La broncoscopia
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 38, e657-E670
Metas objetivos
- • Anatomía y Fisiología de la opinión
- • indicaciones
- • consideraciones técnicas
fibrobroncoscopia
Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP: Libro de texto de Cuidados Críticos, sexta edición (Saunders, 2011)
antes de Procedimiento
indicaciones
- usos de diagnóstico:
- ○ Para evaluar la permeabilidad y la anatomía de la vía aérea superior
- ○ Para evaluar los problemas asociados con los tubos endotraqueales y los stents de las vías respiratorias (por ejemplo, daño traqueal, malposición dispositivo, obstrucción de las vías respiratorias)
- ○ Para investigar anormalidades pulmonares de etiología poco clara en la radiografía de tórax
- ○ Para investigar hemoptisis inexplicable, tos, sibilancias y localizada o estridor
- ○ Para obtener muestras del tracto respiratorio inferior por lavado broncoalveolar (BAL) o una muestra protegidas cepillado (PSB) para los análisis citológicos o microbiológicos
- ○ Para investigar la etiología de los resultados de la citología de esputo positivo
- ○ Para determinar la localización y extensión de la lesión de las vías respiratorias después de la inhalación tóxica o aspiración del contenido gástrico
- ○ Para evaluar las vías respiratorias para la lesión traqueobronquial sospecha después de un traumatismo torácico
- ○ Para evaluar una sospecha de fístula traqueoesofágica
- ○ Para realizar endobronquial o biopsia pulmonar transbronquial (TBLB) y la PTB (PTA) para histológica, citológica, o análisis microbiológicos
- ○
- Usos terapéuticos:
- ○ Para eliminar las secreciones retenidas o tapones de moco no movilizados por la fisioterapia
- ○ Para recuperar los cuerpos extraños
- ○ Para realizar intubaciones traqueales difíciles
- ○ Para ayudar en la realización de traqueotomías percutáneas
- ○ Para llevar a cabo la intubación selectiva de un bronquio principal
- ○ Para colocar stents de las vías respiratorias
- ○ Para realizar la dilatación con balón de la vía aérea en el tratamiento de la estenosis traqueobronquial
- ○ Para eliminar el tejido endoluminal anormal de la tráquea o los bronquios mediante el uso de fórceps o técnicas de láser
- ○
Contraindicaciones
- Las contraindicaciones absolutas:
- ○ Ausencia de consentimiento del paciente, a menos que una emergencia médica justifica el procedimiento
- ○ La falta de personal capacitado para llevar a cabo o supervisar directamente el procedimiento
- ○ La falta de personal e instalaciones adecuadas para manejar los posibles emergencias que amenazan la vida
- ○ Incapacidad para oxigenar adecuadamente al paciente
- ○ Incapacidad para normalizar el recuento de plaquetas y la coagulación si se anticipa una biopsia
- ○ inestabilidad hemodinámica
- ○ broncoespasmo no controlada activa
- ○
- Las contraindicaciones relativas:
- ○ La falta de cooperación del paciente
- ○ La angina inestable o infarto de miocardio reciente (dentro de 6 semanas)
- ○ hipercapnia
- ○ La lesión cerebral (riesgo de aumento de la presión intracraneal)
- ○ hipertensión pulmonar severa y uremia (aumento del riesgo de hemorragia grave después de la biopsia)
- ○
Equipo
- broncoscopio de fibra óptica compuesto por unos componentes que se incorporan a una unidad funcional:
- ○ Mango de control; contiene:
- ○ Cuerpo que encaja en la mano
- ○ Ocular a la que se puede unir vídeo o dispositivos fotográficos. Justo debajo de la lente, un anillo de ajuste de dioptrías se utiliza para enfocar y ajustar el ocular para adaptarse a la vista de cada individuo. En algunos broncoscopios, la parte superior de la vista endoscópica está marcado por un guión o un triángulo negro para ayudar en la orientación.
- ○ Doblado palanca; situado en la parte posterior de la empuñadura y se utiliza para activar el movimiento hacia arriba y hacia abajo de los últimos 2 a 3 cm de la cuerda de inserción
- ○ válvula de control de succión
- ○ toma de aspiración
- ○ El puerto de acceso al canal de trabajo
- ○
- ○ cable de inserción: el elemento broncoscópico flexible que cuelga de la palanca de control y se introduce en las vías respiratorias. Dentro de él son el haz de visión, uno a tres haces de luz, el canal de trabajo, y dos cables para controlar el extremo distal del ámbito de aplicación.
- ○ cable universal: surge desde el lado de la palanca de control y transmite la luz desde la fuente de luz para el endoscopio y luego hacia abajo para el cable de inserción para iluminar el campo de visión. La fuente de luz es una caja de metal a la que se conecta el cable universal. En algunos tipos de broncoscopios (portátiles), no se necesita el cable universal, tal como la fuente de luz está integrado en la palanca de control del instrumento, y la potencia es proporcionada por un sistema de baterías.sistemas endoscópicos flexibles digitales modernos utilizan un chip de dispositivo acoplado por carga colocada en el extremo del alcance para retransmitir información digitalizada al monitor a través de un procesador. El conector de ventilación es un componente del broncoscopio, que normalmente se encuentra en el cordón universal. La tapa de la esterilización de ventilación óxido de etileno y probador de la salida están asociadas a este conector. La tapa de óxido de etileno debe ser instalado cuando el endoscopio se somete a esterilización por gas y durante el transporte por el aire; se debe retirar antes de la inmersión o cuando el instrumento está en uso.
- ○
- materiales técnicos auxiliares:
- ○ equipos de acceso venoso
- ○ El oxígeno y el equipo de suministro relacionada
- ○ sistemas de muros o de vacío portátil y suministros de succión relacionados
- ○ Los equipos láser si es aplicable
- ○ bloque de mordida para ser utilizado en procedimientos transorales en pacientes despiertos
- ○ gasas estériles para la limpieza de punta del broncoscopio durante el procedimiento de
- ○ lubricante soluble en agua
- ○ sistemas de antiempañado, incluyendo el agua caliente (max 60 ° C), soluciones de jabón débiles, y las soluciones antiempañamiento comercialmente disponibles. Cuando se produce el empañamiento durante el procedimiento, con lo que la punta del endoscopio en contacto con la superficie de la mucosa puede eliminar el empañamiento de la lente.
- ○ Microbiología y citología cepillos, fórceps flexibles, válvulas de recuperación, agujas de aspiración transbronquial, fijadores
- ○ trampas de recolección de espécimen, jeringas para la entrega de medicamentos, solución salina normal para el lavado broncoalveolar
- ○ Laringoscopio
- ○ Los tubos endotraqueales en varios tamaños
- ○ la vía aérea de intubación oral que proporciona un espacio de aire abierto en la orofaringe y protege el endoscopio de ser mordido por el paciente; es útil si se elige la ruta oral en pacientes bajo anestesia general.
- ○ máscara de endoscopia para ayudar a la intubación de fibra óptica en los pacientes a ser ventilado por la mascarilla; provisto de un diafragma de caucho que permite el paso de cualquiera de endoscopio o tubo traqueal en las vías respiratorias y evita fugas de aire
- ○ introductores tubo endotraqueal en varios tamaños
- ○ kit cricothyroidotomy
- ○ mascarilla laríngea u otros dispositivos extraglottic en varios tamaños para la asistencia respiratoria en situaciones de emergencia. Laríngea máscara también puede ser utilizado para ayudar paso del broncoscopio en la tráquea.
- ○ Adaptador para la inserción del broncoscopio en las vías respiratorias, mientras que la prevención de pérdida de los gases respiratorios y el mantenimiento de la ventilación y la presión espiratoria final positiva durante todo el procedimiento, ya sea durante la ventilación invasiva o no invasiva (NIV) (Figuras 38-1-1 y 38-1-2 )
F IGURA 38-1-1 broncoscopia con fibra óptica en un paciente bajo ventilación mecánica. Nótese cómo el operador usa su mano derecha para sostener el mango del instrumento, con su pulgar sobre la palanca de flexión y su dedo índice sobre la válvula de control de succión. B, el cuerpo; BL, la palanca de flexión; CA, accesorio de la cámara; E, ocular; IC, cable de inserción; RC, circuito respiratorio; SC, conector de succión; SCV, la válvula de control de succión; UC, cable universal; WCAP, trabajando puerto de acceso al canal.F IGURA 38-1-2 broncoscopia con fibra óptica en un paciente bajo ventilación mecánica. El operador utiliza un modelo reciente, batería de la cámara impulsada por la incorporación de un broncoscopio de vídeo, fuente de luz, y la unidad de grabación. El cuerpo de la cámara de este broncoscopio se puede girar a la derecha y a la izquierda de 90 grados a cada lado, y el panel de pantalla de cristal líquido se puede inclinar de 0 a 120 grados. CB, cuerpo de la cámara; IC, cable de inserción; RC, circuito respiratorio; SCV, la válvula de control de succión; WCAP, trabajando puerto de acceso al canal. - ○ bolsa o la anestesia bolsa autoinflable unido a una máscara facial por un adaptador en T, para la ventilación con bolsa-mascarilla en pacientes no intubados, sedados sometidos a broncoscopia
- ○ un equipo de reanimación
- ○
- medicamentos:
- ○ La lidocaína para anestesia tópica. La cantidad mínima de lidocaína necesario se debe utilizar cuando se instila a través del endoscopio; la dosis total debe limitarse a 8,2 mg / kg en adultos. El gran cuidado se debe dar en la administración de lidocaína a pacientes con insuficiencia hepática o cardiaca
- ○ agentes sedantes tales como benzodiazepinas y propofol
- ○ narcóticos sintéticos tales como fentanilo o alfentanilo para proporcionar sedación y analgesia y suprimen el reflejo de la tos
- ○ antagonistas de benzodiacepina y / o narcóticos
- ○ Epinefrina (usualmente dilución de 1: 10000) para el control de la hemorragia
- ○ descongestionantes nasales
- ○ medicamentos de emergencia y reanimación
- ○
- Aparatos para el control:
- ○ oxímetro de pulso
- ○ electrocardiograma continuo
- ○ presión sanguínea intraarterial continua o la medición de la presión arterial del manguito intermitente por lo menos cada 5 minutos
- ○ presión intracraneal, esencial en pacientes con lesión cerebral grave
- ○ Final de la espiración dióxido de carbono, útil en pacientes con lesiones cerebrales
- ○ monitor de función respiratoria en pacientes bajo ventilación mecánica, para los parámetros de monitorización de la ventilación tales como el volumen tidal exhalado y la presión inspiratoria máxima
- ○ Radiografía de tórax 1 hora después de la biopsia transbronquial excluir neumotórax
- ○
- Limpieza y esterilización de equipos:
- ○ sala dedicada para la limpieza y manual o esterilización automatizado; Se recomienda el lavado y desinfección automáticos para minimizar el contacto personal con desinfectante y sus vapores.
- ○ paño de limpieza no abrasivo suave para limpiar suavemente las superficies externas y los componentes del endoscopio inmediatamente después del uso
- ○ El agua o la solución de detergente neutral para irrigar todos los canales accesibles del endoscopio al final del procedimiento
- ○ Sistema de prueba de fugas
- ○ Cepillos de limpieza y solución de detergente neutro para una limpieza a fondo de las superficies internas y externas del endoscopio. Cepillos de limpieza se pasan a través del puerto de trabajo canal de acceso, la apertura del puerto de succión, y el conector de aspiración; también se utilizan para limpiar cuidadosamente el extremo distal del instrumento. La cabeza del cepillo debe limpiarse cada vez que emerge del endoscopio.
- ○ agente enzimático de la proteasa para la limpieza y la eliminación de restos de sangre y proteínas
- ○ La desinfección de alto nivel o agente de esterilización tal como ácido peracético, glutaraldehído, u óxido de etileno
- ○ agua estéril para enjuagar el endoscopio
- ○ 70% de acetato o alcohol isopropílico para enjuagar las superficies exteriores y los canales interiores del endoscopio cuando la calidad del agua de enjuague está en duda o para ayudar en el proceso de secado
- ○ Armario para colgar el endoscopio
- ○
Anatomía
Tráquea
La tráquea es un tubo que pasa de la laringe al nivel de cuarto quinta vértebra torácica /, donde se bifurca en los dos bronquios principales, la izquierda y la derecha, en el punto anatómica conocida como la carina . La tráquea tiene un diámetro interior de aproximadamente 21 a 27 mm y una longitud de alrededor de 10 a 16 cm. Acerca de 15 a 20, anillos cartilaginosos en forma de C incompletas refuerzan la anterior y los lados laterales de la tráquea y los bronquios principales. La pared posterior, o la tráquea membranosa, está libre de cartílago y contiene haces de fibras musculares que se insertan en los extremos posteriores de las placas de cartílago.
bronquios
El bronquio principal derecho es más ancho, más corto y más vertical que el bronquio principal izquierdo. El cartílago y la membrana mucosa de los bronquios principales son similares a la de la tráquea. En el nivel donde los bronquios principales entran en los pulmones, la región membranosa desaparece, y las placas de cartílago ya no tienen forma de C, pero son más pequeños, más irregular, y dispuesta para rodear completamente la circunferencia de la vía aérea. En este nivel, la capa muscular ya no se inserta en el cartílago, sino que forma una capa separada de los haces de entrelazamiento. En consecuencia, el lumen de las vías respiratorias pueden ser ocluidos por la contracción del músculo.
El bronquio principal derecho se subdivide en tres bronquios lobar, mientras que el bronquio principal izquierdo se divide en dos, aunque la língula del pulmón izquierdo es análoga a la del lóbulo medio derecho. Los bronquios se dividen en bronquios lobar segmentaria, cada uno de los cuales suministra un segmento broncopulmonar. Los segmentos broncopulmonares son las unidades topográficas del pulmón, y que se utilizan para identificar regiones del pulmón, ya sea radiológicamente o quirúrgicamente. Hay 10 segmentos broncopulmonares por pulmón, pero algunos de los segmentos en el fusible pulmón izquierdo durante el desarrollo anatómico, dando lugar a 8 segmentos. Para contar órdenes o generaciones de las vías respiratorias, los bronquios principales son por lo general cuentan como la primera generación, los bronquios lobar como la segunda generación, y así sucesivamente. En general, en sujetos adultos, un broncoscopio con un diámetro exterior de 5 mm no puede ser avanzado más allá de la cuarta quinta bronquios / orden.
Bronquiolos
Como la ramificación continúa a través del árbol bronquial, la cantidad de cartílago hialino en las paredes disminuye hasta que está ausente en los bronquiolos, que se encuentran distal a los bronquios, más allá de la última placa de cartílago. Cuando cualquiera de las vías respiratorias se persigue a su límite, se llega a los bronquiolos terminales. Cada bronquiolo terminal entonces da lugar a varias bronquiolos respiratorios, que conducen a los conductos alveolares y sacos. El alvéolo es la unidad anatómica básica de intercambio de gases en el pulmón.
Nomenclatura de los bronquios periféricos
La nomenclatura utilizada para la anatomía bronquial es la de Jackson y Huber. Hay 10 segmentos en el pulmón derecho y las 8 de la izquierda. Subdivisiones del árbol bronquial corresponden a los segmentos anatómicos y se nombran en consecuencia.
El bronquio principal derecho da lugar a tres bronquios lobar: superior, medio e inferior. La parte de la derecha bronquio principal entre el bronquio del lóbulo superior y el origen de los bronquios del lóbulo medio e inferior se conoce como la parte inferior del bronquio principal derecho o bronquio intermedius . El bronquio del lóbulo superior derecho se subdivide en tres bronquios segmentarios: apical, posterior y anterior. El derecho ramas lóbulo bronquio centro en dos bronquios segmentarios: lateral y medial. El derecho bronquio del lóbulo inferior emite cinco bronquios segmentarios: el bronquio superiores segmental, posteriormente dirigido y justo por debajo del orificio de la bronquio del lóbulo medio, y un poco más distalmente, cuatro segmentaria basal bronquios: medial, anterior, lateral y posterior; a veces el bronquio basal medial se separa parcialmente de los otros segmentos basales por una fisura extra.
El bronquio principal izquierdo se subdivide en dos bronquios lobar: superior e inferior. El bronquio del lóbulo superior izquierdo se subdivide en un bronquio división superior y un bronquio división lingular. La división superior, tiene dos bronquios segmentarios: apical-posterior y anterior. La división lingular tiene dos bronquios segmentarios: superior e inferior. La anatomía del bronquio del lóbulo inferior izquierdo es similar a la de la derecha bronquio del lóbulo inferior, excepto que bronquios segmentarios basal de la izquierda son por lo general sólo tres: anteromedial, lateral y posterior. En comparación con el lado derecho, el bronquio del lóbulo inferior izquierdo tiene una mayor distancia entre su segmento superior y su basal bronquios pirámide.
Con el advenimiento de la fibrobroncoscopia, Dr. Shigeto Ikeda introdujo la nomenclatura adicional para la cuarta, quinta y sexta divisiones. De acuerdo con esta nomenclatura, los bronquios segmentarios se numeran de 1 a 10 en cada lado y se identifican con la letra mayúscula B para bronquio, con el prefijo la letra mayúscula R para la derecha o L para la izquierda. De esta manera, LB6 identifica el bronquio segmentario superior del lóbulo inferior izquierdo. Subsegmentarias o los bronquios de cuarto orden se designan por las letras minúsculas a para posterior y b para anterior; la letra c se puede utilizar para bronquios adicional. Quinto orden bronquios se identifican con los números romanos I (posterior) y ii (anterior).
Las variaciones en la anatomía bronquial no son infrecuentes. características anatómicas bronchoscopic clave tal como se ve por un operador situado en el extremo cabeza de un paciente en decúbito supino son:
- Pulmón derecho. El orificio del bronquio para el lóbulo superior derecho está en la posición 3 en punto, y su distancia de la carina es bastante variable. La disposición de los tres bronquios segmentarios de la derecha bronquio del lóbulo superior es casi simétrica. Más allá de la parte inferior del bronquio principal derecho, o bronquio intermedio, la configuración típica anatómico consta de: el orificio de la bronquio del lóbulo medio, dirigida en sentido anterior, en la posición de 12 a 2 en punto; el orificio del bronquio al segmento superior del lóbulo inferior, en el mismo nivel pero en la posición de 6 a 7 de la tarde; y directamente en frente, el segmental bronquios basal del lóbulo inferior derecho.
- Pulmon izquierdo. Después de introducir el bronquio principal izquierdo, los orificios de los bronquios del lóbulo superior e inferior generalmente se encuentran en la derecha superior izquierda e inferior, respectivamente, de la imagen broncoscópica. Dentro del orificio del bronquio del lóbulo superior izquierdo, el bronquio división lingular encuentra a la derecha del bronquio división superior. Dentro de la entrada del bronquio del lóbulo inferior izquierdo, el orificio de la bronquio segmentario superior es en la posición 6 a 7 de la tarde, tal como en el pulmón derecho.
Procedimiento
- Definir la indicación para la fibrobroncoscopia.
- Elija el tamaño del broncoscopio de acuerdo con la indicación para el procedimiento, el tamaño del paciente, y el tamaño del tubo endotraqueal. Una gran broncoscopio con un canal de ancho de trabajo proporciona un excelente rendimiento de aspiración y permite el paso de grandes herramientas de broncoscopia. En pacientes adultos que están con intubación traqueal, un diámetro exterior del broncoscopio al menos 1,5 mm más estrecho que el lumen del tubo endotraqueal puede evitar incrementos excesivos en la resistencia del flujo de aire y disminuye en volumen tidal.
- Asegúrese de que el broncoscopio está en buen estado de funcionamiento.
- Compruebe cualquier cámara y / o equipos de vídeo que pueden ser utilizados.
- Evaluar médico, fisiológico del paciente, y el estado psicológico.
- Tranquilizar al paciente si él o ella es consciente.
- Prescribir medicación previa apropiada si es necesario.
- Establecer un acceso intravenoso.
- Conectar el broncoscopio para la fuente de luz cuando está presente, encender la luz, ajustar el enfoque (por ejemplo, al observar el material escrito hasta que se obtenga una visión clara), y garantizar el balance de blancos.
- Conecte la sonda de aspiración a la toma de aspiración.
- Coloque el extremo distal del cable de inserción del broncoscopio en agua caliente.
- Aplicar o control de comprobación.
- Colocar al paciente en posición supina, semisentada o incluso sentado, dependiendo del tipo de procedimiento.
- Iniciar la anestesia tópica, la anestesia general, o sedación intravenosa, basado en las necesidades del paciente.
- Párese detrás o al lado izquierdo o derecho de la paciente. Si se pone de pie a un lado, puede acercarse al paciente, ya sea por detrás o por delante. En esta última situación, una vez que el broncoscopio ha pasado a la faringe, la parte superior de la vista endoscópica corresponderá a la parte inferior en el paciente.
- Lubricar el broncoscopio.
- La manipulación del broncoscopio. usuarios diestros les resultará más fácil de sujetar el mango del instrumento con la mano derecha, con el dedo índice sobre la válvula de aspiración y el pulgar sobre la palanca de flexión, y para usar la mano izquierda para sostener el cable de inserción. El cursor negro en el visor, cuando está presente, se describe el plano de movimiento de la punta del endoscopio.
El procedimiento broncoscópico requiere sólo tres movimientos: (1) de flexión de la punta del broncoscopio lo largo del plano del cursor, (2) de rotación de todo el endoscopio, a la izquierda o la derecha, y (3) de avance o de retirada del instrumento. El objetivo es mantener el punto de interés (cuerdas vocales, orificio bronquial, etc.) en el centro del campo. Cuando la palanca de flexión está deprimido, la punta se eleva, mientras que cuando se eleva la palanca, los puntos de la punta hacia abajo. El cable de inserción debe mantenerse lo más recto posible ya sea para prevenir daños accidentales a la broncoscopio o mejorar el control sobre la punta del instrumento. Para mirar a la derecha, la punta del broncoscopio se puede girar hacia arriba mientras la palanca de control se tuerce hacia la derecha; Alternativamente, el cable de inserción puede ser en sentido antihorario girado con la punta vuelta hacia abajo. Para mirar a la izquierda, el cable de inserción se hace girar en sentido horario o en sentido antihorario, con la punta desviada hacia abajo o hacia arriba, respectivamente. El operador decidirá qué maniobras a realizar, en función de la facilidad de obtener los movimientos deseados.
Con el fin de evitar la distorsión de orientación de la imagen, el cable de inserción debe ser capaz de girar a lo largo de su longitud cuando el mango se hace girar axialmente. distorsión orientación resultante de la rotación axial por lo general ocurre cuando el extremo distal del broncoscopio es bloqueado por la junta de estanqueidad de goma en la entrada del tubo endotraqueal o incluso por las paredes interiores del tubo. En estas circunstancias, la punta del broncoscopio no gira sincrónicamente con el extremo proximal del instrumento.
Cuando un accesorio de la cámara se utiliza con el broncoscopio, la posición de la cámara en relación con el broncoscopio debe ser calibrado mediante la rotación del sistema de cámara broncoscopio hasta un cierto movimiento en el interior de las vías respiratorias del paciente se corresponde con el movimiento propio en el monitor:
- El broncoscopio puede ser insertado en la vía respiratoria a través de la nariz o la boca en pacientes con respiración espontánea, o a través del tubo endotraqueal en pacientes intubados; durante NIV, el broncoscopio se pasa a través de la interfaz de NIV.
- La aplicación de la VNI durante la broncoscopia puede ser útil tanto en los pacientes con riesgo de hipoxemia que están inicialmente respiran espontáneamente y que comienzan NVI para ayudar broncoscopia, o en pacientes que ya están recibiendo NIV y que están programados para someterse a una broncoscopia durante la VNI. Cuando NIV se da a través de una máscara facial, un adaptador en T con conector sello se une a la máscara para la inserción del broncoscopio a través de la nariz o la boca.
- intubación con fibra óptica. El endoscopio se puede hacer pasar transnasal o por vía transoral a través de las cuerdas vocales hacia la tráquea. A continuación, el tubo endotraqueal se desliza sobre el instrumento.
- Técnicas de muestreo. Las muestras de las vías respiratorias inferiores se obtienen comúnmente por BAL, PSB, TBLB, y la PTA. Cuando se lleva a cabo BAL o PSB, se selecciona el área de muestreo basado en la ubicación del infiltrado nuevo o progresivo en la radiografía de tórax o el segmento visualizado durante la broncoscopia como tener secreciones purulentas. Se carece de datos para el sitio de muestreo óptimo en pacientes con infiltrados pulmonares difusas.
- BAL. La punta del broncoscopio se acuña en lo posible en una vía aérea distal - generalmente un bronquio de quinto orden de cuarto o - y solución salina estéril se instila a través del broncoscopio y luego aspirado en una trampa estéril. Alícuotas de 20 a 60 ml se inyectan y se aspira de nuevo después de cada instilación.La cantidad total de fluido utilizado para realizar BAL varía de 140 a 240 ml. En el paciente en posición supina, BAL recuperación de fluidos es mejor desde el lóbulo medio derecho o língula. Al menos 5 ml de líquido recuperado se necesita para el análisis microbiológico adecuado. La primera parte alícuota de líquido aspirado es probable que contenga una gran cantidad de material de la vía aérea proximal y debe ser analizado por separado del resto. La recuperación de más de 5% de células epiteliales escamosas en la muestra de BAL indica contaminación proximal traqueobronquial. Debido a que la lidocaína tiene propiedades bacteriostáticas, el uso de este anestésico local podría alterar los resultados microbiológicos.
- PSB. Esta técnica se realiza usando un cepillo retráctil dentro de un dispositivo de doble enfundados catéter con un tapón soluble distal ocluir el catéter externo. En primer lugar, la punta del broncoscopio se coloca cerca de la zona de muestreo. A continuación, el catéter se inserta a través del canal de trabajo y se hace avanzar de 1 a 3 cm más allá del extremo distal del broncoscopio para evitar la recogida de secreciones agrupados alrededor de la punta distal del instrumento. El catéter interior que contiene el cepillo se hace avanzar para expulsar el tapón distal en una gran la vía aérea, y el cepillo se hace avanzar bajo visión directa en el subsegmento deseado. Una vez que se obtiene la muestra, el cepillo se retrae en el catéter, que a continuación se retira y se remueve del broncoscopio. El cepillo se hace avanzar a continuación, más allá del catéter, se cortó con tijeras estériles, y se coloca en 1 ml de medio de transporte para evitar el secado.
- TBLB. muestras histológicas de la mucosa bronquial, de la pared bronquial, el parénquima pulmonar y los alvéolos pueden obtenerse usando TBLB. En la enfermedad pulmonar difusa, la muestra de biopsia se deben tomar de una vía aérea periférica, preferiblemente el lóbulo inferior. De esta manera, el peligro de sangrado significativo puede ser reducido, debido a la menor calibre de los vasos bronquiales distales. El número de biopsias necesarias para TBLB no ha sido estandarizada. Sin embargo, se han propuesto siete a ocho muestras de biopsia para las lesiones pulmonares localizadas, mientras que cinco muestras TBLB de un pulmón parecen garantizar un alto rendimiento diagnóstico para la mayoría de las enfermedades pulmonares difusas.
- PATb. Muestras de tejidos de paratraqueal, hiliar, y las áreas peribronquiales se pueden obtener por la PTA.Para los tumores visibles, el rendimiento de la PTA y fórceps de biopsia es similar. Una aguja transbronquial protegido se pasa a través del canal de trabajo del broncoscopio y se coloca con la aguja perpendicular a la pared endobronquial. La pared de la tráquea, carina, bronquio principal o importante estímulo se perfora con un movimiento rápido. La succión se aplica entonces al extremo proximal de la funda de la aguja con una jeringa de 20 ml que contiene 2 ml de solución salina. La aguja y la funda se eliminan del broncoscopio, y la muestra se recoge en un recipiente para el análisis citológico. Si se utiliza una jeringa seca, el espécimen se unta en un portaobjetos de vidrio antes del examen. En cada sitio de la biopsia, dos o tres pinchazos se hacen comúnmente, empleando una aguja nueva para cada ubicación.
- Recomendaciones para la broncoscopia durante la ventilación mecánica a través del tubo endotraqueal. Inserte una conexión entre el tubo endotraqueal y el tubo del ventilador para deslizar el broncoscopio. Por lo general se prefiere ventilación controlada por volumen. Conjunto fracción de oxígeno inspirado (F io 2 ) al 100%, y eliminar o reducir la presión positiva al final de la espiración, excepto en la insuficiencia respiratoria muy grave. Aumentar la frecuencia respiratoria y disminuir el volumen corriente;Porcentaje de aumento del tiempo inspiratorio. Ajustar la alarma pico de presión a un nivel para permitir una ventilación adecuada. Después del procedimiento, devolver todos los parámetros del ventilador a sus valores iniciales. Durante los primeros 30 minutos después de la terminación de la broncoscopia, reducir gradualmente la aplicada F io 2 a los requisitos pre-broncoscopia, siempre que el paciente es capaz de mantener la saturación de oxígeno arterial de la hemoglobina medida por oxímetro de pulso (SpO 2 ) en mayor que 92% .
- Otras consideraciones de procedimiento. La alimentación enteral o la ingesta de alimentos por vía oral deben ser suspendidos por lo menos 4 horas antes del procedimiento. Sujetos asmáticos deben ser medicados previamente con un broncodilatador antes del procedimiento. Recuento de plaquetas y tiempos de coagulación se debe comprobar antes de realizar la broncoscopia en pacientes en los que se prevé una biopsia. Cuando se necesitan muestras de biopsia, anticoagulantes orales deben suspenderse al menos 3 días antes de la broncoscopia, o que deben ser invertidas con dosis bajas de vitamina K. Si los anticoagulantes no pueden ser retirados, el cociente normalizado internacional (INR) debe mantenerse a menos de 2,5 y heparina debe ser iniciado.
después del procedimiento
Cuidados después del procedimiento
- Supervisión:
- ○ Nivel de consciencia
- ○ Los medicamentos administrados
- ○ respuestas subjetivas (por ejemplo, dolor, malestar, disnea)
- ○ La presión sanguínea, el ritmo cardíaco, ritmo, y los cambios en el estado cardíaco
- ○ Spo 2 y uso de oxígeno suplementario
- ○
- Cerca de vigilancia para detectar y tratar cualquier nuevo resultado que presentan durante las primeras horas después del final del procedimiento (ver rápidamente complicaciones )
- ○ Nada por la boca durante 2 horas
- ○
complicaciones
- Común:
- ○ La hipoxemia ocurre comúnmente durante la broncoscopia; la inserción de un broncoscopio en las vías respiratorias reduce el área de sección transversal disponible para el flujo de aire, lo que aumenta las resistencias de la vía aérea y el trabajo de respirar. la aspiración continua a través del instrumento evacua los gases respiratorios y disminuye la capacidad residual funcional, lo que lleva al desarrollo de hipoxemia. La hipoxemia puede ser más grave después de BAL, debido a anomalías de ventilación / perfusión inducidos por la instilación de solución salina. La disminución de la presión parcial arterial de oxígeno resultante de la broncoscopia puede durar unos pocos minutos hasta varias horas después de retirar el broncoscopio.
- ○ hipercapnia leve
- ○ Aumento de la resistencia de las vías respiratorias
- ○ alteraciones modestas en la presión arterial sistólica, que consiste en ya sea una disminución - generalmente relacionados con la sedación - o un aumento de línea de base
- ○ Ligero aumento de la frecuencia cardíaca
- ○
- Infrecuente:
- ○ reacciones adversas a medicamentos periprocedimiento
- ○ Broncoespasmo o laringoespasmo, particularmente en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias preexistente
- ○ Las principales alteraciones del ritmo cardiaco; riesgo de arritmias es mayor durante el paso del broncoscopio a través de las cuerdas vocales en los pacientes no intubados, especialmente si la hipoxemia está presente.
- ○ La bradicardia u otros fenómenos mediados por el nervio vago
- ○ Epistaxis en los procedimientos transnasales
- ○ Neumotórax; muy poco frecuentes después de la broncoscopia, pero tiene una mayor incidencia en pacientes sometidos a TBLB
- ○ hemorragia significativa, definida como más de 50 ml de pérdida de sangre; la probabilidad de hemorragia de broncoscopia se incrementa cuando se realizan los procedimientos de biopsia o cepillado. Los pacientes con mayor riesgo de sangrado incluyen aquellos con uremia, la inmunosupresión, hipertensión pulmonar, enfermedad del hígado, trastornos de la coagulación, o trombocitopenia.
- ○ La fiebre y escalofríos; fiebre raramente ocurre después de la broncoscopia (1,2%), pero se produce más comúnmente (10% -30% de los casos) después de BAL. Fiebre generalmente se cree que es causada por la liberación de citoquinas proinflamatorias de los macrófagos alveolares.
- ○ Náuseas vómitos
- ○ La contaminación cruzada de broncoscopios
- ○
- Graves complicaciones poco frecuentes:
- ○ Muerte
- ○
Los resultados y las pruebas
- Resultado después de la broncoscopia depende de condiciones coexistentes del paciente. La broncoscopia flexible se asocia con una incidencia 0,3% de complicaciones mayores y una tasa de mortalidad de 0,02%;principales complicaciones que requieren medidas de reanimación son significativamente más probable con la broncoscopia rígida en comparación con la broncoscopia flexible.
- Las complicaciones potencialmente mortales más frecuentes que conducen a la muerte después de la broncoscopia incluyen problemas de las vías respiratorias, cardiovasculares y sangrado.
Lectura sugerida
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Un paciente que ha permanecido intubado por vía endotraqueal durante un período prolongado (> 4 semanas) está en riesgo para el desarrollo de la lesión traqueal. Todos los siguientes son verdaderas de la lesión traqueal postintubación excepto:
- A. Los síntomas suelen aparecer muchos meses después de la extubación.
- B. Disnea de esfuerzo es el síntoma principal.
- C. A menudo se diagnostica erróneamente como asma o bronquitis
- RE. La broncoscopia es el mejor modo de evaluación.
- E. Las opciones de tratamiento incluyen la dilatación traqueal, la resección con láser, colocación de stent interno, y llevaron a cabo la reconstrucción.
Ref.: ,COMENTARIOS: lesión traqueal después de la intubación endotraqueal pueden ocurrir a nivel del manguito, como resultado de la lesión del estoma, o en la glotis y subglótica. Por lo general es causada por la cicatrización en el sitio de la compresión de la mucosa traqueal por el globo del tubo endotraqueal. Los síntomas aparecen generalmente entre 1 a 6 semanas después de la intubación. Disnea de esfuerzo es el síntoma principal. La gravedad por lo general se correlaciona con el grado de estenosis traqueal. La dilatación, el tratamiento con láser, y colocación de stent son los más utilizados como medidas contemporizadores para permitir que la inflamación o la condición general del paciente para mejorar. La mayor parte funcionalmente estenosis significativas se tratan mejor mediante resección segmentaria y anastomosis primaria.RESPUESTA: Un - A.
- 2. Aproximadamente 2 semanas después de la colocación de una traqueotomía, sangrado abundante desde dentro y alrededor de la traqueotomía se desarrolla en un hombre de 65 años de edad. ¿Cuál de las siguientes opciones es la mejor gestión para este problema?
- A. La eliminación del tubo de traqueotomía en la cabecera
- B. La sustitución del tubo de traqueotomía con un tubo endotraqueal
- C. colocación de un stent traqueal
- RE. La resección de la arteria innominada
- E. reparación de la pared arterial de la arteria innominada
Ref.: ,COMENTARIOS: Una fístula de la arteria tracheoinnominate es una complicación rara, pero a menudo fatal de la intubación o traqueotomía. Tiene una tasa de mortalidad del 86% reportado. La causa más común es la colocación de la traqueotomía demasiado bajo, con la consiguiente erosión de la pared traqueal anterior en la arteria innominada. La hemoptisis masiva y hemoptisis episódica son los síntomas más comunes. El manejo incluye la hiperinflación del balón del tubo traqueal, la compresión de los dedos de la arteria innominada, y el regreso de emergencia a la sala de operaciones para el control de la vía aérea y la reparación quirúrgica. Después de la intubación orotraqueal, la exposición se logró inicialmente a través de una incisión collar en el estoma con la extensión en la línea media para una esternotomía. El defecto traqueal se puede cerrar en primer lugar y cubierto con tejido blando o dejarse abierta para sanar por segunda intención si están infectados groseramente. La reparación de la arteria innominada está asociada con una alta incidencia de fracaso. Una vez identificado el defecto vascular, la arteria se divide proximal y distal al defecto y los bordes divididos se suturado. Los tocones son entonces enterrados bajo el tejido sano.RESPUESTA: D - A.
- 3. Una mujer de 53 años de edad se evalúa por empeoramiento de estridor. También se queja de empeoramiento de la disnea. Los estudios de imagen demuestran ninguna patología pulmonar, pero son indicativos de una lesión endotraqueal. Broncoscopia confirma la presencia de un tumor traqueal primaria.¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A. Se produce con mayor frecuencia en las mujeres.
- B. Un tumor traqueal se trata mejor con la terapia de radiación para proporcionar la oportunidad óptima para la supervivencia a largo plazo.
- C. La histología más común es adenoide quístico y de células escamosas.
- RE. Por lo general se encuentra por accidente.
- E. Los estudios de imagen permiten la caracterización adecuada de tumores traqueales.
Ref.: ,COMENTARIOS: Los tumores primarios de la tráquea son raros y representan menos del 0,2% de todos los tumores malignos del tracto respiratorio en los Estados Unidos. Se ha informado de 3: Una relación macho a hembra de 7. Generalmente, los pacientes tienen síntomas respiratorios progresivos, incluyendo tos y hemoptisis. Ronquera y disfagia son menos comunes. Aunque la resección endoscópica, radioterapia y resección traqueal son todas las modalidades de tratamiento disponibles, la resección quirúrgica con la reconstrucción de las vías respiratorias proporciona la mejor oportunidad de supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados adecuadamente. A pesar de estudios de imagen visualización de estos tumores, la evaluación broncoscópica es extremadamente importante en la planificación de la resección.RESPUESTA: C - A.
Referencias
- 1 . Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, et al: Pearson de cirugía torácica y de esófago. Filadelfia: Churchill Livingstone, 2008.
- 2 . En Sellke FW, del Nido, PJ, y SJ Swanson (eds): cirugía Sabiston y Spencer del pecho, ed 7. Philadelphia: WB Saunders, 2005.
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