Laringoscopia
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 41, E736-E747
Metas objetivos
- • Anatomía
- • Solicitud
- • técnicas
Operativo faringoscopia y laringoscopia
De Cohen JI, Clayman GL: Atlas de Cirugía de Cabeza y Cuello, primera edición (Saunders 2011)
El laringoscopio de reloj de arena Holinger comisura anterior (AC).
The Dedo microlaryngoscope.
examen bimanual.
La colocación del paciente para la laringoscopia y faringoscopia.
Mayor exposición anterior de la laringe con poca o ninguna presión dental se puede obtener con el cuello flexionado y la articulación atlanto-occipital flexionada.
La hipofaringe distal y el esófago cervical se pueden visualizar más fácilmente tanto con la articulación atlanto-occipital y cuello extendido.
El examen de la orofaringe.
Vista de la úvula y el paladar blando, así como la pared posterior de la faringe.
La superficie vallecula y lingual de la epiglotis salir a la luz.
El vértice del seno piriforme.
El espacio interaritenoidea está a la vista.
Falso frente verdaderas cuerdas vocales.
Biopsia.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la anatomía del tracto digestivo superior?
- A. La lengua oral, se encuentra por detrás de las papilas caliciformes.
- B. El paladar blando es un subsitio en la cavidad oral.
- C. Las regiones supraglóticas y glóticos de la laringe están divididas por un plano transversal a través de los ventrículos laríngeos.
- RE. Las cuerdas vocales falsas son una parte de la región de la laringe glótica.
- E. El piso de la boca contiene las aberturas de la sublingual, submandibular y las glándulas parótidas.
Ref.:COMENTARIOS: La lengua oral, se encuentra por delante de la papilas caliciformes. El paladar blando es un subsitio de la orofaringe, no la cavidad oral. Las cuerdas vocales falsas son una parte de la laringe supraglótica. El suelo de la boca contiene aberturas para el sublingual (conductos de Rivinus) y glándulas submandibulares (Wharton de conductos), pero no las glándulas parótidas. Los conductos para las glándulas parótidas (Stensen del conducto) de salida en la cavidad bucal adyacente al segundo molar superior.Para fines de estadificación y tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, es importante entender las definiciones anatómicas de los diferentes subsitios de esta región, ya que están definidos por la Comisión Conjunta Estadounidense para el Cáncer (AJCC). Cavidad oral subsitios incluyen los labios, la lengua oral (dos tercios anteriores), mucosa bucal, suelo de la boca, canto superior e inferior alveolar, trígono retromolar y el paladar duro. La cavidad oral comienza en la unión de la piel-bermellón en sentido anterior. Límites posteriores incluyen las papilas caliciformes que se refiere a la lengua, los pilares amigdalinos anterior, y la unión del paladar duro y blando. Orofaringe subsitios incluyen la base de la lengua, las amígdalas, el paladar blando, y la pared faríngea se extiende entre el paladar blando y pliegue faringoepiglótico. Hipofaringe subsitios incluyen los senos piriformes, región postcricoid, y la pared posterior de la faringe entre el faringoepiglótico se pliegan hacia abajo para el esfínter esofágico superior.La laringe se divide en tres partes: supraglotis, glotis, y subglotis ( Figura 41-3-1 ). Cada uno tiene sus propios patrones de drenaje linfático y las vías de propagación oncológica. Estas diferencias son consecuencia de los diferentes orígenes embriológicos de la laringe supraglótica y glótica. La laringe supraglótica incluye la epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos, aritenoides, ventrículo, y las cuerdas vocales falsas. La glotis se compone de las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y posterior.Se divide de la supraglotis por un plano transversal que pasa a través del ventrículo. La región subglóticaempieza inferior a la glotis y se extiende hasta el borde inferior del cartílago cricoides. No tiene subsitios.F IGURA 41-3-1 vista coronal de la laringe.RESPUESTA: C - A.
- 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más precisa en cuanto al tratamiento de los CCE de la laringe?
- A. La localización más frecuente del carcinoma de la laringe es la región subglótica.
- B. En etapa avanzada tumores voluminosos se tratan mejor con cirugía microscópica láser transoral.
- C. fijación de la cuerda vocal califica a un tumor como un carcinoma T4.
- RE. Los pacientes sometidos a cirugía de laringe abierta la conservación deben ser evaluados antes de la operación para la función pulmonar adecuada.
- E. cánceres T2 de la glotis son más comúnmente tratados con la terapia multimodal.
Ref.:COMENTARIOS: El carcinoma de laringe es una extensa tema con un complejo conjunto de enfoques de tratamiento. Es el segundo cáncer de cabeza y cuello no cutáneos más común después del cáncer de la cavidad oral. Glótico cáncer es la más frecuente, seguido de supraglótica , con subglóticacánceres de ser relativamente poco común. Ronquera y la otalgia son los síntomas iniciales comunes. El diagnóstico se realiza por la laringoscopia flexible, en la oficina, con biopsia confirmatoria del tumor generalmente se realiza en la sala de operaciones (OR). CT del cuello ayuda a la puesta en escena, además de la evaluación del pecho con CT o broncoscopia. Los pulmones son el sitio más común de metástasis a distancia. Las metástasis ganglionares son mucho más comunes en supraglótica que en el cáncer de glotis.Las áreas más frecuentes de propagación son los niveles II, III, y IV. La disección cervical electiva se recomienda generalmente para T3 y T2 glotis cánceres supraglóticas. T estadificación de los tumores laríngeos es compleja. Una descripción general es como sigue: T1, limitado a un subsitio; T2, se extiende a un segundo subsitio; T3, la fijación de las cuerdas vocales; y T4, difusión extralaríngea. El carcinoma de células escamosas es la patología más común, al igual que con otros sitios en la cabeza y el cuello. Los tumores malignos pueden surgir de cualquier tipo de tejido de origen en la laringe, incluyendo salival, cartílago, neuroendocrino, y el tejido linfoide. Carcinoma verrugoso difiere de SCC invasivo en el que se empuja en lugar de los márgenes invasivos. La laringe es el segundo sitio más común después de la cavidad oral. Tiene una tendencia extremadamente baja para la propagación a los ganglios linfáticos cervicales.Tratamiento del sitio primario en el cáncer de laringe se basa en el subsitio implicados, grado de implicación del tumor, y factores individuales del paciente. Tumores en estadio temprano (T1 y T2) se tratan en la mayoría de los casos con la terapia de una sola modalidad que consiste en cirugía o terapia de radiación. Lesiones avanzadas (T3 y T4) se tratan con terapia multimodal, con las dos opciones principales son ya sea quimiorradioterapia o cirugía con radioterapia postoperatoria. En lo que respecta a las lesiones en estadio temprano, la decisión de proceder con la radioterapia versus cirugía se basa en varios factores, incluyendo la preferencia del paciente, la estabilidad médica para la cirugía, la calidad de voz esperada después de la cirugía, y la capacidad del paciente para cumplir con un curso de 6 semanas de la terapia de radiación. Los tumores en etapa temprana son comúnmente tratados hoy con técnicas láser transoral endoscópico. Escisión láser de las lesiones de glotis en etapa temprana tiene una alta tasa de curación, con informes en la gama de 80% a 100% para las lesiones T1 y T2. Tradicionalmente, el cáncer avanzado de la laringe se trató por laringectomía total con radioterapia postoperatoria. Teniendo en cuenta la discapacidad profunda, la estigmatización social, y el impacto psicológico negativo de esta operación, se prefiere la preservación laríngea con el mantenimiento de las tres funciones de la laringe (respiración, fonación, y la protección de las vías respiratorias). La cirugía de laringe Conservación se compone tanto de técnicas endoscópicas y abiertas. Los candidatos para la cirugía de laringe abierta conservación tienen que someterse a una evaluación preoperatoria completa de su función pulmonar y cardiaca, ya que estos procedimientos se coloque al paciente en un mayor riesgo de aspiración. Tratamiento conservador abierta tradicional de los cánceres supraglóticas consiste en una laringectomía parcial horizontal.Preservación de órganos en pacientes con tumores avanzados es posible con el tratamiento no quirúrgico sin ninguna diferencia en la supervivencia. Laringectomía total está indicado para pacientes con enfermedad avanzada T4 voluminosos, como salvamento para la terapia conservadora fallado, y en pacientes con una laringe no funcional benigna después del tratamiento conservador con repetida aspiración severa.RESPUESTA: D - A.
- 3. Un hombre de 65 años de edad, se ve en el servicio de urgencias con angioedema de la lengua.Laringoscopia flexible demuestra una laringe gravemente edematosa, sin espacio de glotis visible. Estridor Empeoramiento, agitación severa, y el pánico se desarrollan, y el paciente comienza a desaturar con una trompeta nasal en su lugar y una O 100% 2 máscara nonrebreather. ¿Cuál es el siguiente paso en la gestión?
- A. De emergencia al lado de traqueotomía o cricotirotomía
- B. Transferencia del paciente inmediatamente a la OR para traqueotomía urgente
- C. sedación leve del paciente con midazolam, un intento de laringoscopia directa con la intubación, y si no tiene éxito, proceder con traqueotomía a la cabecera
- RE. intubación flexible de fibra óptica
- E. tratamiento nebulizador epinefrina racémica
Ref.:COMENTARIOS: La creación de una vía aérea quirúrgica o “ traqueotomía ” es una de las habilidades más fundamentales en el manejo de la patología de la vía aérea superior. Hay tres principales indicaciones para una traqueotomía: obstrucción de las vías respiratorias superiores, insuficiencia respiratoria crónica, y la gestión de la mala limpieza pulmonar. El momento de una traqueotomía se pueden clasificar en tres grupos. De emergencia se requiere traqueotomía o cricotirotomía en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias inminente, como en este ejemplo. Una cricotirotomía es la forma más rápida de control de la vía aérea quirúrgica, pero requiere la conversión a una traqueotomía formal, debido al alto riesgo de desarrollar estenosis subglótica. Este paciente no tiene ninguna prueba de una vía aérea puede ser identificada en el examen de fibra óptica y por lo tanto no puede ser intubado fiberoptically, pero está empezando a desaturar secundaria a la obstrucción de las vías y probablemente descompensar en cualquier momento; por lo tanto, no hay tiempo para hacer los arreglos en el quirófano.Una urgente traqueotomía hecho en la configuración o siempre es preferible, si es posible. Sedantes el paciente va a inhibir la ventilación espontánea, promover aún más el colapso de la vía aérea superior, y empeorar un escenario de las vías respiratorias ya precaria. Intubación directa vez, también sea éxito debido a edema de la lengua del paciente. Epinefrina racémica puede disminuir el edema laríngeo / subglótica, pero será de poca ayuda inmediata en este entorno.Una electiva traqueotomía se hace comúnmente para la insuficiencia respiratoria crónica y para la mejora de la limpieza pulmonar. En los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, una traqueotomía disminuye anatómica ventilación del espacio muerto, permite una mejor limpieza pulmonar, y disminuye el riesgo para la estenosis de laringe y de la formación de tejido de granulación de la presión por el tubo endotraqueal. Traqueotomía percutánea se ha convertido en una alternativa a la traqueotomía convencional en pacientes cuidadosamente seleccionados. Supervisión broncoscópica aumenta la seguridad del procedimiento, que se realiza con frecuencia en la unidad de cuidados intensivos. Una incisión más pequeña y el uso de un dilatador facilitar la introducción de la cánula. Muchos cirujanos prefieren una traqueotomía tradicional abierta en todos los casos. Una vez que el estado médico del paciente se ha estabilizado y la indicación inicial para traqueotomía se resuelve, de decannulation puede ser considerado después de la evaluación de la laringe para confirmar el buen funcionamiento de las cuerdas vocales y una vía aérea permeable.RESPUESTA: Un - A.
Referencias
- 1 . Lorenz RR, Netterville JL, y Burkey BB: Cabeza y cuello. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
- 2 . Cummings CW, Haughey BH, Thomas JR, et al: Cummings otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello. Filadelfia: CV Mosby, 2005.
- 3 . Myers EN, Suen JY, Myers JN, et al: cáncer de la cabeza y el cuello. Philadelphia: WB Saunders, 2003.
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