Metas objetivos
- • Anatomía
- • Grado / Tipos de Hemorroides
- • complicaciones
La enfermedad hemorroidal
De Keighley MRB, Williams NS: Cirugía del ano, recto y colon, tercera edición (Saunders 2007)
Evaluación del Paciente
Historia
El diagnóstico definitivo de la enfermedad hemorroidal se puede hacer casi siempre si se toma una historia cuidadosa, prestando especial atención al color y el carácter de la hemorragia, la relación de incomodidad a la defecación y la historia inequívoca de alivio de la reducción del prolapso en el ano canal. La importancia de la evaluación detallada por endoscopia para establecer el diagnóstico es excluir las otras causas a menudo más peligrosas de la secreción rectal, prolapso, dolor anal y hemorragia.
Inspección
Secreción de eversión mucosa del canal anal en pilas de tercer grado (véase más adelante) se ve fácilmente si el paciente es examinado cuando cómodo y relajado en la posición de lateral izquierdo y cuando él o ella puede ser persuadido de pujar. Esta maniobra también permitirá la diferenciación de la verdadera de espesor total prolapso rectal desde la simple prolapso cojín interno. Alternativamente, el paciente puede ser examinado en la posición de decúbito prono sobre una mesa proctológico especial, siendo esta la técnica preferida en el EE.UU.. Una buena luz, una cuidadosa inspección y palpación puede ser necesaria para diferenciar de descarga hemorroidal de una enfermedad crónica fístula-en-ano o desde perianal de Crohn.
Palpación
Después de la inspección, la palpación es el siguiente método importante de la evaluación principalmente para ayudar a excluir otras patologías ya que las hemorroides, a menos trombosis, por lo general no son palpables. Es importante hacer hincapié en la necesidad de dulzura en la palpación de las condiciones anales dolorosas. El examen debe realizarse lentamente con una lubricación adecuada; pueden ser necesarios anestesia local. En ausencia de un episodio de trombosis, dolor anal aguda es una característica poco común de la enfermedad hemorroidal no complicada. Su presencia debe hacer sospechar una fisura en el ano, que se diagnostica mejor mediante inspección; un absceso, que debe ser detectado fácilmente por su induración localizada, enrojecimiento y dolor; o carcinoma anal, que puede ser reconocida por palpación de su borde duro en el examen digital. úlcera rectal solitaria puede ser identificado a veces por palpación.
endoscopia
proctoscopía
Esto demostrará la presencia de almohadillas vasculares internas y puede mostrar que sean sangrado.
La diferenciación de las causas de sangrado rectal o anal es el objetivo más importante de la evaluación. No es suficiente simplemente para demostrar que un paciente con hemorragia rectal ha congestionado cojines anales internas en anoscopia. Esto no quiere decir que estos han sido la causa del sangrado, ni siquiera si son vistos a sangrar con el trauma del examen. Otras causas de sangrado rectal rojo brillante deben ser excluidos.
sigmoidoscopia
Esto demostrará la normalidad de la mucosa rectal y por lo tanto excluir la enfermedad inflamatoria intestinal. También debe excluir la úlcera rectal solitaria, pólipos o carcinoma de la mucosa del recto.
Sangrado rectal rojo brillante puede venir de neoplasias de sigma, por lo que la evaluación de la hemorragia rectal debe incluir flexibles sigmoidoscopia a 60 cm. Este consejo de perfección puede no ser posible en todas las circunstancias, pero debe ser el objetivo. Sigmoidoscopia completa es obligatoria siempre que haya mezclado con la sangre en las heces. En algunos pacientes con sangre roja brillante en el papel higiénico solamente, o con característica de salpicaduras de sangre tras el paso de un taburete sin sangre normal, puede ser permisible para confinar examen al recto proporcionado el síntoma se cura por tratamiento.
Si hay alguna duda en absoluto en relación con el diagnóstico, el resto del colon se necesita investigar, preferentemente mediante colonoscopia.
Las mediciones fisiológicas anorrectales
En esta etapa, solo nos queda por decir sobre los métodos de evaluación es aventurar una opinión acerca de la importancia de la medición de la presión anal en la decisión sobre la forma de tratamiento adecuado para una persona con enfermedad hemorroidal.
Manometría y de hecho otros estudios fisiológicos incluyendo la ecografía anorrectal anorrectal tienen un papel importante en la evaluación del individuo sospechoso de tener un esfínter deteriorada sin embargo, que también requiere una hemorroidectomía. Estos pacientes pueden estar en peligro de desarrollar incontinencia después de la operación, y la evaluación preoperatoria fisiológica ayudarán en la toma de decisiones y en el asesoramiento a los pacientes sobre los riesgos.
Categorización de los Grados
Ha sido tradicional para la enfermedad hemorroidal grado en cuatro grados, dependiendo de la extensión del prolapso. Se trata de utilizar el término “pilas” en su verdadero significado.
- 1. Pilas de primer grado ( Figura 34-1-1A ) son cojines que no descienden por debajo de la línea dentada en el esfuerzo. Por esta estricta definición de todo el mundo, incluso los que no tienen síntomas, encaja en esta categoría. La definición, por tanto, debe estar calificado para incluir sólo aquellos individuos con síntomas, por lo general el sangrado.
F IGURA 34-1-1 Los tres grados de la enfermedad hemorroidal. Una, de primer grado; B, segundo grado; C, tercer grado. - 2. Pilas de segundo grado ( Figura 34-1-1B ) son cojines que sobresalen por debajo de la línea dentada en el esfuerzo y se pueden ver en el exterior, sólo para desaparecer de nuevo inmediatamente cuando el esfuerzo paradas.
- 3. Pilas de tercer grado ( Figura 34-1-1C ) son cojines que descienden hacia el exterior sobre esfuerzo o la defecación y permanecen fuera hasta que sean sustituidos digitalmente en el canal anal, donde permanecen hasta que el siguiente movimiento de intestino o posiblemente el siguiente acto de tirante.
- 4. Pilas de cuarto grado es el término usado a veces para describir cojines internos mucosas cubiertas que están permanentemente fuera del margen anal y volver a la vez fuera cuando se sustituyen. Muchos consideran esto simplemente como un tipo de pila de tercer grado.
Este sistema de estadificación sólo tiene valor limitado, ya que se refiere a un aspecto de la enfermedad, el prolapso. La gravedad de la enfermedad puede estar relacionada tanto con la gravedad de la pérdida de sangre o el grado de incomodidad en cuanto al grado de prolapso. Muchas personas de edad avanzada con las hemorroides tercer o cuarto grado tienen relativamente poco problemas y puedan requerir ningún tratamiento. Sin embargo, un registro del grado de prolapso puede ayudar a evaluar la eficacia de los tratamientos particulares. Por ejemplo, podemos decir con confianza que la terapia de inyección o la fotocoagulación para la enfermedad hemorroidal es eficaz en el alivio de los síntomas en aproximadamente el 80% de los pacientes con pilas de primer y segundo grado pero en sólo el 20% de los que tienen pilas de tercer grado.
Otro problema serio con la clasificación del prolapso sobre la base de un examen es la variación día a día en el tamaño de las almohadillas vasculares y su tendencia al prolapso. Debe tenerse en cuenta que los diferentes grados de prolapso pueden ocurrir en diferentes momentos del ciclo menstrual en las mujeres, o incluso en diferentes momentos del mismo día.
Goma-Ligadura
Principio
El principio de la ligadura con banda de goma parece ser similar a la de inyección submucosa. Se produce la fijación de la mucosa pero lo hace al causar ulceración en lugar de una reacción inflamatoria sencilla submucoso.
Equipo
Un número de instrumentos se han ideado para aplicar una banda de goma o junta tórica pequeña fuerza alrededor de una lengua de mucosa que ha sido puesto en el barril del aplicador. Esta banda produce necrosis isquémica, con desprendimiento de la mucosa y ulceración. La ligadura original de Barron fue el instrumento utilizado con mayor frecuencia hasta que el equipo se convirtió en banda de succión disponible ( ).
El aparato comprende un eje largo que puede ser introducido a través de un proctoscopio ( Figura 34-1-2 ). Contiene en su interior una varilla que activa el interior de los dos tambores concéntricos en el extremo de trabajo del instrumento. Proximalmente hay un mango que se aprieta para hacer avanzar el tambor exterior a fin de liberar el anillo de goma. Las juntas tóricas de goma son de 2-3 mm de diámetro y son pequeñas secciones de tubo de caucho negro. El tubo se suministra casi completamente dividido de modo que la presión del dedo sencilla se separará cada anillo individualmente. Las bandas de goma se estiran sobre un cono de carga de la que se inserta en la 11-mm tambor interior del instrumento ( Figura 34-1-3 ). Mejor estrangulamiento de la mucosa parece ocurrir si se utilizan dos bandas en lugar de uno. El eje y la batería del instrumento son intercambiables de manera que una serie de ejes se puede preparar de antemano y intercambiarse sobre el mismo mango. Sin embargo, el mecanismo de cambiar el mango no es muy simple o rápida y algunas personas prefieren para recargar las bandas de goma en el mismo instrumento si más de una pila se ligó. Este procedimiento de recarga puede no ser estéticamente deseable si el cilindro se contamina con heces y puede no ser necesario de todos modos ( ).
equipos de bandas Barron.
A, B, Carga de bandas elásticas en Barron aplicador.
Otra forma más simple y más barato de la Barron ligator es la ligadura McGiveny ( Figura 34-1-4 ), que consiste en un cilindro metálico corto en un mango largo con una pequeña ranura en el extremo, sobre el cual se estira una banda única utilizando una cono de carga cónica. Una pequeña varilla central pasa por el eje hueco del instrumento y desaloja la banda de goma del extremo del anillo de metal.
equipos de bandas McGiveny.
Algunas personas intentan poner dos bandas de goma en el extremo del anillo McGiveny, pero hemos encontrado esta maniobra difícil; el aparato parece funcionar más fácilmente con un anillo. Hemos utilizado tanto el McGiveny y los instrumentos Barron desde hace muchos años, el tratamiento de varios cientos de pacientes. La mayoría de nuestro personal han encontrado el instrumento Barron más positiva y fiable, pero hay algunos que prefieren la McGiveny.
Para evitar la necesidad de un ayudante para sostener el proctoscope durante la ligadura, una serie de ingeniosos dispositivos se han producido para que sea un procedimiento con una sola mano. describe una 1,8-cm proctoscopio que tiene una gran banda de goma estirada sobre su punta. Cuando se identifica el cojín vascular y sujeta con las pinzas, se tiró en el lumen de la proctoscopio; el mango está entonces apretó y el anillo de goma estrangula su contenido ( Figura 34-1-5 ). La desventaja de esta ligadura es que requiere anillos de goma grandes y caras y existe el peligro de tirar demasiado del cojín vascular en la ligadura y así causando dolor y resulta en el desarrollo de una gran úlcera. También, el proctoscopio especial da una visión más pobre de la canal anal que lo hace el proctoscopio convencional; se requiere algún ajuste y la experiencia de usar. No hemos tenido suficiente experiencia con este sistema de ligadura para condenar, pero no se sienten atraídos por el concepto.
equipos bandas, diseñado por , Lo que evita la necesidad de dos manos.
Hay menos desventaja teórica a otro dispositivo, producido por , Que es un aplicador de McGiveny modificado equipado dentro de un cilindro de metal que se ajusta con precisión en el interior de una forma cilíndrica estándar Naunton-Morgan proctoscopio. La ligadura se activa y las bandas de goma empujado fuera del extremo por un thumbplate situado en la entrada a la proctoscopio ( Figura 34-1-6 ). Es un dispositivo práctico y utiliza los tamaños convencionales de anillos de goma. Otra ligator con una sola mano utiliza succión para extraer suficiente mucosa en el cilindro para que se ligó ( ). Otros ligators de succión incluyen los dispositivos Lurz Goltner y McGown (McGown, Pembroke PINC, FL). En nuestra clínica ahora preferimos utilizar el equipo de bandas de aspiración con un dispositivo de succión portátil ligero. Las bandas están montados sobre conos Perspex a rosca en los aplicadores, de manera que si sólo un ligador está disponible dos o tres aplicadores se pueden cargar con bandas si dos o tres bandas son para ser aplicado ( Figura 34-1-7 ). Varias otras marcas de aparato de ligación de anillo de goma están disponibles, incluyendo el robusto pero engorroso Preston “pistola” y una máquina MultiAction precariamente complejo popular en Francia. Muchos dispositivos de banda de succión son ahora desechable que se hace de un polímero plástico firme que se desecha después de un único tratamiento del paciente; que no son tan fáciles de usar como el instrumento reutilizable, pero las políticas modernas de material desechable han asegurado que las políticas del hospital con las preferencias del operador prevalecen.
equipos diseñados por bandas .
Succión aplicador banda. Se aplica succión colocando el pulgar sobre el botón (marcado por la flecha), la palanca está avanzada y la banda se aplica a la mucosa adherente al instrumento.
Preparación y posición del paciente
Al igual que con la inyección, no se requiere ninguna preparación especial del intestino, pero el tratamiento no debe proceder hasta que el intestino se vacía si hay impactación fecal bruto.
La posición en el sofá es el mismo que para la inyección, sino como el instrumento Barron requiere que el operador utilice ambas manos, se requiere un ayudante para sostener el proctoscope en su posición. Esto no es necesario usando el aparato de banda de succión. Cuando el paciente está en la posición lateral izquierda, el operador se sienta con el ano del paciente a nivel del ojo.
Técnica
El proctoscopio se pasa a través del canal anal en el recto. Muchos cirujanos prefieren utilizar un proctoscopio-oblicua terminado o ranurada para permitir que el conjunto de la almohadilla interna al prolapso en el lumen de manera que es fácil reconocer la base (límite superior) del cojín. Como se liga la base de cada amortiguador es importante haber observado cuidadosamente el conjunto del colchón congestionan y la línea dentada. En nuestra opinión, muchos operadores, e incluso muchos de los que escriben las descripciones de la técnica, tienden a aplicar la banda de goma demasiado cerca de la línea dentada. Aunque normalmente no hay inervación sensorial encima de este nivel, una ligadura con banda de goma aplicarse dentro de 1 cm de la línea dentada menudo causa malestar. La base del cojín por lo general se encuentra 1.5-2 cm por encima de la línea dentada y aquí el tejido de la mucosa puede ser captado con las pinzas y se detuvo en el cilindro de la ligadura sin causar la incomodidad del paciente.
Una vez que se determina el sitio para la ligación, el fórceps se pasan a través del cilindro de la ligadura y la mucosa se agarraron con firmeza y tiró suavemente ( Figura 34-1-8A ). Si esto hace que el malestar del paciente, la ligadura no se debe realizar en este sitio y la mucosa se debe agarrar de nuevo un poco más arriba, lejos de la línea dentada. Si agarre no causa dolor entonces una tracción suave hacia abajo en la pinza y la presión hacia arriba con el cilindro se llena el cilindro con mucosa y el tejido vascular subyacente ( Figura 34-1-8B ). El mango está entonces apretó y las dos bandas de goma se deslice fuera del cilindro interior para estrangular aproximadamente 1 cm de diámetro de tejido ( Figura 34-1-8C ). Utilizando la técnica de banda de succión, el proctoscopio se pasa primero a identificar la distribución de las pilas. El instrumento se vuelve a introducir a continuación, de manera que el aplicador de banda de succión se aplica a la mucosa por encima del cojín. Se aplica succión colocando el dedo índice sobre el orificio de aspiración y la banda de goma se hace avanzar sobre el cartucho para encerrar el cuello de la mucosa anal, que ha sido aspirado en el instrumento (véase la Figura 34-1-7).
AC, técnica de aplicación de bandas a la base de la pila utilizando el equipo Barron. (Ver texto)
recomienda que sólo una ligadura se debe realizar en cada sesión y que las ligaciones subsecuentes se debe realizar a intervalos de 3 semanas. Sin embargo, hemos encontrado que es posible llevar a cabo dos o tres ligaduras en la asistencia de diagnóstico inicial. Esto es obviamente económico en tiempo y dinero, y puede ser que la primera consulta diagnóstica y terapéutica es la única visita requerido. Muchas personas que han descrito la técnica han abogado por múltiples ligaduras ( ; ; ; ; ).
Procedimientos adicionales después de la ligadura incluyen la inyección de anestésico local o fenol en el tejido estrangulada, o la congelación de la porción ligada. en un ensayo controlado aleatorio mostró que la inyección de bupivacaína después de bandas era útil para reducir el dolor lo suficiente para el viaje a casa desde la clínica, pero no tuvo ningún efecto sostenido.
Recientemente se ha descrito una técnica mediante la cual las bandas se ha realizado bajo visión directa mediante endoscopia de vídeo. Sin embargo, no hay evidencia de que esto es más beneficioso que el método convencional ( ; ).
complicaciones
Una revisión de 39 estudios que incorporan 8.060 pacientes sometidos a bandas reveló complicaciones en el 14%, el dolor ser más común (5,8%) y hemorragia (1,7%) ( ).
Dolor.
La complicación más común de la ligadura con banda de goma es el dolor en el momento, o unos pocos momentos después, la ligadura. Esto es generalmente leve, dura sólo una o dos horas y normalmente está controlado por paracetamol. De vez en cuando hay dolor severo en el momento de la ligadura. Se utilizó para tratar a estos pacientes de forma conservadora con analgésicos y reposo, pero ahora eliminamos la banda de goma inmediatamente y volver al tratamiento con fotocoagulación. Una de las dificultades es la eliminación de la banda de goma, que suele ser rápida y firmemente fijada por edema de la mucosa estrangulada. La banda de goma no se puede extraer con facilidad y lo intenta hacer que el paciente aún más incómodo. Hemos encontrado que el mejor método es captar la mucosa estrangulada con las pinzas y el intento de girar de manera que la banda de goma, o al menos la ranura constricción, se ve claramente. A continuación, un cuchillo pequeño triangular de hoja se utiliza para cortar directamente en el centro de la base del tejido ligado hasta que los broches de presión de la banda y en la mucosa vuelve a color normal. A veces, esta maniobra se puede realizar sin hemorragia significativa, pero en ocasiones el corte cuchillo produce sangrado profuso moderado. El sangrado por lo general se detiene dentro de un minuto o dos con una suave presión con una bola de lana de algodón. En algunas ocasiones hemos encontrado que es útil disponer de un fotocoagulador disponibles para coagular el punto de sangrado. Alternativamente, la banda puede ser eliminado mediante la interposición de final de tijeras de extracción de sutura desechable convencional o la aplicación de una aguja de ganchillo. Estas técnicas se dice que produce menos sangrado ( ). No pocas veces, se requiere un anestésico general para eliminar la banda si fallan las maniobras de consulta externa.
Incluso si el paciente experimenta ninguna molestia ya que la banda de goma se “disparó” a estrangular el tejido, unos momentos después cuando se levantan del sofá que puede sentirse enfermo y débil, y sentir que necesitan para abrir sus entrañas. Si el paciente se acuesta durante unos minutos la sensación general pasa; si no lo hace, él o ella se le dan dos tabletas de paracetamol y un vaso de agua.
Un cierto grado de malestar se produce en aproximadamente el 20% de los pacientes que tienen la ligadura con banda elástica, y es grave en aproximadamente el 3%. Creemos que ahora usando nuestra técnica advertido de ligación de 1,5-2 cm por encima de la línea dentada ( Figura 34-1-8C ), dolor post-tratamiento ha sido prácticamente abolido. Sin embargo, un moderado grado de malestar es más común después de este procedimiento es que después de la inyección o la fotocoagulación.
Sangría.
ligadura con banda de goma provoca necrosis de los tejidos. Cuando el tejido se separa, el plano de separación entre el tejido muerto y en vivo es de tejido de granulación vascular que sangra con frecuencia. A veces hay una pequeña arteriola en la línea de separación que pueden causar sangrado moderadamente grave. hemorragia severa puede requerir la admisión y la transfusión en aproximadamente 0,5-1% de los pacientes.
La celulitis pélvica.
En 1980, reportado el primer caso de infección clostridial fatal resultante de hemorroides bandas. Desde entonces, los informes esporádicos de un problema similar han aparecido en la literatura, no todos los cuales, afortunadamente, han dado como resultado la muerte. El informe más alarmante fue en 1985 por , Quien describió cuatro hombres entre 34 y 54 años de edad que desarrollaron esta complicación y murieron. Una revisión reciente destacó que hasta el año 2003, nueve documentos habían sido publicados describiendo en detalle 18 casos de complicaciones sépticas graves siguientes bandas, incluyendo seis muertes ( ). Parecería que el reconocimiento temprano y el tratamiento antibiótico agresivo puede dar lugar a la resolución ( ), Pero la clave del problema es la prevención. Medidas sugeridas incluyen pacientes de cribado para una posible inmunodeficiencia, los lavados rectales antes de bandas, antibióticos orales profilácticos y el uso de una técnica meticulosa ( ; ). A pesar de este consejo, el miedo a la celulitis pélvica ha inhibido recientemente algunos cirujanos colorrectales el uso de la técnica.
Postratamiento y Vigilancia
Es aconsejable dar al paciente una lista impresa de instrucciones sobre el manejo postoperatorio. Los pacientes suelen olvidar los detalles de las instrucciones verbales y, a menudo necesitan refrescar su memoria.
Si el dolor dolor hace que el paciente se sienta incómodo pero no interfiere con la actividad normal, analgésicos simples son todo lo que se necesita y se recomienda al paciente a descansar, preferiblemente con los pies elevados. Sentado en un baño caliente también es reconfortante. Se aconseja al paciente que evite el alcohol y no tratar de defecar hasta el día siguiente. También se les aconseja evitar la actividad vigorosa, el alcohol y los excesos alimentarios hasta que no hay sensaciones anormales, incluso después de la defecación.
Si hay fiebre, malestar general, dificultad para orinar o la retención o el aumento de las molestias locales después del segundo día post-bandas, la posibilidad de celulitis pélvica debe ser considerado y el paciente debe volver al cirujano para el consejo.
Los pacientes también se les advierte de la posibilidad de hemorragia secundaria cuando los pantanos tejido necrótico en 7-14 días. Se les indica que se acueste y descanse si esto ocurre y para volver a la clínica si se pasan uno o más voluminosas heces con sangre.
resultados
Muchos de los primeros resultados reportados después de la ligadura con banda elástica estaban nublados por el hecho de que la serie eran relativamente pequeñas y parecía indicar las primeras experiencias de diferentes clínicas en esta técnica, por lo general antes de que hubiera sido refinado. Además, era evidente que en muchos informes publicados los clínicos en cuestión no habían aprendido a aplicar la banda de goma más alto por encima de la línea dentada de lo que estaban acostumbrados a inyectar los cojines con fenol en aceite.
En las primeras experiencias del grupo de Goligher ( ) Que producen un dolor tan fuerte en algunos pacientes que era necesario prescribir petidina por una noche o dos después del procedimiento. Otros cirujanos que adoptan por primera vez la técnica de ligadura con banda de goma tenían experiencias similares y abandonaron el método. En uno de los primeros informes objetivos de los resultados de ligadura con banda de goma para las hemorroides por , Se reportó una tasa de éxito superior al 80%.
En un ensayo controlado, 24 pacientes tenían Birmingham ligadura con banda de goma en 1971 y fueron evaluados mediante una entrevista o un cuestionario de una media de 23 semanas después del tratamiento. Catorce de los 24 pacientes (58%) no tenían síntomas, el otro 10 se mejoraron pero todavía tenía síntomas residuales. Sin embargo, el 33% de los pacientes tenían dolor o malestar que dura más de 2 días. En 1977, el grupo de Birmingham había mejorado su técnica y en el siguiente ensayo ( ) Dolor se informó en sólo 5 de 51 pacientes asignados a ligadura con banda de goma en un ensayo que compara ligadura con banda de goma con esfinterotomía lateral.
En otro ensayo prospectivo aleatorizado de Glasgow, tratado 51 pacientes por ligadura con banda de goma, 43 de los cuales estaban disponibles para la evaluación en 1 año. Treinta y uno fueron juzgados como teniendo un excelente resultado, 7 fueron un éxito moderado, ninguno era peor y sólo 5 (12%) tenían ninguna mejora. Sus resultados con la ligadura con banda elástica para las hemorroides de tercer grado fueron mejores que los de muchos de las otras series. Diecinueve de los 27 pacientes con hemorroides de tercer grado (70%) no tenían prolapso en 1 año. Sin embargo, encontraron que el dolor era un problema importante después de la ligadura con banda elástica (15 tenían dolor durante más de 48 horas), pero, a diferencia de algunos de los otros trabajadores, se ligaron los tres sitios primarios en una sola visita ambulatoria. Al final de su ensayo que compara ligadura con banda de goma y hemorroidectomía, concluyeron que, para las hemorroides de segundo y tercer grado, ligadura con banda de goma debe ser considerada como la primera línea de tratamiento.
Una de las series más grandes de ligaduras con banda elástica que fue reportado por . Se revisaron retrospectivamente 670 pacientes que se sometieron a un total de 3.208 ligaduras con banda elástica. Leve a moderada incomodidad se produjo en 32 (4,8%) de los pacientes, mientras que el dolor suficientemente severo como para limitar la actividad se produjo en sólo 4 (0,6%). Nueve pacientes (1%) tuvieron una hemorragia severa, 2 de los cuales requirieron reingreso en el hospital. Una incidencia similar de complicaciones se produjo en estudio de 512 pacientes tratados en Israel durante un período de 7 años. Sin embargo, Hardwick y Durdey (1994) en un grupo de 50 pacientes tratados por la ligadura con banda elástica y evaluado para el dolor mediante escala analógica lineal encontraron que el dolor era más frecuente que reconoció anteriormente, un hallazgo también confirmó en estudios más recientes ( ; ).
En un intento de determinar si había alguna diferencia entre la ligadura de bandas de goma individuales o múltiples con respecto a los síntomas producidos por el procedimiento, asignados al azar a 100 pacientes consecutivos con uno, dos o tres ligaduras en una sola sesión. Él encontró ninguna diferencia estadística en la morbilidad o complicaciones resultantes de múltiples ligaduras en comparación con una ligadura. molestia leve ocurrió en 28, 32 y 39% de los que tienen uno, dos o tres ligaciones, respectivamente. dolor más severo que requiere la administración de analgésicos se produjo en 28, 5 y 23%, respectivamente, en los grupos de uno, dos y tres de ligación. Llegó a la conclusión de que dos o tres ligaduras con banda elástica pueden llevarse a cabo con bastante seguridad en una sesión sin aumentar el riesgo de molestias o complicaciones. y realizado estudios prospectivos aleatorizados similares y llegó a las mismas conclusiones. llegado a conclusiones similares a partir de un estudio retrospectivo. Al final del artículo de Khubchandani subrayó su creencia de que el sitio de la ligadura debe ser de al menos 1 cm proximal a la línea dentada. También dijo que la cantidad de tejido ligado debe producir un volumen de tejido estrangulada no mayor que 1 cm de diámetro. Al igual que nosotros, hizo hincapié en que si el tejido vascular parece ser sensible cuando se agarra con la tracción fórceps la ligadura debe ser abandonada. Esto nos parece ser una regla muy obvio, pero uno que es, sospechamos, tomarán en cuenta para algunas de las series donde la incidencia del malestar es alta.
Otro estudio a largo plazo, anteriormente citado, en el que ligadura con banda de goma se comparó con la inyección fue que lleva a cabo por . Se informó de un seguimiento de 3 años en 18 pacientes tratados por ligadura con banda de goma. Once de los pacientes consideran el resultado excelente, 5 pensaron que era un éxito moderado, ninguno era peor y sólo 2 (11%) pensaba que había pocas mejoras.
En 1980, revisaron los registros de 266 pacientes que se sometieron a ligadura de anillo de goma para la enfermedad hemorroidal. El seguimiento mínimo fue de 36 meses, con una media de 60 meses. El ochenta por ciento de los pacientes que se consideraban a ser mejorado y el 69% eran totalmente libre de síntomas. Hemorrhoidectomy había sido requerida en 7,5%. Aunque se encontraron con que no hubo más complicaciones si se utilizan múltiples ligaduras, los pacientes que habían tenido una sola banda aplicada hicieron tan bien como los que tienen dos o más ligaduras. Sin embargo, no estatal, como parece probable, que los pacientes que tenían una banda probablemente tenían la enfermedad hemorroidal menos graves que los que tenían tres. En una revisión a largo plazo de los resultados de ligadura con banda de goma, realizado un cuestionario de seguimiento de 147 pacientes con una media de 4,8 años después de la ligadura con banda elástica. Ciento veinte y cinco pacientes respondieron al cuestionario; aunque 89% de los pacientes fueron ya sea curado o satisfecho con los resultados del tratamiento, sólo el 44% eran totalmente libre de síntomas. había sido requerido Además tratamiento conservador tal como ligadura con banda de goma o dilatación en 12%, pero sólo 3 pacientes (2%) requirieron una hemorroidectomía. Otros estudios a largo plazo de concluir que las bandas curada dos tercios de los pacientes después de 5 años y medio después de 10 años ( ).
A pesar de estas series no son estrictamente comparables para la severidad de los síntomas o el tamaño de las hemorroides, hay bastante buena uniformidad en los resultados globales de la evaluación clínica. Por lo tanto, los cirujanos o clínicas utilizando ligadura con banda de goma como su principal forma de tratamiento para todos los tipos de la enfermedad hemorroidal pueden sentirse razonablemente seguros de que, siempre que colocan la banda elástica de modo que es al menos 1 cm por encima de la línea dentada, deben tener menos de una incidencia de 3% de dolor intenso, una incidencia del 1% de hemorragia secundaria y el 80% o más de sus pacientes bien satisfechos con los resultados del tratamiento durante más de 3 años después del procedimiento. Aquellos que no aprenden a sitio de las bandas de goma correctamente puede unirse a los distinguidos filas de aquellos que han tratado el procedimiento y abandonado.
Las comparaciones con otras formas de tratamiento.
En una serie comparando hemorroidectomía, dilatación anal, ligadura con banda de goma y crioterapia, asignados al azar en cuatro grupos 112 pacientes con hemorroides prolapso, todos los cuales no habían respondido a las inyecciones de fenol en aceite y sustitución manual requerido después de la defecación. De los 30 pacientes tratados por ligadura con banda de goma, 28 estaban disponibles para su revisión: 24 de ellos habían requerido un tratamiento adicional, incluyendo hemorroidectomía en 12, la dilatación anal en 3 y la inyección en el 9. Parece que los malos resultados experimentados en este ensayo fueron probablemente porque estaban seleccionando solamente grados severos de la enfermedad hemorroidal en pacientes que ya había fracasado el tratamiento de inyección y ahora sólo se consideraron adecuados para hemorroidectomía. Sin embargo, cuando en comparación ligadura con banda de goma con la terapia de inyección en los pacientes que no habían tenido previamente un tratamiento, se encontró que las dos formas de terapias para ser casi comparable ( Tabla 34-1-1 ). Sin embargo, cuando ligadura con banda de goma se comparó con la criocirugía, la ligadura con banda demostró ser significativamente más eficaz ( ). Además, cuando la ligadura de la banda de goma se comparó con la fotocoagulación, la ligadura con banda era marginalmente más eficaz, especialmente para las hemorroides de tercer grado ( ). encontrado, en un ensayo aleatorio que compara congregando con láser, que a pesar de las dos modalidades fueron igualmente eficaces en el tratamiento de las hemorroides, la velocidad y la intensidad del dolor fue mayor con la banda.
T capaces 34-1-1
Ensayo aleatorizado para comparar goma-Ligadura con terapia de inyección
| Resultados a los 12 meses | Rubber-Band ligadura ( n = 39) | Terapia de inyección ( n = 43) |
|---|---|---|
| asintomática | 13 | 15 |
| Mejorado | 5 | 8 |
| No es mejor | 4 | 4 |
| terapia adicional | 6 | 6 |
| Perdido en el seguimiento | 11 | 10 |
De .
Otras lecturas
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Un hombre de 35 años de edad con estreñimiento crónico ha notado el paso de sangre de color rojo brillante por el recto. Anoscopia demuestra hemorroides. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a la anatomía del canal anal?
- A. La línea dentada se encuentra por encima de las columnas de Morgagni.
- B. conductos de las glándulas anales son completamente separada de las criptas anales.
- C. Las columnas de Morgagni recubren el plexo hemorroidal interno.
- RE. Los sitios típicos para las hemorroides internas son anterior lateral y izquierda derecha.
- E. Las glándulas anales se encuentran con frecuencia en el espacio isquiorectal.
Ref.:COMENTARIOS: la línea dentada está en el nivel de las criptas anales. Por encima de él son pliegues de la mucosa verticales, las columnas de Morgagni, que yacen sobre el plexo hemorroidal interno.Los lugares típicos para las hemorroides se dejan lateral, anterior derecha y posterior derecha. La mucosa proximal anal a la línea dentada está inervado por el sistema nervioso autónomo y es insensible a los estímulos más dolorosas. Por el contrario, el distal anodermo a la línea dentada es suministrada por nervios somáticos y es bastante sensible. Glándulas anal, que número entre 6 y 10, por lo general se encuentran en el espacio interesfinteriano, y sus conductos se abren en las criptas anales.RESPUESTA: C - A.
- 2. Una mujer de 36 años de edad, ha prolapso rectal y sangre del tejido visto tanto en el inodoro después de la defecación y contundente en el papel higiénico. En el examen, que tiene varias lesiones vasculares grandes que son reducibles con presión directa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a su más probable es que la condición es verdadera?
- A. Las hemorroides internas son almohadillas vasculares por encima de la línea dentada y están cubiertos por anodermo.
- B. hemorroides prolapso hemorroides externas son cubiertos por anodermo.
- C. El sangrado de las hemorroides internas se tratan mejor con la escisión quirúrgica.
- RE. Las hemorroides trombosadas se tratan mejor por hemorroidectomía con el paciente bajo anestesia general.
- E. La recurrencia es poco común después de la hemorroidectomía quirúrgica.
Ref.:COMENTARIOS: Las hemorroides internas son cojines submucosas normalmente situadas por encima de la línea dentada y, por tanto, están cubiertas por la mucosa de transición del canal anal y no por anodermo. Las hemorroides externas son las venas dilatadas del plexo hemorroidal inferior situada por debajo de la línea dentada y están cubiertos por anodermo. Hemorroides prolapso son las hemorroides internas que el prolapso más allá de la línea dentada. La hemorragia es la principal manifestación de las hemorroides internas más pequeñas y es administrado inicialmente por bandas de goma, la coagulación infrarroja, o escleroterapia de inyección. La cirugía se reserva para las hemorroides internas que no responden a estas medidas conservadoras. La cirugía es la mejor terapia inicial para prolapso hemorroides que requieren reducción manual o para aquellos que están encarcelados. Las hemorroides trombosadas se tratan mejor por la incisión de la anodermo suprayacente con la evacuación del trombo. Recurrencia debe ser rara después de hemorroidectomía quirúrgica. Cuando se produce, por lo general se relaciona con la eliminación inadecuada de la mucosa rectal y el tejido hemorroidal.RESPUESTA: E - A.
- 3. Una mujer de 40 años de edad, se evalúa para el dolor con la defecación. El dolor comenzó de forma aguda después de un movimiento de intestino grueso, es exquisitamente grave tras el paso de las heces, y persiste durante varias horas. Ella es apenas capaz de tolerar el examen, lo que demuestra un pequeño defecto en el anodermo situada en la línea media posterior. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a su condición es verdadera?
- A. La mayoría están situadas por encima de la línea dentada.
- B. Se encuentra en la línea media posterior en todos los pacientes.
- C. La operación de elección para una lesión de la línea media posterior es la escisión y la esfinterotomía interna posterior.
- RE. esfinterotomía subcutánea parcial lateral para lesiones no en la línea media se considera un tratamiento definitivo.
- E. El tratamiento farmacológico con nitroglicerina, bloqueadores de los canales de calcio, o toxina botulínica (Botox) puede resultar beneficiosa.
Ref.:COMENTARIOS: Una fisura anal , un desgarro de la parte forrada piel del canal anal, se encuentra en o por debajo de la línea dentada. La difusión suave de los glúteos es con frecuencia todo lo que se necesita para revelar la fisura. Alrededor del 90% de las fisuras (aguda o crónica) se encuentran en la línea media posterior, una zona donde la anodermo está menos apoyado por el esfínter y el flujo sanguíneo es el más pobre. La línea media anterior es la segunda localización más frecuente y está implicado en el 10% de las mujeres. Las fisuras situadas lateralmente deben despertar sospechas para la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sífilis, tuberculosis, leucemia, o por otras causas, y la terapia está dirigida hacia la enfermedad subyacente. El tratamiento inicial de una fisura en la línea media es conservador y consiste en lubricantes y laxantes a granel. Tópicos de nitroglicerina o antagonistas del calcio pueden producir la curación de la fisura en aproximadamente el 60% de los pacientes; sin embargo, pueden ser necesarias varias semanas de tratamiento. Botox inyecta directamente en el esfínter interno a cada lado de la fisura también puede producir la curación. El tratamiento quirúrgico consiste lateral esfinterotomía interna parcial subcutánea para relajar el esfínter interno, con la esfinterotomía se lleva hasta la línea dentada.Fisurectomía esfinterotomía posterior y pueden dar lugar a un defecto ojo de la cerradura y la suciedad constante. Esto puede ser evitado mediante la realización de la esfinterotomía en la ubicación lateral.Esfinterotomía externa no debe realizarse, ya que conduce a mayores tasas de incontinencia.RESPUESTA: E - A.
Referencias
- Ambrosio, Morris, Alexander-Williams, Keighley, 1983 . Ambrose NS, Morris D, Alexander-Williams J, y Keighley MRB: Un ensayo aleatorizado de fotocoagulación o la escleroterapia de inyección para el tratamiento de las hemorroides de primer y segundo grado. Dis Colon Recto 1983; 28: pp. 238-240 Cross Ref
- Arabi, Gatehouse, Alexander-Williams, Keighley, 1977b . Arabi Y, Gatehouse D, Alexander-Williams J, y Keighley MR: ligadura de goma-banda o esfinterotomía subcutánea lateral para el tratamiento de las hemorroides. Br J Surg 1977; 64: pp. 737-740 Cross Ref
- Barron, 1963 . Barron J: ligadura Oficina de las hemorroides internas. Am J Surg 1963; 195: pp. 563 Cross Ref
- Bartizal, Slosberger de 1977 . Bartizal J, y Slosberger PA: Una alternativa a la hemorroidectomía. Arco Surg 1977; 112: pp. 534 Cross Ref
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