CAPÍTULO

Colecistectomía con o sin colangiografía - Abrir Descargar PDF

Elsevier Inc

Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 10, E186-E206

Metas objetivos

•
Indicaciones vs laparoscópica
•
anatomía relevante
•
Técnica (enfoque de arriba abajo)
•
complicaciones

Técnica de colecistectomía

Shishir K. Methil

De Jarnagin WR: La cirugía del hígado de Blumgart, tracto biliar y páncreas, quinta edición (Saunders, 2012)

Visión de conjunto

Las indicaciones para la realización de la colecistectomía abierta han evolucionado desde la aparición y el uso generalizado de la colecistectomía laparoscópica. Los cirujanos están entrenados en laparoscopia en el inicio y durante la duración de su formación. De hecho, como el péndulo se ha movido hasta ahora hacia la realización de la colecistectomía laparoscópica, se puede argumentar que los cirujanos que completan su formación hoy en día no están versados adecuadamente en las técnicas de la operación de apertura, que, irónicamente, son más útiles y mejor aplicada a la difícil vesícula biliar que no es susceptible de escisión laparoscópica. Junto con la discusión de las consideraciones anatómicas y clínicas importantes, este capítulo se centra en tres técnicas principales para la realización de la colecistectomía abierta: 1) retrógrado, 2) anterógrada (fundus-down), y 3) parcialcolecistectomía (subtotal) para situaciones difíciles.

La colecistectomía laparoscópica versus Minilaparotomía

Cualquier discusión sobre la colecistectomía abierta no estaría completo sin una breve revisión de los principales estudios comparativos que han abordado los diferentes enfoques mencionados anteriormente para la eliminación de la vesícula biliar. Una pequeña incisión, o minilaparotomía, ha sido definida por la mayoría de los autores como una incisión de menos de 8 cm de longitud. Muchos ensayos aleatorios han comparado las dos técnicas. Dos de estos primeros estudios fueron publicados en The Lancet en 1992 y 1994, y ambos informaron ventajas del abordaje laparoscópico a través de una minilaparotomía, incluyendo más corta estancia hospitalaria postoperatoria y una disminución de la convalecencia posoperatoria ( ; ). Sin embargo, una conclusión diferente fue reportado por ; no encontraron ninguna diferencia en la estancia hospitalaria o la hora de volver al trabajo y la plena actividad en los pacientes sometidos a colecistectomía por las dos técnicas. análisis comparativo posterior de los costes de la colecistectomía laparoscópica versus de incisión pequeña, con base en la misma población incluidos en el estudio Majeed, sugirió que la colecistectomía de incisión pequeña era menos caro que la colecistectomía laparoscópica ( ). Este patrón de resultados contradictorios se ha mantenido en los últimos estudios, así como algunos ensayos informan un beneficio para el abordaje laparoscópico, pero otros reportar ninguna diferencia, dependiendo de los resultados medidos ( ; ). Sin embargo, una demanda de mercado de tipo ha popularizado la colecistectomía laparoscópica como la técnica de elección en la actualidad.

Las indicaciones para la colecistectomía abierta

La introducción de la colecistectomía laparoscópica ha influido significativamente en el tratamiento de pacientes con cálculos biliares, como se evidencia por un aumento de 20% a 30% en el número total de colecistectomías realizadas ( ). Este aumento fue predominantemente en pacientes con colelitiasis no complicada y en aquellos sometidos a cirugía electiva ( ). Aunque es probable que las consideraciones tales como la reducción de las molestias postoperatorias y cicatrices más pequeñas han hecho que el procedimiento sea más aceptable para los pacientes con síntomas menores, vale la pena elevar la precaución que las indicaciones para la colecistectomía no deberían extenderse simplemente porque un método mínimamente invasivo está disponible.

Colecistectomía por lo general se lleva a cabo por colelitiasis sintomática y de sus complicaciones relacionadas, tales como ictericia obstructiva o pancreatitis biliar. Colecistectomía por colecistitis alitiásica, adenoma de la vesícula biliar, o sospecha de carcinoma de la vesícula biliar es menos frecuente, con la técnica abierta más apropiado para el carcinoma sospechado. colelitiasis asintomática se ha sugerido como una indicación para la colecistectomía en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, pero esta indicación sigue siendo polémico ( ). dolor poscolecistectomía, que se ha observado en hasta el 30% de los casos, puede ser la consecuencia de una operación realizada para los síntomas no relacionados a la presencia de cálculos biliares ( ).

En una comparación multivariante de complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica y abierta, se encontró que la tasa global de complicaciones que ser claramente inferior después del abordaje laparoscópico ( ). Este hallazgo fue confirmado, y se observó una tasa de mortalidad más baja, en un estudio de cohorte poblacional comparar ambos enfoques quirúrgicos ( ). Sin embargo, en la era laparoscópica, es sumamente importante tener en cuenta la selección de pacientes y los factores preoperatorios al comparar las dos técnicas de forma retrospectiva. informó recientemente en la experiencia de un único cirujano con colecistectomía abierta durante un período de 9 años, de 1997 a 2006. En este estudio, más de la mitad (56%) de los pacientes que se sometieron a una colecistectomía abierta eran American Society of Anesthesiologists de clase III o IV en comparación con sólo el 10% de las personas que se sometieron a un procedimiento laparoscópico. Además, casi el 10% de los pacientes en el grupo de colecistectomía abierta tuvo una cirugía abdominal superior previa, en comparación con sólo el 1% de los del grupo de laparoscópica. Estos factores predisponen claramente al aumento registrado en las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con la colecistectomía abierta hoy.

La colecistectomía abierta cada vez se lleva a cabo sólo en los casos en los que las técnicas laparoscópicas no permiten un procedimiento seguro o como parte de un procedimiento más grandes, como pancreaticoduodenectomía o hepatectomía parcial. La presencia de inflamación severa, tal como en la colecistitis xantogranulomatosa ( ), O una preocupación por sangrado excesivo en pacientes con hipertensión portal cirrótica son dos ejemplos de situaciones en las que los cirujanos son mucho más propensos a utilizar la técnica abierta. Aunque dos estudios prospectivos de los centros donde los cirujanos tienen una considerable experiencia en la realización de la colecistectomía en pacientes con hipertensión portal cirrótica han informado de la viabilidad y la superioridad del abordaje laparoscópico en estos pacientes ( ; ), Es la opinión del autor de que la mayoría de los cirujanos todavía optan por un procedimiento abierto. Estos casos difíciles pueden ser reconocidos antes de la cirugía o durante la laparoscopia. Se ha sugerido, sin embargo, que los intentos de realizar una operación laparoscópica antes de la conversión a una técnica abierta podría aumentar la incidencia de complicaciones mayores ( ). Finalmente, como se mencionó anteriormente, una masa de la vesícula biliar que es preocupante para malignidad es generalmente mejor se adapte a un procedimiento abierto. La preocupación por la perforación de la vesícula biliar intraoperatoria ( ; ), Puesta en escena inadecuada, y una resección incompleta con un procedimiento laparoscópico son algunas de las razones para elegir una técnica abierta cuando se sospecha de carcinoma.

La evaluación preoperatoria

Algunas de las características clínicas deben alertar al cirujano a posibles dificultades operativas. Una historia de repetidos y prolongados ataques de dolor en el cuadrante superior derecho podría estar asociado con la inflamación crónica y adherencias densas u obliteración fibrosa del triángulo de Calot. pruebas de función hepática deben realizarse rutinariamente antes de colecistectomía. Cualquier anomalía (es decir, elevación) de la bilirrubina sérica o fosfatasa alcalina requiere una atención seria, porque no puede ser causada por la presencia de cálculos en el conducto biliar, pero puede ser un signo de otra enfermedad del tracto biliar extrahepática. Posibilidades de tales diagnósticos alternativos incluyen el síndrome de Mirizzi; tumores de la vesícula biliar, conducto biliar, o el páncreas; un quiste de colédoco; y colangitis esclerosante. A pesar de que los pacientes que son sometidos a colecistectomía por lo general se han sometido a una ecografía, investigaciones más detalladas deben llevarse a cabo si existe alguna duda en cuanto a la integridad de la vía biliar. La tomografía computarizada (CT) y la colangiografía imágenes por resonancia magnética son los estudios iniciales de elección. En caso de ser necesaria una evaluación adicional de diagnóstico, colangiografía retrógrada endoscópica por lo general ayuda a identificar piedras u otras anomalías ductales. La atención debe dirigirse a las variantes anatómicas en el sistema biliar o vasculatura extrahepática que pueden ser visualizadas sobre las modalidades de formación de imágenes anteriores. Una elevación suave de la aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) también puede significar considerable inflamación pericolecístico causando necrosis hepatocelular localizado. Este escenario es particularmente relevante en la población de edad avanzada, en pacientes diabéticos y en pacientes que están relativamente inmunocomprometidos con una historia y un examen físico que no es indicativo de la inflamación grave subyacente.

La evaluación preoperatoria puede orientar hacia la operación, ya sea una técnica laparoscópica o abierta. Los resultados de estos estudios no se deben utilizar para condenar la colecistectomía laparoscópica para indicaciones apropiadas, sino más bien a argumentan para la evaluación preoperatoria más crítica de los estudios de formación de imágenes que pueden alterar el abordaje quirúrgico.

Operación

Dos enfoques operativos se utilizan para realizar la colecistectomía abierta: 1) la retrógrada técnica, que implica la disección inicial de las estructuras hiliares de la vesícula biliar en el triángulo de Calot, y 2) la anterógrada ofundus-down técnica, en la que la vesícula biliar es primero separado del hígado a lo largo de la placa quística, antes de que el conducto cístico y la arteria se ligan y dividen. El enfoque retrógrado se ha utilizado tradicionalmente en la mayoría de los casos, hasta el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica alterado en gran medida la población de pacientes sometidos a colecistectomía abierta. Ahora bien, dado que la colecistectomía abierta es más frecuentemente reservado para situaciones difíciles quirúrgicamente, vía anterógrada ha ganado popularidad para evitar la disección inicial en un triángulo de Calot hostil. Además, la técnica anterógrada ha facilitado el uso de pequeñas incisiones.

Anatomía

Un conocimiento al mando de la anatomía de los conductos biliares y de las posibles variaciones es necesario realizar la colecistectomía segura, ya sea por una técnica laparoscópica o abierta. anomalías anatómicas no identificados durante el funcionamiento pueden resultar en lesiones iatrogénicas al árbol biliar, la identificación intraoperatoria de modo preciso de la anatomía es necesario antes de la ligación o dividir cualquier estructura.

El triángulo de Calot, descrito por primera vez en 1891, constituye la base de la disección anatómica para la realización de la colecistectomía segura. Como se describió originalmente, este triángulo está formada por el conducto cístico, conducto hepático común, y la arteria cística. Un error común es que el borde superior de este triángulo es el borde inferior del hígado. Esto, más bien, que se denomina el triángulo de la colecistectomía, y tiene por su límite superior no la arteria cística pero la superficie inferior del hígado ( Figura 10-1-1 ; ). Rutina de la disección meticulosa de esta área será minimizar la lesión iatrogénica y permitir la colecistectomía segura.

La ubicación normal del cuello de la vesícula biliar y la unión del conducto cístico es entre las superficies peritoneales dentro de la parte superior de la derecha del ligamento hepatoduodenal. Una variedad de anomalías puede alterar la anatomía estándar o la apariencia de la vesícula biliar. Una vesícula biliar bilobar o presencia de septos normalmente no es relevante, como la vesícula biliar más a menudo conserva su ubicación normal con respecto al hígado y estructuras portal vitales. La duplicación de la vesícula biliar es raro y podría estar asociado con uno o dos conductos quística. Agenesia completa de la vesícula biliar es extremadamente rara, y la ausencia percibida de una vesícula biliar se asocia más con una ubicación intrahepática. En tales casos, el infundíbulo de la vesícula biliar por lo general se visualiza extrahepáticamente. La vesícula biliar puede estar mintiendo en el lado izquierdo de un ligamento redondo del lado derecho, siendo colocada en el lateral derecho del hígado. En los casos incluso más raras, la vesícula biliar se ha observado unido al lóbulo izquierdo del hígado, situado a la izquierda del ligamento redondo ( Figura 10-1-2 ) ( ).

Las variaciones en la unión entre el conducto cístico y el conducto biliar común se deben considerar la regla más que la excepción el fin de mantener un saludable respeto por la anatomía y minimizar la lesión iatrogénica durante la colecistectomía ( Figuras 10-1-3 y 10-1-4 ). El conducto cístico puede unirse a la parte derecha de la vía biliar después de un curso paralelo de largo, o puede ser muy corto y casi inexistente. Para esto último, es imprescindible no confundir el conducto biliar común para el conducto cístico, que puede conducir a la ligadura y división del conducto biliar común inadvertida. Por el contrario, un conducto cístico corto percibida en realidad podría ser una estructura larga que se funde y corre paralela al conducto hepático común, o puede drenar directamente en el conducto hepático derecho. El conducto cístico también puede desembocar en el lado izquierdo del conducto hepático, después de haber cruzado anterior o posterior. El conducto cístico de vez en cuando puede ser contraído como resultado de un proceso inflamatorio crónico.

Una confluencia anormal no reconocida de los conductos hepáticos representa probablemente la más importante fuente de error que conduce a daños en el tracto biliar durante la colecistectomía. Una anomalía común que es digno de mención es un despegue principios del derecho posterior del conducto biliar sectorial desde el conducto común, ya sea por encima o por debajo de la inserción del conducto cístico. Este conducto sectorial puede ser confusa para el conducto cístico, ya que viaja solo o inferior a través del triángulo de Calot. Como alternativa, el conducto cístico en realidad puede surgir a partir del conducto sectorial posterior derecha. Una confluencia anormal de los conductos hepáticos ha sido reportado en 43% de los casos, y un conducto de baja altitud derecho sectorial posterior ha sido reportado en hasta un 20% de los casos ( ; ; ; ver Figura 10-1-4 ).

A pesar de la necesidad de realizar sistemáticamente colangiografía intraoperatoria ha sido motivo de controversia durante décadas ( ), Algunos cirujanos han defendido el uso rutinario de este procedimiento durante muchos años. Además de mostrar las piedras no identificados o patología en los conductos biliares intra o extrahepática, colangiografía intraoperatoria ofrece una visión precisa de la anatomía del sistema ductal biliar. Este punto de vista puede ayudar a evitar los errores que resultan en lesiones biliar severa, o al menos puede facilitar la detección intraoperatoria temprana de una lesión. En una revisión de 78 poscolecistectomía estenosis biliares, colangiografía intraoperatoria se realizó en sólo el 29% ( ). Aunque algunos investigadores abogan por realizar rutinariamente colangiografía intraoperatoria en un esfuerzo para reducir la incidencia de lesiones de las vías biliares iatrogénica ( ), Su aplicación selectiva sigue siendo justificada ( ).

anormalidades no reconocida de la anatomía arterial pueden resultar en la ligadura y división de la rama derecha de la arteria hepática inadvertida. La arteria cística normalmente discurre transversalmente hacia la vesícula biliar como se ramifica de la arteria hepática derecha. La arteria hepática derecha viaja posterior al conducto hepático común en el 80% de los casos, por lo tanto una localización anterior puede ser inesperado y predispone a la lesión, ya que puede ser confundido por la arteria cística. Un accesorio o arteria hepática derecha sustituido que se origina de la arteria mesentérica superior se encuentra posterolateral al conducto biliar común y detrás del conducto cístico, donde también puede ser vulnerable a la lesión si no se reconoce. En circunstancias normales, la arteria cística es una pequeña embarcación; si parece ser inusualmente grande, la disección debe continuarse para delinear la anatomía antes de dividir cualquier estructura para evitar lesiones en la arteria hepática derecha.

Técnica

La técnica retrógrada, que implica la disección inicial de las estructuras hiliares de la vesícula biliar y del triángulo colecistectomía, se puede seleccionar si hay una clara visualización de sus límites anatómicos. Siempre que las características de esta región no están claras debido a una inflamación aguda o crónica, la técnica anterógrada o hacia abajo del fondo de ojo es generalmente considerado seguro, porque la disección inicial de la vesícula biliar desde el fondo de ojo permite la demostración progresiva de la anatomía a la unión infundibulocystic. El conducto cístico se puede ligar de forma segura sólo cuando su relación con la vesícula biliar se ha delineado claramente. La obtención de la “visión crítica” antes de la división conducto cístico como defendido por para la colecistectomía laparoscópica no sólo es aplicable, pero necesaria para la colecistectomía abierta y para minimizar la lesión biliar iatrogénica. El principio básico de la disección de cerca de la vesícula biliar y claramente demuestra cada estructura antes de la ligadura y la transección debe ser adherido a para cada procedimiento.

Incisión

El cirujano que opera normalmente se encuentra a la derecha del paciente y tiene una selección de diferentes tipos de incisiones para acceder a la vesícula biliar. Tres incisiones comunes usados incluyen: 1) una incisión en la línea media superior, 2) una incisión subcostal derecha, y 3) una línea media superior con extensión lateral derecha. Dependiendo de la situación clínica y habitus del cuerpo del paciente, una incisión puede ser preferido sobre los otros; una incisión subcostal derecha se realiza con más frecuencia, ya que proporciona un buen acceso directo a la vesícula biliar.

El mayor énfasis en la cirugía mínimamente invasiva en todas las disciplinas quirúrgicas ha dado lugar a una tendencia hacia la fabricación de incisiones más cortas. La seguridad del procedimiento no debe verse comprometida debido a la falta de exposición, sobre todo porque la mayoría de las colecistectomías abiertas se realizan ahora para situaciones técnicamente difíciles. El ultrasonido y las imágenes axiales (tomografía computarizada o resonancia magnética) obtenidos antes de la cirugía pueden ayudar a localizar la vesícula biliar y seleccionar la mejor incisión. Las incisiones minilaparotomía se han descrito como el “mínimo necesario” y “a la medida de cada paciente individual”, y su longitud puede variar de 2,5 a 10 cm ( ). Cuando se utilizan pequeñas incisiones, es importante para mantener la exposición adecuada del triángulo de Calot en la región paramedian correcto, en el nivel de la duodécima vértebra torácica. La exposición del fondo de la vesícula biliar es menos importante, ya que puede movilizarse por la tracción en el campo operatorio. Para reducir el traumatismo de la pared abdominal y minimizar el dolor postoperatorio, pequeñas incisiones deben optimizarse mediante el uso de técnicas de músculo de reparto.

El triángulo mínimo de estrés está situada en el área subxifoidea y tiene a su base de una línea horizontal, que une los cartílagos costocondrales octavo bilaterales, y por su vértice, el proceso xifoides; el triángulo de Calot se encuentra dentro de los límites del triángulo mínimo de estrés. Debido a que la pared abdominal está menos sujeto a la tensión y el movimiento en este nivel durante ventilatorio y otros movimientos, se informó de una incisión en el triángulo mínimo de estrés para dar como resultado menos dolor postoperatorio ( ).

La técnica de microceliotomy descrito por utiliza un-cm 3 transversal incisión de la piel a la derecha de la línea media a nivel de la base del triángulo estrés mínimo con una incisión vertical correspondiente de la parte anterior y posterior vaina del recto 1 cm lateral a la línea alba durante aproximadamente 5 cm de longitud que se extiende inferiormente desde la apófisis xifoides. Esta incisión implica una técnica músculo-splitting con retracción lateral del músculo recto y la incisión del peritoneo a través del ligamento falciforme. describe una incisión transversal situada a 8 cm por debajo de la apófisis xifoides y a la derecha de la línea media seguida de una incisión de la vaina anterior del recto, la retracción medial del músculo recto, y la incisión de la vaina posterior para permitir el acceso al triángulo de Calot.

Las ventajas de la realización de una colecistectomía a través de una incisión mínima en comparación con uno convencional son controvertidos. Algunos estudios prospectivos aleatorizados no han demostrado una clara ventaja de la colecistectomía de incisión pequeña sobre la colecistectomía convencional después de operaciones electivas ( ), Pero otros han encontrado la pequeña incisión para asociarse con menos dolor postoperatorio, una estancia hospitalaria más corta, y un retorno más rápido a las actividades completas después de la colecistectomía de emergencia ( ).

Evaluación inicial

Las adherencias a la vesícula biliar pueden estar presentes, especialmente en casos de colecistitis severa. Tales adherencias pueden ser denso, vascular, e inflamatoria, oscureciendo así la anatomía. La disección debe realizarse cerca de la vesícula biliar, teniendo en cuenta que una fístula o colecistocólica colecistoduodenal podría estar presente. En este caso, la fístula se debe dividir el fin de exponer la vesícula biliar, con la apertura en el colon o duodeno posteriormente suturado cerrado o atendidos en la manera más apropiada. Si la vesícula biliar no puede ser identificado, se debe sospechar que está marcado y se contrae o que se encuentra dentro del parénquima hepático. En este caso, un examen de ultrasonido intraoperatorio puede ser útil. Puede ser factible y segura para tratar de identificar primero el conducto biliar distal y rastrear superiormente hacia el infundíbulo de la vesícula biliar y la unión del conducto cístico, pero no se recomienda rutinariamente esta maniobra.

Una exploración abdominal y la palpación manual de los otros órganos deben realizarse siempre que sea posible, con especial énfasis en el hígado, el ligamento hepatoduodenal, y el páncreas. La vesícula biliar debe palparse suavemente y no se vacían por la compresión para evitar la migración distal de pequeñas piedras en el conducto biliar común.

La colocación de retractores y Optimización de la exposición

Un retractor de autorretención que se fija a la mesa de operaciones es la mejor opción para proporcionar la retracción de la pared corporal adecuada y constante y prescindir de la mano del asistente. Un retractor fijado debe ser colocado en el cuadrante superior derecho de proporcionar la retracción hacia arriba y lateral en el margen costal, independientemente de que se utiliza incisión. Para incisiones minilaparotomía, sin embargo, puede necesitar retracción para ser frecuentemente alterado y por lo tanto puede ser más adecuado para la retracción manual. Si es factible, la retracción hacia arriba en el segmento VI y los segmentos laterales izquierdo del hígado facilita la exposición del triángulo de la colecistectomía (ver Figura 10-1-1 ). Siempre hay que tener la precaución de no comprometer el flujo sanguíneo en el pedículo portal izquierda con retracción excesiva o mal colocado y no rasgar la cápsula hepática. Almohadillas de laparotomía Húmedos ayudan a exponer y aislar el campo operatorio; almohadillas colocadas detrás y por detrás del lóbulo hepático derecho sirven para empujar la vesícula biliar en la herida. Tal vez la maniobra más crucial para optimizar la exposición es la retracción caudal del duodeno, antro gástrico y de colon. Esto se logra mejor con la mano del asistente o una, amplia, el retractor maleable de mano o aplicada con cuidado la retracción fija para proporcionar una suave tracción sobre el ligamento hepatoduodenal.

El vaciado de la vesícula biliar

La disección por lo general se ve facilitada por ligera distensión de la vesícula biliar, y la aspiración de este modo la rutina de la vesícula biliar contenido no deben realizarse; sin embargo, la distensión bruto puede oscurecer una exposición adecuada e inhiben la capacidad del cirujano para manejar la vesícula biliar. En esta circunstancia, se puede elegir para perforar el fondo de ojo y aspirado de la bilis, y la cultura bilis está indicado para la colecistitis o colangitis. La apertura de la vesícula biliar o el derrame de bilis se debe evitar a toda costa cuando hay una sospecha de cáncer de vesícula biliar. bilis derramada de una vesícula que contiene células malignas puede resultar en la siembra cavidad peritoneal y la implantación del tumor, convirtiendo así una situación potencialmente curable en una enfermedad incurable.

retrógrada colecistectomía

Una gran pinza o instrumento similar Kelly se coloca para captar el fondo de la vesícula biliar en la región de la bolsa Hartmann ( Figura 10-1-5A ), y se inicia la disección del triángulo colecistectomía. El peritoneo que cubre el ligamento hepatoduodenal se realiza una incisión anterior en toda la región de la bolsa de Hartmann; esta incisión se continúa por detrás de la misma manera, dando un acceso completo al infundíbulo de la vesícula biliar. Es importante mantener la disección cerca de la vesícula biliar y para delinear la unión entre la vesícula biliar y el conducto cístico. El límite inferior del triángulo es el conducto cístico, y una ligadura de sutura se pasa alrededor de ella, pero no está ligado; la ligera tensión producida por una abrazadera que cuelga en esta ligadura ayuda a evitar la migración de las piedras de la vesícula biliar en el conducto cístico. La arteria cística se encuentra normalmente justo por encima del conducto cístico, aunque una ubicación posterior también es posible. Es importante para disecar la arteria hacia la vesícula biliar para ver su distribución final en la pared de la vesícula biliar ( Figura 10-1-5B ) para evitar ligadura inadvertida de un aberrante o antero arteria hepática derecha. En esta etapa, la unión del infundíbulo vesícula biliar con el conducto cístico y la distribución de la arteria cística en la pared de la vesícula biliar debe ser claramente visible. El conducto cístico se palpa para detectar piedras, que si está presente debe ser “ordeñadas” de nuevo en la vesícula biliar ( Figura 10-1-6 ), y la arteria cística se liga y se secciona ( Figura 10-1-7 ).

En esta coyuntura, si se realizará un colangiograma, una ligadura o un clip se coloca en la unión de la vesícula biliar y el conducto cístico y el conducto cístico está parcialmente abierta a través de una pequeña incisión transversal aproximadamente 2 a 3 mm distal. Un catéter 5-Fr para colangiografía se inserta suavemente en el conducto cístico, teniendo cuidado de no romper el conducto ( Figura 10-1-8 ). Si el paso fácil se inhibe, y si la presencia de una piedra se ha excluido por palpación, una válvula o conducto cístico tortuoso puede ser la causa. Es útil en este caso para insertar el extremo de una fina pinza en el conducto cístico para dilatar suavemente; esto a menudo facilita el paso del catéter. La punta del catéter debe permanecer en el conducto cístico.

El catéter se fija mediante la vinculación de la ligadura previamente pasados alrededor del conducto cístico o por la aplicación suelta de un clip. Algunos catéteres están equipados con un globo inflable que impide que el catéter se salga. Antes de realizar colangiografía, el sistema biliar debe ser lavada con 10 a 20 ml de solución salina. Esto a menudo permite el paso de pequeñas piedras que miden menos de 4 mm de diámetro. Todos los instrumentos y retractores son removidos, y el paciente es ligeramente girados (20 grados) a la derecha antes de inyectar medio de contraste. Es importante para inyectar inicialmente una pequeña cantidad (de 1 a 2 ml) del agente de contraste para ser capaz de identificar pequeñas piedras en el conducto biliar. El sistema de conductos de la vía biliar debe mostrarse totalmente, incluyendo los conductos intrahepáticos y el paso libre en el duodeno en las imágenes fluoroscópicas. La administración intravenosa de 1 a 2 mg de glucagón puede ayudar a relajar el esfínter de Oddi para faciliate paso de piedras pequeñas. Una vez que el sistema biliar es clara, se retira el catéter colangiografía, y el conducto cístico se liga con una ligadura de sutura reabsorbible; es mi preferencia usar una sutura de Vicryl 3-0 ( Figura 10-1-9 ) y para colocar un clip para asegurar estasis biliar desde el muñón del conducto cístico.

La vesícula biliar es disecado de su fosa con diatermia, una tracción suave, o de vez en cuando la disección de succión. La disección debe mantenerse cerca de la vesícula biliar y dentro de la placa quística para evitar daños en el parénquima hepático, que sin embargo puede ocurrir en la presencia de inflamación grave. En los casos de colecistitis aguda con edema considerable, este plano puede ser mejor encontrado por disección aguda.

De vez en cuando, pequeños conductos biliares pueden conectar la vesícula biliar a los conductos biliares intrahepáticos. Transección de estos llamados conductos de Luschka es por lo general sin consecuencias, cuando el árbol biliar distal no está obstruido. Se obtiene la hemostasia de la fosa de la vesícula biliar y, si está disponible, el coagulador de haz de argón puede ser valioso aquí. Si el parénquima hepático se ha lacerado, sin embargo, un paquete de gasa debe ser colocado en el lecho de la vesícula biliar y mantiene en su lugar con la presión constante durante al menos 5 a 10 minutos. Si la hemorragia no se controla con la presión simple, profundas suturas hemostáticas pueden ser colocados. Se debe tener cuidado para asegurar que tales suturas no atrapan grandes ramas del pedículo portal de la derecha, que puede encontrarse en las proximidades. Cierre formal de la cama de la vesícula biliar no es necesario y puede incluso predisponer a la formación de una colección de fluido local de postoperatorio.

Una vez retirado, la vesícula biliar se debe abrir de forma rutinaria y se evaluó la presencia de tumores. La inserción de un drenaje antes de cerrar la pared abdominal es controvertido y en la mayoría de los casos innecesaria. Si se sospecha o se identificó una pequeña fuga de bilis, la inserción de un drenaje posicionado cerca de la cama de la vesícula biliar por lo general impide colección de bilis. Una pequeña fuga es sin consecuencia y cierra espontáneamente dentro de unos pocos días si el conducto biliar distal no está obstruido. Si fluido drena solamente serosanguinolenta durante las primeras 48 horas, el desagüe se puede quitar de forma segura; sin embargo, el drenaje debe ser retenida si se produce exudación o fuga de bilis excesiva.

Anterógrada o del fondo de ojo-Down, colecistectomía

Una gran pinza o instrumento similar Kelly se coloca para captar el fondo de la vesícula biliar, y un (amígdala) pinza Adson se utiliza para captar el peritoneo en la interfaz del borde de la vesícula biliar y el hígado. Una incisión de la serosa de la vesícula biliar se realiza 0,5 cm desde el borde del hígado usando diatermia, y se desarrolla un plano entre la serosa y la pared de la vesícula biliar para permitir la entrada a la placa quística. Este plano se desarrolla en sentido medial y lateralmente para diseccionar la vesícula biliar desde el hígado. Es importante para completar esta posterolateral disección para facilitar la retracción lateral de la vesícula biliar para exponer mejor el conducto cístico y la arteria. La vesícula biliar se sigue vascularizado a través de la arteria cística ( Figura 10.1.10 ), y esta estructura se encuentra como la disección medial se continúa hacia el triángulo de Calot. En la región del infundíbulo, la arteria cística se ve a entrar en la pared de la vesícula biliar ( Figura 10/01/11). Después de ligadura y división de la arteria cística cerca de la pared de la vesícula biliar, protegiendo así la arteria hepática derecha, el infundíbulo se diseca libre hacia abajo, hacia su unión con el conducto cístico. Esta técnica puede causar la migración de las piedras de la vesícula biliar en el conducto cístico, pero palpación cuidadosa debe identificar estas piedras después el conducto cístico ha sido aislado. Si se detecta, las piedras deben ser ordeñadas de nuevo en la vesícula biliar. No más de 0,5 a 1 cm de conducto cístico deben ser diseccionados para evitar lesiones al conducto biliar común. Colangiografía y la ligadura del conducto cístico se llevan a cabo de la misma manera como se describe para la técnica retrógrada.

Colecistectomía través de pequeñas incisiones

No hay ninguna diferencia fundamental entre la colecistectomía de incisión pequeña y las técnicas descritas anteriormente. Algunos autores prefieren operar desde el lado izquierdo del paciente cuando se utiliza una pequeña incisión; retractores más pequeñas son adecuadas, y una fuente de luz adicional (lámpara de cabeza, retractor luz, la succión de luz) pueden ser útiles. La técnica anterógrada es el enfoque preferido a través de pequeñas incisiones. El uso de clips para el control de la arteria cística y el conducto cístico puede ser más seguro que torpemente atar a través de una pequeña incisión.

La colecistectomía parcial

Colecistectomía puede ser peligrosa cuando solamente se puede reconocer el fondo de la vesícula biliar, y cuando la región del infundíbulo no se puede delinear debido a la fibrosis y la inflamación oscureciendo el triángulo de Calot ( Figura 10/01/12 ). En este caso, a menudo es juicioso para abrir el fondo de ojo y introducir un dedo en la vesícula biliar para guiar la disección ( Figura 10-1-13A ). Una vez que la vesícula biliar es abierta, si no aparece la bilis, el conducto cístico es probablemente ocluido por la fibrosis y la inflamación. Si se visualiza, cálculos impactados deben ser eliminados, y se debe tener cuidado de no empujar las piedras más lejos en el conducto cístico. Si un chorro de bilis aparece cuando un cálculo impactado grande se retira del infundíbulo, una fístula cholecystocholedochal puede estar presente (síndrome de Mirizzi tipo II). En esta circunstancia, seguido de disección para identificar el conducto cístico-biliares riesgos de unión del conducto biliar lesión significativa.

En casos de inflamación severa, una colecistectomía parcial puede ser el procedimiento más seguro ( ; ). La pared visible anterior de la vesícula biliar se extirpa, pero la pared posterior que contacta con el hígado se deja en su lugar hasta la región del infundíbulo. La mucosa de la pared posterior se puede eliminar mediante curetaje, o puede ser fulgurada con electrocoagulación o coagulación haz de argón, aunque esto último paso no es obligatorio. Un drenaje cerrado de aspiración se coloca en la región del infundíbulo ( Figura 10-1-13B ). Cuando la anatomía regional se ve gravemente alterada por la inflamación, cualquier intento de ligar el conducto cístico puede predisponer a la lesión y por lo general se puede evitar de forma segura, en particular cuando se visualiza ninguna fuga biliar. En caso de que la anatomía favorecer un intento de cierre de conducto cístico, o cuando se observa fuga biliar, el orificio del conducto cístico se cierra mejor desde el interior de la vesícula biliar, utilizando una bolsa de tabaco o técnica oversew. Cuando se sospecha una fístula cholecystocholedochal, es aconsejable mantener un borde de pared de la vesícula intacta para permitir un cholecystoduodenostomy posterior o una colecistoyeyunostomía. Un drenaje biliar adecuado con drenajes de aspiración cerrada evita la necesidad de la reparación definitiva inmediata y / o reconstrucción; que se puede retrasar, posiblemente incluso evitar, con los procedimientos de colocación de stents endoscópicos postoperatorios. Los intentos de reparación inmediata y directa de la fístula son innecesarias, difícil y potencialmente peligrosa ( ).

colecistectomía parcial también ha sido recomendado para los pacientes con hipertensión portal severa para prevenir la hemorragia significativa durante la disección del triángulo de Calot ( ; ). Sangrado de la pared seccionado de la vesícula biliar restante se controla con una sutura absorbible.

Problemas intraoperatoria

problemas intraoperatorias se han relacionado con tres causas principales: 1) Técnica peligroso quirúrgico, 2) anatomía peligroso, y 3) de patología peligroso ( ). evaluación preoperatoria insuficiente de una situación complicada es otra de las razones evitables para las dificultades intraoperatorias.

peligrosa técnica derivada de la aplicación inadecuada o imprecisa de los principios de la colecistectomía, la experiencia insuficiente, inadecuada y la exposición de la incisión, o la asistencia insuficiente ( ). Algunas de las variaciones anatómicas que se han mencionado anteriormente son particularmente peligrosas, especialmente un estrecho conducto biliar común, que puede ser confundido con el conducto cístico.

Patología Dangerous incluye crónica o inflamación aguda que resulta en la anatomía oculta y aumento de la vascularización en la región del triángulo colecistectomía (ver Figura 10/01/12 ). La hipertensión portal está asociado con el aumento de la colateralización venosa, que hace que el hemorrágica disección y peligroso. Colecistectomía parcial se ha defendido en ambas situaciones ( ; ).

La hemorragia en el triángulo colecistectomía representa un peligro potencial, ya que los intentos de la hemostasia mediante la colocación de abrazaderas con vista obstruida e insuficiente puede resultar en la fijación inadvertida de la arteria hepática derecha o común o del conducto biliar ( Figura 10/01/14 ). En esta situación, el cirujano debe primero intentar controlar la hemorragia por compresión digital o por apriete el ligamento hepatoduodenal ( Figura 10/01/15 ) para localizar su origen preciso. Agarrando el vaso sangrante debe hacerse con precisión a fin de limitar el riesgo de incluir otra estructura en la ligadura. Colangiografía, incluso si ya realizado, se puede repetir y se analizó cuidadosamente después se logra la hemostasia, ya que puede revelar una lesión iatrogénica de la vía biliar, tal como una fuga o una oclusión incompleta o completa.

Auto evaluación

Kiranjeet Gill
Daniel J. Deziel

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera acerca de la irrigación arterial hepática?
- A.
  anatomía arterial hepática aberrante está presente en menos del 5% de todos los pacientes.
- B.
  La arteria cística es generalmente una rama de la arteria hepática adecuada.
- C.
  Una arteria derecha “sustituido” hepática surge de la arteria mesentérica superior.
- RE.
  La arteria hepática proporciona 75% del flujo de sangre al hígado.
- E.
  La arteria hepática se encuentra dorsal a la vena portal dentro del hilio hepático.
Ref.:

COMENTARIOS: El suministro arterial hepática se deriva normalmente de un eje celíaco a través de la arteria hepática común, que se convierte en la arteria hepática adecuada después de dar a la rama gastroduodenal y, posteriormente, se bifurca en ramas derecha e izquierda. Hepáticas La arteria hepática se encuentra ventral a la vena portal. La arteria hepática media es generalmente de una rama de la arteria hepática izquierda y la arteria cística es generalmente una rama de la arteria hepática derecha. Hay, sin embargo una variabilidad significativa en la anatomía arterial hepática en hasta el 50% de los pacientes. En aproximadamente el 15% de los individuos, la arteria hepática derecha surge de la arteria mesentérica superior (sustituido arteria hepática derecha) y se encuentra en el borde dorsal derecha del ligamento hepatoduodenal. En aproximadamente el 10% de los individuos, la arteria hepática izquierda origina a partir de la arteria gástrica izquierda y está situado en el ligamento gastrohepático. Estas variantes se encuentran comúnmente pueden tener implicaciones importantes durante las operaciones quirúrgicas abdominales superiores. Las cuentas irrigación sanguínea arterial para sólo el 25% del flujo sanguíneo hepático, con el resto siendo suministrados por la vena portal.

RESPUESTA: C
2.
¿Qué cirujano realizó colecistectomía primero conocido en el mundo?
- A.
  Karl Langenbuch
- B.
  Como Justus
- C.
  Hans Kehr
- RE.
  Lawson Tait
- E.
  Eric Mühe
Ref.:

COMENTARIOS: Karl Langenbuch realizó la primera operación para extirpar la vesícula, el 15 de julio de 1882. Antes de eso y, de hecho, incluso años después, los pacientes con enfermedad de cálculos biliares sintomáticos fueron tratados únicamente con remedios médicos ineficaces o, en ocasiones, por colecistostomia para drenar la vesícula biliar. La primera colecistectomía en el hemisferio occidental se realizó 4 años más tarde por Justus Ohage en St. Paul, Minnesota. Hans Kehr de Halberstadt y Berlín fue uno de los pioneros en la cirugía biliar. En 1901, publicó un libro notable que describe más de 500 operaciones de cálculos biliares, incluyendo 96 operaciones conducto biliar común. Kehr murió de sepsis causada por una infección mano incurrido después de la exploración digital de la conducto biliar común.Lawson Tait fue un famoso cirujano Inglés del siglo XIX que abogaba colecistostomia en lugar de la colecistectomía. Eric Mühe realizó el primer “ laparoscópica ” colecistectomía en Alemania en 1985. Aunque técnicamente diferente de la colecistectomía laparoscópica moderna, fue una contribución esencial.Mühe fue severamente criticado y, de hecho, vilipendiado por la comunidad quirúrgica en el momento. Sólo años más tarde fue la importancia de su logro reconocido.

RESPUESTA: Un
3.
Durante la palpación del ligamento hepatoduodenal, una pulsación se siente dorsal y ligeramente a la derecha del conducto biliar común. Cuál de las siguientes no esta pulsación más probable es que representa?
- A.
  Una arteria hepática común normales
- B.
  Una arteria hepática derecha normales
- C.
  Una arteria hepática derecha sustituido
- RE.
  Una arteria gastroduodenal
- E.
  Una arteria renal derecha
Ref.:

COMENTARIOS: La variación más común en la anatomía arterial hepática es origen de la arteria hepática derecha de la arteria mesentérica superior. Esta es una arteria hepática sustituido y no simplemente un recipiente de accesorio que puede ser sacrificado con impunidad. Cuando se realiza una operación en la parte superior derecha del abdomen, las pulsaciones encuentran en el hilio hepático y ligamentos gastrohepáticos deben ser evaluados. Si la arteria hepática está ausente o es pequeño, el cirujano debe estar alerta a la posibilidad de un recipiente hepática reemplazado. Cuando la arteria hepática derecha se origina de la arteria mesentérica superior, que cursos dorsal a la cabeza del páncreas y la vena portal y por lo general se identifica dorsolateral al conducto biliar común. Este recipiente y su origen pueden identificarse fácilmente con ultrasonografía intraoperatoria. Sólo en raras ocasiones hace un curso arteria hepática derecha reemplazado por el páncreas. Una arteria hepática izquierda reemplazado origina a partir de la arteria gástrica izquierda y está situado en el ligamento gastrohepático, donde se encuentra con frecuencia durante las operaciones en la unión de estómago y gastroesofágico.

RESPUESTA: C
4.
Cuál de los siguientes se disminuye después de la colecistectomía?
- A.
  Tamaño del conjunto de ácidos biliares
- B.
  Tasa de reciclado enterohepático
- C.
  Tasa de secreción de ácido biliar
- RE.
  solubilidad del colesterol en la bilis
- E.
  Tasa de conjugación de la bilirrubina
Ref.:

COMENTARIOS: El tamaño total del conjunto de ácidos biliares se disminuye después de la colecistectomía como resultado de la pérdida del depósito de la vesícula biliar. Sin embargo, la colecistectomía produce un flujo más continuo de la bilis en el intestino, lo que aumenta la frecuencia de ciclo enterohepático y estimula la secreción de ácidos biliares. Por estas razones, a pesar de que el tamaño del conjunto de ácidos biliares se ve disminuida, colecistectomía mejora la solubilidad del colesterol en la bilis. La solubilidad del colesterol en la bilis depende de la concentración molar relativa de colesterol en relación con la concentración de ácidos biliares y la lecitina de fosfolípido. Esta relación, descrita por W. Admirand y DM Small en 1969, se representa gráficamente por el siguiente diagrama familiar:

F IGURA 10-3-1

RESPUESTA: Un
5.
Un cirujano encuentra dificultades durante una colecistectomía laparoscópica electiva en una mujer de 25 años de edad, sana y se convierte en un procedimiento abierto. El conducto hepático común 4-mm ha sido seccionado 1 cm por debajo de la bifurcación. ¿Cuál de los siguientes procedimientos es la más adecuada?
- A.
  reparación-Duct-a del conducto sobre un tubo T
- B.
  Conducto a conducto de reparación sin un stent
- C.
  Roux-en-Y hepaticojejunostomy
- RE.
  Hepaticoduodenostomy
- E.
  La ligadura del conducto y la colocación de un drenaje
Ref.:

COMENTARIOS: Cuando una transección o resección de lesiones de la vía biliar extrahepática se descubre en el momento de la colecistectomía, el cirujano debe tomar algunas decisiones cuidadosas. Reparación en el momento es preferible, siempre que el cirujano tenga experiencia adecuada en la realización de dicha reparación por lo que un resultado positivo es probable. Por desgracia, el peso de la evidencia indica que la mayoría de las reparaciones primarias por el cirujano de funcionamiento inicial han fracasado, lo que obliga operaciones repetidas y otras intervenciones. La reparación inicial de una lesión importante conducto tiene la mejor oportunidad de éxito a largo plazo. Un cirujano con menos experiencia no debe tratar de anastomosis de un pequeño conducto biliar, sino buscar la ayuda de un colega experimentado si está disponible. De lo contrario, los desagües deben ser colocados y la transferencia a un cirujano hepatobiliar experimentado dispuestos. Si la reparación en el momento es apropiado, la reconstrucción estándar para este tipo de lesión es un hepaticoyeyunostomía Roux-en-Y.Reparaciones conducto-conducto a lo general fallan en esta situación. Hepaticoduodenostomy no se recomienda para una lesión a este nivel.

RESPUESTA: C
6.
¿Cómo se clasifica la lesión de la vía biliar se describe en la pregunta 5?
- A.
  Bismuto tipo 1
- B.
  Bismuto tipo 2
- C.
  Bismuto tipo 3
- RE.
  Bismuto tipo 4
- E.
  Bismuto tipo 5
Ref.:

COMENTARIOS: El clasificación de bismuto de lesiones de las vías biliares y estenosis describe el nivel de la lesión en relación con la bifurcación de la derecha principal y conductos hepáticos izquierdo. Lesiones mayores son más difíciles. Se requiere un mayor grado de habilidad y experiencia técnica para reconstruir y reconstrucciones pueden tener una menor tasa de éxito a largo plazo. Muchas de las lesiones resultantes de la colecistectomía laparoscópica han sido más altos que los observados con la colecistectomía abierta. Por otra parte, muchas de las lesiones, inicialmente inferior, terminan siendo mayor cuando reparado debido a la necesidad de desbridar tejido ductal poco saludable como resultado de isquemia o inflamación y la infección causada por la fuga de bilis. Con una lesión de tipo 1, 2 cm o más de las conducto hepático común se conserva por debajo de la bifurcación. Con una lesión de tipo 2, a menos de 2 cm permanece. Una lesión de tipo 3 llega a la bifurcación con la preservación de la continuidad entre la conductos derecho e izquierdo. Un tipo 4 lesiones consiste en la destrucción de la confluencia conducto hepático con separación de la derecha y los conductos hepático izquierdo. Una lesión de tipo 5 implica un conducto sectorial derecho inserción separada con o sin lesión al conducto común.

clasificación de bismuto de lesión del conducto biliar.

RESPUESTA: B

Referencias

Andren-Sandberg et al, 1985 . Andren-Sandberg A, et al: lesiones accidentales del conducto biliar común en la colecistectomía. Pre y perioperatorias factores de importancia. Ann Surg 1985; 201: pp. 328-332
Assalia et al, 1997 . Assalia A, et al: La colecistectomía por minilaparotomía de emergencia para la colecistitis aguda: ensayo aleatorio prospectivo - repercusiones sobre la era laparoscópica. Mundial J Surg 1997; 21: pp. 534-539 Cross Ref
Baer et al, 1990 . Baer HU, et al: Manejo del síndrome de Mirizzi y las implicaciones quirúrgicas de fístula cholecystcholedochal. Br J Surg 1990; 77: pp. 743-745 Cross Ref
Barkun et al, 1992 . Barkun JS, et al: ensayo aleatorio de laparoscópica versus Mini colecistectomía controlada. El Grupo de Tratamiento de cálculos biliares McGill. The Lancet 1992; 340: pp. 1116-1119 Cross Ref
Bodvall, Overgaard, 1967 . B

CIRUGIA GENERAL

miércoles, 26 de julio de 2017

Colecistectomía con o sin colangiografía - Abierta