Colectomía, parcial - laparoscópica Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 27, E432-e459

Metas objetivos

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Principios básicos
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Anatomía
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Consideraciones fisiológicas
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Consideraciones técnicas
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Manejo de las complicaciones

La resección laparoscópica de colon

Robert D. Fry
Najjia N. Mahmoud
David J. Maron
Joshua ES Pañales

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

Neoplasia

El adenocarcinoma de colon y recto es el tercer sitio más común de nuevos casos de cáncer y muertes en los hombres (después de próstata y cáncer de pulmón o bronquios) y las mujeres (después de mama y el cáncer de pulmón o bronquios) en los Estados Unidos. Se estima que en 2009, hubo 106.100 nuevos casos de cáncer de colon (552,010 hombres y 54,090 mujeres) y 40.870 nuevos casos de cáncer de recto (23.580 hombres y 17.290 mujeres) diagnosticados. En 2009, 49.920 estadounidenses (25,240 hombres y 24.680 mujeres) se prevé que morirán de cáncer colorrectal. El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal en los Estados Unidos es de 5,51% (1 en 18) para los hombres y 5,10% (1 en 20) para las mujeres. El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal invasivo aumenta con la edad, con más del 90% de los nuevos casos diagnosticados en pacientes mayores de 50 años. La incidencia de cáncer colorrectal en los hombres 1998-2005 disminuyó a un ritmo de 2,8% / año y para las mujeres a un ritmo de 2,2% / año. La tasa de mortalidad para los hombres y las mujeres se redujo un 4,3% anual durante el período de 2002 a 2005. Ha habido un aumento significativo en las tasas de supervivencia a 5 años en los últimos 30 años. La supervivencia a 5 años para el cáncer de colon fue del 52% desde 1975 hasta 1977, el 59% desde 1984 hasta 1986, y 65% a partir de 1996 a 2004. La supervivencia a 5 años para los estadounidenses con cáncer rectal fue del 49% desde 1975 hasta 1977, 57 % desde 1984 hasta 1986, y el 67% 1996-2004.

El cáncer colorrectal se produce en una forma hereditaria, esporádica o familiar. Las formas hereditarias de cáncer colorrectal se han descrito ampliamente y se caracterizan por la historia familiar, edad joven de comienzo, y la presencia de otros tumores y defectos específicos. La poliposis adenomatosa familiar (PAF) y el cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC) han sido objeto de muchas investigaciones que han aportado importantes conocimientos sobre la patogénesis del cáncer colorrectal.

cáncer colorrectal esporádico se produce en ausencia de la historia familiar, generalmente afecta a una población de más edad (60 a 80 años de edad), y por lo general se presenta como un colon aislado o lesión rectal. Las mutaciones genéticas asociadas con el cáncer se limitan al propio tumor, a diferencia de la enfermedad hereditaria, en el que la mutación específica está presente en todas las células del individuo afectado. Sin embargo, la genética de la iniciación del cáncer colorrectal y la progresión proceden a lo largo de vías similares en las formas hereditarias y esporádicas de la enfermedad. Los estudios de los modelos heredados relativamente raras de la enfermedad han mejorado en gran medida la comprensión de la genética de la forma esporádica mucho más común del cáncer.

El concepto de cáncer colorrectal familiar es relativamente reciente. Riesgo de por vida para colorrectal aumenta con cáncer para los miembros de las familias en las que el caso índice es joven (<50 años) y la relativa está cerca (de primer grado). El riesgo aumenta como el número de miembros de la familia con subidas cáncer colorrectal (Tabla 27-1-1 ). Un individuo que es un pariente de primer grado de un paciente diagnosticado de cáncer colorrectal antes de los 50 años es dos veces más probabilidades que un individuo en la población general de desarrollar el cáncer. Esta forma más sutil de la herencia ha sido objeto de mucha investigación. Los polimorfismos genéticos, modificadores de genes, y defectos en tirosina quinasas todos se han implicado en diversas formas de cáncer colorrectal familiar.

T capaces 27-1-1

Riesgo familiar y el cáncer de colon

Ajuste familiar	Aproximada riesgo de cáncer de colon
población general de EE.UU.	6%
Un pariente de primer grado * con cáncer de colon	De dos a tres veces mayor
Dos familiares de primer grado * con cáncer de colon	De tres a cuatro veces el aumento
Pariente de primer grado * con cáncer de colon diagnosticados ≤50 años	De tres a cuatro veces el aumento
Uno de segundo o tercer grado relativo ^†^‡con cáncer de colon	1,5 veces mayor
Dos familiares de segundo o tercer grado ^†^‡con cáncer de colon	De dos a tres veces mayor
Un pariente de primer grado * con pólipos adenomatosos	dos veces mayor

De Burt RW: la detección del cáncer de colon. Gastroenterología 119: 837-853, 2000.

* Los familiares de primer grado incluyen padres, hermanos e hijos.

† parientes en segundo grado se incluyen los abuelos, tías y tíos.

‡ parientes de tercer grado incluyen bisabuelos y primos.

La resección laparoscópica de colon

Las primeras resecciones laparoscópicas de colon se realizaron en 1991. La experiencia adquirida por los cirujanos que realizan la colecistectomía laparoscópica proporcionó el impulso para desarrollar la resección laparoscópica de colon. Los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica tuvieron incisiones más pequeñas, menos dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y retorno más rápido al trabajo. Se lograron estos beneficios preservando al mismo tiempo los aspectos técnicos consagrados de extirpación de la vesícula.

Los objetivos de la colectomía laparoscópica son similares a los de la colecistectomía laparoscópica. Los requisitos técnicos y los principios de la resección colónica no pueden verse comprometidos en un esfuerzo por evitar el detrimento de una incisión en la línea media estándar. A principios de retorno a la actividad física se debe proporcionar de forma fiable. En casi todos los estudios que investigan la aplicación de la resección laparoscópica de colon para diversas enfermedades, los pacientes han sido dados de alta de 2 a 3 días antes que los pacientes tratados con resección de colon abierta. colectomía laparoscópica no se ha asociado con una mayor incidencia de complicaciones. Se ha sugerido que la función del sistema inmune pulmonar y se mantiene mejor después de la operación laparoscópica. Satisfacción con la imagen corporal con posterioridad a la disminución de tamaño de la incisión está bien documentada. Los beneficios de la resección laparoscópica de colon se han encontrado en todos los grupos de edad, incluidos los pacientes de mayor edad.

El retorno acelerado de la función intestinal facilita la descarga anterior del hospital. El movimiento de propulsión del contenido intestinal en el paciente quirúrgico nonfed depende del complejo motor migratorio. El complejo motor migratorio es inhibida por la manipulación del intestino, la ingesta de opiáceos, y catecolaminas (hormona del estrés) niveles. Se plantea la hipótesis de que la resección de colon laparoscópica proporciona retorno más rápido de la función intestinal, porque hay menos manipulación del intestino, y el beneficio de la incisión más pequeña incluye disminuyó la liberación de catecolaminas y la disminución de requisito narcótico.

Casi todas las enfermedades de colon y recto susceptibles de tratamiento quirúrgico son susceptibles de tratamiento por un abordaje laparoscópico. Ileocecectomy para la enfermedad de Crohn, derecha, izquierda, y la resección anterior baja del colon para los pólipos de colon y cáncer, ileostomía y colostomía creación y el cierre, la resección sigmoide para diverticulitis, y proctocolectomía con formación de la bolsa J ileoanal para la colitis ulcerosa son todas realizadas con regularidad en los centros de dos puntos y cirujanos rectales que han avanzado entrenamiento laparoscópico. Las indicaciones para la cirugía son los mismos si el enfoque es a través de una incisión estándar o por la técnica laparoscópica. El cirujano laparoscópico realiza esencialmente una operación probada por una técnica que reduce la longitud de la incisión abdominal.

Hay varios matices de las técnicas utilizadas por los cirujanos laparoscópicos. Las técnicas laparoscópicas de resección de colon implican invariablemente movilización laparoscópica de los segmentos colónicos enfermas. El beneficio recuperación postoperatoria de la resección laparoscópica de colon no se altera si se utilizan técnicas asistida a mano o si la división del intestino y la anastomosis se realizan intracorpórea o extracorpórea.

En la primera década después del desarrollo de la colectomía laparoscópica, existía la preocupación de que la resección laparoscópica para el cáncer de colon podría no lograr tasas de curación establecidos por las operaciones oncológicas estándar. Estas preocupaciones parecían especialmente pertinente dado un informe de Europa en 1994 de una alta tasa de recurrencia del cáncer sitio de puerto. Como la experiencia ha acumulado, la recurrencia sitio puerto aparece equivalente a la recurrencia de cáncer en la incisión de los pacientes tratados por la operación convencional.

Si la operación se lleva a cabo correctamente, los márgenes de resección proximal y distal y la cosecha de los ganglios linfáticos son los mismos si se utiliza un enfoque de incisión laparoscópica o convencional. Un ensayo aleatorio prospectivo multi-institucional punto de referencia de los pacientes sometidos a resección curativa del cáncer de colon se informó en 2004, y la experiencia posterior ha confirmado la validez de la colectomía laparoscópica como una operación oncológica viable. Estos estudios demostraron la no inferioridad de la colectomía laparoscópica en comparación con la operación realizada a través de una incisión de línea media convencional. En las manos de los cirujanos con experiencia, la colectomía laparoscópica ha demostrado que no sólo es seguro, sino también igualmente eficaz con respecto a la supervivencia. Los estudios también demostraron disminución de los requerimientos de la medicina del dolor y menor estancia hospitalaria de los pacientes en el grupo laparoscópico.

Consideraciones técnicas y destacados

Equipo

El rendimiento de una resección de colon laparoscópica requiere de instrumentos que permitan una manipulación suave del intestino pequeño y grande. Utilizamos 5 mm pinzas de Babcock no traumática. Un dispositivo sellador recipiente permite la división eficiente de estructuras vascularizados dentro del abdomen. A pesar de que normalmente no se requiere, tenemos fácil acceso a los dispositivos de ligadura endoscópica de bucle si pedículos vasculares sangran después de la división.

Posicionamiento y Port Colocación

Aunque hay muchas posiciones del paciente y del puerto óptimas reportados, las preferencias individuales determinan la práctica. existen algunas constantes importantes. La más importante es el desarrollo y uso de una configuración estandarizada y la rutina operativa. Eficiencias desarrollan que son de beneficio para todo el equipo operativo si cada operación no se lleva a cabo como si se trata del cirujano primero. En general, todos los puertos deben estar separados por cuatro de dedo. La visualización se optimiza mediante la colocación del puerto de la cámara lo más lejos posible de un dispositivo de asistencia a mano. El uso de una posición del paciente fracción de la pierna permite al cirujano de pie entre las piernas del paciente y mejora la capacidad de llegar a todos los cuadrantes del abdomen.

Conversión

A veces, sin tener en cuenta la experiencia del cirujano, la realización segura de una operación requiere la necesidad de hacer una incisión más grande. Existen muchas razones para la conversión, incluyendo adherencias de la cirugía antes, sangrado, la obesidad, la incapacidad de identificar estructuras clave (por ejemplo, el uréter), y el fracaso para mover una operación para la terminación. Consideramos que la conversión no ser un paso corto que viene, sino más bien un técnico necesario para asegurar una operación apropiada. Los pacientes cuyas operaciones fueron convertidos a partir laparoscópica para abrir tener resultados no experimentados adversos a corto o largo plazo. Nuestro consejo es convertir al principio de una operación para minimizar el tiempo de funcionamiento. Parte de la curva de aprendizaje en la colectomía laparoscópica es un reconocimiento más temprano de la necesidad de convertir un procedimiento laparoscópico.

procedimientos

La resección de colon derecho

Nuestra técnica utiliza cuatro puertos, con un puerto de la cámara creada a través de una incisión de 10 mm infraumbilical. Dos puertos de 5 mm se colocan en el cuadrante inferior izquierdo. El primero es de dos a tres de dedo superior y medial a la espina ilíaca anterosuperior. El siguiente es cuatro dedos por superiores a esta. Movilización comienza en el íleon terminal y procede a la flexura hepática. El omento se toma entonces fuera del colon transverso. Los archivos adjuntos ángulo hepático se dividen con un dispositivo sellante de tejido. Una vez movilizado, por lo general, creamos una ventana alrededor del pedículo ileocólico hacia su origen y dividimos el pedículo intracorpórea. Una extensión inferior de 3 a 5 cm del sitio de inserción de la cámara se crea y un protector de la herida se coloca en la herida. El íleon terminal, colon derecho, ángulo hepático, y el colon transverso se entregan en la herida. división intestinal y anastomosis grapada se llevan a cabo de forma extracorpórea de la forma habitual. La anastomosis se introducen en el abdomen.

Figura 27-1-1 ilustra colocación de los puertos estándar. Figura 27-1-2 ilustra el colon derecho movilizado resecado para escindir un pólipo endoscópicamente resecable descubierto en la colonoscopia. Es valioso notar que el tatuaje de tinta que marcó la localización del pólipo. Figura 27-1-3 representa enfermedad ileocecal de Crohn, movilizado y luego entregado a través de un 4-cm herida. Figura 27-1-4 representa un resultado cosmético postoperatorio típico de una resección laparoscópica colon derecho.

La resección de colon laparoscópica asistida con la mano

Incluso si un cirujano tiene las habilidades y el deseo de movilizar por completo el colon y dividir toda la vasculatura intracorpórea, la muestra debe ser eliminado. Los cirujanos y los fabricantes de dispositivos se han aprovechado de la necesidad de hacer una incisión de unos pocos centímetros para la extracción de muestras. Mano de ayuda de dispositivos permiten a los cirujanos colocan una sola mano en el abdomen de un paciente a través de esta herida sin perder el neumoperitoneo. Tales técnicas devuelven el sentido del tacto para el cirujano, lo que facilita las maniobras, tales como fractura de dedo de un flemón diverticular fuera de la pared lateral de la pelvis, la división de una fístula colovesical, y el exceso de velocidad de la división de las estructuras vasculares. Dispositivos manuales ayudar a reducir el umbral para los cirujanos que tratan las técnicas laparoscópicas. Figura 27-1-5 ilustra la división de una fístula colovesical que se formó en respuesta a la diverticulitis. Beneficios de recuperación son similares si las técnicas laparoscópicas asistidas por mano se utilizan o se realiza la cirugía laparoscópica pura.

Claramente, hay una serie de enfoques para la colectomía. Muchos cirujanos realizan una medial a lateral enfoque cuando el pedículo vascular se divide temprano en la operación. Creemos que es importante que los cirujanos sean fácil con todas las técnicas de movilización.

Otras lecturas

Bonjer HJ, Hop WC, Nelson H, Sargent DJ, Lacy AM, Castells A, Guillou PJ, Thorpe H, Brown J, Delgado S, Kuhrij E, Haglind E, Pahlman L: asistida por laparoscopia vs colectomía abierta para el cáncer de colon: un meta -análisis. Arco Surg 2007; 142: pp. 298-303.

Fleshman J, Sargent DF, Verde E, et. al .: colectomía laparoscópica para el cáncer no es inferior a la cirugía abierta en base a los datos a los 5 años del ensayo de grupo de estudio COST. Ann Surg 2007; 246: pp. 655-664.

La colectomía derecha laparoscópica

Steven R. Hunt

De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)

La colectomía laparoscópica izquierda

Matthew G. Mutch

De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)

Hemicolectomía derecha

J. Irani
D. Brooks

De Vernon AH, Ashley SW: Atlas de la mínimamente invasiva técnicas quirúrgicas, primera edición (Saunders 2012)

El video de este procedimiento se puede acceder aquí

Auto evaluación

Jacquelyn Turner
Theodore J. Saclarides

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Un adenoma tubular pediculado 1,5-cm se elimina por vía endoscópica en el colon sigmoide y se encontró que contenía adenocarcinoma bien diferenciado que se extiende hasta, pero no más allá de la muscularis mucosae. El margen de resección está exento de tumor. Seleccionar la mejor opción terapéutica.
- A.
  única observación
- B.
  fulguración endoscópica del sitio polipectomía
- C.
  colotomía operativa y la escisión del sitio polipectomía
- RE.
  sigmoidectomía
- E.
  colectomía segmentaria laparoscópica
COMENTARIOS: Por definición, esta lesión se clasifica como carcinoma in situ y es tratada adecuadamente por polipectomía endoscópica . Debido a que existe un plexo linfático justo debajo de la mucosa muscular, diseminación linfática es posible sólo cuando se ha producido la invasión más allá de esta estructura. La muscularis mucosae de la pared del colon puede extenderse en una distancia variable en el tallo del pólipo y puede incluso no llegar a la cabeza. Pólipos pedunculados consisten en cuatro niveles anatómicos: el nivel 1 es la propia cabeza, el nivel 2 es la interfaz entre la cabeza y el tallo, el nivel 3 es el tallo, y el nivel 4 es la unión entre el tallo y la pared del colon.Polipectomía endoscópica debe ser considerado un tratamiento adecuado para un pólipo que contiene cáncer invasivo en el nivel 1, 2, o 3, si el carcinoma es bien diferenciado y no presenta invasión de las venas o vasos linfáticos y de los márgenes de resección están libres de cáncer. Por ejemplo, la polipectomía endoscópica sería suficiente para un adenoma tubular con un cáncer bien diferenciado que se extiende hasta el nivel 3, siempre y cuando no había evidencia de venosa o invasión linfática y el margen de la resección estaba libre de enfermedad. Un cáncer poco diferenciado que se extiende hasta el nivel 2, sin embargo, requeriría una resección segmentaria formal, ya sea por vía laparoscópica o por medio abiertas.Del mismo modo, cualquier pólipo con el cáncer que se extiende hasta el nivel 4 requiere la resección segmentaria, independientemente de la diferenciación o invasión vascular. Colectomía laparoscópicase está convirtiendo en una operación ampliamente aceptada para el cáncer de colon curativa. Los resultados clínicos de la terapia quirúrgica (COST) Grupo de estudio realizaron un ensayo aleatorio controlado que compara la colectomía abierta con la colectomía laparoscópica asistida y no encontraron diferencias en las complicaciones intraoperatorias, reoperaciones, supervivencia y la recurrencia del tumor.Este paciente, sin embargo, no necesita ningún tratamiento adicional aparte de la observación y la vigilancia endoscópica del sitio de polipectomía.

RESPUESTA: Un

Un hombre de 54 años de edad se sometió a hemicolectomía derecha. análisis patológico mostró invasión de tumor en la muscularis propria, con 2 de 18 ganglios linfáticos positivos para el tumor. ¿Cuál es su puesta en escena patológica?

A.
Dukes
B.
Astler-Paste A
C.
T2N1 (estadio IIIA)
RE.
T2N1 (estadio IIB)
E.
T3N2 (estadio IIIA)

COMENTARIOS: El clasificación de Dukes (1932) fue el método estandarizado original para la estadificación del cáncer colorrectal. En los años siguientes, sin embargo, la confusión había surgido a causa de las numerosas modificaciones. En 1954, VB Astler y FA Coller modificados de la clasificación de la siguiente manera: una lesión “A” se limita a la mucosa y submucosa, “B ₁” no penetra más allá de la muscularis propia y los nodos son negativos, “B ₂” es a través de la pared con ganglios negativos, y “C ₁” y “C ₂” paralela al anterior pero nodos son positivos.

El Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) ha propuesto un TNM de clasificación que es la clasificación más ampliamente utilizada de cáncer colorrectal actualmente utilizado ( Tabla 27-5-1 ). La clasificación TNM etapas de un tumor de acuerdo con el grado de afectación de la pared intestinal y la presencia o ausencia de implicación de los ganglios linfáticos y metástasis a distancia. Un tumor T1 penetra solamente en la submucosa, mientras que un tumor T2 demuestra invasión parcial de la capa muscular. Penetración transmural imparte una designación T3, y una lesión T4 invade las estructuras adyacentes. Una lesión N0 no ha hecho metástasis a linfáticos regionales, una lesión N1 implica tres o menos ganglios linfáticos positivos, y una lesión N2 ha hecho metástasis a cuatro o más ganglios linfáticos. Las denominaciones M0 y M1 indican la ausencia y presencia, respectivamente, de las metástasis. Un mínimo de 12 ganglios linfáticos se debe quitar en bloque con la muestra para la estadificación adecuada.

T capaces 27-5-1

Definiciones de TNM

Tumor primario (T)
TX	El tumor primario no se puede evaluar
T0	No hay evidencia de tumor primario
tis	Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia *
T1	El tumor invade la submucosa
T2	El tumor invade muscularis propria
T3	El tumor invade a través de la muscularis propria dentro de los tejidos pericolorrectales
t4a	Tumor penetra a la superficie del peritoneo visceral **
T4b	El tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructuras ^,*
* Tis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana basal glandular (intraepitelial) o mucosal lámina propia (intramucoso) sin extensión a través de la mucosa muscular en la submucosa.
** invasión directa en T4 incluye la invasión de otros órganos o de otros segmentos de colon y recto, como resultado de la extensión directa a través de la serosa, como confirmó el examen microscópico (por ejemplo, invasión del colon sigmoide por un carcinoma del ciego) o, para cánceres en ubicación aretroperitoneal o subperitoneal, invasión directa de otros órganos o estructuras en virtud de extensión más allá de la muscularis propia (es decir, respectivamente, un tumor en la pared posterior del colon descendente invadir el riñón izquierdo o en la pared abdominal lateral; o un mediados o cáncer de recto distal con invasión de la próstata, las vesículas seminales, cuello del útero o la vagina).
*** tumor que se adhiere a otros órganos o estructuras, groseramente, se clasifica como cT4b. Sin embargo, si el tumor no está presente en la adherencia, microscópicamente, la clasificación debe ser pT1-4a dependiendo de la profundidad anatómica de invasión de la pared. Las clasificaciones V y L deben utilizarse para identificar la presencia o ausencia de invasión vascular o linfático mientras que el factor de sitio específico PN se debe utilizar para la invasión perineural.
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX	Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar
N0	No metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1	Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos regionales
n1a	Metástasis en un ganglio linfático regional
N1b	Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales
N1c	depósito (s) Tumor en la subserosa, mesenterio, o tejidos pericólicos o perirrectales sin metástasis nodal regional
n2	Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales
n2a	Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales
N2b	Metástasis en siete o más ganglios linfáticos regionales
Un nódulo peritumoral satélite en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin evidencia histológica de ganglio linfático residual en el nódulo puede representar propagación discontinua, invasión venosa con la extensión extravascular (V1 / 2), o un ganglio linfático totalmente sustituido (N1 / 2) . nodos reemplazados deben ser contados por separado como linfáticos positivos en la categoría N, mientras que la propagación discontinua o invasión venosa deben clasificarse y se contaron en los Depósitos categoría Factor lugar del tumor específico (TD).
Metástasis a distancia (M)
M0	No hay metástasis a distancia
M1	metástasis a distancia
mla	Metástasis confinado a un órgano o sitio (por ejemplo, hígado, pulmón, ovario, ganglio no regional)
M1b	Metástasis en más de un órgano y / o Zona o el peritoneo
Escenario anatómica Grupos de pronóstico /
Escenario	T	norte	METRO	Duques *	MAC*
0	tis	N0	M0	—	—
yo	T1	N0	M0	A	A
	T2	N0	M0	A	B1
IIA	T3	N0	M0	B	B2
IIB	t4a	N0	M0	B	B2
CII	T4b	N0	M0	B	B3
IIIA	T1-T2	N1 / N1c	M0	C	C1
	T1	n2a	M0	C	C1
IIIB	T3-T4	N1 / N1c	M0	C	C2
	T2-T3	n2a	M0	C	C1 / C2
	T1-T2	N2b	M0	C	C1
IIIC	t4a	n2a	M0	C	C2
	T3-T4a	N2b	M0	C	C2
	T4b	N1-N2	M0	C	C3
IVA	cualquier T	cualquier N	mla	—	—
IVB	cualquier T	cualquier N	M1b	—	—
cTNM es la clasificación clínica, pTNM es la clasificación patológica. La Y prefijo se utiliza para aquellos cánceres que se clasifican después del pretratamiento neoadyuvante (por ejemplo, ypTNM). Los pacientes que tienen una respuesta patológica completa son ypT0N0cM0 que puede ser similar a la Etapa Grupo 0 o I. El r prefijo es para ser utilizado para aquellos cánceres que se han repetido después de un intervalo libre de enfermedad (RTNM).
* Dukes B es un compuesto de mejor (T3 N0 M0) y grupos de pronóstico peor (T4 N0 M0), como es Dukes C (Cualquier TN1 M0 y Cualquier T N2 M0). MAC es la clasificación Astler-Coller modificada.
Grado histológico (G)
GX	Grado no puede evaluarse
G1	Bien diferenciado
G2	moderadamente diferenciado
G3	pobremente diferenciado
G4	Indiferenciado (corresponde al tipo histiologic “carcinoma indiferenciado” como abajo)
Se recomienda que se aplicarán los términos “bajo grado” (G1-G2) y “alto grado” (G3-G4), ya que los datos indican que bajo y alto grado puede estar asociada con el resultado independientemente de la fase de grupos TNM para ambos colon y adenocarcinoma recto. Algunos autores sugieren que pueden identificar lesiones G4 separado, ya que pueden representar un pequeño subgrupo de carcinomas que son muy agresivos. Sin embargo, estos tumores serían designados como carcinomas indiferenciados “” dentro de los tipos de clasificación histológica mostrados anteriormente.
Usado con el permiso del Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el AJCC Cancer Staging Manual, séptima edición (2010) publicado por Springer Science and Business Media LLC, www.springer.com .

etapa TNM pacientes con cáncer de colon 1 tienen una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente 90%. Pacientes en estadio II que han tenido resección quirúrgica apropiada tienen una supervivencia a 5 años de aproximadamente 75%. Etapa cáncer III tratado por cirugía sola tiene una supervivencia a 5 años de aproximadamente 50%. Etapa IV del cáncer de colon lleva a un mal pronóstico, con una supervivencia a los 5 años de menos del 5%.

RESPUESTA: C

3.
Un hombre de 58 años de edad, se encontró que tenían cáncer de colon sigmoide comprobada mediante biopsia durante la colonoscopia. Estadificación TC abdominal no reveló ninguna evidencia de enfermedad metastásica. En consulta acerca laparoscópica frente a la colectomía abierta, se informa al paciente de que:
- A.
  colectomía abierta tiene una menor tasa de supervivencia libre de enfermedad.
- B.
  colectomía laparoscópica tiene una mayor tasa de recurrencia.
- C.
  colectomía laparoscópica tiene mayores tasas de complicación.
- RE.
  No hay diferencia en el uso narcótico parenteral entre laparoscópica postoperatorio y colectomía abierta.
- E.
  No hay ninguna diferencia en las tasas de reintervención entre laparoscópica y la colectomía abierta.
COMENTARIOS: colectomía laparoscópica para el cáncer fue considerado por primera vez en 1990. En ese momento no había preocupación por la difusión de tumor y una pregunta de la resección oncológica adecuada para los pacientes sometidos a colectomía laparoscópica. El Grupo de Estudio de costes llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio que involucra 872 pacientes entre 1994 y 2001 para comparar laparoscópica y la colectomía abierta para la resección curativa del cáncer de colon. Este juicio concluyó que no hay diferencia en la supervivencia libre de enfermedad, las tasas de recurrencia, las tasas de complicaciones y tasas de reintervención entre los grupos laparoscópicos y abiertos cuando la laparoscopia fue realizada por cirujanos expertos y experimentados. Se encontró que el grupo laparoscópico para tener una estancia corta en el hospital y el uso más corto de narcóticos parenterales. Los pacientes con evidencia intraoperatoria de la enfermedad localmente avanzada deben someterse a la conversión para abrir la resección para garantizar una gestión adecuada del tumor. Por lo tanto, la laparoscopia es una opción aceptable para el cáncer de colon sin evidencia de metástasis distal o enfermedad localmente avanzado.

RESPUESTA: E

Referencias

1 . Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ, et al: colon y recto. En Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
2 . Bullard KM, y Rothenberger DA: colon, recto y ano. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.
3 . Gordon MS, y Cohen AM: Gestión del carcinoma invasivo en los pólipos colorrectales pediculados. Oncología 1989; 3: pp. 99-105
4 . Nelson H, Sargent DJ, Wieand SA, et al: Una comparación de la colectomía asistida por laparoscopia y abierto para el cáncer de colon. Los resultados clínicos de los quirúrgico Grupo de Estudio de la terapia. N Engl J Med 2004; 350: pp. 2050-2059 Cross Ref

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017