CAPÍTULO
La alimentación de yeyunostomía - laparoscópica
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 20, E336-E348
Metas objetivos
- • Anatomía y Fisiología de la opinión
- • indicaciones
- • consideraciones técnicas
Laparoscópica alimentación por gastrostomía y yeyunostomía
De Frantzides CT, MA Carlson: Atlas de la cirugía mínimamente invasiva avanzada, primera edición (Saunders 2009)
Algoritmo para obtener el acceso enteral. GI, gastrointestinal; GN, nasogástrica; OG, orogástrica; PEG, gastrostomía endoscópica percutánea.
Sujetador en T y la aguja introductora.
Sujetador en T se coloca transabdominal y dentro del estómago.
Cuatro T-sujetadores La elevación de la pared abdominal anterior del estómago.
Cuatro T-sujetadores elevar la pared anterior del estómago con la aguja Seldinger penetrar en la pared del estómago.
Cuatro T-sujetadores con el tubo de gastrostomía se coloca en el estómago elevada.
Vista externa del tubo de gastrostomía completado con los cuatro algodón refuerza en su lugar y el metal engarces simplemente externo a los cabezales.
Sección transversal del sujetador en T elevando el yeyuno a la pared abdominal anterior.
tubo de yeyunostomía en el yeyuno con cuatro T-sujetadores en su lugar.
Vista externa del tubo de yeyunostomía completado con los cuatro cabezales de algodón en línea de la T-sujetadores en su lugar.
Intubación del estómago e intestino delgado
De Yeo CJ, et al: Cirugía del Tracto Alimentario, 7ª edición (Saunders 2012) de Shackelford
Por favor, vea 16-2 intubación del estómago e intestino delgado .
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Un hombre de 35 años de edad, es admitido a la UCI después de un diagnóstico de la pancreatitis aguda.Después de la reanimación inicial, el estado del paciente mejora y la alimentación por sonda enteral se inician a través de un tubo de pospilórica. intolerancia inicial a un régimen de alimentación por sonda requiere que el clínico:
- A. Inmediatamente interrumpir el régimen de alimentación por tubo y comenzar la nutrición parenteral total (TPN)
- B. Añadir agua para el régimen de alimentación para diluir las comidas para una mejor tolerancia
- C. Considere la desaceleración del régimen de alimentación por sonda y el progreso de la tasa objetivo de forma menos agresiva
- RE. cambiar inmediatamente la fórmula alimentación por sonda
- E. Aumentar la tasa de alimentación por tubo por hora
Ref.:COMENTARIOS: Ver [CR] .RESPUESTA: C - A.
- 2. Una mujer de 67 años de edad con antecedentes de fibrilación auricular es admitido en el servicio de urgencias por dolor abdominal fuera de proporción con los hallazgos físicos. El paciente se somete a la angiografía mesentérica de diagnóstico, seguido de revascularización de la arteria mesentérica superior. En una operación de segunda exploración, se llevan a cabo resección del intestino delgado y hemicolectomía derecha. El yeyuno proximal restante mide 100 cm. ¿Cuál es la cantidad mínima de intestino delgado necesaria para la absorción de los nutrientes antes de considerar el uso de alimentación enteral?
- A. 20 cm de intestino delgado
- B. 50 cm de intestino delgado
- C. 100 cm de intestino delgado
- RE. 120 cm de intestino delgado
- E. 250 cm de intestino delgado
Ref.:COMENTARIOS: La nutrición enteral es la provisión de una fórmula dieta líquida por vía oral o tubo en un área del tracto gastrointestinal para mantener o mejorar el estado nutricional y para preservar la integridad intestinal. La decisión de utilizar la nutrición enteral se basa en la premisa de que los pacientes que recibieron alimentación enteral se ha encontrado que tienen un menor número de complicaciones sépticas que los que recibieron nutrición parenteral total, probablemente debido a la menor translocación bacteriana en el intestino en el primero. Existe buena evidencia que apoya el concepto de que la administración de nutrición enteral precoz en pacientes críticamente enfermos mejora los resultados clínicos, incluso si las cantidades iniciales no son óptimas. La capacidad funcional del intestino se debe considerar antes de prescribir la terapia de nutrición enteral. No debe ser (1) al menos 100 cm de intestino delgado para la absorción de nutrientes, (2) una válvula ileocecal intacto, y (3) la protección de la vía aérea adecuada. Condiciones que contraindican el uso del tracto gastrointestinal incluyen gastroparesia, obstrucción intestinal, íleo paralítico, de alto débito de la fístula entérica, el síndrome del intestino corto, sangrado gastrointestinal grave, sin acceso al tracto gastrointestinal, la nutrición agresiva no deseada por el paciente, necesidad a corto plazo de nutrición enteral (<5 a 7 días), malabsorción severa, y la inestabilidad hemodinámica. Condiciones anteriormente contraindicados para la alimentación enteral se han revisado extensamente, y ciertas condiciones ahora parece más plausible cuando se considera el apoyo enteral con una cuidadosa revisión clínica, la colocación del tubo específico, y monitoreo muy diligente de la alimentación para la intolerancia. Tales condiciones incluyen diarrea / vómitos, fístula gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal, obstrucción mecánica, y las situaciones que implican una mala digestión y absorción.Una vez que se ha establecido que el paciente no puede consumir una adecuada nutrición por vía oral y que la vía enteral puede ser utilizado, varios tubos pueden ser utilizadas para entregar las comidas.Las sondas nasogástricas se prefieren para la alimentación a corto plazo (<4 semanas) y se pueden insertar en el estómago, el duodeno o yeyuno. la alimentación a largo plazo (> 4 a 6 semanas) requieren la colocación de un dispositivo de acceso gastrointestinal más permanente: (1) un dispositivo de enteral percutánea (gástrico, yeyunal gástrico, o yeyunal directa), (2) un tubo de laparoscopia colocado (gastrostomía o yeyunostomía), o (3) un tubo colocado quirúrgicamente (gastrostomía o yeyunostomía).Hay tres métodos para la administración de la alimentación enteral: (1) bolo o la gravedad, en los que se administra de 250 a 500 ml de fórmula rápidamente varias veces por día a los pacientes con la digestión relativamente normal y la absorción; (2) la alimentación intermitente, administrada varias veces por día durante un período de al menos media hora para permitir el vaciado gástrico similar a la observada con una alimentación normal; y (3) la alimentación continua. En la alimentación continua, la fórmula es típicamente fuerza completa, iniciada a una velocidad lenta (20 a 40 ml / h), y avanzado como tolerado hasta que se alcanza la tasa objetivo.La mayoría de las complicaciones asociadas con la alimentación por sonda se pueden prevenir con un seguimiento adecuado. Las complicaciones pueden ser metabólica (por ejemplo, la sobrehidratación o underhydration), gastrointestinal (por ejemplo, diarrea, náuseas, vómitos, retrasa el vaciado gástrico, estreñimiento o distensión abdominal), o (por ejemplo, el tamaño del tubo incorrecto o un tubo agrietado) mecánico. Tenga en cuenta que el régimen de alimentación por tubo típico requiere agua adicional para asegurar una hidratación adecuada. La diarrea se ha estimado que ocurre en el 2,3% de la población enteral y en el 34% y el 41% de los pacientes críticamente enfermos. La diarrea puede estar relacionado con (1) factores no asociados con la fórmula de alimentación, incluyendo los medicamentos o antibióticos, la impactación fecal, hipoalbuminemia, patógenos entéricos, condiciones médicas preexistentes, síndromes inflamatorios, o sepsis, o (2) los factores relacionados con la fórmula de alimentación por sonda , incluyendo demasiado rápida una velocidad de infusión, la iniciación demasiado rápida o la progresión, intolerancia a la lactosa, la contaminación por microbios, la falta de fibra, la osmolalidad de la fórmula, o un alto contenido de grasa en la fórmula. La diarrea puede ser controlado por (1) medicamentos tales como difenoxilato y atropina o loperamida una vez Clostridium difficile se ha descartado como causa de la diarrea, (2) el cambio a la alimentación continua, o (3) disminuyendo la velocidad de la alimentación por sonda hasta se establece la tolerancia, antes del inicio de la medicación para controlar el problema.RESPUESTA: C - A.
- 3. ¿Qué tipo de fórmula podría ser apropiado para un paciente que ha tenido nada por la boca durante más de una semana y tiene un tracto gastrointestinal funcionando parcialmente?
- A. Elemental formula
- B. La fórmula concentrada
- C. fórmula especiales
- RE. Modular formula
- E. Superconcentrated formula
Ref.:COMENTARIOS: Ver [CR] .RESPUESTA: Un - A.
- 4. ¿Cuál de los siguientes es una de las alergias alimentarias más comunes que se deben considerar al decidir sobre un tubo de alimentación con fórmula?
- A. alergia al arroz
- B. alergia a la soya
- C. Alergia a las nueces
- RE. alergia al jarabe de maíz
- E. alergia a los cítricos
Ref.:COMENTARIOS: Muchas fórmulas existen para el uso en pacientes de tubos alimentados.Hidratos de carbono se proporciona generalmente a partir de fuentes intactas de macronutrientes, incluyendo maltodextrina, almidón de maíz hidrolizado, sólidos de jarabe de maíz y sacarosa. Las fuentes de proteínas son la caseína, soja, suero, lactoalbúmina, o aminoácidos libres. El contenido de grasa puede consistir en triglicéridos de cadena larga derivados de triglicéridos de aceite vegetal o de cadena media derivados de aceite de coco o de almendra de palma. Fórmulas enterales se dividen en seis categorías de productos. Las fórmulas estándar imitan la dieta estadounidense, con 50% a 60% de las calorías que se deriva de hidratos de carbono, 10% a 15% de proteína, y 25% a 40% de grasa (por ejemplo, Isocal, Osmolite). Estas fórmulas son isosmolar a la sangre (300 mOsm / kg) y se utilizan para los pacientes con el funcionamiento tractos gastrointestinales que han estado recibiendo nada por la boca de menos de 7 días.Fórmulas concentradas son similares a la fórmula estándar en términos de contenido para satisfacer las necesidades nutricionales del paciente, pero la densidad por mililitro es mayor que la de las fórmulas estándar, debido a la disminución de contenido de agua (por ejemplo, TwoCal HN, Isosource 1,5). Se suelen utilizar en pacientes con restricción de líquidos o aquellos que recibieron bolo o nocturnas alimentación.Fórmulas de alta nitrógeno en proteínas contienen más de 15% de las calorías suministradas por nitrógeno y proteína (por ejemplo, Isosource HN, Osmolite HN, y Replete). Estas fórmulas se utilizan para los pacientes con mayor que las necesidades normales de proteína (por ejemplo, desnutridos, catabólico, o pacientes de edad avanzada con aumento de las necesidades de proteínas). Fórmulas elementales se recomiendan para los pacientes que han estado recibiendo nada por la boca durante más de 7 días y los que tienen tractos gastrointestinales funcionamiento parcial (por ejemplo, Alitraq y Peptamen). Contienen macronutrientes hidrolizadas, que requieren menos digestión y son potencialmente mejor toleradas hasta que el paciente es capaz de transición de vuelta a los nutrientes intactos. En general, las fórmulas son bajos en grasa o contienen menos triglicéridos de cadena larga y son hiperosmolar (> 450 mOsm / kg). Que contienen fibra fórmulas o licuados contienen fibra suministrada desde polisacáridos de soja añadidos o fuentes de alimentos naturales, respectivamente. Fórmulas de fibra están destinadas a regular la función intestinal por la diarrea y el estreñimiento eliminando (por ejemplo, Jevity, FiberSource, repleto de fibra).Los fructooligosacáridos son oligosacáridos de cadena corta que son similares a otras fibras dietéticas pero pueden ser digeridos rápidamente por las bacterias del colon para producir ácidos grasos de cadena corta.Ácidos grasos de cadena corta ayudan a promover el crecimiento intestinal y agua y sodio absorción y proporcionar una fuente de energía para los colonocitos. Fórmulas licuar difieren de las fórmulas de fibra en que son los alimentos regulares y por lo tanto contienen todos los componentes de nutrientes de origen natural en los alimentos (por ejemplo, Compleat). Fórmulas especializadas están disponibles para los pacientes con hígado, renal, y la enfermedad pulmonar y la diabetes (por ejemplo, para SDRA enfermedad pulmonar obstructiva crónica / (EPOC), Oxepa; para la enfermedad pulmonar, Nutren pulmonar; para la enfermedad hepática, hepática-Aid II; y para insuficiencia renal, Nepro). Su composición varía, dependiendo del estado de la enfermedad, pero por lo general tienen una alta osmolaridad y son nutricionalmente inadecuados. La ventaja de este tipo de fórmulas sigue siendo controvertido. Alergia alimentaria consideraciones son importantes al seleccionar una fórmula enteral. Frutos secos, frutas y la leche son la alergia a los alimentos desencadenantes más comunes para el 20% de la población de las personas alérgicas. Tolerancia gluten también debe ser una consideración. Algunos productos enterales contienen lactosa, que causa hinchazón, calambres y diarrea en algunos pacientes. Debido a los desequilibrios de electrolitos o la necesidad de contenidos de macronutrientes variada, algunos pacientes tienen necesidades que no pueden ser satisfechas por los productos comerciales disponibles. Módulos de alimentación enteral se puede utilizar para crear una fórmula específica del paciente ( fórmula modular ) que se ocupa de los requisitos de hidratos de carbono, proteínas y grasas. Vitaminas y productos minerales están disponibles también.RESPUESTA: C - A.
- 5. ¿Cuál de los siguientes no es cierto en relación con el soporte nutricional de los pacientes hospitalizados con obesidad?
- A. La alimentación enteral no son una opción para esta población de pacientes debido a la incapacidad para satisfacer las necesidades de calorías y proteínas.
- B. Vascular y el acceso enteral pueden ser difíciles en los pacientes obesos.
- C. Críticamente enfermos pacientes obesos tienen una incapacidad para movilizar las reservas de grasa para su uso como fuente de energía.
- RE. Subalimentación puede ser ventajoso en pacientes obesos para limitar complicaciones metabólicas.
- E. Las fuentes de grasa en la alimentación deben ser eliminados.
Ref.:COMENTARIOS: Ver [CR] .RESPUESTA: Un - A.
- 6. Un hombre de 40 años de edad, se somete a cirugía de derivación gástrica para la obesidad mórbida. Este paciente debe:
- A. Coma sólo alimentos ricos en proteínas
- B. Comience régimen de alimentación con pequeñas cantidades de alimentos regulares
- C. Comience con pequeñas cantidades de agua
- RE. Comer alimentos con alto contenido calórico seis veces al día
- E. Comer sólo pequeñas cantidades de alimentos ricos en grasa
Ref.:COMENTARIOS: La incidencia de sobrepeso u obesidad en adultos en los Estados Unidos va en aumento, con un 65% de los adultos sobrepeso o la obesidad, según la Encuesta Nacional de Salud 1999-2002 y Nutrición (NHANES). La obesidad puede afectar o complicar las condiciones que implican la cardiaca, respiratoria, gastrointestinal, endocrino y musculoesqueléticas; relaciones psicosociales; y la inmunidad y el riesgo de cáncer. Otros temas de atención que pueden afectar a la gestión de la nutrición incluyen problemas con los límites de acceso y peso enterales y vasculares para el equipo utilizado para diversos procedimientos. Los regímenes de apoyo nutricional para los pacientes obesos críticamente enfermos deben ser capaces de proporcionar una nutrición adecuada sin dar lugar a complicaciones.Desafíos para proporcionar apoyo nutricional para los pacientes obesos en estado crítico incluyen el metabolismo y la determinación de los requerimientos energéticos más adecuados alterados. Un paciente en estado crítico con sobrepeso / obesidad tiene una incapacidad para movilizar las reservas de grasa durante la enfermedad crítica, lo que resulta en el uso acelerado de la masa corporal magra y las reservas de proteínas endógenas con el aumento de la producción de insulina. La determinación de las necesidades energéticas adecuadas es más importante en la población obesa para frenar la pérdida de masa corporal magra y permitir la curación y la mejora del estado del paciente. La calorimetría indirecta sigue siendo la mejor herramienta para la determinación de las necesidades de energía. La ecuación de la nutrición predictivo más confiable para esta población es discutible y depende del objetivo principal de la intervención nutricional: el mantenimiento de peso, pérdida de peso modesta, manteniendo las complicaciones de apoyo nutricional a raya, o una combinación de estos objetivos. La investigación actual parece apoyar la alimentación hipocalórica, alta en proteínas para ayudar a minimizar las alteraciones metabólicas y disminuir la pérdida de masa corporal magra. Para los pacientes críticamente enfermos con obesidad a ser ventilado mecánicamente, el uso de los Ireton-Jones 1992 o 1998 Penn State ecuaciones pueden ser las mejores ecuaciones de predicción a utilizar para el desarrollo de regímenes de alimentación.La cirugía bariátrica ha surgido como un método de pérdida de peso viable para pacientes con obesidad importancia médica y los pacientes con obesidad mórbida que son incapaces de alcanzar o mantener la pérdida de peso. Problemas nutricionales son complejas en esta población. Se espera que los pacientes a perder el 50% y el 60% de su peso preoperatoria. Por lo tanto, numerosas complicaciones postoperatorias nutricionales son posibles. La malnutrición, deficiencias de vitaminas y minerales, pueden producirse fallos de pérdida de peso, deshidratación, anemia y síndrome de dumping. Los problemas gastrointestinales pueden incluir náuseas, estreñimiento, dolor abdominal, úlceras marginales, hernias incisionales, vómitos, diarrea, cálculos biliares, gastritis, y obstrucción intestinal. La alimentación oral se reanudará en el día postoperatorio 1 con pequeños volúmenes de agua. Se recomienda una progresión de 3 días de líquidos claros a puré alimentos, con la alimentación de pequeño volumen de 30 a 60 ml en cada alimentación. La dieta finalmente regresa a los alimentos regulares dadas en porciones pequeñas y frecuentes, junto con las siguientes instrucciones generales: (1) dejar de comer cuando esté lleno; (2) masticar los alimentos bien, a una consistencia pulplike; (3) evitar líquidos de alto contenido calórico, especialmente aquellos con helado;y (4) hacen que las comidas duran 30 minutos. Debido a de derivación de 90% del estómago, todo duodeno, y una pequeña porción del yeyuno, recomendaciones de nutrientes suplementarios son necesarios. Una multivitamina, vitamina B 12 , calcio, y en algunos casos de hierro se prescribe típicamente.RESPUESTA:C - A.
Referencias
- 1 . ASPEN Junta Directiva y el Grupo de Trabajo Clínico Guía: Directrices para el uso de nutrición parenteral y enteral en pacientes adultos y pediátricos. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: pp SA1-SA138.
- 2 . Parrish CR: selección fórmula enteral: una revisión de categorías de productos seleccionados. Gastroenterol Pract 2005; 29: pp. 44
- 3 . Malone A: selección fórmula enteral. En (eds):. Chicago: Asociación Americana de Dietética, 2006.
- 4 . Levi D, Goodman ER, Patel M, et al: cuidados críticos del paciente quirúrgico obeso y bariátrica. Clin Cuidado Crit 2003; 19: pp. 11-32 Cross Ref
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