CAPÍTULO

Procedimiento antirreflujo - laparoscópica Descargar PDF

Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 15, E255-E274

Metas objetivos

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Principios básicos
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Anatomía
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Consideraciones fisiológicas
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Consideraciones técnicas
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Manejo de las complicaciones

Hernia de hiato y enfermedad de reflujo gastroesofágico

Rebecca P. Petersen
Carlos A. Pellegrini
Brant K. Oelschlager

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

El papel de tratamiento quirúrgico para el reflujo y hiatal hernias gastroesofágico cambió drásticamente durante la década de 1990. Una vez que un procedimiento relativamente poco común, muchas operaciones antirreflujo y reparaciones de hernia hiatal (la mayoría de las hernias paraesofágica) se realizan ahora en muchos centros de todo el mundo. La fuerza impulsora detrás de aumento de la derivación quirúrgica para el tratamiento fue el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva. Aunque las técnicas de operaciones antirreflujo no han cambiado, el enfoque de la operación se ha vuelto más aceptable para el paciente y el médico de referencia debido a las pequeñas incisiones, la estancia hospitalaria relativamente corto, y la falta de dolor perioperatorio asociada en comparación con los enfoques abiertos. Por lo tanto, el cirujano debe estar familiarizado con todos los aspectos de la evaluación y el tratamiento de ambas entidades porque él o ella es responsable en última instancia el éxito del paciente.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico

fisiopatología

El esfínter esofágico inferior (LES) tiene la función principal de impedir el reflujo del contenido gástrico en el esófago. El esfínter no es una estructura anatómica distinta pero es una entidad fisiológica único, situado justo cefálica a la unión gastroesofágica (UGE). Es claramente identificable como una zona de alta presión durante la evaluación manométrica como el dispositivo de detección pasa desde el estómago hacia el esófago.

Varios factores contribuyen a la generación de esta zona de alta presión. La primera es la musculatura intrínseca del esófago distal. Estas fibras musculares difieren de las de otras zonas del esófago en que se encuentren en un estado de contracción tónica. Normalmente se relajan con la iniciación de un trago y luego regresar a un estado de contracción tónica. El segundo factor que contribuye a la presión LES es las fibras de la honda del cardias. Estas fibras son a la misma profundidad anatómica como las fibras musculares circulares del esófago, pero están orientados en una dirección diferente. Se ejecutan en diagonal, de la unión cardia-fundus a la curvatura menor (Figura 15-1-1 ). Estas fibras son responsables de un porcentaje significativo de la zona de alta presión esofágico inferior. El tercer factor que contribuye al mantenimiento de la zona de alta presión en el esófago distal es el diafragma. Como el esófago pasa desde el pecho hasta el abdomen, que está rodeado de los pilares del diafragma. Durante la inspiración, el diámetro anteroposterior de la abertura crural se disminuye, comprimiendo el esófago y el aumento de la presión medida en el LES. Este concepto es particularmente importante para la interpretación de los trazados de la manometría esofágica. Por convención, la presión LES se evalúa en la mitad o al final de caducidad, proporcionando de este modo las mediciones de presión fiable, reproducible. El último componente de la presión generada en la zona de alta presión esofágico inferior es la presión transmitida de la cavidad abdominal. El compartimiento abdominal tiene una presión relativamente más alta que la cavidad torácica. A UGE que está firmemente anclada en la cavidad abdominal se expone a una mayor presión transmural que uno que está en el mediastino posterior.

El reflujo gastroesofágico se puede producir cuando la presión de la zona de alta presión en el esófago distal es demasiado baja para evitar que el contenido gástrico entre en el esófago o cuando un esfínter con presión normal se somete a la relajación espontánea, no asociado con una onda peristáltica en el cuerpo de la esófago. Otros cambios en la zona de alta presión, tales como el acortamiento, que se produce como parte de desplazamiento cefálico o como distensión gástrica de los alimentos o el aire, también pueden eliminar la barrera y resultar en reflujo. Debido a que incluso pequeños cambios en la zona de alta presión comprometer su eficacia, los episodios de reflujo ocurren en personas normales. La distinción entre la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) y el reflujo gastroesofágico es una fina y importante y requiere el conocimiento de los síntomas asociados, daño de la mucosa del esófago, la cantidad total de la exposición al ácido, y otros factores.

ERGE se asocia a menudo con una hernia de hiato. Aunque cualquier tipo de hernia hiatal puede dar lugar a una cardias incompetente, el más común es el tipo I hernia ( Figura 15-1-2A ), también llamado una hernia hiatal deslizante. Una hernia de tipo I está presente cuando la UGE no se mantiene en la cavidad abdominal por el ligamento frenoesofágica (membrana). Por lo tanto, el cardias migra ida y vuelta entre el mediastino posterior y de la cavidad peritoneal. El ligamento frenoesofágica es una continuación de la fascia endoabdominal, lo que refleja en el esófago en el hiato. Se encuentra justo superficial a la reflexión peritoneal en el hiato y continúa en el mediastino ( Figura 15-1-3 ). Aunque la presencia de una pequeña hernia deslizante no implica necesariamente un cardias incompetente, mayor es su tamaño, mayor es el riesgo de reflujo gastroesofágico anormal.

Las hernias de hiato se clasifican por su anatomía en tres tipos (I a III). Tipos II y III hernias de hiato se refieren a menudo como hernias paraesofágicas y, a pesar de que pueden estar asociados con GERD, también son más grandes, hernias más difícil de tratar y pueden estar asociados con síntomas obstructivos agudos o crónicos. Una hernia de tipo II (véase la Figura 15-1-2B ), también llamado un laminado o hernia paraesofágica, se produce cuando la UGE está anclado en el abdomen pero el defecto hiatal, que es generalmente grande, proporciona espacio para las vísceras para migrar hacia el mediastino . La presión relativamente negativa en el tórax facilita la migración visceral. Por lo general, el fondo del estómago se desplaza hacia el mediastino; sin embargo, el colon y el bazo son también de vez en cuando identificados. Una hernia de tipo III (ver Figura 15-1-2C ) es una combinación de los dos primeros, en el que la UGE y fundus (o otras vísceras) son libres de moverse en el mediastino.

Una hernia de hiato no es ni necesaria ni suficiente para hacer el diagnóstico de GERD, y la presencia de una hernia tal no constituye una indicación para la corrección operativa. Las implicaciones teóricas de un tipo I o hernia hiatal III estar presente es que el cardias y el esófago distal tienen el potencial de estar expuesta a la presión negativa de la cavidad torácica. Esto reduciría la presión en el LES, permitiendo de ese modo el reflujo que se produzca más fácilmente. Muchos pacientes con hernias de hiato no tienen síntomas y no requieren tratamiento.

Presentación clínica

La presentación más común de los pacientes con ERGE incluye una historia de larga data de la acidez estomacal y una historia más corta de la regurgitación. El ardor de estómago, cuando típica, es un síntoma fiable. El ardor de estómago se limita a la epigástrico y retroesternal áreas. Se identifica como una sensación cáustica o escozor. Que no irradia a la parte trasera y no se describe típicamente como una sensación de presión. Lo mejor es pedir al paciente que describa en detalle la sensación de que él o ella está experimentando. A veces, los síntomas serán más característicos de la enfermedad ulcerosa péptica, la colelitiasis, o enfermedad de las arterias coronarias.

La presencia de regurgitación indica la progresión de la enfermedad. Algunos pacientes no serán capaces de doblarse sin experimentar el evento desagradable. Una distinción entre la regurgitación de alimentos no digeridos y digeridos necesita ser hecho. La comida no digerida en el regurgitante es indicativo de un proceso patológico diferente, tal como un divertículo esofágico o acalasia.

Además de la acidez y la regurgitación, algunos pacientes sufren de disfagia. Por lo general, disfagia representa una obstrucción mecánica y es más pronunciado con la ingestión de alimentos sólidos que con líquidos. Si la disfagia para líquidos y sólidos se produce al mismo tiempo y está presente con la misma intensidad, se sospecha de un trastorno neuromuscular. Cuando se encuentra que un paciente tiene disfagia, es más probable que sea la causa estenosis péptica del esófago distal. Sin embargo, tumor, divertículos, y trastornos motores necesitan ser excluidos porque esta determinación afectará el abordaje quirúrgico.

Otros síntomas pueden estar presentes en pacientes con reflujo gastroesofágico. La mayoría surgen desde el tracto gastrointestinal; Sin embargo, muchos pacientes tienen síntomas que afectan el tracto respiratorio, así, llamado síntomas extraesofágicas. La frecuencia de los síntomas en más de 1000 pacientes evaluados en el laboratorio de la función gastrointestinal de la Universidad de Washington se muestra en la Tabla 15-1-1 . Aunque muchos pacientes con síntomas gastrointestinales también se quejan de síntomas extraesofágicas, es menos común para un paciente que presente con sólo síntomas respiratorios.

T capaces 15-1-1

La prevalencia de síntomas en enfermedad de reflujo gastroesofágico *

Síntoma	Predominio (%)
Acidez	80
regurgitación	54
Dolor abdominal	29
Tos	27
La disfagia para sólidos	23
Ronquera	21
eructos	15
distensión	15
Aspiración	14
sibilancias	7
globos	4

* En más de 1000 pacientes evaluados. Los síntomas reportados ocurrieron con mayor frecuencia que una vez por semana.

Examen físico

El examen físico de los pacientes con ERGE rara vez contribuye a la confirmación del diagnóstico. En los pacientes con enfermedad avanzada, varias observaciones pueden ayudar a identificar la fuente de incomodidad del paciente. Un paciente que beba agua constantemente durante la entrevista es facilitar el aclaramiento esofágico, que puede ser indicativo de reflujo continuo u obstrucción distal. Otros pacientes con enfermedad avanzada se sientan inclinarse hacia adelante y llevar a cabo la entrevista con sus pulmones inflados a capacidad casi vital. Esto es un intento de mantener el diafragma aplanado, el diámetro anteroposterior del hiato estrechado, y por lo tanto elevado la presión LES. Los pacientes que tienen reflujo proximal severa con regurgitación del contenido gástrico en la boca pueden tener erosión de su dentadura (revelando los dientes amarillos causados por la pérdida de dentina), inyectada mucosa orofaríngea, o signos de sinusitis crónica.

El examen físico puede ser útil en la determinación de la presencia de otras entidades patológicas. La presencia de ganglios linfáticos supraclaviculares anormales en un paciente con el ardor de estómago y la disfagia puede sugerir cáncer de esófago o gástrico. Si el dolor retrosternal del paciente es reproducible con la palpación, una causa somática es probable. Short de estas presentaciones extremos, el examen físico generalmente no es útil para confirmar o excluir reflujo gastroesofágico como una entidad patológica.

La evaluación preoperatoria

El estudio preoperatorio en un paciente que está siendo considerado para el tratamiento quirúrgico ayudará a confirmar el diagnóstico, excluir otras entidades patológicas, y dirigir la intervención quirúrgica.

endoscopia

La endoscopia es un paso esencial en la evaluación de pacientes con ERGE que están siendo considerados para la intervención quirúrgica. El valor del estudio es su capacidad de excluir otras enfermedades, especialmente un tumor, y para documentar la presencia de lesión esofágica péptica. El grado de lesión se puede medir usando un sistema de puntuación tales como la interpretación Savary-Miller (1 indica eritema; 2, ulceración lineal; 3, confluente ulceración; 4, estenosis). El extremo de la lesión de la mucosa es el esófago de Barrett. Las muestras de biopsia se toman para confirmar la transformación de metaplasia y displasia de excluir.

El endoscopio se ha usado para clasificar la válvula de charnela llamada. Esto se interpreta en una vista de retroflexión de la UGE. La válvula de charnela se califica de 1 a 4, siendo 4 una unión completamente patuloso, con el lumen del esófago a la vista del cuerpo del estómago.

manometría

Una cantidad significativa de información sobre la función del cuerpo esofágico y LES se puede obtener de la manometría esofágica estacionaria. Esta prueba permitirá que el cirujano para descartar trastornos de la motilidad primarios tales como acalasia, que pueden imitar los síntomas de reflujo y, en pacientes con GERD, permitirá que el cirujano para planificar el procedimiento operativo mejor proporcionando datos acerca de la capacidad del esófago para limpia a sí mismo de los alimentos ingeridos. El catéter de manometría es un tubo flexible con dispositivos sensores de la presión (agua, perfundidos, o de estado sólido) dispuestos a intervalos de 5 cm ( Figura 15-1-4 ). El esfínter esofágico superior (UES) es notoriamente difícil de analizar, ya que migra durante la fase cervical de la deglución. Afortunadamente, las características de la UES son con poca frecuencia relevante para la práctica clínica. La información pertinente que se pueden obtener a partir de los trazados manometría se refiere a la función del esfínter esofágico inferior y el cuerpo esofágico.

El LES se analiza para presión de reposo media. Esto se puede determinar de dos maneras, una estación de extracción a través y una rápida de anastomosis. La mayoría de los laboratorios reportan los valores registrados de la estación de anastomosis. Con este método, se miden las presiones mientras el catéter está estancada, con los puertos radiales en la zona de alta presión de la LES. mediciones pull-a través de rápidos se obtienen mientras el catéter se está tirando a través de la zona de alta presión a una velocidad de 1 cm / segundo. Estas últimas medidas son generalmente más altos que las mediciones de la estación de extracción a través debido a la artefacto de movimiento del catéter. presiones normales para una estación de extracción a través de la gama LES de 12 a 30 mm Hg. El esfínter se relaja en general, a la presión de la línea de base gástrico durante varios segundos cuando se inicia una golondrina. Otra información que se pueden obtener a partir de la LES es la longitud total, longitud de intra-abdominal, y la ubicación del esfínter con relación a los orificios nasales. Cuanto más larga sea la zona de alta presión y más largo el componente intra-abdominal, mayor es la barrera a reflujo del contenido gástrico.

El cuerpo esofágico se evalúa para determinar la efectividad de la peristalsis. Con los cuatro canales situados en 3, 8, 13, y 18 cm por encima del LES, el paciente recibe una serie (al menos 10) de 5-ml alícuotas de agua para tragar. actividad peristáltica se informó como el porcentaje de tragos iniciados que se transmiten a cada canal con éxito. Normalmente, un paciente tiene más de 80% peristalsis. La segunda característica de importancia clínica es la amplitud de la onda peristáltica. La amplitud es simplemente el promedio de las presiones generadas en el esófago distal durante ondas peristálticas de transmisión efectiva. motilidad esofágica inefectiva se define como menos de 70% peristalsis o amplitudes esofágicas distales inferiores a 30 mm Hg y a menudo se asocia con ERGE significativo.

De alta resolución manometría está siendo utilizado para caracterizar la función esofágica con más precisión en comparación con la manometría estándar. La ventaja específica de manometría de alta resolución es que permite para la grabación continua eficaz de la actividad motora a lo largo de toda la longitud del esófago y produce una imagen más completa y detallada de la motilidad esofágica. Una parcela de color contorno con el tiempo como el eje x y la longitud del esófago como el eje y es producido por el dispositivo de grabación. La presión se representa por una escala de color ( Figura 15-1-5 ). Este método también proporciona un análisis más detallado de la LES y es menos probable que muestren una disminución en la presión LES con la deglución, a veces referido comopseudorelaxation .

El monitoreo del pH

El estándar de oro para el diagnóstico y la cuantificación de reflujo ácido es la prueba de pH de 24 horas. Este estudio se lleva a cabo mediante la colocación de un catéter delgado que contiene uno o más electrodos de estado sólido en el esófago. Los electrodos están espaciados de 5 a 10 cm de separación y son capaces de fluctuaciones de detección en el pH entre 2 y 7. Los electrodos están conectados a un registrador de datos que el paciente usa durante el periodo de observación. Hay un reloj digital mostrado en la grabadora. Cuando el paciente tiene un evento (por ejemplo, ardor de estómago, dolor en el pecho, eructos), él o ella registra el evento en un diario, anotando el tiempo de la grabadora ( Figura 15-1-6 ).

Una gran cantidad de información puede ser obtenida a partir del estudio - el número total de episodios de reflujo (pH <4), episodio más largo de reflujo, el número de episodios que duran más de 5 minutos, el grado de reflujo en la posición vertical, y el grado de reflujo en la posición supina. Una puntuación total se obtiene con el uso de una fórmula que asigna un peso a cada elemento de acuerdo con su capacidad para causar lesiones de esófago. Este valor, conocida como la puntuación DeMeester, tiene que ser inferior a 14,7. Una manera más sencilla para determinar si el reflujo anormal está ocurriendo es estimar el porcentaje total de tiempo que el pH está por debajo de 4 en los extremos proximal y canales distales. Esto se calcula dividiendo el tiempo que el pH fue menor que 4 por la duración total del estudio y multiplicando por 100. En el esófago proximal (15 cm por encima del LES), la exposición al ácido se produce normalmente menos de 1% de las veces; en el esófago distal (5 cm por encima del LES), que normalmente se produce menos de 4% de las veces.

diario de los síntomas del paciente necesita ser correlacionada con episodios de reflujo. La correlación de la acidez estomacal o dolor en el pecho con una disminución en el pH tiene un valor clínico significativo porque ayuda a confirmar una relación de causa y efecto. En la interpretación de estos estudios, se debe recordar que los pacientes a menudo no mantener sus actividades normales y los patrones de alimentación cuando tienen el catéter en su lugar. Por lo tanto, sus síntomas pueden no ser tan frecuente durante el período de estudio. Si existe una correlación de los síntomas con las mediciones de pH bajo, la sospecha de enfermedad de reflujo inducida puede ser confirmada, incluso si la exposición al ácido total es normal.

prueba de impedancia pH ahora se está realizando en centros especializados; esto permite la caracterización adicional de del reflujo como ácido o no ácido. monitorización de la impedancia detecta eventos de reflujo en base a la variación de la resistencia al flujo de una corriente eléctrica entre los electrodos, independientemente de si del reflujo es gas, líquido, o mixto. La impedancia intraluminal aumenta con el aire y disminuye con un bolo de líquido. En comparación con la monitorización del pH estándar, las pruebas de pH impedancia puede distinguir entre un cierto evento de reflujo y la ingestión de una bebida ácida mediante la caracterización de movimiento retrógrado, en contraposición a anterógrada (deglución normal) a lo largo del esófago. Además, otra ventaja es la capacidad de la prueba de impedancia de pH para determinar la extensión proximal del reflujo, que puede ser particularmente útil para los pacientes con síntomas extraesofágicas tales como tos, ronquera, sibilancias, o la aspiración. Una desventaja, sin embargo, es que el software analítico automatizado tiende a sobrestimar el número de episodios de reflujo, por lo que es obligatorio para todos los estudios para ser revisados y editados manualmente personalmente, lo que puede llevar mucho tiempo. Varios estudios han revelado que el 30% a 40% de los pacientes con síntomas persistentes, a pesar de máxima inhibidor de la bomba de protones (PPI) de la terapia con la exposición normal ácido distal según la evaluación de la monitorización del pH estándar, tienen eventos de reflujo no ácidos, con una correlación alta síntoma. Estas quejas persistentes tienden a ser regurgitación, dolor de pecho, tos y, con mucha menor frecuencia acidez. En la actualidad, no está claro cómo las pruebas de pH de impedancia debe ser implementada en el manejo clínico de ERGE. Hasta que más investigación se ha llevado a cabo, que sólo debe realizarse en centros especializados y de esófago en pacientes seleccionados. Se tiende a tener el rendimiento más alto en los pacientes con síntomas atípicos de GERD o en pacientes con síntomas pulmonares se cree que están relacionados con o exacerbadas por eventos de reflujo del esófago proximal.

esofagografía

El esofagograma proporciona información valiosa en la evaluación de pacientes con síntomas de ERGE cuando se contempla una operación o cuando los síntomas no responden como se esperaba. A menudo, se demostró reflujo espontáneo durante el examen. Aunque el reflujo pueden ser inducidos en pacientes que no tienen la enfermedad, la aparición de reflujo espontáneo se presta apoyo al diagnóstico de reflujo gastroesofágico anormal. El verdadero valor del estudio es determinar la anatomía externa del estómago y esófago proximal. La presencia y el tamaño de una hernia de hiato pueden caracterizarse ( Figura 15-1-7 ). Aunque esta no confirma ni refuta la presencia de la enfermedad, es muy beneficioso en la planificación de la operación. A UGE mediastinal que no reduce en la cavidad peritoneal durante el estudio es un predictor de una operación más difícil que puede requerir un procedimiento de alargamiento de esófago. Estenosis esofágica péptica también pueden ser encontrados en un estudio de contraste de esófago. La presencia de una estenosis corromperá la interpretación del estudio pH de 24 horas, sobre todo si es lo suficientemente apretado para prevenir el reflujo. Otras anormalidades anatómicas, tales como divertículos, tumores y hernias paraesofágica inesperado, serán descubiertos durante esofagografía. Esofagograma están siendo reemplazados por tomografía computarizada, que, cuando se reconstruyó, proporcionar toda la información de la serie esófago, pero tienen la ventaja de proporcionar información sobre los otros órganos adyacentes.

otras pruebas

En circunstancias únicas, otras pruebas de diagnóstico pueden ser valiosos. En ocasiones, un paciente no será capaz de tolerar la intubación nasoesofágica. Un estudio gammagráfico para evaluar el aclaramiento esofágico y reflujo puede proporcionar evidencia de trastorno de la motilidad y el reflujo gastroesofágico. La distensión gástrica de vaciado retrasado también se puede diagnosticar con un estudio gammagráfico. Aunque esta condición puede contribuir a reflujo, no está claro si un vaciado gástrico procedimiento (piloroplastia) necesita ser añadido a un procedimiento antirreflujo en un paciente con retraso del vaciamiento gástrico.

Algunos pacientes tienen síntomas laríngeos del reflujo gastroesofágico. Laringoscopia y los exámenes estroboscópicas ayudan a proporcionar evidencias objetivas de reflujo extraesofágico; hallazgos incluyen inflamación de la mucosa de la laringe, anormalidades tensión muscular y, en casos graves, estenosis subglótica.

La fundoplicatura de Nissen

Michael J. Rosen

De Ponsky J, Rosen MJ: Atlas de técnicas quirúrgicas para el tracto gastrointestinal superior y del intestino delgado: Un volumen en las técnicas quirúrgicas Atlas Series, primera edición (Saunders 2009)

Tratamiento quirúrgico del reflujo esofágico y hernia hiatal

Clement A. Hiebert

De Skinner DB, Belsey RHR. El tratamiento quirúrgico de reflujo esofágico y hernia hiatal: resultados a largo plazo con 1030 casos. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 53: 33-54

Allison se le atribuye lo que sugiere que los síntomas de una hernia hiatal deslizante son el lamento de un esófago irrita más que un estómago estrangulado, pero permaneció por Belsey en Bristol y Nissen en Basilea para validar la tesis con las operaciones antirreflujo fiables. El descubrimiento de Nissen fue fortuito, Belsey es el producto de años de ensayo y error. El mundo de habla Inglés recibió el mensaje de la operación de Belsey través de los protegidos como Skinner quien, en hurgar en la sala de registro Frenchay, descubrió un tesoro de material inédito. Ya sea juzgado por nuevas ideas, el número de casos, o la duración del seguimiento, el informe Skinner / Belsey era un ganador hace 25 años y lo sigue siendo hoy en día. (Thorac Surg Ann 1991; 52: 159-60)

Tratamiento quirúrgico del reflujo esofágico y hernia de hiato: Resultados a largo plazo con 1.030 pacientes

David B. Skinner, capitán. USAF (MC) (por invitación), Boston, Mass., Y Ronald HR Belsey, MS, FRCS (por invitación), Bristol, Inglaterra. Patrocinado por Paul S. Russell, MD, Boston, Massachusetts.

En su artículo clásico y colosal , Ronald Belsey, cirujano experimentado, iconoclasta, avaro-en-grande, y David Skinner, a continuación, una con los ojos abiertos residente en el umbral de una ilustre carrera, se dedicó a enderezar el mundo confuso de la cirugía de la hernia de hiato. Para apreciar la magnitud de la obra, hay que revisar tanto los tiempos y la configuración del Hospital Frenchay después de la Segunda Guerra Mundial. Belsey, que era heredero de la silla de manos de Norman Barrett en el Hospital St. Thomas de Londres, había confundido colegas académicos, aceptando en cambio un puesto de asesor en el sudoeste de Inglaterra. En Bristol, que estaba a cargo de aproximadamente 100 camas y corrió lo que equivalía a un hospital dentro de un hospital; fue indiscutible en cuestiones de organización y sin restricciones por el dogma convencional. Belsey podría haber reescrito el libro en prácticamente todos los aspectos de la cirugía torácica general y probablemente lo habría hecho, pero por falta de ayuda residente y una determinación de no publicar los primeros resultados. Se remedia la escasez residente en el extranjero a través de sus conexiones; aquellos de nosotros la suerte de ser seleccionados fueron deslumbrados por el suministro interminable de pacientes, la variedad de problemas complejos, y sobre todo por las novedosas soluciones inventadas o desarrolladas por el Sr. Belsey. Estos incluyeron el reemplazo transdiafragmática del esófago con el colon izquierdo, transaxilar toracoplastia, la movilización transhiatal del estómago, la endoscopia en la posición de sentado, miotomía de divertículos, y, por supuesto, su aún no se ha celebrado la operación antirreflujo Mark IV.

Sr. Belsey utiliza disección aguda, cerró el bronquio con alambre de acero inoxidable interrumpido, y mantuvo sus tijeras “al revés.” Esos primeros días en Frenchay eran una reminiscencia del descubrimiento después de una búsqueda de 8 años de la tumba del rey Tutankamón por Howard Carter y el conde de Carnarvon . Carter eliminó la última piedra, extendió una vela a la antecámara llena de artefactos de oro, y se quedó mudo de asombro. Preguntado por el conde de Carnarvon detrás de él “¿Ves algo?”, Respondió: “Sí, cosas maravillosas.” Así fue en los primeros días embriagadores de residencia en el Hospital Frenchay.

Durante la primera mitad del siglo XX, los cirujanos de todo el mundo estaban fascinados por la idea de que un órgano que sobresalía a través de un músculo, poseía un saco, y fue llamado una hernia de hecho debe ser tratado como una hernia. Si se encaja en el paciente, a continuación, la principal operación de reposicionamiento anatómica del estómago estaba en orden. Si la operación se consideraron demasiado arriesgado, por otro lado, había la alternativa de la ablación del nervio frénico o cortando el borde hiatal para liberar el estómago supuestamente estrangulado. Hubo un debate sobre qué tan grande la hernia tenía que ser para calificar para la fijación y, por supuesto, si la reparación se debe hacer a través del pecho o el abdomen. Los cirujanos que todavía tenía que aprender sobre el reflujo gastroesofágico reconocido césped amenazada cuando lo vieron y respondieron tanto como lo hacen hoy en día. En cuanto a los libros de texto de la cirugía, el tema de la hernia de hiato fue relegado a capítulos que tratan de inguinal, escrotal, y otras rupturas CELOMIC.

El fin de esta forma de pensar en conjunto demasiado anatómica se produjo con la publicación del clásico artículo de Philip Allison en 1951 en el que sostenía que los síntomas de una hernia hiatal deslizante ordinaria derivan de un tueste química de la secundaria a la correlación errónea tráfico esófago inferior. Allison unió las dos mitades del pilar derecho y vuelve a unir la membrana frenoesofágico extendidas de salida a la superficie inferior del diafragma. Esta última maniobra probablemente distraído y abre el esfínter aún más. la operación de Allison no resistir bien, y el entusiasmo por la tesis de reflujo podrían haber agotó, pero para más o menos logros simultáneos e independientes en el Hospital Cantonal, Basilea, y el Hospital Frenchay en Bristol.

descubrimiento fundoplicatura de Nissen era una observación casual que en el plegado de la estómago durante un anastomosis así así esofagogástrica para protegerlo de fugas, que sin querer también había protegido el esófago de un lavado con ácido. Por el contrario, el descubrimiento de Belsey fue la culminación de años de observaciones en la unidad de endoscopia Frenchay y correlación reflexivo de estos resultados con los síntomas del paciente. El uso de un rígido 50-cm esofagoscopio y examinar al paciente sedado pero despierto en la posición sentada, Belsey llegó a apreciar que la competencia en el cardias dependía de su tendido muy por debajo del diafragma. Cuando la unión gastroesofágica se divorció de sus relaciones normales con los crus adecuadas para que el cardias gaped, contenido gástrico se podían ver a subir hacia el esófago con la inspiración profunda. Belsey llama la condición de un cardia patuloso y establece su objetivo operativo para fijar la unión gastroesofágica 2 o 3 cm por debajo del diafragma. La superposición de media luna de estómago en el procedimiento de Mark IV fue diseñado a través de ensayo y error como un medio de obtención de tejido más sustancial que el esófago desnudo en la que se podrían pasar las suturas de anclaje. Skinner ofrece que también fue diseñado para restringir el segmento intra-abdominal de dilatación (comunicación personal).

Belsey esperó media docena de años antes de que fuera lo suficientemente satisfechos con la durabilidad de la operación de publicar los resultados de la reparación de la marca IV en pacientes con la condición aislada de cardias patuloso y un total de 12 años antes de la publicación de referencia con Skinner . Llamó al procedimiento de la Mark IV para servir cuenta de que no era ni su primer pensamiento sobre el tema ni necesariamente la última. La operación Mark I, dicho sea de paso, era esencialmente el enfoque Allison. Los procedimientos Mark II y III representados diversos grados de fundoplicatura. criterios de un buen funcionamiento de Belsey incluyen la capacidad de enseñar el procedimiento a otros y lograr un alivio duradero de reflujo preservando al mismo tiempo las otras funciones del esófago, es decir, tragar agradable, venteo de gas, la protección de la vía aérea, y el mantenimiento de la capacidad de vomitar. La operación Mark III, con tres filas de suturas complicando, no ambas pruebas porque era difícil de enseñar y porque la válvula era demasiado competente.

Durante este período de prueba temprana (1949-1955) con el Mark I, II, y III, hubo resultados no satisfactorios en aproximadamente un tercio de los pacientes; también hubo siete muertes postoperatorias. En contraste, el 85% de los 632 pacientes operados entre 1955 y 1962 tuvo un resultado bueno o excelente. Como primer registrador principal del Belsey desde el extranjero, puedo atestiguar el hecho de que cada paciente en la clínica de seguimiento fue analizado con el ojo de un escéptico. No es de extrañar que en el informe de Skinner y Belsey, los pacientes perdidos durante el seguimiento fueron contados como tener un mal resultado. Pearson, en su reciente discurso presidencial ante la Asociación Americana de Cirugía Torácica , Cita Belsey como diciendo “Los campos de batalla de la cirugía están llenas de los restos de las nuevas operaciones prometedoras, que perecieron en la clínica de seguimiento.”

Además de presentar los detalles técnicos de la operación Mark IV, el informe de Skinner y de Belsey dio un nuevo significado a “largo plazo de seguimiento,” añadió datos útiles en la selección de los pacientes, y se describe la anatomía de deslizamiento y de rodillos hernias, el reflujo infantil síndrome, las consecuencias fisiológicas de reflujo, y la prevención y gestión de recurrencia. Uno puede pelear con el uso del término “hernia parahiatal” en lugar de “paraesofágicas”, pero el texto es generalmente unflawed.

Las lecciones de este informe siguen siendo tan válidos hoy como lo eran hace 25 años, cuando el reflujo gastroesofágico se estableció firmemente como una aflicción corregibles si el paciente y el cirujano adecuado se reunieron. Además, hay que recordar que todo esto ocurrió debido a agudas observaciones realizadas años antes cinerradiografía, manometría, los estudios de pH, y la endoscopia flexible estaban disponibles. Tal vez la lección más sobresaliente de este informe clásico es notable moderación de Belsey en el aplazamiento de la publicación hasta más de dos décadas habían pasado y más de 1.000 pacientes habían sido tratados. No veremos los gustos de esto otra vez.

Laparoscópica Nissen

Constantine T. Frantzides
Mark A. Carlson

De Frantzides CT, MA Carlson: Atlas de la cirugía mínimamente invasiva avanzada, primera edición (Saunders 2009)

El video de este procedimiento se puede acceder aquí

Otras lecturas

DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M, et. fundoplicatura de Nissen al .: para la enfermedad por reflujo gastroesofágico: evaluación de la reparación primaria en 100 pacientes consecutivos. Ann Surg 1986; 204: pp. 9-20.

Auto evaluación

B. Luu Minh
Keith W. Millikan

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Una mujer de 45 años de edad, sana es visto con una historia de 6 meses de empeoramiento de la pirosis, regurgitación y disfagia. Over-the-antiácidos de venta libre han dado lugar a una leve mejoría en sus síntomas. ¿Cuál de los siguientes es menos probable que contribuya a sus síntomas?
- A.
  La presencia de una hernia de hiato
- B.
  El hábito de fumar y el consumo de alcohol
- C.
  Dieta rica en proteínas
- RE.
  Obesidad
- E.
  peristaltismo anormal
Ref.:

COMENTARIOS: El reflujo del contenido gástrico en el esófago se produce una vez por hora en individuos normales sin síntomas o signos de daño esofágico. Enfermedad de reflujo gastroesofágico(ERGE) es un desequilibrio de este fisiología normal debido a un defecto en cualquiera de los dos el mecanismo antirreflujo o la protección del esófago. La presencia de una hernia de hiato, obesidad, consumo de alcohol, y el consumo de tabaco están asociados con ERGE. Una dieta alta en proteínas se cree que aumentar la presión LES, disminuyendo así la probabilidad de ERGE. Después de ardor de estómago (80%), el síntoma más común en un paciente con GERD es la regurgitación (54%). El dolor abdominal, tos, y disfagia están presentes en menos del 30% de los pacientes. Wheezing es una manifestación atípica que se produce en menos de 10% de los pacientes con ERGE.

RESPUESTA: C
2.
Siete años después de que sus iniciales ARS, un paciente se somete a una reoperación por recurrencia de los síntomas. Durante la reintervención, ¿cuál es la conclusión más probable?
- A.
  envoltura interrumpido
- B.
  envoltura floja
- C.
  envoltura de hernia
- RE.
  envoltura deslizado
- E.
  Constricción
Ref. :

COMENTARIOS: La tasa de éxito a largo plazo de ARS se acerca al 90%, con aproximadamente una tasa de fracaso del 1% por año. El hallazgo operativa más común en repetidas fundoplicatura es una fundoplicatura herniado (33%) por encima del diafragma, seguido de una envoltura interrumpido (18%), una envoltura apretada (13%), y una envoltura deslizado (10%) en el cuerpo de el estómago.

RESPUESTA:C
3.
¿Cuál de los siguientes no es cierto de las hernias de hiato y reparación de la hernia?
- A.
  El saco de la hernia generalmente se escindió.
- B.
  El uso de la malla está asociado con una tasa de recurrencia menor que cruroplastia primaria.
- C.
  Los pacientes pueden ser inicialmente encontró que la anemia por deficiencia de hierro.
- RE.
  El (GE) unión gastroesofágica está por encima del diafragma en tipo II hernias de hiato.
- E.
  Un procedimiento antirreflujo se suele añadir a la reparación de la hernia de hiato después de una amplia disección.
Ref.:

COMENTARIOS: Un tipo II o paraesofágica hernia , en el que la unión GE está por debajo del diafragma con el fondo del estómago herniado en el pecho, es el menos común de los cuatro tipos de hernia hiatal. Tipo I, también llamado una hernia hiatal deslizante, es la hernia de hiato más común, y la unión GE está herniado en el pecho. Tipo III es una combinación de los tipos I y II y consiste en la herniación del fundus gástrico y cuerpo en el pecho. Aunque no es ampliamente aceptada, de tipo IV hernia hiatal describe las condiciones en las que todo el estómago y otros órganos intra-abdominales (por ejemplo, colon, bazo) se herniados en el pecho. Las hernias de hiato son a menudo la causa de la anemia que se resuelve después de la reparación quirúrgica. Los principios de la reparación de la hernia de hiato son escisión del saco de la hernia, el alargamiento del esófago intra-abdominal, cruroplastia primaria con refuerzo de malla para defectos mayores de 5 cm, y la adición de una fundoplicatura o gastropexia.

RESPUESTA: D

Referencias

1 . Galmiche JP, y Janssens J: La fisiopatología de la enfermedad de reflujo gastro-esofágico: Una visión general. Scand J Gastroenterol Suppl 1995; 211: pp. 7-18 Cross Ref
2 . Oelschlager BK, Quiroga E, Parra JD, et al: Resultados a largo plazo después de la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica. Am J Gastroenterol 2008; 103: pp. 280-287 Cross Ref
3 . Colina LD, Kozarek RA, Kraemer SJ, et al: La válvula de charnela gastroesofágico: In vitro y en las observaciones in vivo. Gastrointest Endosc 1996; 44: pp. 541-547 Cross Ref
4 . Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al: Acid y el reflujo no ácido en pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento supresor ácido: Un estudio multicéntrico utilizando monitorización de la impedancia-ambulatorio de pH combinado. Gut 2006; 55: pp. 1398-1402 Cross Ref

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017