IMPORTANCIA
·
Es la primera
neoplasia maligna, sacando el carcinoma basocelular.
·
Santander tiene una
alta incidencia en cáncer de mama.
Después del carcinoma basocelular, el cáncer de mama es la neoplasia
maligna más frecuente en Santander y casi que en Colombia.
Por otros lados si Uds. ven la incidencia del cáncer de mama en
Santander, fíjense que es de 49 casos por cada 100 mil mujeres en el área
metropolitana, es una tasa mayor que la tasa mundial o de la tasa de Colombia.
PRESABERES
Histología de la mama
La glándula mamaria es una glándula sudorípara modificada, es un órgano
que esta en constante cambio, lo que quiere decir que desde que nacen las
mujeres hasta los últimos años de la vida, el tejido mamario va sufriendo
cambios, responde sobre todo a estímulos hormonales.
En los primeros años solamente se alcanzan a desarrollar unos cuantos
conductos mamarios, se dice más o menos que a la menarquía hay entre 6 y 10
conductos mamarios, en la medida en que la mujer sigue creciendo se siguen
desarrollando ductos mamarios, pero es solamente hasta cuando llega a la
lactancia cuando alcanza su máximo desarrollo.
Las mujeres nulíparas, las que no han tenido hijos, tienen un mayor
riesgo de cáncer de mama. Cuál es la explicación??, como les decía solamente
hasta cuando llega a la lactancia se forman todos los ductos, todos los acinos,
es decir hay una expresión máxima del tejido mamario, en las mujeres que no
tienen hijos por supuesto no hay lactancia, entonces
quedan latentes todos esos factores de crecimiento y son los que en un momento
dado pueden sufrir transformación y pueden generar una neoplasia.
Por otro lado, hay unos múltiples ductos de la mama y al final hay unos
que parecen una flor, que parecen un trébol, los largos son los ductos mayores,
segmentarios, como los quieran llamar y las terminaciones son los lobulillos,
entonces si Uds. cogen los lobulillos y el ultimo
ducto se va a formar una unidad que se llama la unidad lobulillar ductal terminal,
esta es la unidad estructural y funcional de la glándula mamaria, y sobre esta
unidad es que se forman la mayoría de neoplasias malignas. El cáncer de mama
por lo menos en el 95-97% se origina en
ese sitio, en la unidad lobulillar ductal terminal.
Hace algunos años se creía que los carcinomas ductales, se originaban de
los grandes ductos y los lobulillares solamente de las porciones lobulillares;
hoy en día eso está mandado a recoger y la importancia es lo que les nombre
anteriormente.
En conclusión la mayoría de neoplasias malignas de la mama, de tipo
epitelial se originan a partir de la unidad lobulillar ductal terminal.
Por otro lado, recuerden que histológicamente los ductos y los
lobulillos están tapizados por dos capas de células, los
ductos están tapizados por un epitelio cubico y debajo del epitelio cubico hay
unas células mioepiteliales, la función de estas células es la
contracción y ayudar a la eyección de la leche, por otro lado las células
cubicas que tapizan esos lobulillos, son las encargadas de producir leche,
incluso algunas que tapizan los ductos mas proximales al lobulillo.
Rodeando los acinos y los ductos lo que hay es puro tejido
fibroconectivo, la mujer por lo menos hasta los 35-40 años de vida, el tejido
mamario además de que tiene un componente epitelial sobretodo predomina tejido
fibroconectivo, es escaso el tejido adiposo, esto tiene un significado clínico
y un significado radiológico, y es que la mayoría de las lesiones malignas de
la mama se van a parecer a una cicatriz fibrosa, entonces si la mayoría de
neoplasias malignas parecen una cicatriz fibrosa, y Uds. la ubican en medio de
ese estroma de tejido conectivo, se podría confundir; por eso antes de los 40
años no está indicada la mamografía, porque la sensibilidad y especificidad va
a disminuir debido a esto.
En la medida en que la mujer alcanza los 35-40 años de edad, ese estroma
es remplazado por tejido adiposo, entonces en estas mujeres lo que se encuentra
rodeando el tejido epitelial es puro tejido adiposo. Entonces fácilmente se
podría diferenciar una neoplasia maligna y por eso ahí si se utilizaría la
mamografía.
Otro aspecto importante es que rodeando los ductos grandes vamos a
encontrar es un tejido conectivo denso irregular, ese
estroma no responde a hormonas y lo vamos a llamar estroma interlobulillar,
y si se formara una neoplasia seria una neoplasia como en cualquier otro sitio
de la economía, es decir daría fibromas, daría fibrosarcomas.
Si Uds. se fijan, en los lobulillos
rodeándolos exactamente por fuera, hay es un tejido conectivo mixoide o laxo
areolar, y este tejido conectivo mixoide si responde a hormonas.
Entonces en la medida que haya un aumento de los picos estrogénicos, se
van a formar patologías, se van a formar neoplasias de ese estroma que rodea
los lobulillos. Entonces a ese estroma lo vamos a llamar estroma intralobulillar. Y ese
estroma intralobulillar es el que da origen a los tumores bifásicos de la mama,
el benigno que sería el fibroadenoma y el maligno que sería el tumor filodes en un momento dado.
OBJETIVOS DE LA CLASE
·
Reconocer las
patologías más frecuentes de la mama. Vamos a mencionas algunas patologías
congénitas como datos curiosos, vamos a mencionar la patología inflamatoria más
frecuente de la mama que es la mastitis aguda, vamos a mencionar una condición
muy frecuente en la glándula mamaria que es la condición fibroquistica (digo
frecuente porque si a 100 mujeres en edad reproductiva se les tomara una
biopsia de la mama en 60 de ellas encontraríamos cambios de condición fibroquistica).
Vamos a mencionar algunos aspectos acerca de las mastopatías proliferativas que
desde el punto de vista clínico Uds. no las van a poder diagnosticar, pero
cuando les llegue un informe de patología con un diagnostico de una mastopatía
proliferativa con atipia sin atipia, Uds. deben saber el significado, o el
pronóstico o el riesgo que puede tener la paciente a desarrollar un cáncer
infiltrante.
·
Vamos a conocer
algunos factores de riesgo para el cáncer de mama, sobre todo factores
hormonales, algunos genéticos.
·
Algunas características
morfológicas para su práctica de laboratorio y de pronto para su práctica médica
que les va a permitir pensar que se trata de una neoplasia maligna de la glándula
mamaria.
ALTERACIONES CONGENITAS DE LA MAMA
·
Amastia: ausencia de glándula
mamaria.
·
Hipoplasia:
falta de desarrollo de algunas de las glándulas mamarias.
Acá viene un dato importante y de ahora en adelante les digo que muchos
de los hallazgos que voy a mencionar en las diferentes patologías, lo importante
es hacer diagnostico diferencial con el cáncer de mama, y aquí va el primero,
la hipoplasia mamaria, es normal que a medida que comienzan a desarrollarse las
glándulas mamarias halla una glándula ligeramente más grande que la otra, el problema está en cuando una mujer empieza de pronto a los
40-50 años a ver una asimetría en el tamaño de las mamas, si esto llega a
ocurrir, es un signo de alarma para cáncer de glándula mamaria.
·
Mamas supernumerarias, pueden haber
persistencias del epitelio mamario o de la línea mamaria, Uds. saben que al
línea mamaria en estado embriológico se ubica desde la parte medial de la clavícula
y va hasta el pubis. Entonces por toda esa línea mamaria pueden desarrollarse
en un momento dado glándulas mamarias. Se pueden
desarrollar 3, 4, 6, 8 y hablaremos entonces de mamas supernumerarias;
la condición es que estén ubicadas en la línea lacta y que además este
acompañadas externamente de areola y de pezón (digo
externamente porque es que el tejido mamario accesorio tiene otra ubicación)
·
Tejido mamario
accesorio, se suele ubicar a nivel axilar o se puede ubicar acercándose a la
línea media o al esternón, y este tejido mamario accesorio además de que cambia
la ubicación, externamente si no va a tener ni areola ni pezón. Clínicamente Uds.
la van a ver como una tumefacción, como una
masa.
Histológicamente el tejido mamario accesorio y las mamas supernumerarias
van a ser exactamente iguales.
·
Inversión del pezón,
con mucha frecuencia, en las mujeres sobretodo nulíparas, o primigestantes
ellas tienen inversión del pezón. Cuando se asocia a esta condición no hay
problema, o el problema no es tan grave porque si esta mujer tiene inversión
del pezón cuando tenga su bebe va a tener problemas con la lactancia. Algunas
mujeres con solo hacer retracción del pezón se puede corregir esta inversión
del pezón, y si no se corrige le van a dar muchas mastitis, debido a que el
bebe va a succionar, va a lacerar y va a generar trauma. El problema es cuando
es una mujer de 40-50 años, entonces viene otro signo de alarma de cáncer de
mama; una mujer de esta edad que no esté lactando y de un momento a otro
comience a invertírsele el pezón es un signo de alarma para el cáncer de mama.
Las mamas se mantienen en su posición normal, “paradas” debido al ligamento
de Cooper, ese ligamento de Cooper cuando hay un cáncer, y es infiltrado por la
neoplasia, forma retracción,
entonces eso es lo que hace que se invierta el pezón.
Fotografía 1: estamos viendo a una mujer que tiene 3 pares de mamas, es
decir que tiene 6 glándulas mamarias,
todas siguen la line a lacta y la condición es que todas tengan areola y
pezón.
Fotografía 2: acá en esta estamos viendo una hipoplasia unilateral, una
mama más grande que la otra.
En la fotografía de abajo estamos viendo una inversión del pezón, y acá
vemos una excepción extremadamente rara que es un tejido mamario aberrante en
la planta del pie.
·
Macromastia,
dependiendo del sitio geográfico va ase catalogada como un problema o no, hay
ciertos países donde tener las mamas grandes es lo usual, hay otras culturas
donde las mamas grandes no son bien vistas, además de eso le pueden generar a
las pacientes múltiples dolores a nivel muscular y le pueden incluso dar
alteraciones a nivel de la columna. La
macromastia es un fenómeno cultural y dependiendo del sitio va a ver problema o
no.
PATOLOGIA INFLAMATORIA DE LA GLANDULA MAMARIA
·
SIGNOS Y SINTOMAS:
Usualmente Uds. van a ver una serie de signos y síntomas en la glándula
mamaria.
-
Uno de ellos es el
dolor, el dolor en la glándula mamaria recuerden que se denomina mastalgia o
mastodimia.
La mayoría de las
glándulas mamarias dolorosas son secundarias a procesos infecciosos o
inflamatorios; usualmente el
cáncer de mama no duele excepto cuando
ya está muy avanzado pero no es lo usual.
-
Otro signo que Uds.
pueden ver en las glándulas mamarias es la secreción pezonal, que puede ser de
tres tipos de acuerdo a sus características:
ü
Galactorrea: secreciones de
leche. Se denomina siempre y cuando la mujer no esté lactando, imagínense una
mujer de 25 años, que tenga un adenoma en la hipófisis,
constituido sobretodo de células productoras de prolactina, entonces va a
generar galactorrea. Pacientes con hipotiroidismos pueden tener galactorrea, pacientes
con ciclos anovulatorios. Algunos fármacos como los anticonceptivos, los antidepresivos
triciclicos también pueden generarla e incluso la estimulación repetida
del pezón aun cuando la mujer no este embarazada o no este lactando puede
generar secreción de leche (esto se utiliza en las madres sustitutas), el hecho
de acercar al bebe puede hacer que se produzca leche.
ü
Secreción serosa: secreción
transparente. Sobre todo la pueden ver en una condición que es la ectasia de los conductos mamarios,
pueden ver secreción serosa cuando la mujer presenta papilomas
de los ductos mamarios o incluso en una neoplasia mamaria maligna.
ü
Secreción hemática o sanguinolenta: Puede haber secreción hemática por varias patologías; cuando hay tuberculosis a nivel de la glándula mamaria, cuando
hay una neoplasia maligna también puede haber
secreción sanguinolenta o incluso cuando un papiloma
dentro de un ducto se tuerce, gira o se necrosa puede causar una secreción
hemática.
·
MASTITIS AGUDA
Es la condición inflamatoria más frecuente de la
glándula mamaria. Es una patología muy frecuente sobretodo en mujeres que
tienen su primer embarazo, son mujeres que no saben amamantar adecuadamente a
su hijo y si esto le sumamos que tienen inversión del pezón, entonces el niño
termina lacerando y por supuesto el agente etiológico más frecuente va a ser el
Estafilococo aureus, por lo menos en el 90-95% de las veces; el resto de
porcentaje lo podría tomar el Estreptococo y
otros microorganismos menos frecuentes.
El antecedente más importante que les va a servir para
hacer el diagnostico va a ser que la mujer esta
lactando, y lo otro que les ayuda pues son los signos típicos clínicos y
morfológicos de una inflamación aguda, va a haber eritema, dolor, rubor y
calor, y en la medida que el cuadro se haga más severo puede haber una fistula
y haber secreción purulenta.
Pero ojo acá viene el tercer hallazgo que les debe
alarmar o que les debe hacer pensar en un cáncer de mama es si la mujer no está lactando. Si les llega una
mujer de 50 años, que no esta lactando y Uds. ven en la glándula
mamaria una mastitis aguda, eritema, dolor, rubor, calor, hay que descartar un
proceso neoplásico maligno.
Con mucha frecuencia los canceres de mama se
sobreinfectan o pueden producir signos similares a un proceso inflamatorio
agudo, debido a que se infiltran los vasos linfáticos de la dermis.
Cuál es el manejo de una mastitis aguda??, pues le dan
un antibiótico adecuado, si el proceso es muy grande se debe drenar el absceso
o se puede hacer una extirpación del tejido mamario necrosado.
El pronóstico es excelente, incluso pacientes a
quienes se les extirpa el 80% de la glándula mamaria o a quienes se les ha
necrosado en pocos días vuelve y regenera el estroma mamario, es decir, es un órgano muy agradecido.
·
MASTITIS PERIDUCTAL (ENFERMEDAD DE ZUZCA)
Es una patología poco frecuente.
También es conocida como absceso subareolar recidivante o metaplasia escamosa.
La mayoría de las pacientes que presentan esta
patología tienen un antecedente importante y es que hasta el 90% de ellas son fumadoras. Entonces
parece ser que el consumo crónico de cigarrillo explica parte natural de la
historia de este proceso.
Si Uds. se fijan en la diapositiva hay una glándula
mamaria normal, fíjense que esta la areola, está el epitelio, el conducto
principal y al lado de allá están ilustrando el proceso patológico, parece ser
que el cigarrillo hace que se genere metaplasia donde hay epitelio cubico. Al
generar metaplasia obstruye el conducto y al obstruir el conducto de salida se
dilata la porción distal, se empiezan a retener secreciones que se
sobreinfectan, generan una respuesta inflamatoria inicialmente aguda,
posteriormente crónica y después pueden hacer incluso un trayecto fistuloso.
El antecedente de fumar explica el proceso patológico
de esta enfermedad.
La mayoría son pacientes de
40-45 años. Clínicamente hay que hacer el diagnostico diferencial con un
cáncer, pero en el momento en que se corrobora el diagnostico solamente con una
extirpación de las aéreas lesionadas y de pronto con manejo de antibiótico, con
esto se resuelve el caso.
Ni la mastitis aguda, ni la mastitis periductal son factores de
riesgo para el cáncer de mama, pero si son diagnósticos diferenciales.
·
ECTASIA DE LOS
CONDUCTOS MAMARIOS
Clínicamente va a producir una secreción por el pezón,
una secreción trasparente.
Son pacientes más viejas comparadas con la enfermedad
de Zuzca, tienen entre 50-60 años de edad y
estas pacientes no tienen el antecedente de ser
fumadoras.
Parece ser de todas maneras que procesos similares obstruyen
los conductos, haciendo que se retengan secreciones, estos se dilatan,
posteriormente se rompen y generan una respuesta inflamatoria de tipo cuerpo
extraño.
Desde el punto de vista clínico siempre habrá que
hacer diagnostico diferencial con el cáncer de mama, el manejo es la resección
y el pronóstico es excelente.
·
MASTITIS
GRANULOMATOSA
Es infrecuente. Desde el punto de vista clínico Uds.
de pronto van a palpar pequeños nódulos y desde el punto de vista de etiología
muchas patologías pueden formar secundariamente una mastitis granulomatosa,
patologías frecuentes en nuestro medio como la tuberculosis y otras menos
frecuentes como las enfermedades sistémicas, tales como las sarcoidosis, la
granulomatosis de Wegener. Que son menos
frecuentes, pero que en un momento dado pueden generar esta inflamación.
Clínicamente Uds. no van a pensar en mastitis
granulomatosa, a menos que la paciente tenga diagnostico de tuberculosis, Uds.
van a encontrar una masa, el diagnostico diferencial será un cáncer, Uds. la
mandan a patología y nosotros les informamos que lo que hay ahí es un granuloma
y de pronto les decimos la causa de este granuloma.
·
NECROSIS GRASA
Esta es otra condición que también es rara, pero es
importante.
Al igual que en el páncreas, en la glándula mamaria
también puede haber esteatonecrosis.
Algo que da para pensar mucho en una necrosis grasa de
la glándula mamaria, es que la paciente tiene el
antecedente de un trauma, que puede ir desde lesión directa en la mama,
ejemplo, una mujer que va en un automóvil y sufre un trauma directo sobre la glándula
mamaria, pasando por el trauma después de una biopsia de glándula mamaria.
Inicialmente no hay problema, porque siempre hay un
antecedente, clínicamente va a haber un área eritematosa, rojita y al examen histopatológico
una necrosis grasa. El problema es cuando pasa mucho tiempo, a la paciente se
le olvida y vuelve al medico 3, 4, 5 meses después. Entonces
primero, ya se le ha olvidado el antecedente del trauma y segundo ya se ha
formado una retracción o una cicatriz.
Entonces viene otro signo de alarma de cáncer de mama,
en el momento en que una paciente presente una cicatriz o una retracción de
cualquier sitio de la glándula mamaria es un signo de alarma para cáncer de
mama, entonces muy probablemente Uds. piensen que se trata de una cáncer, toman
la biopsia y nosotros les informamos que lo que se trata es de un proceso
fibroso, secundario a una necrosis del tejido adiposo.
El pronóstico es excelente, solamente se
reseca el área necrosada, el área fibrosada y no predispone a cáncer de mama,
pero si es diagnostico diferencial.
·
MASTOPATIA
LINFOPATICA
Es una patología muy
infrecuente. También es llamada lobulitis linfocítica esclerosante.
La van a ver sobretodo en dos tipos de pacientes, en
pacientes con diabetes mellitus tipo I y en
pacientes con problemas de tiroides de un tipo autoinmune; es decir esas mismas pacientes
que presentan por ejemplo tiroiditis de Hashimoto, van a hacer con mucha
frecuencia este tipo de inflamación.
Como su nombre lo dice consiste en una inflamación de los lobulillos, que se acompaña de
abundante infiltrado inflamatorio rodeando los pequeños lobulillos tejido fibroso que con el tiempo se
vuelve esclerosante.
Una de las teorías que trata de explicar esta entidad
es que tiene una base inmunitaria, por eso la asociación con Diabetes mellitus
tipo I y con tiroiditis de Hashimoto.
Desde el punto de vista clínico si a Uds. les llega
una paciente así piensen en cáncer, nadie va a pensar en mastopatía linfopática.
Cuando se hace el diagnóstico de mastopatía
linfopática no predispone a cáncer, no va a ser
factor de riesgo y solamente resecando las áreas inflamadas es suficiente.
·
OTROS TRASTORNOS
INFLAMATORIOS
-
Asociados a silicona:
la silicona apareció en el año de 1960, es un polímero hecho se sílice, oxigeno
e hidrogeno y desde que apareció hasta ahora, no hay casos reportados de que
predisponga a cáncer de glándula mamaria.
El problema con la silicona es que, primero puede
haber pacientes que hagan rechazo a la silicona,
hacen una respuesta inflamatoria tipo cuerpo extraño rodean la prótesis de
silicona con una capsula de tejido fibroso e
indudablemente hay que sacar esa prótesis.
El otro problema de la silicona es que dificulta la
exploración de la glándula mamaria, porque mucho del tejido mamario va a quedar
en la parte posterior de la silicona, entonces en estas pacientes hay que hacer
un examen mamario más cuidadoso, hay que hacerle una mamografía más cuidadosa,
ya que muchas veces la entidad está detrás de la silicona.
-
Reacciones a cuerpo
extraño: otra cosa frecuente es el uso de piercings,
algunas mujeres que se colocan piercing alrededor de las mamas pueden generar
una respuesta inflamatoria tipo cuerpo extraño, este tipo de inflamaciones pues
resecando el área fibrosada se maneja, pero probablemente en un momento dado
sea diagnostico diferencial para cáncer de mama.
LESIONES EPITELIALES
En estas entidades desde el punto de vista clínico no
van a ver nada, la paciente no va a presentar una masa, el aspecto a
la exploración de la glándula depronto puede ser normal, van a ser hallazgos
incidentales en la mamografía o en la biopsia. Lo importante está en que el día
en que les llegue un reporte el cual les diga que presenta cambios mamarios no
proliferativos Uds. sepan qué significado tiene, esto se traduce en que le van
a decir a la señora “tranquila que no tiene riesgo de cáncer”. Pero si la
señora lo que tiene es una mastopatía proliferativa con o sin atipia, le tienen
que explicar de qué se trata, o le tienen que hacer control o remitirla al
especialista y le tienen que explicar que tiene u n ligero riesgo de
desarrollar cáncer de mama.
Son lesiones que se originan del epitelio y pueden ser de tres grandes
grupos:
-
Cambios mamarios no proliferativos (condición fibroquistica), tiene un
riesgo relativo de 1 para cáncer de mama.
-
Mastopatía
proliferativa sin atipia, tiene un riesgo hasta de 2 para cáncer de mama.
-
Mastopatía
proliferativa con atipia, tiene un riesgo de 5 veces para cáncer de mama.
Si además estas
pacientes han tenido un familiar en primer grado con cáncer de mama,
multiplique por 3 o por 4 el riesgo.
·
MASTOPATIAS NO PROLIFERATIVAS DE LA GLANDULA MAMARIA
Tiene un sinónimo que es conocido como condición fibroquistica,
es una entidad muy frecuente, es la que les comentaba que si yo cojo al 100% de
las señoritas de acá, por los menos el 60% de ellas
tendría cambios de condición fibroquistica.
Se da en edad reproductiva, se ve en mujeres desde los
15 años hasta máximo 50. Pero una mujer mayor
de 50 no va a tener una condición fibroquistica.
Esta condición fibroquistica tiene varios significados
clínicamente, primero pueden haber pequeñas masas solidas,
van a ver tumefacciones, nódulos que algunos pueden ser mal delimitados y si ya
la mujer está en el ultimo espectro de la vida reproductiva 40-45 años, el
diagnostico diferencial será cáncer de mama.
Otra forma muy común de verlo es quistes en
la glándula mamaria, quistes que con el ciclo menstrual cambian de tamaño, se
vuelven más turgentes, pueden ser dolorosos, eso puede ser un cambio clínico
que me indique que la paciente puede tener condición fibroquistica.
Lo importante es que en el momento que se presente hay
que hacer biopsia y hay que explicarle a la paciente que tiene cero riesgos de desarrollar cáncer
de glándula mamaria.
Hay un sinónimo que es “quistes de cúpula azul” para denominar los quistes de la glándula
mamaria que tienen condición fibroquistica.
Macroscópicamente, vemos dilataciones, quistes muy dilatados rodeados de tejido fibroconectivo.
Micro: histológicamente vemos cuatro o cinco cosas que
necesito que se las aprendan:
1. Proliferación de lobulillos, se denomina adenosis cuando aumenta el número de lobulillos.
2. Puede haber aumento en el número de capas de los ductos o de los acinos,
cuando no pasa de 4 hablamos de una hiperplasia
ductal leve, que también hace parte de la condición fibroquistica.
3. El epitelio puede recordar una glándula sudorípara, entonces hablaremos
de metaplasia apocrina.
4. Pueden haber concreciones que se calcifican en la luz de los ductos, y
hablaremos entonces de calcificaciones,
estas calcificaciones radiológicamente han sido denominadas calcificaciones de
leche, esto para diferenciarlo de unas calcificaciones que se pueden ver en las
neoplasias malignas.
5. Fibrosis.
Historia Natural:
Se da en mujeres en edad reproductiva, todo lo que se dé
en edad reproductiva quiere decir que tiene una base hormonal. La mayoría de
estas mujeres tienen irregularidades hormonales, sea estrógenos, sea
progesterona.
Les decía inicialmente que la glándula mamaria
responde a estas hormonas, entonces en el momento en que hay niveles
sostenidos, por ejemplo de estrógenos va a proliferar el epitelio, si prolifera
el epitelio de los pequeños lobulillos habrá adenosis, habrá hiperplasia cuando
prolifera el epitelio de los grandes ductos o el epitelio sufrirá una
transformación hacia metaplasia apocrina; el hecho de que prolifera este
epitelio hace que se obstruya la luz del ducto, al obstruirlo entonces van a
retenerse secreciones, se va a formar un pseudoquiste, ese quiste se puede
romper, genera la inflamación inicialmente aguda, posteriormente crónica y Uds.
saber que la inflamación crónica va acompañada de fibrosis y también saben que
la fibrosis con el tiempo puede formar calcificaciones tróficas.
Lo más importante debe hacerse biopsia para corroborar
el diagnostico, y en el momento en que salga condición fibroquistica Uds. deben
tranquilizar a la paciente porque tiene cero riesgo de desarrollar cáncer de
mama.
·
MASTOPATIA PROLIFERATIVA
SIN ATIPIA
En este grupo ya empieza a aumentar
el riego para cáncer de mama.
En esta mastopatía hay muchos
hallazgos histopatologicos parecidos a la anterior. Por ejemplo, aparece
hiperplasia epitelial ductal moderada o severa, recuerden que la leve es cuando
no pasa de 4 capas, decimos que es moderada cuando pasa más de 4 capas y severa
cuando se llena todo el ducto.
Puede haber proliferación de los
lobulillos pero adema se acompañan de fibrosis y de esclerosis. Entonces aquí
hay adenosis esclerosante.
Pueden haber lesiones
esclerosantes complejas llamadas también cicatrices radiales o pueden haber
papilomas.
Va a haber hiperplasia de los
ductos y lobulillos, pero sin atipia.
Clínicamente no va a producir
ninguna masa, porque estos son focos muy pequeños de 3-4 mm, radiológicamente en la
mamografía si se pueden ver en un momento dado, se biopsia y nosotros les
informamos mastopatía proliferativa sin atipia con hiperplasia epitelial
moderada o severa, lo importante es que Uds. sepan que el riesgo de cáncer es
2.
-
Adenosis
esclerosante: esta si se puede palpar clínicamente en un momento dado, da una
imagen morfológica, descrita como una cicatriz fibrosa, es una imagen típica de
un cáncer de mama. Toda cicatriz fibrosa en la mama, siempre va a confundir al
clínico, al radiólogo con una neoplasia maligna. Clínicamente si le toman una
mamografía a esta paciente van a decir una lesión mal definida, cuando se hace
el diagnostico histopatologico lo que vemos es lobulillos distorsionados y
metidos en una maraña de tejido fibroconectivo esclerosado. Entonces se debe
resecar, se debe hacer biopsia y el riesgo de cáncer es solamente 2.
-
Cicatriz radial: clínicamente
igual a la anterior, se va a ver como una cicatriz, el radiólogo va a decir una
lesión sospechosa, se biopsia y acá no vamos a ver retenidos los lobulillos
sino ductos grandes quedan atrapados.
Parece ser que estas cicatrices
son secundarias a los anteriores procesos, es decir una adenosis esclerosante
con el tiempo puede dar origen a eso, un papiloma en un momento dado puede dar
origen a ese tipo de cicatrices.
-
Papilomas: Uds. saben
que un papiloma es una proliferación de tejido fibroconectivo vascularizado, en
este caso nos encontramos dentro de la luz del ducto mamario. Hay papilomas
grandes, hay papilomas pequeños. Estos papilomas pueden dar secreción serosa
(secreción transparente) por el pezón o pueden dar secreción hemática cuando
sufren torsión y cuando se infartan.
Entre papilomas de conductos grandes y pequeños, parece ser que los
papilomas de pequeños conductos todavía predisponen más aun al cáncer de
glándula mamaria.
·
MASTOPATIA
PROLIFERATIVA CON ATIPIA
En esta lo que vamos a ver es
hiperplasia a nivel de los ductos grandes y a nivel de los lobulillos y además
de ser hiperplasia severa el requisito es que tiene atipia.
En ella vamos a ver que el riesgo
de desarrollar un cáncer es por lo menos de 5 o de 6.
Clínicamente no va a ser una
lesión palpable. Radiológicamente se va a ver un pequeño nódulo, se biopsia y
nosotros lo informamos como mastopatía proliferativa con atipia de tipo
hiperplasia ductal atípica; lo importante es que Uds. le expliquen a la
paciente que hay que seguir en control, por lo menos hay que hacer una
mamografía anual y en el momento es que cambien los hallazgos mamográficos
habrá que hacer biopsia y es una paciente que debe ir a control con el
especialista.
RESUMEN RIESGOS:
-
Condición
fibroquistica, el riego relativo es de 1.
-
Mastopatía
proliferativa sin atipia, el riesgo es de 2. Recuerden que en esa esta la adenosis
esclerosante, la cicatriz radial, los papilomas y la hiperplasia ductal
moderada o severa.
-
Mastopatía
proliferativa con atipia, riesgo de 5 o 6.
-
Carcinoma in situ,
riesgo de 8 a
10, no todos los carcinomas in situ evolucionan a lesiones infiltrantes, pero
si aumentan el riesgo.
Si a esto le sumamos otros factores aumenta el riesgo.
Factores que modifican el riesgo
relativo:
-
Antecedentes
familiares en primer grado, la mama, una hija, una hermana con cáncer de mama,
multiplica el riesgo por 3 o 4.
-
10 años después de la
biopsia. Quiere decir que si a una paciente se le hizo una biopsia y ya han
pasado más de 10 años y tenía por ejemplo una mastopatía proliferativa sin
atipia, el riesgo va a ser 0. La que iba a desarrollar una lesión infiltrante
la desarrolla en los próximos 10 años.
-
Premenopausia, si la
mujer esta en la premenopausia el riesgo aumenta, es decir si tenía una
mastopatía proliferativa sin atipia y tenía un riesgo de 2 probablemente
alcance a 5, porque la premenopausia es una etapa que se caracteriza por
irregularidades hormonales y vamos a ver que muchos de los canceres de mama se
alimentan de estrógenos.
-
Tamoxifeno, disminuye
el riesgo, es un fármaco que inhibe los niveles de estrógenos. Entonces las
mujeres que tienen cualquiera de esas mastopatías y están recibiendo tamoxifeno
por cualquier motivo disminuye completamente el riesgo.
En esta diapositiva les ilustro todo lo que les he
dicho, definitivamente, todas las patologías que les he mencionado juegan un
papel importante en la historia natural del cáncer.
Están los ductos normales à luego empieza a haber hiperplasia à aparece la atipia à carcinoma in situ à carcinoma infiltrante.
Todo lo que les acabo de mencionar hace parte de la
historia natural del cáncer de mama y fíjense que en la medida en que
evoluciona empiezan a adquirir alteraciones genéticas.
¿En la mastopatía proliferativa con atipa hay
proliferación de lobulillos? En la mastopatía proliferativa con atipia, lo que
hay es una proliferación de las células de los lobulillos y de conductos, pero
no aumentan en número.
TUMORES MALIGNOS DE LA
MAMA
Para esto deben recordar la patología de glándula
mamaria. La glándula mamaria está constituida por un estroma y en epitelio. El
estroma es de tejido fibroconectivo o de tejido adiposo, por tanto se pueden
dar fibromas, fibrosarcomas, lipomas, liposarcomas o se pueden dar los tumores
mixtos, de ese estroma se puede dar tumor filodes o se puede dar fibroadenoma.
Del componente epitelial se dan la mayoría de las
lesiones malignas de la glándula mamaria, quiere decir que en un 90-95 de las
neoplasias malignas de la glándula mamaria son adenocarcinomas, originados de
la unidad lobulillar ductal terminal de la mama.
Es el cáncer más frecuente. En Colombia, Santander
supera los índices de incidencia mundial.
FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE MAMA
Se pueden dividir en dos grandes grupos, aquellos
factores de riesgo que van a dar cáncer esporádico y aquellos factores de riesgo
que van a dar cáncer heredado. El cáncer de mama mas frecuente es el de tipo
esporádico en un 85-87% y solamente un 13% es de tipo heredado.
-
Heredado: los
familiares en primera línea heredan los oncogenes, las mutaciones. El más
frecuente es el HER2-neu.
-
Esporádico: el factor
que más pesa es picos estrogénicos persistentes o más que pico llamémosle
mesetas. Uds. saben que normalmente en los primeros 15 días del ciclo
predominan los estrógenos, viene la ovulación y luego predominan los
progestágenos, cuando digo pico es que los primeros 15 días predominan los
estrógenos y los otros 15 días siguen elevados los estrógenos, o sea sigue la
meseta. Las mujeres que tienen mesetas o persistencias de niveles estrogénicos
elevados (menargia, nuliparidad, partos tardíos, menopausia, etc.), tienen
riesgo para cáncer de mama, para cáncer de endometrio y para cáncer de
ovario.
·
·
Edad. Definitivamente el cáncer de
mama es mucho más frecuente en mujeres seniles, la edad de presentación es
entre los 60-70 años, con promedio de 64 años. Anteriormente se decía que el
cáncer de mama era infrecuente en pacientes de menos de 24 años, pero hoy en día
hay casos con pacientes de 21-22 años con canceres de mama en estadios 3 y 4,
en la medida en que pasan los años el cáncer de mama se ha ido presentando en
edades más tempranas, debido a que las pacientes heredan las alteraciones
genéticas y fácilmente a los 20-21 años empiezan a hacer una neoplasia muy
agresiva; el cáncer heredado es de peor pronóstico que si fuera esporádico.
·
Raza. El cáncer de mama es más
frecuente en raza blanca comparada con la raza negra, pero di Uds. miran la
literatura la mayoría de canceres de mama estadio 4 están en la raza negra,
parece ser que el nivel socioeconómico cuneta, estas mujeres tienen menos
chance de ir al médico y por eso llegan en estadios más avanzados.
·
Dieta. Las dietas pobres en
antioxidantes, pobres en vitamina A y E, van a ser un factor de riesgo para
desarrollar cáncer, en este caso a nivel de la glándula mamaria. Dietas ricas
en verdura y frutas disminuyen un poco el riesgo. Las dietas ricas en grasa,
usualmente ser obesa, tener dislipoproteinemias puede ser factor de riesgo para
cáncer de mama, ya que ectópicamente en el tejido adiposo pueden sintetizarse
estrógenos y estos podrían en un momento dado estimular el tejido mamario.
·
Alcohol
·
Estrógenos. en que pacientes van
a ver Uds. alteraciones estrogénicas?? En pacientes por ejemplo con ciclos
anovulatorios; pacientes que tienen una menarquía temprana, lo usual de la
menarquía es a los 13-14 años; la menarquía tardía 17-18 años también es factor
de riesgo para cáncer de mama; ser nulípara, partos tardíos, menopausia tardía
o menopausia temprana también puede ser un factor de riesgo; todo eso se
traduce en que todas estas mujeres tienen picos sostenidos de estrógenos.
Antes los anticonceptivos eran
factor de riesgo para cáncer de mama, ya que contenían muchos estrógenos,
incluso muchos de ellos estaban constituidos solamente a base de estrógenos,
pero hoy día traen combinados progestágenos y los estrógenos son microdosis y
por tanto ya no son factor de riesgo para cáncer de mama.
·
Familiares en primer grado, esto multiplica el riesgo de cáncer de mama, y si la paciente tiene dos
familiares en primer grado con cáncer de mama, multiplique por lo menos por 8
el riesgo.
·
Radiaciones, sobre todo
predisponen a cáncer de mama pero no de tipo epitelial, Uds. ven que las
mujeres que tienen antecedentes de radiación en el área torácica, por ejemplo
por un linfoma desarrollan sobre todo hemangiosarcoma, por tanto no es factor
de riesgo para adenocarcionoma pero si para hemangiosarcoma.
·
Cáncer de mama contralateral, existe una variante de cáncer de mama que es el carcinoma lobulillar y
ese carcinoma de mama lobulillar hasta el 20% de las veces produce cáncer en la
otra mama.
·
Cáncer de endometrio y cáncer de ovario. Algunos canceres de endometrio y ovario se asocian a irregularidades
hormonales y además ahí también hay una mutación de un oncogen que es el HER2-neu,
que predispone a cáncer de mama, de endometrio, de ovario, a cáncer de pulmón y
a cáncer de colon.
·
Toxinas
·
Alteraciones genéticas. Sobre todo en las
pacientes que presentan cáncer de mama heredado vamos a ver la expresión del
HER2-neu y mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 que es el gen del cáncer de
mama.
Solo el 30% de las pacientes que expresan HER2-neu
desarrollan cáncer de mama.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Vamos a tener varios hallazgos como:
-
hipoplasia bilateral
-
inversión del pezón
-
signos inflamatorios
cuando la mujer no está lactando, eritema, dolor, rubor, calor, puede haber
secreción purulenta.
-
Hay retracción
también
Existe una condición y es el carcinoma inflamatorio de
la glándula mamaria, esta es una definición clínica: Cuando el cáncer de mama
es infiltrante el compromete los vasos linfáticos de la dermis generando edema,
rubor, calor y a veces hasta dolor. Entonces cuando hay eso decimos que la
paciente tiene un carcinoma inflamatorio de la mama. No tiene nada que ver con
un cáncer que tenga una inflamación aguda, una cosa es un cáncer con necrosis,
con inflamación aguda y otra cosa es un carcinoma inflamatorio de la glándula
mamaria.
En conclusión, las manifestaciones clínicas del cáncer
de mama pueden ser variadas, pueden ir desde masas de pronto imperceptibles a
la exploración física pasando por lesiones muy evidentes. Para evitar esto hay
que educar a las pacientes, que toda mujer después de los 18 años mensualmente
debe hacerse la exploración de las mamas. Lo ideal es hacerse frente a un
espejo, primero se van a mirar si las mamas son simétricas, posteriormente
hacen exploración de las mamas con la yema de los dedos siguiendo varios
sentidos, puede ser desde arriba hacia abajo, puede ser desde afuera hacia
adentro o puede ser en círculos. En el momento en que haya una masa es un signo
de alarma y deben asistir al especialista que es el cirujano especialista en
mama, no el ginecólogo. El autoexamen es más recomendable hacerlo entre mas
lejos de la menstruación este, ya que el tejido mamario responde a los estímulos
hormonales y por esos días puede haber tumefacción.
El autoexamen de mama se hace durante toda la vida
mensualmente. Por lo menos una vez al año después de los 40 años todas las
mujeres deben ir al especialista a que le hagan el autoexamen mamario.
Normalmente en la mama no debe haber masas, sea cual
sea la edad de la paciente. Ninguna masa en la mama es normal hasta que se
halla hecho estudio histopatologico. El diagnostico se hace con biopsia.
DIAGNÓSTICO
Ante la duda Uds. cuentan con una serie de exámenes:
-
Mamografía, después
de los 50 años en nuestro medio está incluida en el POS. Pero si la persona
tiene factor de riesgo, por lo menos desde los 30 años debe empezar a hacerse
la exploración una vez al año con el especialista y a estas pacientes se les
manda ecografía mamaria anual por el factor de riesgo. Recuerden que antes de
los 35-40 ecografía y después de los 40 mamografía.
-
ACAF, si Uds. lo
dudan cuentan con esta herramienta que es muy útil. Con una simple jeringa de 5 cm hacen asepsia del área
sospechosa, hacen una aspiración, la colocan en una lamina, la fijan sea con
alcohol al 96%, sea con citospray o en ultimas con laca para el cabello y la
mandan. El diagnostico se tiene de un día para otro. Tiene una sensibilidad y
una especificidad muy alta. Con ACAF de mama se puede dar cualquier tipo de diagnostico.
CLASIFICACION
Como todas las neoplasias el cáncer de mama se
clasifica teniendo en cuenta la clasificación de la OMS.
El cáncer de mama hasta el 30% es in situ y el 70% es
infiltrante.
ü No infiltrante: - Carcinoma
ductal in situ (DCIS) (70%), recuerda ductos.
-
Carcinoma lobulillar
in situ (LCIS) (30%), recuerda lobulillos.
ü Infiltrante: de las formas infiltrantes la más común es la ductal convencional
en un 80% y es el de peor pronóstico.
Formas in situ
No todo carcinoma in situ evoluciona a cáncer
infiltrante. El carcinoma in situ de la glándula mamaria, probablemente Uds. no
lo van a palpar clínicamente, no se les va a presentar como masas, son
hallazgos radiológicos incidentales.
El carcinoma in situ de la glándula mamaria puede ser
de alto grado y de bajo grado. Cuando se reporte un carcinoma ductal in situ de
alto grado tiene mayor riesgo de que se trasforme en una lesión infiltrante y
cuando lo hace, lo hace hacia una lesión pobremente diferenciada.
Si se informa carcinoma ductal in situ de bajo grado,
este tiene menos riesgo de desarrollar una lesión infiltrante y si lo hace lo
hace a lesiones bien diferenciadas, que responden bien al tratamiento, no son
tan agresivas y la sobrevida va a ser más alta comparada con las que evolucionan
a lesiones de alto grado, muy agresivas, hacen metástasis y probablemente no
respondan al tratamiento.
-
Carcinoma ductal in
situ: comedocarcinoma à de alto grado.
Solido
Cribiforme
Papilar de bajo
grado
Lobulillar
Micropapilar
Forma infiltrante
Clínicamente si se puede explorar, con todos los
signos clínicos que presenta. Desde el punto de vista radiológico, se va a ver
como una lesión, una cicatriz de bordes mal definidos, que solo va a ser
visible cuando el tejido mamario es de tejido adiposo.
Macroscópicamente: típicamente es una lesión mal
delimitada, de aspecto fibroso, una lesión de aspecto cicatrizal definida en
los textos como una lesión escirrosa.
Se puede confundir fácilmente con una adenosis
esclerosante o con una cicatriz después de una necrosis grasa.
Desde el punto de vista histopatologico vamos a ver
algunas variantes:
·
La forma más común de
cáncer infiltrante es el cáncer ductal
convencional, se llama ductal convencional ya que las glándulas tumorales
recuerdan el epitelio normal de la glándula mamaria. Estos usualmente expresan
estrógenos y progestágenos y HER2-neu.
La mayoría de los canceres de mama se alimentan de
estrógenos y progesterona, sobre todo de estrógenos, entonces hasta un 70-80%
de los carcinomas ductales convencionales se alimentan de estrógenos; debido a
eso hoy en día cuando una mujer tiene cáncer de mama hay que hacerle
inmunohistoquimica para ver si esas células tumorales tienen receptores para
estrógenos y progestágenos, si son positivos para esto, eso le confiere mejor
pronostico, porque se le puede adicionar al tratamiento un antiestrogenico. Las
pacientes cuando son positivas para estrógenos y progestágenos se les da
tamoxifeno y adicionalmente se les hace ooforectomia.
La mayoría de las que expresan estrógenos y progestágenos,
son negativos para HER2-neu, en cambio las que presentan positividad para
HER2-neu son negativas para estrógenos y progestágenos.
En conclusión, que una mujer tenga positividad para
estrógenos y progestágenos es de buen pronostico, comparado con que si la mujer
lo que tiene es expresión para HER2-neu. Toda mujer hoy día con cáncer de mama
debe hacérsele después del diagnostico histopatologico inmunohistoquimica para
estrógenos, progestágenos y HER2- neu, si sale positiva para este último,
primero es de peor pronóstico y segundo se encarece el tratamiento ya que se
adiciona una droga llamada herpsetin, que es muy costosa.
Para este carcinoma de mama ductal convencional se
utiliza la escala de graduación que es el Bloom Richardson modificado, esta
escala me habla de si el tumor es bien diferenciado o pobremente diferenciado,
eso va a en una escala del 1 al 10. Se les va a informar de la siguiente
manera: ej: carcinoma de mama ductal convencional moderadamente diferenciado
infiltrante score de Bloom Richardson modificado 5 puntos.
·
Esta la otra variante
que es el carcinoma lobulillar, es
bilateral hasta el 20%, no es tan frecuente, solo es un 5% en frecuencia. Puede
expresar estrógenos y progestágenos, además otras alteraciones genéticas. Es de
mejor pronóstico comparado con el anterior.
·
Carcinoma medular, es de buen pronóstico.
·
Carcinoma mucinoso, produce moco.
·
Carcinoma tubular, recuerda tubos, a
veces es difícil hacer diagnostico.
·
Carcinoma metaplasico, a veces recuerda un
tejido mesenquimal. De todos es el de peor pronóstico.
La estadificación la averiguan. (Tarea)
TIPOS DE MUESTRAS
Que tipos de muestras Uds. pueden tomar de la glándula
mamaria?? Como médicos generales la única que van a poder hacer es un ACAF,
pero recuerden que la afectividad y la especificidad es muy alta.
Si es cirujano o mastologo, puede hacer un Tru-cut,
puede hacer biopsias incisionales, biopsias excisionales o puede hacer la
resección completa.
Fijación del tejido:
Si se sospecha cáncer de mama y se va a mandar el
tejido, hay que enviarlo en formol bufferado, ya que para hacer
inmunohistoquimica, para hacer estrógenos, para hacer HER2-neu es necesario
mandar la muestra en formol bufferado, si no lo tienen no tomen la biopsia.
Todas las biopsias de mama si se sospecha de lesión maligna hay que enviarlas
en formol bufferado.
Consulta: buscar que es el Herseptin, la base
farmacológica tiene que ver mucho con la fisiopatología. ¿Cuál es el mecanismo
por el cual el herseptin ayuda a las pacientes que tienen expresión del
HER2-neu?
FACTORES PRONOSTICOS MAYORES
Hay factores pronósticos mayores y menores.
-
Por ejemplo si se le
diagnostica a la paciente que tiene un carcinoma de mama infiltrante y tiene asociado un carcinoma in situ, esto le
confiere peor pronóstico.
-
Si el tamaño del cáncer infiltrante es mayor de 1 cm, eso le confiere peor
pronóstico.
-
Si el cáncer de mama
esta localmente avanzado, es decir
que se infiltra a la piel o a los pectorales eso le confiere un peor pronóstico.
-
Si el cáncer de mama presenta
un carcinoma inflamatorio, eso le
confiere peor pronóstico.
-
Un estadio 3 o 4 va a tener peor pronóstico
que un estadio 1 o 2.
FACTORES PRONOSTICOS MENORES
Son factores de mal pronóstico pero no tan graves como
los anteriores.
-
Tipo histológico, es
decir un carcinoma metaplásico tiene peor pronóstico que un carcinoma ductal.
-
Grado tumoral, se
saca del Bloom Richardson, tener un puntaje alto es de mal pronóstico pero no
tanto como los mayores.
-
Expresión de
estrógenos y progestágenos, le confiere un mejor pronóstico.
-
Expresión del
HER2-neu, le confiere peor pronóstico.
-
Que haya compromiso a
los vasos linfáticos y sanguíneos cercanos al tumor, le confiere también un mal
pronóstico.
-
Que tenga una alta
tasa de proliferación, también le confiere mal pronóstico.
-
El tipo de ADN, si es
triploide, tetraploide es de peor pronóstico que si es diploide.
TAREA: leer fibroadenoma, tumor filodes y enfermedad
de pager.
