Lesiones de tejidos blandos de la piel - y por escisión biopsia incisional Descargar PDF

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Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 56, e1051-e1064

Metas objetivos

•
Anatomía y Fisiología de la opinión
•
indicaciones
•
consideraciones técnicas

Las técnicas de biopsia

Joseph F. Sobanko
Justin J. Leitenberger
Neil A. Swanson
Ken K. Lee

De Rigel DS, et al: El cáncer de la piel, segunda edición (Saunders 2011)

Sarcomas de tejidos blandos

Samuel Singer

De Townsend CM: Sabiston Textbook of Surgery, 19ª edición (Saunders 2012)

Evaluación Clínica y Diagnóstico

tumores de tejidos blandos benignos superan en número a los sarcomas por lo menos 100 a 1, con la mayoría de las lesiones benignas situados superficialmente a la fascia. La lesión benigna más frecuente es un lipoma, que con frecuencia no se trata. Debido a que la biopsia por escisión a menudo puede causar dificultades con aún más el manejo del paciente, se recomienda en general para obtener una biopsia de diagnóstico antes de un tratamiento definitivo para todas las masas de tejido blando de más de 5 cm, a menos que un lipoma subcutáneo obvio, y para todas las masas subfasciales o profundamente arraigados , casi independientemente de su tamaño.

Los pacientes con sarcoma extremidad generalmente se presentan con una masa indolora, a menudo sin impacto funcional, aunque se nota dolor en la presentación en hasta el 33% de los pacientes. Retraso en el diagnóstico es común, con el diagnóstico diferencial más común para las lesiones de las extremidades y el tronco siendo un hematoma o un tirón muscular. El examen físico debe incluir la evaluación del tamaño de la masa, su profundidad en relación con fascia superficial, y su relación con las estructuras neurovasculares y óseas. Generalmente, en un adulto, cualquier masa de tejido blando que es sintomático o ampliación, cualquier masa superficial que es mayor que 5 cm, y todas las masas profundas independientemente de su tamaño deben ser muestreados. técnica de biopsia es importante. Para la mayoría de masas de tejido blando, normalmente se prefiere una biopsia o biopsia con aguja gruesa incisional abierta. Idealmente, el procedimiento de diagnóstico inicial se debe realizar en el centro en el cual será tratado el paciente. Esto facilita la colocación adecuada del lugar de la biopsia (o incisión) y también evita las complicaciones y dificultades de diagnóstico que pueden surgir si tales muestras de biopsia se manejan con poca frecuencia. masas Limb son generalmente mejor muestrean a través de una incisión longitudinal, de modo que todo el tramo de biopsia se puede escindir en el momento de la resección definitiva. La incisión debe estar centrado sobre la masa en su localización más superficial. No colgajo de tejido debe ser elevado, y una hemostasia meticulosa debe garantizarse para evitar la diseminación celular por hematoma. La biopsia escisional se recomienda sólo para tumores pequeños cutánea o subcutánea, por lo general menor que 5 cm, en la que una amplia re-escisión (si se requiere) suele ser sencillo. Aspiración con aguja fina de biopsia tiene un papel limitado en el diagnóstico de tumores de tejido blando de las extremidades, pero puede ser de valor en la documentación de recurrencia. Un análisis de 164 masas de tejido blando para el valor de la biopsia con aguja gruesa ha sugerido que el 83% de las muestras obtenidas en la biopsia inicial son adecuadas para el diagnóstico. De las muestras de biopsia adecuadas, 95% correlaciona con el diagnóstico final de la resección de tumores malignos, 88% para el grado histológico, y 75% para el subtipo histológico. biopsia con aguja gruesa se puede entonces defendía como el primer paso en el arsenal de diagnóstico. La alta precisión diagnóstica, la facilidad de rendimiento, bajo costo y baja tasa de complicaciones hacen de esta técnica atractiva. Si el tejido es inadecuada o hay alguna indecisión, repetir la biopsia de núcleo bajo la guía de imagen o un, linealmente colocado biopsia incisional abierta, entonces se indica. Tumor tipo histológico y grado se identifican correctamente en la mayoría de los pacientes y se pueden utilizar para definir el plan de tratamiento óptimo y extensión de la cirugía requerida para la terapia definitiva.

Los pacientes con sarcomas intraabdominales o retroperitoneal a menudo experimentan malestar abdominal inespecífico y los síntomas gastrointestinales antes del diagnóstico. El diagnóstico generalmente se sospecha en la búsqueda de una masa de tejido blando en la tomografía abdominal computarizada (TC) o la resonancia magnética (MRI). Con aguja fina biopsia por aspiración o biopsia de núcleo guiada por TC tiene un papel limitado en la evaluación de diagnóstico de rutina de estos pacientes. biopsia de núcleo guiada por TC está indicada si linfoma abdominal, tumor de células germinales, o carcinoma está fuertemente sospecha como parte del diagnóstico diferencial. biopsia percutánea preoperatoria también está indicado para pacientes que presentan metástasis a distancia o local de la enfermedad avanzada que en imagen abdominal o pélvica parece ser quirúrgicamente difícil eliminar completamente sin morbilidad sustancial. En la mayoría de los pacientes, la laparotomía exploratoria se debe realizar y el diagnóstico realizado en la operación, a menos que el tumor del paciente es claramente no resecable o el paciente será sometido a tratamiento en investigación preoperatoria.

biopsia en sacabocados

M.L. Tuggy
J. Garcia

De Procedimientos Consultar

El video de este procedimiento se puede acceder aquí

Auto evaluación

Tina J. Hieken

De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)

1.
Un hombre de 75 años de edad, tiene una nueva señalar, elevó de 1,5 cm de nódulos nacarados con telangiectasia superficial en la mejilla. ¿Cuál es el paso más apropiado en su cuidado?
- A.
  biopsia por punción
- B.
  imiquimod tópico
- C.
  Legrado
- RE.
  Escisión quirúrgica
- E.
  Terapia de radiación
Ref.:

COMENTARIOS: carcinoma de células basales se pueden tratar quirúrgicamente o no quirúrgicamente. Abordajes quirúrgicos incluyen curetaje, electrocoagulación, criocirugía, la escisión, y la cirugía micrográfica de Mohs. Los dos últimos tienen el beneficio de la evaluación histológica del tumor extirpado. La tasa de curación después de la escisión quirúrgica es superior al 99% para las lesiones primarias de cualquier tamaño en el cuello, el tronco y las extremidades. La escisión quirúrgica es menos eficaz para las lesiones más grandes de la cabeza a menos control de la sección de congelados de márgenes o cirugía de Mohs se realiza (fijación in vivo con sección repetida horizontal congelado y la escisión de los márgenes negativos microscópicos). A pesar de que los últimos datos de los ensayos aleatorios no muestran diferencias significativas en la recurrencia de tumores faciales primarias o recurrentes, la cirugía de Mohs se utiliza a menudo para estos tumores y es probablemente beneficioso para lesiones más grandes, pobremente definidos en áreas anatómicamente críticas del rostro. Tratamiento sin evaluación histológica es aceptable para las lesiones de bajo riesgo pequeños. Enfoques no quirúrgicos incluyen radioterapia, terapia tópica e inyectable, y la terapia fotodinámica. La radioterapia es útil para los tumores en lugares difíciles de tratar y tumores no resecables, pero es potencialmente cancerígeno, tiene la estética inferior y eficacia, y es mejor evitar en pacientes menores de 60 años. La terapia tópica incluye 5-fluorouracilo y imiquimod. Imiquimod, un modificador de la respuesta inmune no específica, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2004 para el tratamiento de células basales superficial carcinomas menor que 2.0 cm en adultos inmunocomprometidos. La terapia de 5 días por semana durante 6 semanas los resultados en las tasas de eliminación histológicas de más de un 80%.

RESPUESTA: D
2.
Una mujer de piel clara de 68 años de edad, tiene una lesión en la piel ulcerada de 2 cm muy delimitadas en una antigua cicatriz de quemadura en el antebrazo. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para este paciente?
- A.
  La quimioterapia tópica
- B.
  terapia biológica tópica
- C.
  La escisión quirúrgica con la sección congelada
- RE.
  cirugía micrográfica de Mohs
- E.
  Radioterapia
Ref.:

COMENTARIOS: El carcinoma cutáneo de células escamosas aparece con mayor frecuencia en las zonas expuestas al sol, con dos tercios que ocurre en la cabeza o el cuello; Las ubicaciones típicas son parte de las orejas expuestos, el labio inferior en la frontera bermellón, las áreas paranasales, la piel maxilar, y el dorso de las manos ( Figuras 56-4-1 y 56-4-2 ). Los factores de riesgo incluyen piel clara y ojos claros, queratosis actínica antes, xeroderma pigmentoso, y la exposición a nitratos, arsenicales, e hidrocarburos, así como la exposición excesiva al sol crónica, inmunosupresión, trauma anterior, y quemaduras. La agresividad de estos tipos de cáncer está relacionado con la causa subyacente, la ubicación y tamaño de la lesión y se incrementa en las lesiones que surgen en áreas de quemaduras anteriores (Marjolin úlcera) o trauma y en las lesiones de los labios y del perineo. Escisión de carcinoma cutáneo de células escamosas, generalmente con márgenes de 4 a 5 mm, debe ir acompañada de la evaluación sección congelada de los márgenes quirúrgicos. Estos tumores son sensibles a la radiación. La cirugía se prefiere para los tumores que surgen en cicatrices, traumatizada, o previamente irradiado piel. Las lesiones grandes pueden requerir radioterapia adyuvante después de la extirpación quirúrgica. Cirugía de Mohs se puede usar para lesiones con márgenes clínicamente indistintas. Regional de disección de ganglios linfáticos para el carcinoma de células escamosas se realiza para la enfermedad clínicamente evidente (palpable).

F IGURA 56-4-1

Múltiples carcinomas de células escamosas.

F IGURA 56-4-2

El carcinoma de células escamosas.

RESPUESTA: C
3.
El método de biopsia de diagnóstico preferido para lesiones pigmentadas de la piel es:
- A.
  biopsia por punción
- B.
  biopsia incisional
- C.
  biopsia por raspado
- RE.
  biopsia por escisión
- E.
  La escisión con márgenes 0,5 cm
Ref.:

COMENTARIOS: Información biopsia diagnóstica guía tratamiento y proporciona información pronóstica y puesta en escena importante para los pacientes recién diagnosticados conmelanoma . Una biopsia de diagnóstico que se realiza correctamente es de crucial importancia. Biopsia por escisión (con 1 mm de la piel normal circundante) para eliminar toda la lesión visible se recomienda.La escisión no debe extenderse a permitir el cierre más estético ya que esto puede conducir a innecesariamente extensa cirugía posterior. Idealmente, la cicatriz de la biopsia debe estar orientada a ser más compatible con el tratamiento definitivo debe la lesión demostrar ser melanoma (por lo general en el eje longitudinal de las lesiones de las extremidades y perpendicular a las fibras musculares subyacentes para troncal y de cabeza y cuello) lesiones. Biopsia por escisión no siempre se lleva a cabo o posible.Biopsia por raspado no se recomienda para el diagnóstico de las lesiones pigmentadas porque el margen de profundidad suele ser positivo. Puñetazo o biopsia incisional pueden llevar a cabo para las lesiones grandes o los de las zonas anatómicamente limitados y deben incluir el espesor completo de la piel y la más elevada y las partes más oscuras de la lesión. Los pacientes en los que el diagnóstico se hace en menos de biopsia por escisión pueden requerir tratamiento adicional y deben ser aconsejado que el diagnóstico final puede diferir de la que se llegue mediante biopsia. Independientemente del tipo de biopsia, revisión patológica por un dermatopatólogo con un interés en lesiones pigmentadas mejora la precisión de diagnóstico, minimiza el error de diagnóstico, y facilita el cuidado óptimo del paciente. El informe de la biopsia debe incluir el grosor del tumor (milímetros), tipo histológico, la presencia o ausencia de ulceración, nivel de Clark, mitosis por milímetro cuadrado, periférica y el estado del margen de profundidad, localización del tumor, y los comentarios sobre la presencia o ausencia de regresión, tumor-infiltrante linfocitos, fase vertical crecimiento, invasión angiolinfática, neurotropismo, y microsatellitosis.

RESPUESTA: D

Una mujer de 33 años de edad, tiene un 2.1 mm de espesor, melanoma nodular ulcerada en su muslo derecho. Los resultados del examen físico son por lo demás normal. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

A.
escisión local amplia con márgenes de 1,0 cm
B.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm
C.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm y la linfa biopsia del ganglio centinela
RE.
escisión local amplia con márgenes de 2,0 cm, biopsia del ganglio centinela con la sección congelada, y la posible disección de ganglios linfáticos inguinofemoral
E.
escisión local amplia con márgenes de 3,0 cm, biopsia del ganglio centinela con la sección congelada, y la posible disección de ganglios linfáticos inguinofemoral

Ref.:

COMENTARIOS: El tratamiento de melanoma implica la escisión completa de toda la piel y el tejido subcutáneo hasta la fascia subyacente para una distancia definida desde el sitio de la biopsia, cicatriz, o márgenes de la lesión pigmentada, dependiendo del espesor del tumor. Márgenes recomendados, basados en datos de cinco ensayos clínicos aleatorizados, son de 0,5 cm para el melanoma in situ, 1,0 cm para melanomas delgados, y 2,0 cm para melanomas más gruesos que 1,0 mm. Márgenes más amplios se consideran para las lesiones más gruesas que 4 mm y aquellos con lesiones satélites. Los márgenes pueden ser ajustadas para preocupaciones con respecto a la estética y la función ( Tabla 56-4-1 ). El mapeo linfático (linfoescintigrafía), ganglio linfático centinela se recomiendan biopsia, y selectivo disección de ganglios linfáticos de pacientes con melanomas mayor que 1,0 mm de espesor. Biopsia del ganglio centinela puede ser recomendado para melanomas más gruesos, principalmente los 0,76 mm o más delgado, Clark nivel IV o V, ulcerada, diagnosticada por biopsia incompleta, exhibiendo de regresión, con una alta tasa mitótica, y que se producen en pacientes más jóvenes. La probabilidad de encontrar un nodo linfático centinela positivo se más fuertemente predicho por el grosor del tumor, con un riesgo mínimo para los melanomas más finas que 0,76 mm, 5% para melanomas 0,76 a 1,0 mm, 8% a 10% para los melanomas 1,01 a 1,5 mm, 18% a 30% para los melanomas 1,51 a 4,0 mm, y 30% a 40% para los melanomas más gruesos que 4,0 mm. Aunque el uso de la tasa de mitosis para clasificar los melanomas delgados como T1b se basó en los datos de supervivencia, algunos datos sugieren que la probabilidad de enfermedad ganglionar oculta aumenta al aumentar la tasa de mitosis. El uso de inmunohistoquímica (con al menos un marcador específico de melanoma tales como HMB-45, Melan-A, o MART-1) se incrementará la tasa linfático centinela nodo positividad en aproximadamente un 10% más de la tinción con hematoxilina-eosina solo.Los nomogramas que incorporan edad del paciente, el sitio, el grosor, el nivel y la ulceración se han desarrollado para ayudar a predecir la probabilidad de un ganglio linfático centinela positivo. El comité actual del melanoma clasificación AJCC afirma que “ganglio centinela puesta en escena [está] alentó a la atención de pacientes estándar” y que “puesta en escena con la tecnología del ganglio centinela se debe exigir como criterio de entrada para todos los pacientes de melanoma que se presentan con estadio IB y II de la enfermedad antes de la entrada en ensayos clínicos con nuevas técnicas quirúrgicas o terapia adyuvante.”sección de examen congelado de los ganglios linfáticos centinela melanoma se ha abandonado debido a su baja sensibilidad (50%) y la preocupación de que la destrucción del tejido puede impedir que un diagnóstico preciso de las secciones permanentes.

T capaces 56-4-1

Los márgenes recomendados para la escisión local amplia del sitio primario

Espesor	Margen	Nota
Melanoma in situ	5 mm	Cabeza y cuello: considerar la evaluación preoperatoria margen
Melanoma <1 mm	1 cm
Melanoma 1-4 mm	2 cm	1 cm aceptables en localizaciones anatómicas limitadas
Melanoma> 4 mm	2 cm	Considere 3 cm si se obtiene fácilmente

RESPUESTA: C

5.
Un hombre de 52 años de edad, se evalúa para un ganglio linfático inguinal izquierda palpable 7 años después de la escisión local amplia de un melanoma delgada en la pantorrilla derecha ipsilateral. Sin biopsia del ganglio linfático centinela o de otra puesta en escena se realizó en el momento de su diagnóstico inicial. ¿Cuál debe ser el siguiente paso en el cuidado de este paciente?
- A.
  biopsia por escisión
- B.
  biopsia por escisión con la sección examen congelado seguido de la disección de los ganglios linfáticos inmediata inguinofemoral
- C.
  De todo el cuerpo de PET-CT por protocolo de melanoma
- RE.
  biopsia FNA (citología)
- E.
  Medición de la proteína y el lactato suero S-100 deshidrogenasa (LDH)
Ref.:

COMENTARIOS: La recurrencia en el ganglio linfático regional cuenca es el sitio más común de recurrencia después del tratamiento inicial con una amplia extirpación local sola y puede ocurrir incluso en pacientes con hipercolesterolemia primaria delgadas melanomas y muchos años después del diagnóstico inicial. Evaluación de los ganglios linfáticos clínicamente palpables se realiza con mayor prontitud por FNA, con o sin la guía del ultrasonido. Biopsia con aguja gruesa o biopsia por escisión se puede hacer si la FNA es negativo o no diagnóstico. Evaluación sección congelada de metástasis de nódulos linfáticos de melanoma tiene una baja sensibilidad, y la congelación del tejido puede destruir áreas con enfermedad metastásica; el diagnóstico generalmente se aplaza a la evaluación de la sección permanente.Linfadenectomía regional completa dará lugar a la supervivencia duradera a largo plazo en aproximadamente la mitad de estos pacientes. Una vez establecido el diagnóstico de recurrencia del melanoma nodular, dado que el resto de la exploración física del paciente no es nada especial, un examen metastásico que incluye pruebas de función hepática, PET-TAC y la resonancia magnética de la cabeza es apropiado antes de la cirugía para excluir la presencia enfermedad metastásica de clínicamente insospechado. En este escenario clínico, la evaluación con PET-TAC se estima para cambiar el tratamiento en el 15% y el 30% de los pacientes.

RESPUESTA: D

Referencias

1 . Urist MM, y SJ Soong: Melanoma cutáneo y tumores malignos. En Townsend CM, Beauchamp RD, y Evers BM (eds): Sabiston de libros de texto de la cirugía: las bases biológicas de la práctica quirúrgica moderna, ed 18. Philadelphia: WB Saunders, 2008.
2 . Kazin R, y Shermak MA: La piel y los tejidos blandos. En Cameron JL (eds): terapia quirúrgica actual, ed 9. Philadelphia: CV Mosby, 2008.
3 . Rubin AI, Chen EH, y Ratner D: carcinoma de células basales. N Engl J Med 2005; 353: pp. 2262-2269 Cross Ref
4 . Hieken TJ: El papel de la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de piel. En (eds): eMedicine Clinical base de conocimiento, Dermatología, ed 3.

CIRUGIA GENERAL

jueves, 27 de julio de 2017