Colecistectomía con o sin colangiografía - laparoscópica Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 9, E156-E185

Metas objetivos

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Principios básicos
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Anatomía
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Consideraciones fisiológicas
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Consideraciones técnicas

Colecistectomía laparoscópica

John D. Mellinger
Bruce V. MacFadyen

De Cameron JL, Cameron AM: Tratamiento quirúrgico actual, 10ª edición (Mosby 2011)

Visión de conjunto

Desde su rendimiento inicial de caja de madera en 1985, y la posterior descripción y difusión a finales de 1980, la colecistectomía laparoscópica no sólo ha transformado el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la vesícula, se ha fomentado una revolución en la práctica quirúrgica orientada en el principio de acceso mínimamente invasivo a la los órganos internos del cuerpo. En segundo lugar solamente a la reparación de la hernia inguinal en términos del número de operaciones realizadas anualmente por los cirujanos generales en los Estados Unidos, esta técnica se ha establecido firmemente como el procedimiento de elección para la enfermedad de síntomas productoras de la vesícula biliar. Para la mayoría de los cirujanos y cirujanos en formación, la experiencia con la colecistectomía laparoscópica constituye la introducción y fundamento para el desarrollo y mantenimiento de habilidades laparoscópicas clínicos. Revisión de la correcta aplicación de esta técnica, así como una cuidadosa consideración de su conducta, es por lo tanto fundamental para la práctica contemporánea de la cirugía.

indicaciones

La indicación más común para la colecistectomía laparoscópica es la colelitiasis sintomática, que presenta más frecuentemente como cólico biliar intermitente. episodios típicos localizar al cuadrante superior derecho o el epigastrio, puede irradiarse a la espalda o el hombro derecho, a menudo se producen de manera postprandial y especialmente después de la ingesta de alimentos grasos, y se resuelven espontáneamente después de un período de minutos a horas. Asociados síntomas menos específicos, como distensión abdominal, náuseas y vómitos son comunes. pacientes de sexo femenino de mediana edad son el grupo más propenso afectados. El embarazo, trastornos hemolíticos, la pérdida rápida de peso, y la resección ileal antes también pueden ser factores que aumentan la sospecha para el diagnóstico de predisposición. Los pacientes con una presentación tales deben ser evaluados con ultrasonido abdominal, y un diagnóstico diferencial que incluye isquemia cardíaca, inferior derecha neumonía lóbulo, enfermedad péptica y el reflujo, trastornos de malabsorción, y trastornos inflamatorios o de la motilidad del tracto gastrointestinal debe ser considerado. En los pacientes con una ecografía negativa, microlitiasis o discinesia biliar pueden ser considerados. exploración con radionúclidos con un derivado de ácido iminodiacético y administración colecistoquinina-analógico, lo que permite el cálculo de una fracción de eyección de la vesícula biliar, se debe considerar en la configuración de los síntomas típicos y no hay pruebas de la colelitiasis en la ecografía. Una fracción de eyección menor de 35% se considera anormal y es indicativo de la discinesia, aunque disfunción del esfínter de Oddi o patología periampular no relacionada con la vesícula biliar puede causar función de vaciado de manera similar anormal y se debe considerar como posibles problemas de confusión en los ajustes apropiados.

Afortunadamente, en el marco de una fracción de eyección disminuida, el 75% o más de los pacientes en cuenta la mejoría sintomática con la colecistectomía solo. Una estrategia razonable en la ausencia de signos más evidentes de un distal proceso a la vesícula biliar, tales como estudios de función hepática o un conducto dilatado biliar común (CDB) en la ecografía, por lo tanto sería de ofrecer colecistectomía en tales configuraciones, difiriendo del esfínter de Oddi manometría u otras evaluaciones especializadas para pacientes que no experimentan alivio después de la extracción de la vesícula biliar. En centros especializados, la ecografía y la evaluación de la bilis de cristales de colesterol endoscópica están disponibles y son a veces útiles para aclarar el diagnóstico, cuando no queda claro después de las evaluaciones más estándar.

colecistitis aguda puede ser la presentación inicial de la colelitiasis en hasta el 20% de los pacientes que desarrollan la enfermedad de cálculos biliares sintomáticos. Estos pacientes han persistente dolor asociado con la persistencia de sensibilidad en el cuadrante superior derecho, a menudo con signos inflamatorios concomitantes como leucocitosis y fiebre. Una vez más, el ultrasonido es la herramienta de diagnóstico más útil y puede mostrar signos de inflamación aguda, tales como engrosamiento de la pared de la vesícula biliar o líquido pericolecístico. Falta de visualización de la vesícula biliar en el escaneado radionúclido también puede ser un medio de inferir el diagnóstico de colecistitis aguda como un presagio de obstrucción del conducto cístico, que es la patología subyacente de la entidad de la enfermedad. En las presentaciones menos típicas, la tomografía computarizada (TC) puede hacer el diagnóstico en la búsqueda de otras posibles patologías, de nuevo, mostrando los cambios inflamatorios de la vesícula biliar, aunque la mayoría de los cálculos biliares son radiotransparente.

Los pacientes con colecistitis aguda son generalmente admitidos y se prepararon para cirugía dentro de 24 a 48 horas. Si la presentación es más tarde en el curso de la enfermedad, 72 horas o más, puede ser aconsejable para tratar al paciente médicamente con antibióticos, y en casos severos o en entornos altamente comórbidos, el drenaje percutáneo de la vesícula biliar se debe hacer con la cirugía diferida para 4 a 6 semanas para permitir que el proceso inflamatorio avanzado a disminuir. Los pacientes por lo administrados tienen una tasa de recaída del 25% aproximadamente si la vesícula biliar no se elimina dentro de 6 a 8 semanas.

Otras enfermedades que complican, tales como pancreatitis biliar, coledocolitiasis y colangitis puede complicar colelitiasis; estos son típicamente manifiestan por elevaciones de las enzimas séricas, que incluyen amilasa, lipasa, y las enzimas de la función hepática, respectivamente. La elevación de estos marcadores de laboratorio, ictericia clínica, y la dilatación del sistema biliar en la ecografía o la TC debe hacer sospechar el diagnóstico. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se debe considerar si el diagnóstico se mantiene es necesaria la intervención terapéutica clara o no quirúrgico.

colangiográfica transhepática percutánea (PTC) se aproxima también puede considerarse, en particular si los límites de cirugía del intestino anterior anteriores acceso endoscópico al sistema biliar. En esta configuración, los pacientes de edad avanzada o comórbidas cuya enfermedad actual estaba claramente relacionada con coledocolitiasis, y que no tienen síntomas persistentes de colelitiasis residual después de la liberación de conductos comunes por CPRE o PTC, no necesariamente tienen colecistectomía posterior, y la mayoría no requerirán una colecistectomía tardía de los síntomas más de su vida útil restante. En los pacientes más jóvenes, la colecistectomía es apropiado después de la resolución de la diátesis relacionados piedra-conducto común aguda.

Para los pacientes con resolver espontáneamente pancreatitis biliar, es importante para eliminar la vesícula biliar después de la resolución de la pancreatitis, que típicamente incluirá infractor espontánea conducto común pasaje piedra, o habrá un riesgo 25% a 30% de pancreatitis recurrente durante el próximo 6 a 8 semanas. Los centros con facilidad en la exploración laparoscópica CDB han reportado buenos resultados con la eliminación combinada de la vesícula biliar y el aclaramiento de la coledocolitiasis. Este enfoque debe ser considerado, en donde la experiencia local permite, y ofrece ventajas de costo y longitud de estancia sobre las estrategias que utilizan CPRE separada y procedimientos de colecistectomía laparoscópica, siempre que el paciente es estable durante una anestesia general con respecto a cualquier patología del conducto común.

Otras indicaciones más raras para la colecistectomía laparoscópica pueden incluir preocupación por el riesgo neoplásico en el ajuste de la calcificación de la pared de la vesícula biliar ( “vesícula de porcelana”), ampliando pólipos de la vesícula biliar, o muy grandes (> 3 cm) cálculos biliares. La mayoría de los pólipos vesiculares son simplemente deposiciones de colesterol en la pared de la vesícula biliar, y por lo tanto se trata con base en los síntomas más que a la preocupación por el riesgo neoplásico. La ampliación de los pólipos o mayor de 1 cm de tamaño rara vez puede ser adenomatosa y premalignas, y en tales ajustes se aconseja colecistectomía independientemente de los síntomas.

Debido a la prevalencia de colelitiasis en los estudios de imagen, una última pregunta sobre las indicaciones para la colecistectomía se relaciona con el tema de los cálculos biliares asintomáticos. La mayoría de los pacientes con cálculos asintomáticos no desarrollan la enfermedad sintomática posterior, y un 60% a un 70% o más en algunas series permanecen asintomáticos a largo plazo. Excepciones en las que la colecistectomía “profiláctico” se debe considerar incluiría los pacientes que están inmunocomprometidos, a la espera de un trasplante de órganos, y aquellos con enfermedad de células falciformes. Los pacientes con diabetes no tienen un mayor riesgo de enfermedad aguda fulminante, y aparte de su condición comórbida, que no están en riesgo de presentación inicial avanzada; en consecuencia, la colecistectomía profiláctica no se recomienda en la fijación de la diabetes.

Las contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica se limitan a pacientes en los que se excluyen anestesia general y neumoperitoneo, tal como con enfermedad cardiopulmonar agudo. En esta configuración, las estrategias no quirúrgicas pueden servir mejor al paciente. cirrosis avanzada, sospecha de carcinoma de la vesícula biliar, la vesícula biliar necrótico con extensa inflamación que rodea, síndrome de Mirizzi, colangitis aguda concomitante con sepsis, susceptible de endoscópica u otra terapia no quirúrgica, y la enfermedad fistulosa colecistoentérica hay otros entornos en los que un enfoque abierto puede ser ventajoso. la experiencia del cirujano y la capacidad para delinear la anatomía de forma segura, determinar la idoneidad de la vía laparoscópica en los entornos más complicados, y asistir a la seguridad del paciente es siempre la consideración más importante. El embarazo no es una contraindicación para la colecistectomía laparoscópica, pero la operación debe aplazarse hasta después del parto cuando sea posible. Si es necesaria la operación durante la gestación, el segundo trimestre es el momento más ventajoso debido a la mayor riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre y el acceso peritoneal limitada y el riesgo de parto prematuro en el tercer trimestre.

Técnica

El paciente se coloca con los brazos secuestrados en las juntas del brazo y monitores duales de los hombros del paciente, por lo que son, respectivamente, en una línea visual directa para el cirujano de pie en frente izquierdo y el primer asistente del paciente. Si hay una alta probabilidad de intervención guiado colangiográfica tales como la exploración del conducto CDB laparoscópica, es útil para meter los brazos para facilitar el posicionamiento de la fluoroscopia C-brazo y equipo adicional que puede ser utilizado. Una placa de pie es útil para evitar que el paciente se desliza sobre la mesa cuando está en posición de Trendelenburg inversa.

La preparación se realiza a partir de los pezones de las ingles y siempre debe incluir áreas necesarias para la laparotomía, en caso de ser necesario. La profilaxis antibiótica es objeto de controversia en los entornos electivos, pero sigue siendo nuestra práctica habitual: una sola dosis, administrada en el momento de la inducción anestésica. Bacterobilia está presente hasta en el 25% de los pacientes de edad avanzada y aproximadamente el 10% de la población en general, aunque la importancia clínica es poco frecuente en entornos complicados. se requiere anestesia general, y neumoperitoneo dióxido de carbono inicial se puede lograr con una técnica abierta o con una aguja Veress. Ya que facilita la seguridad en la configuración de las reintervenciones y crea un sitio de puerto adecuado para la extracción de órganos posterior, se prefiere usar un enfoque abierto. Una entrada de paraumbilical se hace, según lo dictado por las cicatrices quirúrgicas anteriores y la posición de los ombligo en relación a la fosa de la vesícula biliar; quedarse suturas se colocan, y una de tipo Hasson trocar está asegurado. insuflación inicial debe hacerse en la configuración de flujo bajo para evitar respuestas vasovagales y para asegurar la colocación segura hasta que sea confirmado visualmente con la introducción laparoscopio.

A Hg límite de presión 15 mm se utiliza típicamente, y los ajustes de presión más baja puede ser apropiado con el embarazo o cirrosis. Nosotros preferimos utilizar un 5 o 10 mm, laparoscopio en ángulo de 30 grados por su versatilidad visual. trocares adicionales se colocan bajo visualización laparoscópica en el epigastrio, justo a la derecha del ligamento falciforme del paciente (típicamente 10 mm) y la zona subcostal derecha en las líneas axilares medioclaviculares y anterior (típicamente 5 mm). Los tamaños pueden ser disminuidos a 5 mm en todos los sitios si se emplean un laparoscopio 5 mm y aplicador de clips. Más pequeños (2 mm) y los llamados trocares acuscópicos se han empleado pero son sin beneficio cosmético o recuperación significativa añadido, y estos pueden ser de una eficacia limitada en la configuración de la obesidad o patología de la vesícula biliar avanzada.

Diversas técnicas de “sitio único” también se han descrito más recientemente y normalmente implican la colocación de múltiples trócares a través de una sola incisión paraumbilical y yuxtapuestos sitios de inserción de trocar fasciales. Estas técnicas proporcionan una sola incisión cosméticamente pero pueden limitar las opciones de retracción y la exposición del cirujano en comparación con la técnica estándar; su máxima utilidad y eficacia siguen siendo un tema de estudio, especialmente en los casos más complicados.

El paciente se coloca en posición de Trendelenburg inversa después de la colocación inicial trocar, y a veces es útil, sobre todo si hay un lóbulo hepático izquierdo ampliada o el embarazo, para girar los pacientes ligeramente a su izquierda para facilitar la exposición y el retorno venoso, respectivamente. La vesícula biliar es elevada en una dirección cefálica agarrando el fundus del trocar lateral derecha, y el infundíbulo se agarra a través del trocar clavicular media y se retrae lateralmente, hacia la derecha del paciente, para abrir el triángulo hepatocystic. Los cirujanos pueden tener ayudantes proporcionan esta retracción, o pueden controlar el infundíbulo sí mismos, lo que facilita la manipulación bimanual y la disección.

El peritoneo visceral se abre a continuación, sobre el área de la vesícula biliar unión conducto / quística agarrando y tirando en la dirección opuesta de la retracción infundibular, a saber medial e inferior. de agarre posterior y el desgarro del peritoneo inversión del triángulo en sí, alternando anterior y posteriormente como asistente proporciona oponerse a la tracción y la exposición, permite que todo el triángulo para ser despojado de su cubierta peritoneal antes de cualquier estructura dentro de ella se desarrollan. Cauterización se evita hasta que todas las estructuras han sido tan expuesto, y la anatomía claramente delineada, para evitar lesiones en biliar o estructuras vasculares que pueden de manera variable, pero no es raro que estar presentes y requieren conservación.

El conducto cístico y la arteria son entonces desarrolladas por disección suave de los tejidos areolar invierten usando barrido, la difusión, y los movimientos burlas suave de la pinza de disección. El conducto cístico y la arteria, en particular, se trazan cuidadosamente a sus uniones con la vesícula biliar adecuada y se han desarrollado para permitir el control con clips. Se debe tener cuidado a tener en cuenta la posición del CDB antes de la aplicación y el clip de usar colangiografía liberalmente si la anatomía es incierto o parece atípico. Es muy útil tener en cuenta las variaciones comunes de conducto cístico y la anatomía arterial quística como se lleva a cabo la disección. Un denominado punto de vista crítico es un concepto útil en esta fase, lo que significa que antes de cualquier estructura se recortan o se dividen, el conducto cístico y la arteria se desarrollan adecuadamente para ver su curso a la vesícula biliar, con el infundíbulo retraída lateralmente y parénquima hepático visible posteriormente a través de la ventana desarrollado entre esas estructuras.

Aunque colangiografía no se ha demostrado que previene la lesión de la vía biliar con claridad, colangiogramas completos y correctamente interpretados ayudan a minimizar el riesgo de lesión grave ductal. El conducto cístico y la arteria son entonces cortadas y divididas. Si el conducto cístico es más grande o más edematosa que lo que puede ser conveniente para el recortes, sutura absorbible con la técnica nudo intracorpórea o extracorpórea es una alternativa adecuada.

Es nuestra práctica para provocar suavemente los tejidos areolar que se extienden entre el infundíbulo vesícula biliar y la fosa de la vesícula biliar con un fórceps de disección antes de usar cauterio, incluso después de la división del conducto cístico y la arteria; esto se debe a que no es raro encontrar una arteria cística accesorio o, más raramente, un derecho hepática biliar ductal o arterial rama. Si se identifican, tales estructuras son cuidadosamente desarrollados y controlados o protegidas, en su caso. Una vez hecho esto, la vesícula biliar es entonces movilizado fuera de la fosa hepática, con cauterio aplicado, ya sea con un instrumento de gancho o unas tijeras laparoscópicas, como la preferencia del cirujano dicta. El gancho es útil para permitir al operador crear y la tensión añadido directo además de la proporcionada por el asistente.

Es importante para el cirujano para mantener la disección en el plano entre la cápsula de la vesícula biliar y el hígado para reducir al mínimo el riesgo de derrame de bilis, sangrado, y las fugas biliares postoperatorias de ductules terminales en el parénquima hepático. aplicación de cauterización está limitada durante la disección a 2 o 3 segundos aplicaciones para minimizar el riesgo de establecer circuitos de capacitancia en el abdomen que puede entonces conducir a la del intestino u otra lesión visceral. También es importante para evitar la aplicación de cauterización adyacente a cualquiera de los clips alojados en el paciente, como conducción de la corriente a estos puede conducir a lesiones térmicas con retraso, que pueden incluir estenosis y fugas. El operador de cámara debe trabajar cuidadosamente durante esta fase, como en todo el procedimiento, para asegurar que ninguna de introducción del instrumento o de la aplicación de cauterización se lleva a cabo fuera del campo visual, lo que puede alterar dinámicamente a medida que se aplican tensión y cauterización.

Antes de la entrega final de la vesícula biliar, el área operativa es reinspeccionado para cualquier evidencia de hemorragia, fugas de bilis, o clips inseguros, después de lo cual la vesícula biliar está totalmente liberado. La reducción de los ajustes de presión de insuflación de ver para el sangrado venosa en el lecho hepático que de otro modo puede ser compensado por la presión del neumoperitoneo puede ser prudente, particularmente en pacientes con hipertensión portal. La vesícula biliar se suministra entonces a través de la incisión umbilical después de transferir el laparoscopio para el puerto epigástrico. Una bolsa se puede utilizar, pero no es necesario si no se ha introducido la vesícula biliar durante la disección. Si se ha introducido la vesícula biliar, las piedras derramados deben ser recuperados si es posible. fórceps Scooping son útiles para este propósito. Aunque secuelas tardías de piedras derramados son relativamente poco frecuentes en comparación con el número de casos en los que un cierto grado de derrame de bilis se produce (hasta 30% en algunas series), una variedad de complicaciones inflamatorias e infecciosas retardadas se han descrito, por lo que un derrame de este tipo es claramente no es inocua.

Los trócares se retiran bajo guía laparoscópica de observar para el sangrado. La fascia en el sitio umbilical se cierra con sutura absorbible, y suturas se colocan durante la inserción Hasson. Fascia típicamente no está cerrado en los sitios restantes, aunque el cierre del sitio epigástrico 10 mm puede hacerse a discreción del cirujano que usa un dispositivo de sutura que pasa bajo guía laparoscópica. Cierre de la piel se logra con sutura subcuticular absorbible, y se aplican apósitos.

En configuraciones complicadas tales como colecistitis aguda, varias técnicas complementarias o alternativas pueden ser útiles. Quizá la técnica más útil con una vesícula biliar tensamente distendido, inflamación aguda, o gangrenosa es para aspirar el órgano antes de agarrar. Esto se puede hacer con una aguja de aspiración laparoscópica introducido a través de un puerto o una gran longitud y el calibre (14 a calibre 18) aguja de acceso espinal o intravenosa introducida directamente a través de la pared abdominal. La vesícula biliar también se puede abrir con tijeras y se filtra con succión, aunque esto puede conducir a un mayor riesgo de derrame piedra, si este sitio de entrada no es fácilmente y persistentemente controla con una pinza o cierre de sutura a través de la disección posterior. pinzas dentadas pueden ser útiles en el control de la vesícula biliar, una vez descomprimida pero también pueden aumentar el riesgo de una mayor lagrimeo y derrame durante la disección.

Las adherencias son típicamente presentes en tales ajustes inflamatorias avanzadas, pero son a menudo aguda y edematosa, y blunt barrido en el plano directamente en la pared de la vesícula biliar será típicamente permitir liberación de la estructura para permitir agarre y retracción posterior. Como se expone el infundíbulo, continuó la disección de los planos de tejido inflamado es más segura si procede de la derecha lateral a medial, ya que esto logra la libertad retracción añadido y a menudo permite la disección estructura crítica que han de comenzar sólo después de la optimización de la retracción y la exposición.

El uso de un dispositivo de aspiración / irrigación es crítico en la preservación del campo de visión en tales casos en los que el sangrado de las superficies inflamadas de lo contrario puede complicar la visualización, y un dispositivo de este tipo a menudo resulta ser un instrumento muy útil romo disección así en tales configuraciones. Si la visualización y la exposición adecuada no se pueden lograr con este enfoque, la conversión a un procedimiento abierto se debe hacer en el interés de la seguridad del paciente.

Una técnica de cúpula o fundus-down disección también es potencialmente útil en casos de inflamación avanzado o fibrosis que oscurece la visualización del triángulo hepatocystic a través de técnicas estándar. En esta configuración, el hígado puede ser elevada por una variedad de retractores, ya sea de mesa o de mano, y la vesícula biliar se diseca de la cama hepática de modo que la disección infundibular es circunferencial hasta el nivel del conducto cístico y la arteria. El cirujano también debe recordar que colangiografía puede obtenerse por inyección en la vesícula biliar, si es necesario para delinear la anatomía y guiar las decisiones operativas seguras, siempre que no cálculo impactado obstruye la unión del conducto de la vesícula biliar / quística.

Otra técnica a veces requerido en el contexto de la enfermedad inflamatoria avanzada es la de dejar una parte de la pared posterior de la vesícula biliar en el hígado. Esto se puede hacer si la disección de la cama del hígado no es posible en un área de cambio fibrótico avanzada. En tales contextos, el cirujano debe seguir siendo conscientes de la posibilidad de neoplasia, y si se sospecha, la conversión a un procedimiento abierto con amplia extirpación oncológicamente adecuada del lecho vesicular y linfadenectomía regional se aconseja. Si una parte de la pared posterior se deja en la cama hepática debido a fibrosis avanzada y la enfermedad no neoplásica que hace que la eliminación de la porción de la vesícula biliar indebidamente peligrosos, la mucosa residual se cauteriza, y un drenaje temporal se deja a menudo en su lugar. colocación de drenaje veces es útil en entornos de inflamación avanzada en general, como un medio para evacuar fluido y vigilar que no haya fugas biliares de bajo grado de la zona de lecho hepático siguientes tales disecciones difíciles, y esto puede hacerse fácilmente por laparoscopia por el avance de una pinza de la lateral retraer puerto a través del trocar epigástrico con retrógrada posicionamiento de drenaje.

De acuerdo con bases de datos nacionales, se requiere la conversión a un procedimiento abierto en 5% a 10% de los casos, y en hasta el 25% de los casos con inflamación severa. El cirujano debe ser consciente de que lesiones de la vía común han demostrado que es más probable que muy temprano en la curva de aprendizaje de un cirujano con el procedimiento, sino también más tarde en su aplicación de la técnica, es probable que representa una disposición a emplearla con enfermedad más avanzada como la experiencia y la confianza han crecido. Un compromiso de suma importancia para la seguridad del paciente, el progreso constante de la disección, la visualización y la exposición adecuada, y la delimitación clara de toda la anatomía antes de la división estructura servirá adecuadamente al cirujano en la decisión sobre si se debe convertir en un enfoque abierto. En cualquier caso, esta decisión no debe ser visto como un fracaso, sino más bien un juicio adecuado en interés de la seguridad del paciente.

Como comentario final sobre la técnica de colecistectomía laparoscópica, existe un creciente interés en el concepto de cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES) se acerca a la colecistectomía. La experiencia clínica ha sido descrita con tanto transgástrica y NOTES transvaginal se acerca a la colecistectomía. Muchos de los informes iniciales implican técnicas híbridas con acceso laparoscópico transabdominal o junto con el enfoque transluminal. beneficios significativos de esta técnica, así como los riesgos y los límites técnicos de tales enfoques, siempre y cuando se aplican de manera generalizada, no se habían determinado. endoscópica y de las capacidades de instrumentación laparoscópica serán un resultado beneficioso probable de esta área del esfuerzo, independientemente de sus aplicaciones clínicas más amplias posibles o falta de ella.

complicaciones

Las complicaciones intraoperatorias más comunes encontrados son la hemorragia y el derrame de piedra. Este último se ha mencionado anteriormente y se estima en la literatura para ocurrir hasta en el 30% de los casos. El derrame es más probable que ocurra en la configuración de la inflamación avanzado o aguda y debe ser abordado con un esfuerzo juiciosa para recuperar todos derramado piedras, debido a la relativamente rara, pero no insignificante riesgo, bien descritos de complicaciones infecciosas y otras retraso de cálculos retenidos derramado . Cuando encontrado, sangrado se ve a menudo durante la disección de las estructuras en el triángulo hepatocystic, especialmente en el contexto de la inflamación aguda avanzado o fibrosis crónica. En tales casos el sangrado típicamente surge de un trauma inadvertido a una arteria cística u otra rama comunicante de la arteria hepática derecha.

El cirujano debe resistir la tentación de utilizar ciegamente cauterización o clips sin delinear primero claramente la anatomía. Una técnica útil cuando aspiración simple, irrigación, o de agarre suave y la observación continua fallan para permitir eficiente y control dirigido apropiadamente es para el asistente de usar el infundíbulo como agente de taponamiento y empujarlo a través de la pinza de agarre retraer la parte de la vesícula biliar en el área de de sangrado. El cirujano puede entonces colocar un quinto trocar en el abdomen, típicamente entre el ombligo y los sitios de trocar epigástricos, y trabajar bimanual con succión y la disección para delinear la anatomía y permitir un control seguro de la fuente claramente delineado. Incapacidad para controlar rápidamente el sangrado debe impulsar la conversión a un enfoque abierto. Sangrado de la cama hepática es por lo general fácilmente controlada con la aplicación de cauterización limitada o con agentes protrombóticos tópicos o argón plasma si es necesario. sangrado Trocar in situ se ve a menudo durante la retirada trocar inspeccionado si se produce, y se trata de manera más eficiente con la colocación de suturas transfasciales alrededor del sitio utilizando herramientas de colocación de la sutura, tales como el dispositivo de Carter-Thompson, que fue diseñado para tal colocación.

lesión del conducto biliar es la complicación más temida de la colecistectomía laparoscópica, y aunque rara en manos experimentadas, continúa siendo reportado más frecuentemente (0,3% a 1,0% de incidencia) que en serie realizada a través de un enfoque abierto. Evitación se logra mejor mediante las medidas descritas anteriormente, incluyendo la evitación de cauterio temprano en la disección o en la proximidad de estructuras mayores o clips que pueden actuar como conductores; visualización clara y demostración de la anatomía, incluyendo el uso liberal de la colangiografía completa y correctamente interpretado en entornos poco claras; optimización de visualización a través de una cuidadosa eliminación de cualquier sangrado antes del control de las estructuras durante la disección; y el ejercicio de un cuidado particular en los entornos de la enfermedad inflamatoria avanzada.

Por desgracia, un alto porcentaje de lesiones de la vía biliar no se reconocen cuando ocurren. Si reconocido, pequeñas lesiones tangenciales de conducto común, tales como una rotura parcial debido a avulsión / retracción en el sitio de inserción del conducto cístico, pueden ser tratados por la colocación del tubo T. Las lesiones más avanzadas incluyen transecciones de espesor completo de la CDB, lesiones asociadas con la escisión de una porción de conducto común o conducto hepático derecho confundido con el conducto cístico, o lesiones asociadas con la energía térmica; estos deben ser tratados a través de Roux-en- Y hepaticoyeyunostomía. Heridas reconocidas en el período postoperatorio temprano, que se manifiesta por ictericia o formación biloma, deben ser investigadas con alta resolución de colangiografía como ERCP o colangiografía percutánea. Para las lesiones de espesor parcial y fugas de bajo volumen, esfinterotomía y / o la colocación de stents a través de uno de estos enfoques pueden lograr el control de la fuga y permitir la cicatrización. la colocación de stents endoscópica de manera prolongada también puede permitir exitoso tratamiento no quirúrgico de algunas lesiones de espesor parcial y estenosis parciales de la vía biliar después de la lesión operativa. Para las lesiones más avanzadas, tales como la división completa ductal, obstrucción o escisión, a no ser reconocido muy temprano en el curso, la mejor opción es una reconstrucción hepaticoyeyunostomía retrasado por un cirujano biliar altamente experimentado después del control exhaustivo de la fuga y descompresión del sistema biliar con delineación colangiográfica detallada de la lesión a través de los drenajes percutáneos y catéteres.

Otras complicaciones poco frecuentes incluyen hernias sitio del trócar, que son típicamente en el ombligo y más comúnmente ocurren cuando una hernia umbilical preexistentes no se abordó en el momento de la cirugía, o cuando el cierre fascial inadecuada se lleva a cabo en este sitio. Si una hernia umbilical está presente antes de la operación, una estrategia útil es el uso de la hernia como el sitio de acceso inicial y repararlo al final del procedimiento. Los cambios en los hábitos intestinales con una mayor frecuencia de las deposiciones es una queja relativamente frecuente después de la colecistectomía, que se produce en hasta el 25% de los pacientes; pero en la gran mayoría, esto se resuelve en un período de semanas a meses después de la cirugía. Si persiste, tales quejas deben ser evaluados para descartar otras fuentes del cambio en los hábitos intestinales, y si se identifican ninguno, los síntomas pueden ser mejorados con medidas médicas, tales como la administración de suplementos de fibra o la administración de colestiramina.

Resumen

colecistectomía laparoscópica ofrece un medio bien atestiguados de control para los síntomas de la enfermedad de la vesícula, con mucho, la patología intra-abdominal más comunes encontrados en la práctica quirúrgica gastrointestinal típico. Como tal, está claramente establecido en este punto ya que el procedimiento de elección en el tratamiento de la enfermedad sintomática de la vesícula biliar. Los principios aprendidos y aplicados de manera repetitiva en la realización de esta operación forman la base de habilidad que la mayoría de los cirujanos establecido en la técnica quirúrgica mínimamente invasiva, tanto antes como, por criterios de volumen si no de otro modo, después de la formación de residencia. Una comprensión profunda de las indicaciones, las variaciones anatómicas, la técnica y las posibles complicaciones de este procedimiento - con atención a su prevención, reconocimiento y gestión - es, pues, de suma importancia en la educación y la práctica quirúrgica.

Lectura sugerida

MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, et. al .: lesión de la vía biliar después de la colecistectomía laparoscópica: la experiencia de Estados Unidos. Surg Endosc 1998; 12: pp. 315.

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Olsen hacen, Wolfe RS: colecistectomía laparoscópica: la técnica. la cirugía laparoscópica MacFadyen BV del abdomen. 2004. Springer-Verlag, Nueva York,

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colecistectomía

Ashley H. Vernon

De Vernon AH, Ashley SW: Atlas de la mínimamente invasiva técnicas quirúrgicas, primera edición (Saunders 2012)

Paso 1. Anatomía quirúrgica

El triángulo de Calot es el límite anatómica más importante que necesita ser definida al realizar la colecistectomía. Está formada por los límites del conducto cístico, conducto hepático común, y la arteria cística.
Aproximadamente paralelo a este triángulo es el triángulo hepatocystic en el que el límite arteria cística se sustituye con el borde del hígado. La única estructura que debe ser encontrado dentro de este triángulo es la arteria cística.

Paso 2. Consideraciones preoperatorias

Preparación del paciente

síntomas directos de cólico biliar, junto con la evidencia objetiva de cálculos biliares por cualquier modalidad de imagen (ecografía más sensible) constituyen una información adecuada para recomendar la colecistectomía.
En ausencia de piedras o lodo, estudios de la función biliar pueden ayudar a diagnosticar la patología y la necesidad de cirugía.
Los pacientes asintomáticos con piedras por lo general no requieren cirugía a menos inmunocomprometidos. Obviamente, los riesgos y beneficios deben ser sopesados para cada paciente en la toma de una recomendación para la cirugía.
En los casos de colecistitis aguda, la inflamación de los conductos biliares y la vesícula biliar hace que tanto la colecistectomía laparoscópica y abierta más difícil. En los casos precoces o leves, el procedimiento general se puede controlar por vía laparoscópica. Sin embargo, en casos severos a menudo es mejor para gestionar de forma conservadora con antibióticos por vía intravenosa y retrasar la cirugía hasta que la inflamación haya desaparecido. De vez en cuando, en pacientes muy enfermos, también se necesita un tubo de colecistectomía para el drenaje.

Equipos e Instrumentación

Un ámbito de 30 grados es útil para proporcionar vistas adicionales, especialmente del triángulo hepatocystic y las estructuras circundantes. Con frecuencia, el conducto biliar común se puede ver sin cualquier disección de usar este tipo de endoscopio.
se utiliza un equipo laparoscópico estándar, incluyendo las siguientes:
- ○
  Bloqueo de pinza para fijar el fondo de la vesícula biliar
- ○
  pinza atraumática del intestino para maniobrar el infundíbulo vesícula biliar
- ○
  L gancho de mando manual (que se adjunta a Bovie lápiz) para llevar a cabo la disección del triángulo hepatocystic
- ○
  disector de Maryland o un cacahuete laparoscópica para aislar el conducto cístico y la arteria
- ○
  Tijeras, ya sea Metzenbaum o guillotina, a transecto el conducto después de cortar
Un aplicador de grapas es necesario controlar el conducto cístico. Si el conducto cístico es demasiado grande para un clip, a continuación, un bucle pretied se puede utilizar para ocluir el muñón del conducto cístico.
Se recomienda una bolsa de recuperación de muestras para evitar el derrame de la bilis y piedras en el abdomen durante la extracción de la vesícula biliar desde el abdomen.

Anestesia

La profilaxis de la trombosis venosa profunda es importante en todos los pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos. Utilizamos dispositivos de compresión secuencial y heparina subcutánea se inicia antes de la inducción a la anestesia.
Una sonda orogástrica se coloca para descomprimir el estómago y el duodeno para facilitar la exposición durante el procedimiento.
Los pacientes se les pide que anular antes de ser llevado a la sala de operaciones para su comodidad después de la cirugía. Un catéter Foley no suele ser necesario porque los puertos no se colocan en la parte inferior del abdomen. Si se prevé un procedimiento más largo, a continuación, se coloca un catéter en el comienzo del procedimiento.

Monitorización de la habitación y Colocación del paciente

El paciente se coloca en la posición supina. El cirujano opera desde el lado izquierdo del paciente. Los brazos pueden permanecer fuera de armboards salvo que se prevea una colangiografía, en cuyo caso el brazo derecho debe estar por dentro para hacer espacio para el brazo en C.
Aunque no suele ser un problema con pacientes delgados, reposapiés se utilizan para asegurar el paciente sobre la mesa y evitar el deslizamiento, ya que la mayoría del procedimiento se realiza con el paciente en posición de Trendelenburg inversa.
La tabla se enrolla hacia la izquierda de manera que el contenido abdominal caen en el cuadrante inferior izquierdo por la gravedad. Esta posición también es más cómodo porque el paciente es llevado más cerca del cirujano y el instrumento con la mano izquierda puede llegar al puerto de trabajo con mayor facilidad.

Paso 3. pasos operativos

El acceso y el puerto de Colocación

El abdomen se insufla usando una aguja Veress en el ombligo, y un puerto de 10-mm se coloca a través de una incisión vertical a través del ombligo. Esto permite que la mayor incisión para ser “ocultas” por completo, como la cicatriz será enterrado en la base del ombligo ( Figura 9-2-1 ).

F igura 9-2-1

El acceso y la colocación de los puertos.
Un puerto de 5 mm se coloca en el flanco derecho, cerca del margen costal y lateral, justo anterior al colon derecho, de manera que no interfiere con la mano izquierda del cirujano. Esto está en la línea axilar anterior. A través de este puerto, la pinza de bloqueo se coloca para la retracción de la vesícula biliar fundus hacia arriba y sobre el borde del hígado. Se mantiene relativamente estacionario durante todo el procedimiento.
El puerto epigástrico superior se utiliza para la introducción del aplicador de grapas y debe ser de al menos 10 mm de tamaño. El cirujano puede elegir para orientar esta en línea con una incisión subcostal en el caso de una conversión a un procedimiento abierto. instrumentos izquierda-mano del cirujano se colocan a través de un puerto de 5 mm en el abdomen superior derecho del paciente. Es óptimo si la cámara y dos puertos de servicio forman una forma de diamante con la vesícula biliar en la esquina superior. El asistente le sujete la cámara y dirigir la retracción del fondo de la vesícula biliar.
El procedimiento se realiza a través de cuatro puertos. Para evitar puerto del sitio hernias, trate de usar los puertos más pequeños posibles para el procedimiento. Para la mayoría de los pacientes, optar por utilizar dos puertos de 10 mm - uno para el alcance de 10 mm y el otro para la aplicación de grapas de 10 mm.Mediante el uso de un alcance de 5 mm y un aplicador de clips de 5 mm, el procedimiento puede llevarse a cabo usando todos los instrumentos pequeños, aunque un puerto, por lo general el puerto umbilical, tendrá que ser ampliada para extraer la vesícula biliar.

Descripción del procedimiento

La operación comienza exponiendo el infundíbulo de la vesícula biliar. El asistente retrae suavemente el fondo de ojo en una dirección cefálica, con lo que toda la longitud de la vesícula biliar a la vista. A menudo, las adhesiones a la parte superior de la vesícula biliar prevenir esta maniobra y deben ser divididos mediante el electrocauterio gancho o despojados de la vesícula biliar sin rodeos.
Una vez que se asegura la retracción, el paciente se mueve en una 30 grados posición de Trendelenburg inversa, con la mesa de laminado con el lado izquierdo hacia abajo para mejorar la visualización de las estructuras críticas y traer al paciente más cerca del cirujano.
El infundíbulo de la vesícula biliar se tira lateralmente por la mano izquierda del cirujano cuando se inicia en la superficie medial de la vesícula biliar. Esto distrae al conducto cístico lejos del conducto biliar común para que estén en ángulos rectos entre sí. Esto hará que la identificación del conducto cístico más fácil y ayuda a prevenir la lesión inadvertida.
El peritoneo que recubre el borde inferior de la vesícula biliar se abre utilizando el electrocauterio gancho.El nodo quística se puede usar para juzgar en el que el borde inferior de la vesícula biliar es. El peritoneo que recubre el nodo debe ser dividido en el lado de tope de la vesícula biliar a fin de evitar dividiendo el buque procedente hasta el nodo. El nodo es entonces arrastrado hacia abajo, exponiendo el borde inferior de la vesícula biliar ( figura 9-2-2 ).

F igura 9-2-2

La disección del triángulo hepatocystic.
Una vez que el peritoneo en la superficie medial se divide, el infundíbulo vesícula biliar se tira medialmente, exponiendo el lado derecho o “lado posterior”. En ocasiones, una rama posterior de la arteria se encuentra como se ramifica de la arteria cística debajo de la pared de la vesícula biliar. Puede ser recortado por partida doble, o cauterizar con el gancho, y se divide. División del peritoneo se continúa todo el camino hasta el borde del hígado ( figura 9-2-3 ).

F igura 9-2-3

Clipping de arteria cística y el conducto.
La disección debe continuar en el margen inferior de la vesícula biliar. Identificación de la pared y las estructuras puede requerir que van y vienen, el cambio de la posición de la vesícula biliar y el ángulo del laparoscopio de 30 grados, hasta que se definen las estructuras.
Cada vez que se utiliza el electrocauterio de gancho, se debe tener cuidado para identificar el tejido que se está dividida. La inclinación es dividir a los tejidos más profundos, pero esto no es necesario, hasta que el peritoneo se divide en dos partes. Ser consciente de dividir solamente tejidos “ver a través” evitarán que la división accidental de vasos o conductos.
El maní o disector de Maryland se utiliza para la disección del triángulo hepatocystic y pelar las estructuras para acomodar el aplicador de grapas.
En este punto, la vesícula biliar se retira del lecho hepático utilizando el “talón” del instrumento gancho. El mantenimiento de la tensión constante es crítica para evitar entrar en la vesícula biliar o el hígado cama (figura 9-2-4A y la figura 9-2-4B ).

F igura 9-2-4

A, B, Dissection of liver bed.
Si se encuentra el sangrado, el control se puede obtener mediante el aumento de la configuración en el electrocauterio. El instrumento debe mantenerse por encima de la superficie del hígado para evitar la adherencia del instrumento para el hígado y luego desalojar la escara. Comience la cauterización de las partes más superiores de la hemorragia para evitar la sangre rodando hacia abajo.
debe hacerse todo lo posible para extraer piedras cuando se derraman en el abdomen. Las piedras pueden ser recogidos de forma individual utilizando unas pinzas de piedra. Para acelerar esta tarea tediosa, las piedras se pueden colocar directamente en una bolsa de captación de muestras dentro del abdomen. Si hay muchos fragmentos pequeños, entonces irrigante se puede quitar con un dispositivo de succión 10-mm.Cualquier derrame biliar debe ser irrigada.
Los instrumentos y los puertos se eliminan del abdomen como el CO ₂neumoperitoneo es evacuado, y la piel se reaproximan.

Paso 4. Cuidado posoperatorio

Una vez que los líquidos son tolerados y el dolor se controla con medicamentos orales, los pacientes son capaces de salir del hospital. La mayoría de los pacientes van a casa el mismo día que se realiza la operación.
Los pacientes pueden quitar los vendajes y ducharse al día siguiente de la operación.
Actividad depende de cómo se siente el paciente. La mayoría de los pacientes van a volver a sus actividades normales dentro de una semana.
Los pacientes generalmente se observan en la oficina de 2 a 3 semanas después de la cirugía.

Paso 5. Perlas y trampas

Para los pacientes que han tenido una incisión en la línea media anterior o que tienen un defecto umbilical, se obtiene acceso mediante una aguja Veress en el cuadrante superior izquierdo, y el trocar inicial se coloca entonces en la posición lateral.
En pacientes obesos cuyo ombligo se desplaza en sentido caudal, un puerto colocado a través del ombligo será demasiado bajo para que el cirujano vea la vesícula biliar claramente. En cambio, el puerto se coloca bien por encima del ombligo, generalmente alrededor de 20 cm por debajo de la apófisis xifoides.
procedimientos muy difícil en la que el paciente es super obesidad mórbida se pueden hacer más fácil realizando el procedimiento de uso de una tabla de división de la pierna con el cirujano que opera desde entre las piernas. La tabla se coloca en una posición de Trendelenburg invertido para llevar el campo operatorio cerca del cirujano.
Una vesícula biliar muy distendida puede ser descomprimido con un aspirador de aguja laparoscópica de manera que la pinza de agarre utilizado para la retracción del fondo de ojo es capaz de mantener el tejido.Cuando dicho instrumento no está disponible, una aguja Veress colocado a través de la pared abdominal en el cuadrante superior derecho se puede introducir directamente en el fondo de ojo y se utiliza para aspirar la bilis.
Retrograde o “fundus-down técnica” puede ser útil cuando se encuentra una vesícula biliar muy inflamado y la anatomía no se puede determinar. El procedimiento es muy similar a la técnica abierta estándar con disección de proceder hacia abajo a lo largo de la pared de la vesícula biliar. El conducto cístico puede ser seccionado en cualquier nivel seguro.
Si el hígado es extremadamente grande, hay una inflamación excesiva, o la pared de la vesícula no es lo suficientemente resistente como para ser retraído, un retractor de hígado introducido a través del puerto lateral derecho puede contener el hígado y facilitar la disección.

Lectura sugerida

Hunter JG: La evitación de lesión del conducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica. Cirugía Am J 1991; 162: pp. 71-76.

LW manera, Stewart LS, et. al .: causas y prevención de lesiones de la vía biliar laparoscópicos: análisis de 252 casos de unos factores humanos y perspectiva de la psicología cognitiva. Anales de Surg 2003; 237: pp. 460-469.

Colecistectomía laparoscópica

Constantine T. Frantzides
Mark A. Carlson
Ming Luu

De Frantzides CT, MA Carlson: Atlas de la cirugía mínimamente invasiva avanzada, primera edición (Saunders 2009)

En términos de números en bruto, que probablemente son más expertos en la realización de la colecistectomía laparoscópica que en cualquier otro procedimiento mínimamente invasivo. Casi cada cirujano general hace este procedimiento, lo hace mucho, y la mayoría lo hace muy bien. Así que no vamos a hacer una reclamación desagradable que somos el übermensch de la colecistectomía laparoscópica. Lo que podemos ofrecer en este capítulo es nuestro punto de vista, que se ha generado después de realizar muchos de estos procedimientos de nosotros mismos, y por leer y escuchar lo que otros han dicho y escrito sobre los aspectos técnicos de la colecistectomía laparoscópica.

La transición de abierto a la colecistectomía laparoscópica que se produjo durante la década de 1990 se presenta como un claro ejemplo de cómo no introducir una nueva tecnología. La proliferación de las lesiones ductales que resultó de esta transición fue eclipsado sólo por el afán de los medios y elementos médico-legales para dar a conocer y procesar estos eventos. Nosotros en la comunidad quirúrgica tenemos a nadie a quien culpar sino a nosotros mismos por este lamentable capítulo de la historia de la cirugía mínimamente invasiva. La prisa por abrazar la nueva tecnología simplemente era demasiado apresurada y mal concebida. Sea como fuere, la transición a la colecistectomía laparoscópica se terminó rápidamente, y la cuestión de la lesión del conducto biliar común ahora está bajo algo mejor control, aunque no se elimina.

Creemos que una disección segura es de suma importancia en la realización de la colecistectomía laparoscópica, y vamos a describir en detalle las maniobras técnicas que realizamos para llevar a cabo una disección tales. Otros cirujanos pueden hacer hincapié en la dependencia de la colangiografía intraoperatoria para alcanzar la misma información que nos gusta de obtener con la disección. Este problema de la rutina frente a colangiografía intraoperatoria selectiva ha sido objeto de debate una y otra vez en la literatura. No vamos a regurgitar este debate en este capítulo, sino simplemente reconocer que existe y que hay múltiples enfoques para la realización de una colecistectomía laparoscópica seguro.

Indicaciones operativas

La indicación de colecistectomía en la gran mayoría de los pacientes es cálculos biliares sintomáticos. Esta indicación abarca un espectro de manifestaciones clínicas, de los ataques ocasionales de cólico biliar a colecistitis gangrenosa a pancreatitis biliar. Si el paciente tiene síntomas de cálculos biliares y no tiene contraindicaciones absolutas a una operación con anestesia general, a continuación, la colecistectomía laparoscópica se indica en general. El tratamiento no quirúrgico de los cálculos biliares (por ejemplo, los ácidos biliares orales o choque litotricia por ondas) ha limitado la eficacia. eliminación de rutina de una vesícula biliar por colelitiasis asintomática es más controvertida, pero puede ser una alternativa razonable de tratamiento en un paciente con una o más de las siguientes características: (es decir, calcificado) de la vesícula biliar “porcelana”; vesícula biliar masa o pólipo; edad temprana; diabetes mellitus; trasplante de organo; anemia falciforme; y otros (la lista está creciendo). colecistectomía incidental para colelitiasis asintomática también puede ser una opción razonable durante un procedimiento gastrointestinal bariátrica u otro.

El momento de la colecistectomía para tratar la colecistitis aguda es controvertido; hay una gran cantidad de datos retrospectivos para apoyar la colecistectomía inmediata, retardada meses de operación posteriores, y todo lo demás. No hay duda de que la extracción de la vesícula biliar de una inflamación aguda es más difícil que la eliminación de una vesícula biliar inflamada, pero como muchos autores han demostrado, esto se puede lograr sin una mayor incidencia de complicaciones. Nuestra propia preferencia es tratar a un paciente con colecistitis aguda médicamente (líquidos intravenosos, antibióticos, reposo intestinal, alivio del dolor) durante hasta 1 semana, y luego extraer la vesícula biliar en condiciones “subagudas”. Si el paciente empeora durante las primeras 24 a 48 horas de este tratamiento, a continuación, estaría indicada una colecistectomía de emergencia. Si un paciente tiene colecistitis gangrenosa con inflamación severa que ha hecho la disección en la región de la porta hepatis colecistectomía particularmente peligrosa, entonces laparoscópica parcial con drenaje es una opción de tratamiento.

El momento de la colecistectomía en asociación con pancreatitis biliar también es algo controvertido. Para el paciente críticamente enfermo que tiene una amplia necrosis pancreática, la colecistectomía laparoscópica temprana generalmente es peligroso y no es útil; el daño ya está hecho. Para el paciente con pancreatitis leve, sobre todo a base de laboratorio, la colecistectomía temprana es más razonable. La dificultad de medir el tiempo del extirpación de la vesícula es con los pacientes que caen entre estos dos extremos. En general, nos orientamos nuestra decisión basada en la estabilidad clínica del paciente; preferimos realizar la colecistectomía laparoscópica para la pancreatitis biliar electiva en un paciente cuyo estado de la enfermedad es de reposo o notablemente mejorada.

Ocasionalmente, un paciente es referido para el tratamiento de cólico biliar, pero el paciente no tiene cálculos biliares. En esta situación, una evaluación cuidadosa de otras fuentes de los síntomas del paciente debe llevarse a cabo (véase “Evaluación preoperatoria”); Si los resultados de esta regla evaluación otros diagnósticos causales (por ejemplo, enfermedad de úlcera péptica, disfunción del esfínter de Oddi), o si se observa una disminución de la fracción de eyección de la vesícula biliar sin disfunción del esfínter, a continuación, la colecistectomía puede aliviar los síntomas del paciente. El diagnóstico de esta situación podría ser “colecistitis alitiásica.” Esta entidad particular clásicamente se ha descrito en pacientes críticamente enfermos en los que las manifestaciones clínicas son típicamente mucho más grave.

La evaluación preoperatoria

Los objetivos de la evaluación preoperatoria para la colecistectomía laparoscópica pueden organizarse de la siguiente manera: (1) confirmar el diagnóstico clínico con datos objetivos; (2) evaluar el estado del conducto biliar común; (3) determinar si endoscópica preoperatoria colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) será necesario; y (4) determinar la conveniencia y urgencia para el procedimiento en relación con la salud y la historia del paciente. Las pruebas de rutina deben incluir un panel de química amplia (incluyendo pruebas de función hepática, amilasa, lipasa), un recuento sanguíneo completo, y una ecografía abdominal. Si el paciente tiene evidencia de obstrucción biliar, a continuación, una opción sería realizar una CPRE preoperatoria, que por lo general es lo que preferimos. Con esta estrategia el conducto común se puede borrar antes de la colecistectomía laparoscópica; si el aclaramiento no es posible, entonces el cirujano debe preparar una estrategia para hacer frente a este escenario.

Para el paciente con colecistitis aguda, una tomografía computarizada (TC) abdominal puede ayudar a delinear la gravedad del proceso. Si el diagnóstico de la colecistitis no está claro, a continuación, un medicamento de la vesícula biliar nuclear vaciado estudio (colecistogammagrafía o ácido iminodiacético [HIDA] exploración hepatobiliar) puede ayudar a resolver el problema mediante la demostración de nonfilling de la vesícula biliar. Si los cálculos biliares no están presentes en un paciente que está teniendo cólico biliar, a continuación, una extensa evaluación mediante las pruebas anteriores y, posiblemente incluyendo un gastrointestinal superior serie (GI), la resonancia magnética (RM), esofagogastroduodenoscopia (EGD), y CPRE con esfínter de Oddi manometría puede determinar la causa del dolor del paciente. Colecistectomía menudo se lleva a cabo para los síntomas vagos en pacientes que no tienen cálculos biliares; con el fin de evitar la extracción de la vesícula biliar innecesaria, el cirujano debe asegurarse de que no hay causas de recuperación para los síntomas del paciente.

Colocación del paciente y la colocación de trócares

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con el brazo derecho escondido. La mesa de operaciones debe ser compatible con un aparato de brazo en C si colangiografía intraoperatoria / fluoroscopia es necesario. Si hay una probabilidad de conversión abierta, entonces puede ser útil tener el paciente colocado sobre un punto de flexión en la mesa de operaciones, por lo que “cracking” la mesa de operaciones le ayudará ensanchamiento abrir la región subcostal. El cirujano se coloca sobre el paciente de izquierda y se enfrenta el monitor; y el ayudante se coloca a la derecha.

Preferimos establecer el neumoperitoneo mediante la inserción de una cánula de Hasson en el ombligo ( Figura 9-3-1 ). Si hay una antigua incisión en esta ubicación, el acceso entonces intra-abdominal se puede obtener con una aguja Veress o trocar sin cuchilla óptica en otra parte. Después de insuflación, la región de la vesícula biliar es inspeccionado, y un trocar de 5 mm se inserta subcostally en la línea clavicular media derecha; aproximadamente más de la vesícula biliar. Un puerto 10-mm se inserta entonces en la región subxifoideo justo a la derecha del ligamento falciforme. La tabla se gira para elevar el lado derecho, y Trendelenburg (encabezar) se aplica posición inversa. La vesícula biliar se agarra y eleva, y el segundo trocar de 5 mm se inserta en una posición tal que puede captar el fondo de ojo sin causar interferencias con los otros trocares (típicamente bajo que el otro trocar de 5 mm y en la línea axilar anterior derecha ).

Técnica quirúrgica

Adherencias frecuentes de la vesícula biliar a la epiplón, colon transverso, o necesita duodeno para ser lisadas para que la vesícula biliar se puede visualizar. En presencia de inflamación aguda, estas adherencias a veces se puede despegar sin rodeos; si las adhesiones han estado presentes crónica, entonces puede ser mejor para hacerlos caer bruscamente para evitar que se rompa el tejido y el sangrado. Nosotros preferimos realizar una disección cuidadosa con el cauterio gancho para la mayor parte de este procedimiento. Algunos autores han advertido contra el uso de electrocauterio, sobre todo en el triángulo de Calot región, a la preocupación por la lesión electrotérmico proximidad a las estructuras biliares o vasculares. Si el cauterio gancho se utiliza incorrectamente, entonces estas lesiones sin duda puede suceder. Nuestra definición de “uso adecuado” del electrocauterio gancho es, al aplicar la energía, tener siempre la punta del gancho a la vista, tener siempre el gancho se alejó del tejido, para no empujar el gancho en el tejido, y siempre tomar tejido en capas delgadas con el fin de no se enganche en una estructura vital. Energía se debe aplicar en ráfagas cortas de menos de 1 segundo, en particular dentro del triángulo de Calot; una hebra del tejido que requiere una aplicación más largo para la hemostasia probable es que no debería haber sido manejado con el gancho, sino más bien recortada. tijeras de electrocauterio también es una opción para este procedimiento, pero preferimos el gancho, ya que también tiene una excelente función como un disector en ángulo recto.

Después de la adhesión de epiplón es bajado, el cirujano puede encontrar que la vesícula biliar es demasiado tensa con el fluido para permitir una pinza para la obtención de compra de este órgano. En este caso preferimos para perforar la cúpula de la vesícula biliar con un aspirador de aguja laparoscópica, y descomprimir el órgano. El sitio de entrada de la aguja a continuación, debe ser cerrado o bien con clips o una sutura. Si la vesícula biliar todavía no puede ser captada con un instrumento de 5 mm, un lateral derecho puerto de 5 mm se puede upsized a un puerto 10-mm para permitir el uso de una pinza atraumática 10-mm o fórceps Babcock. En este punto el fondo de la vesícula biliar está elevado sobre el hígado por la primera asistente de trabajo a través del puerto lateral derecha.

Nosotros preferimos comenzar la disección de la vesícula biliar por el infundíbulo; no hemos quedado impresionados con el enfoque “de arriba hacia abajo”, incluso en presencia de una inflamación aguda severa. AV incisión en forma se hace en el peritoneo (solamente) que recubre el infundíbulo, utilizando el electrocauterio gancho. Cada brazo de la V se extiende hasta en su respectivo lado de la vesícula biliar ( figura 9-3-2 ). Es importante seguir las reglas de “uso adecuado” del electrocauterio durante este y posterior disección para evitar daños a las estructuras subyacentes. Algunos cirujanos prefieren agarrar el peritoneo que recubre el infundíbulo y simplemente rasgar hacia abajo para exponer las estructuras vitales subyacentes. Encontramos que esta técnica sea estéticamente desagradable y potencialmente áspero y peligroso para los conductos y vasos subyacentes.

Cuando se ha realizado la V, el peritoneo es barrido hacia abajo con disección roma suave ( figura 9-3-3A ). El objetivo de la disección en este punto es identificar la unión del cuello de la vesícula biliar (infundíbulo) con el conducto cístico. Esto lo logramos con una amplia y completa la disección del triángulo de Calot; no empleamos colangiografía de rutina. Nuestra indicación para la colangiografía ha sido principalmente por sospecha de coledocolitiasis, que normalmente representa sólo el 10% y el 20% de los casos. En ocasiones, el infundíbulo es algo redundante, y anula la unión del conducto cístico con el conducto biliar común. Si esta región no se disecciona a cabo, a continuación, el cirujano puede faltar un corto conducto cístico y el clip / seccionar el conducto biliar común en su lugar.

La unión del infundíbulo vesícula biliar con el conducto cístico debe ser diseccionada limpio circunferencialmente ( figura 9-3-3B ). Esto significa que el espacio entre la vesícula biliar posterior y las necesidades lecho hepático abrirse. Rutinariamente Movilizaremos la inferior un tercio a un medio de la vesícula biliar de la cama hígado antes de recorte y corte de cualquier estructuras tubulares en el triángulo de Calot. Si la vesícula biliar está completamente libre de la cama de hígado en esta ubicación y la pared posterior de la vesícula biliar es claramente visible, a continuación, el cirujano puede estar seguro de que el conducto biliar común no es adherente a la pared trasera de la vesícula biliar (un escenario común en ductal catastrófico lesiones en el que un segmento del conducto biliar común se reseca). La otra ventaja de este temprano movilización de la vesícula biliar de la cama hígado es identificar cualquier ductal o aberración vascular.

Durante la disección en el triángulo de Calot, el cirujano no debe ser una fijación en una única vista de la disección. El cirujano debe alterar frecuentemente el ángulo de la visión, mover la vesícula biliar alrededor, y el enfoque de la infundíbulo tanto desde una dirección lateral y medial. tramo lateral en la vesícula biliar es particularmente importante, ya que esto tiende a splay a cabo la vesícula biliar, infundíbulo, y el conducto cístico de la cama del hígado y el conducto común. No debe haber reevaluaciones frecuentes de las disposiciones anatómicas medida que avanza la disección, y el cirujano debe cuestionar constantemente cualquier suposición de que él o ella ha hecho sobre la anatomía y se basan en un escepticismo sano de las estructuras a medida que ocurren a la vista.

Más comúnmente, la arteria cística se posiciona en sentido medial y ligeramente posterior al conducto quística (figura 9-3-4A ). La identidad de la arteria se puede verificar mediante el trazado que superiormente en el cuerpo de la vesícula biliar, donde se formará una arcada. Además, si la tracción se reduce en la vesícula biliar, el cirujano puede ser capaz de ver la pulsate arteria. Otro punto de referencia de ubicación arteria cística es la presencia de una anterior de los ganglios linfáticos a la arteria a lo largo de su punto medio. Una vez que la unión del infundíbulo y el conducto cístico se ha delineado, el cirujano puede cortar y seccionar el conducto cístico y la arteria cística con confianza ( figura 9-3-4B ). Típicamente, dos clips se colocan en el lado del paciente de tanto el conducto y la arteria, y un clip se coloca en el lado de la muestra. Un error común que hará que un cirujano en formación es dejar espacio inadecuado entre los clips para cortar la estructura con unas tijeras. El clip en el lado espécimen puede ser enterrado con impunidad en la muestra para dejar espacio para las tijeras. El cirujano no debe cortar un rubor vaso o conducto con el clip del lado del paciente, porque este clip entonces estará en riesgo de deslizarse fuera. Siguiendo la técnica anterior de la disección completa del triángulo de Calot antes de recorte y corte, los autores todavía tienen que incurrir en cualquier lesión del conducto biliar común en su práctica combinada.

Una vez que la disección se ha logrado y el conducto cístico y la arteria haber sido controlada, la porción superior de la vesícula biliar se retira del lecho hepático usando electrocauterización gancho ( figura 9-3-5 ). El cirujano debe diseccionar cerca de la pared de la vesícula biliar por mantenerla en tramo con respecto al hígado. Nosotros sospechamos que algunos de los altos lesiones ductales (en la confluencia o superior) que han sido infligidas, pero no necesariamente reconocidos, durante la colecistectomía laparoscópica han sido secundaria a la energía eléctrica imprudentemente aplicada al lecho hepático durante la última parte del procedimiento. Después de la eliminación de la cama hígado, la vesícula biliar se coloca entonces en una bolsa de muestra de polietileno y se retira del abdomen a través de ya sea el subxifoideo o puerto umbilical. Nos gusta para inspeccionar la muestra de la vesícula biliar en la mesa del fondo para verificar la exactitud de la anatomía y la evaluación de las masas insospechados. La cama hígado es inspeccionado para la hemostasia, y el cuadrante superior derecho se lava con solución salina. Si la disección ha sido particularmente difícil o con sangre, a continuación, el cirujano puede dejar un drenaje de succión cerrada en la fosa de la vesícula biliar y salir a cabo uno de los sitios de trocar de 5 mm. El neumoperitoneo se evacua, la fascia de los puertos de 10 mm está cerrado, y se termina el procedimiento.

El cuidado postoperatorio

La colecistectomía típico puede realizarse como un procedimiento ambulatorio o una estancia de 23 horas; pacientes de mayor edad o más enfermos pueden requerir un período más largo de observación. Si un paciente en buen estado de salud no está preparado para el alta el día después del 1, entonces esto debe levantar la sospecha de que el paciente puede tener una complicación. Una dieta líquida clara se da la noche de la cirugía, y una dieta regular se puede administrar el día siguiente. Suspensión de las restricciones de rutina se administran después de la descarga, y el paciente pueden ser vistos en el seguimiento a 1 semana y 1 mes después de la operación. El paciente también es instruido para reportar cualquier ocurrencia de fiebre, distensión abdominal, estreñimiento, dolor abdominal difuso, ictericia, o drenaje de la incisión.

Complicaciones procedimiento específico

Las complicaciones intraoperatorias incluyen la perforación de la vesícula biliar con el derrame de piedra, hemorragia, enterotomía, y lesión del conducto biliar común. Una perforación de la vesícula biliar es una complicación relativamente benigna; la solución más conveniente es simplemente para aspirar la vesícula vacía con el lechón de la piscina, y eliminar cualquier piedras derramados. Al final del procedimiento, el cuadrante superior derecho debe ser irrigado con un gran volumen de solución salina hasta que haya un claro retorno. La hemorragia del hígado cama por lo general se puede controlar con electrocauterio. hemorragia más severa puede ocurrir por lesiones a las estructuras porta hepática tal como la vena porta o, más comúnmente, la arteria cística. Estas lesiones se pueden evitar permanecer cerca del infundíbulo de la vesícula biliar en lugar de cerca de la porta hepática. Se debe reconocer que una vesícula infectan y se inflaman con adherencias vasculares en la región porta hepática, aumenta el riesgo de hemorragia. No está claro que la conversión abierta en la presencia de una inflamación severa disminuirá el riesgo de una complicación hemorrágica.

lesión de la vía biliar común puede ser secundaria a múltiples mecanismos, y una discusión completa de esta complicación es más allá del alcance de este capítulo. La mejor manera de evitar una lesión ductal es realizar una disección cuidadosa complementado por colangiografía según sea necesario (véase la discusión anterior). A pesar de la mejor aplicación de las medidas preventivas, una lesión de la vía biliar común se puede seguir produciendo y no necesariamente indican una desviación de la norma de atención. A la transección parcial del conducto común que es reconocida intraoperatoriamente puede ser administrado por vía laparoscópica por la colocación de un tubo en T, dependiendo de la experiencia del cirujano. A transección completa (o, más comúnmente, una resección segmentaria) del conducto común puede ser administrado por un coledocoyeyunostomía Rouxen-Y, realizada por un cirujano con experiencia en este procedimiento. reconocimiento intraoperatoria de una enterotomía (ya sea en el duodeno o secundaria al trocar lesión a otras porciones del intestino) debe ser gestionado por el cierre primario.

Las complicaciones postoperatorias de la colecistectomía laparoscópica incluyen fuga quística tocón, piedra retenida, lesión del conducto biliar común no reconocido, y perforación intestinal no reconocido. Una fuga muñón cístico se presenta típicamente como una colección de fluido (biloma) en el cuadrante superior derecho. El paciente puede haber aislado hiperbilirrubinemia (conjugado). Una investigación incluyendo una tomografía computarizada (para diagnosticar la biloma) y una CPRE (para determinar la fuente de la biloma) debe ser realizada. A biloma resultante de una fuga de cama hígado puede ser por vía percutánea drenado y es auto-limitante. Una fuga muñón cístico requerirá un drenaje percutáneo y un stent conducto biliar común endoscópicamente colocado. Si la fuga biliar es de una lesión del conducto biliar no reconocido, entonces esto debe ser administrado como se describió anteriormente. perforación intestinal no reconocido se presenta más comúnmente secundaria al trocar colocación y menos comúnmente con lesiones duodenales; esta complicación puede pasar desapercibida durante varios días y tiene un alto riesgo de morbilidad si sigue sin ser reconocido más allá de los primeros 3 a 4 días después de la operación. En la actual era de cirugía ambulatoria, es extremadamente importante que el paciente sea capaz de reconocer los síntomas que pueden estar asociados con una perforación intestinal; por lo tanto, la educación del paciente es crítica.

Resultados y Resultado

Si se realizan por colelitiasis sintomática, la satisfacción del paciente después de una colecistectomía laparoscópica es notablemente alta (95% o mayor). Si la vesícula biliar se retira para otros diagnósticos (por ejemplo, discinesia biliar), entonces la satisfacción global del paciente cae en el rango de 70% a 80%. Con respecto a la lesión del conducto biliar común, la verdadera incidencia en la comunidad general es difícil saber; recientes grandes meta-análisis de datos lugar retrospectivo publicado esta incidencia a menos de 0,5%. Este tipo de lesión representa una mejora con respecto a las tasas reportadas en la década de 1990, pero la naturaleza de estos datos hace que sea sujeta a un sesgo de publicación. Más importante, sin embargo, la colecistectomía laparoscópica es ampliamente considerado como el procedimiento que anunciaba un cambio importante en el enfoque de la cirugía abdominal. Este cambio continúa hasta el presente día, a medida que más y más procedimientos se llevan a cabo con la técnica mínimamente invasiva. Además, la morbilidad asociada con una incisión principal está recibiendo (adecuadamente de modo) una mayor cantidad de atención. colecistectomía laparoscópica era el componente principal de este cambio sistémico.

Lectura sugerida

Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et. lesión del conducto biliar al .: durante la colecistectomía laparoscópica: Una serie nacional prospectivo. J Am Coll Surg 1997; 184: pp. 571-578.

Carlson MA, Frantzides CT, Ludwig KA, et. al .: Rutina de uso selectivo de colangiografía intraoperatoria en la colecistectomía laparoscópica. J Laparoendosc Surg 1993; 3: pp. 31-37.

Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, et. Mecanismos de lesión al .: principalmente por la bilis durante la colecistectomía laparoscópica. Ann Surg 1992; 215: pp. 196-202.

Frantzides CT, Sykes A: Una re-evaluación de la profilaxis antibiótica en la colecistectomía laparoscópica. J Laparoendosc Surg 1994; 4: pp. 375-378.

Ludwig K, Bernhardt J, Steffen H, Lorenz D: Contribución de colangiografía intraoperatoria a la incidencia y el resultado de lesiones del conducto biliar común durante la colecistectomía laparoscópica. Surg Endosc 2002; 16: pp. 1098-1104.

Shea JA, Healey MJ, Berlín JA, et. al .: La mortalidad y las complicaciones asociadas con la colecistectomía laparoscópica: Un meta-análisis. Ann Surg 1996; 224: pp. 609-620.

Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ: Un análisis del problema de la lesión biliar durante la colecistectomía laparoscópica. J Am Coll Surg 1995; 180: pp. 101-125.

Abordaje laparoscópico de Conducto Común Patología

Joseph B. Petelin

De Petelin J: El abordaje laparoscópico de la patología conducto común. Am J Surg 1993; 165: 487-491

El autor revisa su experiencia con el tratamiento laparoscópico de la patología conducto común y la compara con la experiencia de otros como se informa en la literatura. colangiografía intraoperatoria de rutina se defiende. Se presenta una variedad de métodos de gestión de los cálculos del conducto común por vía laparoscópica. Estos incluyen la manipulación globo de catéter, la extracción de la cesta de fluoroscopia guiada, y la evaluación choledochoscopic y la eliminación de piedras. La experiencia acumulada indica que más del 90% de los cálculos del conducto común se puede quitar por vía laparoscópica a través del conducto cístico. Este enfoque reduce significativamente la necesidad de que sea preoperatoria o postoperatoria colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Aunque coledocotomía laparoscópica ha sido empleado en una serie de casos y se puede realizar con un alto grado de seguridad y eficacia, se necesita muy poca frecuencia. Esta forma de resultados de la gestión en disminución de la dependencia de tubos en T, reduciendo así la morbilidad postoperatoria y la duración de la hospitalización. Se presenta un protocolo racional para el manejo de la patología conducto común.

Coledocolitiasis está presente en un 9% a 16% de los pacientes con colelitiasis. Por lo tanto, la evaluación y el tratamiento de la patología conducto común es un componente esencial en el manejo quirúrgico de la enfermedad del tracto biliar. Se han empleado métodos preoperatorios de determinar el estado del conducto biliar común desde la introducción de tratamiento quirúrgico de problemas del tracto biliar. En la historia de la cirugía abierta, la primera colecistectomía se realizó en 1882 y la primera exploración de la vía común en 1890. colangiografía intraoperatoria, popularizó por primera vez por Mirizzi en 1932, se utiliza generalmente para confirmar la presencia de piedras en el sistema ductal común en el momento de la cirugía abierta. Sin embargo, la aplicación de esta intervención intraoperatoria ha sido motivo de controversia durante años, que se extiende en la era laparoscópica. Aunque algunos autores recomiendan la colangiografía de rutina, otros abogan por un enfoque selectivo.

colecistectomía laparoscópica (CL) se realizó por primera vez en 1987 en Francia y en 1988 en los Estados Unidos. Se cree que la colangiografía se han realizado por primera vez durante la CL en 1989. Esos profesionales que recomiendan colangiografía de rutina durante la CL citan tres razones: desarrollo de la competencia, la delineación de la anatomía y la evaluación del sistema de conductos para las piedras u otras patologías. Quienes están a favor de un enfoque selectivo citan la relativa infrecuencia de colangiogramas positivos, las tasas de falsos positivos y falsos negativos, el costo y el potencial de desventura como la justificación de su postura. Sin embargo, parece casi axiomático que colangiografías intraoperatorias pueden realizar antes de la iniciación de la exploración del conducto común laparoscópica (LCDE).

Aunque LCDE inicialmente se pensó que sería imposible para el tratamiento intraoperatorio de estas anomalías identificadas, se ha realizado con éxito y de manera rutinaria desde abril de 1990. El papel de LCDE en LC, sin embargo, sólo recientemente ha asumido un lugar serio en el algoritmo para el tratamiento patología conducto de común por la mayoría de los cirujanos laparoscópicos . Controversias también existen sobre la relación de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), ya sea en la configuración preoperatoria o postoperatoria, con LC y LCDE. El propósito de este trabajo es revisar mi experiencia con LC y LCDE y ofrecer algunas sugerencias para un protocolo racional para la evaluación y tratamiento de la patología de conducto común.

Técnica

Se han desarrollado un número de técnicas útiles en un abordaje laparoscópico de exploración del conducto común. Todos ellos presuponen que la colangiografía intraoperatoria se realizó antes de la iniciación de la exploración del conducto. Estos métodos de LCDE y / o manipulación serán discutidos en su orden relativo de aumentar la invasividad, que es el orden en el que las uso. Es decir, los métodos menos invasivos de la manipulación del conducto común y la exploración son generalmente intentaron antes que las más invasivas.

Colangiografía es esencial aquí. Se han establecido dos métodos de colangiografía intraoperatoria. En el método de portal, desarrollado por Reddick y Olsen (comunicación personal), se inserta un catéter en un cholangioclamp especializada, y toda la unidad se coloca a través de la derecha portales cuadrante superior. El catéter se introduce en el conducto cístico, donde se fija en su posición a través de la abrazadera. El método percutáneo, desarrollado y preferido por el autor, emplea un catéter intravenoso de polietileno de calibre 14, como quinto puerto, para proporcionar acceso a la cavidad peritoneal para el catéter de colangiografía . El catéter de colangiografía es guiada dentro del conducto cístico con fórceps insertados a través del puerto epigástrico medial, y que está asegurado temporalmente a la conducto cístico con un hemoclip (US Surgical, Norwalk, CT). Ambos métodos han sido demostrado ser eficaz, seguro y eficiente en el desempeño de colangiografía laparoscópica y en la detección de patología conducto común.

La primera y más fácil maniobra utilizo durante LCDE implica la colocación de un catéter de Fogarty 4F a través del manguito de calibre 14 que se utilizó para la colangiografía. Este catéter se hace avanzar a través del conducto cístico en el conducto común y, si es posible, en el duodeno. De vez en cuando, el catéter va a empujar las piedras en el duodeno, lo que resulta en un conducto despejado. Si se sospecha espasmo a ser la causa de la colangiografía anormal y si el tratamiento farmacológico (por ejemplo, glucagón, 1 mg por vía intravenosa) para aliviar no tiene éxito, entonces el globo puede ser inflado en el esfínter de Oddi para dilatar suavemente. La ubicación del esfínter puede ser confirmado por la retracción suave del catéter desde el duodeno con el balón inflado. La resistencia encontrada y el movimiento concomitante del duodeno indican la ubicación de la papila de Vater. El globo se desinfla entonces temporalmente, el catéter es retirado aproximadamente 1 cm (medidos fácilmente por las marcas de catéter en la entrada del conducto cístico), y el globo se suavemente re-inflado. El catéter también puede ser retirada a través de todo el conducto biliar común con el balón inflado en un intento para eliminar los residuos presentes en el conducto común. Aunque este último procedimiento generalmente requiere una cantidad modesta de suerte, de vez en cuando las piedras y / o desechos se eliminan desde el conducto común a través del conducto cístico con esta técnica. Más comúnmente, sin embargo, estos elementos no son dirigidas en el conducto cístico.

Cuando estas técnicas no tienen éxito, la extracción de la cesta de fluoroscopia guiada, inicialmente promovido por Hunter , Se pueden emplear. El conducto cístico se canula con una cesta de tipo Dormia, que se hace avanzar a través de la pared abdominal a través del manguito 14 de calibre utilizado para colangiografía. Un fluoroscopio de brazo en C se coloca entonces sobre el paciente, de modo que la cesta se puede avanzar en el conducto común de manera segura y precisa. Las piedras pueden ser identificados y capturados en el conducto común llena de contraste a continuación. A continuación, se extraen a través del conducto cístico. Si estas piedras son demasiado grandes para permitir la retirada a través del conducto cístico, pueden ser triturados suavemente con presión externa aplicada por una pinza atraumática a través de la pared del conducto cístico. Alternativamente, si las piedras aparecen más grandes que el diámetro del conducto cístico, tal como se ve en la colangiografía, el conducto cístico puede ser dilatado con dispositivos mecánicos o neumáticos antes de la inserción de la cesta. En pacientes en los que se requiere la manipulación prolongada de la cesta, el material de contraste se saldrá del conducto. Si esto ocurre, el conducto es fácilmente re-llenado por la eliminación de la cesta y volver a insertar el catéter de colangiografía. La cesta se reinserta a continuación, para cualquier nuevo intento de captura y eliminación de cálculos.

Cuando el conducto común no se puede eliminar cualquiera de estos métodos, la intervención choledochoscopic por lo general se hace necesario. Un pequeño diámetro flexible (menos de 11F) ámbito de aplicación puede insertarse a través del conducto cístico, o puede ser necesario coledocotomía. Tanto de las técnicas de inserción se realizan con guía laparoscópica. Si se utiliza el enfoque conducto cístico, por lo general requiere la dilatación a por lo menos un tamaño 12F si no es ya suficientemente patuloso. El alcance se inserta a través del puerto clavicular media y guiado en el conducto cístico y luego el conducto común con fórceps insertados a través del puerto epigástrico medial. El alcance se manipula a través del conducto común hasta que se identifiquen las piedras. Una cesta de alambre a continuación, se hace avanzar a través del canal de trabajo del ámbito de aplicación, la piedra se atrapa, y luego todo el conjunto se retira a través del conducto cístico. Piedras así recuperados se almacenan temporalmente en el epiplón, donde se captan y eliminan con fórceps insertados a través del puerto epigástrico medial inmediatamente. Este proceso puede repetirse según sea necesario hasta que se despeje el conducto.

Si el conducto cístico no puede ser suficientemente dilatado para aceptar la coledocoscopio, entonces un coledocotomía, aproximadamente 1 cm de longitud, se hace de una manera estándar, y el alcance es fácilmente avanzó a través de él en cualquiera del conducto hepático común o conducto biliar común. Las piedras se retiraron entonces con la cesta como se describe anteriormente. Un tubo en T se coloca en el abdomen a través del puerto epigástrico medial y suavemente guiado hacia el conducto común. El coledocotomía se cierra sobre el tubo en T con sutura interrumpida o continua de 4-0 Vicryl (Ethicon, Somerville, NJ). El tubo en T sale del abdomen a través de uno de los portales laterales. No T-tubo se coloca cuando el conducto común es explorado a través del conducto cístico.

El uso de la coledocoscopio es facilitado por la aplicación de un segundo sistema de cámara para la cabeza de la alcance. Esta imagen puede ser proyectada en un segundo monitor o se puede incorporar la misma imagen de vídeo en la imagen como laparoscópica en el mismo monitor usando un mezclador de vídeo. Esta opción permite un efecto de imagen dentro de imagen, donde la imagen choledochoscopic se pega en la imagen laparoscópica de forma que ambas imágenes se pueden visualizar de forma simultánea. La mayoría de los mezcladores están diseñados para que las posiciones relativas de las dos imágenes se pueden intercambiar para permitir la mejora de la imagen de interés preferencial. Esta disposición proporciona también para la captura del video cholechoscopic en la misma cinta como el video laparoscópica si se está grabando el procedimiento. Este mezclador de vídeo también puede ser utilizado en conjunción con la técnica de extracción de la cesta de fluoroscopia guiada descrito anteriormente.

resultados

Desde el 21 de septiembre de 1989, hasta el 10 de julio de 1992, 1.025 pacientes con enfermedad de la vesícula biliar sintomática presentado para el tratamiento quirúrgico; 1.000 pacientes se sometieron a LC realizado por el autor, y 25 pacientes fueron sometidos a colecistectomía abierta. Colangiogramas se llevaron a cabo en 874 pacientes en el grupo LC (87%). Se obtuvieron películas anormal en 95 (11%) de estos 874 pacientes (10% de todo el grupo LC). Veintinueve de los 1.000 pacientes fueron sometidos a CPRE preoperatoria (3%). Cuatro de los 1.025 pacientes que se creía que tenían los cálculos del colédoco antes de la operación fueron sometidos a colecistectomía abierta y la exploración del conducto común abierta, sin intento de LC o LCDE, durante la experiencia temprana con LC (0,4% del grupo total de 1.025 pacientes). Un paciente requirió conversión de LCDE para abrir la exploración del conducto común para la eliminación de una piedra de 1 cm después de otros tres piedras se habían eliminado con éxito por vía laparoscópica con la coledocoscopio. procedimiento Uno de paciente se convirtió a abrir la exploración del conducto común (CDE) sin intento de LCDE debido a una piedra distal impactadas. El procedimiento en un paciente se convierte sin intento de LCDE a causa de piedras intrahepáticas. Estos tres pacientes representan las únicas conversiones a cirugía abierta de LC por la razón de los cálculos del conducto común (0,3% del grupo total de 1.000 pacientes de LC). Sólo uno de estos tres tenían un LCDE intentado.

Dieciocho pacientes fueron sometidos a CPRE postoperatoria (2% del número total de pacientes). Cinco de los pacientes de este grupo CPRE postoperatoria se encontró que tenían cálculos del conducto común o residuos (28%). Ocho de los pacientes en el grupo CPRE postoperatoria se habían sometido a LCDE intentado, y en este grupo, se conocen dos pacientes que ha conservado los cálculos del conducto comunes en el momento de LC. Un paciente que tenía una CPRE postoperatoria positivo (es decir, con una piedra retenido) se cree que tienen un colangiografía intraoperatoria normal y no se sometieron a LCDE pero se encontró aproximadamente 2½ meses más tarde para tener una piedra de conducto común, que fue recuperada mediante la CPRE y esfinterotomía . se encontró ningún paciente que se sometió a LCDE tener un cálculo en el colédoco desconocido. El cuarto paciente con una CPRE postoperatoria positivo también se había sometido a colangiografía intraoperatoria que se pensaba que era normal. Estos dos pacientes representan los únicos colangiogramas falsos negativos en la serie (0.2%). Otro paciente que no se sometieron colangiogramas intraoperatorias éxito más tarde fue encontrado para tener piedras ductal que se han eliminado mediante la CPRE. En total, y como se ha indicado anteriormente, 5 de los 18 intervenciones CPRE postoperatorias reveladas retenido cálculos del conducto común (28%), y todos estos pacientes fueron tratados con éxito con la esfinterotomía endoscópica y extracción de piedra.

Setenta y siete pacientes fueron sometidos a LCDE (7,7%). aclaramiento de éxito del sistema ductal se llevó a cabo por vía laparoscópica en 74 de 77 pacientes que se sometieron a LCDE (96,1%). aclaramiento Choledochoscopic del conducto común se llevó a cabo en 48 de estos pacientes (62,3%). extracción globo Fogarty de escombros y piedras y / o dilatación de la vía distal tuvo éxito en 27 de estos pacientes (35%). Dos pacientes (2%) fueron sometidos despeje exitosa del sistema ductal común por el uso de extracción cesta fluoroscopia guiada de piedras y / o escombros. Algunos pacientes se sometieron a más de uno de los procedimientos anteriores; el método más útil responsables del despacho del conducto en cada caso está en la lista.

En tres de los pacientes que se sometieron a LCDE, despacho de éxito del sistema ductal no se logró por vía laparoscópica. Una conversión paciente requerida para abrir CDE para la eliminación de una piedra de 1 cm, después de otros tres piedras se habían eliminado con éxito con el coledocoscopio. Dos pacientes con conocidos cálculos del conducto común tenía éxito CPRE postoperatoria, en lugar de conversión para abrir CDE.

La adición de LCDE a un procedimiento de LC resultó en significativamente más largo operativa tiempo, pero en ningún caso era este aumento del tiempo directamente relacionada con cualquier morbilidad ( Tabla 9-4-1 ). Duración de la estancia para los pacientes sometidos LCDE también fue mayor que la de los que recibieron únicamente LC pero todavía era considerablemente más corto que el esperado para un CDE abierta ( Tabla 9-4-2 ).

T capaces 9-4-1

La media de los tiempos de operación para varios procedimientos laparoscópicos del tracto biliar

Técnica	La media de tiempo operatorio (min)
exploración del conducto común laparoscópica	146
técnica Choledochoscopic	168
Fogarty / cesta / técnica de lavado	113
Colecistectomía laparoscópica	83

T capaces 9-4-2

Duración de las estancias para diversos procedimientos Vías Biliares media

Técnica	Duración de la estancia media (h)
exploración del conducto común laparoscópica	46
técnica Choledochoscopic	51
Fogarty / cesta / técnica de lavado	38
Colecistectomía laparoscópica	25

Los únicos 8 pacientes con fallos para lograr holgura del sistema ductal por vía laparoscópica en esta serie de 1.000 pacientes (0,8%) incluidos estos 3 fallidos pacientes LCDE, los 2 pacientes cuyos procedimientos fueron convertidos para abrir CDE sin intento de LCDE durante la experiencia temprana con LC , los 2 pacientes con los colangiogramas falsos negativos, y el paciente que no se sometieron colangiografía intraoperatoria, pero que más tarde fue encontrado para tener un cálculo en el colédoco. Todos fueron finalmente eliminadas con cualquiera CDE abierto o CPRE.

Las complicaciones mayores ocurrieron en ocho pacientes en el grupo LCDE. Dos pacientes requirieron CPRE postoperatoria para las piedras retenidas conocidos. El procedimiento en una conversión paciente requerida para abrir CDE después del intento de LCDE. Uno de 89 años de edad, paciente que se sometió a extracción con éxito de dos cálculos del colédoco insospechados murió de un infarto de miocardio anterior masiva en el primer día del postoperatorio. Un paciente de 96 años de edad, tuvo un derrame cerebral durante la primera semana postoperatoria; se recuperó sin un déficit neurológico residual. Un paciente con dolor en el cuadrante superior derecho transitoria postoperatoria se evaluó con CPRE y se cree que tiene una fuga ductal distal a la ampolla, pero sus síntomas se resolvieron sin otra intervención y sin secuelas. Dos pacientes requirieron hospitalización de unos pocos días extendidos para el tratamiento de la retención urinaria. Estos problemas representan una morbilidad global del 10,4% para el grupo LCDE.

comentarios

LC ha convertido en el nuevo estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar sintomática. Las ventajas documentadas de disminución del dolor, la hospitalización limitada, reducción de costes, la mejora de la estética, y una interrupción mínima del estilo de vida son todos responsables de la amplia aceptación de este procedimiento. Al igual que con la cirugía abierta, sin embargo, han surgido dudas y controversias han desarrollado en relación con el grado en que el cirujano tracto biliar laparoscópica debe ir para evaluar y / o tratar la totalidad del sistema ductal. El uso rutinario o selectiva de colangiogramas intraoperatorias sigue generando debate vigoroso , Al igual que el papel de la CPRE preoperatoria y postoperatoria . Aunque Arregui et al , algodón , Carr-Locke Y otros han informado de un gran éxito, ya sea con la CPRE preoperatoria o postoperatoria para el tratamiento de los cálculos del colédoco, muchos de estos endoscopistas realizados de acuerdo en que un tratamiento de una sola etapa de la litiasis biliar, es decir, LC y LCDE, parece ser el objetivo final de un enfoque intervencionista a este proceso de la enfermedad.

El desarrollo de técnicas que se pueden emplear de manera fiable para llevar a cabo LCDE ha añadido una nueva dimensión al enfoque del cirujano para la enfermedad del tracto biliar más complejo. Numerosos informes de intentos exitosos iniciales para llevar a cabo LCDE han dado paso a una inspección más crítico de series más grandes, como los actuales ( Tabla 9-4-3 ). LCDE ya no es sólo un tema para la presentación de informes anecdóticos. Es, de hecho, una parte integral del algoritmo de tratamiento para la enfermedad del tracto biliar para muchos cirujanos en los Estados Unidos y en el extranjero .

T capaces 9-4-3

La experiencia con laparoscópica del conducto común Exploración (LCDE)

Referencia	No. de colecistectomías	Colangiogramas anormal (%)	Liquidación LCDE	Despeje como% de colangiogramas anormales	Despeje como% de LCDEs Intentos	Convertido a laparotomía	CPRE postoperatoria o Liquidación Radiológica
	> 200	8 (4)	7	88	88	0	1
	252	20 (8)	17	85	85	3	0
	342	26 (8)	19	73	86	5	5
	500	29 (6)	8	28	57	3	16
	516	35 (7)	21	60	NA	8	5
	555	57 (10)	40	70	98	1	NA
serie actual	1,000	95 (9)	74	78	96	5	18

CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; NA = no disponible.

conclusiones

La evaluación y el tratamiento de la patología conducto común laparoscópica presentan un desafío emocionante a los cirujanos del tracto biliar laparoscópicos. Este informe demuestra la aplicabilidad de una variedad de técnicas diseñadas para responder a este desafío. Colangiografía laparoscópica, coledocoscopia, coledocotomía, la extracción de cálculos del conducto común, y la colocación de tubos en T son todos factible. Su papel en el tratamiento de la patología conducto común dependerá de la idoneidad del paciente a someterse a un procedimiento más prolongado, la habilidad y entrenamiento del cirujano, la disponibilidad de equipos más sofisticados, y la disponibilidad de los conocimientos locales en la CPRE. Un protocolo sugerido para el tratamiento de pacientes con sospecha de patología conducto común se presenta ( figura 9-4-1 ).

Otras lecturas

Shamiyeh A, Wayand W: La colecistectomía laparoscópica: principios y finales de complicaciones y su tratamiento. Langenbecks Arco Surg 2004; 389: pp. 164.

Auto evaluación

Daniel J. Deziel

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
La colecistectomía laparoscópica es más fuertemente contraindicado en cuál de las siguientes situaciones?
- A.
  El embarazo
- B.
  Cirugía abdominal superior previa
- C.
  Conocidos cálculos del conducto biliar común
- RE.
  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- E.
  cáncer de vesícula biliar
Ref.:

COMENTARIOS: Cuando la colecistectomía laparoscópica se introdujo por primera vez en todo el mundo durante la década de 1980, hubo una serie de circunstancias en las que era más o menos fuertemente contraindicado. Hoy en día, la mayoría de las contraindicaciones son relativas, y de hecho se prefiere cuando sea posible el abordaje laparoscópico en ciertas situaciones que se consideraron inicialmente contraindicaciones (por ejemplo, la colecistitis aguda, coledocolitiasis, y obesidad).Básicamente, el cirujano debe estar debidamente capacitado y el paciente razonablemente adecuado para una operación y dar su consentimiento informado que incluye la posibilidad de laparotomía. Hay que reconocer que hay pacientes en los que las potenciales consecuencias fisiológicas de CO ₂neumoperitoneo son más importantes, pero la presencia de enfermedad en sí subyacente no prohíbe un abordaje laparoscópico. De hecho, la colecistectomía laparoscópica puede ser más beneficioso para el curso postoperatorio de un paciente comprometida. El embarazo no es una contraindicación con las debidas precauciones, aunque no se conocen por completo los efectos fisiológicos sobre el feto. Tal vez el más fuerte contraindicación actualmente consiste en pacientes con cáncer de vesícula biliar se sospecha o se sabe, debido al riesgo de diseminación.

RESPUESTA: E
2.
La mayoría de las lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica se producen en pacientes en cuál de las siguientes circunstancias?
- A.
  colecistitis aguda
- B.
  pancreatitis biliar
- C.
  coledocolitiasis
- RE.
  colecistectomía electiva
- E.
  La conversión de un procedimiento laparoscópico a un procedimiento abierto
Ref.:

COMENTARIOS: Hay varios factores de riesgo para la lesión de la vía biliar durante lacolecistectomía laparoscópica . Factores de riesgo patológicos incluyen la inflamación aguda o crónica grave. Varios estudios han encontrado una correlación estadística entre la tasa de lesión de la vía y la presencia de colecistitis aguda. El sangrado durante mucho tiempo ha sido implicado como un factor de predisposición a lesión de la vía durante la colecistectomía abierta o laparoscópica. Lesiones a veces se atribuyen a la anatomía “anómala” de los conductos biliares. Más a menudo que no, sin embargo, tales “anomalías” son variaciones anatómicas simplemente comunes que el cirujano debe reconocer para evitar lesiones. La experiencia del cirujano, o la “curva de aprendizaje”, es claramente un factor de riesgo, ya que las tasas más altas de lesiones de la vía han sido bien documentados en menos cirujanos experimentados.Es interesante observar que no hay pruebas convincentes de que la lesión de la vía es más frecuente durante los casos de tratamiento laparoscópico de los cálculos del conducto biliar común, posiblemente debido a que estos procedimientos son realizados por cirujanos con más experiencia. Por desgracia, la mayoría de las lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica se han producido en los casos electivos y sin otras complicaciones. A pesar de la presencia o ausencia de factores de riesgo, el principal problema que resulta en lesión del conducto es la identificación errónea de la anatomía. El mecanismo más frecuente de lesión está confundiendo un conducto biliar principal para el conducto cístico y el recorte y cortarlo. Esta trampa es mejor evitar por estrategia operativa correcta, lo que significa retracción apropiada y disección adecuada para obtener el “punto de vista crítico de seguridad.” La visión crítica se logra mediante la disección de la base de la vesícula biliar de hígado para una distancia adecuada para visualizar el quística placa y para verificar que las únicas estructuras que entran en la vesícula biliar son el verdadero conducto cístico y la arteria cística. Intraoperatoria bilis de imágenes conducto con colangiografía o ultrasonografía laparoscópica también puede ayudar en el discernimiento de la anatomía. Si el conducto cístico no puede ser identificado de manera concluyente, el cirujano debe recurrir a enfoques alternativos como la colecistectomía laparoscópica subtotal, la conversión a una operación abierta, o la terminación del procedimiento.

RESPUESTA: D
3.
Un paciente ha sido sometido a colecistectomía subtotal con una porción del infundíbulo vesícula biliar izquierda in situ. En el segundo día del postoperatorio, la bilis está viniendo de un drenaje subhepático colocado en el momento de la cirugía. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado?
- A.
  colangiografía retrógrada endoscópica
- B.
  PTC
- C.
  La retirada del drenaje
- RE.
  Dejando el drenaje en su lugar y monitoreo
- E.
  Volviendo a la sala de operaciones para la terminación de la colecistectomía
Ref.:

COMENTARIOS: El manejo seguro de un paciente con una colecistectomía laparoscópica difícil requiere habilidad técnica, un juicio considerable, y la familiaridad con un espectro de opciones operativas.Estas opciones incluyen la colecistectomía abierta, “fundus primera” colecistectomía laparoscópica o colecistectomía abierta y laparoscópica o colecistectomía subtotal abierta. Alternativas a la colecistectomía total puede ayudar a evitar importante conducto biliar o lesión vascular en circunstancias difíciles. La colocación del tubo colecistostomía puede salvar la vida; desventajas potenciales incluyen complicaciones de tubo, la posible necesidad de una reoperación después, y la posible incapacidad para colocar un tubo si la vesícula biliar es necrótico o gangrenoso. Colecistectomía subtotal puede ayudar a evitar lesiones y hemorragia y reducir la necesidad de reoperación y colecistectomía. La capacidad para realizar con seguridad la escisión subtotal de la vesícula por laparoscopia puede disminuir la tasa de conversión a una operación abierta y la morbilidad potencial en pacientes críticamente enfermos. Existen diversas variaciones de la colecistectomía subtotal que puede ser apropiado: porciones salientes del infundíbulo de la vesícula biliar, de la pared posterior, o ambos, dependiendo de la situación. Fuga de bilis no es raro que después de la colecistectomía subtotal, pero la mayoría de las fugas biliares son auto-limitado. Aquellos que persisten a menudo se han asociado con cálculos del conducto biliar común que se mantengan y se han tratado con éxito endoscópicamente. Problemas con cálculos retenidos en el remanente de la vesícula biliar no han sido comunes en los informes de la colecistectomía subtotal.

RESPUESTA: D

Referencias

1 . Mirizzi PL: colangiografía Operativo. Surg Gynecol Obstet 1937; 65: pp. 702-710
2 . Petelin J .: abordaje laparoscópico de la patología conducto común. Surg laparoscòpico Endosc 1991; 1: pp. 33-41
3 . Petelin J .: El argumento para el contacto con láser colecistectomía laparoscópica. Clin láser Mensual mayo de 1990; indefinido: pp. 71-74
4 . Hunter JG .: transcística Laparoscópica exploración del conducto biliar común. Am J Surg 1992; 163: pp. 53-58 Cross Ref

miércoles, 26 de julio de 2017

Colecistectomía con o sin colangiografía - laparoscópica

Metas objetivos

Colecistectomía laparoscópica

Visión de conjunto

indicaciones

Técnica

complicaciones

Resumen

Lectura sugerida

colecistectomía

Paso 1. Anatomía quirúrgica

Paso 2. Consideraciones preoperatorias

Preparación del paciente

Equipos e Instrumentación

Anestesia

Monitorización de la habitación y Colocación del paciente

Paso 3. pasos operativos

El acceso y el puerto de Colocación

Descripción del procedimiento

Paso 4. Cuidado posoperatorio

Paso 5. Perlas y trampas

Lectura sugerida

Colecistectomía laparoscópica

Indicaciones operativas

La evaluación preoperatoria

Colocación del paciente y la colocación de trócares

Técnica quirúrgica

El cuidado postoperatorio

Complicaciones procedimiento específico

Resultados y Resultado

Lectura sugerida

Abordaje laparoscópico de Conducto Común Patología

Técnica

resultados

comentarios

conclusiones

Otras lecturas

Auto evaluación

Referencias

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