La biopsia de mama con o sin aguja de localización Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 45, E821-E853

Metas objetivos

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Principios básicos
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Anatomía
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Consideraciones técnicas
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Manejo de las complicaciones

Indicaciones y técnicas para la biopsia

Marshall M. Urist
Kirby I. Bland

De Bland K, Copeland EM: El seno: Gestión Integral de Enfermedades benignas como malignas, cuarta edición (Saunders 2009)

Las técnicas invasivas

La localización de masas mamarias ocultas ha mejorado notablemente con el uso de agujas e hilos radioopacos que pueden ser radiográficamente guiado en la mama. Una vez insertado, la posición relativa del dispositivo y la lesión se define por mamografía. El éxito de los procedimientos de localización de mama requiere una estrecha comunicación entre el radiólogo, el cirujano y patólogo para asegurar que el sitio sospechoso se ha eliminado y que el patólogo ha analizado el área correcta de la muestra.

Biopsia localizada con aguja

Un alambre flexible, enganchado dentro de la aguja de localización fue descrito por primera vez por Frank y colegas. Este procedimiento se denomina comúnmente la biopsia de localización de la aguja, a pesar de que la aguja se retira normalmente una vez que el alambre está en su lugar. Idealmente, los refugios de gancho dentro o adyacente a la lesión sospechosa en el seno y evita el desprendimiento de la muestra ( Figura 45-1-1 ). Bajo anestesia local, la aguja introductora rígido con el gancho de alambre dentro de ella está dirigida en la mama usando biplanar guía mamográfica o de ultrasonido. Luego se retira la aguja rígida, dejando el alambre de gancho en su lugar. Debido a su característica de auto-retención, el cable no se retira fácilmente, avanzada o redirigido. La incisión debe ser colocado directamente sobre la anormalidad mamográfica, independientemente de donde el sitio de entrada del cable se coloca. La dirección de la disección y las dimensiones de la muestra se determina por el tamaño de la lesión y la proximidad relativa del alambre a la lesión. Si la incisión no pasa a través del sitio de entrada del cable, es necesario identificar el eje del alambre proximal a la lesión y retraer en la herida. Resección procede entonces a abarcar un volumen de tejido con al menos 1 cm de tejido normal de apariencia exterior de la anormalidad mamográfica.

A pesar de localización por cable ha ganado aceptación en todo el mundo, algunos problemas técnicos permanecen. El cirujano puede tener dificultad para localizar el cable de localización flexibles, especialmente si la lesión se aborda a través de una incisión alejado de la masa sospechosa. Para ayudar a reducir este problema, Homer y asociados abogar la colocación de una aguja postlocalization. Esta aguja, o rigidizador de alambre, es guiado por vía percutánea por el cirujano sobre el alambre de gancho flexible. La rigidez de la aguja facilita la palpación de su curso durante el procedimiento operatorio. Otras modificaciones han añadido marcadores de distancia a lo largo del alambre y un segmento rígido que hace que la punta más fácil de palpar intraoperatoriamente. La adecuación terapéutica de este procedimiento se potencia cuando (1) el diagnóstico se hace antes de la operación con biopsia aspiración con aguja fina (BAAF) o una biopsia de núcleo y (2) los planes del cirujano para resecar la lesión con un borde de tejido mamario de apariencia normal. Cox y sus colegas estiman que más del 75% de los pacientes con biopsias de localización de diagnóstico (palpables o no palpables) albergan el cáncer de mama residual. El éxito y la eficacia de cualquier procedimiento de localización de mama invasivo, disminuyen en el tiempo y los gastos de funcionamiento, y la reducción del tamaño de la biopsia se ven reforzadas por un cirujano experimentado que trabaja en estrecha cooperación con el radiólogo y el patólogo. La obtención de una radiografía de la pieza intraoperatoria después de localización por cable es muy recomendable para corroborar la escisión completa. Sin embargo, Hasselgren y sus colegas observado un espécimen tasa película de rayos x de falsos positivos del 7,8% y una tasa de falsos negativos del 55%. Por lo tanto, una mamografía postoperatoria también es importante en casos cuando hay discordancia entre la mamografía, radiografía de la pieza, y el informe de patología.

Estereotáctica con aguja de biopsia de lesiones de mama no palpables

instrumentos mamográficos estereotácticos y pistolas de biopsia automatizados con agujas de biopsia de núcleo han cambiado radicalmente los métodos por los cuales no palpable, anormalidades detectadas por mamografía están gestionados. En muchos casos, la biopsia con aguja gruesa estereotáctica (SCNB) obvia la necesidad de una biopsia abierta, cuesta menos, y se asocia con una mayor satisfacción del paciente. El beneficio costo puede ser mayor para los pacientes con BI-RADS 4 lesiones en lugar de BI-RADS 5 lesiones. El análisis por el grupo de Wallace reiterado este punto de vista y determina además que SCNB es equivalente a la biopsia localizada con aguja en la frecuencia de diagnóstico de cáncer de mama. Además, estos investigadores determinaron que no hubo diferencia estadística entre las dos técnicas de biopsia en el diagnóstico para las mujeres menores de 50 y mayores de años de edad. Incluso cuando todos los cambios radiográficos han sido escindido con la técnica de biopsia de núcleo, 10% o más pacientes pueden tener neoplasia adicional. dispositivos mamográficos estereotácticos utilizan el principio de triangulación, que permite la localización precisa de la lesión de mama a ser determinada en tres dimensiones. Un núcleo de tejido, de aproximadamente 2 a 2,5 mm de diámetro, se obtiene durante el procedimiento.

El procedimiento comienza colocando al paciente en decúbito prono sobre la mesa de biopsia estereotáctica con la mama dependiente. El pecho se comprime dentro de la unidad, y se obtiene una película explorador y evaluado. La piel de la mama está preparada, y la región de la piel a través del cual pasará la aguja de biopsia es anestesiado con lidocaína. Usando cálculos computados, el centro de la lesión se determina y la aguja se hace avanzar en el pecho después de pasar por el punto de punción de la piel ( Figura 45-1-2 ).

La aguja de biopsia de núcleo se hace avanzar hasta el borde de ataque de la lesión, su posición se verifica, y la pistola de biopsia se dispara. técnicas de biopsia con aguja gruesa asistida por vacío permiten la fijación de la zona objetivo a la superficie de corte de la aguja que resulta en una precisión aún mayor. Después se recupera el tejido, repetir se obtienen vistas para documentar que la aguja atravesada o eliminado parte o la totalidad de la lesión. a continuación, se retira la aguja que contiene la muestra de tejido. Núcleos adicionales se pueden obtener mediante dirigidos a diferentes áreas dentro de la misma u otras anormalidades mamográficas. Los núcleos se someten a evaluación patológica. Después de la terminación de la biopsia, la presión se mantiene sobre el sitio de la biopsia para minimizar el sangrado y equimosis.

Biopsia central también se ha encontrado para ser útil en el diagnóstico de lesiones múltiples ipsilaterales neoplásicas sincrónicas en más de un sitio en la mama. Biopsia repetida de los pacientes sometidos SCNB, con resultados que no son concordantes con la imagen inicial y la histopatología de la lesión sospechosa, se enfatiza por el grupo de Dershaw. Esta práctica para asegurar la corroboración de los resultados SCNB es necesario para que la técnica sea óptimamente eficaz. Además, la incidencia patológica de la hiperplasia ductal atípica diagnosticados en SCNB requiere biopsia (dirigida-aguja) abierto para descartar carcinoma ductal asociado in situ o enfermedad invasiva.

SCNB también se puede hacer para evaluar las microcalcificaciones sospechosas. El núcleo extraído de tejido debe ser examinado con la mamografía muestra para confirmar la presencia de microcalcificaciones dentro de la biopsia. Para los pacientes cuya biopsia con aguja gruesa documenta la presencia de un carcinoma, un procedimiento quirúrgico definitivo debe ser planificada. Como se señaló anteriormente, cuando la biopsia de núcleo es equívoco o muestra atipia, biopsia de mama localizado con aguja debe ser realizada. Liberman y sus colegas determinó que 14 de calibre SCNB logra 99% de rendimiento diagnóstico con cinco muestras obtenidas de masas. Los mismos autores han demostrado que SCNB reduce el número de operaciones en pacientes con calcificaciones altamente sospechosos. especímenes adicionales pueden ser esenciales para evitar resultados falsos negativos con el diagnóstico de algunas lesiones calcificadas. Discordancia se reduce al mínimo mediante la eliminación de toda la anormalidad mamográfica, en oposición a la obtención de una porción para el diagnóstico. Los pacientes que no pueden mentir propensos o que no pueden tolerar la compresión de la mama no son candidatos para SCNB. Además, si la mama se comprime a menos de 2 cm de la pared torácica, la biopsia puede ser desaconsejable porque la excursión de la aguja es a menudo ligeramente superior a 2 cm y el daño a la pared del pecho y se puede producir la pleura. Las complicaciones de la SCNB incluyen hematomas, infecciones, posible siembra tumoral de la pista de la biopsia, y algunas molestias durante el procedimiento en sí. La tasa de complicaciones es aceptablemente bajo. En buenas manos, el procedimiento se puede realizar en 30 minutos, con una tasa de falsos negativos de menos de 2%. SCNBs están asociados con un ahorro significativo (posiblemente tanto como $ 1000 por biopsia) en comparación con la biopsia localizada-aguja.

Dirigida por ultrasonido biopsia con aguja fina de lesiones no palpables

La guía ecográfica ahora se utiliza para facilitar las biopsias de mama utilizando BAAF, biopsia con aguja gruesa, y la escisión quirúrgica abierta. PAAF guiada por ultrasonido ofrece ciertas ventajas sobre SCNB. En las manos de un operador experimentado, el procedimiento se tolera muy bien por los pacientes, fluido (por ejemplo, desde un pequeño quiste) puede ser aspirado, y las lesiones quísticas se puede muestrear con gran precisión. Las muestras obtenidas de BAAF requieren evaluación por un citopatólogo experto y puede ser complicado por un espécimen inadecuada o por la incapacidad para determinar si un carcinoma invasivo está presente. La ecografía puede no detectar microcalcificaciones y es menos precisa para masas sólidas más pequeñas de 5 a 6 mm. El operador que realiza la técnica puede seleccionar cualquier punto de entrada en la piel. A medida que se avanza o se mueve la aguja, que es monitoreado en tiempo real en el monitor de ultrasonido. Las complicaciones de la aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido incluyen hematoma, infección, y la falta de una muestra adecuada del anomalía en cuestión. Un espécimen citológico inadecuados requiere intentos adicionales que, si no tiene éxito, debe ser seguido por biopsia de núcleo o biopsia de mama localizado con aguja. las tasas de falsos negativos y falsos positivos son aceptablemente bajo.

guiada por ultrasonido biopsia con aguja gran núcleo también puede realizarse con seguridad. Los nuevos dispositivos que incluyen la asistencia de succión y un mecanismo de disparo automático proporciona la muestra de alta calidad utilizando agujas de hasta calibre 11. Bajo la guía ecográfica, la punta de la aguja se dirige hacia la anormalidad. Cuando la aguja de biopsia está posicionado apropiadamente, el mecanismo se dispara, se retira la aguja, y el núcleo se coloca en formalina. El procedimiento se puede repetir varias veces a través de un introductor que se primera posicionada adyacente a la lesión, permitiendo reinserción rápida y evitar la reintroducción a través del tejido de mama. biopsia guiada por ultrasonido es particularmente útil en pacientes embarazadas y en pacientes con lesiones que no se pueden visualizar mediante mamografía. En general, un resultado negativo de la biopsia con aguja o de biopsia de núcleo en la cara de un hallazgo físico preocupante o una anormalidad mamográfica sospechoso no debe retrasar la extirpación quirúrgica definitiva.

Las anormalidades palpables

frotis directo

Las muestras para el análisis citológico exfoliativa en el paciente con enfermedad de la mama sospecha de Paget se pueden obtener con el examen directo de la lesión llorando eccematoide del pezón. Si la areola y la piel circundante son escamosa y incrustaciones, un portaobjetos de vidrio estéril se puede utilizar para raspar esta zona suavemente. La técnica de frotis directo es simple y se puede realizar como un procedimiento de oficina. La técnica es rápida y poco costosa; Sin embargo, se requiere la confirmación histológica para el diagnóstico definitivo.

La aspiración de fluidos

El fluido procedente de los quistes de mama palpables es simple para aspirar con una aguja y jeringa ( Figura 45-1-3 ). Si el quiste no es palpable, el ultrasonido se puede utilizar como una guía para dirigir la profundidad y la localización de la aguja de biopsia. El retorno de líquido marrón verdoso confirma el diagnóstico de la enfermedad quística benigna (no proliferativa), y, a menos que se indique lo contrario, este líquido no debe ser sometida a examen citológico. Líquido quístico sangrienta, por el contrario, es más probable que indican malignidad y por lo tanto siempre se debe examinar citológicamente, ya sea por extensión directa o después de la centrifugación de los contenidos de aspiración. Masas quísticas no deben ser palpables después de la aspiración, porque las paredes del colapso del quiste y se ajustan al tejido mamario circundante. Si no se obtiene la masa de fluido o persiste, se requiere tratamiento adicional. Si la masa se resuelve y se repite más adelante, también se indican las evaluaciones clínicas y mamográficas.

La biopsia por aspiración con aguja fina

PAAF de masas mamarias es una técnica de diagnóstico seguro y fiable que se puede realizar en la oficina utilizando anestesia local. La piel que recubre la lesión palpable se infiltra con un anestésico local. El bulto en la mama se mantiene relativamente inmóvil, usando una mano para estabilizar suavemente pero con firmeza el cuadrante que contiene la masa. Si la masa no está bien definido, el procedimiento debe realizarse bajo ecografía o mamografía. FNAB se facilita usando una “pistola de aspiración” para permitir que el operador aplique succión mientras se mantiene la posición de la punta de la aguja en la masa. El procedimiento utiliza una jeringa de 10 a 20 ml y una aguja 22- o 25 de calibre. La aguja se inserta en la masa, y la succión se aplica a la jeringa. Mover la aguja en la lesión en varios ángulos permite grupos de células a ser desalojados del tumor, aspirado en la jeringa, y se sometieron a examen citológico. presión local se aplica después del procedimiento.

La precisión diagnóstica de la PAAF de masas mamarias se aproxima al 80%. La precisión de esta técnica depende en gran medida de la habilidad y experiencia del operador y citólogo. Se requiere una estrecha comunicación entre estos dos individuos y el radiólogo para obtener resultados precisos. Los resultados falsos positivos son inusuales cuando el material aspirado se prepara y revisados por un citopatólogo calificado correctamente. Los resultados falsos negativos son mucho más comunes, y hay que destacar que la ausencia de células malignas en el aspirado no descarta la presencia de cáncer. Por lo tanto, cualquier mama clínicamente o mamografía sospechosa masa investigó con FNAB que no cede un diagnóstico de malignidad debe ser sometido a un diagnóstico más por medio de la biopsia con aguja gruesa o escisión quirúrgica. Esta técnica también puede ser valiosa en el tratamiento final de los ganglios linfáticos axilares.

Corte biopsia con aguja

La técnica de biopsia con una aguja que incisión en un núcleo de tejido de la mama se denomina corte de la biopsia con aguja o biopsia con aguja de gran núcleo ( Figura 45-1-4 ). Varios tipos de agujas de biopsia automatizados están disponibles, incluyendo modelos que utilizan asistencia de vacío para la estabilización y la captura de la lesión. La tasa de diagnóstico de falsos positivos es menor con el tejido adquirido con el corte de agujas que con FNAB. Doyle y colaboradores señalaron la especificidad de biopsias con aguja de gran núcleo para ser 98%; sensibilidad basado en un seguimiento limitado fue del 100%. Una biopsia de núcleo que produce no tejido maligno no se puede considerar concluyente benigna cuando sólo una parte de la anormalidad se ha muestreado (error de muestreo). agujas de corte son de calibre 11 o mayor y requieren el uso de anestesia local. Debido a que la biopsia se obtiene un núcleo de tejido sólido en lugar de grupos de células, el riesgo potencial de la hemorragia y el tejido de reacción es mayor que con los métodos aspiración con aguja. Se debe tener cuidado para evitar el avance de la aguja de corte más allá de la masa sospechosa para evitar lesiones en la pared torácica.

La biopsia incisional

biopsia incisional de una masa sospechosa en el seno implica la eliminación de una porción de la lesión para el diagnóstico. Con el advenimiento de las técnicas de aguja de núcleo, rara vez es necesario para llevar a cabo este tipo de biopsia. La escisión debería limitarse a la cantidad de tejido necesario para la confirmación histológica del diagnóstico y marcadores apropiados. superficies tumorales abiertos pueden tener hemorragia persistente y complicar el procedimiento. La biopsia real del tumor se realiza mejor con un bisturí, porque electrocauterio puede distorsionar las características histológicas de la muestra y evitar el análisis de receptor.

La biopsia por escisión

Como la terminología implica, biopsia por escisión de una masa de mama consiste en la extirpación de toda la lesión que incluye un margen de tejido de mama normal. lesiones de mama indeterminadas que son evidentes sólo en la mamografía requieren de una biopsia excisional localizada cuando las técnicas menos invasivas no han tenido éxito o ubicación prohíbe su uso. Los pacientes pueden solicitar en ocasiones este procedimiento después de experiencias desagradables con SCNB. Cuando sea posible, el diagnóstico debe hacerse antes de la operación para facilitar una resección exitosa y permitir la estadificación ganglionar para ser realizado en el mismo procedimiento. biopsia por escisión de diagnóstico no debe considerarse como un sustituto para la eliminación prevista de las lesiones malignas. Tafra y sus colegas determinado que biopsias realizadas para el diagnóstico tuvieron una mayor incidencia de tumor residual y los márgenes positivos que resecciones previstas para el cáncer.

Lumpectomía (segmentaria mastectomía)

Cuando la mama Nacional de Cirugía Adyuvante y del Intestino (NSABP) fue implementado en la década de 1950, el tratamiento quirúrgico estándar para el carcinoma de mama fue la mastectomía radical modificada radical o estándar. A través de una serie de talleres y otras herramientas educativas, los cirujanos NSABP participantes fueron instruidos en los métodos establecidos por el protocolo. Lumpectomía con disección axilar (niveles I y II) seguida de radioterapia en la mama se ha convertido en el tratamiento quirúrgico preferido para el cáncer de mama temprano. Los principios de la tumorectomía siguen siendo los mismos. Las incisiones siguiendo las líneas de tensión en la piel de la mama (líneas de Langer) son concéntricos con el pezón ( Figura 45-1-5 ). Estas incisiones generalmente dan como resultado cicatrices delgadas y cosméticamente aceptables. Lo mejor es mantener la tumorectomía incisiones dentro de los límites de las incisiones potenciales para el futuro mastectomía o extirpación local amplia ( Figura 45-1-6 ). Las cicatrices más cosméticamente aceptables resultan de incisiones (curvilíneas) circumareolar y lesiones subareolares céntricos se pueden abordar de esta manera.

Para lesiones de mama que requieren la localización de la aguja, la incisión para la tumorectomía debe ser colocado directamente sobre la lesión en lugar de en el sitio de inserción de alambre. En pacientes que han sufrido una biopsia por incisión o una biopsia con márgenes no definidos extremadamente positivos, se recomienda la escisión de la antigua cicatriz y todo lugar de la biopsia para reducir el riesgo de recidiva local. Para masas palpables, el objetivo es el de proporcionar un margen de 1 a 2 cm. Para masas no palpables, la forma de la muestra está diseñada para proporcionar los mismos márgenes en función de la posición del alambre (s). Las áreas más grandes de microcalcificaciones se pueden resecar con precisión mediante el uso de horquillado cables tumorectomía para definir la extensión de los cambios. bordes de la piel no tienen por qué ser socavados, y la fascia pectoral mayor no está incluido en el margen resecado menos que la lesión está dentro de 1 a 2 cm de la capa. Durante la escisión, es importante evitar el trauma en la superficie de la muestra con el fin de no comprometer los márgenes. La muestra debe ser orientadas para que el radiólogo y el patólogo utilizando un método estandarizado, como las etiquetas de sutura, tintes coloreados, o muestras separadas de tejido tomadas de la muestra o los lados del defecto creado en el seno. Las denominaciones permiten cráneo-caudal, medial-lateral, y superficial de profundidad al cirujano identificar claramente los márgenes del espécimen extirpados para el patólogo. En algunos centros, el patólogo puede utilizar (touch-prep) análisis completo sección de tejido o citológico congelado para definir los márgenes resecados. El papel del patólogo es esencial: confirmar el diagnóstico histológico, la definición de los márgenes de estado, y la presentación de tejido para el estrógeno y análisis del receptor de progesterona y otros determinantes de pronóstico (por ejemplo, marcadores bioquímicos de oncogenes, la ploidía, S de fase). La presencia de un margen positivo requiere o bien re-escisión o la consideración de la mastectomía.

Aguja de biopsia de mama Localización

V. Suzanne Klimberg
entre keva
Kent C. Westbrook

De Klimberg VS: Atlas de técnicas quirúrgicas de mama: Un volumen en las técnicas quirúrgicas Atlas Series, primera edición (Saunders 2009)

Cáncer de mama: la realización del diagnóstico

Shirley Scott
Monica Morrow

Scott S, M Morrow: El cáncer de mama. Hacer el diagnóstico. Surg Clin North Am 1999; 79: 997

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en las mujeres de Estados Unidos y representa el 18% de todas las muertes causadas por el cáncer, sólo superada por el cáncer de pulmón. Se estima que unos 175.000 nuevos casos de cáncer de mama se diagnostica en mujeres estadounidenses en 1999. Entre las mujeres de los Estados Unidos, el riesgo de por vida para ser diagnosticado con cáncer de mama es 12,2%, o 1 en 8, y el riesgo de por vida para morir de cáncer de mama es 3,6%, o 1 en 28, de acuerdo con datos de 1988 a 1990. Aunque el cáncer de mama es un problema común, la mayoría de las anormalidades en el seno son benignos, y la distinción entre lesiones benignas y malignas sigue siendo un problema clínico común para los cirujanos. Los problemas en los senos más comunes que causan a las mujeres a buscar atención médica son masas de mama, secreción del pezón, dolor en los senos y mamografías anormales.

Evaluación de los problemas clínicos de seno

Las masas de mama

El paso inicial en la evaluación de las mujeres con una queja de una masa de mama es determinar si una masa dominante está presente o en el área en cuestión es parte de la nodularidad glandular normal de la mama. masas dominante puede ser quística o sólida y se caracterizan por su persistencia durante todo el ciclo menstrual. Pueden ser discreta o mal definido pero difieren en carácter a partir del tejido de mama circundante y el área correspondiente en la mama contralateral. estructuras normales que pueden confundirse con una masa incluyen una nervadura prominente o unión costocondral, la nodularidad glandular normal de la mama premenopáusica, la cresta inframamario, o un margen de firma en el borde de un sitio de la biopsia anterior. Morrow et al revisados 605 mujeres menores de 40 años de edad que fueron remitidos para su evaluación quirúrgica de masas mamarias. Confirmación quirúrgica de la presencia de una masa en la mama se produjo en el 36% de las 484 masas detectadas por los pacientes auto-examen y el 29% de las 121 masas detectadas por un médico de cabecera. Con la confirmación patológica como la norma de evaluación, el valor predictivo positivo para una masa dominante fue del 29% para las lesiones identificadas por los pacientes y 19% para las lesiones identificadas por los proveedores de atención primaria ( P = 0,02). Carcinoma estaba presente en sólo el 5% de los pacientes en ambos grupos.

La precisión de examen físico por sí solo para detectar carcinoma es limitado debido a las características clínicas de masas benignas y malignas no son absolutos. masas sospechosas tienden a ser duro o firme con bordes imprecisos e irregulares y pueden estar unidas a la piel o fascia profunda. masas benignas suelen ser más móviles y tienen bordes que están bien demarcadas. El uso de un examen físico por sí solo para identificar la presencia de malignidad es correcta en 60% a 85% de los casos, pero la mayor dificultad para distinguir lesiones benignas de las malignas se produce en las mujeres jóvenes, y el uso de otros estudios para confirmar el diagnóstico clínico de una masa mamaria benigna es esencial antes de regresar a los pacientes el seguimiento de rutina.

El diagnóstico diferencial de una masa palpable en la mama incluye una macroquistes, fibroadenoma, área prominente de los cambios fibroquísticos, necrosis grasa, y el carcinoma. Cuando el examen físico de la mama revela una masa dominante, el estudio diagnóstico de la masa debe adaptarse a la edad de los pacientes y el índice de sospecha. enfermedad benigna de mama es más común en mujeres jóvenes que en sus contrapartes posmenopáusicas. Sólo el 6,5% de los cánceres de mama reportados en la base de datos de Vigilancia de Epidemiología y Resultados Finales entre 1987 y 1989 se diagnosticaron en mujeres menores de 40 años de edad. Un estudio realizado por McSweeney y Murphy reveló que la probabilidad de carcinoma en pacientes menores de 35 años de edad sin antecedentes familiares cierre de cáncer de mama fue inferior al 3%, y esto se redujo a menos del 1% de los pacientes menores de 30 años de edad, pero aunque las mujeres de menos de 50 años de edad representan menos de un tercio de todos los casos de cáncer de mama, que son responsables de aproximadamente dos tercios de las demandas por retraso en el diagnóstico de cáncer de mama.

Las mujeres premenopáusicas que se presentan con una masa palpable en la mama deben ser sometidos a aspiración con aguja fina (FNA) para determinar si la masa es un quiste. La ecografía también diferencia quística de lesiones sólidas, pero FNA es tanto de diagnóstico y terapéutico para la mayoría de los quistes. La biopsia quirúrgica está indicada si el quiste contiene líquido sanguinolento, no se resuelve por completo, o se repite varias veces en un corto intervalo de tiempo. Si la ecografía se realiza antes de la evaluación quirúrgica y se identifica un quiste simple, ninguna intervención adicional es necesario a menos que el quiste es doloroso. FNA es el tratamiento de elección para los quistes dolorosos. Las lesiones quísticas que no tienen la apariencia clásica de los quistes simples en la ecografía, es decir, la mejora de la pared posterior, a través de la transmisión y características anecoicas, también deben ser aspiradas, Aunque la mayoría de “quistes complejos” son quistes simples que contienen líquido espeso. Las lesiones que son parcialmente quística pero claramente tienen un componente sólido asociado no debe ser aspirado porque el colapso de la pared del quiste podría hacer que el restante no palpable lesión sólida. Los quistes pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más frecuentes en mujeres de 40 años y en los que están en la perimenopausia. Los quistes son relativamente poco comunes en las mujeres posmenopáusicas que no están tomando estrógenos exógenos, y quistes en esta población deben ser considerados con un alto índice de sospecha. FNA sigue siendo apropiado en las mujeres posmenopáusicas, pero repita el examen de 4 a 6 semanas después de la FNA es esencial para descartar la recidiva del quiste.

evaluación citológica rutinaria de líquido quístico no está indicado debido a la pequeña probabilidad de que el carcinoma quístico cuando el líquido es sin sangre y cuando el quiste se resuelve por completo. Por otra parte, la identificación de células atípicas en el líquido quístico no es poco común, y este hallazgo puede plantear un dilema clínico para los pacientes cuyos quistes resolver por completo con FNA, cuyas mamografías son normales, y cuyas citologías indicar la necesidad de una biopsia. Ciatto et al realizado citología en 6782 aspirados de líquido del quiste. Células atípicas se observaron en 1677 los casos, pero no se identificaron cánceres. La aplicación de las indicaciones clínicas para biopsia de un quiste permite la identificación fiable de los pacientes con lesiones raras intraquísticos que requieren diagnósticos histológicos. El manejo de los pacientes con quistes se resume en la Figura 45-3-1 .

Masas que son no-enquistado requieren una evaluación adicional para establecer un diagnóstico. En las mujeres de más de 40 años de edad, una mamografía de diagnóstico debe ser obtenido antes de los intentos de obtener un diagnóstico histológico. Los estudios de imagen se utilizan para definir la extensión de un tumor maligno potencial y para identificar masas palpables o calcificaciones asociadas en otras partes de la mama ipsilateral o contralateral que podrían influir en definitiva terapia. La decisión de realizar una biopsia, sin embargo, se basa en la determinación clínica de que una masa dominante está presente y la falta de visualización de una masa en los estudios de imagen no debe disuadir a los cirujanos de biopsia de mama. Incluso en los últimos informes, el 9% y el 22% de los pacientes con cáncer de mama tienen tumores palpables que no son visibles en la mamografía. La obtención de un diagnóstico, en lugar de una proyección, mamografía asegura que un marcador se coloca en el área de preocupación palpable, lo que permite la correlación entre los hallazgos clínicos y radiográficos. Identificación del sitio de la lesión también se asegura de que las lesiones en la periferia de la mama se incluyen en la película, ayudando a eliminar una de las causas de las mamografías de falsos negativos. Una mamografía de diagnóstico también incluye vistas de aumento de la lesión, que son útiles en la determinación del alcance de las calcificaciones asociadas.

El uso rutinario de la ecografía para la evaluación de masas palpables sólidos sigue siendo controvertido. Los estudios de ecografía de alta resolución han demostrado que la técnica tiene una mayor precisión y una mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que la mamografía solo. Si se está considerando el seguimiento de una lesión clínicamente benigna, la ecografía es un complemento útil a la mamografía. En los pacientes con masas clínicamente sospechosos que serán sometidos a biopsia, independientemente de los resultados de los estudios de imagen, ecografía ha demostrado proporcionar una estimación más precisa del tamaño de la lesión que la mamografía y también puede identificar lesiones satélites que no se ven en la mamografía. La ecografía también es útil en mujeres con masas palpables que no están claramente visibles en la mamografía, donde se puede ayudar a definir el alcance de la lesión más completa que la exploración física.

En las mujeres menores de 40 años de edad, que presentan masas mamarias clínicamente nonworrisome, la razón fundamental para la imagen mamográfica es menos convincente porque el carcinoma es poco común y la densidad de los senos a menudo oculta lesiones de masa. sonogramas dirigidas permiten la confirmación de lesiones de masa cierto cuando existe incertidumbre clínica acerca de la importancia de un hallazgo físico. La presencia de características benignas en la ecografía también es compatible con el uso de un enfoque de seguimiento como se discute más adelante. Para las mujeres más jóvenes con masas clínicamente sospechosos, la mamografía debe realizarse.

Técnicas para establecer un diagnóstico histológico

Aspiración con aguja fina citología

Aspiración con aguja fina citología tiene una alta tasa de precisión de diagnóstico en las manos de los médicos y citopatólogos experimentado. La sensibilidad de FNA varió de 65% a 98% en una revisión de 31.340 procedimientos. Entre citopatólogos experimentados, la tasa de falsos positivos es de entre 0% y 0,4%, mientras que la tasa de falsos negativos es de entre 0% y 4% en serie reciente. Las condiciones asociadas con resultados falsos negativos incluyen pequeño tamaño del tumor; tumores fibróticas; tumores bien diferenciados, tales como tubular y carcinomas papilares; tumores infiltrantes lobular; Los tumores con histologías cribiforme; y tumores que son paucicellular. La mayoría de los resultados falsos negativos se deben a errores de muestreo en contraposición a una mala interpretación por citopatólogos. Por lo tanto, la experiencia de los individuos que realizan FNA es extremadamente importante en el suministro de material celular adecuado para citopatólogos.

Las ventajas del FNA incluyen la simplicidad y la rapidez del procedimiento, las mínimas molestias del paciente, relativamente bajo costo, la disponibilidad como un procedimiento de oficina, una buena precisión, baja morbilidad, y la viabilidad de interpretación inmediata de los frotis. Los resultados pueden estar disponibles dentro de las 24 horas, y debido a un diagnóstico inequívoco de malignidad por FNA es fiable, las opciones de tratamiento pueden ser discutidos con los pacientes, la cirugía definitiva y se puede realizar sin la necesidad de una biopsia quirúrgica. Los cirujanos deben ser conscientes del significado de una citología positiva en sus instituciones particulares, sin embargo, debido a la sensibilidad de la FNA en instituciones que no tienen acceso a un citopatólogo experimentado puede no ser tan alto como los reportados en la literatura. FNA especímenes que son interpretados como sospechosos o atípicos son indicaciones para una biopsia quirúrgica. Las desventajas de FNA incluyen la incapacidad para distinguir invasiva de carcinoma intraductal, que puede conducir a la sobretratamiento de carcinoma ductal bruto in situ (DCIS), pero debido a menos de 2% de masas mamarias palpables son puros DCIS, este es un problema poco común. Debido FNA no proporciona el detalle histológico, se anima a los patólogos para estratificar sus diagnósticos malignos en “definitiva” y “probable” enfermedad maligna, con solamente un diagnóstico inequívoco de malignidad apoyar el tratamiento definitivo. En el grupo de tumores malignos “probable”, es necesaria la confirmación histológica para evitar resultados falsos positivos y también para reconocer los carcinomas in situ y carcinomas de bajo grado que requieren tratamiento clínico especial. Los aspirados que tienen material celular insuficiente para la interpretación son una indicación para un FNA repetición o un tipo alternativo de biopsia.

La principal controversia en torno a la utilización de FNA es el manejo de los pacientes con masas palpables con aspirados benignos. El resultado FNA debe interpretarse en relación tanto con el examen clínico y hallazgos mamográficos. La prueba de diagnóstico “triple negativo” utiliza los resultados del examen físico, mamografía, y el FNA en un intento de evitar la biopsia quirúrgica de las lesiones benignas de la mama. Cuando los tres de estas modalidades indicar una enfermedad benigna, la incidencia de carcinoma es del 0,6% de acuerdo con una revisión, pero una incidencia 3,4% de carcinoma cuando todos los elementos de la triple prueba fueron negativos se informó por Bell et al. La baja incidencia de tumores malignos citado con la prueba de diagnóstico triple negativo no se aplica a pacientes en los que las masas no son visibles en la mamografía o aquellos con muestras citológicas que no contienen células epiteliales. Si bien el examen físico o la mamografía sugiere la posibilidad de malignidad, incluso en la cara de un resultado negativo FNA, una biopsia quirúrgica debe ser realizada. Si una masa palpable de que cumple los criterios de la prueba de triple negativo se observa, se debe establecer un plan definido para el seguimiento para permitir la detección precoz de los cánceres perdidas. Resultados similares se han reportado el uso de una prueba triple del examen clínico, FNA, y la ecografía en las mujeres más jóvenes.

Core-biopsia con aguja

Una técnica de biopsia oficina alternativa es la biopsia de núcleo-aguja. En un estudio para evaluar el éxito de la biopsia con aguja gruesa, la sensibilidad y especificidad fueron del 89% y 100%, respectivamente. Un estudio que compara la precisión diagnóstica de FNA con la técnica de núcleo reveló que FNA era de diagnóstico en el 95% de los casos, mientras que la exactitud de diagnóstico para la biopsia de núcleo con aguja fue del 70% ( P = 0,008). diagnósticos falsos positivos son raros con la técnica de biopsia de núcleo, pero se han observado con las cicatrices radiales. diagnósticos falsos negativos han sido reportados con tumores extremadamente duro secundaria a la aguja de muestreo quedar desviada en grasa circundante.

Las ventajas de la biopsia de núcleo con aguja incluyen la capacidad de obtener un núcleo de tejido que es suficientemente grande para su examen histológico, proporcionar más detalles de la estructura del tumor, así como la capacidad de distinguir entre el carcinoma invasivo y intraductal. Otra ventaja es que cualquier patólogo puede interpretar el material histológico obtenido a partir de biopsia de núcleo con aguja, evitando la necesidad de las habilidades especiales de un citopatólogo. La adecuación de la muestra se puede evaluar en el momento de la biopsia, lo que permite la eliminación de tejido adicional cuando el espécimen parece incluir nada más que la grasa.

Una desventaja potencial de la biopsia de núcleo con aguja es el riesgo de siembra del tracto de la aguja con las células tumorales. En pacientes sometidos a cirugía de conservación de mama, esta pequeña cantidad de tumor es probable que se controla adecuadamente con irradiación de mama. Para colocar el tramo de biopsia de manera que se incluye en la escisión quirúrgica siempre que sea posible es, sin embargo, prudente. En los pacientes sometidos a una mastectomía, la extirpación de la zona de la punción es también deseable. La profundidad de la biopsia también se debe ajustar para evitar llevar tejido potencialmente maligno en la pared torácica o en otras áreas de la mama que no se elimina durante el procedimiento quirúrgico definitivo.

La biopsia por escisión

biopsia por escisión es la eliminación completa de una masa mamaria. Es terapia definitiva para una masa benigna de mama y también puede servir como una lumpectomía terapéutico si la muestra incluye un margen de tejido de mama normal alrededor de un tumor maligno. Kearney y Morrow informaron que los márgenes negativos se obtuvieron con una lumpectomía diagnóstico conservador en 161 de 173 (93,1%) pacientes consecutivos. La adecuación de una biopsia no se puede evaluar a menos que se entintan los márgenes de la muestra. El uso de la orientación de las suturas en dos márgenes de la muestra permite la identificación de los cuales margen contiene tumor si la escisión es incompleta, lo que reduce la cantidad de tejido normal de mama que debe ser eliminado en una re-escisión. En esta era de la cirugía conservadora de la mama, la orientación y el entintado de muestras de biopsia de mama por escisión debería ser la práctica habitual.

La biopsia escisional es un procedimiento ambulatorio que por lo general se puede hacer con el paciente bajo anestesia local con sedación intravenosa según sea necesario. La biopsia escisional generalmente se proyecta como un procedimiento de dos etapas, es decir, la biopsia por escisión con la terapia adicional en una fecha posterior si es necesario. Esto permite un examen detallado de la patología y la discusión de las opciones de tratamiento con el paciente, así como la consulta con un oncólogo de radiación o cirujano reconstructiva como se desee por el paciente. Los retrasos de hasta 1 mes desde el momento del diagnóstico al tratamiento definitivo no se ha demostrado que afectan el pronóstico, haciendo que el procedimiento de dos pasos en el método preferido de administración.

Biopsia lncisional

Biopsia incisional es un procedimiento de diagnóstico reservado para las masas que son demasiado grandes para ser completamente extirpado. Hoy en día, existen pocas indicaciones para el uso de la biopsia incisional porque FNA o núcleo-aguja de biopsia suelen proporcionar suficiente tejido para hacer un diagnóstico con una menor morbilidad y menor coste. La disponibilidad generalizada de inmunohistoquímica permite la determinación de estado de receptores hormonales y el estudio de los marcadores tumorales a partir de muestras de núcleo o aspirados citológicos. El enfoque de los autores a los pacientes con masas palpables de mama se resume en laFigura 45-3-2 .

Secreción del pezón

La secreción del pezón es un síntoma común, pero una presentación poco frecuente de los pacientes con carcinoma. El tres por ciento al 11% de las mujeres con carcinoma de haber asociado la secreción del pezón, y la probabilidad de secreción del pezón sea secundario a carcinoma aumenta con la edad. En un estudio, el 32% de las mujeres mayores de 60 años de edad que presentan secreción del pezón y el carcinoma no había masa en comparación con el 7% de las mujeres menores de 60 años con la misma presentación. El paso inicial en la evaluación de una descarga es clasificarlo como fisiológica o patológica. descargas fisiológicas se producen con la compresión del pezón y son a menudo bilateral y de múltiples conductos. En contraste, las descargas patológicas son espontáneos, unilateral, y por lo general se pueden localizar a un solo conducto. Aunque el 70% a 85% de las altas pezón causadas por carcinoma contiene sangre, una descarga sanguinolenta que cumpla con los demás criterios de la secreción del pezón patológica es una indicación de una biopsia de mama. Citología no es útil en la evaluación de la secreción del pezón porque la ausencia de células malignas no excluye el diagnóstico de cáncer, y los resultados citológicos positivos no diferencian entre DCIS y carcinoma invasivo.

Si el resto de la exploración de mama es normal, los pacientes con secreción fisiológica debe aconsejar a dejar de apretar sus pezones y la seguridad de que no se necesita ningún tratamiento adicional. En los pacientes con secreción patológica, el cuadrante de la mama de la que deben ser identificados se origina la descarga. Si una masa está presente en asociación con la descarga, la masa debe realizarse una biopsia con una de las técnicas descritas anteriormente. En ausencia de una masa, una mamografía se debe obtener para buscar evidencia de conductos dilatados, calcificaciones, o masas palpables. En ausencia de cualquier anormalidad mamográfica, una escisión conducto terminal debe ser realizada.

El papel de Galactografía en el manejo de pacientes con secreción del pezón sigue siendo controvertido. Tabar et al informaron de que las lesiones ductales se visualizaron en 116 mujeres sometidas a Galactografía para la descarga patológica, sino cómo evitar este tipo de cirugía o alterarse el abordaje quirúrgico no está claro. En contraste, Dawes et al observado que 4 de 20 pacientes con descarga patológica y una ductograma preoperatoria normal tuvieron masas intraductales en un examen patológico de la pieza quirúrgica. Por lo tanto, un galactograma normal no excluye la presencia de carcinoma en pacientes con secreción patológica y no sirve como un sustituto para la cirugía. Galactografía puede ser útil en la identificación de lesiones que son múltiples o periférico en el de mama y que sería poco probable que ser eliminado con una escisión del conducto terminal estándar. También puede disminuir la cantidad del sistema de conductos que se retira, permitiendo que las mujeres en edad fértil que conservan la capacidad de lactato después de la escisión conducto terminal.

La técnica quirúrgica estándar para el diagnóstico de la secreción del pezón patológica es una escisión del conducto terminal. Una incisión circumareolar se coloca sobre el cuadrante de la mama, donde se origina la descarga. Las incisiones que afectan a más de la mitad de la circunferencia de la devascularization riesgo areola del pezón y debe ser evitado. El pezón debe ser diseccionado libre como un colgajo dérmico de espesor completo. La disección profunda a nivel de la dermis corre el riesgo de que la patología ductal puede dejarse en su lugar en la superficie inferior del pezón. Un conducto dilatado o descarga por lo general puede ser identificada en este punto y seguido distalmente por 2 cm a 3 cm de la mama y seccionado. Cuando se secciona el tejido del seno, debe observarse para la descarga, la presencia de lo que indicaría que la patología fue más periférica en el conducto. Si un conducto anormal no se identifica, todo el núcleo central de tejido ductal se escinde. Ningún esfuerzo para reaproximar el tejido del seno profundo debe hacerse porque esto distorsiona la apariencia de la mama.

Dolor en los senos

El dolor de mama es uno de los problemas en los senos más comunes que causan a las mujeres a buscar la consulta con un médico, y se estima que el 70% de las mujeres tienen dolor de pecho durante su vida. El dolor de mama no suele ser un signo de carcinoma. Preece et al informó que el 7% de las 240 mujeres con carcinoma tenía dolor en los senos como su único síntoma, pero en muchas mujeres, una queja de dolor en los senos conduce a un examen físico y una mamografía con la posterior detección de un carcinoma, y la relación causal no está clara.

La evaluación del dolor en los senos comienza con una historia cuidadosa para determinar si el dolor está relacionado con el ciclo menstrual, una clara indicación de un proceso fisiológico. Si el examen de mamas es normal y el paciente es menor de 40 años de edad, los estudios de imagen debe ser evitado. En pacientes mayores de 40 años, la mamografía (esencialmente un estudio de cribado) debe llevarse a cabo si no se ha hecho en los últimos 12 meses. Los pacientes se sienten seguros a continuación, en relación con la ausencia de hallazgos preocupantes, y la fisiología del dolor en los senos, se explica. La cirugía no es parte de la gestión de las mujeres con dolor de pecho, ni son biopsias con aguja de las zonas dolorosas indicados.

Las mamografías anormales

La adopción generalizada de la mamografía de cribado se ha incrementado dramáticamente el número de mujeres asintomáticas presentar a las prácticas quirúrgicas con exámenes de mama normales y anomalías detectadas por mamografía. A pesar de los beneficios de la detección en la reducción de la mortalidad del cáncer de mama son claras, los resultados del cribado en la detección de anomalías benignas muchos que nunca han llegado a ser clínicamente evidente. La mamografía es una prueba sensible pero no específica, y sólo 20% a 35% de las lesiones que se consideran suficientemente sospechoso para biopsia son carcinoma.

El paso inicial en la evaluación clínica de una anormalidad mamográfica es un examen físico cuidadoso. Si existe alguna duda acerca de si un hallazgo palpable corresponde a una lesión identificada mediante mamografía, un marcador radiopaco se debe colocar sobre la anomalía clínica y las imágenes repetidas obtenido. Si existe correspondencia entre los resultados clínicos y mamográficos, la lesión puede ser abordada como un hallazgo palpable.

La mayoría mamografía detectó lesiones no tienen ningún correlato clínico, y elaboración adicional de formación de imágenes está indicado antes de una determinación final de la necesidad de la biopsia. El uso de la compresión punto y vistas de ampliación, las proyecciones adicionales, y la ecografía como parte de una mamografía de diagnóstico con frecuencia evita la necesidad de biopsia de lesiones benignas, particularmente calcificaciones. hoces informado de que de 302 casos de calcificaciones se cree que son equívocos después de una de dos vista examen de detección, el 61% se mostró a ser benignos por vistas adicionales. Del mismo modo, Morrow et al informó que el 67% de los 267 pacientes consecutivos remitidos para evaluación quirúrgica de las mamografías anormales tenido un estudio diagnóstico radiológico incompleta. Después se obtuvieron imágenes adicionales, solamente 150 de las 267 anomalías se creía que eran suficientemente sospechoso para justificar biopsia. Incluso cuando la biopsia se indica claramente sobre la base de la mamografía inicial, vistas de ampliación son útiles para definir la extensión de la lesión y seleccionar a los candidatos adecuados para la cirugía conservadora de la mama.

The Breast Imaging Reporting y Data System (BI-RADS) es una herramienta de control de calidad ideado para la normalización de los informes mamográfico para reducir la confusión en la interpretación de imágenes de mama y de facilitar el seguimiento de los efectos. Las clasificaciones de BI-RADS se enumeran en la Tabla 45-3-1 . Para las lesiones en BI-RADS categoría 4 o 5, las opciones de gestión incluyen la localización de la aguja y la escisión o biopsia de mama guiada por imagen. Durante muchos años, la localización de la aguja y la escisión era el estándar de oro para el diagnóstico de anormalidades mamográficas. Las ventajas de este enfoque incluyen la caracterización patológica completa de las lesiones malignas antes de seleccionar la terapia local y la capacidad del procedimiento de diagnóstico para servir como la lumpectomía definitivo en la mayoría de los casos. Las desventajas de este enfoque están relacionados con el hecho de que la mayoría de las anormalidades mamográficas son benignos. Las biopsias quirúrgicas pacientes sometidos a la pequeña pero real riesgo de molestias y deformidad cosmética para ningún beneficio real. Además, se informa de la falta de escindir la anormalidad mamográfica en 1% a 18% de los casos, con la mayoría de las tasas de fracaso de informes recientes series de 1% a 2%.

T capaces 45-3-1

La clasificación BI-RADS de mamografía abnormalites

Categoría	Evaluación	Recomendación
1	Negativo	La detección de rutina
2	hallazgo benigno	La detección de rutina
3	hallazgo probablemente benigna	corto intervalo de seguimiento para establecer la estabilidad
4	anormalidad sospechosa	No característico, pero probabilidad definida de malignidad; considerar la biopsia
5	Altamente sugestivos de malignidad	Alta probabilidad de cáncer; acción apropiada debe tomarse

La colocación precisa de la guía, una comprensión clara por el cirujano de la relación entre la guía y la anormalidad mamográfica, y la comunicación entre el radiólogo, el cirujano y el patólogo son los factores más críticos en el éxito de las biopsias de aguja de localización. La guía debe colocarse dentro de 1 cm de la lesión. Cualquier distancia mayor de la lesión es inaceptable y es una indicación para el reposicionamiento o sustitución de la guía antes de la biopsia. colocación de la incisión es otro elemento crítico en el éxito del procedimiento. La incisión debe ser colocado en el punto de entrada del cable en el pecho sólo cuando el alambre tiene un curso corto dentro de la mama. Cuando el cable atraviesa una gran cantidad de la mama, la incisión debe hacerse justo proximal a la zona de la patología y el cable identificado dentro del parénquima de mama. La colocación de la incisión sobre el área de la patología permite el uso de una incisión más pequeña y la eliminación de un solo espécimen, y facilita la hemostasia. Además, si se requiere re-escisión para el tratamiento del carcinoma, es fácilmente consumado porque el área de la base del tumor es claramente evidente.

Una alternativa a la biopsia por escisión en el tratamiento de las lesiones no palpables es guiada por imagen biopsia de mama. lesiones de masa pueden ser muestreados usando sonografía o guía estereotáctica, mientras que las lesiones calcificadas generalmente requieren orientación estereotáctica. Una comparación de los resultados de la biopsia de núcleo estereotáctica y biopsia quirúrgica demuestra tasas de concordancia de 71% a 99%. Basado en la experiencia clínica, cuatro circunstancias en las que una biopsia de núcleo benigna debe ser seguido por una escisión quirúrgica han sido identificados:

- 1.
  hiperplasia atípica
- 2.
  La cicatriz radial
- 3.
  La falta de concordancia entre la aparición de la lesión mamográfica y el diagnóstico histológico
- 4.
  espécimen no diagnósticas

El hallazgo de hiperplasia atípica en una biopsia de núcleo está asociado con carcinoma en 20% a 50% de los casos. La mayoría de estos son los carcinomas intraductales, pero aproximadamente un tercio son lesiones invasivas. Burbank informó de que la probabilidad de carcinoma coexistente se reduce en gran medida con el uso de dispositivos de biopsia grandes, asistida por vacío, pero esto se basa en una experiencia con sólo unos pocos casos. En la actualidad, el hallazgo de la hiperplasia atípica debe seguir siendo una indicación de biopsia quirúrgica. Del mismo modo, la cicatriz radial se ha encontrado para ser asociado con carcinoma coexistente en el 20% de los casos. Debido a los pequeños carcinomas tubulares con una cantidad significativa de la fibrosis pueden ser difíciles de distinguir de las cicatrices radiales, incluso cuando extirpado completamente, un diagnóstico núcleo de cicatriz radial es una indicación apropiada para biopsia excisional. De hecho, las lesiones con una apariencia mamográfica sugestivo de cicatriz radial es mejor abordar inicialmente con la localización de la aguja y la escisión.

La falta de concordancia entre la aparición de una anormalidad mamográfica y el diagnóstico histológico obtenido con la biopsia de núcleo es una indicación importante para biopsia quirúrgica. Por ejemplo, el hallazgo de una pequeña cantidad de hiperplasia en un espécimen en gran medida grasos no explica adecuadamente una lesión de masa visto en una mamografía. El carcinoma lobular in situ es otro hallazgo histológico que no explica las anormalidades mamográficas porque carece de un correlato radiográfica y por lo tanto es una indicación de biopsia. Dershaw et al informaron mamográfica discordante y hallazgos patológicos en 6 de 337 biopsias consecutivas, 3 de las cuales resultaron ser carcinoma.

Además, las biopsias que revelan única grasa o material insuficiente para el diagnóstico, y aquellos que carecen de calcificaciones en la radiografía muestra (si se hace para que la indicación) deben repetirse. Una evaluación de la causa de la muestra insuficiente (por ejemplo, localización superficial de la lesión, mala orientación, o de mama demasiado delgada para la compresión) ayuda en la determinación de si una biopsia de núcleo de repetición es apropiado o si se necesita la escisión quirúrgica.

La selección de Core biopsia excisional biopsia frente

Para las lesiones con una relativamente baja (es decir, BI-RADS 4) probabilidad de malignidad, la biopsia de núcleo suele ahorrar pacientes la morbilidad de un procedimiento quirúrgico y es un enfoque rentable. Existe más controversia con respecto a los beneficios de la biopsia de núcleo para las lesiones con una alta probabilidad de malignidad (BI-RADS 5). Las ventajas de la biopsia de núcleo en esta circunstancia son tratamiento definitivo con un solo procedimiento operativo y mejorado la capacidad de los cirujanos realizar lumpectomías. El examen de los datos no apoyan claramente estas afirmaciones. Entre el 12% y el 16% de los pacientes con carcinoma diagnosticados por biopsia de núcleo requerir procedimientos quirúrgicos adicionales, ya sea por el hallazgo de carcinoma invasivo después de una biopsia con aguja gruesa que revela sólo CDIS o debido a la imposibilidad de lograr márgenes negativos. Este problema es más pronunciado para las microcalcificaciones altamente sospechosas; Liberman et al encontró que sólo el 42% de los pacientes sometidos a biopsias de núcleo tenía un menor número de procedimientos quirúrgicos realizados en comparación con los pacientes acercaron inicialmente con biopsia excisional.

En las manos de los cirujanos con experiencia, un diagnóstico preoperatorio de carcinoma de núcleo no se ha demostrado que reduce la probabilidad de márgenes positivos después de la tumorectomía. Aunque Whitten et al informó de que la biopsia de núcleo disminuyó la probabilidad de márgenes positivos, el volumen de tejido extirpado después de la biopsia de núcleo fue sustancialmente más que eso extirpado después de la biopsia de diagnóstico de aguja de localización (111 cm ³frente a 64 cm ³para lesiones de masa, 79 cm ³frente a 44 cm ³para calcificaciones) a pesar del hecho de que tamaños de los tumores en ambos grupos fueron similares. Grandes escisiones han sido claramente demostrado que se correlaciona con un mal resultado cosmético en la cirugía conservadora de la mama, por lo que el uso de una biopsia con aguja gruesa positiva para justificar la escisión de una gran cantidad de tejido mamario no representa un avance en la atención al paciente.

La tendencia actual para obtener más y mayores muestras de tejido en el momento de la biopsia de núcleo ha aumentado el número de anormalidades mamográficas que se eliminan por completo por el procedimiento de diagnóstico. Burbank informó de que, utilizando un calibre 14, sonda asistida por vacío, el 48% de anormalidades mamográficas no se pudo identificar a los 6 meses de formación de imágenes de seguimiento. clips marcadores se dejan en su lugar para proporcionar una diana para la escisión quirúrgica, pero los cirujanos deben reconocer que estos clips son más de 1 cm desde el centro de la lesión en 5% a 80% de los casos y más de 2,4 cm desde el objetivo en 7 % a 11% de los casos. Por lo tanto, la eliminación completa del objetivo puede exigir la retirada de grandes cantidades de tejido mamario. Por estas razones, los autores han desarrollado un enfoque selectivo para el uso de la imagen guiada por frente a la biopsia quirúrgica que depende del tipo de anormalidad mamográfica, su extensión, y el grado de sospecha ( Figura 45-3-3 ).

Resumen

El enfoque de las mujeres con quejas de mama debe ser individualizado basado en el problema que se presenta, la edad del paciente y el grado de sospecha clínica. técnicas de agujas de biopsia suelen ser rentable. En los pacientes con anomalías mamarias sospechosas, una serie de análisis de imágenes a fondo facilita la selección de la terapia local definitiva.

Otras lecturas

Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K, et. al .: Revisión sistemática: efectividad comparativa de núcleo-aguja y la biopsia quirúrgica abierta para diagnosticar lesiones de mama. Ann Intern Med 2010; 152: pp. 238.

Auto evaluación

Steven D. Bines
Thomas R. Witt
Katherine Kopkash
Andrea Madrigrano

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Con respecto a asintomática, no palpable, la mamografía detectó masas mamarias, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A.
  La masa debe ser extirpado si se encuentra en una mujer mayor de 40 años.
- B.
  A menos que la masa es doloroso, puede ser seguido con una mamografía en 6 meses.
- C.
  La ecografía es útil para definir aún más las lesiones de mama.
- RE.
  biopsia guiada por imágenes está contraindicado.
- E.
  Masas con un borde pequeño, bien definido y una señal de “halo” alrededor de ellos son siempre benignos.
COMENTARIOS: anormalidades de mamografía que no pueden ser detectados por el examen físico incluyen microcalcificaciones agrupadas y las áreas de densidad anormal (masas, las distorsiones de arquitectura, y asimetrías). El Breast Imaging Reporting y Data System ( BI-RADS ) se utiliza para categorizar el grado de sospecha de malignidad de una anormalidad mamográfica. Para evitar biopsias innecesarias para los hallazgos mamográficos bajo sospecha, probablemente lesiones benignas se designan BI-RADS 3 y se controlan con un horario de las mamografías corto intervalo durante un período de 2 años. Biopsia guiada por imágenes se realiza sólo para las lesiones que progresan durante el seguimiento; esto se puede hacer mediante biopsia con aguja gruesa guiada por imagen o localización por cable guiada por imagen seguido de la escisión quirúrgica. Ultrasonido es útil para establecer si una lesión detectada por otras modalidades es sólido o quístico y en la determinación del contorno y propiedades internas de una lesión. , Masas redondeadas lisas no se puede suponer que ser benignos incluso si mamografías anteriores demuestran una apariencia estable durante un largo período.Algunos tumores malignos, incluyendo carcinoma o cistosarcoma filoides mucinosos y medulares, pueden tener un aspecto benigno tanto en imágenes por ultrasonido y la mamografía.

RESPUESTA: C

Referencias

1 . Jensen SR, y Luttenegger TJ: localización por cable de lesiones de mama no palpables. Radiology 1979; 132: pp. 484 Cross Ref
2 . Kalisher L: Una aguja mejorado para la localización de las lesiones de mama no palpables. Radiology 1978; 128: pp. 815 Cross Ref
3 . Libshitz HI, Feig SA, y Fetouh S: localización de la aguja de lesiones de mama no palpables. Radiology 1976; 121: pp. 557 Cross Ref
4 . Homer MJ, Fisher DM, y Sugarman HJ: aguja Post-localización para biopsia de mama de lesiones no palpables. Radiology 1981; 140: pp. 241 Cross Ref

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017