CAPÍTULO
La laparotomía exploratoria - laparoscópica
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 1, E2-E22
Metas objetivos
- • indicaciones
- • consideraciones anatómicas
- • consideraciones técnicas
La cirugía de mínimo acceso
De Becker JM, Stucchi AF: Bases de la cirugía, primera edición (Saunders 2006)
Las solicitudes de cirugía de mínimo acceso
Los términos de cirugía de acceso mínimo y la cirugía mínimamente invasiva se refieren a operaciones en las que las incisiones son mucho más pequeños que los que participan en tradicional ( “abierto”), la cirugía y en el que las técnicas de imagen endoscópica de vídeo se utilizan comúnmente.
Las técnicas laparoscópicas fueron descritos por primera vez ya en 1901. La era moderna de la cirugía mínimamente invasiva se inició en la década de 1980, con la introducción de la cámara de video en miniatura y equipos de transmisión que permitió que todo un equipo operativo para ver los procedimientos quirúrgicos en una pantalla de vídeo. Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica en la década de 1980, esta técnica se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de la colelitiasis sintomática. Otros procedimientos laparoscópicos ahora se llevan a cabo cada vez con mayor frecuencia, y muchas técnicas de acceso mínimo son sometidos a escrutinio en los ensayos aleatorios prospectivos. A medida que la nueva tecnología ha seguido evolucionando y encontrar aplicaciones adicionales, los cirujanos y los pacientes por igual han adoptado rápidamente porque su uso se asocia generalmente con hospitalizaciones más cortas, menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida, y la disminución de los costos.
La laparoscopia diagnóstica
La laparoscopia se está convirtiendo en una herramienta cada vez más valioso para la evaluación de una variedad de trastornos intra-abdominal y otros.
Aplicaciones optativos incluyen la evaluación de dolor abdominal crónico, masas abdominales, enfermedad del hígado, ascitis, hernias inguinales, y hernias ventrales. La laparoscopia es frecuentemente útil en el diagnóstico y la estadificación de los tumores malignos. La vista ampliada a menudo puede identificar pequeños implantes peritoneales metastásicos que no pueden ser detectados por tomografía computarizada, resonancia magnética, o ultrasonografía. También puede ayudar a evaluar la respuesta del tumor a la quimioterapia neoadyuvante o radioterapia. En algunos casos, la laparoscopia puede reemplazar “segunda mirada” laparotomía.
Aplicaciones de emergencia de la laparoscopia incluyen la evaluación del dolor abdominal agudo y peritonitis. La laparoscopia diagnóstica es especialmente útil en la evaluación del dolor abdominal agudo en las mujeres jóvenes, cuyos problemas ginecológicos se confunden frecuentemente con apendicitis aguda. En estas mujeres, el procedimiento se ha estimado que reducir la tasa de laparotomías innecesarias en un tercio. En pacientes médicamente comprometidos en ajustes de cuidados intensivos, la laparoscopia puede ser utilizado para excluir la enfermedad del tracto biliar aguda o enfermedad intestinal isquémica y de ese modo evitar laparotomías no terapéuticas. En algunos centros médicos, la laparoscopia en ocasiones se ha utilizado para evaluar las heridas de bala tangenciales y puñaladas en el abdomen; sin embargo, este uso sigue siendo controvertido, porque la introducción de gas en la cavidad peritoneal puede conducir a hipotensión grave en presencia de hipovolemia.
La laparoscopia terapéutica
Como se mencionó anteriormente, la colecistectomía laparoscópica es ahora considerado como el estándar de oro para la eliminación de una vesícula biliar enferma. Mientras que el paciente está sometido a este procedimiento, el conducto biliar común también puede ser explorado y evaluado. Ligadura de trompas laparoscópica es otro procedimiento mínimamente invasivo bien aceptado.
Apendicectomía laparoscópica no está tan bien aceptado que la colecistectomía laparoscópica, ya que no puede ser más rentable o menos doloroso que una apendicectomía estándar. Sin embargo, la apendicectomía laparoscópica tiene un lugar en el arsenal del cirujano general y es particularmente adecuado para los pacientes que son obesos, mujeres en edad fértil, y los pacientes cuyo diagnóstico no está claro.
Herniorrafia inguinal laparoscópica, que se puede realizar vía transabdominal o mediante el uso de acceso totalmente extra-peritoneal para colocar malla protésica en el espacio preperitoneal, tiene entusiastas ardientes y oponentes. El procedimiento parece ideal para los pacientes con hernias bilaterales o recurrentes.
En pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), los estudios han demostrado que se abren fundoplicatura de Nissen es más eficaz que el tratamiento médico. A pesar de que algunos pacientes están dispuestos a someterse a una operación abdominal o torácica abierta importante para el tratamiento de la ERGE, muchos más han expresado su voluntad de someterse a la fundoplicatura laparoscópica o otros procedimientos antirreflujo laparoscópica. Los informes iniciales indican que los rendimientos funduplicatura laparoscópica resultados similares a los del procedimiento abierto, sin embargo, se asocia con disminución del dolor postoperatorio y una estancia hospitalaria más corta. En este momento, los estudios a largo plazo están en curso para verificar la efectividad de la cirugía mínimamente invasiva para los pacientes con ERGE.
Resección laparoscópica de colon en pacientes con enfermedad de colon benigno ha informado para disminuir la longitud de la estancia hospitalaria y acortar la duración de íleo postoperatorio, pero a cuesta alrededor de la misma cantidad que la colectomía abierta. Los ensayos aleatorios son actualmente en curso para evaluar el papel de la colectomía laparoscópica para el tratamiento de enfermedad maligna. El ensayo más grande de Estados Unidos mostró recientemente la colectomía laparoscópica asistida a ser tan exitoso como oncológicamente colectomía abierta.
El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida se ha expandido rápidamente en la última década con la introducción de bypass gástrico laparoscópico . Este procedimiento se ha demostrado para reducir complicaciones de la herida, disminuir el dolor postoperatorio, y mejorar la función respiratoria, todo lo cual resulta en estancias hospitalarias más cortas y una mejor recuperación. La pérdida de peso es equivalente a que con el procedimiento abierto. Otros procedimientos bariátricos restrictivas incluyen en banda vertical laparoscópica gastroplastia y laparoscópico de banda gástrica ajustable . Estos procedimientos son técnicamente menos exigente; Sin embargo, no se han demostrado producir de manera fiable el mismo grado de pérdida de peso en la población estadounidense.
La extirpación quirúrgica de órganos sólidos, incluyendo la esplenectomía laparoscópica, la adrenalectomía laparoscópica y la nefrectomía laparoscópica, se está convirtiendo en el estándar de cuidado en las instituciones donde la experiencia está disponible.
Una variedad de otros procedimientos de acceso mínimo han sido adoptadas después de la investigación inicial. Estos incluyen los tipos mínimamente invasivos de vagotomía, esophagocardiomyotomy, derivación biliar, cosecha vena safena, pélvica disección de ganglios linfáticos, salpingo-ooforectomía, histerectomía, y la suspensión del cuello vesical. Paratiroidectomía mínimamente invasiva con dirigido exploración de un solo glándula ahora es posible con el uso de escaneo sestamibi preoperatoria y el ensayo de la hormona paratiroidea rápida intraoperatoria. Informes anecdóticos han descrito pancreático seudoquiste-gastrostomía, la resección pancreática, gastrectomía, reparación del prolapso rectal, tiroidectomía, resección hepática, injerto de derivación de la arteria coronaria, y reparación de la válvula cardiaca.
Directrices generales para la cirugía de mínimo acceso,
Evaluación y selección de pacientes
Los candidatos para la cirugía de mínimo acceso deben someterse a una historia y una evaluación preoperatoria minuciosa y cuidadosa, ya que deben ser capaces de tolerar no sólo un procedimiento laparoscópico, sino también un procedimiento abierto si la conversión a uno se hace necesaria.
Como cirujanos adquieren más experiencia, las contraindicaciones para la cirugía laparoscópica están disminuyendo. La siguiente permanecen contraindicaciones absolutas para procedimientos abdominales laparoscópicas: peritonitis avanzados generalizada, shock hipovolémico, distensión abdominal masiva con evidencia clínica de obstrucción intestinal, coagulopatía no corregida, y la incapacidad del paciente para tolerar una laparotomía formal. Las contraindicaciones relativas incluyen abdominal previa o cirugía pélvica, peritonitis generalizada anterior, obesidad, enfermedad cardiopulmonar avanzada, y el embarazo.
Gestión preoperatoria de los pacientes
En la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía abdominal electiva, la anestesia general es la anestesia de elección, ya que permite el máximo control de la ventilación y la relajación de los músculos abdominales.
Los pacientes deben ser instruidos para tomar nada por la boca por lo menos 8 horas antes de que comience el procedimiento. Los antibióticos y un histamina H 2 antagonista de los receptores se dan por vía intravenosa antes de la operación. Las medias de compresión y dispositivos de compresión secuencial se aplican a las extremidades inferiores para prevenir la trombosis venosa profunda. Se debe considerar a la descompresión tubo del estómago y vejiga. Un catéter de Foley en la vejiga puede ser apropiado para algunos procedimientos.
Elección de equipos y técnicas
Las operaciones laparoscópicas requieren la presencia de gas en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo). Diversos gases se pueden utilizar, y, o bien una técnica cerrada o una técnica abierta se pueden utilizar para crear el neumoperitoneo, como se describe más adelante.
Actualmente, la gran mayoría de las operaciones laparoscópicas implican la insuflación de dióxido de carbono. Sin embargo, debido al potencial para la hipercapnia, acidosis, arritmias cardíacas, y otros efectos perjudiciales causados por la absorción transperitoneal de CO 2 , otros gases de insuflación se han utilizado experimentalmente para crear el neumoperitoneo. Estos incluyen el óxido nitroso, helio, y argón, cada uno de los cuales tiene otros inconvenientes potenciales, tales como combustibilidad, insolubilidad, o gasto.
Cualquier gas insuflado en la cavidad peritoneal puede afectar a la fisiología normal mediante la elevación del diafragma o reducir el retorno venoso a través de la compresión de la vena cava. Así, algunos cirujanos utilizan miniaturizados dispositivos de retracción para elevar la pared abdominal manualmente para crear un espacio de trabajo. Sin embargo, los dispositivos son generalmente engorroso, y la exposición por lo general no es tan buena como la proporcionada por la creación de un neumoperitoneo.
Una aguja cargada por resorte Veress ( figura 1-1-1 ) y trocar se utilizan en la técnica cerrada para crear el neumoperitoneo. Muchos instrumentos usados comúnmente en la cirugía abierta se han modificado para facilitar los procedimientos laparoscópicos. Estos incluyen aplicadores de clips, grapadoras lineales de corte, coaguladores argonbeam, y varios dispositivos de cauterio monopolar y bipolar. Para la coagulación y la división de los pedículos vasculares y los vasos pequeños (vasos más pequeños que 4 mm), la energía de ultrasonidos se puede usar en forma de tijeras de armónicas (LaparoSonic Coaguladores cizallas, Ethicon-endocirugía, Inc., Cincinnati, OH). Con cualquier dispositivo de transmisión de energía potencialmente dañino en el espacio cerrado de un neumoperitoneo, el gran cuidado se debe tomar para evitar riesgos a los tejidos circundantes.
Prueba de la punta retráctil de una aguja Veress desechable. A, la punta roma se retrae cuando hace contacto con la resistencia (por ejemplo, un mango de cuchillo o fascia abdominal). B, Cuando la aguja se retira desde el punto de resistencia, la punta roma brota hacia adelante y sobresale delante del borde afilado de la aguja.
(Modificado de Soper NJ, Odem RR, Clayman RV, McDougall EM (eds.):. Fundamentos de la laparoscopia St. Louis, Quality Medical Publishing, 1994, con permiso)
Procedimientos involucrados en operaciones laparoscópicas abdominales
La creación de un CO 2 neumoperitoneo y Port Inicial
El paso inicial en la laparoscopia es la creación de un neumoperitoneo. Esto se puede hacer con una técnica cerrada o abierta.
Técnica cerrada
Los pasos en la técnica cerrada son como sigue:
- 1. La aguja Veress se examina cuidadosamente para asegurar que el mecanismo de resorte está intacto (véase la figura 1-1-1 ) y que los rubores lumen fácilmente.
- 2. La fascia abdominal inferior se agarra y eleva para proteger los órganos intra-abdominales. La aguja Veress se inserta en un ángulo recto a la pared abdominal, hacia la pelvis, pero en ángulo lejos de la bifurcación aórtica y los vasos ilíacos. El cirujano debe escuchar dos o tres clics cuando la aguja pasa a través de la fascia y el peritoneo.
- 3. La posición de la aguja se comprueba mediante aspiración con una jeringa que está parcialmente llena con solución salina. De 3 a 5 ml de la solución se inyecta en la aguja. Si la sangre, orina, o contenido intestinal se aspiran, la aguja debe ser retirado y reinsertado. Si se encuentra resistencia, la jeringa es más probable situado en el músculo abdominal o el epiplón y debe ser colocada de nuevo. Si se cumple ninguna resistencia, la jeringa se aspira de nuevo. Una prueba de caída se realiza retirando el émbolo de la jeringa y la observación de que el menisco de solución salina. La solución salina debe fluir rápidamente por gravedad en la cavidad peritoneal. La elevación de la pared abdominal creará presión negativa intra-abdominal y mejorar el flujo de la solución.
- 4. Una vez que el cirujano está satisfecho de que la aguja está en la ubicación adecuada, el CO 2 línea desde el insuflador está unido a la aguja para la insuflación. La presión abdominal inicial debe ser menor de 10 mmHg, y el abdomen se debe insuflado lentamente a una presión entre 10 y 15 mmHg. Si la presión abdominal inicial es alta, la aguja de Veress se debe girar para asegurar que no hace tope epiplón, intestino, o en la pared abdominal. Si la presión se mantiene alta, la aguja debe ser retirado y reinsertado. En la insuflación, el abdomen debe ampliar de forma simétrica y ser timpánico a la percusión.
- 5. Cuando el abdomen se distiende con una presión de 12 a 15 mmHg, se retira la aguja de Veress, y se inserta un trocar. Para permitir el paso de la circunferencia completa de la vaina de trocar, una incisión en la piel en un sitio apropiado (ya sea en el pliegue umbilical o en otro sitio, en función del procedimiento).
- 6. Mientras que la pared abdominal se estabiliza de forma manual o mediante el uso de clips de toallas, el trocar se pasa a ciegas en el abdomen, inicialmente en la dirección perpendicular a la piel y luego en la dirección del campo operativo ( figura 1-1-2 ).
F igura 1-1-2 La inserción del trocar. A, clips de toallas colocados cerca de los bordes de la incisión umbilical se utilizan para estabilizar la pared abdominal durante la inserción del trocar.B, tracción hacia arriba en los clips de toallas mantiene la distancia entre la pared abdominal y las estructuras subyacentes durante la inserción del trocar.(Modificado de Jones DB, Wu JS, Soper NJ (eds): Cirugía Laparoscópica: Principios y procedimientos de St. Louis, Calidad Medical Publishing, 1997, con autorización.). - 7. Después de que el trocar entra en el peritoneo, se retira el trocar, y la funda exterior está asegurado en su lugar. Esto forma el primer puerto.
Técnica abierta
En la técnica abierta, el primer puerto se coloca en la cavidad peritoneal bajo visión directa. Esto reduce los riesgos de lesiones de los vasos sanguíneos, intestino, y de la vejiga que se asocian con la colocación a ciegas de la aguja de Veress y primera trocar descrito en el paso 6. Muchos cirujanos prefieren utilizar la técnica abierta rutinariamente cuando se utiliza el ombligo para la inserción de la puerto inicial. Es particularmente útil en pacientes con cirugía previa abdominal, embarazo, o evidencia de distensión intestinal. Los pasos en la técnica abierta son los siguientes:
- 1. El lugar apropiado para la incisión se determina, y se realiza una incisión de 1,5 a 2,0 cm. La ubicación depende de que se realiza el procedimiento. Para la colecistectomía laparoscópica, el trocar inicial se coloca en el anillo umbilical con ya sea vertical o una incisión semicircular. En los procedimientos laparoscópicos en la unión gastroesofágica, el trocar se coloca izquierda y superior al ombligo.
- 2. disección roma del tejido subcutáneo se realiza para exponer la fascia. Una abrazadera de Kocher se coloca sobre la línea alba, y se ejerce una tracción hacia arriba. Una incisión vertical de 1 cm se hace en la línea alba. Los dos bordes laterales se sujetan con pinzas de Kocher y elevada.
- 3. Una abrazadera Kelly se inserta en la incisión y empujado a través del peritoneo. A medida que la pinza se retira del peritoneo, sus mandíbulas se separan para agrandar la abertura peritoneal. Un dedo se inserta en la abertura para confirmar que es intraperitoneal y para barrer cualquier adherencia.
- 4. Stay suturas se colocan en los aspectos superior e inferior de la incisión fascial. A (Hasson) trocar de punta roma se coloca bajo visión directa a través de la abertura en el peritoneo. Las suturas se arrancan con fuerza alrededor de las aletas de sutura de la cánula para asegurar un sellado hermético y evitar el escape de CO 2 alrededor del trocar ( figura 1-1-3 ).
F igura 1-1-3 Fijación de la cánula de Hasson a la fascia abdominal. Las suturas de la fascia están estrechamente enrolladas alrededor de las aletas de sutura en la cubierta exterior. Esto asegura la cubierta en su lugar y sella la fasciotomía y peritoneotomía.(Modificado de Jones DB, Wu JS, Soper NJ (eds): Cirugía Laparoscópica: Principios y procedimientos de St. Louis, Calidad Medical Publishing, 1997, con autorización.). - 5. El CO 2 insuflador está unido al trocar, y el abdomen se insufla a una presión de 15 mmHg.
La colocación de puertos adicionales
Un trocar se utiliza comúnmente para la laparoscopia diagnóstica, pero se requieren trocares adicionales para la laparoscopia terapéutica. La ubicación apropiada de puertos adicionales debe ser determinado. Todos los puertos adicionales deben ser colocados bajo la supervisión directa de video. La ubicación de cada puerto depende de que se realiza el procedimiento. Idealmente, trocares de operación deben ser colocados en un ángulo de 30 a 60 grados con el eje de la línea videoscópica de la visión y operativa sitio para formar un triángulo equilátero o un diamante. El ángulo entre dos puertos de funcionamiento debe ser de 60 a 120 grados. La distancia desde el puerto hasta el sitio de la operación debe ser aproximadamente la mitad de la longitud total del instrumento que se utiliza para la disección. Debido a que la mayoría de los instrumentos son de 30 a 40 cm de longitud, esto se traduce en 15 cm de puerto en lugar de la operación. Esto le da a la menor distorsión en la punta, mientras que permite el movimiento máxima en el punto de apoyo (el sitio de puerto).
El sitio del puerto se comprueba antes de insertar el trocar. La pared abdominal se sangra de forma manual y el sitio se identifica con la cámara de vídeo. La pared abdominal se transilumina para localizar cualquier vasos superficiales que deben evitarse. Si el cirujano está seguro acerca de la ubicación apropiada para la colocación de los puertos, una aguja de Veress se puede hacer pasar, y su ubicación y el ángulo de aproximación al campo operatorio ver.
La piel y el peritoneo se infiltran con un anestésico local, y una pequeña incisión se hace con una hoja de tamaño 11. El trocar se sujeta en la palma de la mano del cirujano, con el dedo medio que se extiende hacia abajo de la vaina de trocar para actuar como un freno contra la pared abdominal. El trocar se introduce en una línea directa con el campo quirúrgico planeado para señalar de forma natural en la dirección de funcionamiento. Esto reduce al mínimo la presión ejercida sobre la vaina durante el procedimiento y maximiza tacto del cirujano y la sensación para la disección y la palpación del tejido.
Bajo la supervisión directa de video, el trocar se inserta con una presión lenta y constante a través de la pared abdominal. Se tiene cuidado para evitar lesionar las vísceras abdominales como la punta del obturador y la vaina son guiados en la cavidad peritoneal. Si la dificultad se encuentra en pasar el trocar, la pared abdominal puede ser captado con clips de toallas en cada lado de la trocar y elevado para aumentar la distancia entre la pared y las vísceras abdominales.
PERLAS PARA LAS RONDAS
En comparación con la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica se asocia generalmente con incisiones más pequeñas, hospitalizaciones más cortas, menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida, y la disminución de los costos.
La laparoscopia diagnóstica es especialmente útil para la evaluación del dolor abdominal en mujeres en edad fértil o en pacientes cuyo diagnóstico no está claro.
Las técnicas laparoscópicas han reducido el umbral para la derivación quirúrgica para varias enfermedades comunes, incluyendo colelitiasis sintomática y la enfermedad de reflujo gastroesofágico.
La colecistectomía laparoscópica es ahora el estándar de oro para la extracción de una vesícula biliar enferma.
herniorrafia inguinal laparoscópica puede realizarse transabdominal o totalmente extraperitoneal.
Las contraindicaciones para procedimientos abdominales laparoscópicas avanzadas incluyen peritonitis generalizada, shock hipovolémico, distensión abdominal masiva con evidencia clínica de obstrucción intestinal, coagulopatía no corregida, y la incapacidad del paciente para tolerar una laparotomía formal.
El CO 2 neumoperitoneo puede causar hipercapnia, acidosis, y arritmias cardiacas, especialmente en pacientes con enfermedades cardiopulmonares.
Alternativas a la CO 2 neumoperitoneo deben ser considerados en pacientes de alto riesgo.
colocación trocar inadecuada durante la cirugía laparoscópica puede resultar en lesión grave vascular, lesión intestinal, o la embolia de aire.
El reconocimiento y Manejo de las complicaciones
En la cirugía de acceso mínimo, las tres complicaciones más importantes son lesión grave vascular , lesión intestinal , y embolia de aire . Las dos primeras lesiones se asocian generalmente con la punción por la aguja de Veress o el primer trocar. Aire embolia se produce con la colocación inadvertida de una aguja Veress dentro de un vaso principal y la insuflación con CO 2 .
Una lesión vascular mayor debe sospechar si repentina compromiso hemodinámico se desarrolla durante un procedimiento laparoscópico. Si un vaso principal se lesiona, el abdomen se debe abrir de inmediato y la lesión reparada.
La magnitud de las lesiones intestinales varía. Una lesión visceral que es pequeño y sellado puede requerir sólo observación. Si un trocar lacera el intestino, se requiere sutura de reparación por laparoscopia o laparotomía.
Si se produce una embolia de aire, el abdomen se debe desufflated y el paciente colocado en posición de Trendelenburg con el lado izquierdo hacia abajo. La colocación de un catéter venoso central permite la aspiración del gas desde el lado derecho del corazón, donde puede bloquear el flujo de sangre a través de la válvula pulmonar.
Lectura sugerida
El lavado peritoneal diagnóstico y Laparoscopia en la evaluación del traumatismo abdominal
De Asensio JA, Trunkey DD: La terapia actual de Trauma y Cuidados Intensivos Quirúrgicos, primera edición (Mosby 2008)
Laparoscopia en trauma
Evaluación del abdomen en pacientes potencialmente lesionados sigue siendo uno de los mayores desafíos que enfrentan los cirujanos. Ninguno de los métodos diagnósticos actuales disponibles para el cirujano de trauma son del todo correctos. Todas las técnicas disponibles, incluyendo DPL, ecografía, TAC, y la laparoscopia, tienen ventajas y desventajas. En la actualidad, la laparoscopia no se considera un método de primera línea para la evaluación del abdomen, pero es un complemento importante.
La laparoscopia se ha utilizado esporádicamente en las últimas cuatro décadas en la evaluación de pacientes con riesgo de lesión abdominal. La utilización de la laparoscopia en el ajuste de trauma ha aumentado dramáticamente en los últimos 15 años. Este aumento en la utilización corresponde a la mayor disponibilidad de equipo laparoscópico de alta calidad y la mayor penetración de la laparoscopia en los programas de entrenamiento en cirugía general. En la actualidad, la laparoscopia tiene la mayor promesa en la evaluación de un grupo selecto de pacientes con lesiones penetrantes. Un número de series recientes han documentado la utilidad de la laparoscopia en la evaluación del diafragma en pacientes hemodinámicamente estables con una historia de heridas toracoabdominales. El uso de la laparoscopia en la configuración de un traumatismo cerrado es mucho menos frecuente y sus indicaciones siguen siendo controvertidas en este grupo de pacientes.
informes esporádicos de nuevos usos de la laparoscopia, por ejemplo, por vía laparoscópica guiada recuperación de sangre y descompresión laparoscópica del síndrome compartimental abdominal, han aparecido más recientemente. En algunos centros, la laparoscopia se utiliza para la evaluación de las vísceras huecas en los pacientes que se sospecha que tienen una lesión del cinturón de seguridad que no puede ser descartada con otras modalidades de diagnóstico. laparoscopia terapéutico para un grupo selecto de pacientes aislados, es decir, aquellos con pequeñas laceraciones diafragmáticas, se utiliza con más frecuencia y puede ser aplicable para un pequeño subconjunto de pacientes. Además, algunos centros han informado de reparación de pequeños enterotomías con las técnicas laparoscópicas, si se aíslan estas lesiones.
Criterio quirúrgico sonido debe ser utilizado en la elección de los pacientes para la evaluación laparoscópica después de la lesión. Cualquier paciente lesionado con inestabilidad hemodinámica o lesión intraabdominal complejo obvio, no es un candidato para la cirugía laparoscópica, pero en cambio requiere una laparotomía inmediata. Varios grandes series realizado por grupos experimentados han demostrado que sólo el 15% de los pacientes con sospecha de lesión intra-abdominal son candidatos razonables para la evaluación laparoscópica adyuvante o tratamiento. Para los pacientes con heridas de bala en el abdomen, la laparoscopia ha demostrado ser más útil para la evaluación del diafragma en pacientes con heridas toracoabdominales ( figura 1-2-1 ). Además, la laparoscopia ha demostrado ser útil para determinar si la penetración peritoneal se ha producido por heridas de bala tangenciales o puñaladas.
Algoritmo para el tratamiento de una herida de bala en un paciente estable. (1) La reparación laparoscópica puede realizarse por lesiones limitadas, dependiendo de las capacidades del cirujano. (2) heridas posteriores pueden ser identificados más fácilmente y reparado con un enfoque toracoscópica. La identificación de las lesiones de los órganos abdominales asociados puede requerir laparotomía. (3) Las heridas de bala en este lugar tienen una probabilidad superior al 90% de la producción de lesiones que requieren reparación quirúrgica definitiva.
El uso de la laparoscopia no está exenta de riesgo en estos pacientes. En los pacientes con una lesión diafragmática, la producción de neumotórax a tensión a la insuflación de CO 2 se ha informado de la creación del neumoperitoneo. Aunque esto no ocurre en todos los pacientes con laceración diafragmática, se estima que esto ocurrirá en el 10% de los pacientes con lesión diafragmática. El cirujano que utiliza la laparoscopia para la evaluación de posibles heridas diafragmáticas debe estar preparado para descomprimir inmediatamente el neumoperitoneo y coloque un tubo de toracostomía si los signos y síntomas de neumotórax a tensión se desarrollan. Los pacientes con heridas de bala en el abdomen no son candidatos para la laparoscopia, ya que este grupo de pacientes tiene una muy alta incidencia de lesiones significativas intraabdominal que debe ser tratado en la laparotomía.
Las víctimas de heridas de puñalada son algo más probabilidades de beneficiarse de examen laparoscópico ( figura 1-2-2 ). En este grupo de pacientes, tanto como 50% no tendrá lesión intra-abdominal significativa. La laparoscopia se puede utilizar para reducir el número de laparotomías negativas y no terapéuticos en pacientes con lesiones mínimas. La reparación laparoscópica de las pequeñas y limitadas diafragmática lesiona lesiones de vísceras huecas secundarias a heridas de arma blanca ha sido reportado en la literatura y parece ser una técnica viable en las manos de un cirujano laparoscópico experto. El uso de la laparoscopia en la mayoría de los centros de trauma se ha asociado con una pequeña disminución en la incidencia de laparotomía negativa y no terapéuticos.
Algoritmo para el tratamiento de las heridas por arma blanca abdominales. (1) la exploración local de la herida realizada en la sala de emergencias. (2) La mayoría de examen se lleva a cabo por laparoscopia; examen del intestino delgado se realiza a través de una incisión de minilaparotomía 4-cm. (3) lesiones limitadas pueden ser reparados por vía laparoscópica dependiendo de la capacidad del cirujano.
Un porcentaje muy pequeño de pacientes con trauma abdominal cerrado puede beneficiarse de evaluación laparoscópica. En informes anteriores utilizando la laparoscopia para el examen de las laceraciones hepáticas y esplénicas no son pertinentes en este momento. La tendencia creciente hacia el tratamiento no quirúrgico de estas lesiones y la aparición de la arteriografía y embolización ha hecho este enfoque a las lesiones de órganos sólidos menos viable. Un área de beneficio potencial en la configuración de un traumatismo cerrado es el examen de todo el intestino delgado y el colon en un paciente en riesgo de la denominada síndrome de “cinturón de seguridad”. Con habilidades laparoscópicas moderadamente desarrollados, la mayor parte del intestino delgado y el colon puede ser examinada con técnicas laparoscópicas. Las grandes lesiones en vísceras huecas son fácilmente detectados; Sin embargo, las pequeñas enterotomías todavía pueden pasarse por alto. Por lo tanto, un umbral muy bajo para la conversión a laparotomía se debe mantener en el paciente en riesgo de lesión víscera hueca. Por desgracia, la literatura no delinea con claridad o documentar la eficacia de la laparoscopia en la configuración de un traumatismo cerrado.
equipo laparoscópico estándar se utiliza para el examen del paciente traumatizado. La exploración laparoscópica del abdomen en el entorno trauma es similar a los pacientes que se presentan con un abdomen agudo. En la mayoría de los casos, el laparoscopio se inserta a través de una incisión periumbilical para proporcionar una visualización óptima de todos los cuadrantes del abdomen. pequeños puertos de funcionamiento adicionales están situados para permitir el uso de otros instrumentos laparoscópicos. Ubicación de estos puertos debe permitir la mayor manipulación del contenido abdominal en el área de interés. Una sonda nasogástrica y el catéter urinario deben insertarse antes del examen laparoscópico para trauma. La mayoría de los cirujanos de trauma que utilizan laparoscopia prefieren una lente de ángulo de 30 grados, ya que esto proporciona una visualización mejorada de las áreas que son difíciles de examinar, tales como los aspectos posteriores del diafragma.
neumoperitoneo dióxido de carbono se utiliza en el ajuste de trauma al igual que para la laparoscopia electiva. insuflación inicial puede llevarse a cabo ya sea con una aguja de Veress o una cánula de Hasson. En el ajuste de trauma, las presiones iniciales de insuflación debe ser limitado a 8-0 mm Hg. Este umbral se mantiene para minimizar el riesgo del desarrollo de neumotórax a tensión en pacientes con defectos diafragmáticos, y para reducir al mínimo la aparición de la hipotensión en un paciente con menos de volumen intravascular óptima. Si se tolera insuflación a este nivel, entonces el límite se puede aumentar a 15 mm Hg para mejorar la exposición. embolia gaseosa es también un riesgo teórico en pacientes con lesión venosa intraabdominal, pero rara vez se encuentra.
Si se encuentra derrame entérico significativa o hemorragia en la evaluación laparoscópica inicial, a continuación, la laparoscopia debe detenerse y la conversión a una laparotomía debe realizarse sin demora. En la mayoría de los centros de trauma que utilizan laparoscopia, una penetración significativa del peritoneo secundaria a una herida de bala es una indicación para la conversión a laparotomía exploratoria. penetración peritoneal secundaria a una herida de arma blanca permite un enfoque más selectivo para la exploración adicional. Ciertamente, no todas las lesiones identificadas en el momento de la laparoscopia requieren conversión a laparotomía. Por ejemplo, si se encuentra una lesión aislada al hígado sin sangrado significativo, la conversión a laparotomía está contraindicado.
Si el cirujano trauma posee habilidades de sutura laparoscópica, aisladas pequeñas laceraciones diafragmáticas se pueden reparar fácilmente con las técnicas laparoscópicas. áreas posteriores del diafragma son algo más difíciles de visualizar y lesiones en esta área son difíciles de reparar con técnicas laparoscópicas. El hígado y el bazo son relativamente fáciles de visualizar durante las técnicas laparoscópicas, pero esto puede requerir la rotación de la mesa de operaciones a la derecha o a la izquierda y colocar al paciente en posición de Trendelenburg inversa para la visualización completa del bazo. La visualización del páncreas se logra dividiendo el ligamento gastrocólico con clips laparoscópicos vasculares, grapadoras, u otros dispositivos, tales como el bisturí armónico, que se utilizan para la ligadura del vaso.
Aproximadamente el 5% de todos los pacientes que se someten a examen laparoscópico son candidatos para la intervención terapéutica. Estos pacientes tienen más comúnmente pequeñas laceraciones diafragmáticas o un enterotomıa aislados muy limitado. informes esporádicos de la reparación laparoscópica del colon, así como hepatorrhaphy y esplenorrafia, han aparecido en la literatura, pero no puede ser defendido sobre la base de la evidencia actual.
En resumen, la laparoscopia es un complemento útil para la evaluación de un grupo selecto de pacientes lesionados. Las técnicas laparoscópicas se limitan a los pacientes hemodinámicamente estables sin indicación clara para la laparotomía. En la actualidad, la mejor indicación de laparoscopia es en pacientes con un mecanismo de penetración de lesiones que tienen ya sea lesiones tangenciales de la pared abdominal o lesiones en la región toracoabdominal en la que el diafragma está en riesgo.
Técnicas de acceso común
De Complicaciones de la primera entrada en la cavidad peritoneal. En: Frantzides CT, Carlson MA: Vídeo Atlas de Cirugía Avanzada mínimamente invasiva, primera edición (Saunders 2012)
El neumoperitoneo (Veress) de aguja, con la punta se muestra en el recuadro. Aguja es de calibre 14 (diámetro exterior de aproximadamente 2,1 mm).
Expansión radial sistema de trocar (Versastep, Covidien). A, La aguja de neumoperitoneo y el manguito expansible, separados.B, aguja insertada en la manga. C, dilatador y conjunto de cánula. D, dilatador y cánula insertada en el manguito. E, la cánula dentro del manguito (final en configuración vivo).
trocar Blunt (tipo Hasson) para la laparoscopia abierta. diámetro Cánula = 12 mm.
trocar óptico, con punta mostrada en la inserción (Endopath Xcel, Ethicon Endocirugía). diámetro Cánula = 12 mm.
Sistema de trocar óptico con cuchilla accionada (sistema de Visiport Plus FPR, Covidien). A, sistema montado. B, Blade-que contiene obturador óptico ( “pistola”) y 12-mm cánula, se separó. C, Primer plano de la punta ventana transparente, mostrando la hoja empotrada. Recuadro: vista lateral.
Trócar óptico con punta de insuflación (primera entrada Fios, Applied Medical). Un, Primer plano de la punta del trocar. B, vista intraoperatoria de punta en la cavidad peritoneal; distancia indicada por la flecha blanca de doble cabeza = 3 mm. C, trocar montado.
(Imágenes cortesía de Médica Aplicada Resources Corporation. Todos los derechos reservados.)
Sistema de trocar Tip sin cuchilla de GENICON.
(Imagen cortesía de GENICON Corporation.)
EndoTIP Ternamian (endoscópica roscado Imaging puerto, Karl Storz). Recuadro: Primer plano de la cánula roscada.
(© 2012 Foto cortesía de Karl Storz Endoscopia-América, Sugar Land, Texas).
A, sitios de inserción para la aguja de Veress, trocar óptico, y trocar romo (Hasson). Ubicación aproximada de los vasos epigástricos muestra. B, ángulo de inserción para los puntos de entrada laterales; plano transversal. a, ángulo apropiado para el dispositivo insertado en el punto de Palmer. b, inadecuados y (c) apropiados ángulos, respectivamente, para un dispositivo insertan lateral a punto de Palmer.
Técnica de laparoscopia abierta. A, curvilíneo incisión en la piel infraumbilical se ha hecho, y el rafe de la línea media se puede ver corriendo en sentido caudal desde la piel periumbilical invaginado; el rafe se coloca en tramo entre la pinza de Kocher y la pinza Adson. B, la exposición de la línea alba infraumbilical por incisión en la línea media del rafe con una hoja de bisturí eléctrico. C, Puntas de los fórceps DeBakey demostrar el sitio de la incisión transversal a través de la línea alba para la cánula roma. D y E, Transverse 1-cm incisión se ha hecho a través de la línea alba, y suturas de tracción de 1-0 poliglactina se han colocado en las esquinas de incisión. F, cavidad peritoneal se introduce con el extremo cerrado de una pinza hemostática.
Técnica de trocar óptico. A, Trocar ha sido insertada a través de la piel y se encuentra dentro de la grasa subcutánea. B, Trocar ha penetrado a través de la capa fascial anterior, en las que la musculatura de la pared abdominal es visible. C, Trocar ha penetrado hasta pero no a través de la capa fascial posterior y el peritoneo. El centro del trocar se muestra a punto de romper el peritoneo. D, Tip de trocar ha entrado en la cavidad peritoneal; grasa omental está presente directamente debajo. E, CO 2 se ha insuflado a través del trocar con la cámara aún insertada, el desarrollo de un espacio adecuado intraabdominal en el que el trocar con seguridad se puede avanzar.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Cuál de los siguientes parámetros hemodinámicos disminuye durante la laparoscopia con CO 2neumoperitoneo?
- A. la presión arterial media
- B. La resistencia vascular pulmonar
- C. La resistencia vascular sistémica
- RE. Ritmo cardiaco
- E. el flujo sanguíneo periférico
Ref.:COMENTARIOS: CO 2 neumoperitoneo produce efectos cardiopulmonares consistentes, pero su magnitud depende de varios factores, incluyendo el agente anestésico, el estado cardiopulmonar paciente, y factores metabólicos. Los efectos cardíacos incluyen el retorno venoso, que produce disminución de la precarga, el volumen sistólico y el gasto cardíaco disminuido. Depresión miocárdica directa de CO 2neumoperitoneo también reduce el volumen sistólico y el gasto cardíaco. Estos cambios producen un aumento compensatorio en el ritmo cardiaco y la resistencia vascular sistémica y pulmonar. Aumento de la presión intra-abdominal en la aorta, vena cava, y la vasculatura esplácnica junto con la liberación compensatoria de renina y la vasopresina produce aumento de la resistencia vascular sistémica y disminución del flujo sanguíneo periférico.RESPUESTA: E - A.
- 2. ¿Cuál de las siguientes condiciones representa una contraindicación para las operaciones laparoscópicas avanzadas?
- A. El embarazo
- B. Obesidad mórbida
- C. Contraindicación para la anestesia general
- RE. laparotomía previa
- E. Cirrosis
Ref.:COMENTARIOS: Las indicaciones para la cirugía laparoscópica son generalmente los mismos que los de la cirugía abierta, pero varios factores pueden complicar o aumentar la dificultad asociada con la cirugía laparoscópica. De alto riesgo (American Society of Anesthesiologists [ASA] clase IV) de los pacientes no son candidatos ideales para la cirugía laparoscópica debido al requisito previo para establecer el neumoperitoneo. Laparoscopia sin gas con anestesia regional se ha utilizado en el pasado para evitar el uso de la insuflación de gas. Sin embargo, los pacientes de alto riesgo pueden no tolerar el aumento de la presión intra-abdominal requerida para una visualización adecuada. La obesidad mórbida, cirugía abdominal previa, y el embarazo son contraindicaciones para la laparoscopia ya no se consideran; Sin embargo, estos pacientes tienen un alto riesgo para el desarrollo de complicaciones de la cirugía y la anestesia, por lo que la preparación preoperatoria adecuada es esencial. Los pacientes obesos mórbidos pueden ser difíciles de intubar y podrían requerir grandes dosis de relajantes musculares. La colocación apropiada es de suma importancia para evitar lesiones de los nervios. La selección de un punto de acceso adecuado para establecer el neumoperitoneo es importante en aquellos que han sido sometidos previamente a laparotomía. Ultrasonido de formación de imágenes de la pared abdominal (técnica de deslizamiento visceral) y la selección del cuadrante superior izquierdo como un punto de entrada (punto de Palmer) son técnicas útiles. Estas consideraciones son importantes en pacientes embarazadas para mantener el flujo de sangre fetal adecuada y prevenir lesión uterina. A pesar de que aumenta la probabilidad de complicaciones, la cirrosis precoz con función de síntesis hepática conservada ya no se considera una contraindicación absoluta a la laparoscopia.RESPUESTA: C - A.
- 3. ¿Cuál de las siguientes no es una técnica apropiada para la colocación inicial del trocar durante la cirugía laparoscópica?
- A. insuflación aguja de Veress seguida de la colocación trocar ciego
- B. colocación abierto de una cánula de Hasson sin neumoperitoneo
- C. la colocación del trócar óptico
- RE. colocación trocar ciego sin neumoperitoneo
- E. Todo lo anterior son aceptables
Ref.:COMENTARIOS: acceso intraperitoneal inicial para la cirugía laparoscópica se pueden obtener con un número de enfoques abiertos o cerrados. Un método cerrado estándar implica la inserción de una aguja Veress para lograr insuflación, más comúnmente en el ombligo o en el cuadrante superior izquierdo, seguida de la colocación trocar ciego. Otra técnica cerrada implica el uso de un trocar óptico para visualizar las capas de la pared abdominal durante la inserción. Técnicas de acceso abierto utilizan una disección y abrir la fascia y el peritoneo bajo visión directa. Un trocar de Hasson romo se coloca entonces y se fija con un manguito cónico antes de la insuflación peritoneal. Colocación de los trócares ciega por sí sola no es una técnica recomendada para el acceso abdominal. Aparte de esto, con la formación adecuada y el buen juicio quirúrgico, todos los métodos enumerados restantes pueden usarse de manera segura.RESPUESTA: D - A.
Referencias
- 1 . Jamal MK, y Scott-Connor CH: Selección de los pacientes y las consideraciones prácticas en la cirugía laparoscópica. En Soper NJ, Swanstrom LL, y Eubanks WS (eds): El dominio de la cirugía endoscópica y laparoscópica, ed 3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
- 2 . Fingerhut A, B Millat, y Borie F: Prevención de complicaciones en la cirugía laparoscópica. En Soper NJ, Swanstrom LL, y Eubanks WS (eds): El dominio de la cirugía endoscópica y laparoscópica, ed 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
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