Desfibrilación y cardioversión Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 62, E1178-E1196 comercio

Metas objetivos

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indicaciones
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consideraciones técnicas

Reanimación cardiopulmonar y cerebral

Clifton W. Callaway

Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP: Libro de texto de Cuidados Críticos, sexta edición (Saunders 2011)

El uso racional de los choques de rescate para la desfibrilación

Entrega de choques (de rescate) transtorácica inmediatos eléctricos a los pacientes en VF VF puede convertir en un ritmo cardiaco organizada. shocks de rescate son muy eficaces cuando VF es de muy breve duración (<1-2 minutos). Estos choques pueden trabajar mediante la despolarización del corazón, la cancelación de los frentes de onda originales, o mediante la prolongación de los períodos refractarios. A pesar de descargas de rescate puede restaurar con éxito un ritmo organizado, los choques repetidos pueden dañar directamente el miocardio. La magnitud exacta de este daño todavía no está claro. Sin embargo, la terapia óptima debe proporcionar descargas de rescate en la energía efectiva más baja y reducir al mínimo el número de descargas de rescate fallidos.

descargas de rescate son más propensos a fallar cuando el paro cardiaco ha durado más de unos pocos minutos. En el fuera del hospital cuando el colapso no se evidencia con la paramédico, sólo el 9% y el 12% de los choques de rescate restaurar un ECG organizada. Por otra parte, la reanimación es menos probable después de descargas de rescate que convierten VF en asistolia. En un modelo para la desfibrilación, una “masa crítica” del corazón debe ser despolarizado por una descarga de rescate para asegurar que los potenciales de activación VF se extinguen. Si no se defibrillated una masa crítica, caótica actividad en las regiones restantes se extenderá por todo el corazón, reavivar la FV. Sin embargo, incluso cuando todo el corazón se despolariza por el choque, VF puede volver a ocurrir, quizás debido a las zonas heterogéneas de refractariedad o focos persistentes. En cualquier caso, los choques deben ser de intensidad suficiente para suministrar la corriente de despolarización a la mayor parte del corazón.

Varios maniobras pueden facilitar la desfibrilación eléctrica. formas de onda de choque multifásicos que producen despolarización más eficaz de los miocitos individuales (formas de onda bifásicas, por ejemplo) tienden a lograr la desfibrilación con menos energía que las formas de onda monofásicas. En consecuencia, la mayoría de los desfibriladores disponibles ahora ofrecen formas de onda bifásica. Aumento de la presión de paletas de 0,5 a 8 kg en el pecho disminuirá la impedancia transtorácica por tanto como 14%, aumentando el suministro de corriente al corazón. Esta ventaja de paletas debe sopesarse con el aumento de la seguridad y la comodidad que ofrece electrodos de desfibrilación autoadhesivas de manos libres, y la mayoría de los ajustes ya han adoptado las pastillas de manos libres. En el pasado, los choques múltiples serían entregados en una sucesión rápida para disminuir la impedancia torácica. Sin embargo, los choques repetitivos disminuyen la impedancia torácica sólo el 8% o menos de los pacientes, el cual no justifica la interrupción de la circulación artificial para suministrar descargas “apilados”. la mínima interrupción de las compresiones torácicas para ofrecer una única descarga, seguido por la reanudación inmediata de las compresiones torácicas, se recomienda ahora. La reducción de la demora de la última compresión del pecho a la entrega de la descarga de rescate también se ha asociado con un mayor éxito la reanimación. Por lo tanto, las compresiones torácicas deben continuar mientras se carga el desfibrilador y sólo una parada en el último momento antes del choque. shocks de rescate de energía suficiente con formas de onda multifásicas deben ser entregados por separado al paciente en VF usando presión paddle firme en el pecho o almohadillas autoadhesivas de manos libres.

Para VF que ha durado más de unos 3 a 4 minutos, los datos preclínicos sugieren que el retraso de descargas de rescate hasta después de unos minutos de compresiones torácicas mejorará el éxito descarga de rescate. En los animales, la reperfusión antes de rescatar a los choques parece ser preferible descarga de rescate inmediata después de más de 5 minutos de FV no tratada. Hasta la fecha, dos estudios clínicos en paro cardiaco fuera del hospital, han encontrado que, ya sea de 90 segundos o 3 minutos de compresiones en el pecho antes de la entrega del rescate de choque mejorado las tasas de reanimación inicial para los sujetos con VF fuera del hospital, en particular los intervalos cuando la respuesta rescatador son más de 4 minutos. Sin embargo, un tercer estudio no encontró ninguna diferencia en los resultados con 5 minutos de compresiones torácicas anteriores a los golpes, mientras que un cuarto estudio no encontró ninguna diferencia en los resultados con 3 minutos de compresiones en el pecho antes de shock. Por último, un gran ensayo multicéntrico comparando descarga de rescate inmediato a 3 minutos de compresiones torácicas antes de la descarga de rescate recientemente ha dejado de inscripción, al parecer no encontró diferencias entre los grupos. Tomados en conjunto, los datos clínicos sugieren que la primera descarga de rescate para la FV debe ser entregado tan pronto como sea posible dentro de 3 a 5 minutos, siempre y cuando las compresiones torácicas se inician inmediatamente, pero que no hay ninguna razón para retrasar intencionalmente la descarga de rescate.

El análisis cuantitativo de la forma de onda de FV puede distinguir principios VF desde finales de VF y puede ser útil para estimar la probabilidad de éxito descarga de rescate. mayor amplitud de VF VF sugiere temprana y se asocia con la reanimación más éxito. Sin embargo, la amplitud puede ser afectada por el hábito corporal y otras condiciones de grabación. medidas basadas en la frecuencia, así como medidas dinámicos no lineales, también se pueden utilizar para cuantificar FV y estimar la probabilidad de éxito descarga de rescate y son menos dependientes de las condiciones de grabación. Todas estas medidas, o alguna combinación de estas medidas, es probable que se aplicará en las futuras generaciones de desfibriladores. Estos dispositivos pueden proporcionar en tiempo real, las estimaciones semicuantitativas de la probabilidad de que una descarga de rescate tendrá éxito en la restauración de un ritmo organizado. Con esta información, el médico será capaz de elegir a los golpes VF cuando la probabilidad de éxito de choque es alta, o para concentrarse en la mejora de la situación con la perfusión artificial cuando la probabilidad de éxito de choque es baja.

La desfibrilación y cardioversión

Raúl J. Gazmuri

Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP: Libro de texto de Cuidados Críticos, sexta edición (Saunders 2011)

antes de Procedimiento

indicaciones

de restablecimiento de emergencia de un ritmo eléctrico organizado (desfibrilación):
- ○
  La fibrilación ventricular
- ○
  taquicardia ventricular sin pulso
- ○
  taquicardia estrecho o amplio complejo QRS (tasa ventricular> 150) asociado con inestabilidad hemodinámica, dolor de pecho, o edema pulmonar
- ○
  taquicardia ventricular polimórfica hemodinámicamente inestables
Electiva restablecimiento del ritmo sinusal:
- ○
  Fibrilación auricular
- ○
  Aleteo auricular
- ○
  Hemodinámicamente taquicardia ventricular estable que no responde al tratamiento médico
- ○
  Otros

Contraindicaciones

directivas anticipadas específica (por ejemplo, no intente la resucitación para los casos de fibrilación ventricular)
Digitalis taquicardia toxicidad asociada
La taquicardia sinusal causada por varias condiciones clínicas
Rhythms no sensibles a descargas eléctricas (por ejemplo, la taquicardia auricular multifocal)
La fibrilación auricular o aleteo auricular sin anticoagulación o exclusión de trombos auriculares adecuada

Equipo

desfibrilador externo automático o desfibrilador manual
almohadillas o paletas ajustadas por edad adecuados

Anatomía

El corazón está situado detrás del esternón. Su base está en el nivel del tercer espacio intercostal inmediatamente a la derecha del esternón, y su vértice está en el nivel del quinto espacio intercostal inferior y por lo general justo medial al pezón. cardioversión externa o desfibrilación se intenta mediante la entrega de una o más descargas eléctricas a través de la cavidad torácica con el fin de pasar una corriente eléctrica de la energía suficiente a través del músculo del corazón para despolarizar completamente las aurículas (por ejemplo, fibrilación auricular o aleteo auricular) o los ventrículos ( por ejemplo, la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular). Cardioversión debe permitir al marcapasos natural o artificial para reanudar el control del ritmo cardiaco. Electrodos (paletas o almohadillas) pueden ser posicionados en la pared torácica anterior con un electrodo debajo de la clavícula derecha lateral al esternón y el otro electrodo por debajo del tejido de la mama a lo largo de la línea axilar media. Los electrodos (almohadillas; paletas más difícil) también se pueden colocar en una posición anteroposterior, con el electrodo anterior se coloca sobre el precordio y el electrodo posterior en la ubicación infraescapular derecha. Para la cardioversión interna o la desfibrilación, paletas especialmente diseñados se aplican directamente a la superficie epicárdica de los ventrículos.

Procedimiento

Para cardioversión electiva externo, muchos de los siguientes pasos pueden tener que ser acortada o eludidas pacientes hemodinámicamente inestables - especialmente si inconsciente - que requiere una rápida terminación de la arritmia peligrosa para la vida (por ejemplo, la fibrilación ventricular o pulso taquicardia ventricular como parte de resucitación cardiopulmonar).
Admitir al paciente a un área del hospital apropiadamente equipado con capacidad para monitorizar el ritmo cardiaco, la oxigenación, y los signos vitales, junto con la gestión de las vías respiratorias y la reanimación cardiopulmonar.
Rápidamente el paciente durante la noche o durante por lo menos 6 a 8 horas.
Establecer el acceso vascular.
Obtener un electrocardiograma.
Para la sedación, considerar el uso de un agente anestésico de acción corta (por ejemplo, midazolam, propofol, o etomidato) bajo la supervisión de un anestesiólogo y personal de apoyo adecuados. Una alternativa a la anestesia es la sedación consciente, en el que el paciente mantiene la conciencia, pero en un estado somnoliento. Esto tiene la ventaja de que puede ser administrado por médicos especialistas entrenados sin la supervisión de un anestesiólogo.
Fije los cables del monitor para el paciente, y garantizar una correcta visualización del ritmo del paciente.
Coloque los electrodos separados correctamente (como se describe en anatomía). Aplicar gel de acoplamiento si se utiliza paletas y para evitar de desplazamiento actual superficialmente a través del pecho, evitar que se corra el gel sobre la pared del pecho. En los pacientes con marcapasos permanentes o desfibriladores automáticos implantables, electrodos lugar de distancia desde el generador de dispositivo para evitar mal funcionamiento del dispositivo. Considere re-evaluación de los umbrales de estimulación en pacientes con marcapasos permanentes y el interrogatorio de la función cardioversor-desfibrilador implantable.
Active el modo de sincronización, e identificar marcadores en las ondas R que indican la sincronización adecuada. Si es necesario, ajustar la ganancia del monitor hasta que los marcadores aparecen con cada onda R.
Seleccione el nivel de energía que va a suministrar la corriente necesaria sobre la base de la forma de onda del paciente, la edad y la arritmia. ritmos organizados con una sencilla circuito de re-entrada, tales como el aleteo auricular y la taquicardia ventricular monomórfica, por lo general requieren menos corriente que los ritmos más complejos tales como fibrilación auricular y ventricular.
Pulse el botón de carga en la unidad o paletas.
Si el uso de paletas, aplicar aproximadamente 12 kg de presión para cada paleta.
Presione el botón de descarga en la unidad o paletas de forma simultánea.
Compruebe el monitor. Si la arritmia persiste, aumentar el nivel de energía de acuerdo con el protocolo para el ritmo específico.
Restablecer la sincronización. La mayoría de las unidades por defecto para el modo no sincronizado (permitiendo la desfibrilación inmediata si se produce fibrilación ventricular).
Repetir el choque hasta que se obtiene la conversión de la arritmia o de la finalización del protocolo.
Suministrar descargas no sincronizadas sólo para la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.

después del procedimiento

Cuidados después del procedimiento

Obtener un electrocardiograma.
Evaluar el estado hemodinámico y respiratorio.
Observar al paciente hasta que la recuperación de la anestesia o sedación es completa.
Considere el alta hospitalaria si el procedimiento fue electiva.

complicaciones

La cardioversión y desfibrilación son procedimientos relativamente seguros con complicaciones poco frecuentes que pueden incluir:
- ○
  La inducción de fibrilación ventricular si la descarga eléctrica se sincroniza incorrectamente
- ○
  alteraciones de la conducción transitorios
- ○
  La disfunción miocárdica (después de alta energía y la entrega repetitiva de choques eléctricos)
- ○
  La liberación de enzimas cardíacas
- ○
  Edema pulmonar
- ○
  La embolización de trombos formados dentro de las cámaras cardiacas (por ejemplo, fibrilación auricular, aleteo auricular)
- ○
  La depresión respiratoria asociada con la anestesia o sedación

Los resultados y las pruebas

El ritmo sinusal se restaurará en un alto porcentaje de los pacientes.
Las condiciones subyacentes pueden predisponer a la recurrencia de las arritmias.
La desfibrilación temprana de la fibrilación ventricular se asocia con una mejor supervivencia.

Lectura sugerida

Dosdall DJ, VG rápido, Ideker Ref .: Mecanismos de desfibrilación. Annu Rev Biomed Eng 2010; 12: pp. 233-258.

Enlace MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et. al .: Parte 6: terapias eléctricas: desfibriladores externos automáticos, desfibrilación, cardioversión y estimulación: 2010 American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulation 2010; 122: pp. S706-19.

Nolan JP, Soar J .: desfibrilación en la práctica clínica. Curr Opin Crit Care 2009; 15: pp. 209-215.

Nusair M, triturado GC, Chockalingam R .: cardioversión eléctrica de la fibrilación auricular. Mo Med 2010; 107: pp. 59-64.