Hernia inguinal y femoral - Reparación laparoscópica Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 5, E68-E84

Metas objetivos

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anatomía inguinal y femoral
•
Tipos de reparación
•
consideraciones técnicas
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complicaciones

Hernias

Mark A. gates
Michael J. Rosen

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

Ver también 6-1 hernias

Reparación laparoscópica.

La reparación laparoscópica de hernia inguinal es un método de reparación con malla libre de tensión, basado en un enfoque preperitoneal. El abordaje laparoscópico ofrece la ventaja mecánica de la colocación de una gran pieza de malla detrás del defecto que cubre el orificio miopectíneo y el uso de las fuerzas naturales de la pared abdominal para apoyar la malla en su lugar. Los defensores han promocionado recuperación más rápida, menos dolor, mejor visualización de la anatomía, la utilidad para la fijación de todos los defectos de hernia inguinal, y la disminución de infecciones del sitio quirúrgico. Los críticos han hecho hincapié veces más operativas, los desafíos técnicos, riesgo de recurrencia, y el aumento de costes. Aunque existe controversia sobre la utilidad de la reparación laparoscópica de las hernias inguinales unilaterales primarios, la mayoría de acuerdo en que este enfoque tiene ventajas para los pacientes con hernias bilaterales o recurrentes. La adopción de las guías de práctica para la realización de reparaciones de hernia laparoscópica podría ayudar a controlar los costos.

Al considerar el abordaje laparoscópico para la reparación de las hernias inguinales, el cirujano tiene varias opciones. Inicialmente, las reparaciones laparoscópicas consistía en colocar una gran pieza de malla en una posición intraperitoneal, similar a una reparación de la hernia ventral laparoscópica. Este enfoque ha sido abandonado debido a las altas tasas de recurrencia y los inconvenientes de malla intraperitoneal. Las técnicas más populares incluyen un totalmente extraperitoneal (TEP) y el enfoque transabdominal preperitoneal (TAPP). La principal diferencia entre estas dos técnicas es la secuencia de acceder al espacio preperitoneal. En el enfoque de TEP, la disección comienza en el espacio preperitoneal usando un disector de globo. Con la reparación TAPP, se accede al espacio preperitoneal después de introducir inicialmente la cavidad peritoneal. Cada método tiene sus méritos. Utilizando el enfoque de TEP, la disección preperitoneal es más rápida y el riesgo potencial de daño visceral intraperitoneal se minimiza. Sin embargo, el uso de globos de disección es costoso, el espacio de trabajo es más limitado, y puede que no sea posible crear un espacio de trabajo si el paciente ha tenido una operación de pre-peritoneal anterior. Además, si se crea un gran desgarro en el peritoneo durante una aproximación de TEP, el espacio de trabajo potencial puede llegar a ser borrado, lo que exige la conversión a un enfoque TAPP. Por estas razones, el conocimiento de la técnica transabdominal es esencial a la hora de realizar reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales. El enfoque transabdominal permite la identificación de la anatomía inguinal antes de disección extensa y la interrupción de los planos tisulares naturales. El espacio de trabajo más grande de la cavidad peritoneal puede hacer que la experiencia temprana con el abordaje laparoscópico más fácil.

No existen contraindicaciones absolutas para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal que no sea la incapacidad del paciente para tolerar la anestesia general. Los pacientes que han tenido extensa cirugía abdominal inferior antes puede requerir adhesiólisis significativa y puede ser mejor por vía anterior. En particular, los pacientes que han tenido una prostatectomía retropúbica radical con el espacio preperitoneal disecado previamente puede hacer la disección precisa y segura desafiante.

En el enfoque de TEP, se utiliza una incisión infraumbilical. La vaina anterior del recto se realiza una incisión, el músculo rectus abdominis ipsilateral se retrae lateralmente, y disección roma se utiliza para crear un espacio debajo de la rectus. Un globo de disección se inserta profundamente a la vaina posterior del recto, avanzó a la sínfisis púbica, y se infla bajo visión laparoscópica directa ( figura 5-1-1 ). Después de que se abre, el espacio se insufla y se colocan trocares adicionales. Un laparoscopio de 30 grados proporciona una visualización óptima de la región inguinal. Los vasos epigástricos inferiores se identifican a lo largo de la porción inferior del músculo recto y sirven como un punto de referencia útil. El ligamento de Cooper se debe borrar de la sínfisis púbica en sentido medial a nivel de la vena ilíaca externa. También se identifica El tracto iliopúbico. Se debe tener cuidado para evitar daños a la rama femoral del nervio genitofemoral y lateral nervio cutáneo femoral, que se encuentra lateral a y por debajo del tracto iliopúbico. Disección lateral se lleva a cabo a la espina ilíaca anterosuperior. Por último, el cordón espermático es esqueleto.

En el enfoque de TAPP, una incisión infraumbilical se utiliza para obtener acceso a la cavidad peritoneal directamente. Dos puertos de 5 mm se colocan lateral a los vasos epigástricos inferiores al nivel del ombligo. Un colgajo peritoneal se crea alto de la pared abdominal anterior, que se extiende desde el pliegue umbilical medio a la espina ilíaca superior. El resto de la operación procede similar a un procedimiento TEP.

Un saco de la hernia directa y grasa preperitoneal asociada se reducen suavemente por tracción si no está ya reducido por la expansión del balón del espacio peritoneal. Un pequeño, saco de la hernia indirecta se moviliza desde las estructuras del cordón y se reduce en la cavidad peritoneal. Una gran saco puede ser difícil de reducir. En este caso, el saco se divide con cauterio cerca del anillo inguinal interno, dejando el saco distal in situ. El saco peritoneal proximal se cierra con una ligadura de lazo para evitar neumoperitoneo se produzcan. Después se reducen todas las hernias, una pieza de 12 x 14 cm de malla de polipropileno se inserta a través de un trocar y desplegada. Abarca los espacios directos, indirectos y femorales y descansa sobre las estructuras del cordón. Es imperativo que el peritoneo ser diseccionado por lo menos 4 cm de las estructuras de cable para evitar el peritoneo de invadir debajo de la malla, que puede conducir a la recurrencia. La malla es cuidadosamente asegurado con una grapadora viradas al ligamento de Cooper desde el tubérculo púbico hasta la vena ilíaca externa, la parte anterior a la musculatura posterior del recto y transverso del abdomen arco aponeurótico al menos 2 cm por encima del defecto de la hernia, y lateralmente al tracto iliopúbico. La malla se extiende más allá de la sínfisis púbica y por debajo del cordón espermático y el peritoneo ( figura 5-1-2 ). La malla no se fija en esta área y tachuelas no están colocados inferior al tracto iliopúbico más allá de la arteria ilíaca externa. Grapas ubicadas en esta área pueden lesionar la rama femoral del nervio genitofemoral o lateral nervio cutáneo femoral. Grapas también se evitan en el denominado “triángulo de Doom”, delimitado por el conducto deferente medial y vasos espermáticos lateralmente, para evitar lesiones a los vasos ilíacos externos y el nervio femoral. Mientras uno puede palpar la punta del dispositivo de viradas, estas estructuras no son propensos a sufrir lesiones. Recientemente, la evitación de la fijación de pegajosidad, el uso de sustancias de cola y la mera colocación de la malla sin fijación siendo investigado como alternativas plausibles para virar fijación. El objetivo es reducir al mínimo las lesiones y disminuir el dolor.

Resultados de reparación de la hernia

La verdadera medida del éxito de los diversos tipos de reparación de la hernia se basa en los resultados. La mejor información sobre los resultados de la reparación de la hernia está disponible en grandes ensayos prospectivos aleatorizados, metaanálisis de ensayos clínicos, y dos grandes registros nacionales, la base de datos danesa hernia y la hernia Registro sueco. La base de datos danesa Hernia incluye más de 98% de las reparaciones de hernias inguinales; la tasa de captura de la hernia Registro sueco es de aproximadamente 80%. A pesar de la naturaleza aleatoria de algunos ensayos, se debe tener cuidado al interpretar los resultados. Muchos de estos pacientes fueron altamente seleccionados y la mayoría de los ensayos excluidos hernias recurrentes, los individuos obesos, y grandes hernias inguinales. Además, algunos resultados del seguimiento se completaron con entrevistas telefónicas y no mediante un examen físico. Los registros nacionales sólo recogen información sobre las operaciones, por lo que la incidencia de recurrencia es menor que si todos los pacientes habían sido entrevistados y examinados.

La mortalidad de todos los tipos de reparación es baja y no hay diferencias significativas reportadas entre las diversas técnicas. Hay una mayor mortalidad asociada con la reparación de hernias estranguladas. De lo contrario, el riesgo de muerte está relacionada con las condiciones comórbidas individuales y debe ser evaluado en cada paciente. El tipo de anestesia no afecta a la tasa de recurrencia.

Existen diferencias importantes en los resultados de la reparación de la hernia primaria. recidiva de la hernia es el resultado primario evaluado por la mayoría de los estudios. Grandes series, incluyendo varios tipos de reparaciones, han sugerido que la recurrencia varía de 1,7% a 10%.

Los resultados de la reparación de tejidos se basan a menudo en los informes que constan de series institucionales personal o individual que no fueron prospectivo aleatorizado y tenía o períodos de seguimiento erráticos. Como era de esperar, la recurrencia fue variable. Una reciente revisión Cochrane de 16 estudios de más de 4000 reparación de tejidos ha encontrado que la reparación de Shouldice tiene una menor tasa de recurrencia que otras reparaciones sin malla. El seguimiento de estas series fue variable; pacientes fueron altamente seleccionados y no pueden haber representado la población en general.

reparaciones sin tensión tienen una menor tasa de recurrencia que repara el tejido. Los resultados de la base de datos danesa hernia han demostrado que la recidiva de la hernia que resulta en la reoperación después de la reparación de Lichtenstein es que sólo el 25% de las reparaciones sin malla. Un reciente meta-análisis comparando la Lichtenstein, tapón de malla, y las reparaciones bicapa ha reportado diferencias significativas en la tasa de recurrencia, dolor crónico en la ingle, otras complicaciones, o la hora de volver al trabajo. Aproximadamente el 50% de las recidivas se encuentran dentro de los 3 años después de la reparación primaria. Recurrencia persiste después de este tiempo en reparaciones no basados en malla, pero no es común con las reparaciones libres de tensión. Se encontró que la reparación de dos capas para tener una recidiva de la hernia 20% cuando se utiliza para grandes hernias directas o recurrentes en un estudio. Estos resultados demuestran las limitaciones de un tamaño de malla fija en estas circunstancias.

Una extensa revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios fue publicado en 2002 por la Unión Europea Hernia autores de los ensayos de colaboración. Los autores informaron de un meta-análisis de 4165 pacientes en 25 estudios. Basado en los datos disponibles, la reparación laparoscópica resultó en un rápido retorno de más a la actividad normal y la disminución del dolor postoperatorio persistente. La tasa de recurrencia para la reparación laparoscópica se comparó inferior con reparaciones no de malla abierta; Sin embargo, las reparaciones de malla abierta y laparoscópica tuvieron tasas de recurrencia similares.

Un ensayo prospectivo patrocinado por la Administración de Veteranos 1983 asignó al azar a los pacientes a someterse a una reparación abierta de Lichtenstein o reparación laparoscópica, de los cuales el 90% eran reparaciones TEP. La mayoría de los cirujanos en este estudio pueden haber tenido una experiencia subóptima con el abordaje laparoscópico; sólo 25 reparaciones anteriores eran necesarias para ser elegible para inscribirse pacientes, lo que es consistente con la apariencia de alta tasa de conversión del 5%. A pesar de estos factores, los investigadores encontraron una doble mayor incidencia de recurrencia después de la reparación laparoscópica (10%) que la reparación abierta (5%). Esta diferencia en la recurrencia se mantuvo para hernias primarias (10% laparoscópica versus 4% abierto); sin embargo, hernias recurrentes reparados por el abordaje laparoscópico tendían a tener un menor número de re-recurrencias (10% frente a 14%). En otro estudio realizado por este grupo, la inexperiencia del cirujano con la laparoscopia y la edad cirujano mayores de 45 años eran ambos predictores de recurrencia después de la reparación laparoscópica. ¿Qué se puede concluir de estos resultados? Este ensayo demuestra que la reparación laparoscópica de las hernias inguinales puede tener una curva de aprendizaje definida para lograr una tasa de recurrencia aceptablemente bajo.

En una revisión Cochrane de más de 1000 pacientes en ocho ensayos aleatorizados, no hubo diferencia en la recidiva de la hernia entre la TAPP y la TEP reparaciones. procedimientos TAPP fueron asociados con hernias más sitio de puerto y lesiones vasculares, mientras que el enfoque TEP tenía una tasa de conversión mayor.

Femoral Hernias

Una hernia femoral se produce a través del canal femoral, que está delimitada superiormente por el tracto iliopúbico, inferiormente por el ligamento de Cooper, lateralmente por la vena femoral, y medialmente por la unión del tracto iliopúbico y ligamento (ligamento lacunar) de Cooper. Una hernia femoral produce una masa o protuberancia por debajo del ligamento inguinal. En ocasiones, algunas hernias femorales presentarán sobre el canal inguinal. En este caso, el saco de la hernia femoral todavía existe inferior al ligamento inguinal a través del canal femoral, pero asciende en dirección cefálica. Aproximadamente el 50% de los hombres con una hernia femoral tendrá una hernia inguinal directo asociado, mientras que esta relación se produce en sólo el 2% de las mujeres.

Una hernia femoral puede ser reparado mediante la reparación de la norma de Cooper ligamento, un enfoque preperitoneal, o un abordaje laparoscópico. Los elementos esenciales de reparación de la hernia femoral incluyen la disección y la reducción del saco de la hernia y obliteración del defecto en el canal femoral, ya sea por aproximación del tracto iliopúbico al ligamento de Cooper o mediante la colocación de una malla protésica para obliterar el defecto. La incidencia de estrangulación en hernias femorales es alta; Las hernias femorales, por lo tanto, todas las hernias femorales deben ser reparados y encarceladas deben tener el contenido del saco de la hernia examinados para la viabilidad. En los pacientes con un intestino comprometida, enfoque ligamento de Cooper es la técnica preferida porque malla está contraindicado. Cuando el contenido presos de una hernia femoral no se pueden reducir, dividiendo el ligamento lacunar puede ser útil.

se informó de las hernias femorales que se produzca en conjunción con hernias inguinales en el 0,3% de los pacientes en una gran base de datos nacional de la hernia de casi 35.000 pacientes. La aparición de una hernia femoral después de la reparación de una hernia inguinal se ha informado de que 15 veces la tasa esperada normal. No está claro si esto representa una hernia femoral se pasa por alto en la operación previa o una propensión a desarrollar una nueva hernia después de la reparación de la hernia inguinal. La recurrencia de la hernia femoral después de la operación es sólo el 2%. Recurrentes reparaciones de hernias femorales tienen una tasa de re-recurrencia de alrededor del 10%.

La reparación laparoscópica de hernia inguinal

Michael D. Trahan

De Townsend CM, Evers BM: Atlas de técnicas quirúrgicas generales, primera edición (Saunders 2010)

Otras lecturas

Neumayer L, et. al .: malla abierta frente a la reparación con malla laparoscópico de la hernia inguinal. NEJM abril de 2004; 350: pp. 1819-1827.

Auto evaluación

lana Norman
José M. Velasco
Kyle A. Perry
Jonathan A. Myers

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
¿Cuál de los siguientes no es cierto con respecto a la reparación laparoscópica de hernia?
- A.
  La anestesia local con sedación es la forma más común de anestesia que se utiliza.
- B.
  Podría dar lugar a lesión del nervio genitofemoral y el nervio cutáneo femoral lateral.
- C.
  se utilizan comúnmente enfoques extraperitoneal preperitoneal transabdominal o totales.
- RE.
  Los dispositivos de fijación para la malla no deben ser colocados debajo del tracto iliopúbico.
- E.
  Es el más adecuado para el recurrente y las hernias bilaterales.
COMENTARIOS: Las técnicas laparoscópicas para la reparación de hernias inguinales se introdujeron en la década de 1990 y han ganado la aceptación de leve a moderada, con menos del 10% de todas las reparaciones de hernias inguinales que se realiza a través de estos enfoques. Las reparaciones se realizan por lo general con el paciente bajo anestesia general, y el coste es considerablemente mayor que un enfoque abierto con anestesia local y sedación. Aunque existe controversia en cuanto a su uso para hernias unilaterales, recién diagnosticados, parece idealmente adecuado para el recurrente y las hernias bilaterales, donde la discapacidad y dificultad técnica asociada con reparaciones abiertas (convencionales) no pueden ser pasados por alto. La laparoscopia se puede realizar totalmente extraperitoneal mediante la disección dentro del espacio preperitoneal o transabdominal. En cualquiera de los casos, se realiza una reparación preperitoneal. Malla dispositivos de fijación colocados debajo de la lesión riesgo tracto iliopúbico al nervio genitofemoral y el nervio cutáneo femoral lateral. La colocación de los dispositivos de fijación se evita también por debajo del anillo inguinal interno en un área conocida como el “triángulo del juicio final.” Este triángulo está bordeado lateralmente por los vasos espermáticos y medialmente por el conducto deferente. Ubicado dentro de este triángulo son la arteria ilíaca externa y la vena y el nervio femoral.

RESPUESTA: Un
2.
Las indicaciones para la reparación laparoscópica preperitoneal de las hernias inguinales incluyen todo lo siguiente excepto:
- A.
  El embarazo
- B.
  Irradiación
- C.
  reparación abierta con malla antes
- RE.
  American Society of Anesthesiologists estado físico II (ASA II)
- E.
  bilateralidad
COMENTARIOS: El embarazo es una contraindicación para la electiva de reparación laparoscópica de una hernia inguinal . La irradiación de la pared abdominal inferior es una contraindicación relativa a preperitoneal reparación. Un mínimo anterior incisión media de la cirugía de próstata o vejiga o la irradiación puede hacer que sea difícil para entrar y disecar el espacio preperitoneal.Las dos últimas contraindicaciones pueden dictar un abordaje anterior abierta. Bilateralidad y reparación de malla abierta no son indicaciones para la reparación laparoscópica preperitoneal. A pesar de que la reparación laparoscópica podría llevarse a cabo con el paciente bajo anestesia local o regional, por lo general se realiza mejor bajo anestesia general. Por lo tanto, los pacientes con factores de riesgo graves no son candidatos para la misma.

RESPUESTA: Un
3.
Cuál de las siguientes no es una característica de dióxido de carbono (CO ₂) como un gas de insuflación?
- A.
  La absorción rápida
- B.
  Relativamente barato
- C.
  mínimas consecuencias fisiológicas
- RE.
  Bajo riesgo de embolia gaseosa
- E.
  Fácilmente disponibles
COMENTARIOS: CO ₂es el gas de insuflación más comúnmente utilizado en cirugía laparoscópica, ya que es relativamente barato, no sostiene la combustión, y se elimina rápidamente del cuerpo. Sin embargo, CO ₂neumoperitoneo se asocia con cambios fisiológicos en la mayoría de los sistemas corporales, incluyendo cardiopulmonar y efectos renales y los cambios en la presión intracraneal y el flujo sanguíneo mesentérico.

RESPUESTA: C
4.
¿Cuál de las siguientes condiciones representa una contraindicación para las operaciones laparoscópicas avanzadas?
- A.
  El embarazo
- B.
  Obesidad mórbida
- C.
  Contraindicación para la anestesia general
- RE.
  laparotomía previa
- E.
  Cirrosis
COMENTARIOS: Las indicaciones para la cirugía laparoscópica son generalmente los mismos que los de la cirugía abierta, pero varios factores pueden complicar o aumentar la dificultad asociada con la cirugía laparoscópica. De alto riesgo (American Society of Anesthesiologists [ASA] clase IV) de los pacientes no son candidatos ideales para la cirugía laparoscópica debido al requisito previo para establecer el neumoperitoneo. Laparoscopia sin gas con anestesia regional se ha utilizado en el pasado para evitar el uso de la insuflación de gas. Sin embargo, los pacientes de alto riesgo pueden no tolerar el aumento de la presión intra-abdominal requerida para una visualización adecuada. La obesidad mórbida, cirugía abdominal previa, y el embarazo son contraindicaciones para la laparoscopia ya no se consideran; Sin embargo, estos pacientes tienen un alto riesgo para el desarrollo de complicaciones de la cirugía y la anestesia, por lo que la preparación preoperatoria adecuada es esencial. Los pacientes obesos mórbidos pueden ser difíciles de intubar y podrían requerir grandes dosis de relajantes musculares. La colocación apropiada es de suma importancia para evitar lesiones de los nervios. La selección de un punto de acceso adecuado para establecer el neumoperitoneo es importante en aquellos que han sido sometidos previamente a laparotomía. Ultrasonido de formación de imágenes de la pared abdominal (técnica de deslizamiento visceral) y la selección del cuadrante superior izquierdo como un punto de entrada (punto de Palmer) son técnicas útiles. Estas consideraciones son importantes en pacientes embarazadas para mantener el flujo de sangre fetal adecuada y prevenir lesión uterina. A pesar de que aumenta la probabilidad de complicaciones, la cirrosis precoz con función de síntesis hepática conservada ya no se considera una contraindicación absoluta a la laparoscopia.

RESPUESTA: C

Referencias

1 . Malangoni MA, y Rosen MJ: Las hernias. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
2 . Richards AT, Quinn TH, y Fitzgibbons RJ: hernias de la pared abdominal. En Mulholland MW, Lillemoe KD, y Doherty GM (eds): cirugía de Greenfield: principios científicos y práctica, ed 4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
3 . Sherman V, Macho JR, y Brunicardi FC: Las hernias inguinales. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.
4 . Millikan KW, y Deziel DJ: La gestión de la hernia: consideraciones de rentabilidad. Surg Clin North Am 1996; 76: pp. 105-116 Cross Ref

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017