Metas objetivos
- • Diagnóstico
- • Principios de la Gestión
- • currettage
- • solapas
La enfermedad pilonidal
De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)
La enfermedad pilonidal
infecciones de los senos paranasales y pilonidales pilonidales crónicas ocurren típicamente en la línea media de la piel sacrococcígea en los hombres jóvenes. Aunque la patogénesis exacta de la enfermedad pilonidal sigue siendo difícil y controvertido, el pelo parece jugar un papel central en el proceso de infección y la perpetuación de tejido de granulación en los senos. Esto es consistente con la observación clínica de que los pacientes son a menudo pilonidales hirsuta y que la enfermedad pilonidal rara vez ocurre en aquellos con menos vello corporal. Es poco común para la enfermedad pilonidal debe confundirse con trastornos clínicos tales como fístulas anales, trastornos de la piel, malignidades subyacentes, o verdaderos senos sacrococcígeos.
Tratamiento
Gestión aguda.
Los pacientes que presentan de forma aguda con la enfermedad de nueva aparición pueden tener un absceso fluctuante dolorosa o un seno infectado drenaje. Ambos pueden ser manejados con tratamiento simple de la oficina, con los procedimientos más definitivos reservados para los pacientes que sufren de una recurrencia. Absceso puede ser drenado en el departamento de la oficina o de emergencia con anestesia local. Típicamente, la fluctuación se extiende a cada lado de la hendidura en la línea media, y la incisión y el drenaje hacia abajo para los tejidos subcutáneos de la línea media proporcionan para la mejor drenaje y la curación más rápida. Para abscesos y senos paranasales, el cabello debe ser retirado de la herida y la piel local debe ser afeitada semanalmente para evitar la reintroducción de cabello. Mientras que se recomienda la depilación de afeitar a corto plazo, la depilación de afeitar a largo plazo no se recomienda; no hay eficacia demostrada en los casos quirúrgicos y, cuando se realiza como un complemento a largo plazo de la cirugía, aumenta las tasas de recurrencia. la depilación láser también se puede utilizar para llevar a cabo la eliminación duradera del cabello eficaz, especialmente si se repite. Idealmente, estos pacientes deben ser vistos semanalmente en la oficina para el cuidado de heridas hasta que haya una curación completa. La mayoría no requiere más cuidado; los que sí se puede tratar como se describe en la siguiente sección.
Tratamiento quirúrgico.
Para los pacientes que tienen infecciones recurrentes, se justifica el tratamiento quirúrgico definitivo. Numerosos procedimientos se han descrito en la literatura, que van desde la incisión simple y drenaje a las aletas de plástico complejos para la obliteración hendido.
Los estudios comparativos en este campo son raras. La mayoría de los informes se han limitado a un enfoque quirúrgico sencillo, con sólo unos pocos ensayos aleatorios disponibles en la literatura actual. En un ensayo comparativo, se encontró que la aleta VY avance complejo no ser superior a los métodos de sutura primarios simples. En otro ensayo, se encontró que el cierre de la hendidura Bascom para ofrecer la curación más predecible que la cirugía simple Bascom. El desarrollo de un esquema de clasificación para la enfermedad pilonidal puede ayudar con los estudios comparativos futuros probables porque hay numerosos factores del paciente que contribuyen a las causas y / o fallos de un procedimiento dado.
El enfoque más simple para la enfermedad pilonidal crónica es la técnica ambulatoria de la escisión en la línea media y la sutura primaria. Este enfoque se ha estudiado en 103 pacientes en una sola institución, con excelente a largo plazo de seguimiento. Los pacientes con enfermedad crónica o enfermedad aguda pero no inflamado fueron tratadas con 3 días de antibióticos orales preoperatorios y la cirugía se realizó bajo anestesia local. El azul de metileno se inyectó en el seno o pozo, que tiñe el tejido a ser extirpado. cierre con sutura incluye la incorporación de la fascia sacra profundo y un drenaje de vacío. Tres pacientes experimentaron una recurrencia; de lo contrario, la cicatrización de heridas se produjo entre 10 y 16 días después de la operación. Para el cierre primario, la omisión de drenaje de la herida se asoció con una mayor frecuencia de infecciones de heridas menores y mayores y dehiscencia de la herida.
Una alternativa a la escisión simple más el cierre es marsupialización. En este procedimiento, las áreas de pozos de la línea media y los senos se eliminan y la herida de tamaño reducido por la sutura de la herida bordes a la base fibrosa de la herida. Esto puede reducir los tiempos de cicatrización de heridas y puede ser eficaz en la eliminación de grandes extensiones de los senos, sino que requiere frecuentes visitas al consultorio para el cuidado meticuloso de la herida durante varias semanas. Este enfoque es atractivo debido a su baja tasa de reinfección y la dehiscencia de la herida.
Varios enfoques más complicados a la enfermedad pilonidal se han descrito, incluyendo la escisión romboide, solapas Limberg y escisiones oblicuas con solapas glúteos maximus bilateral fascia de avance, cierre de la hendidura del Bascom, y colgajos de avance VY. El cierre Bascom y escisión oblicua se basan en la necesidad de crear un cierre fuera de la línea media para facilitar la curación. En la mayoría de las prácticas, los cierres de solapa complejos están reservados para los pacientes con enfermedad refractaria para los que han fracasado medidas simples.
Ensayo prospectivo aleatorio controlado que compara V-Y Adelanto Solapa con primarias Métodos de suturas en la enfermedad pilonidal
De ensayo controlado aleatorizado prospectivo comparando colgajo de avance VY con los métodos de sutura primaria en la enfermedad pilonidal. Am J Surg 2010; 199: 170-177
Los quistes pilonidales, relacionado drenaje crónico senos con abscesos exacerbando, ampliamente efectuar la población general. Durante algunos años de debate sobre la etiopatogenia de la enfermedad pilonidal, la teoría adquirida es generalmente aceptado. Por desgracia, hay un único método tiene éxito en el tratamiento de todo el espectro de la enfermedad pilonidal. Por lo tanto, numerosas técnicas se han ideado para la cura de esta enfermedad.
Aunque los resultados del método de curación de escisión a abrir la herida en una menor tasa de recurrencia, métodos de cierre primarios ofrecen la ventaja de la curación antes. El cierre simple después de la escisión de la herida es la técnica más utilizada. Para evitar complicaciones y recidivas observadas tras el cierre primario, el aplanamiento de la hendidura natal ha sido defendido. Para lograr este objetivo, se utilizan varios métodos de rotación y de avance de solapa.
La aleta V-Y de avance (VYAF) se ha informado que tienen una alta tasa de éxito, con tasas de recurrencia que van desde 0% a 6%. En este estudio por primera vez el objetivo fue comparar el método VYAF con 2 tipos de métodos simples cierre primario. Además, otros factores tales como las propiedades mecánicas de la herida se investigaron con respecto a la recurrencia.
Pacientes y métodos
Protocolo
El estudio fue aprobado por el comité de consejo de investigación y la ética de nuestra universidad (Estudio Nº 02/61 KA). Todos los pacientes consecutivos ingresados por enfermedad pilonidal crónica que fueron clasificados como adecuados para el cierre primario y que dieron su consentimiento informado se incluyeron en el estudio. Los pacientes que fueron admitidos con abscesos agudos fueron excluidos. Además de las variables demográficas, se obtuvo información sobre la presencia y la duración del dolor y de descarga, drenaje quirúrgico anterior y el funcionamiento de la enfermedad pilonidal, y la historia de uso previo de antibióticos para la enfermedad pilonidal. Durante el examen físico, también se observaron la presencia de la descarga y el cabello en los pits, la ubicación y el número de pozos, y las áreas endurated. La etapa de la enfermedad se registró adicionalmente de acuerdo con un método publicado previamente (clasificación Chavoin). En Chavoin etapa I, en el paciente asintomático, los hoyos de la línea media están latentes sin descarga y el dolor. En el estadio II, el paciente busca ayuda médica debido a la descarga de los pozos de la línea media, que a veces incluyen el pelo. absceso agudo en la línea media se clasifica como etapa III. En el estadio IV, hay una descarga crónica con inflamaciones dolorosas acompañadas de fístulas laterales.
Resultados primarios y secundarios
Se compararon los grupos con respecto a los resultados postoperatorios: infecciones del sitio quirúrgico, a principios de la herida fracaso (sin infección), la periodicidad y la satisfacción del paciente. Como resultado secundario, se investigaron los factores independientes relacionados con la recurrencia.
Análisis de potencia y la aleatorización
Las tasas de recurrencia siguientes cierres de sutura primarios se han observado en hasta el 20% de los pacientes. Con una potencia de 0,80 y un nivel de probabilidad de 0,05, el tamaño de la muestra para detectar una disminución del 75% (es decir, tasa de recurrencia de 5%) se calculó que era 75 para cada grupo. Los pacientes incluidos fueron asignados al azar en 3 grupos según el método de asignación al azar rango bloqueado. Se utilizó el generador de números aleatorios del software (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corp, Redmond, WA) para crear las listas bloqueadas. El cegamiento no fue posible ya que los procedimientos quirúrgicos se explican en detalle a continuación son visualmente aparente.
Procedimientos quirúrgicos
El paciente fue colocado en la posición prona después de la anestesia general o espinal. Las nalgas fueron grabadas aparte. A continuación, el sitio quirúrgico se preparó y se cubrió. El azul de metileno se instiló en los pits. Tras la escisión de todos los senos nasales y cavidades relacionadas con el nivel de la fascia postsacral, propiedades físicas de la herida se registraron más. El volumen del tejido extirpado se midió como sigue. Una taza quirúrgica de tamaño pequeño se coloca en un recipiente más grande. Saline se llenó hasta la parte superior de la pequeña copa y el tejido se sumerge suavemente. Entonces, se retiró el tejido y la solución salina de desbordamiento que estaba contenida en el recipiente más grande se midió en mililitros por una jeringa y se registró como el volumen de tejido. Más tarde, las nalgas fueron liberados de la cinta y la mesa se colocó neutra, es decir, ninguna de las partes o la inclinación horizontal. A continuación, el defecto postsacral se llenó con solución salina hasta que el líquido se desbordó. El volumen de la solución salina que permanece en la cavidad del defecto se midió de nuevo por una jeringa, y se registró como el volumen del defecto. La anchura, longitud y profundidad de la herida se midieron y registraron. Para cuantificar las fuerzas mecánicas que pueden separar la herida en la fase de curación, la tensión para estabilizar los bordes de la herida en la posición neutra se midió. Para ello, 2 ganchos se colocaron en los bordes de la herida y la escala 1 del resorte para cada gancho fue unido al extremo del gancho. Las escalas de resorte unido a los ganchos fueron luego sacó el uno al otro horizontalmente hasta los bordes de la herida aproximadas. Se añadieron los valores leídos en 2 escalas y registrados en gramos como la tensión de la herida.
El método VYAF se utilizó en el primer grupo (grupo VYAF). En esta técnica, se traza un triángulo con la base que forma la pared lateral del defecto sacral. Los lados del triángulo (V) Se hace una incisión hasta el músculo glúteo, incluyendo la fascia. a continuación, se prueba la movilidad de la solapa fasciocutáneo. Si es necesario, las fibras musculares de los glúteos en el vértice se separan aún más. Tras la liberación de la aleta, una tira (> 1,5 cm) de piel se elimina desde el borde medial, dejando un bloque de tejido subcutáneo graso desnudo. Este exceso de bloques de tejido subcutáneo se pliega en el defecto. El borde de la solapa medial se sutura al borde cavidad contralateral mediante suturas absorbibles (no. 2/0 poliglactina 910 [Ethicon, Edimburgo, UK]) colocado en la dermis ( Fig. 54-2-1 ). El defecto transversal lateral que se forma cuando el colgajo en isla fue movido medialmente se cierra horizontalmente, dando así la cicatriz final una forma horizontal “Y”. La piel se cerró con suturas de polipropileno interrumpidas. En el segundo grupo (grupo AL), todas las capas, incluyendo la piel, de la herida abierta se cerraron por no. 1 polipropileno (Doğsan, Estambul, Turquía) suturas ( Fig. 54-2-2 ). En el tercer grupo (grupo SS), se colocaron suturas subcutánea profunda (no. 2/0 poliglactina 910) y la piel se cerró por separado (Fig. 54-2-3 ). No hay desagües fueron colocados en cualquiera de los 3 grupos.
Diagrama del método de colgajo de avance V-Y.
Polipropileno todas las capas suturas se usan para el grupo de Al (todas las capas).
En el grupo SS (suturas subcutáneas), poliglactina 910 suturas se utilizan para aproximar los bordes de la herida.
Seguir
Los pacientes fueron invitados para la observación de los días 4 y 7 días. Las suturas se retiraron en el séptimo día del postoperatorio y el sitio quirúrgico fue inspeccionado para la infección. La infección del sitio quirúrgico se registran de acuerdo con la directriz de las prácticas de control de infecciones hospitalarias comité asesor. También, a principios de la herida fracaso (dehiscencia de heridas) sin infección manifiesta, es decir, drenando pus, hiperemia, hinchazón y la inflamación, se evaluó. Es hora de volver al trabajo o la actividad cotidiana de los parados se registró. Los pacientes fueron invitados a visitar en cualquier momento durante el seguimiento si se ha producido algún problema. Fueron examinados rutinariamente en los meses 1 y 6 postoperatorias y anualmente a partir de entonces. Durante estas visitas, se realizaron exámenes físicos para identificar cualquier recurrencia. Por otra parte, la satisfacción del paciente, se nivelan en 5 categorías con la puntuación mínima (0) siendo muy insatisfecho y el máximo (4) siendo muy satisfecho, también fue registrada. También se preguntó a los pacientes si eran cómodas en la realización de actividades físicas cotidianas, aceptaría la misma operación de nuevo si fuera necesario, y sugieren el mismo tipo de operación a un conocido.
Análisis estadístico
Análisis y análisis de la varianza (ANOVA) Chi-cuadrado se utilizaron para variables categóricas y las variables continuas, respectivamente, durante la evaluación de las posibles diferencias entre los grupos. Supervivencia, es decir, el tiempo hasta la recurrencia entre los grupos, se evaluó por el método de Kaplan-Meier con el análisis de log-rank para identificar cualquier diferencia significativa. Para identificar los factores que se correlacionaron con la recurrencia, el análisis de chi-cuadrado y prueba exacta de Fisher se usaron en su caso para las variables categóricas. Para la evaluación de las variables continuas, Student t test fue utilizado. A P valor de <0,05 se aceptó como significativo.
resultados
Trescientos sesenta y tres pacientes fueron operados de quiste pilonidal entre noviembre de 2001 y junio de 2007 en nuestro departamento. De estos, 67 pacientes se negaron a ser incluidos en el estudio. Un tipo diferente de operación se realizó en 44 de los pacientes según el criterio del cirujano. En 14 pacientes, se produjo violaciónes de protocolo. En general, 238 pacientes fueron incluidos en el estudio. La mayoría de los pacientes eran varones (n = 189, 79,4%) y la edad media (± SD) fue de 26,2 ± 8,2 años. Había 83, 78, y 77 pacientes en los grupos de AL (34.9%), SS (32.8), y VYAF (32,4%), respectivamente. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a las variables demográficas, síntomas, proporción de casos recurrentes, hallazgos físicos, y etapa de la enfermedad (Tabla 54-2-1 ).
T capaces 54-2-1
Las variables demográficas, síntomas, hallazgos físicos y etapa de la enfermedad según los grupos
| grupo AL | grupo SS | grupo VYAF | P Valor | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo (hombres: mujeres) | 65 : 18 | 58 : 20 | 66 : 11 | .207 |
| Edad (años, ± DE) | 24.9 ± 6.9 | 26.1 ± 7.3 | 27.5 ± 9.9 | .146 |
| IMC * | 24.8 ± 3.5 | 25.2 ± 3.6 | 25.7 ± 3.8 | .327 |
| Síntoma | ||||
| Presencia de dolor | 54 (65.9%) | 64 (83.1%) | 60 (77.9%) | .034 |
| Presencia de descarga | 68 (82.9%) | 59 (77.6%) | 66 (86.8%) | .325 |
| antibiótico † | 36 (43.9%) | 34 (44.7%) | 36 (47.4%) | .902 |
| drenaje ‡ | 16 (19.5%) | 23 (30.3%) | 14 (18.4%) | .153 |
| casos recurrentes | 8 (9.8%) | 2 (2.6%) | 8 (10.4%) | .127 |
| Hallazgo | ||||
| Presencia de descarga | 27 (37.5%) | 27 (39.1%) | 31 (44.3%) | .692 |
| Presencia de vello | 39 (54.9%) | 30 (42.9%) | 39 (54.9%) | .255 |
| Presencia de senos laterales | 24 (33.3%) | 12 (18.2%) | 28 (40.0%) | .019 |
| Presencia de hinchazón de la línea media | 5 (7.0%) | 11 (17.2%) | 9 (12.9%) | .194 |
| Presencia de hinchazón lateral | 13 (18.1%) | 11 (17.5%) | 18 (25.7%) | .409 |
| clasificación Chavoin | ||||
| La etapa I | 6 (7.6%) | 7 (9.2%) | 4 (5.3%) | |
| etapa II | 44 (55.7%) | 50 (65.8%) | 41 (54.7%) | |
| Etapa III § | – | – | – | |
| etapa IV | 29 (36.7%) | 19 (25.0%) | 30 (40.0%) | .338 |
Nota. Los porcentajes pueden no sumar correctamente como parte de los datos son incompletos entre las variables.
Doce cirujanos realizan las operaciones. Los cirujanos que habían realizado menos de 10 operaciones fueron agrupados juntos. Este proceso de estratificación de datos dejó 9 cirujanos (incluyendo el grupo de cirujanos que habían realizado menos de 10 operaciones). Aunque el grupo de estudio era aleatorio, un cirujano realiza métodos de sutura exclusivamente primarios (AL = 9 y SS = 1) ( P = 0,008). Sin embargo, de acuerdo con el análisis por capas de chi-cuadrado, no había diferencia entre el tipo de cirugía y la recurrencia como en capas a través de los cirujanos. Se recogieron Algunos datos quirúrgicos durante la cirugía como se detalla en los métodos. Los resultados de acuerdo a los grupos se representan en la Tabla 54-2-2 .
T capaces 54-2-2
Las variables quirúrgicas
| grupo AL | grupo SS | grupo VYAF | P Valor | |
|---|---|---|---|---|
| Tipo de anestesia | .301 | |||
| General | 40 (48.2%) | 48 (62.3%) | 42 (56.0%) | |
| Espinal | 42 (50.6%) | 28 (36.4%) | 33 (44.0%) | |
| Local | 1 (1.2%) | 1 (1.3%) | 0 (0%) | |
| volumen de tejido (mL) | 19.7 ± 16.3 | 26.3 ± 21.9 | 28.8 ± 21.4 | .018 |
| volumen de defectos (mL) | 31.8 ± 28.9 | 30.5 ± 21.9 | 32.0 ± 23.0 | .926 |
| Longitud del defecto (mm) | 64.9 ± 19.5 | 64.9 ± 20.2 | 79.2 ± 19.9 | <.001 |
| Anchura del defecto (mm) | 28.7 ± 13.4 | 29.6 ± 13.9 | 31.6 ± 12.4 | .416 |
| Profundidad del defecto (mm) | 30.7 ± 9.6 | 31.9 ± 13.5 | 33.7 ± 11.9 | .284 |
| La tensión de la herida (g) | 604.3 ± 645.8 | 546.9 ± 368.7 | 629.1 ± 440.6 | .618 |
| Distancia Anal * (mm) | 56.9 ± 18.2 | 51.0 ± 14.2 | 51.5 ± 17.6 | .210 |
| Duración de la cirugía (min) | 47.9 ± 14.7 | 52.7 ± 19.6 | 77.0 ± 22.9 | <.001 |
| LOS (d) † | 1.2 ± .4 | 1.2 ± .4 | 1.3 ± .9 | .250 |
Datos de cicatrización de heridas y la satisfacción del paciente también se registraron durante el período postoperatorio ( Tabla 54-2-3 ).
T capaces 54-2-3
Los resultados postoperatorios y variables de satisfacción de los pacientes según los grupos de estudio
| grupo AL | grupo SS | grupo VYAF | P Valor | |
|---|---|---|---|---|
| Infección | 16 (23.9%) | 12 (17.4%) | 6 (10.2%) | .129 |
| Dehiscencia de la herida | 8 (11.9%) | 5 (7.4%) | 6 (10.2%) | .665 |
| satisfacción * | 3.5 ± .9 | 3.6 ± .8 | 3.6 ± .9 | .958 |
| recomendación † | 53 (86.9%) | 56 (93.3%) | 50 (92.6%) | .407 |
| De acuerdo a la reintervención ‡ | .038 | |||
| Sí | 49 (81.7%) | 51 (85.0%) | 50 (94.3%) | |
| No | 9 (15.0%) | 4 (6.7%) | 3 (5.7%) | |
| Tal vez / no está seguro | 2 (3.3%) | 5 (8.3%) | 0 | |
| cómoda § | 42 (85.7%) | 45 (86.5%) | 41 (82.0%) | .796 |
| Es hora de empezar a trabajar (d) | 17.2 ± 17.6 | 11.5 ± 10.7 | 15.1 ± 16.9 | .250 |
| Reaparición | 8 (12.3%) | 7 (10.4%) | 10 (16.4%) | .595 |
Nota. Los porcentajes pueden no sumar correctamente como parte de los datos son incompletos entre las variables.
Del grupo de estudio, 193 pacientes (81,1%) fueron controlados durante una media (± DE) de duración de 29,7 ± 15,6 meses. Se realizó un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para evaluar el éxito del tipo de cirugía, es decir, el tiempo hasta la recurrencia ( Fig. 54-2-4 ).
De Kaplan-Meier trama de la recurrencia como estratificó por los grupos de estudio. Negrita línea de negro: VYAF; negrita línea gris: AL; delgada línea de color negro: grupos SS. Log-rank análisis (Mantel-Cox); P = 0,648.
Se realizaron análisis univariados para identificar los factores que pueden ser correlacionados con la recurrencia ( Tabla 54-2-4 ). Para identificar las variables independientes se correlacionaron con la recurrencia, el análisis de regresión logística se realizó mediante la introducción de las variables significativas y casi significativos en el modelo. De las variables introducidas, la edad más joven, siendo un caso recurrente, la presencia de la descarga en el examen físico, y el desarrollo de la infección del sitio quirúrgico después de la operación resultaron ser predictores independientes de recurrencia.
T capaces 54-2-4
Las variables con posible correlación con el resultado primario (recurrencia)
| sin recurrencia | Reaparición | P (univariante) | P (multivariante) | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo (hombres: mujeres) | 135 : 32 | 18 : 8 | .174 | |
| Edad (años, ± DE) | 26.9 ± 8.3 | 21.5 ± 7.4 | .002 | .044 |
| IMC * | 25.8 ± 3.7 | 23.6 ± 3.2 | .008 | .874 |
| Síntoma | ||||
| Presencia de dolor | 41 (24.7%) | 7 (26.9%) | .808 | |
| Presencia de descarga | 133 (81.1%) | 24 (92.3%) | .263 | |
| antibiótico † | 76 (46.3%) | 13 (50.0%) | .728 | |
| drenaje ‡ | 43 (26.2%) | 4 (15.4%) | .234 | |
| casos recurrentes | 11 (6.6%) | 6 (23.1%) | .015 | .031 |
| Hallazgo | ||||
| Presencia de descarga | 55 (36.9%) | 15 (71.4%) | .003 | .013 |
| Presencia de vello | 75 (50.0%) | 10 (47.6%) | .838 | |
| Presencia de senos laterales | 41 (27.7%) | 6 (28.6%) | .934 | |
| Presencia de hinchazón de la línea media | 22 (15.2%) | 0 | .079 | .998 |
| Presencia de hinchazón lateral | 25 (17.2%) | 4 (19.0%) | .766 | |
| clasificación Chavoin | .445 | |||
| La etapa I | 15 (9.3%) | 1 (3.8%) | ||
| etapa II | 99 (61.1%) | 19 (73.1%) | ||
| etapa IV | 48 (29.6%) | 6 (23.1%) | ||
| Tipo de anestesia | .593 | |||
| General | 93 (56.0%) | 16 (64.0%) | ||
| Espinal | 71 (42.8%) | 9 (36.0%) | ||
| Local | 2 (1.2%) | 0 | ||
| volumen de tejido (mL) | 24.5 ± 20.9 | 27.1 ± 17.3 | .559 | |
| volumen de defectos (mL) | 30.5 ± 24.9 | 44.1 ± 32.5 | .025 | .490 |
| Longitud del defecto (mm) | 68.7 ± 20.2 | 77.4 ± 21.7 | .081 | .309 |
| Anchura del defecto (mm) | 29.6 ± 12.6 | 31.2 ± 17.8 | .682 | |
| Profundidad del defecto (mm) | 31.4 ± 10.7 | 36.7 ± 11.4 | .027 | .376 |
| La tensión de la herida (g) | 607.0 ± 549.4 | 658.7 ± 446.1 | .674 | |
| Distancia Anal § (mm) | 53.5 ± 16.9 | 54.4 ± 17.7 | .863 | |
| Duración de la cirugía (min.) | 57.6 ± 22.0 | 59.2 ± 19.5 | .716 | |
| LOS (d) ¶ | 1.2 ± .4 | 1.5 ± 1.4 | .198 | |
| Infección | 23 (13.8%) | 8 (33.3%) | .032 | .033 |
| Dehiscencia de la herida | 18 (10.5%) | 5 (26.3%) | .059 | .502 |
| satisfacción \\ | 3.7 ± .7 | 2.3 ± 1.4 | <.001 | |
| recomendación ** | 145 (94.8%) | 14 (63.6) | <.001 | |
| De acuerdo a la reintervención †† | <.001 | |||
| Sí | 138 (91.4%) | 12 (54.5%) | ||
| No | 7 (4.6%) | 9 (40.9%) | ||
| Tal vez / no está seguro | 6 (4.0%) | 1 (4.5%) | ||
| cómoda ‡‡ | 119 (91.5%) | 9 (42.9%) | <.001 | |
| Es hora de empezar a trabajar (d) | 15.0 ± 15.7 | 11.5 ± 14.1 | .404 | |
Nota. Los porcentajes pueden no sumar correctamente como parte de los datos son incompletos entre las variables.
Como era de esperar, los pacientes con recidiva eran menos propensos a estar satisfecho con la operación. Del mismo modo que estaban menos dispuestos a aceptar una posible reoperación y recomendar este tipo de cirugía a un conocido ( Tabla 54-2-4 ).
comentarios
Aunque Mayo describe un seno con el pelo en el interior en 1833, fue Hodge, en 1880, quien sugirió el términoseno pilonidal . Es una enfermedad común con una incidencia de 26 / 100.000. Al igual que en nuestra cohorte, los informes sobre la edad media de los pacientes es de aproximadamente 30 años y casi el 80% son hombres. En este grupo (machos jóvenes) se informó que la prevalencia de la enfermedad pilonidal a ser tan alta como 88/1000.
Aunque se sugirió previamente un origen congénito de la etiología, la teoría adquirida es ampliamente aceptada hoy en día. El pelo en el sitio opuesto de la hendidura natal y el pelo suelto acumulado se enterró constantemente a la piel de la región glútea con el movimiento de las nalgas. resultados de irritación en curso en micro-abscesos, y el movimiento de aspiración de la región glútea más tira del pelo en estos abscesos, que aumentan aún más.
Entre los numerosos métodos de tratamiento, aplanamiento de la hendidura natal se ha defendido como un medio de disminuir la recurrencia. Varios procedimientos de colgajo se han ideado para este objetivo. Uno de los métodos más fáciles de las operaciones de la aleta es la VYAF.
La experiencia con el método VYAF para la enfermedad pilonidal en la literatura consiste generalmente en series de casos. Uno de estos estudios, aunque con un diseño prospectivo controlado, sólo compararon 2 modificaciones de VYAF. Estos estudios informaron las tasas de recurrencia que van desde 0% a 6%. Hasta donde sabemos, sólo hay 1 estudio controlado con VYAF. Los autores del estudio mencionado compararon VYAF a otro método de aleta (flap Limberg). El colgajo Limberg se concluyó que ser el mejor método. Sin embargo, este estudio retrospectivo tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, no fue al azar. Los cirujanos, cuya distribución entre los grupos que no se menciona, eligieron el tipo de cirugía que se realice. Por otra parte, los pacientes con múltiples recurrencias fueron excluidos del estudio. A pesar de la afirmación de la superioridad de la solapa Limberg podría ser cierto, las limitaciones de diseño impiden establecer conclusiones definitivas.
El cierre primario es el método más común usado para tratar la enfermedad pilonidal. El éxito tal como se define por la tasa de recurrencia varía entre 0% a casi el 40%. Aunque la técnica es criticada tanto por los defensores del enfoque minimalista y los operadores de solapa más agresivas, un estudio más reciente documentación de los resultados de al menos 5 años de seguimiento reportó una tasa de recurrencia de una muy aceptable 3% tras el cierre primario de la línea media.
A lo mejor de nuestro conocimiento, el presente estudio es el primer estudio controlado prospectivo aleatorio comparando VYAF a otra técnica, es decir, el cierre primario simple. Los grupos eran comparables en términos de datos demográficos ( Tabla 54-2-1 ). La distribución desigual de la 2 variables (síntoma: presencia de dolor y la presencia de los senos laterales) entre los grupos podría haber tenido un efecto de confusión para el resultado primario (recurrencia). Del mismo modo, la distribución de los cirujanos fue desigual entre los grupos. Por lo tanto, se realizó un análisis de chi-cuadrado en capas para estas variables, que reveló ninguna diferencia. El volumen de tejido resecado fue menor en el grupo AL y la longitud del defecto restante fue mayor en el grupo VYAF. Estos factores también fueron predictores independientes de recurrencia no ( Tabla 54-2-4 ). Al ser una operación más compleja que los métodos de cierre primarios, VYAF, como se esperaba, tomó más tiempo para llevar a cabo.
Aunque los estudios retrospectivos y series de casos informaron de resultados prometedores, no fuimos capaces de demostrar que VYAF es un método mejor que las técnicas de cierre simples. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la tasa de problemas en la herida y recurrencias tempranas entre los grupos. En este estudio se han incluido todos los pacientes probables que son elegibles para tener un cierre primario según lo decidido por el cirujano. En la literatura, sin embargo, VYAF se prefiere generalmente para los casos difíciles, crónicas y recurrentes. Se puede argumentar que el enfoque del estudio debe ser este grupo difícil. Sin embargo, no es posible comparar el cierre simple con VYAF en estos casos difíciles. El cierre primario generalmente no es técnicamente posible y estos pacientes ya habría sido dirigida a otro procedimiento en vez de cierre primario simple. En un paciente elegible para el cierre primario, un método (VYAF, Limber, otra solapa) abordar la fisiopatología del proceso de la enfermedad, es decir, aplanamiento de la hendidura natal sin tensión, puede disminuir teóricamente complicaciones. Esta idea fue la base de nuestro estudio. Sin embargo, como un subgrupo, hemos analizado nuestros datos adicional para los casos crónicamente inflamado de senos drenantes laterales (Chavoin etapa IV), y para los casos recurrentes. A pesar de que estos eran casos difíciles, el cierre primario se considera técnicamente posible y se incluyó en el estudio. En estos casos hay todavía no había ninguna diferencia entre los grupos en términos de recurrencia ( P = .856 y .689, respectivamente). Una desventaja potencial de este estudio podría haber sido la inclusión de 2 métodos cierre primario, que podría haber diluido el poder del estudio y los resultados. Sin embargo, los cálculos de análisis de energía y el tamaño necesario de la muestra se han realizado inicialmente. El tamaño de la muestra es suficiente para los parámetros mencionados.
Una limitación del presente estudio es el uso de métodos no estándares para evaluar la calidad de vida. Aunque nuestra evaluación puede no ser tan sensible como una forma genérica como el SF-36, es simple y rápidamente hecho. Con nuestro método, no pudimos demostrar ninguna diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la calidad de vida.
Otro aspecto de este estudio fue para delinear cualquier factores independientes que podrían predecir la recurrencia. Para esto, hemos registrado muchas variables, incluyendo las propiedades mecánicas dinámicas del defecto ( Tabla 54-2-4 ). A pesar de una serie de factores se correlacionaron con la recurrencia, la edad más joven solamente, los casos recurrentes, y el hallazgo de alta en el examen físico fueron predictores independientes de recurrencia entre los factores preoperatorios. Un nuevo sistema de clasificación fue propuesto recientemente que tiene en cuenta la historia previa de enfermedad pilonidal, es decir, la recurrencia. Esta clasificación podría predecir mejor el pronóstico de la cirugía de la enfermedad pilonidal como hemos mostrado que la recurrencia anterior es un predictor independiente de recurrencia.
La presencia de la infección es un problema común que prolonga el periodo de convalecencia y retrasa el retorno a la actividad completa. Sin embargo, como se muestra por nuestros datos, su importancia radica no sólo en el período postoperatorio temprano. Desarrollo de la infección del sitio quirúrgico es la única variable correlacionada con la recurrencia entre los factores postoperatorios. Por lo tanto, el cumplimiento estricto de las medidas preventivas para el control de la infección debe ser ejercido en la cirugía del seno pilonidal.
conclusiones
Los pacientes que son admitidos con la enfermedad pilonidal debe ser informado de un aumento del riesgo de recurrencia si tienen una enfermedad recurrente, drenaje de los senos paranasales, y la infección se desarrolla después de la operación. Aunque teóricamente atractiva, la técnica VYAF no ofrece ventajas en comparación con las técnicas de cierre primario más simples. técnica VYAF, sin embargo, puede ser necesario especialmente en pacientes con grandes defectos que no se pueden aproximar mecánicamente con el cierre primario. Por otra parte, ya que es el único estudio controlado aleatorizado prospectivo, se necesitan estudios diseñados de forma adecuada comparando VYAF a otros métodos.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a las lesiones quísticas benignas de la piel?
- A. Un quiste de inclusión epidérmica carece de una epidermis completamente maduros con una capa de células granular.
- B. La pared de un quiste tricolemal, que normalmente se encuentra en el cuero cabelludo, se caracteriza por un revestimiento epidérmico que incluye una capa de células granular.
- C. La localización más frecuente de un quiste de ganglio es en el aspecto dorsal de la muñeca.
- RE. degeneración maligna puede ocurrir en un quiste dermoide.
- E. A pilonidales resultados del quiste de la infección en un seno coccígeo congénita.
Ref.:COMENTARIOS: Un número de lesiones quísticas se producen en la piel. La extirpación completa de cada una de las lesiones enumeradas es curativa, mientras que la escisión incompleta puede dar lugar a la recurrencia. Cuando la infección está presente, se prefiere incisión primaria más drenaje con escisión secundaria. El diagnóstico a menudo se puede determinar a partir de la historia y la localización del quiste. Quistes de inclusión epidérmica , el tipo más común de quiste cutáneo, tienen una epidermis completamente maduros con una capa granular. El material cremoso en el centro de estos quistes es la queratina a partir de células descamadas. La pared de un quiste tricolemal , el segundo tipo más común y a menudo se encuentran en el cuero cabelludo, no tiene una capa granular. Gangliones se componen de tejido conectivo de la membrana sinovial de una articulación o vaina del tendón y contienen material mucinoso gelatinosa de espesor similar en composición a líquido sinovial. Ganglios ocurren comúnmente en los tendones de la muñeca, manos y pies, y puede ser congénita, relacionados con el trauma, o como resultado de condiciones artríticas. Son más comunes en las mujeres. El sesenta por ciento de los ganglios se produce en la cara dorsal de la muñeca y surgen en la región del ligamento escafolunar.Ganglios asintomáticos pueden ser tratados con expectación. Si se necesita tratamiento, el enfoque inicial puede ser la aspiración con una aguja de calibre grande, con o sin inyección de esteroides. El fracaso de este enfoque requiere la extirpación quirúrgica, que debe incluir la eliminación del pedículo del ganglio desde su origen en el involucrada articulación o vaina del tendón. Los quistes dermoides se encuentran a lo largo de los planos de fusión cuerpo y por lo general se producen sobre la línea media abdominal y regiones sacra, sobre el occipucio, y en la nariz. La degeneración maligna no se ha informado. Aunque en el pasado se pensaba que el quiste pilonidal son el resultado de la penetración de un seno coccígeo congénita por un pelo encarnado, que sienta las bases para la formación de la infección y el quiste, la mayoría ahora creen que el quiste pilonidal se adquieren. Son el resultado de pelos incrustados en la hendidura interglúteo pero pueden ocurrir en otros lugares y son más comunes en personas hirsutas. Son dos a cuatro veces más común en hombres que en mujeres.RESPUESTA: C - A.
Referencias
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- 2 . Lukish JR, Kindelán T, Marmon LM, et al: depilación láser es una terapia segura y eficaz para los adolescentes con enfermedad pilonidal. J Pediatr Surg 2009; 44: pp. 282-285 Cross Ref
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- 4 . Nursal TZ, Ezer A, Caliskan K, et al: ensayo controlado aleatorizado prospectivo comparando colgajo de avance VY con los métodos de sutura primaria en la enfermedad pilonidal. Am J Surg 2010; 199: pp. 170-177 Cross Ref
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