La escisión del conducto
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 47, e864-e876
Metas objetivos
- • Anatomía
- • indicaciones
- • técnicas
La escisión del conducto
De Delaney CP: Anatomía y enfoques quirúrgicos de Netter, primera edición (Saunders 2013)
Introducción
La secreción del pezón es una queja común entre las mujeres, con la posibilidad de cáncer intraductal la mayor preocupación. Sin embargo, la enfermedad benigna es más a menudo la causa de la secreción del pezón. Por tanto, es importante identificar a los pacientes que podrían estar en riesgo de malignidad y serían candidatos para la resección quirúrgica. La secreción del pezón se puede definir como fisiológica frente patológico. secreción del pezón patológica (PND) por lo general requiere cirugía para descartar malignidad. PND es típicamente unilateral, espontáneo, con sangre o serosa, y de un solo conducto. , Cremoso, el drenaje no espontánea bilateral verde o el drenaje de múltiples conductos generalmente indica un proceso no maligno que no requiere cirugía.
El tratamiento preoperatorio
La mamografía de diagnóstico es actualmente la prueba de elección para la investigación de PND y se indica en general en todos los pacientes. Ultrasonido, imágenes de resonancia magnética (MRI), y ductografía se están estudiando para la predicción de la enfermedad maligna en PND, aunque no existe consenso sobre su uso. También está bajo investigación ductoscopy , proyección de imagen endoscópica en tiempo real del sistema ductal. Ductoscopy puede diferenciar conductos normales de papiloma intraductal y proporcionar opciones terapéuticas ( Figura 47-1-1A ). A pesar de los grandes avances se han hecho en el equipo y el éxito de ductoscopy, su uso es aún limitado a centros especializados.
A, Ductoscopy B, clinical considerations and C, management algorithm for nipple discharge.
La citología es de uso limitado para el diagnóstico de PND. Incluso en pacientes adecuadamente seleccionados, la citología no es extremadamente sensible o específico.
Hay varios algoritmos para el tratamiento final de PND, pero el aspecto más importante de la evaluación es demostrar que la descarga no es causado por un tumor maligno ( Figura 47-1-1B y C ). Esto a menudo requiere la resección quirúrgica y examen patológico del conducto.
Principios quirúrgicos
Anatomía del conducto es compleja, y por lo tanto se debe hacer un intento de identificar el conducto de la cual hay una descarga patológico. Se utilizan varios métodos para conseguir esto. En primer lugar, el pezón se puede expresar en la sala de operaciones y el conducto de drenaje canulada con una sonda lagrimal ( Figura 47-1-2 ). Otro método consiste en inyectar azul de metileno antes de la operación para orientar la disección del conducto correcto. Algunos autores sugieren ductografía preoperatoria para distender el conducto de interés y determinar la distancia necesaria para diseccionar desde el orificio del conducto a la lesión. Algunos centros equipados con ductoscopy pueden intentar visualizar y eliminar la lesión endoscópicamente; Si esto no tiene éxito, una escisión del conducto estándar está hecho.
escisión del conducto y del papiloma intraductal.
La escisión Técnica
Si el conducto afectado no puede ser identificado en el día de la cirugía, un centro de escisión del conducto se puede realizar. Este procedimiento elimina todo el tejido del conducto, a diferencia de un importante escisión del conducto que elimina sólo el conducto afectado. Algunos autores sostienen que este método es muy agresiva y recomiendan resonancia magnética de mama y cerca de seguimiento si no se observa ninguna anormalidad.
Una vez identificado el conducto, la incisión estándar para una importante escisión del conducto es curvilínea alrededor del complejo pezón-areolar. Si hay una masa palpable, una incisión curvilínea o radial sobre la masa puede ser utilizado.
Tras la incisión, el complejo pezón-areolar está fuertemente diseccionó y se crió como una aleta. Los principales conductos deben dividirse cerca del pezón. Se debe tener cuidado para garantizar un grosor adecuado de la solapa; un ojal o necrosis puede ocurrir si la aleta es demasiado delgada, y los segmentos de conducto que contiene la patología se puede dejar detrás de si es demasiado grueso.
Un cono de tejido que rodea el conducto de interés se diseca hasta el lóbulo de la glándula ( Figura 47-1-2 ). Después de que el conducto y el tejido circundante se eliminan, el defecto restante se puede cerrar con sutura absorbible. Antes de cerrar la piel, el pezón se debe comprobar para asegurarse de que es evertido. Si no es así, una puntada subcutánea se puede colocar a la eversión del pezón.
Resumen
Los cirujanos deben diferenciar patológica de la secreción del pezón fisiológico y por lo tanto quirúrgica de candidatos no quirúrgicos. El conducto debe secciona cerca del pezón y se diseca al lóbulo de la glándula para asegurar que se elimina la lesión. Las mujeres deben ser aconsejadas antes de la operación por el impacto en la lactancia y la estética.
Las lecturas sugeridas
La escisión del conducto principal
De Townsend CM, Evers BM: Atlas de técnicas quirúrgicas generales, primera edición (Saunders 2010)
Areolar incisión margen realiza para importante escisión del conducto.
La areola se eleva de la grasa intramamario y todos los conductos juntos puede ser identificado y disecado libre de la superficie inferior del pezón.
Los conductos se ligan y dividen, como grupo, en la zona subareolar.
Una escisión cono invertido la eliminación de los conductos lactíferos se lleva a cabo de una manera circunferencial.
La herida es irrigada, y después de hemostasis está asegurada, la herida se cierra con el funcionamiento de las suturas absorbibles subcuticulares.
Breast Ductoscopy
De Klimberg VS: Atlas de técnicas quirúrgicas de mama: Un volumen en las técnicas quirúrgicas Atlas Series, primera edición (Saunders 2009)
Anatomía ductal de mama y sitios de anormalidad.
Vista endoscópica de un conducto normal y enfermo.
ductoscopy imágenes, lo que demuestra la anatomía normal y anormal del conducto.
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Una mujer de 32 años de edad, que es de 10 semanas de embarazo tiene una masa palpable de 2,5 cm en el cuadrante superior externo de la mama derecha. La masa no se visualiza en la ecografía. ¿Cuál de las siguientes opciones de gestión es la adecuada?
- A. La tranquilidad del paciente que se trata probablemente de naturaleza benigna
- B. Reexamen 1 mes después del parto
- C. aspiración de un quiste y, si no se obtiene líquido, la confianza del paciente
- RE. biopsia con aguja gruesa palpación guiada
- E. mastectomía simple
Ref.: ,COMENTARIOS: estadio por estadio, el pronóstico del cáncer de mama es el mismo en el embarazo como en mujeres no embarazadas. Sin embargo, el pronóstico global para las mujeres embarazadas es peor, ya que tienden a ser visto inicialmente con una etapa más avanzada. La renuencia a evaluar masas mamarias en mujeres embarazadas por parte de la paciente y su médico es un factor que contribuye. La evaluación y el tratamiento de las masas mamarias no deben retrasarse a causa del embarazo. Las mamografías de diagnóstico se pueden realizar de forma segura en mujeres embarazadas con la protección adecuada del útero. Sin embargo, la terapia de radiación, incluso con blindaje adecuado, está asociada con una incidencia significativa de lesión fetal y está contraindicado. La mastectomía es generalmente adecuada durante el embarazo temprano y medio. Durante el tercer trimestre, la preservación de mama puede ser considerada si el parto prematuro después de la confirmación de la madurez fetal facilitaría el inicio inmediato de la irradiación de toda la mama. Este paciente tiene un nodo axilar sospechosa y por lo tanto no es un candidato para la biopsia del ganglio centinela. Vale la pena señalar que no se han producido consecuencias reportados para la madre o el feto de inyecciones de coloide de tecnecio de azufre o azul isosulfan, que son los dos agentes que pueden ser inyectados durante biopsia del ganglio centinela. Esto no implica que no hay ningún riesgo, simplemente que ninguno ha sido reportado hasta la fecha. La quimioterapia se ha dado de manera segura a los pacientes en el segundo trimestre. Para los pacientes en el segundo y tercer trimestre en el que se diagnostica el cáncer de mama, la terapia de conservación de la mama puede ser una opción, la radioterapia se retrasa hasta después del parto.RESPUESTA: D - A.
- 2. ¿Qué afirmación es falsa con respecto a las cicatrices radiales?
- A. Por lo general, se detecta como una lesión en la mamografía estrelladas
- B. Amplia elastosis es común
- C. Puede estar asociado con o contener hiperplasia ductal atípica o DCIS
- RE. Aumenta el riesgo para el futuro desarrollo de cáncer de mama en un 40%
- E. enfermedad proliferativa benigna de la mama
Ref.:COMENTARIOS: Las cicatrices radiales son lesiones benignas de mama de etiología incierta y el comportamiento. Tienen una arquitectura estrelladas de baja potencia característica de glándulas dilatadas cystically que rodean la periferia. El núcleo principalmente acelular está compuesta de tejido conectivo y la elastina rodeado mediante la radiación de bandas de conductos y lóbulos comprimido que demuestran dual mioepiteliales y las capas epiteliales. Lesiones epiteliales proliferativas, incluyendo adenosis esclerosante, hiperplasia, y papilomas, se ven a menudo dentro de las cicatrices radiales. Un estudio de revisión grande encontró que las cicatrices radiales no confieren un mayor riesgo de cáncer de mama posterior sobre la de otras lesiones proliferativas, aunque hay un ligero aumento asociación entre las cicatrices radiales y la hiperplasia atípica. El patrón de crecimiento en cicatrices radiales puede parecerse a una neoplasia maligna y es difícil de distinguir de carcinoma invasivo en la mamografía, que solicita biopsia de estas lesiones.RESPUESTA: D - A.
- 3. Cuál de las siguientes normalmente se ha asociado con dolor en los senos?
- A. El cáncer de mama
- B. alrededor de ella
- C. CDIS
- RE. adenosis esclerosante
- E. Los quistes mamarios
Ref.: ,COMENTARIOS: A pesar de que el dolor de pecho puede ser el síntoma de mama inicial más común, rara vez se asocia con el carcinoma. Las influencias hormonales normales de ovario en los elementos glandulares mamarios con frecuencia producen la mastalgia cíclica . De vez en cuando, un quiste simple puede causar dolor de senos no cíclico, y la aspiración del quiste termina la evaluación. Con frecuencia, los cambios de estilo de vida y dietéticos como resultado una mejora de la mastalgia . La disminución de la ingesta de cafeína y el uso de sostenes con un mejor soporte son los primeros pasos en el tratamiento del dolor de pecho. Los medicamentos como el danazol , el aceite de onagra , y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos han demostrado que algunas veces eficaz en casos refractarios. En muchos casos, los pacientes reportan una disminución del dolor después de haber sido aseguró que el dolor no está asociado con el cáncer.RESPUESTA: E - A.
- 4. Una imagen de ultrasonido de mama de una paciente revela un quiste simple de 2 cm. La aspiración se obtiene líquido de color paja claro, y hay una resolución completa de imágenes de ultrasonido después del procedimiento. ¿Cuál debería ser el próximo paso del médico?
- A. Ordenar la repetición de imágenes por ultrasonido en 3 meses.
- B. Tener el líquido se envía al laboratorio para las pruebas de sangre oculta, los estudios citológicos, y la evaluación de marcadores tumorales.
- C. Realizar escisión alambre-localizada de la cavidad.
- RE. Prescribir antibióticos para el paciente.
- E. Aconsejar al paciente para continuar con los exámenes clínicos del seno y mamografías de rutina.
Ref.:COMENTARIOS: Un simple quiste que resuelve completamente después de la aspiración de las necesidades de líquido de color paja no la evaluación de diagnóstico o quirúrgico adicional. Seguimiento de rutina con el examen clínico y mamografías regulares se indica. Si el quiste se repite, sobre todo en el entorno después de la menopausia, la escisión quirúrgica debe ser considerada.RESPUESTA: E - A.
Referencias
- 1 . Iglehart JD, y Smith BL: Enfermedades de la mama. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
- 2 . En Bland KI, y Copeland EM (eds): La mama: gestión integral de los trastornos benignos y malignos, ed 3. San Luis: WB Saunders, 2004.
- 3 . Berg JC, Visscher DW, Vierkant RA, et al: el riesgo de cáncer de mama en mujeres con cicatrices radiales en las biopsias de mama benignas. Breast Cancer Res Treat 2008; 108: pp. 167-174 Cross Ref
- 4 . Harris J, Lippman M, Morrow M, et al: Enfermedades de la mama. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
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