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El cierre de colostomía Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 30, E527-E553

Metas objetivos

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Tipos basicos
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consideraciones fisiológicas
•
consideraciones técnicas

Colon y Recto

Robert D. Fry
Najjia N. Mahmoud
David J. Maron
Joshua ES Pañales

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

Obstrucción del intestino grueso y Seudoobstrucción

obstrucción del intestino grueso puede ser clasificado como dinámico (mecánico) o adinámico (pseudo-obstrucción). La obstrucción mecánica se caracteriza por la obstrucción del intestino grueso (luminal, mural, o extramural), lo que resulta en aumento de la contractilidad intestinal como una respuesta fisiológica para aliviar la obstrucción. Pseudo-obstrucción se caracteriza por la ausencia de la contractilidad intestinal, a menudo asociada con la disminución o ausencia de la motilidad del intestino delgado y estómago.

El cáncer colorrectal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal grande en los Estados Unidos, mientras que el vólvulo de colon es la causa más común en Rusia, Europa del Este y África. Aproximadamente el 2% y el 5% de los pacientes con cáncer colorrectal en los Estados Unidos se presentan con obstrucción completa. causas de obstrucción intraluminal colorrectal incluyen la retención fecal, bario espesado, y los cuerpos extraños. causas intramurales, además de carcinoma, incluyen inflamación (por ejemplo, diverticulitis, enfermedad de Crohn, linfogranuloma venéreo, tuberculosis, esquistosomiasis), la enfermedad de Hirschsprung (aganglionosis), isquemia, radiación, intususcepción, y anastomótica estenosis. extraluminal causas incluyen adherencias, la causa más común de obstrucción del intestino delgado, pero rara vez es una causa de la obstrucción colónica, hernias, tumores en órganos adyacentes, abscesos, y el vólvulo.

Los signos y síntomas de obstrucción del intestino grueso dependen de la causa y el lugar de la obstrucción. Los cánceres que surgen en el recto o colon izquierdo son más propensos a obstruir de las derivadas en el colon proximal más capacidad. Independientemente de la causa de la obstrucción, las manifestaciones clínicas de la obstrucción del intestino grueso incluyen el fracaso de eliminar las heces y flatos asociado con el aumento de la distensión abdominal y dolor abdominal tipo cólico.

El colon se distiende como gas (aproximadamente dos tercios se traga aire, y el resto incluye los productos de fermentación bacteriana), heces, y el líquido se acumula proximal al sitio de la obstrucción. Si la obstrucción es el resultado de un segmento de de colon atrapada por una hernia o por un vólvulo, el suministro de sangre pueden verse en peligro, o estrangulada. El retorno venoso está bloqueado inicialmente, causando inflamación localizada que puede, a su vez, ocluir el suministro arterial con la isquemia resultante que si no se corrige, puede progresar a necrosis o gangrena. El estrangulamiento en primera implica sólo el atrapado, o encarcelado, segmento de intestino, pero el colon proximal a ese segmento se dilata progresivamente debido a la obstrucción.

Otra ruta para compromiso vascular del colon obstruido se produce si el proximal del intestino hasta el punto de obstrucción distiende en la medida en que la presión intramural dentro de la pared intestinal supera la presión capilar, privando al intestino de oxigenación adecuada. Esta ruta a la necrosis isquémica puede ocurrir con obstrucción mecánica y pseudo-obstrucción.

Una obstrucción de bucle cerrado se produce cuando las partes proximal y distal del intestino son ocluida. Una hernia estrangulada o vólvulo casi siempre conduce a esta condición. La forma más común de obstrucción de bucle cerrado, sin embargo, se ve cuando un cáncer ocluye el lumen del colon en presencia de una válvula ileocecal competente. En esta situación, el aumento de distensión del colon hace que la presión en el ciego para ser tan alta que los vasos en la pared del intestino se ocluyen, y pueden ocurrir necrosis y perforación.

El tratamiento de la obstrucción del intestino grueso, obviamente, depende de la causa de la obstrucción, y los tratamientos específicos están cubiertos en la discusión de esas entidades (véase más adelante). Sin embargo, algunos principios de diagnóstico y tratamiento se pueden generalizar. La obstrucción necesita ser aliviado con alguna oportunidad ante el compromiso de los resultados de suministro de sangre en la isquemia y gangrena. El diagnóstico debe ser establecido para guiar el tratamiento apropiado. La anamnesis y exploración física proporcionan pistas importantes. El abdomen debe ser palpado de masas, las ingles inspeccionados para hernias, y un examen rectal digital para excluir el cáncer de recto. Las radiografías simples del abdomen proporcionan mucha información sobre la ubicación de la obstrucción y, en algunas situaciones, puede ser diagnóstico de un vólvulo. Una TC puede ser útil para revelar un proceso inflamatorio, tal como un absceso asociado con diverticulitis. Si se sospecha un cáncer sigmoide distal vólvulo o, un enema de contraste soluble en agua puede establecer el diagnóstico. Las opciones de tratamiento varían considerablemente, dependiendo del diagnóstico, y es útil para establecer el diagnóstico antes de una operación para guiar la terapia adecuada. Si la causa de la obstrucción es un cáncer de la distal o mediados recto, el tratamiento preferido es para aliviar la obstrucción por una colostomía bucle y luego tratar el cáncer con quimiorradiación neoadyuvante, con el plan para resecar la lesión primaria en un momento posterior. Por otro lado, si el cáncer obstrucción está en el colon sigmoide, las opciones quirúrgicas incluyen la operación de Hartmann (sigmoidectomía con descendente colostomía y cierre del muñón rectal), sigmoidectomía con anastomosis colorrectal primario (con o sin lavado colónico intraoperatorio), y abdominal colectomía con anastomosis ileorrectal.

obstrucción colónica del lado derecho, ya sea causada por el cáncer o el resultado de vólvulo, se trata generalmente por resección y anastomosis primaria del íleon y el colon transverso.

La pseudo-obstrucción del colon, también llamado síndrome de Ogilvie , después de su descripción por Sir William Heneage Ogilvie en 1948, describe la condición de la distensión del colon, con signos y síntomas de obstrucción colónica, en ausencia de una causa física real de la obstrucción. Ogilvie describió dos pacientes con características clínicas de la obstrucción colónica, a pesar de un enema de bario normal. Ambos pacientes se sometieron a laparotomía para la condición; ninguno tenía obstrucción mecánica, pero ambos tenían enfermedad maligna insospechada que implica la zona del tronco celíaco y el ganglio semilunar. La causa de la dilatación se atribuyó a la infiltración maligna de los ganglios simpáticos. Posteriormente, ha habido numerosas descripciones de casos de distensión del colon en ausencia de obstrucción mecánica y sin la participación maligno de los nervios autónomos viscerales. Son muy pocos los casos de pseudo-obstrucción tienen infiltración maligna de los nervios autónomos como la causa; de hecho, se desconoce la patogenia exacta del síndrome, y se ha asociado con un grupo heterogéneo de condiciones.

pseudo-obstrucción primaria es un trastorno de la motilidad que es una miopatía familial visceral (síndrome de miopatía visceral hueco) o un trastorno de la motilidad difusa que afecta la inervación autónoma de la pared intestinal. La última puede modificarse por una alteración de las hormonas intestinales o puede ser causada principalmente por la inervación autonómica desordenada.

Secundaria pseudo-obstrucción es más común y se ha asociado con medicamentos neurolépticos, los opiáceos, la enfermedad metabólica grave, mixedema, la diabetes mellitus, la uremia, hiperparatiroidismo, lupus, esclerodermia, enfermedad de Parkinson, y hematomas retroperitoneales traumáticas. Un mecanismo cree que desempeñan un papel en la patogénesis es la hiperactividad simpática anulando el sistema parasimpático. El apoyo indirecto para esta teoría se ha derivado de la éxito en el tratamiento del síndrome con neostigmina, un agente parasimpaticomimético. Más apoyo proviene de informes de resolución inmediata del síndrome después de la administración de la anestesia epidural que proporciona el bloqueo simpático.

Pseudo-obstrucción puede presentar en una forma aguda o crónica. La variedad aguda generalmente afecta a pacientes con insuficiencia renal crónica, respiratorio, cerebral, o enfermedad cardiovascular. Por lo general, implica sólo el colon, mientras que la forma crónica afecta a otras partes del tracto GI, generalmente se presenta como episodios de subaguda y obstrucción intestinal parcial, y tiende a repetirse periódicamente.

La pseudo-obstrucción colónica aguda se debe sospechar cuando un paciente con enfermedades médicas repente desarrolla distensión abdominal. El abdomen es timpánico, por lo general no dolorosa, y ruidos intestinales están generalmente presentes. radiografías simples de abdomen revelan una de colon distendido, con los segmentos rectos y transversales que tiende a ser afectado más dramáticamente. El aspecto radiológico es uno de obstrucción del intestino grueso.

La investigación más útil es un enema de contraste soluble en agua, que debe realizarse en todos los pacientes en los que se sospecha el diagnóstico, siempre que su condición es lo suficientemente estable como para justificar el procedimiento ( Figura 30-1-1 ). El enema de contraste puede diferenciar de manera fiable entre la obstrucción mecánica y pseudo-obstrucción, una diferenciación que es esencial para guiar la terapia apropiada.

La colonoscopia es una investigación diagnóstica alternativa pseudo-obstrucción y tiene la ventaja atractiva que pueda ser utilizado para el tratamiento. Sin embargo, la colonoscopia corre el riesgo de distensión del colon proximal aún más, con insuflación de más aire y, en la actualidad, el contraste enema soluble en agua es generalmente la prueba inicial preferido.

Cuando se sospecha el diagnóstico de pseudo-obstrucción aguda, el tratamiento debe acompañar a la evaluación de diagnóstico. El tratamiento inicial incluye la descompresión nasogástrica, la sustitución de los déficits fluido extracelular, y la corrección de las alteraciones de electrolitos. Todos los medicamentos que inhiben la motilidad intestinal, tales como los opiáceos, debe interrumpirse. La respuesta del paciente se monitoriza mediante exámenes abdominales de serie y la radiografía. La mayoría de los pacientes mejoran con este régimen. Hasta mediados de la década de 1990, el tratamiento utiliza generalmente cuando la distensión del colon no pudo resolver con medidas de soporte era de descompresión colonoscópica. Aunque este enfoque era por lo general éxito, se requiere personal y equipo cualificados y lleva el riesgo de perforación de colon de trauma instrumento y insuflación. Además, el procedimiento a menudo tuvo que repetirse debido a la recurrencia de la distensión del colon.

El bloqueo simpático por anestesia epidural se ha demostrado aliviar pseudo obstrucción de colon con éxito. Sin embargo, en la actualidad, la tendencia ha sido la de tratar esta condición con neostigmina, un agente parasimpaticomimético. Evidentemente, es imperativo que la obstrucción mecánica ser excluida por enema de contraste soluble en agua o colonoscopia antes de la administración de neostigmina porque las altas presiones subsiguientes generadas en el colon contra una obstrucción distal podrían causar perforación de colon.

Neostigmina mejora la actividad parasimpática compitiendo con la acetilcolina por los sitios de unión de la acetilcolinesterasa. En el tratamiento de pseudo obstrucción de colon, se da 2,5 mg de neostigmina IV de más de 3 minutos. La resolución de la condición se indica en menos de 10 minutos de la administración del fármaco por el paso de las heces y flatos por el paciente. Las tasas de recidiva después de la administración de neostigmina parecen ser mucho menores que los asociados con la descompresión colonoscópica, con la descompresión satisfactoria de ser alcanzado en aproximadamente el 90% de los pacientes después de una sola administración de la medicación.

Un efecto secundario significativo de neostigmina es bradicardia, y todos los pacientes debe ser monitoreado por telemetría durante la administración del fármaco. La atropina debe estar disponible de inmediato; pacientes con enfermedad cardiaca significativa o el asma no son candidatos para este tratamiento.

Si el tratamiento con neostigmina, anestesia epidural, o el tratamiento endoscópico no tiene éxito, o si aparecen signos de peritonitis o perforación intestinal, se requiere laparotomía. En ausencia de perforación o isquemia, una colostomía bucle está indicado para ventilar el proximal y el colon distal. Cualquier área de la perforación o isquemia deben ser resecados, que por lo general requiere colectomía derecha, ileostomía y fístula mucosa.

Los estomas intestinales

De Keighley MRB, Williams NS: Cirugía del ano, recto y colon, tercera edición (Saunders 2007)

Las complicaciones de cierre de la colostomía

Incidencia

Sepsis

El cierre de una colostomía no es un procedimiento carente de problemas. La incidencia de sepsis varía de 2 a 37% con una incidencia media de 10%. La frecuencia de esta complicación es la misma en adultos como en niños ( Tablas 30-2-1 y 30-2-2 ).

T capaces 30-2-1

Las complicaciones de la colostomía cierre en 109 niños

Complicación	Número
Infección en la herida	11
obstrucción del intestino delgado	2
miocardio	1
vólvulo	1
Fuga	0
Absceso	0
hernia incisional	0

De .

T capaces 30-2-2

Las complicaciones inmediatas de cierre de la colostomía

autores	norte	Muerto (%)	Fugas (%)	Heridas Sepsis (%)
	179	2.2	23.0	10.0
Thompson y Hawley (1972)	139	0	2.9	14.4
Thibodeau (1974)	81	1.2	12.0	12.0
Adeyemo et al (1975)	43	0	4.6	4.6
Beck y Conklin (1975)	77	0	2.6	7.6
Yakimets (1975)	71	2.8	2.8	37.0
Barnett et al (1976)	110	4.5	7.3	36.4
Finch (1976)	213	0.5	8.9	21.1
Tomlinson et al (1976)	26	0.0	7.6	22.0
Yajko et al (1976)	100	1.0	4.0	10.0
Jarret et al (1977)	82	1.5	11.0	17.0
Wheeler y Barker (1977)	74	2.7	17.6	23.0
Garnjobst et al (1978)	125	0	0	1.6
	118	4.2	14.4	21.2
Mitchell et al (1978)	89	2.2	5.6	17.9
Smit y Walt (1978)	167	0	3.6	17.5
	69	0	4.3	14.5
Dolan et al (1979)	118	0	0.8	10.0
Henry y Everett (1979)	74	1.3	5.4	13.5
Samhouri y Grodsinsky (1979)	304	0.3	2.3	9.5
	206	0.9	5.3	11.7
	100	1.0	2.0	9.0
	153	1.4	5.2	7.0
Varnell y Pemberton (1981)	69	0.0	7.2	27.5
	114	0.0	8.3	29.7
	80	0.0	4.0	14.0
	60	1.0	6.7	10.0
	86	1.1	3.5	7.0
	104	0	4.8	29.8
	166	0	1.2	2.4
	98	0	8.1	10.2
	113	0.9	16.5	33.9
	83	0	10.0	33.0
Pittman y Smith (1985)	126	0	8.7	14.2
	98	0	0.	3.0
	110	0	2.7	11.8
	121	0	3.3	6.6

Fístula

La fuga del contenido intestinal desde el sitio de cierre de colostomía es una complicación menos frecuente pero más grave que la fuga de un sitio de cierre de la ileostomía. La incidencia de la fístula fecal varía de 0 a 23% (Samhouri y Grodsinsky, 1979) ( Tabla 30-2-2 ), dependiendo de si se trata de un cierre de la colostomía bucle o de cierre tras una operación de Hartmann. La fístula fecal se cerrará de forma espontánea en más de la mitad de los pacientes después del cierre de colostomía bucle, siempre que no haya obstrucción distal, ya que el sitio de cierre de colostomía se encuentra cerca de la superficie del abdomen y una fístula complejo con una cavidad del absceso crónico es inusual ( ). Las fístulas que no se resuelven espontáneamente son generalmente complicados, o el colon distal está obstruida ( ; ). El resultado puede ser fatal en algunos pacientes, particularmente en los ancianos que desarrollan peritonitis fecal secundaria después del cierre de un procedimiento de Hartmann.

Muerte

La mortalidad varía de cero a 5% y puede ser incidental debido a la coexistencia de enfermedad cardiorrespiratoria, pero la mitad de las muertes están relacionados con el cierre del estoma, por lo general de abrumadora sepsis o fístula persistente.

Otras complicaciones tempranas

Estos incluyen la obstrucción del colon en el sitio de cierre de edema o factores mecánicos, que puede ser responsable de una fístula persistente. obstrucción del intestino delgado puede desarrollar, lo que requiere tratamiento quirúrgico si las medidas conservadoras de descompresión y la fluidoterapia intravenosa fallan ( ). Dehiscencia de la incisión abdominal alrededor de la colostomía puede resultar en la evisceración de epiplón o intestino delgado.

Las complicaciones tardías

Las complicaciones tardías incluyen hernia en el sitio de cierre en 1-16%, sepsis crónica, generalmente asociada con una sutura absorbible y episodios de obstrucción intestinal ( Tabla 30-2-3 ). Episodios obstructivos tardíos son reportados en 1-7% y 2-10% de los pacientes desarrollan un seno de puntada (Varnell y Pemberton, 1981; ; ).

T capaces 30-2-3

Las complicaciones tardías de cierre de la colostomía

	norte	Hernia (%)	Obstrucción (%)	Stitch Sinus (%)
Varnell y Pemberton (1981)	69	3	1	3
	104	11	a	a
	166	1	2	a
	113	9	1	a
	83	4	6	8
	43	13	4	10
	63	11	8	a

un No indicado.

Niños

La tasa de complicaciones para el cierre de colostomía en los niños es similar a la de los adultos a excepción de la incidencia de sepsis, que es inferior. Fístula, obstrucción y hernia son menos comunes en los niños y no están relacionados con el método de cierre (MacMahon et al, 1963; Brenner y Swenson, 1967).

fin colostomía

Anastomosis de un muñón rectal cerrada a una colostomía terminal (el procedimiento de Hartmann) o la resección por etapas con cierre de colostomía lleva una mayor morbilidad y mortalidad que cierre simple de una colostomía bucle ( ; ; Pittman y Smith, 1985). Sin embargo, mostraron que las tasas de sepsis no difirieron entre el cierre de colostomía bucle y anastomosis intra-abdominal. Beck y Conklin (1975) llegó a una conclusión similar en traumatismo cólico. Los datos recientes, sin embargo, confirman la morbilidad general mucho más alto después del cierre de una colostomía final (48%) en comparación con el cierre de una sigmoide bucle (13%) o colostomía transversal ( ).

Factores que influyen en las complicaciones después de cierre de la colostomía

La edad, el sexo y la enfermedad subyacente

La edad, no parece el sexo o el diagnóstico subyacente de influir en la tasa de complicaciones después del cierre de colostomía ( ). Las complicaciones en los pacientes con carcinoma (22%), enfermedad diverticular (30%) o una lesión traumática (27%) eran casi el mismo ( ). Algunos han informado de que las complicaciones son menos comunes después de una lesión traumática colostomía que requiere (Varnell y Pemberton, 1981; Pittman y Smith, 1985), pero esto no ha sido un hallazgo universal ( ). Las complicaciones después de cierre de la colostomía fueron más comunes si el estoma original había sido planteado como una emergencia, especialmente si el estoma era un estoma extremo colocado en el colon izquierdo ( ). Cierre de colostomía transversa en asa dio lugar a más complicaciones que el cierre de un bucle sigmoide. De hecho, algunos informes de registro que la incidencia de complicaciones después de cerrar una colostomía bucle (35%) fue mayor que la de la anastomosis colorrectal intraperitoneal después de un procedimiento Hartmann (26%) (Pittman y Smith, 1985). Aunque algunos afirman que la resección de un estoma bucle provoca menos complicaciones que cierre simple, la evidencia sugiere de otra manera, ya sea que no hay diferencia o que la resección de un estoma bucle es positivamente peligroso ( ). La decisión de resecar o simplemente para cerrar una colostomía bucle dependerá de factores individuales, tales como la elevación de la estoma para trauma, evidencia de obstrucción, la presencia de sepsis crónica, el suministro de sangre a los dos puntos y la facilidad de la disección. Todas las cosas son iguales cierre, simple es una estrategia más sabia que la resección a menos que existan factores locales que podrían sugerir lo contrario ( ).

Cierre intraperitoneal y uso de drenajes

cierre extraperitoneal se ha defendido en el pasado en la creencia de que las complicaciones son menos frecuentes y menos peligroso. Todos los informes recientes, sin embargo, indican que el cierre intraperitoneal es más seguro. Algunos drenaje consejo adyacente al sitio de cierre de la colostomía para reducir al mínimo las consecuencias de fugas línea de sutura; Sin embargo, los desagües parecen tener ninguna influencia sobre la morbilidad ( ).

Preparación intestinal y enfermedad colónica distal

Los pacientes deben ser evaluados por endoscopia o el contraste de radiología antes del cierre de un estoma bucle a fin de garantizar que no hay evidencia de obstrucción distal o enfermedad colorrectal persistente ( ; Yajko et al, 1976). El colon distal debe ser limpiado de residuo fecal o espesadas moco antes del cierre. Esto por lo general puede lograrse de manera adecuada por los lavados de colostomía distales en un estoma bucle o los lavados rectales si el intestino distal ha sido suturado. El intestino proximal debe ser preparado de la manera habitual.

Experiencia del cirujano

La experiencia del cirujano es un factor más importante en la determinación de la incidencia de la ruptura línea de sutura después del cierre de colostomía. El cierre de un estoma es a menudo relegada al final de una lista de funcionamiento y se delega a un joven miembro del personal. En consecuencia, el personal del teatro y el equipo quirúrgico están cansados y el procedimiento no se otorga la prioridad que merece.

Técnica de cierre

técnica de sutura se considera que es menos importante que la experiencia quirúrgica. Sin embargo, un grupo informó una tasa de complicaciones 14% después del cierre de una sola capa en comparación con el 37% después del cierre de dos capas. Preferimos suturas extramucosos de una sola capa continua a menos que cierre grapado se utiliza con el cortador de grapas lineal para construir una anastomosis de lado a lado completado por grapado los dos extremos del intestino abiertos.

El momento de Cierre

El momento del cierre de la colostomía es objeto de controversia. El cierre prematuro de una colostomía en asa es considerado por muchos como peligroso (Wheeler y Barker, 1977; Henry y Everett, 1979; ; ; ). informado de una tasa de complicaciones 51% cuando los estomas se cerraron el plazo de 3 meses, en comparación con una tasa de complicaciones 34% si han transcurrido más de 3 meses después de la construcción. Por otro lado, los datos de un estudio prospectivo ( ) Implica que el momento de cierre no tenía ninguna influencia sobre la morbilidad ( Tabla 30-2-4 ). Otros cirujanos también abogan por el cierre precoz cuando está indicado, sobre la base de que no se aumenta la morbilidad ( ; ; Pittman y Smith, 1985). Somos de la opinión de que si un estoma necesita ser cerrado temprano es probable que sea seguro hacerlo, siempre que no haya obstrucción distal y un cirujano experimentado realiza la operación.

T capaces 30-2-4

Influencia de la sincronización de complicaciones de la transversal de cierre de bucle colostomía

Complicación	Cierre anticipado: 2 Semanas ( n = 38)	Late Cierre: 8-12 semanas ( n = 62)
Muerte	0 (00)	2 (3)
fístula fecal	4 (11)	6 (10)
sepsis de la herida	1 (3)	4 (6)
Las complicaciones totales	6 (16)	12 (19)
Estancia en el hospital	10,3 días	10,8 días

Los valores entre paréntesis son porcentajes.

De .

Suministro de sangre

El desglose línea de sutura factor importante que afecta se refiere a la adecuación del suministro de sangre a los dos puntos ( ). Se ha sugerido que el cierre temprano podría ser peligroso porque el suministro de sangre a la línea de sutura es a menudo comprometida por edema y obstrucción distal. mostró que el flujo arterial media 7 días después de la construcción de una colostomía bucle fue sólo 6,9 ml / min, pero había mejorado hasta 31,1 ml / min a los 28 días ( Figura 30-2-1 ). En dos de los ocho pacientes, fluyen incluso a los 28 días fue de menos de 15 ml / min. Cuarenta pacientes fueron estudiadas para correlacionar el flujo de sangre intraoperatoria con dehiscencia línea de sutura. Cinco de los ocho pacientes con un flujo de sangre de menos de 15 ml / min desarrollaron una fuga. La línea de sutura se mantuvo intacta en todos los pacientes con velocidades de flujo más altas ( Figura 30-2-2 ).

Estos resultados implican que el flujo sanguíneo es importante en la patogénesis de la ruptura después del cierre de colostomía, particularmente si hay constricción de un trépano apretado en la pared abdominal, un intestino edematosa o cierre temprano en algunos pacientes. estudió el flujo de sangre usando velocimetría láser Doppler. Flow era proporcional a la presión de rotura y se asocia con la síntesis de colágeno deteriorado ( ). Flujo también aumentó con el tiempo después de la construcción colostomía, a partir de 19 unidades en 1 semana a 44 unidades de 8 semanas más tarde ( ).

La sepsis de la herida

profilaxis antimicrobiana tiene un papel relativamente menor en la prevención de sepsis colostomía (Varnell y Pemberton, 1981; ): El método de cierre de la herida es probablemente más importante. las tasas de sepsis reportados de 27% después del cierre primario de la herida, en comparación con 5% cuando la herida se dejó abierta. Estos hallazgos son compatibles con muchos otros (Mitchell et al, 1978; ; Pittman y Smith, 1985). las tasas de infección de la herida son generalmente más altos después del cierre primario retardado de lo que son después del cierre inmediato ( ; ). Pittman y Smith (1985) encontraron que la tasa de sepsis era sólo el 3% en heridas abiertas, 19% en heridas suturadas, pero 21% después de cierre primario retardado.

Métodos de cierre de la colostomía

Principios generales

preparación mecánica minuciosa de los extremos proximal y colon distal debe minimizar los riesgos de cierre de la colostomía; esto es particularmente relevante si un enema de contraste a través del ano o la extremidad distal de un estoma bucle se ha realizado antes de la operación. No debería haber ninguna evidencia de obstrucción distal al estoma o la enfermedad residual en la sigmoidoscopia o el contraste de radiología. enfermedad diverticular residual debe ser resecado antes de intentar cerrar un estoma proximal o restaurar la continuidad intestinal después de una operación de Hartmann.

Se debe considerar que el uso de anestesia local en pacientes seleccionados que tienen cierre de la colostomía bucle (Camtelle et al, 2001).

Asesoramos cierre intraperitoneal de una colostomía en asa, siempre que no existan contraindicaciones locales, y preferimos cierre simple en lugar de la resección. También preferimos una técnica extramucosa de sutura de una sola capa continua. De dosis única, se da cobertura antibiótica intravenosa a todos los pacientes. No se utilizan desagües. La piel sobre el sitio de cierre puede dejarse abierta para granular si hay contaminación o la grasa subcutánea excesivo, pero muchas heridas están cerrados principalmente.

El cierre de sutura de una colostomía en asa

Preparación.

picosulfato de sodio se administra por vía oral para limpiar el intestino proximal. A irrigación de la colostomía distal se utiliza después de un lavado rectal para limpiar el intestino distal. Todos los pacientes mayores de 45 años reciben heparina subcutánea. De dosis única profilaxis antibiótica se da en la sala de anestesia. Cateterización de la vejiga es innecesario. acceso intravenoso confiable es importante ya que los fluidos orales tendrán que ser restringido después de la operación.

Técnica operatoria.

La unión mucocutánea se realiza una incisión alrededor de la circunferencia del estoma con una pequeña cuchilla. El colon se diseca de la grasa subcutánea y la vaina del recto alrededor de su circunferencia ( figura 30-2-3A-C ). El músculo recto Después se diseca libre del estoma de manera que es completamente móvil y puede ser reemplazado en la cavidad peritoneal con facilidad. Los bordes de la colostomía se escinden con diatermia ( Figura 30-2-3D ). Una serie de Connell o suturas extramucosos se colocan transversalmente para cerrar el defecto antimesenteric, pero no están vinculados hasta que todos han sido correctamente posicionado ( Figura 30-2-3E-G ). Alternativamente, una técnica de cierre extramucosa continua puede ser utilizado ( Figura 30-2-3H ).

La anastomosis, si se encuentra en el sigmoide, puede ser probada por insuflación de aire a través del recto. El colon se sustituye entonces en la cavidad peritoneal y el defecto en el músculo recto se cierra mediante suturas de Prolene o PDS interrumpidos para oponerse a la vaina del recto. La piel puede ser dejado abierto y lleno con un hisopo de proflavina o puede ser cerrado transversalmente.

Tratamiento postoperatorio.

Una infusión intravenosa se mantiene normalmente durante 2-4 días hasta que se han pasado flatos y heces. Se deja que el paciente entonces fluidos libres, y de la dieta 48 horas más tarde. Estamos deliberadamente cauto después de cerrar un estoma bucle; laxantes y enemas, están prohibidos. Si una fístula debe desarrollar, por lo general se cierran espontáneamente y todo lo que es necesario es colocar un dispositivo de ostomía, alrededor de ella. Si la fístula persiste por más de una semana una fistulograma excluirá una cavidad del absceso entre el intestino y la piel o una obstrucción distal. La nutrición parenteral rara vez es necesaria para el tratamiento de la fístula colostomía, y por lo general se recomienda fina de calibre alimentación con una dieta líquida.

Alternativas

Resección.

Aunque la resección no es necesariamente superior al cierre simple, hay ocasiones en que el cierre simple no es óptima. La resección de la colostomía se indica si el bucle de cáncer de colon se daña durante la movilización de la pared abdominal, si hay evidencia de estenosis o un absceso o isquemia o si hay una fístula adyacente a la colostomía ( ).

Si se indica la resección de la colostomía en asa, es importante para movilizar completamente el intestino de manera que una anastomosis puede realizarse sin tensión en la línea de sutura. Si hay alguna dificultad en la movilización del intestino, el abdomen debe ser explorado a través de una incisión de laparotomía, el intestino termina completamente liberado y el estoma resecarse de manera que los extremos se pueden anastomosan segura.

Resección y anastomosis a través del trépano se realiza generalmente usando un inversora anastomosis de una sola capa continua o interrumpida, como se ilustra en la Figura 30-2-4 . El mesenterio se cierra entonces y la pared abdominal se sutura como ya se ha descrito.

Grapado.

Ya se ha hecho referencia a las técnicas de grapado utilizados para el cierre de una colostomía bucle ( ). El principio es para realizar una anastomosis de lado a lado usando un cortador de grapas lineal a través de la colotomía seguido del cierre de la unión mucocutánea con una grapadora transversal. Alternativamente, los extremos del intestino mucocutáneas movilizados simplemente se pueden cerrar con una grapadora lineal ( Figura 30-2-5A, B ) y el defecto de la pared abdominal reparado con suturas ( Figura 30-2-5C ).

Estoma Takedown: Takedown de bucle colostomía o ileostomía

Valerie P. Bauer

De Townsend CM, Evers BM: Atlas de técnicas quirúrgicas generales, primera edición (Saunders 2010)

Tratamiento del carcinoma del recto

De Keighley MRB, Williams NS: Cirugía del ano, recto y colon, 3ª ed (Saunders 2007)

Auto evaluación

Jacquelyn Turner
Theodore J. Saclarides

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la fisiología del colon?
- A.
  El tiempo de tránsito a través del colon es independiente de la fermentabilidad de los polisacáridos no amiláceos tales como lignina, celulosa y pectinas.
- B.
  El colon izquierdo es el segmento de colon, donde las bacterias son los más metabólicamente activa en el proceso de fermentación. El colon derecho es el sitio de almacenamiento y deshidratación de las heces.
- C.
  El cincuenta por ciento de los gastos de energía diaria se obtiene de la absorción de ácidos grasos de cadena corta por el colon; esta energía se usa para estimular el flujo de sangre, regular el pH del entorno del colon, y renovar células de la mucosa del colon.
- RE.
  El butirato es un ácido graso de cadena corta y un producto de fermentación bacteriana que es el principal combustible para las células epiteliales del colon.
- E.
  Epitelio del colon puede utilizar diversos combustibles, pero prefiere glutamina sobre n butirato, glucosa o cuerpos cetónicos.
Ref.: ,

COMENTARIOS: El colon desempeña un papel importante en el proceso digestivo de fluidos y electrolitos. En sujetos sanos, el colon absorbe normalmente de 1 a 2 l de agua y hasta 200 mEq de sodio y cloruro por día. Esta capacidad de absorción puede aumentar hasta 5 a 6 l / día, protegiendo así a la persona contra la diarrea severa. El ciego y el colon derecho absorben sodio y agua más rápidamente, mientras que el recto es impermeable al sodio y agua. El sodio se absorbe activamente contra gradientes químicos y eléctricos en el colon. El butirato juega un papel en la estimulación de la absorción de sodio en el colon. El potasio y el cloruro son secretadas por el colon a través de la adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (Na ⁺, K ⁺-ATPasa) y Na ⁺/ K ⁺/ Cl ^-cotransportors. Los iones cloruro son absorbidos activamente a expensas de bicarbonato, que se secreta a cambio. La ausencia de cloruro de luminal inhibe la secreción de bicarbonato. Los principales aniones en heces incluyen los ácidos grasos de cadena corta butirato, acetato, propionato y. El anfitrión y la flora bacteriana del colon tienen una relación simbiótica: el anfitrión promueve la proliferación bacteriana con sustratos de energía de la dieta y los desechos celulares, mientras que las bacterias proporcionan el anfitrión con butirato , un producto de fermentación bacteriana y de ácidos grasos de cadena corta que los combustibles células epiteliales del colon. Polisacáridos no almidón, o fibra dietética tales como lignina, celulosa y pectinas de frutas, son los principales sustratos para la fermentación bacteriana. La fermentación se realiza principalmente en el colon derecho, con el ciego siendo el segmento de colon, donde las bacterias son los más metabólicamente activa. Tiempo de tránsito colónico y de aumento de volumen de las heces dependen de la capacidad de fermentación de polisacáridos no amiláceos. El tiempo de tránsito de las heces a través del colon es también dependiente de pH fecal, el sistema nervioso autónomo, y el reflejo gastrocólico (aumento postprandial en la actividad eléctrica y el tono del colon).

RESPUESTA: D
2.
Un hombre de 39 años de edad con una historia de leve colitis ulcerosa de larga data controlado con sulfasalazina recientemente se sometió a una colonoscopia de rutina que mostró una lesión en el colon sigmoide. La evaluación patológica revela displasia de alto grado. ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción quirúrgica?
- A.
  sigmoidectomía, a condición de que el recto está involucrado mínimamente
- B.
  Proctocolectomía, la construcción de un reservorio ileal y anastomosis ileoanal
- C.
  Proctocolectomía con ileostomía continente (bolsa Koch)
- RE.
  proctocolectomía total con ileostomía de Brooke
- E.
  Polipectomía para reducir los riesgos asociados con la cirugía abdominal mayor
Ref.: ,

COMENTARIOS: Proctocolectomía con ileostomía terminal permanente es todavía una operación aceptable; Sin embargo, los pacientes sanos y motivados que requieren cirugía para la colitis ulcerosa pueden ser elegibles para un procedimiento de preservación del esfínter. Las opciones incluyen la colectomía abdominal con anastomosis ileorrectal, proctocolectomía total con continente ileostomía(bolsa Koch), o el procedimiento de anastomosis bolsa-anal ileal. Anastomosis ileorrectal no erradica la enfermedad o eliminar la mucosa en riesgo de transformación maligna. El procedimiento ileostomía continente puede requerir cirugía de revisión en una fecha futura a causa de deslizamiento de la válvula de pezón y no se considera el mejor funcionamiento para un paciente con una, esfínter funcione normalmente intacta. La combinación de proctocolectomía, un reservorio ileal (bolsa J), y anastomosis ileoanal ofrece ventajas sobre proctocolectomía e ileostomía permanente porque no sólo es la mucosa enferma eliminado, pero también lo es la necesidad de un estoma abdominal permanente. La técnica quirúrgica fue descrito por Mark Ravich y David Sabiston en 1947 y ha sido objeto de ciertas modificaciones, lo más notablemente la construcción de una bolsa ileal proximal a la anastomosis ileoanal. La bolsa puede ser S o J forma, lo que aumenta la capacidad de almacenamiento intestinal y disminuye la frecuencia de deposiciones. Una ileostomía desvío temporal se requiere generalmente de 2 a 3 meses, mientras se cura la bolsa. El procedimiento se recomienda actualmente para seleccionar los pacientes con colitis ulcerosa y aquellos con poliposis familiar. No está indicado para la enfermedad de Crohn, debido al riesgo de recidiva en la bolsa, lo que puede dar lugar a fístulas complejas y complicaciones sépticas. Aunque la edad avanzada no es una contraindicación absoluta, los pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades concomitantes pueden ser mejor servidos con una ileostomía permanente. Del mismo modo, una anastomosis ileoanal, probablemente, debe evitarse en pacientes con incontinencia fecal preexistente de la cirugía anorrectal o lesiones obstétricas. Para los pacientes adecuadamente seleccionados, los resultados funcionales son buenos, con la preservación de la inervación autónoma de la vejiga y los genitales. Sensación fecal y la continencia se retienen en la mayoría de estos pacientes. Este paciente requiere cirugía a causa de la displasia; la eliminación total de la mucosa en riesgo es esencial. Polipectomía o colectomía segmentaria no es apropiado.

RESPUESTA: B
3.
Un hombre de 18 años de edad con colitis ulcerosa es admitido por una exacerbación aguda de su enfermedad. Él es febril y taquicardia con una frecuencia cardíaca de 135 latidos / min. Su presión arterial es estable. Él se observó que tenía leucocitosis y la distensión del colon en las radiografías simples. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de megacolon tóxico en este paciente?
- A.
  descompresión nasoentérico, antibióticos de amplio espectro, y esteroides intravenosos
- B.
  endoscopia
- C.
  colectomía abdominal total de emergencia con ileostomía
- RE.
  descompresión nasoentérico, antibióticos de amplio espectro, y infliximab
- E.
  colostomía
Ref.: , , ,

COMENTARIOS: El megacolon tóxico se observa en pacientes con colitis ulcerosa (1% a 13%) y con menor frecuencia en los pacientes con colitis de Crohn. La reposición de líquidos rápida, más transfusión de productos sanguíneos es esencial. Un tubo nasogástrico debe insertarse para ayudar a minimizar la acumulación de aire de ingestión en el colon. Aire generalmente se acumula en el colon transverso, y tal acumulación se promueve en los pacientes en decúbito supino. Hay poca necesidad de confirmar el diagnóstico mediante endoscopia. De hecho, la intubación de los dos puntos por encima de la reflexión peritoneal puede causar perforación. En los pacientes con una manifestación fulminante y sin antecedentes de enfermedad inflamatoria del intestino, un proctoscopio, si está insertada, se debe avanzar con cuidado para 10 a 15 cm y con poco insuflación. Ayuda a la enfermedad inflamatoria intestinal confirmar sospecha y descarta causas anorrectales de sangre por el recto, como las hemorroides. El diagnóstico de megacolon tóxico se basa en los hallazgos clínicos de fiebre, taquicardia, y distensión abdominal, combinados con las radiografías del abdomen que muestra distensión del colon. Respuesta al tratamiento médico se evalúa con radiografías abdominales en serie. Pronta administración de esteroides es un factor importante cuando se induce una respuesta. También se utilizan antibióticos de amplio espectro.Incluso si el tratamiento médico se realiza correctamente, la mayoría de los pacientes no tienen un resultado satisfactorio a largo plazo, y los síntomas en curso e incluso colitis tóxica recurrentes siguen siendo preocupaciones. Infliximab es un anticuerpo anti-TNF-α que bloquea el receptor de TNF-α, que a su vez disminuye la inflamación. Se utiliza para reducir los signos y síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal y mantener la remisión. Infliximab no se utiliza en el ajuste de megacolon tóxico relacionado con la enfermedad inflamatoria intestinal.

El empeoramiento de distensión del colon, fiebre y leucocitosis son indicaciones para la cirugía. En estos casos, la elección operativa es colectomía abdominal e ileostomía sin proctectomía. Este procedimiento permite que preserva el esfínter de la cirugía para tener lugar una vez se ha restaurado la salud.

RESPUESTA: Un
4.
En el momento de la cirugía para la obstrucción de colon izquierdo, se encuentra un segmento de engrosada del colon con un estrecho lumen intestinal proximal y impactado con las heces. No hay masas hepáticas palpado. Los siguientes son estrategias operativas iniciales apropiados para este paciente, excepto:
- A.
  estricturoplastia
- B.
  Resección y anastomosis primaria tras la irrigación del colon intraoperatoria
- C.
  colostomía descompresiva inicial seguida de resección dentro de 7 a 10 días
- RE.
  colectomía izquierda primario, colostomía, y ya sea una bolsa de Hartmann o una fístula mucosa
- E.
  colectomía subtotal primaria y anastomosis ileocólica
Ref.: , ,

COMENTARIOS: El cáncer es la principal causa de la obstrucción de colon y tumores del lado izquierdo-en particular, son susceptibles a la obstrucción. Para los tumores de izquierda del lado que producen obstrucción, el enfoque quirúrgico tradicional ha sido una colostomía transversa descompresiva inicial, seguido en una segunda etapa por la resección dentro de 7 a 10 días, y, posiblemente, una operación de tercera etapa para el cierre de la colostomía. El tratamiento inicial de colostomía descompresiva solo sigue siendo apropiado, particularmente para pacientes de alto riesgo, pero la resección de la entidad patológica obstruir se realiza con frecuencia más hoy en día. Por lo tanto, para muchos pacientes con tumores que obstruyen el lado izquierdo, la operación preferido es la resección primaria acompañado de un procedimiento de Hartmann o la creación de una fístula mucosa. La reanastomosis se realiza a una segunda etapa. Algunos abogan por colectomía subtotal primaria con una anastomosis ileocólica como un procedimiento de una sola etapa. La mayoría de los cánceres de colon derecho y transversales con obstrucción pueden ser tratados de manera segura por la resección primaria y reanastomosis como un procedimiento de una etapa. Esto ahora se está convirtiendo en una opción quirúrgica aceptable para del lado izquierdo, no perforada lesiones obstructivas también.

En ausencia de peritonitis o perforación, un enfoque alternativo consiste en la resección seguido de irrigación del colon intraoperatorio y anastomosis entonces primaria. El riego se lleva a cabo con varios litros de solución salina administrados a través de ya sea un cecostomía o un apendicostomía. El efluente se descarga a través de tubos de gran calibre insertado en el extremo abierto del colon izquierdo. Este enfoque operativo tiene una tasa de fuga clínico de 5% a 7%. Recientemente, colon stents se han utilizado para paliar los candidatos quirúrgicos pobres con obstrucción inminente. Stents en la configuración de la obstrucción aguda permiten un alivio temporal de la obstrucción. En última instancia, una preparación intestinal completo se puede realizar con una mayor probabilidad para una resección electiva con anastomosis primaria.Estricturoplastia no tiene ningún papel en el manejo de la obstrucción de colon cuando no se ha excluido el cáncer.

RESPUESTA: Un

Referencias

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miércoles, 26 de julio de 2017