suministro vascular y causar necrosis. Por lo tanto, cuando se aproxima a la pared del pecho, deliberadamente hacer que la aleta más gruesa para evitar buques de enlace, pero no tan gruesa como para producir una cresta en el cierre.
- ○
- Hacer una incisión en la solapa y la fascia del músculo pectoral mayor (PM) desde el borde medial del esternón y lateralmente hacia el borde de la PM.
- Deja un cojín de regazo embalado en la solapa para disuadir exudación innecesario mientras que los otros colgajos de piel se desarrollan.
Piel inferior de la aleta de disección
- La solapa inferior se desarrolla similar a la aleta superior, pero el avión tiende a ser menos bien definido.
- El tejido mamario se extiende hasta el borde inferior de la PM, contiguo a la rectus inferiormente justo en o por debajo del pliegue inframamario ( Figura 48-3-14 ). La fascia de la PM se realiza una incisión con bisturí eléctrico.
F IGURA 48-3-14 - El PM y recto se pueden romper fácilmente en la parte medial de esta disección. Menos retracción en esta parte de la disección es aconsejable.
Piel colgajo medial disección
- Desarrollar el colgajo de piel medial en el mismo plano que las aletas superior e inferior, conectando así ellos. Abrir la fascia PM de la aleta superior, por encima de la solapa inferior por debajo y justo lateral al borde esternal. Tenga en cuenta que la disección es directamente en la parte superior de la pared torácica y ese pasado que apunta con el electrocauterio o un cuchillo puede conducir a un neumotórax.
- Al hacer la aleta medial, identificar y evitar las perforantes ( Figura 48-3-15 ). Identificarlos a lo largo del borde lateral del esternón para evitar inmediata, como en el postoperatorio tardío, sangrado profuso.
F IGURA 48-3-15 - Abrazadera o pegarse-lazo perforadores sólo si es necesario debido a que son un suministro de sangre importante para el colgajo de piel medial. Evitar el uso de clips de aquí, ya que pueden producir cicatrices palpables más adelante en esta área delgada. Perforadoras tienden a retraerse, a fin de utilizar un lazo 3.0 stick para la hemostasia.
Piel lateral de la aleta de disección
- Hacer este colgajo ligeramente más gruesas (aproximadamente 1 cm o más, dependiendo de la constitución física del paciente). Tomar la solapa hacia abajo a la dorsi (LD) músculo dorsal ( Figura 48-3-16 ).
F IGURA 48-3-16 - Empezar por abajo para localizar el LD más rápida y evitar lesiones a los nervios o vasos.
- Utilizar el electrocauterio para probar inferiormente por la zona donde el músculo debe ser. espasmos visible de la LD indica dónde empezar la disección.
- Este hotel situado en la frontera anteromedial del músculo. deriva Medial puede resultar en una lesión térmica o la transección del nervio thoracodorsal o vasos. La disección lateral a la LD hace que la solapa innecesariamente delgada al recuperar no hay ganglios linfáticos adicionales. Una aleta delgada aumenta el riesgo de seroma.
- Siga la frontera anteromedial de la LD superiormente.
- Pare en el nivel de la LD (el tendón blanco en el que el PM cruza sobre el LD anterior puede ser visible). Ir demasiado lejos en sentido superior puede causar lesión en la vena axilar.
La disección de la pared torácica anterior
- ○ El procedimiento es el mismo que el de una mastectomía simple. Incisión en la fascia PM superiormente ( Figura 48-3-17 ). Comenzar a resecar fascia del músculo, llevando hacia abajo inferiormente ( Figura 48-3-18 ). Alternativamente, la disección puede ser completado de lateral a medial o inferior a dependiendo superior en la incisión y la exposición.
F IGURA 48-3-17 F IGURA 48-3-18 - ○ Examinar los estudios radiológicos y el rock del tumor (si es palpable) de ida y vuelta para determinar la probabilidad de participación PM posterior. Sea consciente de la posible afectación de los músculos en cualquier paciente con una lesión posterior situado.
- ○ Si el músculo está implicado, resecar el área alrededor de ella sin perturbar el tumor, con electrocauterio.
- ○ Bimanual palpar el músculo para descartar la afectación muscular difuso inesperada, que, si está presente, requiere la resección de toda la PM, como en una mastectomía radical.
- ○
Pectoral menor Disección / resección
- ○ Reflejar la mama lateralmente ( Figura 48-3-19 ). El peso de la mama pone tensión sobre el borde lateral de la PM.
F IGURA 48-3-19 - ○ Utilizar el electrocauterio para liberar el borde de la PM. El borde lateral del pectoral menor (PMI) será entonces visible bajo una capa transparente de tejido (ver Figura 48-3-19 ).
- ○ Del mismo modo diseccionar el borde lateral de la PMI (ver Figura 48-3-19 ). Manténgase fuera del propio músculo. No hay necesidad de tomar más fascia. Evitar ir demasiado superior en el PMI y riesgo de lesión térmica a la vena axilar o plexo braquial.
- ○ Identificar el haz pectoral medial ( Figuras 48-3-20 y 48-3-21 ) procedentes de todo el tercio superior del borde lateral de la PMi, y detener la disección no más de unos pocos centímetros por encima del haz medial pectoral. Esto no es necesario para un SEM porque dicho procedimiento toma los linfáticos I nivel (es decir, los laterales a la PMI).
F IGURA 48-3-20 F IGURA 48-3-21 - ○ Utilice un retractor apendicular para levantar la PMi medialmente ( Figura 48-3-22 ). Si la medida medial de la vena axilar no se puede visualizar fácilmente, tomar el paquete pectoral medial con el clip y la corbata. No utilice clips solo aquí, porque el resto de la disección requiere una considerable retracción en esta área y los clips se desprendió fácilmente.
F IGURA 48-3-22 - ○ Se palpa entre los músculos y la resección de ganglios palpables, los sospechosos (nodos de Rotter).Si los ganglios linfáticos están involucrados en esta área, resecar el PMI para la visualización completa de la cama ganglio linfático axilar.
- ○
- La resección del PMI:
- ○ Esta resección no está incluido en un SEM o necesario para una MRM a menos que haya participación de PMI o la imposibilidad de acceder a la vena axilar medial. La eliminación del PMI es denominado un Patey MRM . Sin resección de la PMi, la operación se denomina indistintamente ya que el Auchincloss , Madden , o Handley MRM .
- ○ Finger-diseccionar en el lado medial de la PMi cerca de su inserción en el proceso coracoides ( Figura 48-3-23 ).
F IGURA 48-3-23 - ○ Poner el dedo directamente detrás del tendón que se inserta en la apófisis coracoides y transectos con el electrocauterio.
- ○ Retraer el tendón corte lateralmente y utilizar electrocauterio para seccionar el origen del músculo de la 2 nd a través de 5 th costillas.
- ○
Identificación de la vena axilar
- Cuando PMi no se reseca el asistente tenga que flexionar el brazo del paciente en sentido medial y anterior a relajar el PMI, descansando el brazo del paciente en el suyo ( Figura 48-3-24 ).
F IGURA 48-3-24 - Retraer el PM y PMI medialmente con un retractor apendicular (ver Figura 48-3-22 ).
- Con la mano no dominante, retraiga el nivel II (los ganglios linfáticos inmediatamente detrás del PMI) en dirección caudal y lateral. Esto no es necesario para un SEM.
- Hacer una incisión en forma de media luna en la fascia. La retracción a continuación, libera la vena axilar en la medida medial de la disección (véase la Figura 48-3-22 ). Medial es el lugar más fácil para identificar la vena.
- Alternativamente, retraer el nivel I ganglios linfáticos (aquellos lateral a la PM y PMI) en dirección caudal y agudamente diseccionar directamente hacia abajo a nivel de la vena axilar, teniendo cuidado de permanecer 1 cm por debajo de la vena porque linfáticos puede supuesto justo debajo de la vena ( figura 48-3-25 ). Esto se realiza con mayor frecuencia para un SEM.
- Un nivel I y II etapas disección adecuadamente la axila. Se palpa los ganglios linfáticos de nivel III (medial al PMI). Si ellos son sospechosos, sin rodeos y ciegamente a diseccionar los nodos libres a la fascia clavipectoral, en sentido medial.
- Evitar tomar los ganglios linfáticos de nivel III porque esto aumenta el riesgo de linfedema en promedio de aproximadamente 30% con un nivel I y II disección de ganglios linfáticos a aproximadamente el 50% con un nivel de I a III de la disección.
- Plexo venoso justo por debajo de la medida medial de la vena axilar es a menudo el sitio de sangrado no reconocido. Compruebe esta área antes de cerrar.
La disección de la vena Superior
- Ver Figura 48-3-22 para puntos de referencia anatómicos.
- Levantar la PMI y retraer medialmente y el tejido axilar inferior.
- Incisión en la fascia situada justo debajo de la vena axilar. Si hay un plexo venoso aquí, utilizar varios clips.Este es el sitio más común de sangrado residual.
- Limpiar la vena axilar de medial a lateral con un cuchillo para evitar la lesión térmica a la vena.
- Tome vasos superficiales con el clip y la corbata. Clip linfáticos próximos ocasionales sobre la vena. Es importante que no se esqueletizar la vena.
- Tome el cuidado de permanecer 1 cm por debajo de la vena para evitar lesiones en la vena, así como los principales vasos linfáticos del brazo que a menudo puede ser identificado paralela a y justo debajo de la vena axilar (ver Figura 48-3-25 ).
F IGURA 48-3-25 - Retracción inferiormente, identificar los nervios toracodorsales, que se sientan profunda anterior sólo para los redondo mayor en el ángulo medial creado por la reunión de los vasos toracodorsales y la vena axilar (Figuras 48-3-26 y 48-3-27 ).
F IGURA 48-3-26 - Pellizcar Gentle del nervio se asegura de identificación por la activación de la LD.
- Utilice retracción y disección roma para reflejar los ganglios linfáticos tumorales fuera de la vena y para evitar lesiones en el nervio.
- Resección tumoral participación de la vena, si es posible por la resección de parte de la vena.
- Por otra parte, la resección del tumor tanto la vena como sea posible y dejar varios clips en la vena para identificar puntos de referencia para la radioterapia posterior.
- Todos los de la vena puede resecarse, si es necesario, pero esto sin duda aumentará el riesgo de linfedema postoperatorio.
Posterolateral La disección de la pared torácica
-
F IGURA 48-3-27 - Liberar el nervio thoracodorsal de superior a inferior mediante disección roma con una abrazadera de amígdalas largo, fino ( Figura 48-3-28 ).
F IGURA 48-3-28 - Retraer el contenido axilar inferior y medial diseccionar, abrazando el serrato. El nervio torácico largo debe estar muy profundo, casi al nivel de los teres. No retraiga con demasiada fuerza para evitar tirar el nervio lateralmente, provocando errores de identificación. Pellizcar Gentle del nervio se asegura de identificación por la activación del músculo serrato.
- Utilizar una abrazadera de amígdalas largo, fino para liberar el nervio torácico largo de superior a inferior.Evitar la ruptura de los nervios al mantener el plano de disección paralela al curso de los nervios.
- Retraer los contenidos axilares inferiormente, liberándolos de las redondo mayor posteriormente.
- Control de sangrado problemático del plexo venoso que cubre el redondo con cauterio o clip y corbata.
- Hay generalmente tres a cinco nervios intercostobraquial que suministran sensación a la cara posteromedial del brazo ( Figura 48-3-29 ). Estos son los únicos nervios que corren medial a lateral en esta disección. Llevarlos con un clip, pero evitarles si no interfieren directamente con la disección.
F IGURA 48-3-29 - Tenga cuidado de proteger el nervio toracodorsal, nervio torácico largo, y los vasos asociados de una lesión.
Medial de la pared torácica disección
- Coloque una toalla sobre el pecho.
- Representativas y retraer el contenido de mama y axilares medialmente ( Figura 48-3-30 ).
F IGURA 48-3-30 - En primer lugar, identificar el nervio toracodorsal mentira en sentido superior y utilizar un cuchillo para cortar justo anterior al nervio de lo conocido a lo desconocido. Efectuar un corte a lo largo del eje longitudinal de modo que si se corta el nervio, simplemente será una rebanada y no una transección.
- Como el contenido axilares son liberados desde el nervio thoracodorsal (ver Figura 48-3-30 ), identificar el nervio torácico largo acostado más medialmente, y de manera similar libre de ella.
- Reflejar la mama y el contenido axilares lateralmente sobre la mano ( Figura 48-3-31 ) y el uso de electrocauterio para completar la disección de la serrato.
F IGURA 48-3-31 - Entregar el contenido de mama y axilares en bloque de la herida para completar la MRM ( Figura 48-3-32 ).
F IGURA 48-3-32
Marcado patológica
- Identificar con un clip o puntadas los bordes superior y lateral de la disección. Los ganglios linfáticos son tomados en bloque con la muestra de lo que no hay necesidad de marcar por separado.
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Riego y Embalaje de la herida
- La herida se irriga con agua caliente para eliminar el tejido graso devascularized. El agua se utiliza para el riego porque las células tumorales, si está presente, serán eliminados o osmóticamente lisaron. La herida se llena de pastillas de vuelta rápida. También se cree que el calor impulsa la reacción de coagulación hacia adelante, lo que mejora la hemostasia. Sin embargo, el riego que está demasiado caliente puede resultar en una quemadura.
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El campo limpio
- Los guantes y los instrumentos se cambian y el campo de re-cubiertas. Se cree que las toallas o instrumentos empapadas de sangre pueden sembrar las células tumorales.
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hemostasia
- Examinar a fondo el campo de los vasos rotos que no necesariamente están sangrando y ligarlos con clip o lazo. Evitar electrocauterio cerca de las venas o nervios más grandes para evitar lesiones térmicas. Evitar el uso de clips cerca de los nervios debido a la posibilidad de pinzamiento del nervio tarde o fibrosis.
7
La colocación de drenaje
- Un drenaje individual grande se coloca en la línea axilar anterior, ya sea por encima o por debajo de la línea de sujetador ( Figura 48-3-33 ). Dos desagües son innecesarias. Esta colocación mantiene el desagüe a la vista del paciente. Debido a que el drenaje es la última cosa que ser eliminado y deja una herida abierta, colocándolo en la línea de sujetador causa dolor indebida y prolongado para el paciente.
F IGURA 48-3-33
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Cierre
- Una variedad de diferentes dispositivos de cierre son adecuados, siempre que un sello se mantiene de modo que el desagüe funciona. A 3,0 sutura de polidioxanona (PDS) con una puntada subcuticular 4,0 es el más rápido de colocar ( Figura 48-3-34 ).
F IGURA 48-3-34
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Vendaje
- Simples Steri-Strips colocados horizontalmente en la herida (para evitar las ampollas observados con perpendicularmente colocados Steri-Strips) o pegamento externa son todo lo que es necesario. Los vendajes de presión utilizados en el pasado no impiden seromas.
Etapa 4
El cuidado postoperatorio
- El paciente por lo general requiere una estancia en el hospital durante la noche porque ella debe (1) ser capaz de tomar para aliviar el dolor y otros medicamentos, (2) ser capaz de comer y mantener la hidratación, y (3) aprender cómo cuidar de la fuga. Los pacientes con enfermedades concomitantes pueden requerir estancias más largas.
- Los pacientes sometidos a reconstrucción de acompañamiento implante bilateral (por lo general no unilateral) y la reconstrucción del tejido pueden necesitar más tiempo para recuperarse. El paciente debe ser instruido para mantener el codo en el lado para disminuir la producción de líquido y dar a las solapas oportunidad de sanar a la pared torácica, evitando así la formación de seroma después de la fuga se ha eliminado. El drenaje debe ser retirado después de 7 días si el drenaje es de menos de 30 ml y se debe dejar en no más de 10 días para prevenir la infección. Aunque la práctica es algo controvertido, algunos médicos eligen para cubrir desagües con antibióticos específicos para estafilococos.
- Los hematomas se producen en menos de 1% de los casos. A, estable, hematoma pequeño al día siguiente sólo puede ser visto. Un aumento o gran hematoma (uno que abarca más de un cuarto de la pared torácica) se deben abrir a través de la incisión, bleeders ligaron, y cerrados. La mayoría de las veces, un origen específico de sangrado no puede ser localizado.
- Alrededor del 60% de los pacientes experimentan náuseas o vómitos secundarios a la anestesia. Una combinación de dronabinol preoperatoria (Marinol; Solvay Pharmaceuticals, Marietta, GA) y proclorperazina (Compazine; GlaxoSmithKline, Brentford, Reino Unido) se ha demostrado que reduce drásticamente la incidencia de esta complicación.
Paso 5
Perlas y errores
- La aleta es demasiado delgada.
- ○ Si la dermis ha sido volver amurallado en una o varias zonas, puede afectar a la viabilidad del colgajo.
- ○ viabilidad de la aleta se puede comprobar intraoperatoriamente mediante la administración de uno o dos viales de fluoresceína (después de dar una dosis de prueba para comprobar la reacción alérgica).Bajo una lámpara de Wood, áreas necróticas serán oscuro, en agudo contraste con las zonas viables que presentan fluorescencia verde, destacando así las áreas que necesitan ser resecado.
- ○
- PM o recto músculos desgarrados se pueden coser en su lugar con suturas absorbibles interrumpidas 3.0.
- Neumotórax, si se reconoce intraoperatoriamente, sólo requiere evacuación con un catéter de goma roja bajo ventilación de presión positiva y el cierre de la abertura con una sutura en bolsa de tabaco previamente colocado. Si reconocido después de la cirugía, un pequeño tubo en el pecho deja en su lugar a menos de que serán suficientes 24 horas.
- lesiones térmicas en el nervio toracodorsal es irreparable. Para reparar un nervio seccionado, recortar los extremos y reparar todo con simples 6.0 suturas absorbibles interrumpidas.
- La resección del haz pectoral lateral puede causar atrofia de la PM y el aplanamiento de la pared torácica, que afecta principalmente a la estética. La tranquilidad es todo lo que se puede ofrecer.
- Algunos pacientes experimentan la bursitis del hombro crónica postoperatoria después de acostarse en posición supina sobre la mesa operatoria con el brazo inmovilizado.
- ○ Encontrar el punto de disparo, que normalmente se encuentra en el medio a inferior borde medial de la escápula.
- ○ Inyectar el punto de disparo con una mezcla de 0,5% anestésico de acción corta con epinefrina, 0,5% anestésico de acción prolongada, y 30 mg de metilprednisolona. El paciente debe experimentar alivio inmediato de la anestesia y de largo plazo alivio del esteroide.
- ○ Un total de dos o tres inyecciones puede ser necesario si los síntomas reaparecen. analgésicos orales y aeróbicos acuático pueden proporcionar alivio adicional.
- ○
- La vena axilar está lesionado.
- ○ Aplicar presión para controlar la hemorragia hasta que el circulador puede obtener un conjunto vascular en el campo y una pinza vascular pequeño, curvado puede ser aplicado al sitio. No utilice pinzas regulares en la vena o que se rompería más.
- ○ Reparar la vena usando una puntada de Halsted de entrada y salida.
- ○ Soltar la abrazadera y seguir con un punto de funcionamiento 5.0 polipropileno espalda.
- ○
- El entumecimiento o disestesia en los resultados de los brazos mediales posteriores de la destrucción de uno o más de los nervios intercostobraquial, que suele ser inevitable.
- ○ El entumecimiento puede mejorar con el tiempo debido a que hay múltiples nervios intercostobraquial. Ofrecer tranquilidad.
- ○ La amitriptilina o drogas neurogénicos similares pueden ser útiles para disestesias del brazo o el pecho de la pared, a veces referido como el dolor fantasma .
- ○
- Seromas ocurren en aproximadamente el 30% de los casos.
- ○ Escurrir el paciente por vía percutánea con una jeringa de calibre 20 cada 2 a 4 días hasta que la aleta se curó hacia abajo y no hay fluido más ballotable.
- ○ Si el líquido continúa acumulándose después de 3 semanas, se palpa la medida más inferior del fluido y hacer una incisión de 3 cm directamente sobre el área.
- ○ Instruir al paciente para drenar manualmente la herida tres veces al día con un hisopo de algodón insertado en la herida para actuar como una mecha.
- ○ Si la herida todavía no se cura después de 2 semanas, llevar al paciente de nuevo a la sala de operaciones y eliminar o sclerify la cápsula que se ha formado y estrecha con múltiples lazos 3.0 palillo absorbibles ( Figura 48-3-35 ).
F IGURA 48-3-35 - ○ Reemplazar el desagüe si es necesario.
- ○
- La lesión de los vasos linfáticos por lo general no puede ser reparado, y el cirujano generalmente no es consciente de la lesión. Si se identifican los vasos linfáticos lesionados, una pinza de sus extremos para evitar la posibilidad de seroma posterior.
- La lesión del toracodorsal o largo nervio torácico puede ser reparado utilizando principalmente simples interrumpidas 9,0 suturas.
- En caso de lesión de los vasos toracodorsales, cortar o atar los vasos. La reparación no es necesario debido a la irrigación sanguínea dual para el LD.
- Si el paciente experimenta hombro congelado, consultar la terapia ocupacional o física para los ejercicios de rango de movimiento. Si la condición es debido al dolor, una inyección de puntos gatillo suele ser útil. Si el rango de movimiento no mejora o la condición no se asocia con dolor, considere una inyección de toxina botulínica (Botox; Allergan, Inc., Irvine, CA).
- lesiones de los nervios a menudo se identifican después de la operación.
- ○ Una lesión del nervio torácico largo presenta con una escápula alada. Una lesión del nervio thoracodorsal presenta con debilidad de la rotación interna y la extensión o la incapacidad para sostener un libro bajo el brazo.
- ○ No reintervención inmediata. Estas presentaciones pueden deberse a neuropraxia debido a la tensión intraoperatoria. Espere por lo menos 3 meses antes de reoperación para identificar y anastomosis de los nervios.
- ○
Bibliografía
lectura futher
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Con respecto a la terapia actual para la etapa I y el cáncer de mama en estadio II, el cual afirmación es cierta?
- A. La mastectomía radical Halstead ha dado como resultado una tasa de curación superior a la de otras opciones de tratamiento quirúrgico.
- B. Tumorectomía y la terapia de radiación están asociados con una tasa de recidiva local de 25%.
- C. asistencias Oncotype DX en la toma de decisiones con respecto a la quimioterapia en,, HER-2 cánceres / neu negativo ganglios negativos ER-positivos.
- RE. pacientes con ganglios negativos que se someten a mastectomía radical modificada tienen una ventaja de supervivencia sobre los que optan por la tumorectomía, biopsia del ganglio centinela, y la radioterapia.
- E. No hay un papel para la mastectomía piel con preservación en el tratamiento de cánceres invasivos.
Ref.:COMENTARIOS: Las dos modalidades más comunes de la terapia definitiva para la etapa I y II de cáncer de mama son (1) mastectomía radical modificada , que conserva el músculo pectoral mayor, mientras que la escisión de todo el tejido de mama, incluyendo el pezón y la cuenca ganglionar axilar, y (2) escisión local amplia del tumor de mama ( tumorectomía ) y la evaluación axilar ( biopsia del ganglio linfático centinela o disección axilar , o ambos) en combinación con irradiación de toda la mama postoperatorio. Una serie de grandes ensayos aleatorios no han mostrado ninguna ventaja significativa de supervivencia libre de enfermedad para los más mastectomía radical de Halsted (pectoral de eliminación). Terapia tumorectomía más radiación se asocia con una tasa de recidiva local de 14%.Oncotype DX es cada vez más utilizada para determinar la agresividad de ciertos tipos de cáncer son y por lo tanto puede ayudar a guiar las decisiones relativas a la terapia adyuvante. Ciclina D1 se ha implicado como un oncogén importante en el cáncer de mama, y la sobreexpresión de que se correlaciona con la expresión de ER, sin embargo, aún no se ha demostrado que tienen importancia pronóstica independiente.Hay consenso en que la expresión de p53 en el cáncer de mama se correlaciona con alto grado de tumor, los índices de proliferación como la fracción de la fase S y de células proliferantes tinción antígeno nuclear, aneuploidía, y ausencia de ER y PR y por lo tanto se correlaciona con mal pronóstico. En general, las células B expresión linfoma-2 está asociada con un fenotipo que tiene un pronóstico favorable y se correlaciona con la presencia de ER, mientras que B de células de linfoma-X L sobreexpresión tiene una asociación con axilar positividad de los ganglios linfáticos y el grado tumoral alta. La mama Nacional de Cirugía Adyuvante y del Intestino Proyecto B-06 ensayo mostraron que, independientemente del estado ganglionar, no hubo diferencia en la supervivencia global entre los pacientes sometidas a mastectomía radical modificada y los sometidos a una lumpectomía con la estadificación axilar quirúrgica y radioterapia. Una mastectomía conservadora de piel puede ser realizado para el cáncer invasivo si se planea una reconstrucción inmediata, y no tener un efecto perjudicial sobre la supervivencia a largo plazo o tasa de recidiva local.RESPUESTA: C - A.
- 2. ¿Cuál de los siguientes no es cierto con respecto a la mastectomía conservadora de piel?
- A. Implica la eliminación de 30% a 50% de piel de la mama
- B. Puede ser apropiado para un tumor central que requeriría la eliminación del complejo pezón / areola
- C. Puede ser utilizado para los cánceres de mama, mínimos multifocales
- RE. Incluye escisión de la piel con un margen de 1 cm alrededor del sitio de la biopsia previa o cicatriz que recubren la neoplasia índice
- E. Requiere escisión de la piel (marginal solamente) del complejo pezón / areola
Ref.:COMENTARIOS: escisión de la piel ancha se utiliza rutinariamente en todos los mastectomía radical y modificada y a menudo incluye la escisión en exceso de 30% a 50% de la piel del seno.Mastectomía “Skin ahorradores” , o escisión de la piel limitado, se pueden definir como la escisión del complejo pezón / areola, la piel alrededor del sitio de la biopsia, y la piel dentro de 1 a 2 cm de la margen del tumor. Esta técnica generalmente sacrifica sólo el 5% a 10% de la piel del pecho, y la escisión es normalmente cerrado principalmente o en asociación con reconstrucción mamaria. La extensión de la escisión de la piel del pecho requiere con mastectomía ha disminuido como medidas de control locorregional han mejorado en los últimos 60 años. Los pacientes que no son candidatos para la tumorectomía y radioterapia postoperatoria, pero que son candidatos para la mastectomía conservadora de piel incluyen aquellos con enfermedad multicéntrica, carcinoma invasivo asociado con un componente intraductal extenso, tumores T2 con difíciles de interpretar las mamografías, y los tumores centrales que requerirían eliminación del complejo pezón / areola. La mastectomía con conservación de la piel puede incluir biopsia del ganglio centinela como se indica y, si histológicamente positivos, axilar disección de ganglios linfáticos que se completará de forma sincrónica.RESPUESTA: Un - A.
- 3. Una mujer de 57 años de edad, con un 1,5-cm carcinoma ductal infiltrante se encuentra para ser ER negativo, PR negativos, y HER-2 / neu positivo. Se trata de su oficina para discutir las opciones de tratamiento. ¿Qué recomendarías?
- A. mastectomía radical modificada solo
- B. Escisión local amplia, la radioterapia y tamoxifeno
- C. mastectomía simple, biopsia del ganglio centinela, trastuzumab (Herceptin), y tamoxifeno
- RE. mastectomía radical modificada y quimioterapia adyuvante
- E. escisión local amplia, ganglio linfático centinela biopsia, la radioterapia y la quimioterapia adyuvante con trastuzumab
Ref.:COMENTARIOS: En la práctica actual, lumpectomía (escisión local amplia) es considerado en los casos en los que el tumor puede ser extirpado para borrar los márgenes y dejar un resultado cosmético aceptable. Los ensayos aleatorizados han estudiado conservación de la mama para los tumores de hasta 5 cm de tamaño. Los pacientes que se someten a una tumorectomía seguida de radioterapia tienen la misma tasa de supervivencia al igual que aquellos que se someten a la mastectomía radical modificada. Biopsia del ganglio centinela es un método aceptable de estadificación de la axila en pacientes con cáncer de mama sin ganglios linfáticos clínicamente sospechosos. Debido a que el paciente se encuentra ER y PR negativos, ella no obtiene ningún beneficio del tratamiento con tamoxifeno. Sin embargo, ella es HER-2 / neu positivo y por lo tanto beneficiarse del tratamiento con trastuzumab . Estudios recientes han demostrado que la adición de trastuzumab a la quimioterapia convencional reduce significativamente la tasa de recurrencia (casi una reducción del 50%).RESPUESTA: E - A.
- 4. Una mujer de 64 años de edad se sometió a mastectomía radical modificada sin reconstrucción 10 años antes para un 3-cm,, ER-negativo, carcinoma ductal infiltrante ganglios positivos. Ella viene a usted con un nódulo inmóvil de 2 cm en su cicatriz. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
- A. El paciente debe ser restaged para detectar cualquier enfermedad a distancia.
- B. escisión local amplia seguida de radioterapia es apropiado si no se detecta una enfermedad a distancia.
- C. Hay evidencia de nivel I que soporta una ventaja de supervivencia en todos los grupos de edad, si se administra la quimioterapia.
- RE. La recurrencia local después de la mastectomía se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes.
- E. Si se determina que la enfermedad metastásica, la quimioterapia se ve favorecida por una amplia escisión local sola.
Ref.:COMENTARIOS: La recurrencia local del cáncer de mama después de la mastectomía se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes. La escisión local más irradiación es el tratamiento apropiado para este paciente. En pacientes mayores, los beneficios de la quimioterapia son generalmente menos, y la capacidad de entregar la terapia óptima se hace más difícil por la presencia de otros impedimentos. En pacientes de edad avanzada, la decisión de administrar la quimioterapia adyuvante se hace de forma individual, ya no hay resultados firmes de los ensayos clínicos. Recurrencia de la pared torácica en este contexto es a menudo el tiempo acompaña de enfermedad metastásica, a pesar de que la evaluación inicial no puede detectarlo.RESPUESTA: C - A.
- 5. Qué paciente no se beneficiarían de la radioterapia después de la mastectomía?
- A. De 49 años de edad con cáncer de mama inflamatorio
- B. 25 años de edad, con 6 cm de carcinoma ductal in situ
- C. De 57 años de edad con un carcinoma ductal infiltrante T1N2
- RE. De 48 años de edad con una masa en el seno de 2,5 cm que afecta al músculo pectoral subyacente
- E. 42 años de edad con un tumor primario de 3.0 cm y uno linfáticos positivos nodo que tiene extensión extracapsular
Ref.:COMENTARIOS: Tres grandes ensayos aleatorios han abordado el papel de la irradiación después de la mastectomía , y además de los beneficios esperados de la reducción de las recidivas locales-regionales, que también dio lugar a una mejora significativa en la supervivencia global en los tres estudios. La irradiación después de la mastectomía se ha encontrado para reducir el riesgo de recidiva local o regional en aproximadamente dos tercios y reducir la mortalidad específica por cáncer de mama. La mayoría de los centros ahora recomiendan la pared torácica y la irradiación ganglionar después de la mastectomía para los pacientes con ganglios positivos múltiples (más de cuatro ganglios positivos), para los pacientes con cánceres grandes o histología muy agresivo (difusa invasión vascular), y para la extensión extranodal de cáncer de mama. Otras indicaciones incluyen márgenes positivos quirúrgicas, cáncer de mama inflamatorio, o implicación de la piel, la fascia pectoral, o músculo esquelético. La radioterapia no está indicado después de la mastectomía para el DCIS, independientemente de su tamaño.RESPUESTA:B - A.
Referencias
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- 2 . En Bland KI, y Copeland EM (eds): La mama: gestión integral de los trastornos benignos y malignos, ed 3. San Luis: WB Saunders, 2004.
- 3 . Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al: Veinte y cinco años de seguimiento de un ensayo aleatorio comparando mastectomía radical, mastectomía total, y la mastectomía total seguida de la irradiación. N Engl J Med 2002; 347: pp. 567-575 Cross Ref
- 4 . Wilhelmi BJ, y Phillips LG: La reconstrucción mamaria. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
- 5 . Iglehart JD, y Smith BL: Enfermedades de la mama. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
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