Discussion
This systematic review has demonstrated that there is limited evidence, exclusively from a few level IV studies, that VAC therapy has been used with some success to treat patients with ECF. The estimated median closure rate using VAC therapy of 64.6% within 58 (12-90) days is encouraging but is comparable to the 50% spontaneous closure reported recently in the literature (4). It is therefore debatable at the moment whether the theoretical benefits of VAC therapy accelerates or contributes to the closure of ECF or whether the fistula would close spontaneously with conservative measures. Nevertheless, VAC may have a use as a temporary preoperative measure protecting the skin and improving the patient’s nutritional status ahead of more definitive therapy.
Studies investigating factors affecting closure using VAC have identified several important considerations. D’Hondt et al showed a statistically significant beneficial effect on closure rates in the absence of visible intestinal mucosa at the site of the fistula (p=0.0015). (23) Gunn et al reinforced this observation; 11 patients without visible mucosa achieved VAC-assisted ECF closure, whereas all four patients with visible mucosa did not. (24) They suggested that the reason might be that visible intestinal mucosa suggests epithelialisation at the mucocutaneous junction, which if present would mean that no conservative therapy can achieve closure.
The results of this review also showed that success of VAC depends on the output of the fistula. The higher the output, the less likely it was to close, with the proportion of fistulae closing halving from 85.7% in the low output group to 42.1% in the high output group. This observation is reinforced by D’Hondt et al, who showed that an output of <500mL/day is significantly associated with a higher closure rate using VAC (p=0.0147) (23). It is, however, worth mentioning that a high output fistula is generally accepted to be a negative predictor of closure with conservative and surgical therapy, regardless of the use of a VAC device. (4)
Streimitzer et al used Octreotide for a median of 5 (2-9) days in the initial stage of treatment to help establish fistula control with the VAC method. The authors believe that its success is independent of the use of Octreotide, but Octreotide may be initially helpful in gaining control of the fistula and reducing its output. (22) Somatostatin was used in the high output cases in one study, but its effect is not commented on. In this study no high output fistula closed, regardless of the use of Somatostatin. (23)
Several studies have also identified additional benefits relating to the use of VAC in patients with ECF. One of the most important immediate benefits is the ability to contain the effluent, protect the skin around the fistula and to prevent further tissue breakdown and improve dermatitis. (18, 21) One of the studies specifically mentioned that 7-15 days after the start of VAC therapy the wound was noted to be clean, dry and granulating (25).
Another study showed that in 89 (97.8%) of 91 cases oral or enteral feeding could be reintroduced within a mean of 3.4 days without significant increase in the fistula output. The same study also showed that 69% of 84 patients treated with VAC regained mobility within 20 days of starting treatment (21). Unfortunately no specific comparison with conservative therapy could be found.
While a former cost analysis was not done in any of the studies, it would be reasonable to assume that VAC treatment, whether as a definitive measure or as a pre-operative one, could be more cost-effective than conservative treatment and/or surgery, due to the reduced use of medical treatment such as Octreotide, expensive surgical measures, and the possibility of outpatient care, especially for low output fistulae. (21, 24)
There is little information on the possible adverse effects of VAC. A recent paper suggested that when further fistulation occurs, mortality after formation of the secondary fistula increases and if so VAC treatment for ECF may increase overall mortality. (26) The authors acknowledged, however, that the number of patients in the study was too small to allow this to be firmly established. (26) A UK national prospective study of 578 patients found that VAC use for open abdominal wounds was not associated with an incidence of fistulation through the wound (relative risk = 0.83, 95% confidence interval: 0.44-1.58). Indeed in a paired matched cohort of 187 pairs, VAC therapy showed an absolute reduction of risk of 1.6% compared with other methods of wound care. (27) NICE guidance agrees with these results and does not warn of an increased rate of fistulation with VAC therapy. Whether fistulation occurs more often with VAC in certain conditions such as sepsis or wound dehiscence is unclear and there is therefore no specific guidance to avoid the use of VAC in these situations. (15) In another study, 40% of patients experienced short term pain due to the treatment and 14 out of 59 patients at long term follow-up encountered the complication of abdominal wall disruption, while one patient had a significant distal obstruction (20). It is, however worth mentioning that it is unclear whether or not these long term effects were secondary to the use of VAC treatment. Recurrence of ECF after VAC is yet to be compared to the reported 21% recurrence rate after surgery alone. (28)
Clearly the reviewed studies, while informative, have a number of gross limitations that prevent them from being used as strong evidence in favour of VAC of ECF. All but one contained small numbers of 15 or less. All were of evidence level IV, and retrospective case series or single case studies. Some of the included studies did contain greater numbers which were split into groups depending on what specific ECF treatment they received, but statistical comparisons within these groups were not demonstrated and, perhaps more importantly, there was no control group. Some studies also used other medical treatment, such as octreotide, somatostatin or TPN which rendered the data non-comparable. Further studies investigating the roles of these nutritional aids would be valuable. The studies are also characterised by heterogeneity, as all but one of the patients in all 10 studies developed the fistula following surgery. Many of the studies also lack a number of specific details and do not show individual parameters in the case series, making it difficult to estimate the relevance of some results.
Despite the limited evidence, available the literature suggests, nevertheless, that VAC therapy may be used safely to treat patients with ECF resulting from surgery either as a definitive tool to achieve closure or as a bridge to definitive surgery. Due to the scarcity and heterogeneity of available literature on the subject, further retrospective and prospective studies are required to assess its true role and to identify patients that may benefit the most.
miércoles, 13 de noviembre de 2019
El abdomen que no se cerrará
El principio de control de daños ha cambiado la práctica de la cirugía dramáticamente en las últimas 2 décadas y se ha convertido en una de las prácticas centrales y dominantes en la cirugía de trauma y cuidados agudos. Como resultado, la morbilidad y mortalidad asociadas con el síndrome del compartimento abdominal (SCA), la coagulopatía dilucional, la hipotermia, la acidosis y una miríada de otras complicaciones de reanimación se han reducido drásticamente. Sin embargo, con todos los avances significativos vienen nuevos desafíos. Con la práctica generalizada de la cirugía de control de daños (DCS) y la laparotomía abreviada, los cirujanos deben estar preparados para manejar un abdomen abierto con un cierre abdominal temporal (TAC), así como el abdomen que no se cerrará.
Este capítulo revisa las técnicas de TAC, el manejo de pacientes con abdomen abierto (OA), el posterior cierre definitivo del abdomen y las opciones de reconstrucción a largo plazo en pacientes que desarrollan hernias como resultado del manejo de OA.
Indicaciones para dejar el abdomen abierto
Inicialmente descrito por los cirujanos de trauma, DCS es una de las razones más comunes para dejar un abdomen abierto. Originalmente se reservó para un subconjunto de pacientes con lesiones máximas, definidos como aquellos con (1) al menos una lesión vascular mayor (p. Ej., Vena cava inferior), (2) al menos dos lesiones viscerales y (3) shock profundo. Los primeros resultados de DCS fueron muy impresionantes. La supervivencia de estos pacientes con lesiones máximas aumentó del 11% al 77%, y el uso de DCS se extendió posteriormente a pacientes con lesiones menos graves. Sin embargo, muchos ahora creen que el péndulo se ha movido demasiado y, en algunos casos, los riesgos asociados con dejar el abdomen abierto superan los beneficios. Por lo tanto, la selección del paciente es vital. En general, hay cinco grupos distintos de pacientes en los que el abdomen debe dejarse abierto de forma aguda.
- 1. Pacientes con o en riesgo de hipertensión intraabdominal (IAH) y posterior SCA. Este grupo incluye pacientes sometidos a operaciones electivas importantes, ya que aquellos que requerirán una reanimación masiva están en riesgo de sufrir ACS primario. Del mismo modo, los pacientes que requieren reanimación sustancial debido a una enfermedad médica grave o un trauma que requiere descompresión abdominal corren el riesgo de sufrir un SCA secundario y están incluidos en este grupo.
- 2. Pacientes sometidos a DCS. Este grupo incluye pacientes sometidos a DCS por traumatismo abdominal masivo, como un paciente con una herida de bala a través de un vaso principal (p. Ej., Arteria renal), un órgano sólido (p. Ej., Riñón) y múltiples segmentos del intestino. Una vez que la lesión del vaso mayor y la lesión del órgano sólido se han controlado y se ha derramado el contenido de la lesión intestinal, el paciente puede ser demasiado inestable para la reconstrucción del intestino y el cierre de la fascia. En este caso, DCS permite el truncamiento rápido de la laparotomía antes de que el paciente ingrese a la "tríada letal" de hipotermia, acidosis y coagulopatía. Una vez que el daño ha sido controlado, el paciente puede ser llevado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su reanimación y estabilización. Es importante decidir sobre la necesidad de realizar DCS al principio de la operación. Los predictores de la necesidad de un paciente de DCS incluyen: temperatura inferior a 34 ° C, pH inferior a 7,2, pérdida de sangre estimada superior a 4 L, necesidad de transfusión de más de 10 unidades de glóbulos rojos empaquetados, presión arterial sistólica inferior a 70 mm Hg, niveles de lactato superiores a 5 mmol / L, déficit base mayor de −6 en pacientes mayores de 55 años o mayor de −15 en pacientes menores de 55 años, y / o tiempo de protrombina mayor de 1.6. También se puede requerir DCS en pacientes sometidos a cirugía general electiva con pérdida de sangre abrumadora o hallazgos intraoperatorios inesperados que requieren una mayor estabilización / reanimación. déficit base mayor de −6 en pacientes mayores de 55 años o mayor de −15 en pacientes menores de 55 años, y / o tiempo de protrombina mayor de 1.6. También se puede requerir DCS en pacientes sometidos a cirugía general electiva con pérdida de sangre abrumadora o hallazgos intraoperatorios inesperados que requieren una mayor estabilización / reanimación. déficit base mayor de −6 en pacientes mayores de 55 años o mayor de −15 en pacientes menores de 55 años, y / o tiempo de protrombina mayor de 1.6. También se puede requerir DCS en pacientes sometidos a cirugía general electiva con pérdida de sangre abrumadora o hallazgos intraoperatorios inesperados que requieren una mayor estabilización / reanimación.
- 3. Pacientes cuya fascia no se puede cerrar. Esta categoría incluye pacientes que pueden ser fisiológicamente estables pero que tienen contenido abdominal inflamado debido a una reanimación continua (p. Ej., DCS) o pérdida del dominio fascial de modo que no pueden cerrarse principalmente. La figura 1 muestra a un paciente que requirió TAC mientras esperaba que se resolviera el edema intestinal. El último ejemplo debe mantenerse abierto hasta que el paciente esté listo para un cierre definitivo con malla u otras modalidades.
Figura 1 El sistema ABThera VAC (Kinetic Concepts, Inc.) presenta una espuma que se extiende lateralmente para ayudar a eliminar el volumen.Cortesía de KCI, una compañía de Acelity. - 4. Pacientes con infecciones intraabdominales graves o fascitis necrotizante de la pared abdominal. Esto incluye pacientes con pancreatitis necrotizante, una infección de tejidos blandos o una gran cantidad de material purulento en el abdomen que requiere lavados repetidos.
- 5. Pacientes que tienen una exploración planificada repetida o una segunda cirugía. Estos son pacientes con patología intraabdominal que requieren otra laparotomía en las próximas 48 a 72 horas. Por ejemplo, un paciente de cirugía vascular con isquemia mesentérica que se somete a una resección del intestino delgado, y 48 horas después, debe ser reexplorado para verificar si hay isquemia intestinal adicional.
Una vez que se ha tomado la decisión de dejar al paciente abierto, se realiza un TAC y el paciente se transporta a la UCI para su posterior tratamiento. En algunas situaciones, como con una lesión hepática masiva, las vísceras abdominales pueden estar empaquetadas con almohadillas de laparotomía para presión directa para controlar el sangrado antes de un TAC. Como se enfatizó anteriormente, se debe evitar la práctica de cerrar la fascia bajo tensión para prevenir IAH y ACS y para prevenir complicaciones de heridas que surgen de la isquemia y la presión, como infección y dehiscencia. Para los pacientes hemodinámicamente estables que presentan desafíos para el cierre abdominal primario durante el caso índice, existen varias opciones para lograr un cierre abdominal libre de tensión, algunos de los cuales se destacan más adelante en este capítulo.
Cierre abdominal temporal
Una vez que se ha tomado la decisión de dejar el abdomen abierto, se debe utilizar la técnica TAC más óptima según lo permitido por los recursos locales. El método ideal para TAC debería evitar la pérdida de dominio, limitar la contaminación, permitir la salida del líquido peritoneal y evitar la formación de adherencias. Se han descrito muchas técnicas de TAC en los más de 20 años desde que Rotondo y Schwab acuñaron el término cirugía de control de daños , y todas comparten los siguientes atributos:
- ▪ Abarca fácilmente las vísceras intestinales y abdominales.
- ▪ Permite el agrandamiento de la cavidad abdominal en situaciones de intestino grueso, tejido o edema retroperitoneal sin inducir IAH y al mismo tiempo prevenir el SCA
- ▪ Es expansible pero también lo suficientemente resistente como para permitir el efecto de taponamiento de empacar el hígado u otras superficies sangrantes
- ▪ No daña la fascia y evita la retracción fascial
- ▪ Contiene y cuantifica la pérdida de líquidos.
- ▪ Previene la formación de adherencias entre las vísceras y la fascia abdominal.
- ▪ Promueve la eliminación de materiales infecciosos.
- ▪ Es rápido de aplicar y quitar
- ▪ Tiene una buena tasa de cierre fascial primario (65% en una revisión sistemática de series solo de trauma por van Hensbroek et al.)
Las opciones se pueden dividir en técnicas de aproximación de la piel (cierre con clip de toalla, la bolsa de Bogotá, la técnica del silo), técnicas de cierre fascial que utilizan un material de injerto de interposición suturado a la fascia abdominal (por ejemplo, el parche de Wittmann) o terapia de heridas con presión negativa (NPWT ) (Paquete de vacío de Barker, dispositivos de cierre asistido por vacío [VAC] disponibles en el mercado). La Tabla 1 compara los métodos más comunes de TAC.
TABLA 1
Varios métodos de cierre abdominal temporal
| Técnica de cierre | Descripción | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|---|
| Aproximación de piel | |||
| Cierre de toalla | Aplicación en serie de pinzas de toalla o sutura | Rápido | No previene IAH; puede interferir con la radiografía o la angiografía |
| Bogotá bag | Bolsa IV de 3L, Steri-Drape, bolsa Silastic, bolsa de plástico unida a la piel | Barato, inerte, no adherente | Riesgo de evisceración, pérdida del dominio abdominal, riesgo de IAH; pérdidas de fluidos difíciles de cuantificar |
| Cierre fascial | |||
| Malla absorbible | Sutura de malla absorbible a bordes fasciales | Se puede aplicar directamente sobre el intestino; permite el drenaje del líquido peritoneal | Pérdida rápida de la resistencia a la tracción (en caso de infección), hernia ventral tardía potencialmente de gran volumen; riesgo de fístula intestinal; daño a los bordes fasciales por suturas repetidas |
| Parche de Wittmann (Star Surgical) | Sutura de rebabas artificiales (p. Ej., Velcro) a la fascia, cierre abdominal por etapas mediante la aplicación de tensión controlada | Buena resistencia a la tracción, permite una fácil reexploración y eventual cierre fascial | Mal control del líquido del tercer espacio, adherencia del intestino a la pared abdominal, potencial de fístulas |
| Terapia de heridas de presión negativa | |||
| Paquete de vacío de Barker | Intestino cubierto con sábanas de plástico y toallas o almohadillas para laparotomía; drenajes planos unidos a la succión de la pared y la capa adhesiva externa | Barato, utiliza materiales disponibles; control moderado de fluidos; la succión proporciona una tracción medial constante, evitando la pérdida de dominio; alto éxito en cierre fascial | Difícil de cuantificar la succión; se desconoce si se obtienen todos los beneficios de la terapia de presión negativa |
| Sistema de vendaje abdominal VAC | Apósito de espuma de poliuretano reticulado sobre la cubierta plástica del intestino; la presión negativa se controla con una bomba de vacío controlada por computadora que aplica una presión constante y regulada a la superficie de la herida y un dispositivo de detección para evitar el drenaje no controlado de líquidos (por ejemplo, sangre) | Aumento del flujo sanguíneo, reducción de la tensión de la pared abdominal, reducción del tamaño del defecto de la pared abdominal, disminución del edema de la pared intestinal y posible eliminación de sustancias inflamatorias que se acumulan en el abdomen durante los estados inflamatorios; el edema y las pérdidas del tercer espacio están controladas | Costoso; no está disponible en todas las instituciones o en todos los entornos de bajos recursos; los mecanismos de acción no se entienden completamente, pero conducen a la hiperossificación; relación completa con la fístula necesita más estudio |
IAH, hipertensión intraabdominal; IV, intravenosa; VAC, cierre abdominal al vacío.
Aunque las formas más tempranas de TAC, el clip de toalla y los cierres de bolsas de Bogotá, se mencionan en la tabla, estos han sido reemplazados en gran medida por técnicas mejoradas. La Conferencia Internacional de Consenso 2014 sobre Abdomen Abierto en Trauma recomienda NPWT siempre que sea posible. Estos dispositivos crean un silo de presión negativa que contiene el contenido abdominal, es algo expansible y permite la extracción de líquidos mensurables. La presión negativa se aplica medialmente hacia arriba a través del abdomen abierto, minimizando la retracción fascial y la pérdida del dominio abdominal. Estos apósitos también son muy rápidos y fáciles de aplicar y se pueden usar en situaciones de hinchazón intestinal masiva. Aunque existen varias variaciones de los TAC de presión negativa, la mayoría incluye las siguientes características clave.
- 1. Membrana interna semipermeable (fenestrada), no adherente. La capa más interna de plástico fenestrado o esponja cubierta de plástico actúa para proteger las vísceras del dispositivo de succión suprayacente y simultáneamente permite la evacuación del líquido intraabdominal.
- 2. Esponja embutida. La capa media del dispositivo VAC consiste en una esponja porosa, a menudo hecha de poliuretano, colocada en una posición de incrustación entre los bordes fasciales y al ras del nivel de la piel. Esta capa transmite el efecto de succión sobre la membrana interna para eliminar el líquido intraabdominal. El efecto de succión en la esponja incrustada también produce una contracción de la herida y una suave reposición del borde fascial con el tiempo.
- 3. Capa exterior impermeable adhesiva. La capa externa del apósito VAC es una capa adhesiva e impermeable que se usa para crear un sello alrededor de los bordes de la herida y para anclar el apósito a la piel peri-herida y permitir una tensión suave o una contracción de la herida.
- 4. Dispositivo de succión o máquina. Finalmente, el dispositivo o máquina de succión típicamente se conecta al vendaje a través de un adaptador colocado sobre un defecto creado intencionalmente en la capa externa impermeable para permitir la transmisión de presión negativa directamente sobre la capa de esponja media.
Las figs. 1–3 ilustran el dispositivo ABThera VAC (Kinetic Concepts Inc.). La figura 4 ilustra el apósito Barker, que utiliza materiales fácilmente disponibles en el quirófano para crear un apósito de vacío. La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia también recomienda NPWT con tracción fascial continua como el método preferido para el TAC, pero reconoce que el TAC sin presión negativa (p. Ej., La bolsa de Bogotá) se puede aplicar en entornos de bajos recursos aceptando una tasa de cierre fascial retrasada más baja y un intestino más alto tasa de fístula
Colocación de la capa más interna para el ABThera VAC (Kinetic Concepts, Inc.), que se combina con una espuma incrustada que se despliega lateralmente, lo que facilita su aplicación y también ayuda a eliminar el líquido paracólico lateral y la eliminación de efluentes.
Apósito de cierre asistido por vacío al paciente en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. Este apósito se aplicó fácilmente a pesar de un intestino extremadamente hinchado y un abultamiento retroperitoneal masivo.
Técnica de envasado al vacío de Barker. (A) La lámina de polietileno se perfora varias veces con una cuchilla de bisturí. (B) La lámina se coloca sobre las vísceras y debajo del peritoneo / pared abdominal. (C) Se coloca una toalla húmeda sobre el poliuretano y se coloca debajo de los bordes de la piel. (D) Se colocan drenajes de succión. (E) Se aplica un apósito adhesivo externo y los desagües se conectan a la succión de la pared.
Cortesía de Donald H. Barker, MD, Departamento de Cirugía, Universidad de Tennessee, Chattanooga.
Consejos prácticos para el uso del apósito de cierre VAC como cierre abdominal temporal
Lateralice al máximo la capa protectora visceral interna
Para evitar que las vísceras se escapen por los bordes de la esponja embutida, es importante lateralizar al máximo la capa protectora visceral interna. Esto también evita la adhesión de las vísceras a la superficie inferior de la pared abdominal, lo que podría dificultar el cierre abdominal eventual. Puede ser útil desmontar el ligamento falciforme, así como cualquier adherencia secundaria a la pared abdominal anterior. Una técnica es usar un retractor de la pared abdominal para facilitar la colocación adecuada.
Coloque las anastomosis intestinales profundamente en la cavidad abdominal
La Conferencia Internacional de Consenso 2014 sobre Abdomen Abierto en Trauma mencionó anteriormente que OA y NPWT no dañan las anastomosis intestinales siempre que estén enterradas profundamente dentro de la pelvis o el abdomen central bajo múltiples asas intestinales o hacia afuera lateralmente debajo de la pared abdominal.
Evitar fugas
Las fugas de aire, típicamente en los bordes de la herida o en los pliegues de la piel y los sitios de ostomía, son el talón de Aquiles de la terapia de VAC. Es importante utilizar una superposición adecuada de adhesivo, al igual que las pruebas de fugas intraoperatorias antes de abandonar la sala de operaciones. El uso de adhesivos líquidos auxiliares, como la tintura de benzoína o Mastisol puede facilitar un buen sellado, especialmente en áreas difíciles de adhesión. Se debe evitar tirar y colocar el apósito externo bajo tensión, ya que puede provocar ampollas epidérmicas y problemas de la piel a largo plazo.
Grapas para la aposición de la esponja de la piel
La esponja de poliuretano daña la epidermis cuando se hace contacto directo bajo presión negativa; sin embargo, la esponja incrustada debe llegar a una posición al ras con el borde de la piel para maximizar la efectividad del apósito. Una solución es usar grapas de la piel para fijar temporalmente la esponja incrustada en los bordes de la herida durante la aplicación del apósito y la succión inicial, aunque este no es un paso necesario. Estas grapas luego se retiran en el próximo cambio de vendaje VAC.
Ostomías superpuestas con capa externa adhesiva
La terapia de VAC en presencia de una ostomía crea un problema muy difícil para el manejo de heridas. Si la ostomía está cerca de la herida o si el paciente tiene una fístula enteroatmosférica en el medio de la herida, existen otras posibles soluciones para asegurar un buen sellado del apósito VAC. Con el aparato de ostomía apagado, se puede colocar una capa de capa externa adhesiva sobre el sitio del estoma, con un pequeño orificio cortado para permitir que el estoma pase. El aparato de ostomía se vuelve a aplicar sobre la capa adhesiva y simplemente se cambia cada 48 horas con el apósito.
Agujero apropiado para dispositivo de vacío
Aunque simple, el uso de un agujero de tamaño apropiado en la capa adhesiva externa es un paso crítico. Al menos un agujero de 2 × 2 cm es apropiado y permite una transmisión eficiente de la presión negativa.
La cantidad de presión negativa depende de la condición clínica
La cantidad terapéutica óptima de presión negativa que maximiza el crecimiento del tejido es de aproximadamente 125 mm Hg, con cierta flexibilidad basada en las condiciones clínicas y el tiempo de manejo. Si se sospecha una hemorragia activa causada por coagulopatía, el nivel de presión debe ser más bajo, aproximadamente negativo 75 mm Hg, para disminuir el riesgo de hemorragia.
OA Cuidado postoperatorio
Después de DCS, los pacientes requieren tratamiento en una unidad de cuidados críticos con monitorización hemodinámica agresiva. El período postoperatorio inmediato debe consistir en recalentamiento; corrección de coagulopatía, acidosis y alteraciones metabólicas, y probablemente reanimación continua. Durante esta fase temprana de "búsqueda de líquidos", los pacientes no deben ser restringidos en términos de administración de líquidos debido a las preocupaciones sobre el edema intestinal o el cierre fascial final. Las soluciones cristaloides hipertónicas para la infusión y la terapia de bolo durante la fase de reanimación pueden proporcionar una expansión de volumen duradera al tiempo que restringen el edema en cierto grado. Todos los pacientes que sufren heridas abdominales penetrantes deben recibir una dosis preoperatoria de antibióticos profilácticos de amplio espectro. En presencia de una lesión de víscera hueca, La literatura apoya el uso de antibióticos profilácticos durante no más de 24 horas. Sin embargo, hay una falta de evidencia con respecto a la necesidad de continuar los antibióticos únicamente en pacientes con OA. Sin embargo, si se cree que el paciente tiene sepsis, se deben iniciar y reducir los antibióticos de amplio espectro según corresponda según los resultados del cultivo y el curso clínico. Debe reconocerse que los pacientes con OA se encuentran en una condición hipermetabólica y que el soporte nutricional adecuado es obligatorio. Se prefiere la nutrición enteral temprana si el tracto gastrointestinal está intacto y viable. Otros objetivos para la reanimación están bien delineados en la literatura de DCS, así como en el capítulo sobre control de daños en este texto. En breve,
Traslados posteriores a la sala de operaciones
A intervalos de 1 a 3 días, el paciente debe regresar al quirófano para irrigar el abdomen, cambiar el vendaje abdominal VAC y realizar las maniobras terapéuticas necesarias (p. Ej., Anastomosis intestinal, drenaje de colecciones purulentas) y evaluar cierre abdominal En nuestra institución, los cambios en el apósito abdominal de VAC solo se realizan al lado de la cama si el paciente está inestable y no puede tolerar un viaje a la sala de operaciones. La estrecha colaboración entre el equipo de cuidados críticos y el equipo quirúrgico permitirá la diuresis temprana de pacientes elegibles y, a su vez, un cierre abdominal más temprano. Los datos sugieren que los pacientes que permanecen abiertos en el día 8 tienen pocas probabilidades de tener un cierre primario y tienen un mayor riesgo de complicaciones graves, incluidas infecciones de heridas y fístulas.
Cierre definitivo del abdomen.
Una vez que el paciente está listo para el cierre abdominal, el mejor de los casos es el cierre fascial primario. Generalmente colocamos suturas pesadas, interrumpidas y absorbibles en forma de figura de 8. En un entorno de perforación colónica o contaminación fuerte, la piel debe dejarse abierta. Algunos autores sugieren el uso de suturas de retención, pero no las colocamos rutinariamente. Las suturas de retención no evitan la dehiscencia fascial, pero pueden ayudar a prevenir la evisceración intestinal si se produce la dehiscencia. Además, se pueden colocar donde la infección de la herida y la posterior dehiscencia son motivo de preocupación. Debe reiterarse que la fascia no debe cerrarse bajo tensión, ya que esto puede conducir a IAH y ACS.
La investigación sobre el manejo de la OA ha encontrado que el cierre directo generalmente es posible cuando los bordes fasciales están separados aproximadamente por 3 a 7 cm. Cuando esto no se puede lograr, se deben considerar diferentes técnicas quirúrgicas. Los colgajos de piel se pueden levantar para ganar algo de longitud medial en la fascia. La fascia también se puede avanzar liberando los oblicuos laterales; sin embargo, no se recomienda una separación completa de componentes para el cierre agudo de un abdomen abierto. Para los pacientes que necesitan malla para cerrar una brecha entre los bordes fasciales, las opciones incluyen productos biológicos como la matriz dérmica acelular humana (HADM), malla absorbible como Vicryl (Ethicon) y mallas compuestas. Dos posibles técnicas para el manejo en esta etapa se describen en la siguiente sección.
Si la fascia no se puede cerrar pero la piel de la pared abdominal es lo suficientemente laxa como para cerrar en la línea media, se puede colocar una malla biológica subyacente para salvar el defecto fascial. La piel suprayacente se puede cerrar para proporcionar cobertura para la malla. En esta situación, el método de cierre o reaproximación de la piel puede ser asistido por la terapia VAC. La capa subyacente de la malla biológica generalmente se coloca en una posición intraperitoneal y se fija a la pared abdominal mediante técnicas de sutura transfascial.
Donde ni la fascia ni la piel tienen la capacidad para el cierre de la línea media, habitualmente usamos un cierre temporal de malla Vicryl (poliglactina) con la colocación retrasada de un injerto de piel de espesor dividido. Esta malla absorbible temporal se coloca en una posición subyacente, intraperitoneal. Los apósitos estándar de solución salina húmeda a seca se colocan dos veces al día durante aproximadamente 2 a 4 semanas hasta que aparezca tejido de granulación satisfactorio en el lecho de la herida. En este momento, se puede colocar un injerto de piel de espesor parcial para cubrir la herida. Se debe aconsejar al paciente que evite la actividad extenuante y el trabajo pesado durante los varios meses de convalecencia, y se puede considerar una carpeta abdominal para soporte externo. Aunque esta técnica no es novedosa ni atractiva estética o funcionalmente, es una estrategia probada en el tiempo para evitar catástrofes de AA. Con el advenimiento de las técnicas modernas de reconstrucción de la pared abdominal, a estos pacientes se les puede ofrecer una oportunidad genuina y bastante confiable para restaurar la continuidad de la pared abdominal, aunque en una fecha posterior una vez que hayan completado la convalecencia por su enfermedad aguda. Por lo general, esto se logra después de un mínimo de 6 a 12 meses, lo que permite suavizar las adherencias intraabdominales y la recuperación de lo que probablemente sea una estadía prolongada en la UCI, el hospital y el centro de rehabilitación. El beneficio de este enfoque es que la musculatura nativa de la pared abdominal no se viola y permanece intacta, lo que permite una serie de posibles técnicas de cierre definitivo de intervalo. aunque en una fecha posterior una vez que hayan completado la convalecencia por su enfermedad aguda. Por lo general, esto se logra después de un mínimo de 6 a 12 meses, lo que permite suavizar las adherencias intraabdominales y la recuperación de lo que probablemente sea una estadía prolongada en la UCI, el hospital y el centro de rehabilitación. El beneficio de este enfoque es que la musculatura nativa de la pared abdominal no se viola y permanece intacta, lo que permite una serie de posibles técnicas de cierre definitivo de intervalo. aunque en una fecha posterior una vez que hayan completado la convalecencia por su enfermedad aguda. Por lo general, esto se logra después de un mínimo de 6 a 12 meses, lo que permite suavizar las adherencias intraabdominales y la recuperación de lo que probablemente sea una estadía prolongada en la UCI, el hospital y el centro de rehabilitación. El beneficio de este enfoque es que la musculatura nativa de la pared abdominal no se viola y permanece intacta, lo que permite una serie de posibles técnicas de cierre definitivo de intervalo. La figura 5 describe un algoritmo para manejar un abdomen abierto.
Algoritmo para el manejo de un abdomen abierto.
Técnicas de cierre de los cojinetes de tensión transfasciales
Una alternativa distinta al cierre estándar para el manejo de la OA es un grupo de técnicas colectivamente denominadas técnicas de cierre transfascial que soportan tensión. Los ejemplos típicos de tales cierres incluyen el parche Wittmann estándar de hojas de velcro y el sistema Canica ABRA. El principio rector en todas estas técnicas es redistribuir la tensión de la pared abdominal a una posición lateral a la vaina del recto en lugar de en la porción medial de la herida abdominal, donde la tensión es más alta en un cierre estándar. Al hacerlo, se postula que estas técnicas producen liberación miofascial alargando gradualmente los grupos miofasciales retraídos oblicuos y transversales del abdomen para recuperar el dominio abdominal.
La aplicación descrita más recientemente de esta técnica ha sido popularizada por el grupo quirúrgico de traumatología y cuidados agudos del Hospital del Condado de Cook en Chicago y se conoce como el método de tracción de la pared transabdominal (TAWT) ( http://www.starsurgical.com ) La técnica TAWT aprovecha una variación del parche Wittmann original mediante el cual se utilizan las mismas láminas de gancho y bucle (Velcro), pero se fijan lateralmente a la vaina del recto mediante suturas pesadas que pasan a través de todas las capas de la pared abdominal y se fijan externamente mediante un hidrocoloide. capa. Las vísceras debajo de las láminas de gancho y bucle están protegidas por una barrera de adhesión de plástico semipermeable. Este sistema se puede apretar gradualmente durante los lavados abdominales en serie y los cambios de barrera de adhesión cada 48 horas. El grupo en el Hospital del Condado de Cook informa un gran éxito con esta técnica y tiene una tasa cercana al 100% de cierre abdominal eventual, con solo un número relativamente pequeño en promedio de procedimientos de apriete y lavado. Se aplica un apósito de succión al vacío estándar en la parte superior de la herida entre los procedimientos de apriete. Una vez que se puede obtener un cierre sin tensión en la línea media con el sistema TAWT, se puede realizar un cierre en capas, ya sea principalmente o mediante un abordaje retrorectus. El espacio rectorectus se desarrolla y la vaina posterior se cierra principalmente. Luego, se puede colocar una malla en la posición retrorectus antes del cierre de la vaina anterior y el manejo asistido por vacío de la porción cutánea abierta de la herida ( Las figs. 6 a 8 ).
La matriz dérmica acelular humana (AlloDerm) se usa como una malla de interposición donde la fascia no puede cerrarse principalmente. Tenga en cuenta que la matriz dérmica acelular humana se coloca, estira y sutura lo más tensamente posible.
Cortesía de Richard Redett, MD, Johns Hopkins Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, MD.
Abra el abdomen después de varios días de un cierre abdominal temporal, donde la fascia no se puede cerrar principalmente y se requiere un cierre de malla.
Cortesía del Dr. Elliott Haut, Johns Hopkins Acute Care Surgery, Baltimore, MD.
Hernia ventral grande después del cierre de la fascia con malla de Vicryl (Ethicon) y la colocación de un injerto de piel de espesor dividido.
Cortesía del Dr. Richard Redett, Johns Hopkins Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, MD.
Técnica de separación de componentes para la reparación de grandes hernias de la pared abdominal. Después de entrar en la cavidad abdominal, los intestinos se disecan libres de la pared abdominal ventral. (A) La piel y la grasa subcutánea (1) se disecan libres de la vaina anterior del músculo recto abdominal (5) y la aponeurosis del músculo oblicuo externo (2) . (B – C) La aponeurosis del músculo oblicuo externo (2) se transmite longitudinalmente a unos 2 cm de la vaina del recto, incluida la parte muscular de la pared torácica, que se extiende al menos de 5 a 7 cm cranealmente del margen costal. (D) El músculo oblicuo externo (2) se separa del músculo oblicuo interno (3) lo más lateralmente posible. (E – F) Si el cierre primario es imposible con una tensión indebida, se puede alcanzar una ganancia adicional de 2 a 4 cm separando la vaina rectal posterior del músculo recto abdominal (5) . Se debe tener cuidado de no dañar el suministro de sangre y los nervios que corren entre los músculos oblicuos internos y transversales. (4) e ingrese al músculo recto abdominal en el lado posterior.
De De Vries Reilingh TS, van Goor H, Rosman C, et al. Técnica de separación de componentes para la reparación de grandes hernias de la pared abdominal. J Am Coll Surg. 2003; 196 [1]: 32–37.
Manejo a largo plazo y reconstrucción definitiva de la pared abdominal
El desarrollo de una hernia ventral significativa es común en los sobrevivientes a largo plazo del tratamiento de la OA. Aunque el desarrollo de la hernia es un factor de riesgo independientemente de la técnica de cierre elegida para el tratamiento agudo de un OA, se espera una hernia en pacientes cerrados con una malla absorbible y un injerto de piel suprayacente. Se requiere una planificación cuidadosa antes de intentar reparar estas hernias, y el paciente debe recuperarse por completo de la enfermedad inicial. El paciente también debe estar bien alimentado y fisiológicamente optimizado.
Otro aspecto importante es permitir tiempo suficiente para la remodelación de cualquier adherencia que pueda haber ocurrido entre la malla o la fascia y las vísceras. En el caso de la malla Vicryl y el posterior injerto de piel, un indicador de remodelación es la capacidad de pellizcar la estructura de malla / injerto de piel lejos del contenido abdominal subyacente. Esta separación indica que el paciente está listo para la reparación de la hernia ventral. Muchos cirujanos generales solicitarán asistencia de cirujanos plásticos, especialmente si se requieren expansores de tejido o reordenamiento de tejido complejo. Los pasos en la reconstrucción son:
- 1. Evaluar la piel suprayacente y colocar expansores de tejido, si es necesario, antes de la cirugía.
- 2. Cortar el injerto de piel y cualquier malla previamente colocada.
- 3. Realizar una lisis extensa de adherencias para liberar vísceras de la fascia suprayacente.
- 4. Fascia aproximada, que puede requerir uno o todos los siguientes:
- a. Levante colgajos de piel grandes y diseccione la piel y el tejido subcutáneo de la fascia anterior
- b. Realice la separación de componentes, en la cual la aponeurosis del músculo oblicuo externo se transecte longitudinalmente bilateralmente, permitiendo que la fascia se jale medialmente; la vaina posterior de los recortes se puede cortar de manera similar para ganar más longitud
- c. Uso de malla; si la fascia no se une, la malla se puede colocar como una capa subyacente (posición retrorectus, por encima de la fascia del recto posterior o intraperitonealmente con solapamiento de la fascia) o como un injerto de interposición (puente del defecto fascial); la mayoría de los autores sugieren el uso de HADM u otros productos biológicos para este propósito
- a.
- 5. Malla onlay en la parte superior de la fascia para refuerzo. Si se ha colocado una capa subyacente o interposición HADM, también podemos aplicar una malla de polipropileno como capa superpuesta. Si no se requirió una capa subyacente, se puede colocar un polipropileno como malla onlay para reforzar la fascia.
- 6. Antes del cierre de la piel, los drenajes se pueden colocar en el espacio subcutáneo para extraer el líquido acumulado.
- 7. Cierre primario estándar de la piel con grapas o un sistema híbrido de VAC de la piel según lo descrito por Soares y colegas.
Resumen
En el paciente seleccionado adecuadamente, un OA puede servir como un componente que salva vidas de una estrategia general de control de daños. Las técnicas para lograr el cierre eventual de la OA deben incluir reanimación equilibrada con minimización cristaloide, retornos regulares a la sala de operaciones y un enfoque cuidadosamente seleccionado para el cierre basado en el paciente, el cirujano y los factores institucionales. La mejora continua en las técnicas reconstructivas de la pared abdominal continuará mejorando la mortalidad y la calidad de vida para los pacientes que requieren cirugía de control de daños o para aquellos con SCA.
Lecturas Sugeridas
Referencias
- Barker et al., 2007 . Barker DE, Green JM, Maxwell RA, et al: Experiencia con el cierre temporal de la herida abdominal en envase de vacío en 258 pacientes con trauma y cirugía general y vascular. J Am Coll Surg 2007; 204:
- Campbell et al., 2009 . Boele van Hensbroek P., et al: Cierre temporal del abdomen abierto: una revisión sistemática sobre el cierre fascial primario retardado en pacientes con abdomen abierto. World J Surg 2009; 33: págs. 199-207 Referencia cruzada
- Campbell et al., 2009 . Campbell A., Chang M., Fabian T., et
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