La esfinterotomía anal - Interna
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 32, e570-e583
Metas objetivos
- • Anatomía y Fisiología de la opinión
- • indicaciones
- • consideraciones técnicas
Fisura anal
De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)
Definición
Una fisura anal es un desgarro lineal dolorosa en la piel o anodermo que recubre el distal del esfínter anal interno a la línea dentada. Las fisuras pueden clasificarse como agudo o crónico dependiendo de su evolución en el tiempo y los resultados asociados. Aunque la distinción no siempre es del todo clara, basada en el examen físico, la determinación de la cronicidad de la fisura puede guiar a su algoritmo de tratamiento.
fisuras anales agudas, como el nombre implica, típicamente están presentes por menos de 6 a 8 semanas. Además, no tienen los hallazgos asociados de una variable externa de la piel, o “pila centinela”, o una papila anal hipertrofiada. Más del 90% de las fisuras se encuentran en la línea media posterior, a pesar de que se pueden encontrar en conjunción con fisura línea media anterior o únicamente en la línea media anterior en un pequeño porcentaje de los pacientes (10%). fisuras anales anteriores se ven en las mujeres con más frecuencia que en los hombres, pero en general, las fisuras anales afectan a hombres y mujeres con igual distribución. Por lo general, esta es una condición de los adultos jóvenes, pero puede ser encontrado en pacientes de todas las edades. Fisuras identificados en posiciones distintas de la anterior o posterior de línea media debe despertar sospechas de otras condiciones subyacentes, incluyendo la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sífilis, tuberculosis, leucemia, el cáncer y la infección por VIH.
Etiología
Hay muchas teorías en cuanto a la etiología de la fisura anal. Aunque el paso de heces duras que causa trauma y la interrupción de la anodermo se cree que es el suceso iniciador más común, estreñimiento no está presente en todos los pacientes. Diarrea con los movimientos intestinales múltiples asociados también puede causar un trauma en el canal anal, lo que lleva a una fisura. De vez en cuando, otras formas de trauma de examen digital rectal, endoscopia, o anoreceptive el coito puede ser el evento desencadenante.
El más ampliamente acordado factor que contribuye a la fisura anal y la persistencia de la fisura anal se incrementa la presión de reposo anal y las secuelas de este estado. Muchos estudios fisiológicos han confirmado la presencia de hipertonía descansando en el esfínter anal interno en la gran mayoría de los pacientes con fisura anal. El tratamiento de esta condición es frecuentemente dirigido a la disminución de esta presión de reposo elevada, también conocida como presión de reposo anal media (MARP). Abcarian y colegas (1982), basado en el trabajo de Nothmann y Schuster, encontraron que el 90% de los pacientes con fisura anal había hallazgos de alta MARP y un fenómeno sobreimpulso, demostrado en la manometría anal con un umbral más bajo para la estimulación de sobreimpulso en estos pacientes . Los autores sugieren que este fenómeno exceso, o espasmo del mecanismo del esfínter, es responsable de la dificultad en la curación de las fisuras anales. Además, la esfinterotomía contribuye a fisura de curación, ya que se ensancha el canal anal, lo que resulta en una disminución de estiramiento de la anodermo, posteriormente la activación de la sobreimpulso; esto es en adición a la disminución de la presión en reposo, que se describe más adelante.
Otros estudios han investigado anodérmico flujo de sangre en animales y experimentos de cadáver. Klosterhalfen (1988), demostró la anatomía vascular del recto y el ano con la angiografía. No es consistentemente un área del vaso deficientes en la línea media posterior. Este trabajo ha dado crédito a la teoría de que las fisuras anales tienen mala cicatrización en parte relacionado con la disminución del flujo sanguíneo en esta zona. En consecuencia, la mejora en el flujo sanguíneo se ha demostrado en pacientes con disminuciones documentadas en la hipertonía descansando, que ha sido en última instancia asociada con la curación de la fisura. Otras teorías explorar la anatomía del canal anal; algún atributo disminuyó apoyo o adhesión de la mucosa anal a la estructura subyacente del esfínter anal externo, que predisponen a esquilar lesión y contribuyendo a la curación difícil.
Los factores dietéticos también juegan un papel en la fisura en el ano. El riesgo para el desarrollo de la fisura anal disminuye en pacientes que consumen una dieta rica en fibra con una gran cantidad de frutas, verduras y granos enteros. Este es un factor modificable importante en el tratamiento conservador de esta enfermedad y se combina con todas las formas de intervención. Según algunas fuentes, los pacientes están en mayor riesgo si consumen el pan blanco, salsas Roux, tocino, y salchichas. En particular, el consumo de café, té y el alcohol no se ha asociado con un mayor riesgo a pesar de la suposición común de que éstos exacerban la fisura anal.
Los síntomas
Característicamente, los pacientes reportar un dolor muy agudo provocado con la defecación que dura frecuencia de minutos a horas después de la defecación. Este es el síntoma más común identificada. Además, sangrado rectal asociado con la defecación se ve en muchos de estos pacientes. Los pacientes notarán la sangre de color rojo brillante, con mayor frecuencia en el papel higiénico, pero también se puede ver en la taza del inodoro. No es, sin embargo, presentes de manera uniforme.
La ansiedad sobre el dolor causado por el paso de las heces puede conducir a estreñimiento y la impactación fecal. Dolor con la defecación puede conducir a espasmo del mecanismo del esfínter, contribuyendo a la hipertonicidad del canal anal y la exacerbación de los síntomas en un círculo vicioso.
Otros síntomas pueden ocurrir con fisura en el ano, incluyendo descarga mucosa anal, retención urinaria, y la dispareunia. Estos son menos frecuentes que los síntomas cardinales de dolor y sangrado.
Examen físico
El diagnóstico de una fisura anal aguda casi en su totalidad puede hacerse sobre la base de la historia del paciente. La historia es a menudo tan característico que nuestras enfermeras de la clínica han diagnosticado estos pacientes antes de terminar su ingesta y la historia abreviada. Todo lo que a menudo se requiere en el examen físico es retracción suave de las nalgas con o sin retraer la piel anal para ver un desgarro lineal en el anodermo. Es innecesario, rara vez se tolera, y muy doloroso para continuar con el examen si el diagnóstico se confirmó en la inspección.
Se debe tener cuidado, sin embargo, si no hay fisura es en realidad identificó a asegurar que el paciente no tiene la sepsis perianal. Es posible que en los pacientes sin una manifestación externa o manifiesta de un absceso, tales como un espacio o submucosa postanal absceso interesfintérica, tener una presentación similar. En estas situaciones, un examen bajo anestesia o ecografía anal, que puede ser tolerada, es imprescindible descartar estos abscesos.
En una fisura anal crónica, se pueden identificar otros dos hallazgos físicos. Proximalmente en el canal anal, una papila anal hipertrofiada puede ser visto; distalmente, en la piel perianal, los pacientes con frecuencia tienen una pila centinela asociado o etiqueta. Esta es un área de anodermo amontonada. Además, en una fisura crónica, anoscópico examen es generalmente mejor tolerado. En este escenario, las fibras del músculo del esfínter pueden ser claramente identificados en la base de la úlcera.
Tratamiento
El tratamiento de la fisura anal puede ser médico o quirúrgico en la naturaleza. En función de la cronicidad de la fisura y la etiología, algunas medidas pueden ser más eficaces que otros.
El tratamiento no quirúrgico de las fisuras anales inicialmente puede consistir en medidas conservadoras, incluyendo ablandadores de heces, agentes de carga, baños de asiento, y ungüento anestésico local con o sin un esteroide tópico, basadas en la preferencia. Esto se denomina “mejor tratamiento de soporte” en los estudios, en comparación con otros tratamientos médicos y quirúrgicos, e incluiría manipulaciones dietéticas para disminuir el trauma anorrectal con el paso de heces duras. agentes de fibra tituladas a la consistencia deseada de suave pero formados con al menos un movimiento intestinal diario puede ser recomendado. No hay una receta “patrón oro”, pero Jensen (1987) demostró un menor número de recurrencias de la fisura anal con los pacientes que recibieron 5 g de salvado sin procesar tres veces al día en comparación con placebo o 2,5 g de salvado de tres veces al día. ablandadores de heces, como el docusato, MiraLax, u otros no estimulantes también pueden lograr este objetivo con pocos efectos secundarios a largo plazo. Los baños de asiento se deben tomar en una tina de agua caliente dos veces al día. Esto es más eficaz si se realiza una vez después de la defecación y otra antes de acostarse. Estas maniobras pueden ser juzgados por hasta 4 semanas, razonablemente, seguido de un examen de repetición. Este enfoque será más eficaz en un paciente con una nueva fisura; si los síntomas no se resuelven bastante convenientemente, puede ser necesario para intensificar el tratamiento.
Aunque muchos tratamientos farmacológicos se han probado con diferentes grados de éxito, un análisis Cochrane de tratamiento no quirúrgico publicado en 2009, además de varios otros metanálisis, han encontrado de manera consistente que ciertos tratamientos médicos se pueden aplicar con una alta probabilidad de curación. La eficacia real varía, sin embargo, y pomada solamente nitroglicerina, bloqueadores de los canales de calcio, y la toxina botulínica fueron significativamente mejores que el placebo en una comparación de múltiples ensayos controlados aleatorios. Aunque cada uno de estos agentes funciona de manera algo diferente, el efecto de la esfinterotomía química es esencialmente el mismo, con la relajación del esfínter anal interno (IAS) el objetivo. Discusión detallada de tratamiento médico de la fisura en el ano en este capítulo se limita a estos agentes; sin embargo, otros medicamentos que se encuentran en la literatura incluyen L-arginina, alfa-bloqueantes, inhibidores de la fosfodiesterasa, abridores del canal de potasio, nitroglicerina oral o transdérmica, y bloqueadores del canal de calcio por vía oral.
El ungüento de nitroglicerina, o trinitrato de glicerilo (GTN), se ha estudiado extensamente en el tratamiento de fisura anal. El compuesto de nitrato orgánico se ha demostrado para ser el principal neurotransmisor químico en las neuronas que median la relajación del IAS. Cuando se aplica a la mucosa anal, GTN funciona por difusión a través de la mucosa, la unión a los receptores celulares y la liberación de óxido nítrico. Esto, a su vez, permite la relajación de los IAS y por tanto, mejora el flujo sanguíneo anodérmico a través de la vasodilatación, la reducción en el promedio de la presión de reposo anal. Cuando se compara con el placebo, la eficacia fue significativamente mejor (48,6% vs. 37%), pero casi el 50% de los inicialmente curado tenido recurrencia. El efecto secundario más común es dolor de cabeza, lo que limita su uso. Los mejores resultados con menores efectos secundarios fueron encontrados con 0,2% a 0,4% pomada aplicada a la piel anal tres veces al día. Un estudio encontró que la presencia de una pila centinela, un indicador de la fisura anal crónica, insuficiencia de tratamiento con GTN predijo.
Los pacientes deben comenzar a notar una mejoría de los síntomas en varios días a una semana. Los resultados completos no pueden ser alcanzados durante 4 a 6 semanas. En aquellos pacientes con la resolución del dolor pero fisura persistente en el examen, es apropiado continuar GTN tópica para un adicional de 4 a 6 semanas, seguido de un nuevo examen. La mayoría de estos pacientes véase la resolución de la fisura por el siguiente examen. bloqueadores de los canales de calcio, tales como nifedipina y diltiazem, ofrecen una alternativa en el tratamiento tópico de la fisura anal. Han sido demostrado que causa una disminución de la máxima presión de reposo anal antagonizando contracción del músculo liso de los IAS. Se encontraron los bloqueadores de los canales de calcio para ser equivalente en eficacia a GTN en la misma revisión Cochrane, con menos efectos secundarios asociados, en particular una falta de dolores de cabeza. Un efecto secundario observado fue prurito anal; para este prescribimos diltiazem 2% pomada aplicada tres veces al día. Debido al perfil de efectos secundarios relativamente leves y el éxito de nuestra institución con este tratamiento, que suele ser nuestra terapia de primera línea, además de los complementos no farmacológicas.
Es importante tener en cuenta que ambos bloqueadores de los canales de calcio tópicos y nitroglicerina requieren una farmacia de composición. polvo Diltiazem puede combinarse con cualquiera de una base de petróleo para hacer una pomada o una base de crema. polvo nitroglicerina solamente se agrava con una base de petróleo. Los pacientes tendrán que ser educados en lo que respecta a dónde pueden comprar el ungüento, y el médico también deben tener cuidado de aplicar inadvertidamente nitroglicerina en un porcentaje superior (por ejemplo, 2%), lo que aumentará significativamente los efectos secundarios sin aumentar la probabilidad de que se desea efecto.
La toxina botulínica A (Botox) es un método adicional de la esfinterotomía química. También bastante bien estudiado, el Botox se ha encontrado para ser equivalente a los agentes farmacológicos mencionados anteriormente, cercana al 50% las tasas de curación iniciales. Es un método atractivo de la esfinterotomía química por varias razones. Una vez inyectado, los efectos de la inyección de botox en las NIC pueden durar hasta 3 meses. Esto requiere un esfuerzo adicional mínimo por los pacientes. Botox puede ser una buena opción en pacientes en los que la continencia es una preocupación particular. Aunque la incontinencia es un efecto secundario potencial, esta complicación es autolimitada, y los pacientes volverán a su nivel anterior de la continencia una vez que el efecto de que se resuelva la toxina. En general, los pacientes reportan menos efectos secundarios que con ungüento GTN. Un vial 100 unidades de toxina se diluye con 2 ml de solución salina normal. Entonces, de 20 a 40 unidades de toxina se inyecta en el NIC a cada lado de la fisura ( Figura 32-1-1 ).
El esfínter anal interno se palpa y se identifica con la mano no dominante, lo que facilita la inyección de Botox directamente en el músculo.
Tratamiento quirúrgico
fisura anal ha sido reconocido y tratado por medios quirúrgicos durante muchos años. Esfínter estiramiento se informó inicialmente como un método de tratamiento, y se han descrito muchas variaciones de la técnica, incluyendo el uso de la tracción digital, dilatadores anales, y dilatadores de globo. Cada uno de estos métodos funciona al alterar el mecanismo del esfínter en algún grado. Los defensores del esfínter estiramiento creer que si se hace de una manera prudente y controlada, la incontinencia es raro, no hay incisiones, y los pacientes tienen alivio rápido de quejas y rápidamente volver a sus actividades rutinarias. Los críticos de esta forma de tratamiento citan informes acerca de trauma no controlada tanto a los esfínteres anales internas y externas, como se ve en la ecografía, y una históricamente elevada tasa de incontinencia.
Las dilataciones neumáticas (PBD) ha adquirido un interés renovado recientemente. Los estudios realizados por Renzi y colegas en Italia han mostrado buenos resultados. Un globo anal 40 mm o 60 mm de largo lubricado se inserta en el canal anal y se coloca con 10 mm que sobresalen desde el ano. El globo se infla entonces rápidamente a 20 psi, mantenida durante 6 minutos, a continuación, desinfla y se retira. Cuando se compara a lateral esfinterotomía interna (LIS, discutido más abajo) las tasas de curación fueron del 92% versus 83%. Sólo un paciente en el que la población de 65 años tuvo una recaída, y fue en el grupo de LIS. La incontinencia se informó en 0% en el grupo PBD y en 16% en el grupo de LIS. Otros investigadores también han demostrado una tasa relativamente baja de la incontinencia, aproximadamente 4% a 24%.
Esfínter estiramiento como una técnica quirúrgica ha sido en gran parte suplantado por LIS; con tasas de curación informaron de hasta un 95% para las fisuras anales crónicas, ninguno de los tratamientos antes mencionados es tan eficaz como la LIS. Existen varias técnicas para dividir el esfínter interno lateral, pero se reconoce que la esfinterotomía lateral se asocia con las incidencias menor número de incontinencia, flatos, o filtración en comparación con esfinterotomía posterior con deformidad ojo de la cerradura asociada. Las tasas de recurrencia también son comparativamente bajos, al 5% o menos. La incontinencia se considera el mayor riesgo, y las tasas en la literatura varían desde menos de 1% a 30% o más alto, pero la calidad y la técnica varían ampliamente en estos estudios.
Técnica
LIS se puede realizar bajo anestesia general, regional o local. El paciente se coloca de acuerdo con la preferencia del cirujano, en jackknife propensos, de litotomía, o posición de decúbito lateral. El uso de un retractor de bivalvos Pratt, el SAI se estira. Utilizando cualquiera de una técnica abierta o una técnica cerrada, las NIC se divide de forma proximal al nivel de la línea dentada. En la técnica abierta, una incisión radial se realiza en la ranura interesfinteriano a la línea dentada para exponer las fibras de la NIC, que luego se dividen con tijeras Metzenbaum bajo visualización directa ( Figura 32-1-2 ).
El esfínter interno se sujeta con una abrazadera Allis, se retiró parcialmente a través de la herida, y secciona durante 4 a 5 mm.
La incisión se puede cerrar o dejar abierta, pero la técnica cerrada también requiere la colocación de las NIC en estiramiento y la inserción de un bisturí número 11 en la ranura interesfinteriano, paralela al músculo, al nivel de la dentado, y luego girando la hoja en el lumen, dividiendo así el esfínter ( Figura 32-1-3 ). Alternativamente, una pequeña incisión puede hacerse en la mucosa, y el bisturí de hoja recta se coloca en el plano de la submucosa; la hoja es entonces lejos del lumen, hacia el esfínter anal externo, y el NIC se divide de esta manera.
Para esfinterotomía cerrada, una cuchilla número 11 se inserta en la ranura interesfinteriano, y los distales de 4 a 5 mm del esfínter interno se secciona. Un dedo dentro del canal anal se utiliza para juzgar el alcance de la transección y para evitar lesiones de la mucosa.
El cirujano debe tener cuidado para evitar daños al esfínter externo. Numerosos informes de incontinencia postoperatoria se han asociado con la división inadvertida del esfínter anal externo. La hemostasia se logra con la presión, y la mínima incisión se deja abierto para permitir el drenaje. Después de la operación el paciente continúa la administración de suplementos de fibra con la ingesta diaria de 15 a 25 g de fibra, dividido dos veces o tres veces al día, y toma baños de asiento con agua caliente durante 10 minutos después de la defecación y antes de la hora de acostarse. En el momento de la operación, es seguro para tratar quirúrgicamente una gran pila centinela o hemorroides, si es necesario. División del esfínter en el lado izquierdo o derecho es esencialmente una cuestión de preferencia del cirujano.
Históricamente, esfinterotomía se realizaron en la línea media posterior para evitar una ruptura adicional en la mucosa anal. Estos pacientes a menudo desarrollan lo que se conoce como una deformidad ojo de la cerradura.Debido a que el esfínter dividida en esta ubicación deja al paciente con un surco profundo persistente, esto interfiere con el cierre total del esfínter en reposo, y los pacientes pueden tener asociados filtraciones o suciedad.
En 1967, el Dr. Parques sugirió la colocación lateral de la esfinterotomía, y esto se popularizó en 1989 por Notars y desde entonces ha sido adoptado por la mayoría de los cirujanos colorrectales. La esfinterotomía se puede realizar en el lado derecho o, sin embargo, se prefiere el lado derecho a la izquierda, para llevar a cabo la esfinterotomía entre las dos columnas hemorroidales a la derecha en vez de en la base de la hemorroide lateral izquierdo.
Otros procedimientos quirúrgicos para la fisura anal crónica incluyen fisurectomía con varios colgajos de avance. Estos procedimientos son ideales para los pacientes sin hipertonía demostrado en los IAS (máxima presión de reposo <85) en la manometría. El hallazgo concomitante de un tracto de la fístula subcutánea en algunos pacientes con fisura anal puede interferir con la curación quirúrgica. Para estos pacientes, también, fisurectomía y la solapa pueden ser de beneficio.
Fisurectomía requiere una incisión en la línea media en forma de U en el lugar de la fisura y la disección de la NIC para liberarla de la piel y mucosa. La fisura y la pila o papila asociado, si está presente, se escinde, y luego una esfinterotomía línea media superficial se lleva a cabo a la línea dentada. La mucosa es entonces reaproxima con sutura absorbible si se realiza fácilmente; o, si se requiere, colgajos locales o rotativos son criados en la piel anal, y entonces el sitio fisurectomía está cerrado.
Resultados a largo plazo
Aunque la tasa de la incontinencia varía ampliamente en la literatura, es probable que la verdadera incontinencia permanente se produce en 1% o menor número de pacientes; dependiendo de la definición de la incontinencia utilizado y la profundidad de interrogatorio, esta tasa puede variar. Por lo general, la incontinencia es transitorio y se produce la incontinencia de gas solo. Cuando se emplea una técnica meticulosa en la identificación del esfínter interno, esta complicación se minimiza. Julio Garcia-Aguilar y colegas (1996) han demostrado una correlación entre la longitud de la esfinterotomía y la incontinencia. Hasta cierto punto, reconocieron que el método de la esfinterotomía también contribuyó al desarrollo de la incontinencia y encontró que las técnicas abiertas tenían más extensas esfinterotomías con las tasas más altas resultantes de la incontinencia.
La recurrencia puede ocurrir en el corto o largo plazo. Si un ensayo repetición de las medidas conservadoras fallan mencionados anteriormente y la intervención quirúrgica es entretenido, el cirujano debe considerar las operaciones y la historia de traumatismo obstétrico anteriores y volver a la historia clínica del paciente. Investigación para la enfermedad de Crohn y la ecografía anal para evaluar la estructura del esfínter debe ser realizada. En la ecografía endoanal (EEA), esfinterotomía inicial puede ser identificado a ser inadecuada, ya sea debido a que sólo participan los NIC superficiales, o no se extendía proximalmente al dentado o más allá del ámbito de la hipertonía. En estas situaciones, una repetición LIS deberán implicar un riesgo adicional de la incontinencia que el procedimiento original. Sin embargo, en los casos en que las NIC ha sido claramente divididas como se ha demostrado ya sea en la EEA o en la manometría, repita los procedimientos a las NIC conllevan un riesgo mucho mayor de la incontinencia y deben evitarse.
Seguir
Es importante volver a evaluar a los pacientes después de la resolución de los síntomas, especialmente aquellos con fisura anal aguda. El examen físico es inicialmente limitado por el malestar del paciente; Sin embargo, en el seguimiento, es necesario evaluar adecuadamente el paciente para otras anormalidades. Por ejemplo, un paciente con quejas iniciales de sangrado y el dolor puede tener la resolución del dolor después del tratamiento de la fisura anal, pero la colonoscopia se debe considerar para descartar otras fuentes de sangrado, especialmente en pacientes de edad avanzada y en aquellos con antecedentes familiares de patología colorrectal. Anoscopia y proctoscopy deben llevarse a cabo en pacientes con fisuras atípicas cuando se entretienen enfermedad o otras etiologías infecciosas de Crohn. Las pruebas adicionales de seguimiento debe basarse en factores de riesgo.
Lecturas seleccionadas
Abrir lateral esfinterotomía interna
De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)
bloque Anal se realiza con la infiltración local del canal, fosa isquiorrectal, y los nervios pudendos utilizando de acción prolongada anestésico local.
El canal anal es examinada usando un anoscopio para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas de dolor anal.
A, B, una incisión radial se hace sobre la ranura y se inserta una pinza entre los dos esfínteres.
El esfínter se divide bajo visualización directa al nivel de la línea dentada o suficiente para eliminar la banda hipertrofiado.
A-C, pasos utilizados durante la esfinterotomía.
A, cerrado esfinterotomía interna. B, La incisión no debe extenderse más allá de la línea dentada.
esfinterotomía interna cerrada. La incisión no debe extenderse más allá de la línea dentada.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Una mujer de 54 años de edad acude a su consultorio quejándose de la incontinencia. Ella tiene una historia de tres partos vaginales, el último ocurrió hace 20 años. ¿Cuál de los siguientes es cierto con respecto a su mecanismo del esfínter anal?
- A. El músculo longitudinal de la pared rectal eventualmente forma el esfínter anal interno.
- B. El esfínter interno se compone de músculo liso, y su borde más bajo está por encima del borde más bajo del esfínter externo.
- C. El puborrectal es una parte del músculo elevador del ano.
- RE. El anillo anorrectal se compone enteramente de la porción profunda palpable del esfínter externo.
- E. El nervio pudendo es completamente responsable de su condición.
Ref.:COMENTARIOS: El bandeletas del fusible colon sigmoide en el aspecto superior del recto para rodear por completo con el músculo longitudinal, además de una capa de músculo circular interior. En el canal anal, el músculo longitudinal forma el músculo longitudinal unidos, que desciende en el plano entre los esfínteres internos y externos. El músculo circular del recto se espesa para formar el involuntaria del esfínter anal interno . Es músculo liso y en un estado de contracción continua hasta que la relajación es inducida por un bolo de heces o gas. El borde más bajo del esfínter interno es de 1,0 a 1,5 cm por debajo de la línea dentada y es sólo cefálica a la porción más baja del esfínter externo. El esfínter externo está formado de tres partes - subcutáneos, superficiales y profundas - que son estriados músculos, bajo control voluntario, y están inervados por el nervio pudendo. Clínicamente, estos componentes del esfínter externo no son distinguibles como capas separadas. El músculo puborrectal se fusiona con la porción profunda del esfínter externo y también está inervada por el nervio pudendo. No es parte del músculo elevador del ano. El puborrectal origina a partir de la superficie posterior de la sínfisis del pubis y se ejecuta en una dirección posterior para formar un bucle en forma de U alrededor del recto. La contracción del músculo puborrectal tira del recto hacia adelante, estableciendo de ese modo un ángulo anorrectal de descanso de 90 a 110 grados. La defecación sin obstáculos requiere la relajación del puborrectal. Contracción inapropiada durante el esfuerzo hace que el ángulo anorrectal más aguda, lo que perjudica la defecación. El músculo puborrectal y la porción profunda del esfínter externo, junto con la parte superior del esfínter interno, forman el anillo anorrectal palpable.RESPUESTA: B - A.
- 2. Una mujer de 40 años de edad, se evalúa para el dolor con la defecación. El dolor comenzó de forma aguda después de un movimiento de intestino grueso, es exquisitamente grave tras el paso de las heces, y persiste durante varias horas. Ella es apenas capaz de tolerar el examen, lo que demuestra un pequeño defecto en el anodermo situada en la línea media posterior. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a su condición es verdadera?
- A. La mayoría están situadas por encima de la línea dentada.
- B. Se encuentra en la línea media posterior en todos los pacientes.
- C. La operación de elección para una lesión de la línea media posterior es la escisión y la esfinterotomía interna posterior.
- RE. esfinterotomía subcutánea parcial lateral para lesiones no en la línea media se considera un tratamiento definitivo.
- E. El tratamiento farmacológico con nitroglicerina, bloqueadores de los canales de calcio, o toxina botulínica (Botox) puede resultar beneficiosa.
Ref.:COMENTARIOS: Una fisura anal , un desgarro de la parte forrada piel del canal anal, se encuentra en o por debajo de la línea dentada. La difusión suave de los glúteos es con frecuencia todo lo que se necesita para revelar la fisura. Alrededor del 90% de las fisuras (aguda o crónica) se encuentran en la línea media posterior, una zona donde la anodermo está menos apoyado por el esfínter y el flujo sanguíneo es el más pobre. La línea media anterior es la segunda localización más frecuente y está implicado en el 10% de las mujeres. Las fisuras situadas lateralmente deben despertar sospechas para la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, sífilis, tuberculosis, leucemia, o por otras causas, y la terapia está dirigida hacia la enfermedad subyacente. El tratamiento inicial de una fisura en la línea media es conservador y consiste en lubricantes y laxantes a granel. Tópicos de nitroglicerina o antagonistas del calcio pueden producir la curación de la fisura en aproximadamente el 60% de los pacientes; sin embargo, pueden ser necesarias varias semanas de tratamiento. Botox inyecta directamente en el esfínter interno a cada lado de la fisura también puede producir la curación. El tratamiento quirúrgico consiste lateral esfinterotomía interna parcial subcutánea para relajar el esfínter interno, con la esfinterotomía se lleva hasta la línea dentada.Fisurectomía esfinterotomía posterior y pueden dar lugar a un defecto ojo de la cerradura y la suciedad constante. Esto puede ser evitado mediante la realización de la esfinterotomía en la ubicación lateral.Esfinterotomía externa no debe realizarse, ya que conduce a mayores tasas de incontinencia.RESPUESTA: E - A.
Referencias
- 1 . Bullard KM, y Rothenberger DA: colon, recto y ano. En Brunicardi FC, Andersen DK, y Billiar TR (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.
- 2 . Nelson H, y Cima RR: ano. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
- 3 . Costedio M y Cataldo PA: Las fisuras anales. En Cameron JL (eds): tratamiento quirúrgico actual, ed 9. Filadelfia: Mosby, 2008.
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