La alimentación por sonda enteral colocación
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 64, E1212-E1227
Metas objetivos
- • Justificación de enteral versus parenteral
- • indicaciones
- • Modos de ejecución
- • complicaciones
El metabolismo en pacientes quirúrgicos
De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)
Soporte nutricional
Los pacientes quirúrgicos con el apoyo nutricional subóptimo han deteriorado la cicatrización de heridas, alteración de la respuesta inmune, acelerar el catabolismo, el aumento de la disfunción de órganos, retraso en la recuperación, y el aumento de la morbilidad y la mortalidad. Después de la cirugía, los pacientes que no están adecuadamente alimentados vuelven desnutridos dentro de los 10 días y muestran un marcado aumento de la mortalidad. Por lo tanto, la alimentación debe iniciarse tan pronto como sea posible, frente a las demandas nutricionales elevados, y compensar cualquier deficiencia nutricional preexistente. El objetivo último de la gestión nutricional perioperatorio es complementar las necesidades calóricas y de nutrientes específicos con seguridad para promover la curación de heridas, disminuir el riesgo de infección y evitar la pérdida de proteína muscular.
El inicio de Soporte Nutricional
El soporte nutricional debe considerarse para todos los pacientes de acuerdo con la evaluación clínica y las directrices en el período perioperatorio ( Caja 64-1-1 ). Si una intervención quirúrgica se puede retrasar, 10 y 14 días de soporte nutricional para pacientes con riesgo nutricional severa ha demostrado ser beneficioso antes de la cirugía. Obviamente pacientes críticos y aquellos con una pérdida significativa en el peso corporal o un estado premórbida deben recibir el apoyo casi de inmediato (<3 días) después de la admisión, ya que a menudo exhiben deterioro inmunológica y están en mayor riesgo de infección. pérdida significativa de peso en estos pacientes a menudo se asocia con una disminución de la probabilidad de supervivencia. Los pacientes quirúrgicos desnutridos también tienen severamente deteriorados tiempos de cicatrización de heridas. Además de requerir apoyo nutricional, los pacientes gravemente hipercatabólicos pueden requerir intervenciones terapéuticas y programas de ejercicios de rehabilitación para recuperar la masa muscular.
CAJA DE 64-1-1
Criterios para Iniciar el apoyo nutricional perioperatorio
riesgo nutricional severa esperada con al menos uno de los siguientes:
- • Antecedentes médicos: la desnutrición severa, enfermedad crónica.
- • La pérdida involuntaria> 10% -15% del peso corporal usual dentro de los 6 meses o> 5% dentro de 1 mo
- • pérdida de sangre esperada> 500 ml durante la cirugía
- • Peso de 20% bajo IBW o IMC <18,5 kg / m 2
- • Retraso en el desarrollo de las curvas de crecimiento y desarrollo pediátricos (<percentil 5 o una línea de tendencia de cruzar dos grandes líneas de percentiles)
- • Albúmina sérica <3,0 g / dl o transferrina <en ausencia de un estado inflamatorio, disfunción hepática, renal o disfunción 200 mg / dL
- • Anticipamos que el paciente será incapaz de cumplir con los requerimientos calóricos dentro de 7-10 días durante el período perioperatorio.
- • enfermedad catabólica (por ejemplo, quemaduras significativos o trauma, sepsis, y pancreatitis)
Vías de principios rectores Nutrición
Después de que se haya alcanzado la decisión de iniciar soporte, una vía de administración debe ser cuidadosamente seleccionado, con las siguientes consideraciones ( Fig. 64-1-1 ) :
- 1. Utilizar la vía oral si el tracto gastrointestinal es completamente funcional y no hay otras contraindicaciones para la alimentación oral.
- 2. Iniciar la nutrición enteral a través de la ruta si no se espera que el paciente esté en una dieta completa por vía oral dentro de los 7 días posteriores a la cirugía y no hay contraindicaciones del tracto GI ( Caja 64-1-2 ).CAJA DE 64-1-2Las contraindicaciones para la Nutrición Enteral
- vómitos intratables, diarrea refractaria al tratamiento médico
- Íleo paralítico
- Distales fístulas intestinales de alto salida (demasiado distal de pasar por alto con el tubo de alimentación)
- obstrucción GI, isquemia
- peritonitis difusa
- choque grave o inestabilidad hemodinámica
- hemorragia GI grave
- síndrome del intestino corto grave (menos de 100 cm de intestino delgado restante)
- mala absorción gastrointestinal grave (por ejemplo, la nutrición enteral fallado, como lo demuestra el deterioro progresivo del estado nutricional)
- La incapacidad para obtener acceso a tracto gastrointestinal
- Se espera necesidad de <7 días
Adaptado de Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al: Efecto negativo del balance alimentario y la energía hipocalórica en el resultado clínico en pacientes de UCI. Clin Nutr 24: 502-509, 2005. - 3. Si la vía enteral está contraindicada o no tolerada, utilizar la vía parenteral dentro de las 24 a 48 horas en pacientes que no se espera que sean capaces de tolerar completa nutrición enteral (NE) dentro de los 7 días.
- 4. Administrar al menos el 20% de los requerimientos calóricos y proteínas por vía enteral, mientras que para alcanzar el objetivo deseado con PN adicional.
- 5. Mantener PN hasta que el paciente es capaz de tolerar el 75% de calorías a través de la vía enteral y EN hasta que el paciente es capaz de tolerar 75% de las calorías a través de la ruta oral.
Algoritmo para la ruta del soporte nutricional en pacientes quirúrgicos.
Nutrición enteral
Institución temprana (24 a 48 horas) de la EN después de la cirugía importante minimiza el riesgo de desnutrición y puede disminuir la respuesta hipermetabólico visto después de la cirugía. La administración de ES se puede lograr a través de diferentes vías, incluyendo el uso de tubos nasogástrica (NG), nasoduodenales, y nasoyeyunales ( Fig. 64-1-2 ), que se utilizan preferentemente en pacientes que se espera que requieren apoyo para períodos de tiempo cortos (<4 semanas). Otras opciones quirúrgicas incluyen gastrostomía y yeyunostomía abierta o percutánea, por lo general para aquellos pacientes que se espera que sean necesarias a largo plazo ES (> 4 semanas). En general, EN ofrece los efectos beneficiosos de la alimentación trófica, que incluyen el mantenimiento estructural y soporte funcional de la mucosa intestinal, conseguido proporcionando nutrientes tales como la glutamina, la preservación de suministro de sangre, y la promoción de la peristalsis. El uso de ES para proteger y mantener la integridad de la mucosa intestinal, por lo tanto puede ayudar a reducir el riesgo de septicemia por translocación bacteriana. Rutas de alimentación para la entrega de ES se describen en la Tabla 64-1-1 .
posiciones sonda nasogástrica y nasoyeyunales.
(De Norbury WB, Herndon DN:. La modulación de la respuesta hipermetabólico después de la lesión por quemadura en Herndon DN [ó]: Cuidado total quemadura, ed 3, Edimburgo, 2007, Saunders Elsevier, p 423.)
T capaces 64-1-1
Vías de alimentación enteral Nutrición
| Ruta | Idoneidad | Método de inserción, Confirmación | ventajas | desventajas |
|---|---|---|---|---|
| nasogástrica | A corto plazo - tracto GI funcional | Ciegos junto a la cama; fluoroscopia guiada | Fácil de insertar, sustituir; puede supervisar el pH gástrico y el volumen residual; alimentación en bolo | riesgos, complicaciones colocación errónea, sinusitis, epistaxis, necrosis nasal, estenosis esofágica, esofagitis erosiva aspiración |
| Nasoduodenal, nasojejunal | A corto plazo - tracto gastrointestinal funcional, pero mal vaciamiento gástrico, reflujo, el riesgo de aspiración; Comenzar alimentar sólo cuando volumen-resucitado y hemodinámicamente estable | Ciegos junto a la cama; fluoroscopia guiada, endoscopia guiada | el riesgo de aspiración reducida; algunos tubos permiten la descompresión del estómago, mientras que la alimentación en el yeyuno | Fácilmente obstruido o desplazada, el riesgo de aspiración, las complicaciones colocación errónea, el desplazamiento y el reflujo en el estómago, sinusitis, epistaxis, necrosis nasal; requiere infusión continua; No es posible comprobar los residuos gástricos, excepto con el puerto gástrica especializada |
| gastrostomía | A largo plazo - buena vaciamiento gástrico; evitar si el reflujo significativo o problema aspiración | Surgical, percutánea, endoscópica, radiológica | La alimentación en bolo; tubo de gran calibre menos propensos a bloquear | riesgos procedimiento incluyen sangrado, perforación, el riesgo de aspiración, desalojo con contaminación peritoneal, la infección del sitio de la herida, granulación |
| yeyunostomía | A largo plazo - tracto gastrointestinal funcional, pero mal vaciamiento gástrico, reflujo, el riesgo de aspiración, gastroparesia o disfunción gástrica | Surgical, percutánea, endoscópica, radiológica | el riesgo de aspiración reducida | El sangrado, infección, perforación, la migración, la aspiración, el desprendimiento y las fugas en la cavidad peritoneal, la oclusión, neumatosis, isquemia o infarto intestinal, obstrucción intestinal; difícil de sustituir; No es posible comprobar los residuos; requiere infusión continua |
Adaptado de Al-Mousawi A, Branski LK, Andel HL, et al: Ernährungstherapie bei Brandverletzten. En Kamolz LP, Herndon DN, Jeschke MG (eds): Verbrennungen: Diagnosticar, Therapie und des Rehabilitación thermischen traumas, edición alemana, Nueva York, 2009, Springer-Verlag, pp 183-194.
En el paciente críticamente enfermo, ES debe iniciarse dentro de las 48 horas de la lesión o la admisión; ingesta media entregada dentro de la primera semana debe ser de al menos el 60% y el 70% de las necesidades totales de energía estimado, según lo determinado por la evaluación. Prestación de ES en este marco de tiempo y en este nivel puede estar asociada con la longitud de la disminución de la estancia hospitalaria, días con ventilación mecánica, y las complicaciones infecciosas.
La alimentación a través de un tubo NG es el método más rentable para soporte ES y quizás el más útil para prevenir las complicaciones postoperatorias, tales como gastroparesis. El uso de tubos NG convenientemente facilita la capacidad de suministrar las necesidades calóricas y de controlar el volumen de residuos gástricos. Para disminuir el reflujo y el riesgo de aspiración, se recomienda que la cabecera de la cama ser elevado a 45 grados y el volumen de los residuos no exceder de 50 ml / hora. Aunque el volumen residual debería ser revisado de nuevo después de 1 hora de un único valor elevado, la alimentación no tiene que parar automáticamente.
íleo GI puede reflejar un deterioro subyacente; Por lo tanto, el seguimiento de los volúmenes residuales gástricos sirve como un indicador de las condiciones intercurrentes, tales como sepsis. En los pacientes quemados, los residuos que aumentan por encima de la cantidad de alimentos entregados rutinaria cada hora han demostrado que se correlaciona con el desarrollo de sepsis bacteriana, y de un tratamiento sepsis completa se indica cuando los residuos gástricos exceder de 200 mL.
La práctica de la comprobación de la colocación de tubos por medio de rayos X antes de su uso es un proceso que consume tiempo que ha sido motivada, en parte, por la colocación involuntaria de tubos de pequeño diámetro en las vías respiratorias inferiores. Sin embargo, tubos NG se pueden colocar con confianza por auscultación sobre el estómago, mientras que la entrega de 50 ml de aire rápidamente con una jeringa de irrigación. Nasoyeyunal y tubos duodenales pueden ser demasiado pequeños para este procedimiento. Las contraindicaciones para ES incluyen íleo prolongado o gastroparesis, obstrucción intestinal, pseudo-obstrucción aguda, enterocolitis isquémica, y otras causas de mala absorción.
Con la alimentación nasoentérico más allá del estómago, el tubo debe ser avanzado a través del duodeno, a ser posible más allá del ligamento de Treitz con el yeyuno proximal, ya que esto reduce el riesgo de aspiración. nasoyeyunal puede ser preferible en algunos entornos, ya que no tiene que ser detenido antes de la cirugía para prevenir la aspiración. Sin embargo, la alimentación yeyunal requiere infusión continua, y los volúmenes residuales gástricos no se puede comprobar para confirmar el progreso. nasoyeyunal no debe comenzar hasta que el paciente es completamente volumen-resucitado y hemodinámicamente estable. opciones de alimentación percutánea debe considerarse si un paciente requiere alimentación por sonda nasal durante un periodo prolongado más allá de 2 o 3 semanas.
El íleo asociado con lesiones graves no es tan común como se pensaba anteriormente. El íleo derivado de la hipoperfusión mesentérica previamente a la resucitación adecuada se invierte una vez que el paciente ha sido resucitado. A la inversa, el exceso de reanimación conduce a GI edema y también debe ser evitado. El íleo post-lesión no afecta al intestino delgado tan profundamente como el estómago. Por lo tanto, la alimentación usando un tubo de nasoduodenal pasado a través del píloro, o un tubo nasoyeyunal avanzado más allá del ligamento de Treitz, puede ser iniciado tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las 6 horas después de la lesión. Este enfoque también permite la alimentación continua durante las cirugías y las sesiones de terapia física. El inicio de la alimentación enteral inmediata permite la entrega de los requerimientos calóricos calculados por el tercer día después de la lesión. Reducción de hipermetabolismo mediante el inicio de la alimentación enteral pronto después de la lesión es posible, con esta reducción en la tasa metabólica asociada con elevaciones menos intensos en los niveles de glucagón, cortisol, y catecolaminas.
Las formulaciones
Numerosas formulaciones enterales están disponibles y pueden clasificarse de acuerdo con su composición. Las fórmulas estándar son estériles, nutricionalmente completa, y destinados a pacientes con un tracto gastrointestinal normal, que no pueden ingerir nutrientes y calorías adecuadas por las dietas orales regulares. Formulaciones de especialidad pueden ser absorbidos de manera más eficiente en los pacientes que sufren de síndrome de intestino corto, trauma severo, lesiones por quemadura, malabsorción y diarrea crónica. Formulaciones Whole-proteína son apropiadas para la mayoría de los pacientes. Formulaciones de ácido amino libres basados en péptidos o pueden ser considerados para los pacientes con un tracto GI gravemente comprometida o grave mala absorción de proteína-grasa. Fórmulas modulares consisten en un macronutriente singular como una fuente de calorías (por ejemplo, fibra, proteína) y se utilizan generalmente por mezcla con fórmulas estándar o de la especialidad. Fórmulas mejoran el sistema inmune consisten en componentes nutricionales enriquecidos con arginina, glutamina, nucleótidos, y ácidos grasos omega-3. Aunque la mayoría de formulaciones son hiperosmolar a plena potencia, la dilución por 25% a 50% para hacer fórmulas hiposalino se prefiere inicialmente para minimizar la posibilidad de la diarrea del exceso de carga osmótica y para facilitar la absorción ( Tabla 64-1-2 ). Alimentación enteral continua con leche o sustituto de leche a base de soja puede mantener el peso corporal total durante todo el curso hospital, pero puede no ser capaz de mantener la masa corporal magra.
T capaces 64-1-2
Composición de varias formulaciones de nutrición enteral *
| COMPOSICIÓN | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Fórmula | kcal / ml | CHO, g/L (% Calories) | PRO, g / L (% de calorías) | Grasa, g / L (% de calorías) | Osmolaridad (mOsm / L) | comentarios |
| Estándar | ||||||
| Similac | 0.67 | 72 (43) | 15 (8) | 36 (49) | la nutrición infantil | |
| Enfamil | 0.67 | 73 (44) | 14 (8) | 35 (48) | la nutrición infantil | |
| ISOM | 0.67 | 68 (41) | 18 (10) | 37 (49) | la nutrición infantil, libre de lactosa, que se utiliza en la alergia a la proteína de vaca | |
| Isosource HN | 1.2 | 160 (53) | 53 (18) | 39 (29) | 490 | alto contenido de nitrógeno |
| Ensure Plus | 1.5 | 208 (57) | 54 (15) | 46 (28) | 680 | calorías concentradas |
| enteral Pediasur | 1.0 | 133 (53) | 30 (12) | 40 (35) | 335 | Para las edades de 1-13 años, con la fibra, no de fácil digestión |
| Jevity 1 Hay | 1.06 | 155 (54) | 44 (17) | 35 (29) | 300 | la nutrición isotónica con la fibra |
| Impulsar Kid esencial | 1.0 | 135 (54) | 30 (12) | 38 (34) | 550–600 | La alimentación oral o tubo |
| impulsar HP | 1.0 | 137 (55) | 62 (24) | 25 (21) | 650 | La alimentación oral o tubo, alta en proteínas |
| Promover | 1.0 | 130 (52) | 62 (25) | 26 (23) | 340 | Alto contenido de proteínas, la alimentación oral o tubo |
| Promover w / Fibra | 1.0 | 138 (50) | 62 (25) | 28 (25) | 380 | Muy alta en proteínas, la alimentación oral o tubo |
| Nutren 1.0 | 1.0 | 127 (51) | 40 (16) | 38 (33) | 370 | Con la fibra, disminuye la diarrea |
| Mejoran el sistema inmune | ||||||
| Crucial | 1.5 | 89 (36) | 63 (25) | 45 (39) | 490 | Con ARG, enfermedad grave, cirugía mayor, la alimentación de transición, proteína hidrolizada |
| Impacto | 1.0 | 130 (53) | 56 (22) | 28 (25) | 375 | Con ARG, GLN, y fibra |
| impacto GLN | 1.3 | 150 (46) | 78 (24) | 43 (30) | 630 | Inmunonutrición, GLN, ARG,, ácidos nucleicos omega-3 PUFA |
| Oxepa | 1.5 | 105 (28) | 63 (17) | 94 (55) | 535 | SDRA, lesión pulmonar aguda, sepsis; concentrado |
| Especialidad | ||||||
| Glucerna | 1.0 | 96 (34) | 42 (17) | 54 (49) | 355 | Para los pacientes intolerantes a la glucosa o diabéticos, bajo CHO |
| Nepro | 1.8 | 167 (34) | 81 (18) | 96 (48) | 585 | Para CKD y los pacientes en diálisis; concentrado |
| Osmolite 1 Hay | 1.06 | 144 (54) | 44 (17) | 35 (29) | 300 | Isotónica, para su uso en los intolerantes a la nutrición hiperosmolar |
| Vivonex RTF | 1.0 | 175 (70) | 50 (20) | 12 (10) | 630 | la alimentación de transición, bajo en grasa, de fácil digestión |
| Vivonex TEN | 1.0 | 210 (82) | 38 (15) | 2.8 (3) | 630 | 100% de aminoácidos libres, muy bajo contenido de grasa, utilizados para trauma grave (por ejemplo, quemaduras) o la cirugía, la alimentación de transición |
| Vivonex Plus | 1.0 | 190 (76) | 45 (18) | 6.7 (6) | 650 | 100% de aminoácidos libres, muy bajo contenido de grasa, utilizados para trauma grave (por ejemplo, quemaduras) o la cirugía, la alimentación de transición |
| Elecare | 0.67 | 72 (43) | 20 (15) | 32 (42) | 350 | Preparado a 9,4 g / 60 ml; la nutrición a base de ácido amino |
| Modular | ||||||
| Benefiber recursos | 0.27 | 66 (100) | 0% | 0% | – | Preparado a 4 g / 60 ml; , La fibra soluble insípido e inodoro,, que se utiliza para el estreñimiento |
| Beneprotein recursos | 0.83 | 0% | 200 (100) | 0% | – | Preparado a 7 g / 30 ml; proteína de suero, mezclado en los alimentos, la malnutrición de proteínas-calorías |
SDRA, síndrome de dificultad respiratoria aguda; ARG, arginina; CHO, hidratos de carbono; CKD, enfermedad renal crónica;GLN, glutamina; PRO, proteína.
Adaptado de Al-Mousawi A, Branski LK, Andel HL, et al: Ernährungstherapie bei Brandverletzten. En Kamolz LP, Herndon DN, Jeschke MG (eds): Verbrennungen: Diagnosticar, Therapie und des Rehabilitación thermischen traumas, edición alemana, Nueva York, Springer-Verlag, 2009, pp 183-194.
En los pacientes sometidos a una respuesta severa hipermetabólico, se incrementa desglose periférica de la grasa. Los ácidos grasos se entregan al hígado y se someten a re-esterificación; su acumulación conduce a cambios en el hígado graso. El uso de dietas altas en grasas tales como leche, que consiste en 44% de grasa, 42% de carbohidratos, y 14% de proteína, debe ser considerado cuidadosamente porque la grasa adicional puede conducir a aumento de los niveles de grasa en el hígado. El uso de alto contenido de azúcar, las dietas altas en proteínas que consisten de 3% de grasa, 82% de carbohidratos, y 15% de proteína a estimular la síntesis de proteínas, aumentar la producción de insulina endógena, y mejorar la acumulación de la masa corporal magra.
la degradación de proteínas del músculo se reduce notablemente con la administración de una dieta alta en carbohidratos en comparación con las dietas que contienen grasa. se aumenta la concentración de insulina endógena, mejorando el balance neto de proteína del músculo esquelético provocada por la disminución de la degradación de proteínas.
complicaciones
Las complicaciones de la alimentación nasogástrica y entérico incluyen náuseas y vómitos, epistaxis, sinusitis, necrosis nasal, aspiración que conduce a la neumonía, mal posicionamiento del tubo, desalojo y diarrea alimentación asociada. Tubos de ánima fina son más cómodos, pero pueden bloquearse fácilmente. Examen auscultación de aspirado y pH pruebas fluido gástrico se puede usar para confirmar la posición del tubo, en particular para tubos nasales de gran calibre, aunque muchas unidades prefieren confirmación radiológica. Tubos también se pueden insertar bajo endoscópica o guía fluoroscópica. Directrices de vigilancia y posibles complicaciones metabólicas de la ES se dan en las Tablas 64-1-3 y 64-1-4 .
T capaces 64-1-3
De supervisión del horario sugerido para la Alimentación Enteral
| Parámetro | paciente aguda | paciente estable |
|---|---|---|
| Los electrolitos | Diariamente | 1-2 x / semana |
| Hemograma completo | Diariamente | 1-2 x / semana |
| nivel de glucosa | 3 × / día; más a menudo si mal control | 3 × / día; con menos frecuencia si un buen control |
| Los niveles de creatinina y urea | Diariamente | Semanal o dos veces por semana |
| El balance de nitrógeno | Diariamente | 2-3 x / semana |
| Entrada y salida | Diariamente | 2-3 x / semana |
| Peso corporal | Diariamente | 2-3 x / semana |
| Producción de orina | Cada hora | cada 4 horas |
| Taburete | por el movimiento | Diariamente |
T capaces 64-1-4
Las complicaciones de la Alimentación Enteral
| Problema | Causas comunes | administración |
|---|---|---|
| Diarrea | Medicamentos (por ejemplo, antibióticos, H 2 bloqueadores, laxantes,, soluciones hiperosmolares hipertónicas), intolerancia a la alimentación (osmolaridad, la grasa), deficiencia de lactasa adquirido |
|
| Náuseas y vómitos | Retraso en el vaciado del estómago, estreñimiento, distensión abdominal, olor y aspecto de las formulaciones |
|
| El estreñimiento, la impactación fecal | La deshidratación, falta o exceso de fibra |
|
| neumonitis por aspiración | posición supina a largo plazo, retraso en el vaciado del estómago, alteración del estado mental, el tubo de alimentación mal posicionado, vómitos |
|
| sobrehidratación hiponatremia | la ingesta excesiva de líquidos, síndrome de realimentación, la insuficiencia de órganos (por ejemplo, hígado, corazón, riñón) |
|
| hipernatremia | La deshidratación, la ingesta inadecuada de líquidos | Aumentar el agua libre. |
| Deshidración | La diarrea, la ingesta inadecuada de líquidos |
|
| La hiperglucemia | Alto contenido de carbohidratos en la alimentación, resistencia a la insulina |
|
| Hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia | Diarrea, síndrome de realimentación |
|
| La hiperpotasemia | la ingesta de potasio Exceso, insuficiencia renal |
|
síndrome de realimentación se puede precipitar siguiente ayuno prolongado y la administración de líquidos IV en pacientes crónicamente desnutridos. La transición de la metabolización de la grasa corporal a hidratos de carbono en la alimentación puede causar un aumento brusco en la insulina y alteraciones de electrolitos intracelulares. Anomalías electrolíticas pueden resultar en una falla cardíaca y arritmias, insuficiencia respiratoria, trastornos neurológicos y renal y disfunción hepática. Con todo el apoyo nutricional, la tasa de alimentación debe comenzar lentamente para evitar cambios bruscos metabólicos.
Aparte de los problemas mecánicos relacionados con la sonda de alimentación, las complicaciones más comunes de la alimentación enteral son el resultado de la sobrecarga de soluto. Inapropiada la administración rápida de soluciones hiperosmolares puede resultar en diarrea, deshidratación, desequilibrio electrolítico, hiperglucemia, y la pérdida de potasio, magnesio y otros iones a través de la diarrea. Si la administración agresiva de soluto hiperosmolar continúa, neumatosis intestinal con necrosis intestinal y perforación pueden resultar. coma hiperosmolar no cetónico también puede ocurrir con la alimentación enteral, al igual que con PN.
Alimentación nasoentérico tubo de inserción
Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP: Libro de texto de Cuidados Críticos, sexta edición (Saunders 2011)
antes de Procedimiento
indicaciones
- La incapacidad para mantener la ingesta volitivo en el contexto de un tracto gastrointestinal funcional y:
- ○ enfermedad crítica espera que sean necesarias unidad de cuidados intensivos más de 2 días (UCI)
- ○ El mal estado nutricional
- ○ condiciones comórbidas múltiples
- ○ La pérdida de peso y el agotamiento de los nutrientes
- ○ El no comer durante más de 7 días
- ○
Contraindicaciones
- Incapacidad para tolerar la nutrición enteral:
- ○ obstrucción intestinal mecánica
- ○ Peritonitis
- ○ El compromiso hemodinámico (por ejemplo, el inicio o la escalada de dosis de vasopresores en paciente previamente estable)
- ○ intestino corto (relativa)
- ○
- fracturas craneales o faciales severas
- obstrucción esofágica o cirugía reciente
- Esofágicas o gástricas várices
- La coagulopatía (relativa)
Equipo
- Tubo:
- ○ tubo de sumidero nasogástrica (14F-18F)
- ○ tubo de alimentación nasoentérico con estilete y / o punta de metal ponderado
- ○
- Lubricante
- Guantes
- El vestido con mangas largas
- Protección para los ojos
- riñonera
- Jeringuilla
- ○ 60-mL Toomey jeringa si la inserción de tubo de sumidero
- ○ 10-ml jeringa Luer-Lok si la inserción de tubo de alimentación nasoentérico
- ○
- Estetoscopio
- dispositivo adhesivo
- ○ Cinta
- ○ Brida
- ○
- Opcional:
- ○ gelatina de lidocaína
- ○ agente Pro-motilidad (por ejemplo, metoclopramida, eritromicina)
- ○ End-tidal CO 2 detector
- ○
Anatomía
exitosa colocación de la sonda de alimentación requiere que pase a través de la cavidad nasal, la faringe, el esófago y en el estómago. La cavidad nasal consiste en la nares, septum, de la pared nasal lateral, y el techo. La faringe consiste en un espacio que se extiende desde las fosas nasales hasta el borde inferior del cartílago cricoides. En este nivel, se divide en el esófago y la laringe. El esófago continúa hasta que termina en un esfínter del músculo liso que separa la parte inferior del esófago desde el estómago. Normalmente, el esfínter esofágico inferior se encuentra a 40 cm de los incisivos. El píloro se encuentra aproximadamente 60 a 65 cm de los incisivos.
Procedimiento
- Posición del paciente:
- ○ Si está despierto, coloque en posición sentada.
- ○ Si intubados o incapaz de cumplir con las instrucciones, coloque en posición supina, y eleve la cabecera de la cama a 45 grados.
- ○
- tubo Escudo con lubricante.
- ○ Considerar la aplicación de gelatina de lidocaína a la parte posterior de las fosas nasales.
- ○
- Introduzca el tubo dentro nares.
- Como tubo entra en la hipofaringe, pedir paciente para inclinar la cabeza hacia adelante y tragar.
- Una vez insertado a 35 cm, tubo de cinta en su lugar y confirmar la posición intraesofágica:
- ○ Obtener una radiografía de tórax (RXT) o
- ○ Adjuntar final de la espiración CO 2 detector de extremo del tubo. Si el indicador se vuelve amarillo (positivo para CO 2 ), retirar el tubo y volver a colocar. Si el indicador permanece púrpura (negativo para el CO 2 ), proceder.
- ○
- Avanzar tubo de alimentación a 55 cm y la cinta en su lugar si la intención de iniciar la alimentación gástrica.
- Si tiene la intención de iniciar la alimentación gástrica:
- ○ Comprobar la posición del tubo.
- ○ Utilice estetoscopio para auscultar el cuadrante superior izquierdo.
- ○ aire insuflar en el tubo usando una jeringa.
- ○ Si no se oye el paso de aire en el estómago, el tubo de la cinta en su lugar y posición con CXR confirmar. Si no puede escuchar el paso de aire, cambiar la posición de tubo.
- ○
- Si tiene la intención de iniciar la alimentación post-pilórica:
- ○ Colocar al paciente en posición de decúbito lateral derecho.
- ○ Administrar agente pro-motilidad.
- ○ Avanzar tubo para 80 a 100 cm.
- ○
- Otros adyuvantes de asistencia con el posicionamiento del tubo:
- ○ imanes
- ○ endoscopia
- ○ fluoroscopia de cabecera
- ○
después del procedimiento
Cuidados después del procedimiento
- Obtener CXR para confirmar la posición del tubo.
- Retire el estilete.
- Adjuntar tubo de forma segura a la nariz utilizando cinta.
- Considerar la colocación de la brida
complicaciones
- Común:
- ○ eliminación no planificada de tubo de alimentación
- ○
- Infrecuente:
- ○ Trauma de la inserción de tubo
- ○ El sangrado de los cornetes nasales
- ○ hematoma retrofaríngeo
- ○
- Grave y poco frecuente:
- ○ colocación inadvertida en el cráneo, la tráquea / bronquios
- ○ La perforación del bronquio (neumotórax), esófago, estómago
- ○
Los resultados y las pruebas
- terapia de apoyo a la nutrición temprana, especialmente usando la ruta enteral, mejora los resultados del paciente mediante la reducción de complicaciones, duración de la estancia en la UCI, y, posiblemente, reducir la gravedad de la enfermedad.
- Colocación de los resultados nasoentérico tubo de alimentación en complicaciones en aproximadamente 2% a 5% de los casos. practicantes experimentados que verifican la colocación del tubo antes de iniciar la alimentación puede reducir la incidencia de secuelas adversas resultante de la inserción inadvertida de tubos en lugares no deseados.
- La decisión de iniciar gástrico versus la alimentación pospilórica sigue siendo controvertido. Evidencia de aspiración o intolerancia a la alimentación gástrica caso el médico considere colocar un tubo de alimentación pospilórica.
Lectura sugerida
Otras lecturas
Auto evaluación
- 1. Un paciente anciano con diabetes del adulto mellitus es admitido en el hospital con neumonía grave.Todas las siguientes condiciones puede ser asociado con esta condición del paciente excepto:
- A. hipopotasemia
- B. La hiperpotasemia
- C. no cetónico coma hiperosmolar
- RE. hipofosfatemia
- E. Hyponatremia
Ref.:COMENTARIOS: Los pacientes ancianos con diabetes mellitus del adulto están en situación de riesgo para el desarrollo de coma hiperosmolar no cetónico durante la sepsis. Como resultado del desarrollo de un estado hiperglucémico no cetónico, hipopotasemia e hiperglucemia también pueden ocurrir. El tratamiento de estos pacientes debe incluir una reducción en la carga de glucosa proporcionada y la administración de fluido isotónico. Los pacientes también pueden beneficiarse de la administración de insulina. Sepsis bacteriana sistémica también es a menudo acompañado por una caída en la concentración de sodio en suero, posiblemente debido a secuestro de intersticial o intracelular. Se trató mediante la retención de agua libre, la restauración del volumen ECF, y el tratamiento de la fuente de la sepsis.RESPUESTA: B - A.
- 2. Cuál de los siguientes signos o síntomas clínicos no está asociado con las concentraciones de sodio en suero por debajo de 125 mEq / L?
- A. Dolor de cabeza
- B. alucinaciones
- C. bradicardia
- RE. hipoventilación
- E. La hipertermia
Ref.:COMENTARIOS: En la mayoría de los pacientes con hiponatremia sintomática , la concentración de sodio en suero disminuye por debajo de 125 mEq / L. Cuando la concentración cae por debajo de 125 mEq / L, se pueden producir signos y síntomas clínicos, incluyendo dolor de cabeza, náuseas, letargo, alucinaciones, convulsiones, bradicardia, hipoventilación, y ocasionalmente coma. Hipotermia, hipertermia no, se produce.RESPUESTA: E - A.
- 3. Con respecto al potasio, cuál de las siguientes afirmaciones no es verdad?
- A. La ingesta dietética normal de potasio es de 50 a 100 mEq / día.
- B. En pacientes con función renal normal, potasio más ingerida se excreta en la orina.
- C. Más de 90% del potasio en el cuerpo se encuentra en el compartimiento extracelular.
- RE. hiperpotasemia crítica (> 6 mEq / L) se encuentra raramente si la función renal es normal.
- E. La administración de bicarbonato de sodio desplaza de potasio desde el espacio extracelular (ECF) para el espacio intracelular (ICF).
Ref.:COMENTARIOS: La ingesta dietética diaria promedio de potasio es de 50 a 100 mEq. En pacientes con función renal normal y niveles normales de potasio en suero, potasio más ingerida se excreta en la orina. Más del 90% de las tiendas de potasio del cuerpo se encuentra dentro del compartimento intracelular a una concentración de 150 mEq / L. Aunque la concentración total de potasio extracelular es sólo de 50 a 70 mEq (4,5 mEq / L), esta concentración es crítica para la función cardiaca y neuromuscular.Cantidades significativas de potasio intracelular se liberan en respuesta a una lesión grave, estrés quirúrgico, acidosis, y un estado catabólico. Sin embargo, hiperpotasemia peligrosa (> 6 mEq / L) se encuentran raramente si la función renal es normal. La administración de bicarbonato desplaza potasio de la ECF través de la membrana celular en el ICF.RESPUESTA: C - A.
- 4. Cuál de las siguientes electrocardiográfica (ECG) hallazgos no se asocia con la hiperpotasemia?
- A. ondas T picudas
- B. prolongación del intervalo PR
- C. Pérdida de la onda P
- RE. Estrechamiento del complejo QRS
- E. ondas T altas que las ondas R en más de una derivación
Ref.:COMENTARIOS: La hiperpotasemia se produce cuando el nivel de potasio en suero es superior a 5 mmol / L. A medida que aumenta potasio, los cambios en el potencial de membrana en reposo de las células alteran la despolarización y repolarización y conducen a arritmias cardíacas. Los signos de hiperpotasemia se limitan generalmente a los síntomas cardiovasculares y gastrointestinales. Los síntomas gastrointestinales incluyen náuseas, vómitos, cólico intestinal intermitente, y diarrea. Cambios en el ECG podría ser la primera manifestación de la hiperpotasemia ( Figura 64-4-1 ) e incluyen ondas T tocado techo y un intervalo PR prolongado, que son los primeros hallazgos característicos. Estos cambios en el ECG se pueden ver con concentraciones de potasio superiores a 6 mEq / L. Simétricamente alcanzó su punto máximo ondas T indican hipercaliemia peligroso, sobre todo si las ondas T son más altos que la onda R en más de un plomo. A mayores concentraciones de potasio (7 mmol / L), pérdida de ondas P, arrastrando, o ensanchamiento de los complejos QRS se produce. Como [K + ] excede 8 mmol / L, arritmias letales repentinos sobrevienen, como asistolia, fibrilación ventricular, o un ritmo idioventricular amplia sin pulso.F IGURA 64-4-1 A, electrocardiográfica (ECG) cambia indicando hiperpotasemia. La onda T es alto, estrecho y simétrico. B, cambios en el ECG que indican infarto agudo de miocardio. La onda T es alto pero de base amplia y asimétrica.(De Somers MP, Brady WJ, Perron AD, et al: La onda T prominente: diagnóstico diferencial electrocardiográfico, Am J Emerg Med 20: 243-251, 2002.)RESPUESTA: D - A.
- 5. Cuál de las siguientes han demostrado ser ventajas clínicas de la alimentación enteral frente a la nutrición parenteral total (NPT) en pacientes quirúrgicos críticamente enfermos?
- A. La preservación de la integridad de la mucosa intestinal y la función de barrera
- B. la producción de IgA secretora del intestino
- C. disminución de las tasas de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter
- RE. Costo más bajo
- E. Todo lo de arriba
RESPUESTA: E - A.
Referencias
- 1 . Dudrick SJ: Los primeros desarrollos y aplicaciones clínicas de la nutrición parenteral total. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: pp. 291-299 Cross Ref
- 2 . Hoffman EP, y Nader GA: Equilibrio de la hipertrofia muscular y atrofia. Nat Med 2004; 10: pp. 584-585 Cross Ref
- 3 . Sandstrom, R, Drott C, Hyltander A, et al: El efecto de la alimentación intravenosa postoperatoria (TPN) en el resultado tras cirugía mayor evaluado en un estudio aleatorizado. Ann Surg 1993; 217: pp. 185-195 Cross Ref
- 4 . Von Meyenfeldt MF, Meijerink WJ, Rouflart MM, et al: apoyo nutricional perioperatorio: Un ensayo clínico aleatorizado. Clin Nutr 1992; 11: pp. 180-186 Cross Ref
