Metas objetivos
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- • indicaciones
- • técnicas
Colon y Recto
De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)
Los estomas intestinales
Ocasionalmente, necesita ser interrumpido y fusionado a la piel para desviar los desechos corporales, temporal o permanentemente, para una variedad de razones, el tracto intestinal. Un estoma, o de ostomía, hay una abertura artificial del tracto intestinal o urinario a la pared abdominal. Las técnicas de la configuración de una estoma se han desarrollado para proporcionar una cura o paliativo para enfermedades benignas o malignas o para proporcionar la desviación de los residuos hasta que se alcanzan condiciones que permiten la restauración de la continuidad intestinal normal.
Tipos basicos
Una colostomía es una anastomosis formado entre el colon y piel de la pared abdominal. Colostomías pueden ser temporales o permanentes, dependiendo de la enfermedad y las condiciones para las que se crearon. Sin embargo, la planificación adecuada y consideraciones técnicas debe prestar especial atención a la creación de cualquier colostomía, porque la historia ha demostrado que incluso las colostomías destinados a ser temporal puede llegar a ser permanente en un número significativo de pacientes.
Una colostomía puede estar indicada para desviar contenido colónico temporalmente de un proceso patológico en el colon distal o recto, tal como un cáncer rectal obstruir o flemón del colon sigmoide asociado con diverticulitis. Una colostomía Tal es por lo general una colostomía bucle usando el colon transverso. Otras circunstancias se tratan más apropiadamente por una colostomía terminal, en la que el extremo de la sigmoide o, más comúnmente, colon descendente se fusiona con la piel de la pared abdominal. Una colostomía terminal es un componente esencial de un proctectomía perineal abdominal realizado para el cáncer rectal. La resección del colon sigmoide con cierre del muñón rectal y hechura de un colon descendente se refiere generalmente comooperación de Hartmann ( Figura 29-1-1 ). Esto puede ser un enfoque útil para los pacientes con diverticulitis y algunos pacientes con cáncer de recto.
la operación de Hartman.
Una ileostomía es la unión del íleon a la piel de la pared abdominal. Como se describe para colostomía, una ileostomía también puede ser formado como un bucle o un estoma final. Una ileostomía bucle temporal puede ser formado para proteger una anastomosis distal, tal como una anastomosis coloanal en un paciente que ha recibido quimiorradiación preoperatoria para el cáncer rectal, o para proteger una anastomosis anal bolsa ileal en un paciente tratado con proctocolectomía restauradora para la colitis ulcerosa. Se requiere una ileostomía terminal si el colon y el recto deben ser retirados y el esfínter anal no puede conservarse. La indicación más común para una ileostomía terminal permanente es la enfermedad de Crohn con afectación grave de la región anorrectal.
Un conducto urinario es un método de compensar la pérdida de o el mal funcionamiento grave de la vejiga urinaria. Construcción de un conducto urinario implica el aislamiento de un segmento de intestino, por lo general íleon, con la restauración de la continuidad del intestino restante. Un extremo del conducto se pone en la pared abdominal como un estoma y el otro extremo está cerrado. Los uréteres se implantan en la bolsa intestinal, que sirve como un conducto para la excreción de orina. Los avances significativos en las técnicas de reconstrucción de vejiga han hecho que el uso del conducto urinario ileal menos frecuente que en las últimas décadas.
Consideraciones fisiológicas e implicaciones prácticas
colostomía
A efectos prácticos, las propiedades fisiológicas dominantes del colon proximal son la finalización de la digestión de carbohidratos complejos por fermentación, la retención de electrolitos, y la absorción de agua. El colon distal más participa en menos de un grado en estos procesos y sirve como un depósito para los productos de desecho de la digestión pendientes eliminación. Las características de la motilidad del colon son movimientos de segmentación y de masas. El suministro de sangre al ascendente y transversal de colon es de la arteria mesentérica superior, mientras que el suministro de sangre al colon sigmoide es principalmente de la arteria mesentérica inferior (IMA), aunque hay comunicación normalmente colateral entre estas fuentes arteriales de la arteria marginal. En algunos casos, la comunicación de garantía a través de la arteria marginal no es suficiente para sostener el colon sigmoide, por lo general, se prefiere a la moda una colostomía distal del colon descendente, que tiene un suministro de sangre más fiable, que el colon sigmoide (especialmente si el IMA se ha dividido). Además, el colon sigmoide es a menudo afligido con diverticulosis y el engrosamiento de la pared del colon asociada con ese proceso de la enfermedad, por lo que el colon descendente más flexible y de gran capacidad es la opción preferida para una colostomía lado izquierdo.
Cuanto más proximal a la zona del colon que se selecciona para la moda de una colostomía, más probable es que el efluente será líquido, nocivo, y maloliente. colostomías descendentes que pasan a las heces forman son relativamente fáciles de cuidar con un aparato enterostomal bien ajustada, mientras que colostomías transversales que expulsan cantidades significativas de líquido feculenta son difíciles de cuidar. Las colostomías desde el colon derecho son particularmente problemáticos, porque hay una copiosa cantidad de líquido de olor fétido efluente que es difícil de contener con un aparato.
Además, las características de la motilidad del colon son tales que el más proximal a la zona del colon seleccionado a la moda una colostomía, cuanto mayor es la probabilidad de prolapso a través del estoma. Esto es doloroso para el paciente y hace que el mantenimiento del estoma extremadamente difícil. Como regla general, con las técnicas modernas enterostomales, es mucho más fácil cuidar de una ileostomía que cuidar de una colostomía húmeda o una colostomía formado en el colon proximal.
colostomías transversas, aunque a veces muy útiles para proteger una anastomosis distal o desviar contenido del colon de una obstrucción distal, casi siempre debe ser considerada como una desviación temporal a un problema transitorio. Una colostomía bucle transversal formado a nivel de la piel va a desviar completamente la corriente fecal durante un periodo de al menos 6 semanas, pero, con el paso del tiempo y la maduración natural de la colostomía, la espuela, o en la pared posterior de la colostomía, se retraerá y el estoma ya no se desviará por completo. Además, la incidencia de prolapso significativo de una colostomía bucle transversal es alto y aumenta con el tiempo. Sorprendentemente, es generalmente (pero no siempre) de la extremidad distal de la colostomía bucle que prolapsa a través del sitio del estoma.
ileostomía
El íleon terminal proporciona normalmente hasta 2 litros de succus entericus hasta el ciego durante un período de 24 horas. Hay una adaptación notable tras la construcción de un estoma del íleon muy distal, en que después de varias semanas la capacidad de absorción del íleon aumenta hasta el punto de que aproximadamente se espera 900 ml de efluente a ser producido por el íleon durante una 24 -Hora periodo. Sin embargo, la adaptación intestinal no puede compensar completamente la pérdida de la capacidad de absorción del colon, y los pacientes con ileostomía necesidad de reconocer la necesidad de aumentar su ingesta de líquidos. cloruro de sodio complementario a menudo puede ser necesario para ileostomates, aunque Además liberal de sal a la dieta diaria normalmente será suficiente.
El quimo ileal es líquido y contiene sustancias digestivas que normalmente son inactivados en el colon. Si la piel adyacente a la ileostomía está expuesta al efluente, puede ocurrir erosión significativa de la piel periestomal. Por lo tanto, la ileostomía se forma para sobresalir por encima de la superficie de la piel como una espiga que se vierte el contenido ileal en un aparato enterostomal montado en la piel abdominal en la base de la ileostomía a fin de proteger la piel de las propiedades corrosivas del efluente ileal.
Consideraciones logísticas
Si se prevé que la creación de un estoma, una colostomía o ileostomía, será parte de una operación, las preparaciones adecuadas se deben hacer para optimizar el resultado del procedimiento. consulta preoperatoria con un enterostomista es útil en la mayoría de las circunstancias. Esta consulta proporciona la oportunidad para la educación, el asesoramiento y la selección del sitio del estoma apropiado y marcado. Tal preparación aumenta significativamente la satisfacción del paciente y la calidad de vida de las puntuaciones de los pacientes que requieren estomas permanentes o temporales.
La ubicación preferida de un estoma debe estar en un área de la pared abdominal anterior donde no hay pliegues que podrían prohibir el sellado satisfactorio del aparato a la piel periestomal. El estoma debe ser visible para el paciente - no en la parte inferior de un gran panículo en un individuo obeso - y de fácil acceso. La mayoría de los cirujanos piensan que es deseable llevar el estoma a través del músculo recto, atravesando una abertura de tamaño apropiado (2 cm) que no constreñir el suministro de sangre al estoma pero no resulta en una hernia periestomal. En un paciente de tamaño normal, el sitio preferido para la ubicación del estoma es a través del músculo recto, ligeramente inferior al ombligo en el ápice del montículo de tejido de origen natural del abdomen ( Figura 29-1-2 ).
Selección de un sitio.
Consideraciones técnicas
colostomía
Terminar descendente colostomía.
Como se ha señalado, en general es preferible utilizar el colon descendente, en lugar del colon sigmoide, para la creación de una colostomía. La indicación más común para una colostomía extremo descendente es la resección perineal abdominal para el cáncer rectal. En este caso, se recomienda dividir el IMA cerca de la aorta (por razones anatómicas y oncológicas; véase más adelante). El colon sigmoide debe ser resecado con el recto, teniendo cuidado de conservar el mesenterio del colon descendente. El suministro de sangre al colon descendente se mantiene a través de la circulación colateral de la arteria marginal, y esta circulación colateral se mantiene mejor dividiendo el IMA cerca de su origen. El colon se moviliza a continuación de la pared abdominal posterior y la fascia prerrenal (de Gerota) de una manera tal que todo el colon descendente y su mesenterio mentira anterior al intestino delgado ( Figura 29-1-3 ). Usando esta técnica, no existe ninguna fijación lateral restante del mesenterio del colon para el intestino delgado para girar alrededor de, y no es necesario aproximar el mesenterio del colon descendente al peritoneo lateral para evitar una hernia interna.
colostomía terminal.
El extremo cerrado del colon descendente se lleva a través de una abertura de la pared abdominal creado a través del músculo recto izquierdo en el sitio seleccionado y marcado antes de la operación. La colostomía es madurado mediante la aproximación de la pared del colon a la piel con suturas absorbibles interrumpidas. Algunos cirujanos colocan las suturas de tal manera para elevar la colostomía sobre el nivel de la piel ligeramente, pero esto no es necesario con un colon descendente debido a que el efluente será no líquido y no corrosivo, y el mantenimiento de un aparato no requiere eversión del estoma.
Bucle colostomía.
Una colostomía bucle puede proporcionar la desviación de una obstrucción distal (por ejemplo, cáncer rectal, diverticulitis), mientras que la descompresión simultáneamente la extremidad del colon que conduce a la obstrucción. El tipo más comúnmente realizado de colostomía bucle es la colostomía en asa transversal pero, como se ha señalado, este estoma tiene las desventajas de efluentes líquidos, eventual prolapso, y la desviación completa sólo temporal. Aunque una colostomía transversa en asa es, sin duda indicado en determinadas circunstancias, debe considerarse la posibilidad de una ileostomía en asa o bucle colostomía descendente. El primero es más fácil de cuidar y mantener un aparato, y el efluente de este último es más gruesa, con una menor pérdida de fluido y menos posibilidades de prolapso de la colostomía más distal colocado. La técnica de la configuración de la colostomía bucle descendente es esencialmente el mismo que para la colostomía bucle transversal; el bucle transversal es a menudo técnicamente más fácil, porque es móvil y más fácilmente accesible en el abdomen medio.
El colon transverso es llevado a través de una abertura de la pared abdominal, generalmente seleccionado en la línea media así cefálico al ombligo, y bien por encima de una incisión de línea media si la operación se lleva a cabo a través de una incisión tal. El bucle exteriorizada de colon se apoya sobre una barra de estoma de plástico (Figura 29-1-4 ). La superficie antimesentérico del colon se realiza una incisión en una incisión longitudinal y los bordes de la colostomía resultantes se sutura a la piel de la pared abdominal con suturas absorbibles. La barra de soporte se retira después del quinto día postoperatorio. Este estoma proporcionará la desviación completa de las heces y el gas del colon proximal mientras que simultánea ventilar el colon distal. Sin embargo, después de un período de aproximadamente 6 semanas, la pared posterior de la estoma (el espolón) se retraerá y las heces en el colon proximal puede extenderse a la extremidad distal.
colostomía en asa.
ileostomía
En la formación de una ileostomía, el íleon es llevado a través de la pared abdominal en un sitio seleccionado antes de la operación para asegurarse de que la ubicación es ideal para mantener el sello de un aparato (es decir, lejos de pliegues naturales abdominales de pared, cicatrices, hernias). Un disco de la piel se reseca, la disección se realiza longitudinalmente a través del centro del músculo recto, y la fascia posterior se divide ( Figura 29-1-5 ). La abertura de la pared abdominal debe ser de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, admitiendo de este modo dos dedos ( Figura 29-1-6 ). Longitud suficiente de íleon bien vascularizado es llevado a través de la pared abdominal para permitir la creación de una espiga que sobresalga por encima del nivel de la piel, permitiendo que el contenido ileal para verter en un aparato sellado a la piel adyacente ( Figura 29-1-7 ). La ileostomía se completa mediante la aproximación de todo el espesor de la pared dividida del íleon al tejido subcuticular de la piel abdominal del sitio del estoma, la colocación de suturas a fin de mantener la configuración evertido del estoma (Figuras 29-1-8 y 29 -1-9 ).
La división de la fascia de ileostomía.
Abertura para ileostomía.
Íleon llevado a través de la abertura.
Maduración ileostomía.
La creación de la espita ileostomía.
El uso de estos mismos principios, una ileostomía de bucle puede ser formado ( Figuras 29-1-10 y 29-1-11 ). La ileostomía de bucle puede ser formado a través de una varilla de ileostomía, pero una varilla no es necesario para mantener la configuración de la estoma. Algunos cirujanos prefieren no utilizar una varilla de soporte, ya que puede interferir con el mantenimiento de la junta del aparato. Si se utiliza una varilla de ileostomía, se puede quitar en el quinto día posoperatorio.
Completando ileostomía de bucle.
ileostomía Loop en continuidad.
Colostomía: Fin y el Partido Loop
De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)
AD, Los pasos operativos de colostomía.
colostomía en asa.
colostomía terminal.
colostomía End está cosiendo a la dermis de la piel con una sutura absorbible. Nota escisión circular de la piel. Fascia debe ser dividido en un patrón cruzado.
Alquilar en el mesenterio de una colostomía en asa para acomodar puente. Colon debe estar abierto y sus bordes cosido a la dermis.
Dividido colostomía bucle.
AC, Dividido colostomía bucle.
Otras lecturas
Auto evaluación
Por favor, vea 28-8 Autoevaluación
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