La hernia ventral - Reparación laparoscópica
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 7, E104-E129
Metas objetivos
- • Etiología
- • consideraciones anatómicas
- • consideraciones técnicas
La hernia ventral en adultos
De hernia ventral en los adultos, método operativo laparoscópica. En: Yeo CJ, et al: Cirugía del aparato digestivo, séptima edición (Saunders 2012) de Shackelford
Método Operativo laparoscópica
Algunos de los principios de refuerzo protésico retrorectus han sido adaptadas para la reparación laparoscópica de la hernia ventral. En lugar de aplicar la malla en una posición preperitoneal, se realiza una capa inferior intraperitoneal con amplia cobertura del defecto de la hernia. La malla se fija en posición con suturas transfasciales y grapas metálicas o tachuelas. Esta técnica también se aprovecha de principio de la hidrostática para proporcionar una reparación de hernia seguro de Pascal; sin embargo, por lo general no incluye el cierre del defecto fascial y la reconstrucción de la pared abdominal. Sobre la base de estas limitaciones, la reparación laparoscópica de hernia ventral podría no ser el enfoque ideal para defectos más grandes y complejos.
reparación de la hernia ventral laparoscópica se realiza por lo general con un laparoscopio en ángulo de 30 o 45 grados. Un número mínimo de pinzas laparoscópicas intestinales, disectores, tijeras y pinzas romas también son necesarios. Actualmente, se utilizan comúnmente dispositivos de fijación de 5 mm (titanio espiral o tachuelas absorbibles). Un dispositivo de sutura de paso (WL Gore and Associates, Flagstaff, Ariz) se utiliza para suturas de espesor completo de la pared transabdominal. Este enfoque requiere la colocación de una prótesis intraperitoneal a estar en contacto con las vísceras. Numerosos mallas protésicas se han diseñado para ser colocado en la posición intraperitoneal y tomar ventaja de las barreras anti-adhesivo en un lado de la malla.
El primer paso de una reparación de la hernia ventral laparoscópica requiere la creación de un neumoperitoneo. Esto se puede hacer de manera segura utilizando una técnica abierta abdominal acceso, aguja de Veress, o trocar de visión óptica. Una ventana de acceso entre el reborde costal y la cresta ilíaca en un lado o el otro está normalmente presente y se produce incluso en un abdomen operado multiplican. Después de insertar la primera trocar, la cavidad abdominal se visualiza, y bajo visualización directa, trocares adicionales se colocan en la medida lateralmente como sea posible. Por lo general, tres trocares se colocan en el lado operativo para una vista inline y una técnica de dos manos para la disección y el despliegue de malla y la fijación. de vez en cuando es necesario un trocar adicional o dos en el lado contralateral.
La parte más difícil y consume mucho tiempo del procedimiento es de adherencias. Las complicaciones raras pero graves de este procedimiento están relacionados con lesiones del intestino; por lo tanto, debe ser utilizado técnica de disección meticulosa. disección cortante debe ser realizada tanto como sea posible para evitar la propagación térmica a partir de electrotérmico (cauterio) y la energía de ultrasonidos. lesiones de intestino delgado durante adherencias pueden ser catastróficas, especialmente si se pierden. Enterotomıa ha informado en un promedio de 1,7% a 3,3% de los pacientes en la reciente serie de reparación de la hernia ventral laparoscópica. Si se produce un enterotomıa, se informa de la tasa de mortalidad de 1,7% si se reconoce y se repara. Sin embargo, si el enterotomıa se pierde, la tasa de mortalidad aumenta a 7,7%. Gestión de una enterotomía intraoperatoria reconocido varía según el tipo y la extensión del intestino lesionado y el tipo de malla disponibles. Pequeñas laceraciones en el intestino delgado o de la vejiga sin contaminación significativa pueden no ser una contraindicación absoluta para engranar la colocación ya sea por vía laparoscópica o por medio abiertas. En el caso de derrame fecal, el intestino debe ser reparado y el adhesiólisis completado. Un retraso en la reparación de hernias generalmente se justifica si se requiere una prótesis. El paciente se coloca generalmente en un régimen de antibióticos y regresó a la sala de operaciones en 3 o 4 días para la reparación definitiva si no hay signos de infección, o el procedimiento puede ser abortada por completo. Otras opciones incluyen la reparación primaria del defecto de la hernia con la más alta tasa de recurrencia anticipado, o la reparación con una malla biológica (aunque la durabilidad a largo plazo de estas reparaciones aún no se ha evaluado). La colocación de malla sintética en presencia de una contaminación significativa está contraindicado.
El defecto de la hernia debe medirse para dimensionar correctamente la prótesis de malla. Esto se puede lograr ya sea externa o internamente. Si los márgenes de hernia se miden externamente, el abdomen se debe desufflated para delinear con mayor precisión el tamaño real de la hernia; si no, una pared abdominal de espesor o hernia grande puede dar lugar a una sobreestimación de la malla sea necesario para fijar la hernia. La medición de la hernia internamente se realiza con una regla de plástico desechable que se lleva a través de un trocar en el abdomen. La longitud y la anchura del defecto de la hernia se determinan dentro de la cavidad abdominal utilizando agujas espinales como guía. De esta manera, el tamaño de la hernia se puede medir con mucha precisión. Ya sea obtenido dentro o fuera del abdomen, estas mediciones se usan para elegir una malla protésica de tamaño apropiado que se superponen todos los márgenes del defecto en al menos 4 cm.
Cuatro suturas tamaño 0 monofilamento o de ePTFE no absorbibles (aproximadamente 30 cm de longitud) se colocan en el punto medio de cada lado ( figura 7-1-1 ). Sitios de salida para las suturas están predeterminados en la pared abdominal y se marcan 4 cm o más allá del margen de la hernia. La malla se enrolla como un pergamino de los extremos superior e inferior, y se comprime y se sacó (o empujado) en la cavidad peritoneal a través de un sitio del puerto 10-mm. La malla se desplegó dentro del abdomen. Las suturas se retiraron individualmente a través de la pared abdominal con un pasador de suturas en las posiciones previamente marcadas. Las hebras individuales de cada sutura se llevan a cabo a través de pinchazos fasciales separadas pero a través de las mismas incisiones en la piel de manera que la pared abdominal de espesor completo “muerde” se toman para asegurar la malla en la posición ( figura 7-1-2 ). Los sitios marcados iniciales pueden necesitar ser modificados adicionalmente radialmente para permitir la colocación tensa de la malla. Es importante que la malla sea tensa cuando el abdomen se insufla para evitar el pandeo de malla y abultamiento excesivo. Las suturas se atan de forma individual con los nudos quedan enterrados en el tejido subcutáneo. El perímetro de la malla se fija entonces con tachuelas o grapas espirales coloca 1 cm o así que aparte. Las tachuelas están posicionados cerca del borde de malla para evitar la invaginación de la malla y la exposición de la cara rugosa, tejido de intestino (véase la figura 7-1-2 ). El número ideal de suturas sigue siendo controvertido. Para las pequeñas hernias o defectos de tipo queso suizo, cuatro suturas son probablemente suficientes. Para defectos centrales más grandes en pacientes obesos, más suturas suelen ser aconsejable. De espesor total adicional, las suturas no absorbibles se colocan en la malla de cada 4 a 7 cm circunferencialmente con el pasador de suturas si es necesario. Las tachuelas de asegurar que el intestino no se herniarse entre las suturas. Ellos añaden cierta seguridad a la reparación, pero no proporcionan suficiente fuerza para servir como los únicos puntos de fijación. Reconociendo esto, varios dispositivos de fijación absorbibles están disponibles actualmente. Existen pocos datos que muestran una reducción del dolor o cambio en las tasas de recurrencia asociadas con estos dispositivos de fijación absorbibles. Desagües tradicionalmente no se utilizan para la reparación laparoscópica.
suturas de orientación para malla intraabdominal y el laminado de la malla para la inserción a través de un trocar de la pared abdominal.
suturas transfasciales de espesor completo colocan con un dispositivo de sutura passer y el perímetro tachuelas.
Como se coloca más énfasis en la recreación de una pared abdominal funcional, los cirujanos han investigado formas de reaproximar los músculos rectos en la línea media a través de un método mínimamente invasivo. Aunque no es poco más que los informes de casos que describen esta técnica, que implica la colocación de suturas interrumpidas figura de ocho con un pasador de suturas a través del recto desplazado. Después de colocar suficientes suturas para el tamaño del defecto (generalmente de tres a cuatro), que se unen bajo tensión y atadas con lo que el defecto de nuevo juntos en la línea media. El defecto es entonces reforzada con una pieza intraperitoneal de malla similar a la reparación de la hernia ventral laparoscópica estándar. Típicamente, esta malla se dimensiona como si el defecto se deja abierta. Tamaño insuficiente de la malla podría resultar en reherniación temprano si el defecto es cerrado bajo tensión excesiva. Otros autores han incorporado una separación componente endoscópico para reducir la tensión sobre el cierre de la línea media de los defectos más grandes. Hasta la fecha, sólo pequeñas series han evaluado este método en términos de recidiva de la hernia, pero reúne los principios de la reparación de hernias mínimamente invasiva y la recreación de una pared abdominal funcional.
La reparación laparoscópica de hernia ventral y incisional
De laparoscópica de hernia incisional ventral y reparación, equipos y materiales. En: Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Visión de conjunto
hernias de la pared abdominal son un problema común encontrado por los cirujanos generales. A pesar del gran volumen de reparaciones de hernia realizado, ya no queda sola mejor técnica. Muchas cuestiones siguen influyendo en la evolución de los métodos de reparación de hernias ventrales y incisionales, y éstos crean disonancia entre los profesionales; estos incluyen creciente experiencia laparoscópica, la afluencia de nuevos materiales de malla en el mercado, y una población de pacientes cambiante.
Durante la última década, la reparación laparoscópica de las hernias incisionales ventrales y ha sido validado por varios ensayos aleatorizados y es uno de los de más rápido crecimiento técnicas mínimamente invasivas. Se basa en los principios de la reparación Rives-Stoppa, en los que se coloca malla profundo para el defecto de la hernia y se fijaron con cobertura de malla ancha para sano fascia de la pared abdominal usando suturas permanentes de espesor completo. La reparación laparoscópica se diferencia en que la malla se coloca dentro de la cavidad peritoneal, en lugar de en la posición retrorectus, una técnica posible gracias a la llegada de nuevos materiales biosintéticos de doble capa que promueven el crecimiento del tejido en un lado y prevenir las adherencias por el otro. Este posicionamiento de la malla contra la cara posterior de la pared abdominal con amplia superposición del defecto de la hernia tiene un potencial ventaja mecánica sobre el embutido previamente descrito y técnicas onlay. la presión intra-abdominal ahora actúa para fijar la malla en su lugar, y las fuerzas se dispersan sobre la pared abdominal entero. La reparación laparoscópica de hernia ventral permite la visualización clara de la pared abdominal, la cobertura de malla amplia más allá del defecto, y una fijación segura a la fascia de la pared abdominal.
indicaciones
Hay tres indicaciones estándar para la reparación quirúrgica de una hernia ventral. En primer lugar, si la hernia causa dolor y malestar tal que limita la capacidad de un paciente para realizar actividades de la vida diaria o disminuye significativamente la calidad de vida, la reparación debe ser considerado. En segundo lugar, ciertas hernias crean una protuberancia en la pared abdominal que afecta negativamente a la apariencia, y estos pueden ser reparados por razones estéticas, si los riesgos de la cirugía no son prohibitivos. En tercer lugar, las hernias de la pared abdominal conllevan un riesgo de incarceración y estrangulación de los órganos viscerales, la incidencia de lo que probablemente varía en función de varios factores, incluyendo el tamaño del defecto, la ubicación, las características de la hernia, y la historia del encarcelamiento anterior.
Hay una cuarta indicación de que por lo general se produce en combinación con uno de los otros, y que es la disfunción de la pared abdominal. La pared abdominal juega un papel importante en el equilibrio, la deambulación, elevación, y muchas de las actividades de la vida diaria. Una hernia ventral provoca una situación en la que la musculatura de la pared abdominal se desplaza de su ubicación habitual, la creación de una pared abdominal discoordinated con el potencial para la pérdida de forma y función. En ausencia de dolor, malestar, el aspecto negativo, y el riesgo de encarcelamiento, la presencia de una disfunción de la pared abdominal que inhibe el desarrollo de las actividades de la vida diaria y disminuye la calidad de vida debería llevar a la consideración de la reparación quirúrgica.
Un abordaje laparoscópico puede ser considerada en todos los pacientes con una hernia ventral. la selección y el momento de la cirugía el paciente son fundamentales para obtener buenos resultados y evitar complicaciones. la experiencia del cirujano debe tenerse en cuenta, ya que muchas reparaciones de hernias requieren técnicas avanzadas de laparoscopia. Ciertas situaciones deben evitarse temprano en curva de aprendizaje de un cirujano, incluyendo pacientes con múltiples comorbilidades, múltiples intentos previos de reparación de la hernia, la colocación intra-abdominal anterior de la malla, la presencia de fístulas enterocutáneas, hernias crónica con pérdida de dominio abdominal, y anormalmente encuentran hernias tales como epigástrico, suprapúbico, flanco, y hernias paraestomal. Independientemente de la experiencia del cirujano, la conversión a una reparación abierta no es un fracaso o complicación si se realiza usando el buen juicio quirúrgico para el beneficio del paciente.
Planificación preoperatoria
En preparación para la reparación laparoscópica de la hernia ventral, los pacientes deben ser asesoradas sobre los posibles riesgos y beneficios de la cirugía y deben tener expectativas apropiadas establecidas. Es normal tener dolor en los sitios de incisión y malla sitios de fijación de sutura después de la cirugía. En la mayoría de los casos, esto hará necesario el ingreso hospitalario para el control adecuado del dolor. En pacientes seleccionados, en particular aquellos con alto riesgo de conversión a cirugía abierta y para grandes defectos, la colocación preoperatoria de un catéter epidural para el dolor puede ser útil. Para reparaciones mayores hernia, reparación de hernias encarceladas o reparaciones que requieren una extensa manipulación de adherencias y el intestino intraabdominal, la admisión hospitalaria prolongada debe ser previsto para el control adecuado del dolor ya la espera de la resolución del íleo paralítico postoperatorio.
Un riesgo importante discutir con los pacientes es la posibilidad de lesiones del intestino y la gestión de una lesión en caso de producirse. Esto es particularmente importante para los pacientes con grandes defectos de hernia, múltiples comorbilidades, múltiples cirugías abdominales anteriores, múltiples reparaciones de hernias de la pared abdominal anterior, y la colocación anterior de malla. Tales pacientes deben estar preparados para la posibilidad de colocación de la malla retardada y una segunda cirugía con hospitalización prolongada.
Todos los pacientes con obesidad mórbida son asesoradas sobre el cuatro veces más riesgo de recidiva de la hernia y se envían para su evaluación bariátrica antes de la reparación de la hernia. Aquellos que utilizan activamente el tabaco son referidos para la terapia de deshabituación, y la reparación de la hernia se retrasa hasta dejar de fumar se ha logrado por un mínimo de 2 meses.
Equipos y Materiales
Una consideración importante en la realización de una reparación laparoscópica de la hernia ventral es la elección de material protésico para ser utilizado en la reparación. La malla ideal sería fuerte y duradero, resistir a la infección, ser inmunológicamente inerte, y tienen propiedades de superficie doble de tal manera que el lado de la pared abdominal facilitará el crecimiento del tejido y la incorporación en la fascia y el músculo, y el lado peritoneal minimizará la adhesión a los órganos viscerales y evitar el recrecimiento de los tejidos. Cualquier malla macroporosa colocado en una posición intraperitoneal debe evitarse debido al riesgo a largo plazo de la erosión del intestino, formación de fístulas y obstrucción del intestino delgado. Aunque ninguno es ideal, hay varios productos de malla disponibles que son apropiados para la colocación intra-abdominal ( Tabla 7-2-1 ). La mayor selección de malla se basa en la experiencia personal y la evidencia anecdótica, como una escasez de datos humanos están disponibles comparando los resultados a largo plazo de uso diferente malla. Se necesitan estudios prospectivos comparativos para evaluar los productos de malla disponibles para los resultados clínicos.
T capaces 7-2-1
Disponible bicapa productos de malla adecuado para la colocación intraabdominal
| Malla | Fabricante | Componente fascial | Componente visceral |
|---|---|---|---|
| C-Qur | Atrio | polipropileno liviano | ácidos grasos omega-3 |
| Composix | CR Bard | polipropileno | ePTFE (liso) |
| Composix EX | CR Bard | polipropileno liviano | ePTFE (liso) |
| Dualmesh | WL Gore | ePTFE (áspero) | ePTFE (liso) |
| Duelex | CR Bard | ePTFE (áspero) | ePTFE (liso) |
| compuesta Parietex | Covidien | Poliéster | El colágeno |
| Proceder | Ethicon | polipropileno liviano | Celulosa regenerada oxidada (Interceed) |
| Sepramesh | CR Bard | polipropileno liviano | hidrogel |
PTFE, politetrafluoroetileno expandido.
Técnica quirúrgica
Después de la inducción de la anestesia general, el paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones con los brazos metidos en los lados. Los antibióticos profilácticos contra flora de la piel se dan rutinariamente, y una sonda orogástrica se coloca para la descompresión gástrica, así como un catéter Foley para la descompresión de la vejiga. Dispositivos de compresión secuencial y heparina subcutánea se utilizan para la profilaxis de la trombosis venosas profundas sobre la base de factores de riesgo del paciente. Los monitores se colocan a ambos lados de la paciente con un monitor adicional a los pies si es necesario, dependiendo de la localización y extensión del defecto de hernia ( figura 7-2-1 ). El paciente se afeita, preparada, y se cubre ampliamente para permitir la colocación lateral de los puertos, por lo general más allá de la línea axilar anterior. Una cortina Ioban (3M, Maplewood, Minn.) Se utiliza rutinariamente para ayudar a evitar el contacto de malla a piel y para reducir al mínimo una fuente de infección de la malla potencial.
Preparación de la sala de operaciones para la reparación laparoscópica de la hernia ventral.
(Universidad de Missouri Ilustración: Copyright. Todos los derechos reservados.)
Varios métodos pueden ser usados para ganar la entrada segura en la cavidad peritoneal, incluyendo la técnica abierta de Hasson, aguja de Veress, y guía laparoscópica directa usando un puerto óptico de dilatación, entre otros. Utilizamos rutinariamente disección digital de romo a través de una incisión en la piel 12 mm, ya sea en el margen costal izquierda o la derecha en la punta de la undécima costilla, que por lo general corresponde a la línea axilar anterior. Un puerto globo-punta 10 mm se utiliza entonces para la colocación puerto seguro. Este método, cuando se realiza bien, proporciona un medio seguro y eficaz de ganar la entrada en el espacio peritoneal independientemente de la presencia o el tipo de adherencias intraabdominales.
Nosotros habitualmente colocamos dos a tres puertos adicionales 5 mm, dependiendo del tamaño y la posición de la hernia ventral. Los puertos se colocan en la pared abdominal lateral, lo suficientemente lejos del borde del defecto de la hernia de tal manera que la malla se utiliza en la reparación no se superpone ellos. adherencias pared abdominal lateral deben ser eliminados antes de la colocación de los puertos para evitar lesiones inadvertidas.
Todas las adherencias a la pared abdominal se lisan usando disección roma y afilada ( figura 7-2-2 ). La electrocauterización se utiliza con moderación para evitar la lesión térmica inadvertida a los órganos viscerales. El sangrado puede ser controlado con la presión, hemoclips o electrocauterio, después de todo los órganos cercanos viscerales se han identificado y aclarado lejos con seguridad. Típicamente, un avión se desarrolla entre la pared abdominal y el contenido abdominal adherentes, que permite la disección seguro y suave. Cuando no plano discernible es evidente, la pared abdominal debe sacrificarse para proteger el intestino. Esta disección debe realizarse con el máximo cuidado para evitar causar, o más importante, la falta de una lesión en el intestino. En caso de producirse una enterotomía, la lesión que necesita ser reparado, ya sea por vía laparoscópica o a través de una incisión abierta. A continuación, el adhesiólisis puede completarse, con los cirujanos utilizando su mejor criterio para determinar el momento apropiado de colocación de la malla. Aunque hay informes de la colocación de la malla después de la lesión del intestino, vamos a menudo la intención de retrasar la colocación de la malla. Nuestra práctica es admitir estos pacientes y colocarlos en antibióticos por vía intravenosa durante varios días. Si ellos no muestran signos de sepsis plazo de 3 días, es seguro para volver a la sala de operaciones para la colocación de malla retardada. Si se realiza a menos de 3 a 5 días, reformación de adherencias es mínimo, y la repetición de adherencias añade poco tiempo o la morbilidad de la operación.
adhesiólisis laparoscópica utilizando disección roma y cortante.
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Después de adherencias se identifican los límites del defecto fascial, y el contenido de la hernia se reducen. Esto se puede hacer con una tracción suave usando pinzas laparoscópicas atraumáticas y la compresión manual externa sobre la hernia ( figura 7-2-3 ). Si epiplón es encarcelado dentro de la hernia, el mayor riesgo asociado con la reducción está sangrando. Esto se puede controlar con la presión, hemoclips endoloops o electrocauterio. Si intestino está encarcelado en la hernia o densamente adherido a la bolsa de la hernia, el exceso de tensión debe evitarse, ya que esto podría causar una lesión por tracción al intestino. Disección aguda puede ser necesario diseccionar el intestino fuera de la bolsa de la hernia. En algunos casos, puede ser necesario extender el defecto fascial con disección aguda para reducir adecuadamente el contenido de la hernia. La viabilidad de intestino encarcelado debe apreciarse, y el intestino necrótico o no viables debe ser resecado.
reducción de la hernia utilizando una pinza atraumática y la compresión manual externa.
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Para la mayoría de hernias, aún más la disección y la exposición de la pared abdominal posterior que rodea el defecto fascial es necesaria antes de la colocación de la malla. Esto puede implicar la división del ligamento falciforme y el ligamento umbilical medio o la movilización de la vejiga y la exposición de la sínfisis púbica y los ligamentos de Cooper. Esto se realiza con electrocauterio o disección ultrasónica debido a la vasculatura presente dentro de estos ligamentos. En última instancia, esto crea una superficie plana, contra la que se coloca la malla protésica.
En este punto, con el contenido de la hernia reducen, los bordes de la fascia del defecto de la hernia identificado circunferencialmente, y la pared abdominal posterior expuesta para permitir la cobertura de malla amplia, se mide la hernia. Una aguja espinal colocada perpendicularmente a través de la pared abdominal se utiliza para marcar los bordes fasciales. El neumoperitoneo se evacua, y se mide el defecto. Alternativamente, la hernia también se puede medir intracorpórea utilizando una regla de plástico estéril. Si múltiples hernias están presentes, se mide la distancia máxima entre todos los defectos.
Una malla diseñado para la colocación intra-abdominal entonces se selecciona para solapar todos los márgenes de defectos fasciales por al menos 5 cm. Se recorta según sea necesario y marcado para la orientación y la colocación de suturas. Las suturas permanentes cuatro cardinales se colocan equidistantes alrededor de la malla, por lo general en las posiciones superior, inferior, y bilaterales. Las marcas en la ayuda drapeado Ioban para planificar el sitio de la externalización de las suturas cardenal. La malla se enrolla como un pergamino lo largo de su eje largo con las suturas metidos en el medio.
A continuación, a 5 mm pinza se inserta a través de un puerto frente al puerto globo 10 mm y es llevado a través de la pared abdominal en el sitio de puerto del globo. El puerto se elimina, la malla se coloca en la pinza de agarre, y la pinza de agarre se pone en el abdomen con la malla. Una abrazadera externa puede ayudar a empujar la malla a través del sitio de la incisión 10 mm, y un 5 mm laparoscopio también puede ser utilizado para visualizar inserción de la malla. El puerto globo de punta está entonces vuelve a insertar, y la malla se despliega y orientada en el interior del abdomen ( figura 7-2-4 ).
posicionamiento intra-abdominal y la orientación de la malla.
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Las suturas cardinales son luego llevados a través de la pared abdominal en posiciones predeterminadas utilizando un transeúnte transfasciales sutura ( Figura 7-2-5 ). La sutura passer Carter-Thomason tiene las ventajas de ser reutilizable y suficiente para atravesar fácilmente cualquier pared abdominal tamaño y malla fuerte, aunque varias otras opciones de sutura-passer están disponibles. Cada sutura individuo es llevado a través de la pared abdominal en un sitio de inserción fascial separado, lo que resulta en un 1 cm de cuña de la pared abdominal incorporado en la sutura. Después de cada par de suturas es llevado a través de la pared abdominal, el siguiente lugar de la sutura se identifica, y la malla se sujeta en ese sitio. La tensión se coloca entonces sobre las suturas anteriores, ya que la pinza de agarre y el borde de la malla son presentadas a la pared abdominal para verificar la colocación apropiada de la siguiente sutura. De esta manera, los ajustes se realizan para una colocación más exacta, libre de tensión de la malla. Después de los cuatro suturas cardinales son llevados a través de la pared abdominal, se aplica la tensión, y la malla se evalúa para la posición. Cuando la malla se coloca adecuadamente, la tensión sobre las suturas debería crear una forma de diamante en la superficie inferior de la malla ( Figura 7-2-6 ). Si esto no ocurre, una o más suturas deben ser ajustados.
Use del pasador de suturas para traer las suturas cardinales través de la pared abdominal.
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posicionamiento apropiado de la malla después de la colocación de las suturas cardinales.
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Con las suturas cardinales que sostiene la malla en su lugar, el exterior de la malla está clavado a la pared abdominal a intervalos de 1 cm ( figura 7-2-7 ). Esto evita que el intestino u otros contenidos abdominales de quedar atrapado por encima de la malla, mientras se está produciendo el proceso de incorporación de malla y neoperitonealization. Nosotros preferimos utilizar tachuelas absorbibles, aunque no son tan fuertes como las tachuelas permanentes y sólo se pueden utilizar en casos seleccionados. Los pacientes con tejido grueso cicatriz, paredes abdominales densos, y el uso de malla de politetrafluoroetileno expandido pueden requerir un tacker permanente para la fijación adecuada. Suturas transfasciales permanentes adicionales se colocan a continuación a intervalos de 3 a 5 cm alrededor del exterior de la malla para su posterior fijación ( figura 7-2-8 ). Estos se colocan usando un pasador de suturas transfasciales de una manera similar a la descrita anteriormente. Al final del procedimiento, la malla debe aproximarse tensada y seguir la curva de la pared abdominal sin arrugas ( figura 7-2-9 ).
La malla se fija a la pared abdominal usando un dispositivo de viradas.
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la fijación adicional de la malla con suturas permanentes utilizando un pasador de suturas transfasciales.
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posicionamiento finalizado y la fijación de la malla.
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Una encuesta final se lleva a cabo para asegurar que se consigue la hemostasia y que no se han producido otras lesiones. Si la viabilidad intestinal estaba en cuestión antes, ahora se vuelve a evaluar. El puerto globo-punta 10 mm se retira, y el defecto fascial en ese sitio está cerrado por vía laparoscópica utilizando una sutura 0 Vicryl. Los puertos restantes son evaluados para la hemostasia, neumoperitoneo se evacua, y los puertos se eliminan. La anestesia local se inyecta en todos los sitios de los puertos y de sutura, ya que estos son fuentes comunes de dolor postoperatorio inmediato. Las incisiones cutáneas se cierran con suturas absorbibles, y la piel en los sitios de sutura es inspeccionado y se liberan con una pinza hemostática, según sea necesario para eliminar cualquier arrugas de la piel permanente. El catéter de Foley y tubos orogástricas se eliminan en la sala de operaciones para pequeños defectos. Para los defectos más grandes, el catéter Foley se mantiene durante un adicional de 24 a 48 horas, se indicará la monitorización hemodinámica más invasiva.
El cuidado postoperatorio es de apoyo mientras se espera el retorno de la función intestinal. Los pacientes con hernias pequeñas que requieren una manipulación mínima del intestino durante la cirugía se puede iniciar en una dieta líquida clara de inmediato, dado medicamentos para el dolor orales, y potencialmente dados de alta en el día de la cirugía o el día después. Aquellos pacientes con hernias grande, crónica, los encarcelados con intestinal, y aquellos que requieren adhesiólisis largo y arduo generalmente permanecen en órdenes NPO inicialmente y son compatibles con los fluidos intravenosos y analgesia opioide controlada por el paciente o un catéter epidural para controlar el dolor. La deambulación temprana y la profilaxis apropiada contra la trombosis venosa profunda es obligatoria en todos los pacientes, y se anima a todos los pacientes a llevar una faja abdominal cuando ambulating para las primeras varias semanas. El seguimiento en la clínica está prevista para el 3 a 4 semanas después del alta del hospital.
Una nueva variante de la técnica estándar
Una de las críticas de la técnica laparoscópica para la reparación de la hernia ventral es que el defecto de la hernia no está cerrada, y el saco de la hernia se deja en su lugar. Esto garantiza esencialmente la formación de un seroma postoperatorio, muchas de las cuales permanecen asintomáticos y no suponen ningún problema clínico. Los datos publicados muestran una tasa de seroma postoperatorio después electiva reparación laparoscópica de hernia ventral tan alto como 56%, basado en el examen clínico y 100% cuando se evalúa radiográficamente por ultrasonido. Hasta 16% de los pacientes tendrán seromas que persisten durante 6 semanas o más, causar dolor crónico, o infectarse. Algunos de estos pacientes pueden requerir una intervención terapéutica.
La reparación de la hernia ventral laparoscópica también deja algunos pacientes con una protuberancia de la pared abdominal y la disfunción de la pared abdominal persistente. Esto no es una complicación de la operación, debido a que el defecto de la hernia está cubierto adecuadamente, y el riesgo de incarceración y estrangulación se elimina. Sin embargo, esto es una limitación de la operación si el paciente tiene una opinión negativa de la forma en que se ven. La falta de medialización de los músculos rectos también puede tener un impacto negativo sobre la función de la pared abdominal.
En un intento de mejorar los resultados cosméticos y funcionales y en última instancia, mejorar la satisfacción del paciente, hemos comenzado la realización de un cierre primario del defecto fascial utilizando suturas absorbibles antes de la colocación de la malla en pacientes seleccionados. Después de adhesiólisis completa, la reducción del contenido de la hernia, y la exposición de todo el defecto fascial, las suturas absorbibles se colocan en un estilo figura en forma de ocho través de la pared abdominal para cerrar el defecto de la hernia ( Figura 2.7.10). Una incisión en la piel 2 mm está hecho sobre la hernia, y una sutura 0 polidioxanona es llevado a través de la pared abdominal y la fascia sana a 1 cm del borde de la hernia y luego se lleva de nuevo a través del otro lado de la hernia en una posición similar utilizando un pasador de suturas transfasciales. Esto entonces se repite una vez con la misma sutura de tal modo que una configuración de figura de ocho se realiza. Esto se repite a intervalos de 1 cm hasta que todo el defecto está cerrada.
El cierre primario del defecto fascial con suturas absorbibles utilizando un pasador de suturas transfasciales.
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Después de todas las suturas se han colocado, el neumoperitoneo se evacua, y las suturas se atan abajo. El neumoperitoneo se restableció entonces, y se inspecciona la línea de sutura. Además de realizar el cierre fascial primario, todavía recomendamos la colocación de una malla con dimensiones similares a lo que se coloca en la ausencia de cierre fascial. En aquellos pacientes cuyo tamaño hernia impide aproximación primaria del defecto fascial, combinamos esto con una separación miofascial laparoscópica bilateral de los componentes y el adelanto.
La separación de los componentes miofascial laparoscópica y el Progreso
Además, en un grupo más pequeño de pacientes seleccionados, una separación miofascial laparoscópica bilateral de los componentes y el avance se lleva a cabo antes de la reparación de la hernia. La colocación de los puertos inicial se realiza dos dedos por debajo del margen costal en la línea axilar anterior. Una incisión transversal se hace a través de la piel seguido por disección subcutánea hasta que está expuesta la capa musculofascial oblicuo abdominal externo. Esta capa se realiza una incisión con electocautery, y la disección digital se lleva a cabo para establecer un espacio entre las dos capas musculares. Luego se inserta un puerto globo-punta 10 mm, y el globo de dilatación se infla bajo visualización con un 10 mm, laparoscopio 0 grados ( Figura 2.7.11 ). Posición apropiada se verifica por la visualización de las capas anterior y posterior del músculo que se unen medialmente en el borde de la vaina del recto ( Figura 2.7.12 ).
Creación del plano intramuscular utilizando un puerto globo-punta.
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Verificación de la posición intramuscular apropiada mediante la visualización de la oblicuo externo y la musculatura oblicua interna que se unen en el borde de la vaina del recto.
A continuación, el globo se desinfla, y la dilatación neumática se inicia con dióxido de carbono fijado a una presión de 10 mm Hg. Un puerto de 5 mm en la entonces inserta inferiormente en el aspecto lateral del espacio intramuscular creado. Cualquiera de un gancho o unas tijeras conectado a electrocauterización pueden utilizarse para incidir completamente el oblicuo capa musculofascial externo de 1 a 2 cm lateral a la vaina del recto ( Figura 2.7.13 ). Esto se realiza en sentido superior a varios centímetros por encima del margen costal e inferiormente al tubérculo púbico ( Figura 2.7.14 ). En algunos casos esto puede requerir la colocación de un puerto medial adicional 5 mm. Para asegurar la liberación máxima y el avance, la incisión se realiza en sentido anterior a través de la capa de Scarpa de los tejidos subcutáneos. Durante la disección, un cuidado especial debe ser tomado en sentido superior para mantener la hemostasia, ya que esta zona por encima del reborde costal es más musculoso y bien vascularizado. Ultrasónica disección puede ser más hemostático de electrocauterio en esta área.
Incisión de la capa miofascial oblicuo externo lateral de la vaina del recto.
configuración del puerto y la descripción técnica de la separación de los componentes miofascial laparoscópica.
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Después de la terminación de la liberación miofascial y avance, esta técnica se repite en el lado opuesto. Por un lado, el sitio orificio del globo se hace avanzar a través de las capas restantes de la pared abdominal usando disección digital, hasta que se introduce el espacio peritoneal. Se inserta el orificio del globo luego a través de la pared abdominal entero, y neumoperitoneo se establece a 15 mm Hg con dióxido de carbono. El resto de la operación es como se describe anteriormente, y al final del procedimiento, los dos sitios de globo de puerto se cierra con suturas absorbibles utilizando un pasador de suturas transfasciales.
Anatómicas Variantes: epigástrica, suprapúbica, y el flanco hernias
hernias ventrales se extienden superiormente a la apófisis xifoides o inferiormente al tubérculo púbico plantean un desafío adicional para el cirujano laparoscópica. hernia epigástrica por lo general requieren alta división del ligamento falciforme para la exposición adecuada de todo el defecto fascial. Anclar suturas transfasciales no se suelen colocar por encima del reborde costal, debido al riesgo de hemorragia y el dolor crónico. En esta situación, las suturas se colocan menor sobre la malla en posición con el reborde costal, y la cara superior de la malla es tachuelas a la pared abdominal posterior. Es crítico que la malla tiene superposición adecuada del defecto fascial pero no tanto como para perjudicar la movilidad normal de la membrana o ser asegurado en cualquier ubicación que perforar el pericardio.
Visualización completa de hernias suprapúbica puede requerir la movilización de la vejiga y la exposición del tubérculo púbico y ligamentos bilaterales Cooper. Al igual que en transabdominal preperitoneal reparación de hernias inguinales, suturas y tachuelas no debe colocarse en posiciones que causan sangrado o dolor crónico. Anclaje suturas transfasciales se colocan por encima de la espina del pubis y superior al tracto ileopubic ( Figura 2.7.15 ). El solapamiento restante de malla puede ser entonces asegurado a la ligamento de Cooper bilateralmente con tachuelas. Fijación lateral con suturas y tachuelas necesita para mantenerse superior y medial al ligamento inguinal.
Posicionamiento y fijación de malla para una reparación de la hernia suprapúbica.
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Hernias flanco se definen como defectos de la pared abdominal que se producen entre el reborde costal y la cresta ilíaca lateral a la línea axilar anterior y medial a la espina dorsal. Estos son difíciles de diagnosticar por examen físico por sí solo, ya que hasta 50% de los pacientes tendrán una protuberancia flanco persistente después de una incisión retroperitoneal lateral en ausencia de una hernia. La tomografía computarizada (TC) es el procedimiento de elección para el diagnóstico y la planificación preoperatoria.
El paciente se coloca en posición de decúbito lateral con el lado hernia hacia arriba ( Figura 7.2.16 ). El acceso inicial y los puertos se colocan en la línea media con puertos adicionales colocados según sea necesario. El peritoneo lateral posterior se diseca para permitir el acceso al retroperitoneo y exponer el psoas y músculos paravertebrales. Esto puede requerir la movilización medial del colon. Disección Inferior para exponer el ligamento de Cooper y el tracto ileopubic y disección superior al margen costal puede ser necesario con defectos de hernia más grandes.
Preparación de la sala de operaciones para la reparación laparoscópica de una hernia flanco.
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Una vez que todo el defecto de la hernia se expone y se mide, de malla apropiado para la colocación intraperitoneal se selecciona y recortado para permitir un mínimo de 5 cm de solapamiento hernia. Malla se fija con suturas transfasciales y tachuelas en una manera similar a la reparación de hernia ventral ( Figura 7.2.17 ). La sutura medial posterior más cercana a la columna vertebral es la primera sutura colocado, ya que esta es la sutura más crítico y no variable, debido a limitaciones de espacio. Los mismos principios para la reparación de la hernia epigástrica y suprapúbica se aplican para la fijación de la malla en estas áreas durante la reparación de la hernia flanco también.
Posicionamiento y fijación de malla para una reparación de hernia flanco.
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Resultados del Tratamiento
La reparación laparoscópica de las hernias incisionales ventrales y es un procedimiento bien establecido que ha sido validado por varios grandes series de casos retrospectivos y prospectivos ensayos aleatorios pequeños. La mayoría de estos estudios favorecen la técnica laparoscópica durante la reparación abierta convencional con malla debido a una reducción en las complicaciones de la herida, infecciones de malla, y menores tasas de recidiva de la hernia. Un reciente Administración de Veteranos de ensayo prospectivo comparando laparoscópica versus la reparación de la hernia ventral abierta se terminó antes de tiempo por la junta de revisión de seguridad debido a una mayor tasa de complicaciones de la herida en el grupo de cirugía abierta.
El mayor estudio para evaluar eficazmente la seguridad y la eficacia de la reparación laparoscópica de las hernias ventrales sigue siendo un gran estudio retrospectivo de 850 pacientes consecutivos. Esta serie representa una sección transversal completa de los pacientes con hernias ventrales, incluyendo los extremos de la edad, la obesidad mórbida, diversas comorbilidades, y los intentos previos de reparación de la hernia. Los autores promediaron un tiempo operativo de 120 minutos con 3,6% de pacientes que requieren la conversión a una operación abierta. Las complicaciones intraoperatorias incluyen lesión intestinal o de la vejiga en 1,7% y una mortalidad perioperatoria debido a un infarto de miocardio. Las complicaciones postoperatorias más comunes incluyen íleo prolongado en 3,0%, seroma prolongada en 2,6%, y dolor prolongado en 1,6%. Durante un promedio de seguimiento de 20 meses, la tasa de recurrencia fue del 4,7%, que se compara favorablemente con la tasa de recurrencia del 12% al 52% observado con la reparación de hernia ventral abierto.
Se han realizado seis ensayos aleatorios prospectivos que compararon laparoscópica frente a las técnicas abiertas para la reparación de la hernia ventral. Consisten en pequeñas poblaciones de estudio con corto plazo de seguimiento y el uso de las técnicas laparoscópicas y abiertas que varían significativamente entre los estudios, lo que hace difícil interpretar los resultados. En general, estos estudios concluyen que la reparación laparoscópica de las hernias ventrales es una alternativa segura, factible y eficaz para la reparación abierta de la hernia ventral, y tiene los beneficios de los tiempos operatorios más cortos y estancias en el hospital y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias.
Las tasas de recurrencia se cree que son inferiores a la reparación laparoscópica, aunque esto no es compatible con estos estudios. Un análisis retrospectivo reciente de 331 pacientes se encontró ninguna diferencia en la recidiva de la hernia a los 5 años después de laparoscópica versus la reparación abierta de la hernia ventral con malla (29% vs. 28%). Otro análisis de datos retrospectivos agrupados miraba a 5.340 pacientes y se encontró que la reparación laparoscópica de hernia ventral en comparación con la técnica abierta se asoció significativamente con menos complicaciones (22,7% vs. 41,7%), una longitud más corta de la estancia (2,4 días frente a 4,3 días), y menos recurrencias de hernia (4,3% vs. 12,1%).
Ciertas poblaciones de pacientes pueden esperar diferentes resultados después de la reparación laparoscópica de la hernia ventral, en particular los que tienen hernias recurrentes, los fumadores con obesidad mórbida y actuales. Los pacientes con hernias recurrentes son más propensos a tener complicaciones y fracaso de la reparación de la hernia en comparación con los pacientes sin reparación de la hernia anterior. Sin embargo, la reparación laparoscópica todavía tiene menos complicaciones y menos recurrencias en comparación con la técnica abierta. Los pacientes con obesidad mórbida pueden esperar un aumento de las tasas de recurrencia también - tanto como cuatro veces mayor. A pesar del aumento en el riesgo de recurrencia, la reparación laparoscópica de la hernia ventral en pacientes con obesidad mórbida reduce al mínimo el potencial de la herida y de malla complicaciones que se producen con frecuencia para la reparación de malla abierta en este grupo de pacientes. Activa el consumo de tabaco también aumenta las complicaciones y las tasas de recurrencia, y para dejar de fumar se ha demostrado tener éxito en la reducción de las complicaciones perioperatorias, incluso cuando se inició tan tarde como 4 semanas antes de la cirugía.
Las complicaciones más frecuentes de la reparación laparoscópica de la hernia ventral se prolongan íleo, seroma prolongada, y el dolor prolongado. Sin embargo, la complicación más temida es enterotomıa, particularmente un enterotomıa perdido. Una revisión de la literatura de 3.925 pacientes después de la reparación laparoscópica de la hernia ventral mostró una tasa enterotomıa general de 1,78%, la mayor parte de los cuales fueron identificados en el momento de la cirugía. Los únicos mortalidades en el estudio eran de enterotomías perdidas, lo que representó 2,8% de los pacientes con enterotomías y 0,05% de todos los pacientes. El reconocimiento precoz de enterotomıa durante la operación, así como principios de sospecha de enterotomıa perdido después de la operación, es esencial para limitar esta complicación y la disminución de la mortalidad.
Resumen
La técnica laparoscópica para la reparación de hernia ventral y incisional es seguro y eficaz y se puede aplicar apropiadamente a la mayoría de los pacientes. Puede tener los beneficios de los tiempos operatorios más cortos, disminución de complicaciones, hospitalizaciones más cortas y menores tasas de recurrencia. Las nuevas técnicas están evolucionando que puede disminuir aún más complicaciones, mejorar la función de la pared abdominal y la estética, y en última instancia aumentar la satisfacción del paciente.
Lectura sugerida
Laparoscópica de la hernia ventral Reparación - Estándar
De Rosen, Michael J: Atlas de la reconstrucción de la pared abdominal, primera edición (Saunders 2012)
Una sección transversal de la colocación que muestra capa base abdomen de malla.
La colocación del paciente.
Localización de los trócares.
adhesiólisis agudo.
Reducir malla anterior.
Medición del defecto internamente bajo neumoperitoneo.
Rejilla de la x e y ejes del defecto de la hernia.
La colocación de la malla en la pared abdominal externa para demostrar la colocación de los ejes.
Malla enrollada alrededor de pinza y pasado a través de 10+ mm trocar.
De malla grande tira a través de pinzas de agarre lado contralateral.
La malla se desenrolla sin perder la orientación.
Dibujo de malla en la pared abdominal y la colocación de la primera sutura.
agujas espinales colocadas a lo largo del eje de facilitar la colocación de la malla.
La liberación de hoyuelos en la piel.
fijación circunferenciales de los bordes de la malla.
fijación transabdominal proporcionada por suturas monofilamento cada 5-7 cm alrededor de la malla.
Auto evaluación
- 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdad con respecto a las hernias ventrales incisionales?
- A. reparaciones primarias se asocian con una tasa de recurrencia del 30% al 50%.
- B. La incidencia de hernias incisionales es de entre 2% y 11% después de la laparotomía.
- C. reparaciones malla protésica han reducido la tasa de recurrencia de 20% o menos.
- RE. de malla de dos capas puede ser colocado de forma segura en la cavidad intra-abdominal.
- E. condiciones comórbidos, tales como diabetes, hipertensión y obesidad, son poco frecuentes en pacientes con hernias incisionales.
Ref.: , ,COMENTARIOS: En los Estados Unidos, aproximadamente 2 millones de laparotomías se realizan cada año, con un comunicado de la hernia ventral incisional tasa de entre el 2% y el 11%. La población de pacientes en los que se produce la dehiscencia de la herida tiende a ser obesos y con frecuencia pueden tener uno o más de los siguientes: comorbilidades de una historia de tabaquismo, la hipertensión y la diabetes. Reparaciones de hernias incisionales ventrales primarias se han asociado con tasas de recurrencia de hasta el 50%. Reparaciones malla protésica han rebajado las tasas de recurrencia a menos del 10%. Recientemente, se ha encontrado que una prótesis de dos capas compuesta de tanto polipropileno y politetrafluoroetileno se puede colocar de forma segura en la cavidad abdominal sin el desarrollo de obstrucción intestinal o fístulas enterocutáneas. Colocación intraabdominal de la malla permite que la mayor capa base del defecto fascial, permitiendo así que la mayor cantidad de crecimiento de tejido que se produzca. Cuando polipropileno solo se coloca en la cavidad intra-abdominal, obstrucción intestinal, fístula enterocutánea, y difícil de re-entrada a los abdomen ocurrir con una frecuencia inaceptable.Existe una creciente evidencia de recurrencia menos con la reparación laparoscópica de hernia incisional con malla.Esto es típicamente una incrustación con un solapamiento considerable sobre el defecto fascial. Las molestias postoperatorias y los problemas locales de la herida parecen estar disminuido. Encendedor malla sintética está ganando en popularidad. Una vez más, la pericia y experiencia en este procedimiento laparoscópica avanzada son necesarios para lograr bajas tasas de recurrencia y evitar complicaciones graves. Una complicación frecuente, pero se tratan con facilidad de la reparación laparoscópica es seroma, que puede ocurrir en hasta el 30% y el 50% de los pacientes. Por lo general es autolimitada. El uso de drenajes para evitar la formación de seroma es controversial, y no se ha asociado con una disminución en su incidencia. La aspiración de seromas se realiza mejor bajo la guía de imagen si son sintomáticos o existe preocupación por la infección.RESPUESTA: E - A.
- 2. El factor causal más común en el desarrollo de las hernias incisionales es:
- A. Obesidad
- B. Desnutrición
- C. Los esteroides
- RE. infección incisional postoperatoria
- E. Edad avanzada
RESPUESTA: D - A.
- 3. profilaxis antimicrobiana perioperatoria está indicado para la reparación de hernias electiva en cuál de las siguientes situaciones?
- A. puntuación ASA ≥ 3
- B. El uso de malla protésica
- C. Las hernias recurrentes
- RE. abordajes laparoscópicos
- E. hernia epigástrica
RESPUESTA: Un - A.
Referencias
- 1 . Sherman V, Macho JR, y Brunicardi FC: Las hernias inguinales. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.
- 2 . KW Millikan, Baptista M, Amin B, et al: Intraperitoneal capa base ventral hernia reparación utilizando bicapa politetrafluoroetileno expandido y malla de polipropileno. Am Surg 2003; 69: pp. 287-292
- 3 . Itani KMF, Hur K, Kim LT, et al: Comparación de laparoscópica y reparación abierta con malla para el tratamiento de la hernia incisional ventral: un ensayo aleatorio. Arco Surg 2010; 145: pp. 322-328 Cross Ref
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