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La intubación endotraqueal Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 63, e1197-e1211

Metas objetivos

•
Principios básicos
•
Anatomía
•
Consideraciones fisiológicas
•
Consideraciones técnicas
•
Manejo de las complicaciones

La intubación traqueal

scott Savage

De Pfenninger JL, Fowler GC: Procedimientos Pfenninger y Fowler de la atención primaria, tercera edición (Saunders 2010)

emergencias de las vías respiratorias pueden ser algunas de las situaciones más difíciles que un practicante de encuentros. avances radicales en la gestión de las vías respiratorias se han hecho y se revisan aquí.

indicaciones

hipoxia
Dificultad respiratoria
Protección de las vías respiratorias
La parada cardiorrespiratoria
Necesidad de mantener la hiperventilación (por ejemplo, con una lesión cerebral traumática)

Contraindicaciones

lesión de la columna cervical (puede utilizar vídeo y laringoscopios ópticos, laringoscopio de fibra óptica, o digital [táctil] técnica)
columna cervical severamente inmovilizado debido a la artritis (puede utilizar vídeo y laringoscopios ópticos, laringoscopio de fibra óptica, o digital [táctil] técnica)
Hematoma expansivo cuello (relativa, debe tener precaución pero puede requerir cirugía de las vías respiratorias)
hemorragia orofaríngea sin control (relativa, puede requerir vía aérea quirúrgica)
traqueotomía intacto o estoma (reemplazar el tubo de traqueotomía)
paciente de combate (considere intubación de secuencia rápida [RSI], descritos en el presente capítulo)
Trismo (considere RSI o intubación nasotraqueal)
Severo traumatismo facial o el cuello (considere aguja o cricothyroidotomy quirúrgica)

Equipo

Ver Figura 63-1-1 .

Laringoscopio (y pilas nuevas)
hojas de laringoscopio (al menos dos tipos diferentes)
Los tubos endotraqueales
- ○
  Los hombres adultos tamaños de 7 a 9
- ○
  Las mujeres adultas tamaños de 6 a 8
- ○
  tamaños de intubación nasotraqueal 5 a 7
- ○
  Pediatrics - consultar cinta Broselow o utilizar el tamaño igual a la anchura de la uña del dedo meñique. Use tubos sin manguito en lactantes y niños pequeños hasta 8 años de edad.
lubricante soluble en agua
jeringa de 10 ml
cinta umbilical o endotraqueal dispositivo de sujeción de tubo
tijeras
dispositivo de bolsa-válvula-máscara (Ambu-bag) con sistema de suministro de oxígeno al 100%
oxímetro de pulso
Capnograph, detector de dióxido de carbono, detector de esófago u otro dispositivo para confirmar la colocación del tubo
Sistema de aspiración con punta dental o Yankauer en niños y adultos, la succión DeLee en neonatos
Estetoscopio
monitor cardíaco y desfibrilador
Monitor de presión arterial
Guantes
mascarilla, gafas protectoras u protector de ojos, y cualquier otro equipo necesario seguir las precauciones de fluidos corporales y la sangre universales
línea intravenosa (si es posible)
Ventilador
kit cricothyroidotomy
medicamentos sedantes a utilizar para la inmovilización química (por ejemplo, propofol, benzodiazepinas)

Presión cricoides (maniobra de Sellick)

Suministrar o realizar presión sobre el cricoides puede ayudar a proteger contra la regurgitación del contenido gástrico; sino que también aumenta la visibilidad moviendo la tráquea en el campo visual de la persona de intubación. Para llevar a cabo la presión sobre el cricoides (maniobra de Sellick), en primer lugar encontrar el cartílago tiroides (manzana de Adán), y luego la pequeña hendidura debajo de ella (membrana cricotiroidea). El cartílago debajo de esta pequeña hendidura es el hueso cricoides. Presión cricoides se realiza por pinzamiento el pulgar extendido, el índice y el dedo medio juntos en un doble “V”, o trípode. Este se coloca entonces en el hueso cricoides y presiona hacia abajo con la suficiente presión para ocluir el esófago ( Figura 63-1-2 ). La presión debe ser aplicada a la espalda del paciente y la cabeza un poco. Presión sobre el cricoides no debe ser liberado hasta que la intubación se ha completado y confirmado y el manguito inflado.

nota : La eficacia de la maniobra de Sellick ha sido cuestionada. Debido a la amplia variación en la presión aplicada por los operadores, la presión cricoides debe ser eliminado si hay dificultad en la visualización de la vía aérea.

Evaluación de las vías respiratorias

Comienza con el paciente en 100% máscara nonrebreather Si la respiración espontánea. La maniobra de la mandíbula de empuje puede ser utilizado para mantener abiertas las vías respiratorias ( Figura 63-1-3 ), o comenzar la respiración bolsa-válvula-máscara con un segundo asistente proporcionar presión cricoides (maniobra de Sellick). El practicante debe estar familiarizado con los puntos de referencia anatómicos ( Figura 63-1-4 ). Muchos de los errores de gestión de las vías respiratorias pueden atribuirse a la falta de evaluación de las vías respiratorias. Los pacientes pueden ser clasificados en tres grupos (sombras) sobre la base de dos criterios: dificultad anticipado en la intubación y la capacidad de mantener la saturación de oxígeno mayor que 90% por la ventilación bolsa-válvula-máscara. Evaluación de la vía aérea es crítica. Una persona con experiencia puede evaluar una vía respiratoria en menos de 4 segundos, y una persona sin experiencia debe ser capaz de hacerlo en menos de 8 segundos.

El nemotécnico para evaluar la dificultad en la intubación es de 332-NUTS:

3 - de dedo, apertura de la boca
3 - de dedo, mentón (distancia desde la punta de la barbilla al tejido blando anterior del cuello)
2 - de dedo, tiromentoniana distancia (distancia desde la parte superior del cartílago tiroides al ángulo de tejido blando superior del cuello)
N - flexión del cuello normal
T - úvula visible al abrir la boca
T - sin neumotórax a tensión
S - no “sopa” (cuerpo extraño en la vía aérea)

Cumplir con todos estos criterios indica una intubación de bajo riesgo; por el contrario, menos los criterios actuales, mayor es el riesgo. Aunque las dos últimas categorías, neumotórax a tensión y la “sopa”, no determinan estrictamente la dificultad anatómica de la intubación, estableciendo su ausencia es una parte vital de la evaluación de la vía aérea antes de tiempo. El sistema de Mallampati anteriormente se ha utilizado para evaluar la porción uvular del mnemónico; Sin embargo, es importante señalar que esta clasificación fue diseñado para evaluar a un paciente sentado en posición vertical con la apertura oral voluntaria - una condición rara vez se encuentra en la práctica clínica fuera de anestesiología. Un método más sencillo es abrir la boca con el pulgar mientras que se coloca a cada lado de la cabeza del paciente. (De pie en la cabeza del paciente cambia el ángulo de visión, y puede producir un resultado falso). Si alguna parte de la úvula se puede ver, entonces es probable que se intubación sin obstáculos por este factor. Los tres grupos de riesgo (sombras) son los siguientes:

Rosa - capaz de mantener la saturación de oxígeno superior al 90%; anticipar fácil intubación y utilizar la técnica estándar.
Púrpura - capaz de mantener la saturación de oxígeno superior al 90%, pero la intubación difícil anticipar.Intentar laringoscopia despierto. Si tiene éxito, realizar una intubación asistida con un bougie el elástico de goma, intubación o laringoscopio de fibra óptica, estilete iluminado, o dispositivo similar. Si no es así, utilice una vía de aire intermedia (mascarilla laríngea [ML] o Rey LTS-D), si es posible, y obtener una ayuda eficaz para su manejo ulterior.
Azul - incapaz de mantener la saturación de oxígeno superior al 90%. Si es posible, realizar una sola intento de una vía aérea intermedio (LMA o Rey LTS-D). Si se prevé una intubación exitosa y fácil, intentar la intubación asistida como en el paciente púrpura. Si se prevé dificultad, obtener una ayuda eficaz para su manejo ulterior, si el tiempo lo permite. Si no, pueden ser necesarios aguja o cricotiroidotomía quirúrgica.

Estándar intubación orotraqueal

Preparación

La falta de preparación adecuada es otra causa común de fracaso en la intubación. Si el riesgo de la vía aérea es de color púrpura o azul, técnicas auxiliares se debe considerar seriamente. Sin embargo, si el paciente es clasificado en el grupo de color rosa, el intento de intubación orotraqueal estándar. Preparar para la intubación usando el mnemónico “START vías respiratorias.” El prefijo de las vías respiratorias lo distingue de un mnemónico similar utilizado para la selección en desastres masivos.

S - Shade (clasificar al paciente como rosa, púrpura o azul y seleccionar la técnica adecuada)
T - Técnicos (técnico respiratorio y técnico presión cricoides)
A - Montar (Asegúrese de que todos los equipos y medicamentos son preparados)
R - (. Oxigenación previa con al menos ocho respiraciones de capacidad vital Si el tiempo lo permite, y el paciente está respirando espontáneamente, a 5 minutos de preoxigenación proporciona 5 minutos de protección) Respiration
T - inclinación (garantizar tanto para el paciente y el médico están posicionados correctamente)

Técnica

El técnico presión sobre el cricoides debe iniciar presión sobre el cricoides mediante el Sellick maniobra tan pronto como el terapeuta respiratorio comienza embolsado. Esto reducirá la insuflación del estómago y el riesgo de vómitos. El técnico presión cricoides también relojes la saturación de oxígeno del paciente y anuncia saturaciones por debajo de 90% para el médico. Además, esta técnica tiene el tubo endotraqueal y la pasa al practicante por lo que el practicante puede centrarse ininterrumpida en la vista de intubación.

“Inclinación” o la posición del paciente y el médico es a menudo pasado por alto, pero esto es probablemente el componente más crítico de intubación exitosa. Si el paciente no es sospechoso de tener problemas de cuello que podría empeorar por el movimiento, colocar al paciente en la posición de “sniffing” con el cuello flexionado y la cabeza extendida hacia atrás ( Figura 63-1-5 ). El cuello puede ser flexionado por levantar la cabeza varias pulgadas usando una toalla doblada o almohada firme. Es importante recordar que el relleno debe ser colocado debajo de la cabeza y no entre los hombros (ver Figura 63-1-4 ).

La posición del practicante es aún más importante. El problema más común es tener un ángulo de visión que es demasiado alta para visualizar la anatomía, que es causada por ser a la vez demasiado cerca y demasiado alto por encima del paciente. Las condiciones de hacinamiento en la cabecera de la cama en la mayoría de los centros de atención agravan este problema. Por desgracia, el médico generalmente reacciona, doblándose hacia adelante en la cintura, que sólo sirve para empeorar el ángulo de visión. Levante la cama y moverlo un total de 2 pies o más adelante si es posible. Si se necesita un menor ángulo de vista, el practicante debe doblar las rodillas y no la cintura.

intubación

La técnica paraglossal ha suplantado a los antiguos métodos de intubación. Es más fácil de aprender, tiene una mayor tasa de éxito, y utiliza la misma técnica, independientemente de si se utiliza una hoja curva o recta. He apodado el método de la “Técnica de diamante”, basada en los cuatro “DS” de los pasos utilizados para intubar:

Dental - Siempre sostenga el laringoscopio con la mano izquierda. Coloque la brida de la cuchilla contra los molares correctas con ninguna lengua intervenir.
Profundo - Barrer la lengua centralmente e inserte la hoja hasta la empuñadura o hasta que la resistencia se cumple en el esófago. Si el paciente se encuentra en posición de aspiración, esto suele ser fácil. Si el paciente no puede moverse de manera segura en la posición de olfateo, siga el contorno de la base de la lengua para alcanzar el esófago. Coloque la hoja profunda y en el esófago a propósito. En esta posición, la posición de la punta de la hoja es conocida y, más importante, así que es la ubicación de la vía aérea: poco profunda y superior a la punta de la pala.
Directo - Una vez que la hoja está en el esófago, levantar el mango hacia arriba y hacia adelante (véase la Figura 63-1-2 ), utilizando la misma técnica que en los métodos anteriores de la intubación.
Salida - A partir de esta posición, retirar la hoja, mientras que el seguimiento de la vista. La mayor parte del tiempo, habrá una ligera sensación de “dar” cuando la hoja despeja el esófago, y se obtiene una buena vista de intubación.

Desde esta posición, el practicante pide al tubo desde el técnico presión cricoides. Una vez recibido, el practicante inserta con la mano derecha guiar la punta hacia abajo en contra de la mucosa bucal derecha para evitar obstruir la vista de intubación ( Figura 63-1-6 ). Un error común es intentar deslizar el tubo recto en el centro. Esto obstruye la vista y aumenta la probabilidad de intubación esofágica accidental. El tubo endotraqueal se hace avanzar hasta que la punta es al menos de 2 a 3 cm más allá de las cuerdas vocales.

En raras ocasiones, se encontró con la punta de la epiglotis. Si este es el caso, levantar la epiglotis con la punta de la pala. El uso de la mano derecha, después de entregar el tubo de nuevo al técnico, reemplace la presión sobre el cartílago cricoides que se está aplicando por el técnico presión. Manipular la tráquea para obtener una buena vista (comúnmente, el técnico presión cricoides utilizará demasiada presión). Cuando se obtiene una buena vista, tener el técnico presión cricoides reemplazar la misma cantidad de presión para mantener una vista constante. Entonces, el técnico pasa el tubo endotraqueal de nuevo al médico, quien la intubación de la tráquea como se describió anteriormente. La profundidad de inserción del tubo se puede aproximar por la fórmula Chula: 4 cm + (altura del paciente en pulgadas / 4). En la mayoría de los pacientes, este será de entre 21 a 23 cm. Inflar el balón de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La mayoría de los globos toman 10 ml de aire.

confirmar la colocación

Escuchar al estómago para evaluar para una intubación esofágica, y luego escuchar en cada axila para evaluar los sonidos iguales aliento. Escuchando sobre el pecho anterior no es tan preciso como escuchar en las axilas para determinar la colocación correcta del tubo ( Figura 63-1-7 ). Aliento asimétrica sonidos sugiere que el bronquio principal fue intubado - típicamente, el bronquio principal derecho, ya que es más vertical que el bronquio principal izquierdo.

A continuación, utilice un dispositivo secundario para asegurar la colocación adecuada. Los dispositivos disponibles incluyen dispositivos detectores de esófago de tipo bombilla y de tipo jeringa o dispositivos colorimétricos de dióxido de carbono. Estos dispositivos están unidos al tubo endotraqueal después de la intubación. El dispositivo de bulbo se comprime cerrada antes de ser colocado en el tubo. Si se vuelve a expandir la bombilla, el tubo está en la ubicación correcta. Una forma de recordar que esto es “inflar significa que eres genial.” Si se utiliza un dispositivo de jeringa, la aspiración de más de 30 ml de aire indica la colocación correcta del tubo. dispositivos colorimétricos, que cambian de amarillo a púrpura con un nivel de dióxido de carbono elevado, son también útiles. Estos detectores de dióxido de carbono al final de las mareas se colocan entre el tubo y el dispositivo de bolsa-válvula después de la intubación: los detectores se cambian de púrpura a amarillo si el tubo está en la ubicación correcta. Una manera fácil de recordar los colores es “amarillo, amarillo en el fuelle.” Dispositivos capnográficos de dióxido de carbono deben mostrar formas de onda respiratorias adecuadas. Estas formas se caracterizan por tres fases: la línea de base, la carrera ascendente rápido, y de larga meseta alveolar, similar a un pequeño “r” escrito en escritura a mano.

Seguro

Asegurar el tubo con cinta umbilical o un dispositivo comercial hecho para este fin ( Figura 63-1-8 ). Evitar el uso de cinta o tintura de benjuí en la cara debido a la irritación facial puede causar cambios al menos temporal de la piel. Considere la inserción de un bloque de mordida si el paciente muerda el tubo. Insertar un tubo nasogástrico o orogástrica. Utilice restricciones químicas con un seguimiento adecuado para evitar la extracción del tubo. Por último, tomar una radiografía de tórax para asegurar la profundidad y la colocación adecuada. La ubicación ideal es tener el tubo 2 a 3 cm por encima de la carina.

La intubación de secuencia rápida

De secuencia rápida de intubación es una técnica importante para ayudar a la intubación en pacientes que son combativa. Se evita laringoespasmo y puede tener otros beneficios terapéuticos. El primer candidato ha sido el “no se puede intubar, no se puede ventilar paciente”, pero en la práctica esto es raro. evaluación de la vía aérea antes del procedimiento debe detectar pacientes con riesgo de este problema, y con frecuencia métodos alternativos puede ser utilizado. En raras ocasiones, esto puede ocurrir sin previo aviso, por lo que una vía de aire intermedio, tal como un LMA o Combitube, así como un kit de cricotiroidotomía, debe estar fácilmente disponible. Hay muchos medicamentos entre los que elegir y el tema puede ser complejo. Aquí, sólo la técnica más común es explicado, y esto va a ser adecuado para pacientes sin sospecha de broncoespasmo o aumento de la presión intracraneal.

Elegir el agente paralizante. La succinilcolina 1,5 mg / kg es la primera opción menos que esté contraindicado. Las contraindicaciones son condiciones en las que la hiperpotasemia puede empeorar, donde existe la preocupación de que el aumento de la presión intracraneal o la presión intraocular puede empeorar el estado del paciente, o hay un riesgo de hipertermia maligna como la siguiente:
- ○
  enfermedad renal en etapa terminal con diálisis perdido
- ○
  La rabdomiolisis (por ejemplo, los pacientes encontraron abajo por un largo tiempo)
- ○
  La distrofia muscular de cualquier tipo
- ○
  Historial de lesiones de la médula espinal
- ○
  lesión de globo abierto (de significación polémica)
- ○
  Condiciones en las que puede haber aumento de la presión intracraneal
- ○
  Historia de un accidente cerebrovascular reciente
- ○
  Las quemaduras de mayor que 10% de área de superficie corporal de más de 24 horas de edad, pero no completamente curado
- ○
  Los pacientes con lesiones por aplastamiento más de 24 horas de edad
- ○
  Antecedentes familiares de una reacción anestésica
Si está contraindicado succinilcolina, rocuronio 0,6 a 1 mg / kg es considerada por muchos como la mejor alternativa. Tiene un inicio de acción rápido, pero la parálisis dura un promedio de 50 minutos, colocándolo segundo a la succinilcolina. Sin embargo, si se indica la succinilcolina, a continuación, una dosis estándar es de 2 mg / kg por vía intravenosa. No se debe dar hasta que se hagan otras preparaciones.
Elegir el agente sedante. Etomidato (0,3 mg / perfusión intravenosa kg) es la elección más común debido a su falta de depresión cardiovascular y versatilidad. Otros agentes incluyen ketamina 1 a 2 mg / kg en el broncoespasmo, midazolam 0,2 mg / kg, o tiopental 3 mg / kg en aumento de la presión intracraneal. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas, que deben ser estudiados antes de su uso.
Elija los adjuntos. Aunque no se indica en todos los casos, se considera útil lidocaína 1,5 mg / kg en pacientes con broncoespasmo o preocupaciones por aumento de la presión intracraneal. La atropina se debe administrar a niños menores de 10 años de edad en 0,02 mg / kg (mínimo 0,1 mg, máximo 1 mg) para inhibir la bradicardia refleja antes del uso de succinilcolina. La atropina se debe considerar para cualquier adulto que está recibiendo ketamina o una segunda dosis de succinilcolina durante el procedimiento de intubación o reintubación para reducir las complicaciones.
Tres minutos antes de la intubación, dan adjuntos.
Dos minutos antes de la intubación, dar una dosis de cebado (10% de la dosis elaborado en la jeringa) de succinilcolina (si este medicamento es para ser utilizado para la parálisis).
Un minuto antes de la intubación, dar el agente paralizante (succinilcolina o rocuronio), seguido inmediatamente por el sedante (etomidato, midazolam, o tiopental). Comience dando al paciente ocho respiraciones de capacidad vital.
Evaluar la parálisis adecuada por acariciar suavemente las pestañas. Si no hay respuesta, proceder con la intubación como se describe en las secciones anteriores.

La intubación nasotraqueal

La intubación nasotraqueal generalmente requiere que el paciente sea respira espontáneamente, y tiene las complicaciones de sangrado nasal y sinusitis. Es de utilidad limitada, excepto en los casos en que se requiere la intubación despierto. Esta técnica es relativamente contraindicado en el paciente combativo y en aquellos pacientes con una coagulopatía o diátesis hemorrágica. Es importante examinar la anatomía facial y narinas para la distorsión, traumatismo u otras contraindicaciones. Si no se observan las contraindicaciones, utilice el lado con el paso más grande. Si son iguales, utilice el lado derecho, porque esto ayuda a reducir el trauma del bisel tubo. Use un tubo de 6,5 mm o menor, si está indicado anatómicamente.

Preparación

La mayoría de los fracasos intubación nasotraqueal son el resultado de una preparación inadecuada.

Obtener un asistente.
Explicar el procedimiento al paciente. Éste es el paso más importante.
Colocar al paciente en la posición estándar “sniffing”, como se describió previamente.
Determinar si la vasoconstricción nasal es seguro. Si el paciente parece estar en riesgo de la perfusión limitada a la zona nasal de la enfermedad, ya sea local o sistémica, evitar el uso de un vasoconstrictor.
Preparar el camino de la nasofaringe. Colocar 15 ml de lidocaína al 2% con epinefrina (o lidocaína llano, si la vasoconstricción está contraindicado) en una jeringa Toomey.
Tiene un asistente a mantener la jeringa en posición vertical para evitar derrames y conecte la jeringa Toomey a un pequeño catéter de Foley. Se prefiere un catéter red Robinson.
Mientras que un asistente continúa para mantener el catéter en posición vertical, lubricar el catéter distal con un lubricante soluble en agua.
Con la mano libre, aplique presión sobre el cricoides. Esto facilita la entrada del catéter en la vía aérea.Insertar el catéter a través de la nariz hasta el nivel de las cuerdas vocales. Esto es aproximadamente el doble de la distancia desde la parte delantera de los labios para el trago del oído. Idealmente, el paciente tendrá toser, lo que indica la estimulación de las cuerdas vocales.
Haga que el asistente gire la jeringa en posición vertical y administrar aproximadamente 5 ml de la solución mientras el paciente tose, lo que ayuda a dispersar la solución.
Retirar el catéter, la administración de otros 5 ml de la solución a medida que se retira el catéter.
Administrar los últimos 5 ml en el plexo de Kiesselbach en el conducto nasal anterior del tabique. Deje que la solución funciona mientras la lubricación del tubo endotraqueal y de comprobar el globo.

Dos manos Técnica intubación nasotraqueal

De pie en el lado del paciente, insertar el tubo de manera que el borde de ataque del bisel está lejos del tabique. Si se usa la fosa nasal izquierda, el tubo se inserta inicialmente con la mayor parte de ella posicionado encima de la cara y del cuero cabelludo, y luego girar 180 grados una vez que se pasan los cornetes.
Una vez que el tubo está a medio camino en, aplique presión cricoides con la mano no dominante. Recuerde que a diferencia de los modelos de formación, la tráquea es una estructura móvil. Utilice esta ventaja para mover la tráquea para ayudar a la colocación del tubo.
Inclinarse hacia adelante y escuche los sonidos respiratorios a través del extremo del tubo, el ajuste del tubo y la tráquea para crear sonidos máxima aliento. Una vez que se sienta resistencia en la apertura de las cuerdas vocales, esperan inspiración y después guiar el tubo más allá de las cuerdas vocales. Esto a menudo se siente fácilmente con la mano la manipulación de la tráquea.
Pasar el tubo 26 a 28 cm en un adulto, dependiendo del tamaño del paciente.
Verificar y asegurar el tubo en la forma estándar (véase la Figura 63-1-8 ).
La visualización directa también se puede utilizar para la intubación nasotraqueal. Con el paciente en posición supina, utilice el laringoscopio en la misma manera que para la intubación estándar. Mientras que la visualización de las cuerdas, utilice el fórceps Magill para agarrar el tubo ya insertado a través de la nasofaringe y pasarlo a través de los cordones eléctricos ( Figura 63-1-9 ). Evitar que se rompa el manguito cuando agarra el tubo con fórceps.

F IGURA 63-1-9

La intubación nasotraqueal usando un laringoscopio y las pinzas de Magill. Los fórceps no se utilizan para tirar del tubo; más bien, que sirven para guiar la punta del tubo a través de las cuerdas vocales mientras un asistente avanza el tubo. El manguito es frecuentemente dañado si se agarra.

(Modificado de Roberts JR, Coberturas JR [eds]:. Procedimientos clínicos en medicina de emergencia, tercera ed Filadelfia, WB Saunders, 1998.)

Atención al paciente después del procedimiento

Ordenar radiografías de tórax diarias para verificar la colocación del tubo.
El departamento de servicios respiratorios del hospital normalmente suministra el ventilador, cinta adhesiva y otros equipos, así como la prestación de atención; Sin embargo, el médico es el responsable último.
Compruebe el paciente y la configuración de las vías respiratorias con frecuencia. detectores y silbatos de dióxido de carbono se pueden utilizar para confirmar los esfuerzos espiratorios.

complicaciones

edema laríngeo corto plazo: El dolor de garganta se produce en casi todos los pacientes después de la extubación (intentos repetidos en la intubación por personal no especializado puede causar suficiente edema para impedir la intubación por los médicos altamente calificados).
Trauma
- ○
  dientes rotos
- ○
  laceraciones orales o ulceraciones (labio, lengua, faringe, esófago o tráquea)
- ○
  Sangrado, hematoma, o formación de abscesos como resultado de trauma
- ○
  Avulsión del cartílago aritenoides
La hipoxia resultante de
- ○
  Larga duración de procedimiento
- ○
  intubación esofágica (más comúnmente resulta de no visualizar las cuerdas vocales)
- ○
  Intubación de un bronquio
- ○
  La falta de reconocimiento de esófago o intubación bronquial
- ○
  Neumotórax
- ○
  Si no se asegura la colocación
- ○
  El no reconocer la mala colocación del tubo
- ○
  La aspiración del material vomitado, especialmente en el paciente inconsciente o semiconsciente
- ○
  laringoespasmo
La hipertensión / hipotensión
bradicardia
Taquicardia con o sin arritmias
Secuelas de la colocación del tubo endotraqueal a largo plazo
- ○
  Infección nosocomial
- ○
  Neumotórax
- ○
  abrasiones corneales
- ○
  epistaxis
- ○
  Sinusitis
- ○
  el daño de las cuerdas vocales o parálisis (cable de la izquierda Suele afectar más a la derecha)
- ○
  Traqueomalacia y estenosis (ocurrir con mayor frecuencia en los hombres; son más comunes con los tubos más antiguos que utilizan altas presiones del manguito)
- ○
  La fístula traqueoesofágica
- ○
  la erosión de la arteria innominada por manguito endotraqueal

nota : En raras ocasiones son los dientes rotos con la intubación nasotraqueal. Sin embargo, epistaxis agudas y trauma nasal pueden resultar. La infección pulmonar también puede ser causada por la flora nasales introducidos a través del tubo nasotraqueal.

Gestión de las vías respiratorias en el adulto

John Henderson

De Sdrales L, Miller RD: La anestesia de Miller, segunda edición (Saunders 2012)

Otras lecturas

American Society of Anesthesiologists Grupo de Trabajo sobre Gestión de la vía aérea difícil: Parámetros de práctica para el manejo de la vía aérea difícil: un informe actualizado por la Sociedad Americana de Anestesiología Grupo de Trabajo sobre Gestión de la vía aérea difícil. Anesthesiology 2003; 98: pp 1269..

Auto evaluación

José M. Velasco
John Butsch
Christopher W. Croley
James A. Colombo

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
La gestión eficaz de la aspiración de ácido gástrico incluye cuál de las siguientes?
- A.
  La intubación traqueal y lavado con solución salina de los pulmones
- B.
  tratamiento antibiótico profiláctico
- C.
  terapia con esteroides profiláctica
- RE.
  La aspiración y la ventilación controlada con presión positiva al final de la espiración (PEEP)
- E.
  Diuresis
Ref.:

COMENTARIOS: la aspiración gástrica puede ser una complicación fatal. La gravedad de la lesión se determina por el volumen y el pH del fluido gástrico aspirado. De fluido con un pH de menos de 2,5 y un volumen mayor que 0,4 ml / kg (aproximadamente 30 ml para un adulto) se asocia con un mayor grado de daño pulmonar.

El tratamiento inicial debe comenzar con la intubación, la aspiración de líquido aspirado, probando el pH del fluido (si es fácilmente disponible), y la ventilación de presión positiva con PEEP. El nivel de PEEP se determina por la capacidad para oxigenar adecuadamente al paciente (Pao ₂> 60 mm Hg), idealmente con la concentración fraccional de oxígeno en gas inspirado (FIO ₂) por debajo de 60%. Lavado con solución salina no está indicado, ya que se ha demostrado que agravar la lesión.Profiláctico con antibióticos y terapia con esteroides no está indicado. Con el inicio de la ventilación de presión positiva y la pérdida de fluido en el parénquima pulmonar dañado, los pacientes a menudo se agotan por vía intravascular. Así, la terapia diurética empírica no es apropiado.

La terapia con antibióticos puede estar indicada en casos de aspiración en pacientes que reciben la alimentación enteral, pero no se indica como una maniobra profiláctico general. Los esteroides no están indicados en las etapas iniciales de la aspiración.

RESPUESTA: D
2.
La intubación de un paciente con respiración espontánea pero obtunded con una lesión cerrada de la cabeza se logra mejor por cuál de las siguientes?
- A.
  Aplicación de la lidocaína tópica en las fosas nasales, la ventilación espontánea, y la intubación nasal “a ciegas”
- B.
  La inducción con tiopental, relajación muscular con succinilcolina, y la intubación orotraqueal
- C.
  intubación de fibra óptica despierto
- RE.
  traqueotomía Awake con anestesia local
- E.
  laringoscopia rígida Awake
Ref.:

COMENTARIOS: Asegurar una vía aérea en un paciente traumatizado puede ser difícil.Lesión cervical simultánea se debe sospechar en un paciente con una lesión en la cabeza. Todo el manejo de vía aérea debe hacerse manteniendo en-línea axial de estabilización cervical. Todos los métodos enumerados son aceptables para la intubación de este paciente, pero el método ideal sería atenuar los aumentos de la PIC a través de la inducción de tiopental, lo que puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y la tasa metabólica cerebral por 40% a 60%. La succinilcolina causa pequeños aumentos transitorios de la PIC (aproximadamente 4 mm Hg), pero estos incrementos se compensan por el efecto ICP-reducción de tiopental. Además, la parálisis muscular inducida por succinilcolina impide tos, que puede aumentar ICP por 50 a 70 mm Hg. Intubación nasal conlleva el riesgo de daños en la lámina cribosa cuando las fracturas pre-existentes están presentes, y epistaxis puede causar compromiso de las vías respiratorias en un paciente obtunded. Por lo tanto, la intubación ciega en estas circunstancias es menos deseables que otros métodos de asegurar una vía respiratoria artificial. Traqueotomía debe realizarse siempre que la distorsión de las vías respiratorias evita la intubación inmediata por otros métodos. En algunas situaciones, la traqueostomía es el planteamiento inicial apropiada para asegurar la vía aérea.

RESPUESTA: B

Referencias

1 . En Rogers MC, Tinker JH, y Covino BG (eds): Principios y práctica de la anestesiología, ed 2. St. Louis: Mosby-Year Book, 1998.
2 . En Stoelting RK (eds): Farmacología y fisiología en la práctica anestésica, ed 3. Philadelphia: JB Lippincott, 1999.
3 . Sherwood ER, Williams CG, y Prough DS: principios de Anestesiología, tratamiento del dolor y la sedación consciente. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
4 . Dorian RS: Anestesia del paciente quirúrgico. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.

CIRUGIA GENERAL

jueves, 27 de julio de 2017