Metas objetivos
- • indicaciones
- • consideraciones anatómicas
- • consideraciones técnicas
Obstrucción del intestino delgado
De Fazio VW, JM Iglesia, y Delaney CP: Terapia actual en Cirugía de Colon y Recto, segunda edición (Mosby 2004)
obstrucción del intestino delgado es una de las condiciones más comunes encontrados por los cirujanos colorrectales. Un análisis reciente de los datos Health Care Financing Administration encontró que el 14% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal requiere hospitalización por obstrucción del intestino delgado dentro de 2 años y que el 2,4% requerirá de adherencias; procedimientos colorrectales, en particular, parecen tener el mayor riesgo. Aproximadamente 300.000 operaciones se realizan cada año en los Estados Unidos para este trastorno a un costo de más de $ 1 mil millones.
adherencias postoperatorias son la causa más común de obstrucción del intestino delgado, que representan el 50 y el 75% de los casos en las series recientes. Las hernias y cuenta malignidad para la mayor parte del resto (20 a 40%), y el vólvulo, enfermedad de Crohn, enteritis crónica por radiación, intususcepción, y íleo biliar representan sólo una fracción.
Tal vez los componentes más críticos en el manejo de pacientes con obstrucción intestinal son el reconocimiento y la prevención de la isquemia intestinal significativa. intervención quirúrgica oportuna, antes del desarrollo de la necrosis transmural, que limitará las complicaciones y mejorar el resultado. En una serie recientemente publicado de más de 1.000 pacientes sometidos a cirugía para la obstrucción del intestino delgado, intestino estrangulado no viable estaba presente en la laparotomía en sólo el 16% de los casos pero el riesgo de muerte en este grupo se aumentó cuatro veces.
Cuadro clínico y diagnóstico
Náuseas y vómitos, dolor de tipo cólico, distensión abdominal y estreñimiento son los signos distintivos de la obstrucción del intestino delgado. El grado en que cada uno de ellos contribuye al cuadro clínico depende de la ubicación, el grado y la duración de la obstrucción. Una historia clínica y el examen físico se deben realizar. El paciente se pone en duda respecto a los procedimientos anteriores quirúrgicos, hernias conocidos, radioterapia abdominal o pélvica previa, la historia de malignidad, signos o síntomas de cáncer sin diagnosticar, o historia personal o familiar de la enfermedad de Crohn. comorbilidades importantes también deben ser buscados. Una evaluación general de la toxicidad del paciente se hace y se obtuvieron los signos vitales. Se anota la presencia o ausencia de distensión, cicatrices quirúrgicas, o hernias ventrales e inguinales, y el abdomen se palpa para evaluar la peritonitis, masas o hernias encarceladas no obvios en la inspección. Percusión puede revelar tympany de asas intestinales llenas de gas, y en la auscultación característica de tono alto, tintineo de los ruidos intestinales puede ser escuchado. Un examen rectal digital debe hacerse siempre con el fin de excluir un cáncer de recto obstruir.
Las pruebas de laboratorio incluyen recuento de glóbulos blancos, hematocrito, electrolitos, bicarbonato de suero, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Amilasa y lipasa Habitualmente se pide para descartar la pancreatitis con íleo asociado. niveles de lactato suero se pueden obtener, pero no deben tomarse como un único indicador de isquemia.
signos comúnmente aceptada de intestino estrangulado son fiebre, taquicardia, leucocitosis, sepsis, irritación peritoneal, y la presencia de continuo en oposición a dolor intermitente. Si cualquiera de estos síntomas, la sospecha de isquemia debe ser alta; Sin embargo, estos síntomas también pueden ser encontrados en muchos pacientes sin estrangulamiento y, por tanto, no específica. En general, el diagnóstico de intestino estrangulado debe hacerse en base a una combinación de la experiencia clínica y los indicadores anteriores. En muchos casos, sin embargo, esta determinación no se hizo hasta que la laparotomía. intervención quirúrgica oportuna, por lo tanto, puede ser el mejor medio de evitar la progresión de intestino isquemia. Este hecho se ve subrayada por un informe de Sarr y sus colegas, quienes encontraron que los parámetros clínicos tradicionales empleadas habitualmente para predecir la estrangulación fueron sensibles ni específicos. Cerca de un tercio de los pacientes con la estrangulación no se diagnostica hasta el momento de la cirugía.
Los estudios radiográficos
Las radiografías simples
Una serie abdominal agudo es el estudio de imagen inicial realizado en la mayoría de pacientes con sospecha de obstrucción del intestino delgado y se compone de dos películas abdominales vertical y supina y un montante radiografía de tórax. Los hallazgos típicos incluyen bucles dilatadas, llenas de aire de intestino delgado; los niveles de aire-líquido; y una ausencia o escasez de aire del colon. Estos hallazgos pueden estar ausentes, sin embargo, cuando la obstrucción es proximal o las asas intestinales dilatadas son en su mayoría llenos de líquido. La sensibilidad de las radiografías simples en la detección de obstrucción del intestino delgado es de aproximadamente 60%. El hallazgo de neumatosis intestinal o gas vena porta es preocupante para la isquemia intestinal avanzado.
Tomografía computarizada
Abdominopélvica tomografía computarizada (TC) está siendo utilizado cada vez más como una modalidad de imagen primaria en pacientes con obstrucción del intestino delgado. Además de establecer el diagnóstico, exploración CT también puede ser capaz de definir con precisión un punto de transición y revelar causas secundarias de obstrucción como tumores, hernias, intususcepción, vólvulo, o condiciones inflamatorias tales como la enfermedad y la radiación enteritis de Crohn. TC también puede revelar obstrucción de bucle cerrado o signos de isquemia progresiva, como engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis, o gas vena portal. Varios estudios han demostrado que la sensibilidad de la TC en el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado se acerca 90 a 100%.
Los estudios de contraste
estudios de contraste que emplean agentes solubles en agua se utilizan con frecuencia en pacientes con obstrucción aguda del intestino delgado. En pacientes con obstrucción distal del intestino delgado, un enema de contraste es un medio eficaz por el cual obstrucción colónica pueden ser excluidas. Los estudios anterógrada del intestino delgado pueden ayudar a diferenciar parcial de obstrucción completa, y por lo tanto pueden predecir la necesidad de intervención quirúrgica. De hecho, algunos autores han utilizado pequeños estudios de contraste del intestino como una “prueba de detección” para los pacientes que presentan obstrucciones adhesivas. La falta de material de contraste para alcanzar el colon por 24 horas se utiliza como una indicación para la exploración quirúrgica. Varios estudios también han demostrado que la administración anterógrada de agentes de contraste puede acelerar la resolución de la obstrucción parcial del intestino delgado, presumiblemente a través de un efecto osmótico. Sin embargo, existen datos contradictorios, y los efectos terapéuticos de la pequeño estudio contraste intestinal aún no se han definido.
Los estudios con bario tienen ningún papel en la evaluación de pacientes con obstrucción aguda, pero pueden ser útiles para aquellos con síntomas crónicos o recidivantes. Tal vez la prueba más sensible en estos casos es enteroclisis, por la que se administra de bario más allá del píloro través de un catéter nasoentérico. Este método minimiza la dilución de la bario a medida que pasa distalmente y puede revelar lesiones de la mucosa no evidentes en los estudios de rutina intestino delgado. Otro diagnóstico que debe tenerse en cuenta en pacientes con síntomas obstructivos crónicos es mala rotación intestinal. El hallazgo típico del duodeno no cruzar a la izquierda de la columna vertebral en la radiografía simple o estudios de contraste puede ser pasado por alto, incluso por médicos experimentados.
La terapia inicial y tratamiento conservador
Una vez que se hace el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado, el paciente es admitido en el hospital. Aquellos con peritonitis, perforación, muestras de intestino isquémico, o hernias encarceladas irreducibles se preparan inmediatamente para laparotomía con reposición de líquidos rápido. Un catéter urinario se inserta para guiar la reanimación, con los puntos finales siendo resolución de la taquicardia e hipotensión o lograr una producción de orina de al menos 0,5 ml / kg / hr. cobertura antibiótica de amplio espectro se inicia, y se inserta una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, ya que estos pacientes están en riesgo de aspiración en la inducción de la anestesia general. Los pacientes sin historia quirúrgica previa y no hernias evidente en el examen se pueden tomar para la laparotomía después de la reanimación, o se pueden obtener más estudios de imagen como la de exploración CT. Los pacientes con sospecha de obstrucción del intestino grueso deben ser sometidos a un enema de contraste.
Si los signos de perforación o isquemia no están presentes, un ensayo de observación puede llevarse a cabo. Los pacientes con obstrucciones intestinales pequeñas parciales secundarias a adherencias se resuelven con el tratamiento no quirúrgico en el 80% de los casos. La tasa de éxito para los pacientes que inicialmente presentaban una obstrucción completa es significativamente menor. El tratamiento no quirúrgico de obstrucción del intestino delgado consta de reposición de líquidos y electrolitos, el descanso del intestino, y la descompresión tubo. El debate entre sonda nasogástrica estándar versus tiempo de descompresión tubo nasoentérico se ha asentado en su mayoría a favor de la sonda nasogástrica. Esta preferencia se debe en parte al hecho de que los tubos largos con puntas de mercurio ponderado ya no están disponibles para su uso. tubos largos también son más difíciles de colocar, lo que requiere conocimientos especiales, estudios radiográficos de serie, o fluoroscopia para guiar la inserción. Recientemente, el interés en el uso de tubos nasoentérico ha resurgido, sobre todo entre los radiólogos.
Los analgésicos narcóticos se pueden administrar a la comodidad del paciente, pero no hasta el punto de disminución del estado mental. La práctica de la retención de medicamentos para el dolor con el propósito de obtener un examen de referencia es probablemente innecesario. exámenes abdominales seriadas deben realizarse para evaluar para aumentar la sensibilidad o la presencia de signos peritoneales. Cualquier cambio en la condición del paciente que sugiere que el desarrollo de la isquemia intestinal (dolor constante, peritonitis, signos de sepsis, etc.) obliga a laparotomía exploratoria. En general, un curso no quirúrgico puede ser seguido por 24 a 48 horas. Si la obstrucción no se ha resuelto dentro de ese período de tiempo, es improbable que lo hagan y se aconseja laparotomía.
Las indicaciones para la cirugía
Un número de estudios han intentado definir ciertos criterios que podrían predecir de forma fiable la presencia o ausencia de intestino estrangulado. Los signos comunes utilizados son fiebre, taquicardia, hipotensión, leucocitosis, acidosis metabólica, y los niveles de lactato elevados. Por desgracia, ninguna de estas indicaciones han demostrado ser particularmente precisa. El mejor indicador permanece buen juicio clínico. Ciertamente, los pacientes con fiebre, peritonitis, neumoperitoneo, o sepsis manifiesta deben someterse a una laparotomía urgente, estas señales son clara evidencia de necrosis intestinal transmural. La presencia de isquemia temprana, sin embargo, es mucho más difícil de discernir. No es infrecuente que los pacientes con obstrucción del intestino delgado en adelante, con taquicardia, hipotensión relativa, la acidosis leve, y leucocitosis, todo lo cual puede ser secundaria a la deshidratación. Estos pacientes deben ser rehidratados agresivamente con fluidos intravenosos isotónicas, y los mismos parámetros deben ser reevaluados. Persistencia de alguno de estos síntomas después de la rehidratación adecuada debe llevar a una laparotomía inmediata. La adhesión a este sencillo algoritmo debe minimizar la progresión a la estrangulación al tiempo que limita el número de laparotomías innecesarias.
Distinguir entre la obstrucción parcial y completa también es un elemento clave para decidir qué pacientes deben ser tomadas para la operación temprana. Como ya se ha dicho, la probabilidad de resolución de una obstrucción completa con el manejo expectante es baja (20%) y conlleva el riesgo de retrasar la terapia operativa hasta después de haberse producido un estrangulamiento no viable o perforación, las complicaciones que aumentan sustancialmente la tasa de mortalidad. Aunque esta distinción puede ser difícil clínicamente, algunas advertencias útiles pueden ser aplicados. El paso de las heces o flatos no puede ser considerada como un indicador preciso porque los pacientes con obstrucción completa pueden continuar para pasar las heces y flatos hasta el distal del intestino al sitio de la obstrucción se evacua. Sin embargo, si esto continúa durante más de 12 horas después del inicio de los síntomas obstructivos, la probabilidad de obstrucción completa se ve disminuida. El paso de grandes volúmenes de heces acuosas en la cara de los vómitos y la distensión es patognomónica para la obstrucción parcial del intestino delgado. El inicio de flatos, sin embargo, por lo general señala el comienzo de la resolución de la obstrucción.
Los estudios radiológicos también pueden ayudar a hacer la distinción entre la obstrucción completa y parcial. las radiografías simples de serie del abdomen que muestran el aire del colon persistentes son buenos indicadores de la presencia de un parcial en lugar de la obstrucción completa. Pequeños estudios de contraste del intestino pueden sugerir obstrucción completa cuando el agente de contraste no llega a alcanzar el ciego, por lo general dentro de las 24 horas. Por último, la TC también puede diferenciar una obstrucción completa del íleo u obstrucción parcial, y puede revelar la causa subyacente. TC es especialmente útil en los casos en los que se sospecha una causa de obstrucción que no sea adherencias.
Técnica quirúrgica
La obstrucción adhesiva
Una vez que la decisión se ha hecho funcionar, la adecuación de la reanimación se confirma y se administran antibióticos de amplio espectro activos contra patógenos entéricos. La cavidad peritoneal se introduce a través de la incisión anterior (por lo general en la línea media). En este punto de la operación, el riesgo de enterotomía involuntario es muy alto debido a las asas intestinales están distendidas y por lo general adhesed a la superficie inferior de la pared abdominal. Una vez que se encontró la fascia, la aplicación de una presión suave con el bisel de la hoja de bisturí, en lugar de una carrera de corte, se utiliza para romper la cavidad peritoneal. Usando esta técnica, el cirujano suele ser capaz de reconocer un bucle de intestino adherente antes de que ocurra enterotomía.
En el mejor de los casos, una sola banda de constricción se encontrará que puede ser muy divididas para aliviar la obstrucción. En los peores casos, la cavidad peritoneal será totalmente obliterado por tejido cicatricial. Se aconseja un enfoque ordenado y sistemático de adherencias en estos casos. En primer lugar, la parte inferior de la cicatriz línea media se borra de manera que se puede abrir toda la longitud de la incisión, si es necesario. A continuación, las adherencias a la pared abdominal se disecan lateralmente en ambas direcciones hasta que se alcanzan los canalones paracólicos. Esta etapa permitirá la colocación de un retractor de autorretención para facilitar la exposición. Si la distensión del intestino es severa, la descompresión de la aguja se puede utilizar para ganar espacio de trabajo adicional. Se llama la atención y se volvió hacia la pelvis, donde las adherencias más difíciles se encuentran a menudo. En lugar de separar las asas intestinales individuales en esta etapa, el intestino delgado que residían en la pelvis debe movilizarse “en masa” por lisis de adherencias a las estructuras pélvicas de una manera-anterior a-posterior con el fin de “roll” la masa de intestino hasta y fuera de la pelvis. La porción final de esta etapa de la operación consiste en movilizar el plano entre el mesenterio del intestino delgado y el retroperitoneo hasta que se encuentra el duodeno. Sólo en este punto son todas las adherencias entre asas intestinales individuales lisadas para liberar toda la longitud del intestino delgado. El intestino se inspecciona entonces para cualquier enfermedad coexistente y para enterotomías o lágrimas serosas creados en el curso de la movilización.
Evaluación de la viabilidad del intestino general es posible mediante el uso de la tríada de color, el peristaltismo, y pulsaciones mesentéricos. Si estos signos son cuestionables, el segmento isquémico debe ser envuelto en paquetes cálidos, húmedos y viabilidad reevaluados después de 15 minutos. Si todavía está en duda, el uso de la sonda de flujo Doppler o inyección sistémica de colorante de fluoresceína seguido de inspección del intestino bajo la lámpara de Wood puede ayudar en la toma de decisiones. Si el área en cuestión es un segmento corto, puede ser la mejor manera de proceder con la resección. Si un extenso segmento es de dudosa viabilidad, a continuación, una operación de segunda exploración 24 horas más tarde se debe planificar antes de cometer el paciente a una resección masiva del intestino delgado.
Cierto debate existe en cuanto a la necesidad de adherencias completa cuando el punto de obstrucción se encuentra al principio de la operación. Es nuestra política para dividir la mayoría de las adherencias, si esto se puede hacer de manera segura. Esta práctica facilitará la inspección de toda la longitud del intestino delgado y permite la colocación de barreras antiadherencias si se desea (ver prevención de adherencias ).
Hernias
hernias encarceladas representan 10 a 20% de los casos de obstrucción del intestino delgado. Estos pacientes suelen requerir cirugía urgente, ya que son un riesgo significativo de estrangulamiento y no es probable que resolver su obstrucción espontáneamente. Esta situación es especialmente cierto para hernias femorales, que, debido al defecto estrecho, son especialmente propensos a complicaciones isquémicas. Ambos hernias inguinales y femorales encarcelados son por lo general fácilmente identificados en el examen físico. Obturador hernias, por el contrario, se pasa por alto fácilmente. La queja de dolor a lo largo de la cara interna del muslo en un paciente con obstrucción intestinal debe alertar al clínico a esta entidad. hernias ventrales en los pacientes con obesidad mórbida también pueden ser difíciles de apreciar en el examen y en estos casos una TC ayudará a hacer el diagnóstico.
Hallazgos de eritema y edema de la piel que recubre la hernia encarcelada junto con la ternura son signos de estrangulación. En estos casos, la cirugía inmediata debe ser realizada. Si estas señales no están presentes, entonces un suave intento de reducción es apropiado. Si tiene éxito, la reparación electiva se puede realizar en un futuro próximo. Se aconseja un período de espera de al menos 24 horas para permitir que el edema en los tejidos de resolver.
hernias inguinales encarceladas son abordados a través de una incisión inguinal estándar. Una vez abierto el saco de la hernia, el intestino puede ser inspeccionado para la viabilidad. Si viable, el intestino se devuelve a la cavidad peritoneal, el saco escindió, y reparación de la hernia estándar realizada. necrosis intestinal por lo general puede ser resecado a través de la vía inguinal, y después de intestino delgado sano se suministra a través del defecto, se realiza una anastomosis. Si esto no es posible o el intestino de viabilidad cuestionable escapa de nuevo en la cavidad peritoneal, una incisión en la línea media se debe hacer para la exploración minuciosa. La reparación de una hernia inguinal que contiene intestino estrangulado se realiza mejor utilizando una reparación en capas con sutura de monofilamento permanente. Malla no debe ser empleado debido al riesgo de infección. hernias femorales encarceladas pueden ser abordados a través de una incisión inguinal bajo, enfoque preperitoneal, o bajo incisión de línea media. En estos casos, por lo general es necesario convertir a una incisión de línea media más baja si intestino necrótico está presente.
Malignidad
obstrucción del intestino delgado secundaria a enfermedad maligna suele ser resultado de metástasis o la participación del intestino delgado por el cáncer avanzado en un órgano cercano. cánceres del intestino delgado primarios, normalmente adenocarcinomas o tumores de células del estroma gastrointestinales, son causas menos comunes. La tasa de mortalidad quirúrgica en este grupo de pacientes varía de 10 a 40%, con el tiempo medio de supervivencia después del período perioperatorio se mide sólo en meses. Aunque el pronóstico de estos pacientes es sombrío, un procedimiento paliativo limitada en casos de obstrucción secundaria a la malignidad sistémica avanzada puede mejorar la calidad de vida. La resección puede ofrecer un mejor tratamiento paliativo que el bypass, pero los resultados en el momento de la operación debe dictar el procedimiento realizado. En los casos de un abdomen congelado de carcinomatosis, la creación de un estoma bucle en el proximal del intestino a la obstrucción es la paliación adecuada. Si no hay cantidad de intestino delgado puede movilizarse, a continuación, un tubo de gastrostomía se coloca para la descompresión. Si esta situación se reconoce antes de la operación, a continuación, la colocación de una sonda de gastrostomía percutánea y la institución de la hiperalimentación puede permitir al paciente volver a casa por el resto de su vida. La participación de un especialista en cuidados paliativos en estos casos es importante, ya que la administración de la medicación narcótica del dolor, antieméticos, anticolinérgicos, y análogos de somatostatina será la base del tratamiento.
Situaciones especiales
La obstrucción intestinal postoperatoria temprana
obstrucción del intestino postoperatoria temprana se define generalmente como la obstrucción mecánica que ocurre dentro de 1 mes de la cirugía abdominal o pélvica. Esta condición es especial en que los intentos de relaparotomía en el período postoperatorio temprano con frecuencia resultar en complicaciones desastrosas. El mantra de “nunca dejar salir el sol o conjunto en un paciente con obstrucción intestinal” no debe ser aplicado ampliamente en este grupo. Una respuesta inflamatoria intensa por lo general comienza dentro del abdomen en 7 a 10 días después de la operación y persiste durante al menos 6 semanas. Si se ve obligado a operar durante este período, el cirujano es probable que encuentre adherencias hipervasculares densos que pueden obliterar la cavidad peritoneal. El riesgo de enterotomıa y posterior fistulización es extremadamente alta. Además, la lesión vascular o extensa deserosalization del intestino pueden conducir a resecciones masivas. Por lo tanto, no se aconseja la reintervención inmediata para la obstrucción intestinal postoperatoria temprana, especialmente teniendo en cuenta el hecho de que el desarrollo de estrangulamiento en esta configuración es extremadamente rara. Estos pacientes deben ser de forma conservadora con succión nasogástrica y fluidos intravenosos. Si la resolución no se produce dentro de los primeros 5 a 7 días, un tubo de gastrostomía percutánea se coloca para la descompresión a más largo plazo y el paciente se inicia en hiperalimentación. Vamos a menudo alta a los pacientes del hospital en este régimen y luego realizar una laparotomía en 3 a 6 meses si la obstrucción no se ha resuelto. Sin embargo, si peritonitis o signos de sepsis están presentes inicialmente o se desarrollan durante el curso de una terapia no quirúrgica, la cirugía debe realizarse inmediatamente. Hay un lugar para la exploración muy temprano dentro de los primeros 5 a 7 días después de la operación si la obstrucción se reconoce de inmediato. Las adherencias encontradas durante este período de tiempo no se suele llegar a ser graves y pueden ser tratados de forma segura.
La intususcepción
Aunque es común en la población pediátrica, la intususcepción representa sólo el 1% de los casos de obstrucción del intestino delgado en adultos. En el 90% de los casos de adultos, la intususcepción es causada por una neoplasia intraluminal que se tira en el intestino más distal por peristalsis. A medida que el segmento proximal (la intussusceptum) se dibuja más en el intestino distal (los intussuscipiens), el mesenterio se comprime y la isquemia de la intussusceptum puede resultar. Estos pacientes pueden describir episodios intermitentes de obstrucción que con frecuencia están acompañados por el paso de heces con sangre mezclada con moco ( “gelatina roja-grosella”). El diagnóstico puede realizarse mediante estudios de contraste, tomografía computarizada, o de vez en cuando la colonoscopia, pero en muchos casos es un hallazgo inesperado en la laparotomía. Los intentos de reducción de la invaginación intestinal, ya sea hidrostática o en la cirugía, no se aconseja. Debido a que la mayoría de los casos son secundarios a la neoplasia, la resección formal del segmento afectado es el tratamiento de elección.
íleo biliar
El íleo biliar es otra causa poco frecuente de obstrucción del intestino delgado, que representan el 3% de los casos con obstrucción intestinal. Los pacientes suelen ser de edad avanzada, y se observa un fuerte predominio del sexo femenino. El cuadro patológico es la de una gran erosión de cálculos biliares de la vesícula biliar directamente en un segmento adyacente del intestino (duodeno, yeyuno o colon ángulo hepático), siendo adherente las dos estructuras debido a la colecistitis crónica. Esta piedra pasa entonces distalmente en el tracto intestinal hasta que queda afectado, por lo general en el íleon terminal. Las características radiográficas clásicos de íleo biliar son obstrucción del intestino delgado, un cálculo biliar radiopaco fuera del cuadrante superior derecho, y neumobilia. Denominada triada de Rigler , esta combinación de resultados está presente en menos del 10% de los casos, sobre todo porque la mayoría de los cálculos biliares son radiotransparente.
La cirugía es necesaria en todos los casos. En el momento de la laparotomía, todo el intestino delgado debe palparse cuidadosamente para identificar múltiples piedras si está presente (5% de los casos). El cálculo biliar obstruye por lo general puede ser “ordeñadas” en sentido proximal a intestino sano, donde se hace una enterotomıa para la extracción de piedra. Si la piedra está tan fuertemente impactada que no se puede mover, se indica a continuación, la resección del segmento. Algunos existe controversia en cuanto a si la enfermedad del tracto biliar debe ser tratado en la misma operación. Este enfoque se desanimó por lo general debido a la densa inflamación a menudo presentes en el cuadrante superior derecho en pacientes con fístulas entéricas biliares. Además, estos pacientes suelen ser de edad avanzada, tienen extensas comorbilidades, y llegar a la operación tarde en el curso de la obstrucción. Colecistectomía puede realizarse de forma electiva en una fecha posterior, si es necesario. El riesgo de obstrucción recurrente secundaria a la aprobación de una nueva piedra en el ínterin es inferior al 10%.
Prevención de adherencias
Más del 90% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal va a desarrollar adherencias. La formación de adherencias puede ocurrir allí donde el peritoneo visceral o parietal ha sido perturbado. Una vez que se establece un área de la lesión, la fibrina se deposita y luego organiza para formar una matriz para la deposición de colágeno. la motilidad intestinal y lubricantes endógenos intento de contrarrestar este proceso, pero en la mayoría de los casos, las adherencias finalmente resultado que el colágeno depositado madura. Como se señaló anteriormente, la progresión desde temprana para madurar adherencias suele tardar aproximadamente 6 semanas.
Una serie de estrategias se han desarrollado para minimizar, prevenir, o influir en la formación de adherencias. El manejo suave de los tejidos, evitando la deposición de talco por el uso de guantes libres de polvo, y el lavado abundante de la cavidad peritoneal a la conclusión del procedimiento operatorio son medios sencillos que deben ser empleados en todos los casos. Cuando la formación de adherencias particularmente grave puede ser anticipado, por ejemplo, en pacientes con múltiples recurrencias de obstrucción del intestino delgado, el uso de tubos intestinales largos coloca en la conclusión de la cirugía para “férula” el intestino abierta durante la formación de adherencias se ha recomendado. Recientemente, varios agentes quimioprofilácticos se han desarrollado en un intento de reducir o eliminar las adherencias a través de un mecanismo de barrera. El mejor estudiado de estos es una membrana bioreabsorbible de hialuronato de sodio modificado y carboximetilcelulosa. Un amplio estudio multicéntrico por Becker y colaboradores han demostrado que este material reduce sustancialmente la incidencia, la gravedad, y la cantidad de formación de adherencias. Su eficacia en la reducción de la incidencia de obstrucción intestinal adhesivo, sin embargo, aún no ha sido reportado.
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Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la apariencia radiográfica de la obstrucción del intestino delgado?
- A. Gas dentro del intestino delgado se distingue de gas en el colon por las líneas luminales perpendicular a la pared del intestino. Las pequeñas líneas intestinales cruzan parcialmente el lumen, mientras que las líneas de colon atraviesan completamente el lumen.
- B. El íleo puede ser difícil de distinguir de la obstrucción del intestino delgado, debido a que ambas condiciones pueden producir distensión gaseosa del intestino con los niveles de aire-líquido.
- C. El signo “collar de perlas” se refiere a una serie de imágenes radiolúcidas en el intestino delgado que representa los cálculos biliares de íleo biliar.
- RE. Un abdomen sin gas se ve en las radiografías simples descarta obstrucción del intestino delgado.
- E. La distinción entre las obstrucciones completas y parciales del intestino delgado durante las primeras etapas se hace mediante la evaluación del patrón de gas del colon.
Ref.:COMENTARIOS: radiografías simples de abdomen son útiles para la evaluación de pacientes con un posible diagnóstico de obstrucción del intestino delgado . Bucles llenos de gas de intestino delgado se ven típicamente en la porción central del abdomen. La presencia de ambos dilatada (> 4 cm) y normal-diámetro (<2 cm) intestino delgado es típico de obstrucción del intestino delgado. Bucles de intestino delgado son reconocidos por las válvulas conniventes ( pliegues circulares ), que son visibles como líneas que se cruzan completamente el lumen. Bucles del colon son normalmente se encuentra periféricamente y tienen líneas dentro de ellos que cruzan sólo parcialmente el lumen (semilunares plicas y haustra ).los niveles de aire-líquido se ven tanto con obstrucción del intestino delgado y el íleo. Ellos son evidentes sólo en vistas verticales o de decúbito, que permiten que la gravedad para ser dirigido perpendicular al haz de rayos X, con la puesta en común de fluido intestinal en la porción dependiente del intestino. La cadena de perlas signo es una serie de pequeños círculos radiolúcidas visto cuando una pequeña cantidad de aire en la parte superior de un nivel de aire-líquido se rompe por varias válvulas conniventes en una fila.A abdomen sin gas puede ser visto en pacientes con obstrucción del intestino delgado. Puede ser el resultado de la descompresión de la parte proximal del intestino obstruido por emesis o succión nasogástrica, o puede ser completamente lleno de líquido intestinal sin aire visible.Distinción entre obstrucciones intestinales parciales y completas es importante. Una obstrucción parcial está presente cuando el paciente es capaz de pasar un poco de gas y heces líquidas más allá de la obstrucción. Radiográficamente, esta condición es reconocido por gas se ve en distal del intestino descomprimida al punto de transición. En contraste, la obstrucción completa del intestino delgado se manifiesta como una ausencia de flatos y heces (estreñimiento), y ningún gas se ve distal a la parte proximal dilatada del intestino. Early, obstrucción intestinal completa se puede confundir con obstrucción parcial cuando desarrollaron gas distal y las heces, presente antes de la obstrucción, aún no han sido evacuados.RESPUESTA: B - A.
- 2. ¿Cuál de los siguientes es cierto en relación con el tratamiento inicial de los pacientes con obstrucción aguda, completa intestino delgado?
- A. La cirugía inmediata se justifica tan pronto como se haga el diagnóstico.
- B. descompresión nasogástrica durante 24 horas permite la resolución espontánea de la obstrucción intestinal completa en la mayoría de los pacientes.
- C. La presencia de fiebre, taquicardia, dolor localizado, o leucocitosis sugiere estrangulación y garantiza cirugía inmediata.
- RE. Todos los pacientes con obstrucción completa del intestino delgado requieren sangre y plasma para la reanimación.
- E. Si una resección del intestino delgado debe ser realizado, un estoma y fístula mucosa son necesarios porque una anastomosis está sujeto a no cicatrizan en la cara de la obstrucción.
Ref.:COMENTARIOS: Timing una operación por una pequeña obstrucción intestinal requiere una considerable juicio clínico. La duración de la reanimación inicial debe equilibrarse con la necesidad de prevenir la gangrena por la pronta intervención. Depleción de volumen intravascular severa puede ocurrir como resultado de la captura de fluido (tanto como 6 L) en el lumen del intestino y de la cavidad peritoneal.Sodio, el agotamiento de cloruro y potasio con frecuencia acompaña a la obstrucción intestinal. La pérdida de sangre es inusual a menos que la estrangulación está presente. Antes de la inducción de la anestesia general, el fluido y reemplazo de electrolitos deben ser instituidos con solución salina isotónica para normalizar el ritmo cardíaco, la presión arterial, y la producción de orina. La reposición de potasio debería comenzar una vez que se establece la diuresis adecuada. La cirugía se retrasa hasta que se estabiliza el paciente. Descompresión nasogástrica es un componente importante de la terapia de apoyo - náuseas y los vómitos son controlados por esta medida, y el riesgo de aspiración se reduce. Aire tragado es evacuado, lo que limita aún más la distensión intestinal.En pacientes con obstrucción intestinal parcial adhesivo y no hay señales de estrangulamiento (es decir, fiebre, taquicardia, dolor abdominal localizado, o leucocitosis), se justifica un período de 24 a 48 horas de reposo intestinal y descompresión nasogástrica. En la mayoría de los pacientes, la obstrucción se resuelve espontáneamente. No se recomienda el retraso en la intervención quirúrgica por obstrucción completa del intestino delgado (más allá del período de reanimación) debido a la posibilidad de estrangulación es mayor que con la obstrucción parcial del intestino.No hay un aumento en la tasa de fuga anastomótica de las anastomosis del intestino delgado en urgente frente a resecciones de intestino delgado electivos, siempre que el segmento de intestino utilizado para la anastomosis es saludable. Por lo tanto, un estoma proximal y fístula mucosa rara vez son necesarias después de la resección del intestino delgado para la obstrucción.RESPUESTA: C - A.
Referencias
- 1 . Evers BM: Intestino delgado. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
- 2 . Tavakkolizadeh A, Whang EE, Ashley SW, et al: intestino delgado. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, (eds): principios de la cirugía de Schwartz, ed 9. Nueva York: McGraw-Hill, 2010.
Buen Libro de medicina para leer, gran información para médicos que quieren capacitarse mejor, un amigo me ha rcomendado leer Te odio como nunca quise a nadie pdf una historia de amor, bueno para pasar un rato libre.
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