Paratiroidectomía Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 51, e956-e972

Metas objetivos

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Principios básicos
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Anatomía
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Consideraciones fisiológicas
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Consideraciones técnicas

El glándulas paratiroides

Julie Ann Sosa
Robert Udelsman

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

hipoparatiroidismo

El hipoparatiroidismo es un trastorno endocrino en el que la hipocalcemia e hiperfosfatemia son el resultado de una deficiencia en la secreción de la hormona paratiroidea o acción (PTH). La causa más común de hipoparatiroidismo es el daño a las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía, pero también puede ocurrir después de la exploración paratiroidea (ver más adelante, “Las complicaciones postoperatorias”). Los signos y síntomas de hipocalcemia son causados por la excitabilidad neuromuscular de la reducción de calcio en plasma ionizado. Las primeras manifestaciones incluyen entumecimiento y hormigueo peribucal en los dedos. La ansiedad o confusión puede seguir, y es importante para el equipo quirúrgico para tranquilizar a los primeros pacientes a reducir los síntomas psiquiátricos y neurocognitivas. La ansiedad a menudo resulta en la hiperventilación, que luego puede dar lugar a alcalosis respiratoria y una reducción adicional en el nivel de calcio en suero. Tetania, marcada por el espasmo carpopedal, convulsiones o laringoespasmo (o cualquier combinación de los tres), puede seguir y puede ser fatal. El examen físico incluye pruebas para un signo de chvostek, que es la contracción de los músculos faciales después de tocar en la parte anterior del nervio facial en el oído. Aproximadamente el 15% de los individuos normales tienen un signo positivo Chvostek, sin embargo.

Hay también formas heredadas de hipoparatiroidismo. Puede ocurrir como parte de un síndrome de deficiencia endocrina multiglandular (tipo 1), por lo general se caracteriza por hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, y candidiasis mucocutánea. Este síndrome se desarrolla generalmente en la infancia, y no todos los pacientes expresan la triada clásica. hipoparatiroidismo idiopático también se produce de forma esporádica en adultos y se asocia con anticuerpos antiparathyroid. Algunos casos podrían estar relacionados con penetrancia incompleta del síndrome multiglandular familiar tipo 1.

Los trastornos en los cuales hay formación anormal o ausente de las glándulas paratiroides están asociados con hipocalcemia. Por ejemplo, el síndrome de DiGeorge se produce cuando la tercera y cuarta bolsas branquiales se desarrollan anormalmente. Hipocalcemia neonatal transitoria, un trastorno autolimitado, es más común que los trastornos genéticos que conducen a hipoparatiroidismo permanente. Función de la glándula paratiroides puede verse afectada por la participación infiltrante de las glándulas en enfermedades tales como hemocromatosis, enfermedad de Wilson, sarcoidosis, tuberculosis, o amiloidosis. La exposición a la radiación externa o muy grandes dosis de ¹³¹I para la enfermedad de Graves o cáncer de tiroides bien diferenciado rara vez se ha asociado a la hipocalcemia. Por último, las anomalías en los niveles de magnesio están asociados con una anormalidad reversible de la secreción de PTH.

Seudohipoparatiroidismo es un trastorno metabólico poco común caracterizado por hipoparatiroidismo bioquímica, el aumento de la secreción de PTH, y apuntar a la falta de respuesta del tejido a la acción biológica de la PTH. Además de hipoparatiroidismo funcional, muchos de estos pacientes presentan una constelación distintiva de defectos en el desarrollo y esquelético, denominados colectivamente osteodistrofia hereditaria de Albright, incluyendo una cara redonda, baja estatura, obesidad, braquidactilia, osificación heterotópica, y retraso mental. Varias formas de seudohipoparatiroidismo se han descrito y un sistema de clasificación de diagnóstico ha sido desarrollado (tipos 1a a 1c y 2).

El hiperparatiroidismo (HPT)

El hiperparatiroidismo primario

Efectos de la cirugía

A pesar de que los Institutos Nacionales de Salud (NIH) conferencia de consenso se llevó a cabo en 1990, otro taller se realizó en 2002, y un taller internacional se llevó a cabo en 2008 sobre la gestión de asintomática HPT primario, todavía no existe un consenso entre los endocrinólogos y cirujanos endocrinos sobre si se debe administrar el tratamiento médico no quirúrgico y el seguimiento de pacientes o para referirlos para paratiroidectomía temprano. Criterios para la cirugía se han establecido de acuerdo a la mejor evidencia hasta la fecha ( Caja 51-1-1 ). ¹En cierta medida, el papel de la paratiroidectomía en pacientes asintomáticos con insuficiencia renal leve a moderada hipercalcemia se debate porque la historia natural de la enfermedad todavía no se entiende bien. En general, un rápido incremento en el nivel de calcio en suero, la progresión de los síntomas de complicaciones, o ambos son poco frecuentes en los pacientes con hipercalcemia limítrofe. Sin embargo, debido a las a largo plazo efectos deletéreos sobre la mineralización de los huesos, el péndulo se ha desplazado a la intervención quirúrgica. ²

CAJA DE 51-1-1

Los criterios de derivación quirúrgica

la concentración de calcio sérico> 1 mg / dl (> 0,25 mM / litro) por encima de los límites superiores de normalidad
La densidad ósea en la columna lumbar, la cadera o extremo distal del radio que es> 2 SD por debajo de la masa ósea pico (T-score <-2,5)
Todos los individuos con hiperparatiroidismo primario y <50 años
Pacientes en los que la vigilancia médica es indeseable o imposible

Adaptado de Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr: Tercer Taller Internacional sobre la Gestión de asintomática hipertiroidismo primario: Directrices para la gestión del hiperparatiroidismo primario asintomático: exposición resumida del tercer taller internacional. J Clin Endocrinol Metab 94: 335-339, 2009.

Síntomas neuromusculares de HPT primario varían en la expresión y la respuesta a la paratiroidectomía entre las series. Sin embargo, debilidad muscular proximal detectado por examen de la fuerza isocinética de extensión de la rodilla y la flexión parece tener una mayor prevalencia y buena respuesta a paratiroidectomía, como lo hace la capacidad de los músculos respiratorios. Síntomas psiquiátricos como la torpeza mental, confusión y depresión son un foco de las investigaciones en curso. En un estudio de Romano y compañeros de trabajo, ³55 pacientes con HPT primario y enfermedad de la tiroides eutiroideo benigna referidos para cirugía se evaluaron antes de la cirugía y después de la operación con instrumentos psicométricos y neurocognitivos validados. Los pacientes con HPT primario reportaron más síntomas de depresión antes de la operación que mejoraron después de la operación. Antes de la operación, los pacientes con HPT primario también mostraron mayores retrasos en el aprendizaje espacial. Todos los sujetos aprendieron a través de las pruebas neurocognitivas, pero los pacientes HPT primario eran más retrasado. Después de la cirugía, los pacientes mejoraron HPT primario y funcionaron a un nivel equivalente al de los pacientes con enfermedad tiroidea eutiroideo benigno. Los autores concluyeron que el hiperparatiroidismo primario puede estar asociada con un déficit en el aprendizaje espacial y el procesamiento que mejora tras la paratiroidectomía. Varios otros estudios han apoyado la posibilidad de que los pacientes con HPT primario pueden exhibir cambios neurocognitivos, y que estos rasgos pueden mostrar alguna mejoría después de la paratiroidectomía.

Los aumentos significativos en la densidad mineral ósea en la columna lumbar y la cadera se producen después de paratiroidectomía, y estas mejoras son duraderos. Los cambios en la remodelación ósea y la densidad son evidentes dentro de los 6 meses de la cirugía. Los estudios de cohortes han demostrado que la disminución de riesgo de fractura después de la paratiroidectomía. No efecto de la cirugía exitosa se ha observado en la hipertensión o la insuficiencia renal. Excreción urinaria de calcio y la incidencia de nefrolitiasis se reducen mediante cirugía. En la actualidad, todavía no hay datos convincentes que demuestren que la curación quirúrgica aumenta la esperanza de vida. Un estudio de casos y controles realizado de forma retrospectiva sueca demostrado que 23 pacientes que fueron sometidos a paratiroidectomía tenían una razón de riesgo de muerte de 0,89 en comparación con los controles emparejados en la población normal, pero los números eran demasiado pequeños para alcanzar significación estadística. ⁴

La localización preoperatoria no invasiva

Un avance importante ha habido mejoras en las técnicas de imagen. Esto ha llevado al desarrollo de la cirugía localizada, con la posibilidad de tiempos de operación cortos, el uso de anestesia local o regional, y poca o ninguna hospitalización. En la actualidad existe un consenso - como está marcado por la recomendación del taller de los NIH 2002 y el taller internacional de 2008 - que la localización preoperatoria es imprescindible antes de la exploración primaria si se desea la exploración unilateral. La localización sigue siendo esencial antes de que todos paratiroidectomías correctivas ( Tabla 51-1-1 ).

T capaces 51-1-1

Imaging preoperatoria en pacientes con hiperparatiroidismo primario

modalidad de imagen	Sensibilidad	especificidad	Costo	La seguridad
no invasiva
sestamibi	Moderar	Moderar	Moderar	Seguro
sestamibi SPECT	Alto	Alto	Moderar	Seguro
Ultrasonido	Moderar	Moderar	Bajo	Seguro
4D-CT	Alto	Alto	Alto	Radiación
RM	Bajo	Moderar	Moderar	Seguro
PET-TC	?	?	Alto	Radiación
Invasor
Angiografía	Moderar	Moderar	Muy alto	Hematoma, CVA, nefropatía *
localización venosa	Alto	Alto	Muy alto	Hematoma, nefropatía *
Ecografía, biopsia	Alto	Alto	Moderar	Hematoma, infección

4D-CT, en cuatro dimensiones CT; ACV, accidente cerebrovascular (ictus); PET, tomografía por emisión de positrones; SPECT,CT emisión de un solo fotón.

* IV nefropatía por contraste.

Varias modalidades de localización preoperatoria no invasivos están disponibles, incluyendo tecnecio-99m ( ^99mTc) sestamibi gammagrafía, ecografía, tomografía computarizada (CT), resonancia magnética (MRI), y cloruro-201 de talio ( ²⁰¹Tl) - ^99mde exploración resta Tc-pertecnetato . Más recientemente, la TC y la tomografía por emisión de positrones (PET) de cuatro dimensiones de fusión -CT también se han utilizado con éxito para la localización de paratiroides. Existe un consenso general de que la única y mejor estudio es sestamibi, especialmente cuando se combina con SPECT, y ahora es el más común de estudio de medicina nuclear realizado. En 1989, ^99mTc, que se utiliza para imágenes cardíacas, también se observó a ser tomado ávidamente por tejido paratiroideo. El estudio de obras de captación mitocondrial de ^99mTc-sestamibi, y las células paratiroideas suelen tener un gran número de mitocondrias. Sestamibi, un catión lipófilo monovalente, difunde pasivamente a través de las membranas celulares y se concentra en las mitocondrias. Por lo tanto, se concentra preferentemente en tejido adenomatoso y hiperplásico paratiroidea debido al aumento de suministro de sangre, una mayor actividad metabólica, y la ausencia de P-glicoproteína en la membrana celular ( Figura 51-1-1 ). Sestamibi puede realizarse antes de la operación para la planificación MIP o en la mañana de la cirugía en el quirófano en conjunción con el uso de una sonda gamma para guiar al cirujano durante la cirugía. ⁵

Un meta-análisis de la sensibilidad y la especificidad de la exploración con sestamibi en 6331 casos ha demostrado valores de 91% y 99%, respectivamente, y sugirió que el 87% de los pacientes con HPT primario esporádica serían candidatos para la exploración unilateral. detección preoperatoria de rutina se convierte en rentable cuando más del 51% de los pacientes son adecuados para una operación unilateral. La sensibilidad de sestamibi se limita en la enfermedad multiglandular. En un estudio grande, gammagrafía localiza al menos una glándula en todos los pacientes, pero sólo el 62% del número total de glándulas hiperplásicas. SPECT, que permite la localización de las estructuras en el plano anteroposterior, es particularmente útil en la detección de lesiones más pequeñas y adenomas situadas detrás de la tiroides. La sensibilidad global para la localización de adenomas menor que 500 mg varía considerablemente, de 53% a 92%.

Una limitación significativa de exploraciones sestamibi se relaciona con la coexistencia de patología de tiroides o de otro tejido metabólicamente activo (por ejemplo, ganglios linfáticos o el cáncer de tiroides) que pueden imitar adenomas paratiroideos por producir resultados falsos positivos en las imágenes sestamibi. Esta limitación se puede superar, en parte, mediante el uso de la técnica de sustracción de doble trazador de sestamibi, en el que tanto la tiroides y anormalidades nodulares paratiroides se pueden diagnosticar de forma simultánea, o en combinación con la ecografía cuello para distinguir lesiones tiroideas y adenomas paratiroideos preoperatoriamente. exploraciones Sestamibi ahora se llevan a cabo con formación de imágenes CT simultánea para producir la localización anatómica y funcional correlativa.

El ultrasonido es efectiva, no invasiva y de bajo costo, pero sus limitaciones incluyen la dependencia del operador y la restricción de la aplicación en el cuello, ya que puede no lesiones paratiroideas mediastínicos de imagen (Figura 51-1-2 ). ⁶Tiene una tasa de verdaderos positivos 48% a 74%. Ultrasonido a menudo se utiliza en combinación con sestamibi, en cuyo caso la tasa de verdaderos positivos combinado se eleva a 90%. CT y MRI proporcionan imágenes en sección transversal y son útiles para la visualización de tumores mediastinales y glándulas dentro de la ranura traqueoesofágica. La RM no implica el uso de radiación y los adenomas paratiroides aparecen a menudo intensa en las imágenes ponderadas en T2. La TC es menos costoso y tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad de casi el 100%. En un estudio de 42 pacientes quirúrgicos con HPT primario en el que se compararon estrategias alternativas de localización preoperatoria, la sensibilidad fue más alto para sestamibi utilizando el ^99mtécnica Tc resta (95%), seguido por ²⁰¹TL ^99mTc resta (86%), CT ( 83%), y el ultrasonido (81%). ⁷

Cuatro dimensiones CT (4D-CT), una novela modalidad de imagen similar a CT angiografía, se deriva de barrido (3D) -CT tridimensional con una dimensión adicional a partir de los cambios en la perfusión de contraste en el tiempo. Se genera imágenes multiplanares detalladas del cuello y permite la visualización de diferencias en las características de perfusión de glándulas paratiroides hiperfuncionantes (es decir, la absorción rápida y lavado). Por lo tanto, las imágenes 4D-CT proporcionan información anatómica y funcional ( Figura 51-1-3 ). En un estudio de 75 pacientes con HPT primario, 4D-CT mostró una mejora de la sensibilidad (88%) sobre sestamibi (65%) y la ecografía (57%) cuando se utilizaron los estudios de imagen a lateralizar glándulas paratiroides hiperfuncionantes a un lado del cuello. ⁸

Localización

La localización preoperatoria invasivo.

Un subgrupo de pacientes que requieren re-exploración tendrá estudios de localización no invasivos negativos, discordantes, o nonconvincing. Las directrices actuales recomiendan que estos pacientes se someten a la localización invasiva en forma de arteriografía selectiva en conjunción con muestreo venoso para PTH ( Figura 51-1-4 ). Esta técnica requiere cateterización de múltiples venas en el cuello y el mediastino, de los que se obtienen muestras de sangre. En el pasado, se recogieron muestras, se almacenaron en hielo, y se envían al laboratorio, y el suero se analizaron posteriormente mediante un ensayo inmunorradiométrico (IRMA) para la iPTH. Medición de la PTH rápida ahora se está realizando en la sala de angiografía. Los resultados están disponibles rápidamente, por lo radiólogos intervencionistas pueden obtener muestras adicionales de una región en la que se detecta una, gradiente PTH sutil, pero potencialmente significativo. Debido a que los adenomas paratiroides han aumento de la vascularización, que tienen un rubor característica de la arteriografía. Aunque estos estudios tienen una sensibilidad de sólo 60%, producen pocos resultados falsos positivos. Este uso de la radiología intervencionista rara vez causa complicaciones graves, como defectos del campo visual u otros eventos cerebrovasculares, pero tales estudios son mucho tiempo y es costosa y debe ser cumplido sólo en centros con experiencia.

En el ajuste de recuperación, la localización de ultrasonido puede ser usado para guiar la aspiración con aguja fina de una lesión sospechosa para un adenoma de paratiroides. ⁹Esta técnica se puede utilizar con una rápida medición de la PTH del aspirado paratiroidea en la suite de ultrasonido para dar ultrasonografistas retroalimentación inmediata para que puedan continuar la búsqueda de una glándula paratiroidea anormal si el aspirado de la lesión sospechosa es negativo.

La localización intraoperatoria.

El ensayo de PTH intraoperatoria rápida se puede usar para confirmar la eliminación adecuada de paratiroides hipersecretante y predecir un procedimiento curativo. Su uso está asociado con el tiempo de funcionamiento reducida. La primera aplicación informado del ensayo fue en 1988, pero ha sido refinado desde entonces, en gran parte debido al trabajo de Boggs y asociados. ¹⁰El ensayo de PTH rápida es un IRMA que utiliza ésteres de acridinio quimioluminiscentes como una etiqueta. En presencia de peróxido de hidrógeno e hidróxido de sodio disparadores, los ésteres de acridinio se oxidan a un estado excitado, y posterior retorno al estado fundamental causa una emisión de luz que se puede cuantificar. La cantidad de anticuerpo marcado unido es directamente proporcional a la concentración de PTH en la muestra. Un técnico de laboratorio clínico certificado realiza idealmente el ensayo en el interior de la sala de operaciones o en su proximidad; resultados del ensayo están disponibles en tan poco como 9 minutos.

Una muestra de sangre periférica se obtiene inmediatamente antes de la cirugía. Muestras de sangre de repetición se dibujan intraoperatoriamente inmediatamente después de la resección de la glándula (s) ampliada para capturar un potencial de pico de hormona causado por la manipulación de la glándula durante la extirpación, y después de 5 y 10 minutos después de la escisión ( Figura 51-1-5 ). Estos protocolos han sido diseñados para tener en cuenta la vida media de la PTH, que es de aproximadamente 3,5 a 4 minutos. Una reducción del 50% en el nivel de PTH de la línea de base se utiliza como una indicación de que la exploración ha sido exitosa, y esto ha demostrado ser predictivo de curación en el 96% de los casos. ¹¹

El ensayo de PTH rápida es especialmente útil cuando el cirujano tiene dificultad para distinguir entre tejido de la tiroides, los ganglios linfáticos, o de un adenoma de paratiroides. La aspiración de los rendimientos de tejido paratiroideo sustancialmente más altos valores de hormona que el límite superior de la curva estándar; niveles superiores a 1500 pg / ml confirman el diagnóstico de tejido. Intraoperatoria ex vivo PTH aspiración se ha convertido en una alternativa útil a la sección congelada para la identificación de la glándula paratiroidea. También es mucho más rápido y menos costoso.

Las tasas de fracaso operativos para paratiroidectomía inicial y de recuperación parecen haber disminuido significativamente en los centros que utilizan este complemento intraoperatoria. Irvin ¹²ha demostrado que las tasas de fracaso operativas de paratiroidectomía inicial han disminuido significativamente con el uso del ensayo de PTH rápida, de 6% a 1,5%; recurrencia a largo plazo es 4,8%. Aunque la experiencia parece variar, incluso en el campo más difícil de reoperación, se ha reportado el uso de pruebas de PTH intraoperatoria para aumentar las tasas de éxito de 89%. ¹³Los críticos han hecho hincapié en que las predicciones de falsos negativos de la punta de prueba para la exploración innecesaria y que los cirujanos que dependen de la medición de la hormona de decisiones intraoperatorias dejan de ser rentables. En general, aunque sigue habiendo cierta controversia, los más grandes centros de cirugía endocrina utilizan el ensayo como un complemento importante a MIP. En pacientes con enfermedad multiglandular en particular, pruebas de PTH intraoperatoria se ha demostrado ser esencial; En una revisión reciente de 519 pacientes, el ensayo ha cambiado la gestión operativa en el 17% de todos los pacientes y en el 82% de los pacientes que tenían imágenes preoperatorias incorrecta o negativo. ¹⁴

En paratiroidectomía radioguiada, desarrollado en 1996, de 10 a 20 mCi de ^99mTc-sestamibi se inyecta IV 2 a 4 horas antes de la cirugía, y el adenoma se localiza intraoperatoriamente con un contador gamma cuantitativa de mano con una sonda de 9 a 14 mm . ¹⁵recuentos gamma se obtienen en el inicio de la operación en todos los cuatro cuadrantes del cuello, a través de la piel, y después de la incisión, debajo de los músculos de la correa. Hay que tener cuidado de no interpretar la radiactividad emitida por el corazón. Exploración en el que los recuentos son más altas se centra la cirugía y reduce el tiempo quirúrgico. La actividad de la paratiroides eliminado está marcada con la sonda gamma para confirmar la cura. El adenoma extirpado emite radiactividad al menos 20% y, a menudo 50% en exceso de la de fondo postexcision. Por último, la radiactividad postexcision en los cuatro cuadrantes del cuello debe igualar.

En teoría, el uso de la sonda gamma puede acelerar algunas de la toma de decisiones intraoperatoria asociada a paratiroidectomía rutina, proporcionando información funcional para el cirujano. Esto se ha demostrado ser particularmente útil en el contexto de las exploraciones sestamibi falsos positivos, adenomas paratiroideos ectópicos, y paratiroidectomía correctivas en el que los intentos de localización han sido subóptima. Aún así, el uso intraoperatorio de la sonda gamma no ha sido abrazado por los cirujanos endocrinos más experimentados porque produce poca información adicional sobre el obtenido por la localización preoperatoria adecuada y el ensayo de PTH intraoperatoria.

La exploración cervical bilateral.

El enfoque para el manejo quirúrgico de HPT primario ha sido tradicionalmente exploración bilateral del cuello bajo anestesia general, con intraoperatoria, histopatológico sección congelada examen de tejido paratiroideo extirpado. Idealmente, se identifican todas las glándulas paratiroideas, y el cirujano extirpa la glándula patológicamente aumentada o glándulas. Históricamente, los pacientes fueron ingresados en el hospital para 1 o 2 días y las tasas de fracaso en la mejor serie fueron consistentemente menos de 3% a 5%. exploración cervical bilateral estándar todavía se considera una excelente operación, con una tasa de complicaciones en el rango de 1% a 2% y una tasa de curación (definido como normocalcemia 6 meses después de la operación) mayor que 95%.

paratiroidectomía

Mínimamente invasiva paratiroidectomía.

Debido a que 85% de los resultados de HPT primario de un solo adenoma y se cura mediante la escisión de la glándula culpable, la cirugía dirigida después de la localización preoperatoria precisa se ha utilizado con mayor frecuencia. MIP implica el uso de la exploración cervical unilateral bajo anestesia regional o local en régimen ambulatorio.

El enfoque inicial de la cirugía unilateral para HPT primario fue defendida por Roth y sus colegas ¹⁶en 1975, con la selección de la cara que se exploró basado en la palpación o formación de imágenes, incluyendo esofagografía, venografía, o angiografía. Si se encontraron una glándula ampliada y normal en el lado inicial, se aplazó la exploración contralateral. Se realizó tinción con Sudán negro intraoperatoria. Wang ¹⁷abogó por un enfoque similar y argumentó que la exploración bilateral aumentó el riesgo, el coste y la morbilidad asociada a la paratiroidectomía de HPT primario. Tibblin y asociados, ¹⁸en 1982, abogaron paratiroidectomía unilateral, que se definen como la eliminación de tanto el adenoma y la glándula normal desde un lado. Tejido extirpado se tiñeron con aceite rojo O, que tiñe las gotas de grasa, se estudió bajo el microscopio durante la cirugía, y la decisión de detener la operación se basa en la demostración de una reducción en gotitas de grasa intracitoplasmáticas en el tejido paratiroideo adenomatoso extirpado. Ambas técnicas se logran, sin embargo, en el entorno de los adenomas dobles en el lado contralateral si la elección aleatoria de qué lado para explorar estaba en un error.

Bergenfelz y colaboradores ¹⁹han informado de los resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado comparando unilateral con la exploración bilateral del cuello. En este estudio de 91 pacientes, se realizaron comparaciones entre los pacientes asignados a la localización preoperatoria con sestamibi, la exploración cervical unilateral, y el uso del ensayo de PTH rápida (casos) y los pacientes asignados a exploración bilateral del cuello (controles). Los pacientes que se sometieron a la exploración cervical unilateral tuvieron una menor incidencia de hipocalcemia postoperatoria temprana que requiere la administración de suplementos de calcio. No hubo diferencias estadísticas entre las tasas de complicaciones, el costo y el tiempo quirúrgico entre los dos grupos de tratamiento. El estudio no fue ciego y estaba viciado por una alta tasa de cruce; sólo el 62% de los pacientes asignados a la exploración cervical unilateral en realidad se sometió a la operación asignada. El resto se sometió a exploración bilateral del cuello, probablemente porque sestamibi tuvo una sensibilidad de sólo 71% en el estudio.

Hoy en día, MIP requiere localización preoperatoria (típicamente con sestamibi, en combinación con SPECT) seguido de exploración limitada, a menudo usando anestesia de bloqueo cervical y el ensayo de PTH intraoperatoria para confirmar la adecuación de la resección. Los pacientes con hiperplasia multiglandular conocida no se ofrecen generalmente MIP. Sin embargo, si se encuentra un paciente tal durante MIP, exploración bilateral del cuello a menudo puede llevarse a cabo con la técnica o el procedimiento se puede convertir a la anestesia general, si es necesario. La gran mayoría de los pacientes sometidos a MIP son dados de alta en el día de la cirugía. Ellos son cuidadosamente monitoreados en forma ambulatoria, y el calcio sérico y los niveles de PTHi se miden dentro de la primera semana de seguimiento.

La incisión de la piel es pequeño, típicamente de 2 a 4 cm. Un bloque cervical superficial se administra posterior y profundo al músculo esternocleidomastoideo en el lado ipsilateral del adenoma sestamibi-localizada. En la mayoría de los pacientes, 1% de lidocaína con o sin 1: se utiliza 100.000 epinefrina; puede complementarse durante la operación, si es necesario. Care siempre se toma para aspirar antes de entregar el anestésico para evitar la administración intravascular. Hemos encontrado que también la infiltración a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, así como la realización de un bloque de campo local, se obtiene una analgesia excelente en casi todos los casos. El volumen total de lidocaína requerido es típicamente de 18 a 25 mL.

El bloque regional se realiza en la sala de operaciones y la suplementación IV es administrado por el personal de anestesia. Propofol se interrumpe al menos 5 minutos antes del muestreo PTH, ya que puede interferir con el ensayo de PTH. La sedación con fentanilo, midazolam, o ambos se utiliza para minimizar la ansiedad del paciente mientras se mantiene un paciente consciente despierto que puede phonate. Exploración bilateral del cuello bajo anestesia regional, primero se muestra por LoGerfo, se puede realizar con seguridad y eficacia. ²⁰En una serie de 236 pacientes sometidos a MIP, 62% tenían una exploración nonlocalizing sestamibi preoperatoriamente o ninguna exploración en absoluto, pero sólo 4 requiere la conversión a anestesia general. Un procedimiento simultánea se realizó en 23% y 85% fueron sometidos a exploración cervical bilateral. El tiempo de operación promedio de la serie fue de 43 minutos para los procedimientos de paratiroides y 66 minutos para los procedimientos paratiroidea / tiroideas combinados.

Una exploración centrado se lleva a cabo de acuerdo con los resultados del estudio de imágenes preoperatorias, y el ensayo de PTH intraoperatoria se utiliza para confirmar la adecuación de la resección en la sala de operaciones. El éxito del MIP ha sido confirmado por la evidencia de las tasas de curación y de complicaciones que son al menos tan buenos como los obtenidos con la exploración bilateral convencional. Específicamente, en una serie de 656 paratiroidectomías consecutivos (401 de los cuales se realizaron en la manera estándar y 255 con MIP) entre 1990 y 2001, no hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones (3% y 1,2%, respectivamente) o tasas de curación (97 % y 99%, respectivamente). ²¹MIP se asoció con una reducción del 50% en el tiempo de funcionamiento (1,3 horas para MIP frente a 2,4 horas para el funcionamiento normal), una reducción de siete veces en la duración de la estancia hospitalaria (0,24 frente a 1,64 días, respectivamente), y una media de ahorro de $ 2,693 / procedimiento, que representa una reducción de las cargas totales del hospital en casi un 50%.

La paratiroidectomía asistida por vídeo.

La técnica de la paratiroidectomía asistida por vídeo y se introdujo por primera vez por Miccoli y colegas. ²²No se requiere flujo de gas constante, sino más bien una breve insuflación de dióxido de carbono para establecer el espacio operativo, que luego se mantiene por la retracción externa. La localización preoperatoria es esencial y la anestesia general se utiliza típicamente, aunque anestesia local pueden ser factible.

Una incisión en la piel de 15 mm se crea 1 cm por encima de la escotadura esternal para acomodar evaluación táctil, la irrigación de aspiración, y el equipo de disección y retracción. La incisión se puede mover, dependiendo de la ubicación del adenoma. Otro sitio trocar de 10 mm se hace verticalmente en la línea media por debajo de los músculos de la correa y por encima de la glándula tiroides en el lado ipsilateral de la sospecha de adenoma para acomodar el insuflador al comienzo del caso; un endoscopio 30 grados, de 5 mm se inserta entonces con dos retractores para mover el tiroides medialmente y los músculos de la correa lateralmente. de succión e irrigación es factible porque no se requiere la insuflación continua.

Una serie de múltiples instituciones de Italia, Alemania, Estados Unidos y Turquía incluidos 123 pacientes reclutados entre 1997 y 1999 que fueron evaluados con éxito con los estudios de localización preoperatoria y no tenía ninguna evidencia de enfermedad multiglandular, tumor maligno de tiroides, masa tiroidea grande, o en el cuello anterior cirugía o irradiación. ²³El ensayo de PTH rápida se utilizó como adyuvante. Todos los pacientes fueron curados por la técnica asistida por video. La conversión a abrir paratiroidectomía ocurrió en 11% de los pacientes, y 2 pacientes experimentó parálisis del nervio laríngeo recurrente. El tiempo de operación fue de 55 minutos (promedio), con una mediana de estancia hospitalaria de 1,5 días.

La paratiroidectomía endoscópica.

Los avances en laparoscopia y endoscopia se han aplicado a la paratiroidectomía. Los pacientes con adenomas de paratiroides mediastinales pueden someterse a extracción toracoscópica. En un estudio, ²⁴después de imágenes preoperatorias localiza la enfermedad al mediastino, los pacientes se colocaron en posición de decúbito lateral derecho, y paratiroidectomías se realizaron a través de tres puertos toracoscópica en menos de 3,5 horas, sin la morbilidad. Tumor Uno de paciente se repitió, sin embargo.

La primera extracción endoscópica de un paratiroidea en el cuello se informó por Gagner en 1996. En un paciente con hipercalcemia familiar, el cuello se exploró con el uso de cuatro puertos de 5 mm y la insuflación de dióxido de carbono; 3.5 glándulas se escindieron, y se curó el paciente. Sin embargo, la operación se llevó a 5 horas y se complicó por hipercapnia intraoperatoria y enfisema subcutáneo postoperatorio.

paratiroidectomía endoscópica ya ha sido modificado. En general, se reserva para los pacientes con enfermedad de un glándula y requiere imágenes preoperatorias para localizar el paratiroidea adenoma culpable y guiar la operación. En general, el acceso para el endoscopio se obtiene en el manubrio y dos puertos adicionales se insertan lateralmente en el cuello, anterior al músculo esternocleidomastoideo y ipsilateral al tumor de paratiroides. De esta manera, es similar al enfoque lateral usado para la exploración cuello de recuperación convencional. El espacio operativo se crea entre los músculos platisma y la correa mediante el uso de la insuflación a baja presión (5 a 8 mm Hg), y los músculos de la correa y la tiroides se movilizan para exponer la paratiroides.

Existen variaciones sobre esta técnica. Henry sugirió que los tres trócares pueden ser insertados a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo en el lado ipsilateral del adenoma, reduciendo así la necesidad de insuflación constante. Dulucq describe excelentes resultados con la inserción del endoscopio en el manubrio y los otros dos trocares en los lados opuestos del cuello. Independientemente de la técnica, hay una curva de aprendizaje significativo asociado con paratiroidectomía endoscópica. Incluso con baja presión de insuflación, todavía puede haber problemas con pequeñas cantidades de sangre que oscurecen el campo de visión, trastornos metabólicos de la absorción de dióxido de carbono, y enfisema subcutáneo. Por último, el espacio operativo puede perderse durante la succión, y no hay oportunidad para la evaluación táctil.

La paratiroidectomía correctivas.

paratiroidectomía correctiva se requiere a menudo para HPT persistente y recurrente sintomática. Sin embargo, el umbral para la intervención quirúrgica debe ser mayor, dada la naturaleza compleja de estos reexploraciones. Persistent HPT se define por una incapacidad para lograr la normalización del nivel de calcio en suero después de la exploración inicial y representa un fallo técnico inmediato. La enfermedad recurrente se define por la normalización inicial del nivel de calcio en suero, pero entonces retrasa la hipercalcemia después de 6 meses de eucalcemia.

La localización preoperatoria y el uso del ensayo de PTH intraoperatoria rápida son complementos importantes para mejorar las tasas de éxito durante la cirugía paratiroidea correctivas. Quizás la mejor indicación para 4D-CT es en el contexto de la cirugía correctiva del cuello. En un estudio de 45 pacientes que se sometieron a paratiroidectomía reintervención después de la localización preoperatoria utilizando 4D-CT, la sensibilidad de 4D-CT para la localización fue 88% en comparación con 54% para sestamibi; más a menudo localizada correctamente ( P <0,0003) y lateralizado ( P <0,005) tejido paratiroideo hiperfuncional que sestamibi. Exploración cervical reintervención es más difícil debido a tejido cicatricial y la distorsión de los planos tisulares normales. Es más peligroso debido a una mayor probabilidad de lesión al recurrente y nervio laríngeo superior. Por lo tanto, la revisión de los datos de la exploración inicial (teniendo en cuenta la ubicación de las paratiroides encontradas, biopsia, o extirpados de los informes operativos y patología) y la obtención de imágenes preoperatorias adecuados son esenciales para la exploración quirúrgica guiada. En los casos de re-exploración, puede ser útil tener criopreservación disponible debido a que el tejido paratiroideo único que queda podría ser el sitio de la enfermedad persistente o recurrente.

Muchos cirujanos han demostrado que la resección radioguiada de las glándulas paratiroides puede facilitar la localización intraoperatoria en pacientes seleccionados con HPT primario, especialmente en el entorno de reintervención. En un reciente estudio de 769 pacientes que tenían sestamibi y después de la cirugía, la paratiroidectomía radioguiada fue igualmente eficaz en pacientes con negativo (nonlocalizing) sestamibi sometidos a cirugía, y el uso de la sonda gamma condujo a la detección de todas las glándulas paratiroideas, incluyendo ectópica situado queridos. ²⁵

La experiencia con la cirugía paratiroidea sigue siendo el más importante predictor de éxito en la paratiroidectomía reintervención. La aproximación lateral a paratiroidectomía, descrito por primera vez por Feind - específicamente, la disección entre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y el borde posterior de los músculos de la correa - puede ser muy valiosa. Este enfoque proporciona un plano de disección más probabilidades de estar libre de tejido cicatrizal de la exploración previa de la vía anterior tradicional. A veces es necesario realizar una o (raramente) completa esternotomía media parcial en el momento de re-exploración de paratiroides localizadas en el mediastino. Las tasas de éxito de 85% a 95% pueden ser alcanzados por los cirujanos endocrinos experimentados en el entorno de recuperación.

Las complicaciones postoperatorias

Hay buena evidencia de que los resultados clínicos están relacionados con la experiencia del cirujano que realiza la paratiroidectomía; cirujanos endocrinos de alto volumen tienen tasas de curación más altas y más bajas tasas de complicaciones. La tasa de HPT persistente puede ser tan alta como 30% en manos menos experimentados. Complicaciones operatorias incluyen lesión en el nervio laríngeo recurrente o de los nervios, lo que lleva a ronquera o comprometer la vía aérea franco si ambos nervios son lesionados ( Figura 51-1-6 ). Las tasas de gama lesión del nervio de 1% a 10%. La lesión del nervio laríngeo superior en los cambios sutiles de voz, que pueden tener profundos efectos deletéreos en cantantes profesionales o altavoces. La monitorización intraoperatoria del nervio laríngeo recurrente el uso de equipo especializado que permite el registro y la documentación de las señales electromiográficas de la función de las cuerdas vocales se han introducido en los últimos años, y se están utilizando en la práctica con frecuencia variable. Esta técnica se ha utilizado principalmente en la cirugía de tiroides. Una reciente revisión sistemática de la literatura existente sobre este tema por Dralle y sus colegas ²⁶ha llegado a la conclusión de que la visualización del nervio laríngeo recurrente sigue siendo de suma importancia y que la monitorización intraoperatoria de nervio podría proporcionar una modalidad adyuvante. Sin embargo, son más estudios necesario explicar su baja y el valor predictivo positivo variable (PPV; 10% a 90%), lo que limita su utilidad para la gestión de nervio intraoperatoria.

infecciones de heridas y hematomas son infrecuentes. El riesgo de estas complicaciones es teóricamente menos cuando la exploración se limita a un lado del cuello.

El hipoparatiroidismo de daño o eliminación o desvascularización de las paratiroides restantes puede ocurrir y resultar en hipocalcemia (ver antes, “El hipoparatiroidismo”). hipocalcemia transitoria postoperatoria no es infrecuente. Los factores de riesgo para el desarrollo de hipocalcemia tras la paratiroidectomía incluyen paratiroidectomía subtotal o 3,5-glándula, la exploración bilateral del cuello, la eliminación de las paratiroides, junto con la glándula tiroides, o la historia de la anterior disección del cuello. Para tales pacientes, una infusión de gluconato de calcio tiene que estar disponible para facilitar la administración rápida. El goteo se prepara diluyendo 10 ampollas de gluconato de calcio en 1 litro de solución salina normal. La velocidad inicial de infusión es de 30 ml / h, que debe ser valorada de acuerdo a los síntomas y los niveles de calcio en suero en serie. alteraciones de electrolitos coincidentes, tales como hipomagnesemia, necesitan ser corregidos para facilitar la corrección de la hipocalcemia. Orales de calcio y análogos de vitamina D se utilizan para la gestión a largo plazo.

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Otras lecturas

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Auto evaluación

Tricia Moo-joven
Richard A. Prinz

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (2011)

1.
Con respecto a la homeostasis del calcio, cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
- A.
  El calcio es el catión más abundante en los seres humanos.
- B.
  Aproximadamente el 50% del calcio está libre o ionizado y es metabólicamente activo.
- C.
  La hipoalbuminemia puede hacer que la concentración de calcio total medida aparecen artificialmente bajo.
- RE.
  Hipoventilación puede disminuir los niveles de calcio ionizado y por lo tanto exacerbar los síntomas de hipocalcemia.
- E.
  El calcio es unido al citrato y es biológicamente inactivo.
Ref.: ,

COMENTARIOS: El calcio es el catión más abundante en el cuerpo humano. Por mucho que 99% se almacena en el sistema musculoesquelético. El resto está presente en el suero y existe en tres formas: (1) 45% se une a la albúmina y es biológicamente inerte, (2) 50% se ioniza y metabólicamente activa, y (3) un pequeño porcentaje está complejado con citrato y también es biológicamente inactivo. La hipoalbuminemia significa que más del calcio sérico total será libre y metabólicamente activo. Aunque el calcio sérico total puede ser baja, el paciente no puede ser metabólicamente hipocalcémico. Los niveles de calcio ionizado están inversamente afectados por el pH de la sangre. Un aumento de 1 unidad en el pH disminuirá el nivel de calcio ionizado por 0,36 mmol / L. Hipoventilación causaría un descenso en el pH y por lo tanto un posterior aumento en el nivel de calcio ionizado.

RESPUESTA: D
2.
Con respecto a la PTH, cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?
- A.
  PTH estimula directamente el aumento de la absorción intestinal de calcio.
- B.
  La PTH estimula la resorción de los osteoclastos de calcio y fosfato.
- C.
  células de PTH expresan receptores de calcio-detección acoplados a proteína G.
- RE.
  PTH inhibe la excreción de calcio en el túbulo contorneado distal del riñón.
- E.
  PTH mejora la vía renal mediada hidroxilación de 25-hidroxivitamina D.
Ref.: ,

COMENTARIOS: La hormona paratiroidea tiene una variedad de acciones y metas para ayudar a aumentar los niveles de calcio en suero. Las células paratiroideas expresan un receptor acoplado a proteína G de membrana que detecta los niveles de calcio en suero. Cuando los niveles de calcio caen por debajo de los niveles apropiados, el receptor estimula la liberación de PTH en la circulación. PTH tiene una vida media de aproximadamente 2 a 4 minutos en la circulación. Antes de su rápido aclaramiento, que primero se dirige a los osteoclastos y los estimula a reabsorber calcio y fosfato a partir de hueso. En el riñón, la PTH excreción bloques de calcio en el túbulo contorneado distal. Se indirectamente promueve la absorción intestinal de calcio mediante la mejora de la activación mediada por vía renal de vitamina D.

RESPUESTA: Un
3.
Rutina de trabajo en marcha de un paciente con sospecha de hiperparatiroidismo primario (HPTP) incluye todo lo siguiente excepto:
- A.
  Los niveles séricos de 1,25-dihidroxivitamina D
- B.
  de calcio en orina de 24 horas
- C.
  PTH intacta (iPTH)
- RE.
  nivel de calcio en suero
- E.
  el examen físico y la historia detallada
Ref.: ,

COMENTARIOS: En un paciente con sospecha de hiperparatiroidismo primario, el ensayo mínimo que se debe realizar incluye hormona intacta paratiroidea , el calcio sérico, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y niveles de vitamina D. No es necesario medir la proteína relacionada con PTH (PTHrP) a menos que se sospecha de cáncer metastásico. Es importante documentar la función renal normal antes de la interpretación de las pruebas de función paratiroidea. Mediciones de calcio en la orina no tiene por qué hacerse de rutina, excepto en los pacientes que tienen antecedentes familiares de la hipercalcemia y sin historia previa de los niveles normales de calcio. En estos pacientes, la excreción de calcio en orina de 24 horas se debe medir para excluir benigna hipocalciuria hipercalcemia familiar .

RESPUESTA: B
4.
En 2002, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) publicó una declaración de consenso esbozar indicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con hiperparatiroidismo asintomático. Todos los siguientes son parte de los criterios para el tratamiento quirúrgico, excepto:
- A.
  El aclaramiento de creatinina redujo en más de un 30% en comparación con los sujetos de la misma edad
- B.
  Hiperparatiroidismo primario en un paciente menor de 50 años
- C.
  El calcio elevado a más de 1 a 1,6 mg / dl por encima de la normalidad
- RE.
  Osteítis fibrosa
- E.
  la excreción de calcio en orina de 24 horas mayor que 150 mg / día
Ref.: ,

COMENTARIOS: Los Institutos Nacionales de 2002 Conferencia de Consenso de la Salud definidas “ asintomático ” hiperparatiroidismo como la ausencia de hueso, neurológicas, gastrointestinales, renales o quejas relacionadas con la enfermedad. En su declaración se esbozan criterios de derivación quirúrgica en pacientes con la enfermedad “asintomático” ( Box 51-2-1 ).
CAJA DE 51-2-1

Institutos Nacionales de la Salud de la paratiroidectomía Criterios
- Serum calcio> 1-1,6 mg / dL encima de lo normal
- nefrolitiasis
- El aclaramiento de creatinina reduce en un 30% con el control emparejados por edad
- Edad <50 años
- Historia de la hipercalcemia potencialmente mortal
- síntomas neuromusculares (ataxia, debilidad muscular proximal, hiperreflexia)
- Reducción de la masa ósea> 2 desviación estándar por debajo de los controles emparejados
- la excreción de calcio en orina de 24 horas elevado a> 400 mg / día
RESPUESTA: E
5.
Un paciente está sometido a exploración dirigido por hiperparatiroidismo primario. Una gran glándula paratiroides solo se encuentra adyacente al polo tiroidea superior izquierda. El nivel de antes de la incisión PTH era 300 ng / L, y el nivel de la abrazadera pre-pedículo fue de 400 ng / L. Cinco y diez minutos después de la eliminación de la glándula, el nivel de PTH se midió para ser 200 ng / L. Todos son los próximos pasos apropiados en el manejo de este paciente, excepto:
- A.
  medición PTH repetida
- B.
  de confirmar secciones congeladas de la glándula paratiroidea eliminado
- C.
  la exploración de cuatro glándula
- RE.
  La extracción de sangre de la vena yugular contralateral para determinar el nivel de PTH
- E.
  Conclusión de la operación dada la caída del 50% del nivel previo a la eliminación más alto
Ref.: ,

COMENTARIOS: Aunque este paciente experimentó una caída de 50% del nivel previo a la eliminación más alta, 200 ng / L es todavía bastante elevada. Cuando el cirujano va a aceptar una caída del 50%, el nivel final debe ya sea aproximación normal o estar siguiendo una tendencia cinética hacia normal.Un nivel de pre-escisión que está dentro de una elevación pocos veces del límite superior de la normalidad debe demostrar la cinética normal y rápidamente acercarse a niveles normales dentro de dos a tres vidas medias de la hormona después se retira el adenoma. Los primeros pasos en esta situación debe repetir la medición del nivel de PTH de 15 a 20 minutos después de la extirpación de la glándula y enviar una sección congelada para la confirmación de la glándula candidato eliminado. En este punto sería apropiado a cualquiera de esperar los resultados de estas dos pruebas o proceder con la exploración de cuatro glándula.El uso de la hormona paratiroidea intraoperatoria de monitoreo ha revolucionado la forma en la cirugía de paratiroides se realiza. Ha permitido a los cirujanos realizar operaciones dirigidas y, antes de salir de la sala de operaciones, documentar si la cura bioquímica se ha logrado con relativa certeza. Existe una gran variabilidad en la literatura sobre lo que constituye el uso y la interpretación adecuada de monitoreo IOPTH. Los criterios utilizados más comúnmente incluyen la determinación de un nivel de PTH antes de la incisión, un nivel estimulado (pre-pedículo ligadura), y los niveles de postremoval posteriores en intervalos de 5 minutos hasta que se alcanza un nivel normal. Alternativamente, algunos cirujanos requieren sólo mayor que una caída del 50% en el nivel de PTH desde el nivel pre-eliminación más alto (antes de la incisión o el nivel de ligación pre-pedículo). No requieren que el nivel final determinado esté dentro del rango normal. En pacientes con secundaria o hiperparatiroidismo terciario y estimulación niveles tan altos como 2000 ng / L, una disminución del 90% se ha sugerido como siendo indicativo de la curación.

RESPUESTA: E
6.
El paciente en cuestión 5 tiene un valor de PTH repetida de 200 ng / mL. la sección de congelados de la glándula candidato superior de la izquierda muestra eliminado “tejido paratiroideo hiperplásico.” En una exploración más profunda, sin glándula puede ser identificado en el lugar inferior izquierdo. El lado derecho se explora, ambas glándulas se encuentran, y “tejido paratiroideo hiperplásico” es confirmado por la sección congelada. Se extrae sangre de la vena yugular interna izquierda para determinar el nivel de PTH, que se encontró que 600 ng / L. Todos los siguientes incluyen medidas apropiadas en el manejo de este paciente, excepto:
- A.
  timectomía cervical
- B.
  Exploración de la vaina carótida izquierda
- C.
  lobectomía tiroidea izquierda
- RE.
  Izquierda disección lateral del cuello
- E.
  Exploración del espacio retroesofágica
Ref.: ,

COMENTARIOS: La glándula paratiroidea inferior izquierda no ha sido identificado en este paciente. Sección congelada ha confirmado “ el tejido hiperplásico paratiroidea ” en los tres glándulas identificados. Si no se encuentra una glándula paratiroidea normal de entre los identificados debe alertar al cirujano que el paciente probablemente tiene hiperplasia de cuatro glándula. Si no se encuentra la glándula restantes coloca al paciente en alto riesgo de hiperparatiroidismo persistente. La mayoría de las glándulas paratiroides inferiores se encuentran en las proximidades del polo tiroidea inferior. Si no se encuentra en esta ubicación, el ligamento y el timo thyrothymic deben ser exploradas. Si el nivel de IOPTH no normaliza después de esta maniobra, la ecografía intraoperatoria del lóbulo tiroideo izquierdo frente a la lobectomía izquierda debe ser realizada. Por último, el centro se llevan a cabo la disección del cuello y la exploración de la vaina de la carótida izquierda. El procedimiento se termina después de estos pasos, y más estudios de formación de imágenes y localización debe llevarse a cabo si el paciente tiene hiperparatiroidismo persistente.

RESPUESTA: D
7.
¿Cuál de los siguientes no es parte del tratamiento estándar de un paciente con hiperparatiroidismo persistente o recurrente?
- A.
  muestreo venoso selectivo
- B.
  SPECT
- C.
  Tecnecio-99m-Tc-sestamibi de barrido
- RE.
  Ultrasonido
- E.
  La tomografía por emisión de positrones (PET)
Ref.:

COMENTARIOS: hipercalcemia persistente se define como la hipercalcemia que no corrige tras la paratiroidectomía. Hiperparatiroidismo recurrente se produce con menor frecuencia, y se define por el desarrollo de la hipercalcemia después de un período de 6 a 12 meses de normocalcemia. La localización preoperatoria es el pilar de algoritmos de tratamiento para los pacientes con hiperparatiroidismo persistente o recurrente. Las pruebas disponibles se pueden dividir en aquellos que son no invasiva frente invasivo. Las pruebas no invasivas incluyen ultrasonidos , exploración sestamibi , tomografía computarizada por emisión de fotón único , imágenes de resonancia magnética , y la tomografía computarizada . De estos, el TC y la RM son las menos útiles y llevan a la sensibilidad más baja. Pruebas invasivas incluye el muestreo selectivo venosa y, más recientemente, la orientación radiosonda intraoperatoria. Los pacientes reciben intravenosa tecnecio-99m de la mañana de la cirugía, y luego la radiosonda se utiliza durante la operación para identificar la glándula paratiroidea. Una limitación de esta tecnología es un alto nivel de fondo, lo que puede impedir la identificación de una glándula paratiroidea intratiroidea. La tomografía por emisión de positrones aún no ha tenido ningún papel definido en la localización de paratiroides.

RESPUESTA: E

Referencias

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CIRUGIA GENERAL

jueves, 27 de julio de 2017

Paratiroidectomía