Adhesiolisis - laparoscópica
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 18, E315-E326
Metas objetivos
- • El diagnóstico diferencial obstrucción del intestino delgado
- • Las indicaciones para la operación: temprano versus tardío postoperatorio
- • Laparoscópica versus enfoque abierto
- • Resección intestinal
Intestino delgado
De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)
Versus simple obstrucción strangulating
La mayoría de pacientes con obstrucción del intestino delgado se clasifican como obstrucciones simples que implican bloqueo mecánico del flujo de contenido luminal sin viabilidad comprometida de la pared intestinal. En contraste, la obstrucción estrangulación, que generalmente implica una obstrucción de bucle cerrado en el que se ve comprometido el suministro vascular a un segmento de intestino, puede conducir a infarto intestinal. obstrucción de la estrangulación se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, y por lo tanto el reconocimiento de estrangulamiento temprana es importante. En la diferenciación de obstrucción intestinal simple, se han descrito signos clásicos de estrangulamiento; estos incluyen taquicardia, fiebre, leucocitosis y un dolor abdominal constante, noncramping. Sin embargo, un número de estudios han demostrado de forma convincente que no hay parámetros clínicos o mediciones de laboratorio pueden detectar con precisión o excluir la presencia de estrangulamiento en todos los casos.
Examen CT es útil sólo para la detección de las últimas etapas de la isquemia irreversible (por ejemplo, neumatosis intestinal, gas venoso portal). Varios determinaciones séricas, incluyendo lactato deshidrogenasa, amilasa, fosfatasa alcalina, y los niveles de amoníaco, se han evaluado con ningún beneficio real. Los informes iniciales han descrito un éxito limitado en la estrangulación discriminar mediante la medición de suero d -lactato, isoenzima creatina fosfoquinasa (en particular la isoenzima BB), o proteína de unión a ácido graso intestinal; Sin embargo, esto es sólo investigación y no se pueden aplicar extensamente a los pacientes con obstrucción. Por último, las determinaciones no invasivas de la isquemia mesentérica se han descrito utilizando un magnetómetro dispositivo superconductor de interferencia cuántica (SQUID) para detectar la isquemia mesentérica no invasiva. La isquemia intestinal se asocia con cambios en el ritmo eléctrico básico del intestino delgado. Esta técnica se mantiene en fase de investigación y no está en uso clínico generalizado.
Por lo tanto, es importante recordar que la isquemia intestinal y estrangulación no pueden ser diagnosticados o excluidos antes de la operación en todos los casos de forma fiable por ningún parámetro conocido clínica, la combinación de parámetros, o en el laboratorio actual y exámenes radiográficos.
Tratamiento
La reposición de líquidos y antibióticos
Los pacientes con obstrucción intestinal son generalmente deshidratado y agotado de sodio, cloruro y potasio, lo que requiere el reemplazo IV agresivo con una solución salina isotónica tal como solución lactato de Ringer. La producción de orina debe ser supervisada por la colocación de un catéter Foley. Después que el paciente ha formado orina adecuada, cloruro de potasio, debe añadirse a la infusión, si es necesario. mediciones de nivel de electrolito de serie, así como el hematocrito y recuento de glóbulos blancos, se realizan para evaluar la adecuación de la repleción de fluido. Debido a las grandes necesidades de líquidos, algunos pacientes, particularmente los pacientes de edad avanzada, pueden requerir evaluación venosa central y, en algunos casos, la colocación de un catéter SwanGanz. antibióticos de amplio espectro se administran de forma profiláctica por algunos cirujanos sobre la base de las conclusiones del trabajo de la translocación bacteriana que ocurren incluso en obstrucciones mecánicas simples. Además, los antibióticos se administran como una profilaxis para la posible resección o enterotomía inadvertida en la cirugía.
La descompresión del tubo
Además de la reposición de líquidos IV, otro complemento importante a la atención de apoyo de los pacientes con obstrucción intestinal es la aspiración nasogástrica. succión nasogástrica con un tubo de Levin vacía el estómago, reduciendo el riesgo de la aspiración pulmonar de vómito y minimizar aún más la distensión intestinal de aire antes de la operación de ingestión. El uso de tubos intestinales largos (por ejemplo, Cantor o tubo Baker) se ha abogado por algunos. Sin embargo, los ensayos aleatorios han demostrado diferencias significativas con respecto a la descompresión logrado, el éxito del tratamiento no quirúrgico, o tasa de morbilidad después de la intervención quirúrgica en comparación con el uso de sondas nasogástricas. Además, el uso de estos tubos largos se ha asociado con una estancia significativamente más largo hospital, duración del íleo postoperatorio y las complicaciones postoperatorias en algunas series. Por lo tanto, parece que los tubos intestinales largos ofrecen ningún beneficio en el entorno preoperatorio sobre las sondas nasogástricas.
Los pacientes con una obstrucción intestinal parcial pueden ser tratados de forma conservadora con la reanimación y descompresión tubo solo. Resolución de los síntomas y de alta sin la necesidad de cirugía se han reportado en 60% a 85% de los pacientes con una obstrucción parcial. Enteroclisis puede ayudar a determinar el grado de obstrucción, con obstrucciones parciales de grado superior que requieren intervención quirúrgica anterior. Aunque se justifica un ensayo inicial de tratamiento no quirúrgico de la mayoría de los pacientes con obstrucción parcial del intestino delgado, se debe enfatizar que el deterioro clínico del paciente o el aumento de la distensión del intestino delgado en las radiografías abdominales durante tubo de descompresión órdenes de intervención operativa del sistema. La decisión de continuar con el tratamiento de un paciente de forma conservadora con una presunta obstrucción intestinal se basa en el juicio clínico y requiere una vigilancia constante para asegurar que el curso clínico no ha cambiado.
Gestión operativa
En general, el paciente con una obstrucción completa del intestino delgado requiere intervención quirúrgica. Un enfoque no quirúrgico para pacientes seleccionados con obstrucción intestinal completa ha sido propuesto por algunos, que argumentan que la intubación prolongada es seguro en estos pacientes, siempre que no se observa fiebre, taquicardia, sensibilidad o leucocitosis. Sin embargo, hay que darse cuenta de que el tratamiento no quirúrgico de estos pacientes se lleva a cabo en un riesgo calculado de vistas a una obstrucción estrangulamiento subyacente y retrasar el tratamiento de la estrangulación intestinal hasta después de la lesión se vuelve irreversible. Los estudios retrospectivos han informado de que una demora de 12 a 24 horas de la cirugía en estos pacientes es seguro, pero que la incidencia de la estrangulación y otras complicaciones aumenta significativamente después de este período.
La naturaleza del problema determina el enfoque de la gestión del paciente obstruido. Los pacientes con obstrucción intestinal secundaria a una banda adhesiva se pueden tratar con la lisis de adherencias. El gran cuidado se debe utilizar en el manejo suave del intestino para reducir el trauma de la serosa y evitar la disección innecesaria y enterotomías inadvertidas. hernias encarceladas pueden ser gestionados por la reducción manual del segmento herniado del intestino y el cierre del defecto.
El tratamiento de los pacientes con una obstrucción y la historia de tumores malignos puede ser particularmente difícil. En el paciente terminal con metástasis generalizada, el manejo no operatorio, si tiene éxito, suele ser el mejor curso; Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de los casos de obstrucción completa puede ser manejado con éxito sin cirugía. En este caso, un simple derivación de la lesión obstructiva, por cualquier medio, puede ofrecer la mejor opción en lugar de una operación larga y complicada que podría entrañar la resección intestinal.
Una obstrucción secundaria a la enfermedad de Crohn a menudo se resuelven con tratamiento conservador si la obstrucción es aguda. Si una estenosis fibrótica crónica es la causa de la obstrucción, se pueden requerir una resección intestinal o strictureplasty.
Los pacientes con un absceso intra-abdominal pueden presentar de una manera indistinguible de aquellos con obstrucción mecánica del intestino. La TC es particularmente útil en el diagnóstico de la causa de la obstrucción en estos pacientes; drenaje percutáneo del absceso puede ser suficiente para aliviar la obstrucción.
enteropatía radiación, como una complicación de la terapia de radiación para tumores malignos de la pelvis, puede provocar la obstrucción del intestino. La mayoría de los casos pueden ser tratados sin cirugía con la descompresión del tubo y, posiblemente, los corticosteroides, particularmente durante la fase aguda. En el entorno crónico, el tratamiento no quirúrgico no suele ser eficaz y requerirá la laparotomía, con la posible la resección del intestino irradiado o derivación de la zona afectada.
En el momento de la exploración, a veces puede ser difícil evaluar la viabilidad intestinal después de la liberación de un estrangulamiento. Si viabilidad intestinal es cuestionable, el segmento de intestino debe estar completamente liberado y se coloca en una esponja caliente, solución salina-humedecido durante 15 a 20 minutos y luego se volvió a examinar. Si color normal ha vuelto y peristalsis es evidente, es seguro para retener el intestino. Un ensayo prospectivo controlado que compara el juicio clínico con el uso de una sonda Doppler o la administración de fluoresceína para la discriminación intraoperatoria de viabilidad ha encontrado que la sonda de flujo Doppler añadió poco a la juicio clínico convencional del cirujano. En los casos dudosos difíciles, la fluorescencia de fluoresceína puede complementar el juicio clínico. Otro enfoque para la evaluación de la viabilidad intestinal es la llamada laparotomía de segunda exploración 18 a 24 horas después del procedimiento inicial. Esta decisión debe ser tomada en el momento de la operación inicial. Una laparotomía de segunda exploración está indicada claramente para un paciente cuyo estado se deteriora después de la operación inicial.
Algunos estudios han evaluado la eficacia del tratamiento laparoscópico de la obstrucción aguda del intestino delgado. El tratamiento laparoscópico de la obstrucción del intestino delgado parece ser eficaz y conduce a una estancia hospitalaria más corta en un grupo altamente seleccionado de pacientes. Los pacientes que cumplían los criterios para el examen de manejo laparoscópico incluyen aquellos con los siguientes síntomas: (1) distensión abdominal suave que permite la visualización adecuada; (2) obstrucción proximal; (3) obstrucción parcial; y (4) previsto obstrucción de una sola banda.
En particular, el tratamiento laparoscópico se ha encontrado para ser de mayor beneficio en pacientes que han sido sometidos a menos de tres operaciones anteriores, se observaron poco después de la aparición de los síntomas, y se cree que tienen bandas adhesivas como la causa. Actualmente, los pacientes que han avanzado, completo, o obstrucciones del intestino delgado distal no son candidatos para el tratamiento laparoscópico. Por desgracia, la mayoría de los pacientes con obstrucción están en este grupo. Del mismo modo, los pacientes con adherencias enmarañados o carcinomatosis o los que permanecen distendidos después de la intubación nasogástrica deben gestionarse con la laparotomía convencional. Por lo tanto, el futuro papel de los procedimientos laparoscópicos en el tratamiento de estos pacientes está aún por definir.
Obstrucción del intestino delgado
De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Visión de conjunto
Aunque las técnicas quirúrgicas y las innovaciones continúan evolucionando, obstrucción del intestino delgado sigue siendo un problema clínico común y molesto. A principios de 1900, las hernias representaba la causa más común de obstrucción del intestino delgado (SBO). Sin embargo, ese patrón se ha desplazado; Hoy en día, las adherencias postoperatorias son la causa más común, representando casi el 75% de todas las SBO.
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, la incidencia de SBO no ha cambiado. Un tercio de todas las obstrucciones debidas a la enfermedad adhesivo se manifestará dentro de 1 año después de la laparotomía inicial, con dos tercios de estos eventos que ocurren en el periodo postoperatorio inicial. Hernia es la segunda causa más común de SBO; tumores, típicamente derivadas de cáncer colorrectal metastásico, son la tercera causa principal. Intususcepción ( Figuras 18-2-1 y 18-2-2 ), bezoar, íleo biliar, enfermedad de Crohn, y volvulus son todas las condiciones médicas interesantes que con poca frecuencia resultan en SBO.
Tomografía computarizada de la intususcepción del intestino delgado con el signo objetivo típico.
intususcepción del intestino delgado.
Aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes con SBO necesitará una operación durante el ingreso índice, y los pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico inicial tienen menos episodios recurrentes de obstrucción (Foster, 2006). Landercasper y colegas (1993) documentaron un riesgo 42% de obstrucción posterior en los 10 años siguientes inicial SBO. La tasa de recurrencia fue del 29% en los pacientes tratados quirúrgicamente y 53% para los pacientes de forma conservadora.
Al igual que con etiología, historia quirúrgica previa, parcial frente a la obstrucción completa, primera aparición frente a numerosas recurrencias, comorbilidades, la condición del paciente, y los resultados de formación de imágenes, todo contribuye a juicio del cirujano en la búsqueda de tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, en su caso, la decisión oportuna para operar pueden evitar los efectos adversos de retardo apropiado, incluyendo el encarcelamiento intestinal y estrangulación. En el ajuste de la necrosis de espesor total y perforación, choque séptico puede sobrevenir con consecuencias devastadoras, y muchos tasas de mortalidad de informe serie de más de 33% en el contexto de la isquemia intestinal.
Evaluación inicial
Durante la evaluación inicial de pacientes con sospecha de SBO, los objetivos primarios son para medir el grado de alteración metabólica y la depleción de volumen y para evaluar la necesidad y la conveniencia de la cirugía. Al igual que con muchas condiciones quirúrgicas, determinar el diagnóstico correcto y la estrategia de gestión depende de una historia pero completa y un examen físico centrado.
Quejas habituales con SBO incluyen náuseas, vómitos, distensión, dolor abdominal con calambres que es periumbilical, y la disminución de los movimientos flatulentos y el intestino; diarrea episódica también puede ser compatible con una obstrucción parcial. La constelación de síntomas puede variar en función de tres factores: (1) el sitio anatómico de la obstrucción (proximal frente a distal), (2) el tiempo transcurrido entre el inicio y la presentación, y (3) la gravedad de la obstrucción (vs. completa parcial).
evaluación física debe evaluar signos de shock sistémico y también concentrarse en la exploración abdominal. Un perfil de la química detectará trastornos metabólicos, y un hallazgo de leucocitosis o acidemia láctica apoya la presencia de isquemia intestinal. biomarcadores novedosos sugestivos de isquemia de la mucosa, tales como la proteína de unión intestinal de ácidos grasos, son prometedores para el diagnóstico de necrosis de enterocitos, pero todavía no se utilizan ampliamente en la práctica clínica.
evaluación radiográfica inicial comienza con películas de rayos x simples de abdomen (supina y erecta) y una radiografía de tórax en posición vertical. Una radiografía de tórax vertical es de suma importancia para inspeccionar el neumoperitoneo y también para pruebas de aspiración en un paciente con antecedentes de vómitos. Un simple SBO se asocia con niveles aire-líquido, bucles dilatadas de intestino, y la ausencia de gas del colon en las radiografías simples.
En el pasado, una serie del intestino delgado fue el estudio siguiente de formación de imágenes usado, pero ha sido reemplazado por tomografía computarizada (TC), que tiene la resolución para evaluar el grado de obstrucción y también puede dilucidar la causa, tales como la presencia de una masa ( Figura 18-2-3 ) o una hernia con obstrucción subsiguiente ( Figura 18-2-4 ). Además, CT tiene una alta sensibilidad para la detección de estrangulamiento y neumoperitoneo indicativo de una perforación, y es particularmente útil en el ajuste postoperatorio temprano para descartar isquemia, absceso intra-abdominal, o la morbilidad como la causa subyacente. También es útil en pacientes con una historia de malignidad para diferenciar la enfermedad potencialmente recurrente de adherencias ( Figura 18-2-5 ). En los pacientes con muchos comorbilidades en los que se prefiere el tratamiento no quirúrgico, TC es el estudio de imágenes de serie preferida debido a la capacidad de detectar signos sutiles de isquemia intestinal, tales como engrosamiento de la pared, el fluido peritoneal libre, o neumatosis intestinal.
Tomografía computarizada de vólvulo de intestino delgado con una notable torsión mesentérica.
Tomografía computarizada de la obstrucción completa del intestino delgado debido a la hernia incisional.
imagen coronal de TC que muestra masa en el intestino delgado proximal con bucles descomprimidos de distal del intestino delgado a la obstrucción.
Una nueva aplicación de la tecnología CT es enterografía CT, en el que se consigue la distensión intraluminal con la administración de grandes volúmenes de contraste oral, tales como solución de metilcelulosa agua. Esta modalidad es la más utilizada para el diagnóstico de pacientes con estenosis relacionados con la enfermedad de Crohn, y su beneficio es de alta resolución de imágenes de la pared del intestino; Sin embargo, no es práctico en el paciente con malestar gastrointestinal (GI) que tiene náuseas y vómitos.
Una serie de intestino delgado es útil en los pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico que no exhiben señales de estrangulamiento todavía no logran resolver la obstrucción. Enteroclisis, en el que se accede al intestino delgado proximal por guía fluoroscópica y luego inculca con aire y el contraste para delinear la pared del intestino, tiene una aplicación aún más limitada; sin embargo, ambas modalidades de estudio de contraste son altamente predictivos de resolución espontánea eventual si contraste alcanza el ciego dentro de las 24 horas. Una reciente revisión Cochrane encontró que la administración de contraste hidrosoluble no mejora la resolución de SBO, pero puede acortar la estancia hospitalaria en los pacientes de forma conservadora (Abbas, 2007). impactación de bario ocurre con muy poca frecuencia después de una serie del intestino delgado, por lo general en pacientes con deshidratación grave. Sin embargo, el cirujano debe estar alerta para este escenario clínico, lo que empeorará la gravedad de la SBO.
La ecografía sigue siendo una modalidad importante en la evaluación de pacientes con sospecha de SBO, y algunos autores han demostrado ultrasonido para ser más sensible y específica que las radiografías simples solos. Esta prueba es especialmente útil en pacientes embarazadas o como una prueba de cabecera en el estado crítico.
Una distinción debe hacerse entre SBO y trastornos de la motilidad no obstructivas tales como íleo paralítico o pseudo-obstrucción. Algunos extensión de íleo paralítico se produce después de la mayoría de las operaciones abdominales abiertas, y trastornos de la motilidad puede ocurrir como resultado de una cirugía reciente importante, trauma abdominal, isquemia mesentérica, trastornos electrolíticos, o peritonitis. Muchos de los síntomas de trastornos de la motilidad se superponen las de SBO, pero un diagnóstico preciso se pueden hacer con una historia cuidadosa y un examen radiográfico adecuado.
Otras lecturas
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Un hombre de 26 años de edad, llega al servicio de urgencias con una queja del recurrente, dolor cólico, midabdominal. El examen físico revela una masa abdominal palpable y varias zonas de aumento de la pigmentación en los labios, las palmas y las plantas. Afirma que su padre tenía un pólipo de colon eliminado hace varios años. La tomografía computarizada (CT) del abdomen se realizó ( Figura 18-3-1 ).¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
- A. poliposis familiar con degeneración maligna
- B. síndrome de Gardner con intususcepción
- C. síndrome de Peutz-Jeghers (PJS) con intususcepción
- RE. enfermedad sintomática de Crohn
- E. intususcepción idiopática
F IGURA 18-3-1 Tomografía computarizada abdominal.Ref.: ,COMENTARIOS: El síndrome de Peutz-Jeghers es una enfermedad familiar autosómica dominante caracterizada por poliposis intestinal y la hiperpigmentación mucocutánea. Los pólipos son hamartomas que con mayor frecuencia se en el yeyuno e íleon, pero también pueden ser encontrados en el estómago, el duodeno, colon y recto. En general se cree que su potencial maligno es extremadamente bajo.PJS pueden causar intususcepción o hemorragia. Hasta un tercio de los pacientes que inicialmente tener dolor abdominal y una masa palpable. La cirugía está indicada para la obstrucción o sangrado y debe limitarse a la resección conservadora de la parte afectada del intestino en lugar de intentar resecar todos los pólipos.RESPUESTA: C - A.
- 2. Un hombre alcohólico de 60 años de edad, tiene una historia de 24 horas de náuseas y vómitos, dolor abdominal, distensión, y la disminución de paso de las heces y flatos. Se sometió a una resección abdominoperineal del recto para el cáncer hace 18 meses, junto con la radioterapia postoperatoria y quimioterapia. El examen revela un distendido, difusamente tierna, abdomen timpánico. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico menos probable?
- A. Pancreatitis con el íleo
- B. obstrucción intestinal adhesiva
- C. obstrucción intestinal causada por la compresión extrínseca
- RE. obstrucción intestinal secundaria a la lesión por radiación
- E. La hepatitis alcohólica con ascitis
Ref.: ,COMENTARIOS: La manifestación clásica de obstrucción intestinal es la tríada de náuseas y vómitos, dolor abdominal tipo cólico, y la disminución de paso de las heces y flatos. Sin embargo, las condiciones no obstructivas pueden tener resultados similares.El íleo es la parálisis temporal del intestino causada por metabólicos o neurológicos factores. Trastornos de electrolitos (particularmente hipocalemia) pueden causar íleo paralítico mediante la interrupción de la actividad eléctrica normal de los nervios intestinales y los músculos. Reflejos neuronales que inhiben la actividad motora intestinal pueden ser causados por la distensión de una víscera hueca (uréter), procesos retroperitoneales (por ejemplo, hemorragia, pancreatitis, o fractura de columna), o peritonitis.Obstrucción intestinal mecánica puede ser el resultado de un proceso extrínseco a la pared del intestino, intrínseco a la pared del intestino, o dentro del lumen del intestino. Lesiones extrínsecas causar obstrucción por retorcimiento o compresión del lumen del intestino. Adherencias intraabdominales forman en hasta el 90% de los pacientes después de la cirugía abdominal y también pueden seguir condiciones inflamatorias intra-abdominal (por ejemplo, diverticulitis o absceso). Las adherencias pueden causar una curva fija en el intestino o una banda apretada cruzar un segmento de intestino, o pueden actuar como un foco para el intestino para torcer sobre sí misma (vólvulo). Las adherencias son la causa más común de obstrucción del intestino delgado en adultos. Las otras dos categorías principales de obstrucción intestinal extrínseca son las hernias y masas. Las hernias pueden ser externos (inguinal, femoral, ventral, o perineal) o interna (causada por defectos congénitos o quirúrgicos en el mesenterio). Masas que obstruyen pueden ser neoplásico (neoplasia maligna, carcinomatosis, o tumor desmoide primaria) o inflamatorio (flemón o absceso). Lesiones intrínsecas pueden ser congénita (atresia o duplicación), anastomótica o inflamatoria (enfermedad de Crohn, lesión por radiación, o recuperado isquémica del intestino), o neoplásica (adenocarcinoma, melanoma, linfoma o sarcoma). Lesiones intraluminales pueden causar obstrucción intestinal, actuando como un punto de plomo para la intususcepción o actuando como masslike contenido intraluminal (grande de cálculos biliares, bezoar, bario espesado, heces, o un objeto extraño).Aunque la distensión abdominal puede ser debido a ascitis, su aparición es mucho más gradual de 24 horas, y es generalmente sin dolor.RESPUESTA: E - A.
- 3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la apariencia radiográfica de la obstrucción del intestino delgado?
- A. Gas dentro del intestino delgado se distingue de gas en el colon por las líneas luminales perpendicular a la pared del intestino. Las pequeñas líneas intestinales cruzan parcialmente el lumen, mientras que las líneas de colon atraviesan completamente el lumen.
- B. El íleo puede ser difícil de distinguir de la obstrucción del intestino delgado, debido a que ambas condiciones pueden producir distensión gaseosa del intestino con los niveles de aire-líquido.
- C. El signo “collar de perlas” se refiere a una serie de imágenes radiolúcidas en el intestino delgado que representa los cálculos biliares de íleo biliar.
- RE. Un abdomen sin gas se ve en las radiografías simples descarta obstrucción del intestino delgado.
- E. La distinción entre las obstrucciones completas y parciales del intestino delgado durante las primeras etapas se hace mediante la evaluación del patrón de gas del colon.
Ref.: ,COMENTARIOS: radiografías simples de abdomen son útiles para la evaluación de pacientes con un posible diagnóstico de obstrucción del intestino delgado . Bucles llenos de gas de intestino delgado se ven típicamente en la porción central del abdomen. La presencia de ambos dilatada (> 4 cm) y normal-diámetro (<2 cm) intestino delgado es típico de obstrucción del intestino delgado. Bucles de intestino delgado son reconocidos por las válvulas conniventes ( pliegues circulares ), que son visibles como líneas que se cruzan completamente el lumen. Bucles del colon son normalmente se encuentra periféricamente y tienen líneas dentro de ellos que cruzan sólo parcialmente el lumen (semilunares plicas y haustra ).los niveles de aire-líquido se ven tanto con obstrucción del intestino delgado y el íleo. Ellos son evidentes sólo en vistas verticales o de decúbito, que permiten que la gravedad para ser dirigido perpendicular al haz de rayos X, con la puesta en común de fluido intestinal en la porción dependiente del intestino. La cadena de perlas signo es una serie de pequeños círculos radiolúcidas visto cuando una pequeña cantidad de aire en la parte superior de un nivel de aire-líquido se rompe por varias válvulas conniventes en una fila.A abdomen sin gas puede ser visto en pacientes con obstrucción del intestino delgado. Puede ser el resultado de la descompresión de la parte proximal del intestino obstruido por emesis o succión nasogástrica, o puede ser completamente lleno de líquido intestinal sin aire visible.Distinción entre obstrucciones intestinales parciales y completas es importante. Una obstrucción parcial está presente cuando el paciente es capaz de pasar un poco de gas y heces líquidas más allá de la obstrucción. Radiográficamente, esta condición es reconocido por gas se ve en distal del intestino descomprimida al punto de transición. En contraste, la obstrucción completa del intestino delgado se manifiesta como una ausencia de flatos y heces (estreñimiento), y ningún gas se ve distal a la parte proximal dilatada del intestino. Early, obstrucción intestinal completa se puede confundir con obstrucción parcial cuando desarrollaron gas distal y las heces, presente antes de la obstrucción, aún no han sido evacuados.RESPUESTA: B - A.
- 4. ¿Cuál de los siguientes es cierto en relación con el tratamiento inicial de los pacientes con obstrucción aguda, completa intestino delgado?
- A. La cirugía inmediata se justifica tan pronto como se haga el diagnóstico.
- B. descompresión nasogástrica durante 24 horas permite la resolución espontánea de la obstrucción intestinal completa en la mayoría de los pacientes.
- C. La presencia de fiebre, taquicardia, dolor localizado, o leucocitosis sugiere estrangulación y garantiza cirugía inmediata.
- RE. Todos los pacientes con obstrucción completa del intestino delgado requieren sangre y plasma para la reanimación.
- E. Si una resección del intestino delgado debe ser realizado, un estoma y fístula mucosa son necesarios porque una anastomosis está sujeto a no cicatrizan en la cara de la obstrucción.
Ref.: ,COMENTARIOS: Timing una operación por una pequeña obstrucción intestinalrequiere una considerable juicio clínico. La duración de la reanimación inicial debe equilibrarse con la necesidad de prevenir la gangrena por la pronta intervención. Depleción de volumen intravascular severa puede ocurrir como resultado de la captura de fluido (tanto como 6 L) en el lumen del intestino y de la cavidad peritoneal. Sodio, el agotamiento de cloruro y potasio con frecuencia acompaña a la obstrucción intestinal. La pérdida de sangre es inusual a menos que la estrangulación está presente. Antes de la inducción de la anestesia general, el fluido y reemplazo de electrolitos deben ser instituidos con solución salina isotónica para normalizar el ritmo cardíaco, la presión arterial, y la producción de orina. La reposición de potasio debería comenzar una vez que se establece la diuresis adecuada. La cirugía se retrasa hasta que se estabiliza el paciente. Descompresión nasogástrica es un componente importante de la terapia de apoyo - náuseas y los vómitos son controlados por esta medida, y el riesgo de aspiración se reduce. Aire tragado es evacuado, lo que limita aún más la distensión intestinal.En pacientes con obstrucción intestinal parcial adhesivo y no hay señales de estrangulamiento (es decir, fiebre, taquicardia, dolor abdominal localizado, o leucocitosis), se justifica un período de 24 a 48 horas de reposo intestinal y descompresión nasogástrica. En la mayoría de los pacientes, la obstrucción se resuelve espontáneamente. No se recomienda el retraso en la intervención quirúrgica por obstrucción completa del intestino delgado (más allá del período de reanimación) debido a la posibilidad de estrangulación es mayor que con la obstrucción parcial del intestino.No hay un aumento en la tasa de fuga anastomótica de las anastomosis del intestino delgado en urgente frente a resecciones de intestino delgado electivos, siempre que el segmento de intestino utilizado para la anastomosis es saludable. Por lo tanto, un estoma proximal y fístula mucosa rara vez son necesarias después de la resección del intestino delgado para la obstrucción.RESPUESTA: C - A.
Referencias
- 1 . Hayanga AJ, Bajo-Wilkins K y Bulkley GB: Manejo actual de la obstrucción del intestino delgado. Adv Surg 2005; 39: pp. 1-33 Cross Ref
- 2 . Szomstein S, Lo Menzo E, Simpfendorfer C, et al: lisis laparoscópica de adherencias. Mundial J Surg 2006; 30: pp. 535-540 Cross Ref
- Abbas, Bissett, Parry, 2007 . Abbas S, Bissett IP, y Parry BR: contraste Oral soluble en agua para el tratamiento de la obstrucción adhesivo intestino delgado. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2007; indefinido:
- Foster et al, 2006 . Foster, NM, McGory ML, Zingmond DS, et al: obstrucción del intestino delgado: una evaluación basada en la población. J Am Coll Surg 2006; 203: pp. 170 Cross Ref
- Landercasper, Cogbill, Merry, Stolee, Strutt, 1993 . Landercasper J, Cogbill TH, Feliz WH, Stolee RT, y Strutt PJ: El resultado a largo plazo después de la hospitalización por obstrucción del intestino delgado. Arco Surg 1993; 128: pp. 765-770 Cross Ref
No hay comentarios:
Publicar un comentario