Enfisema

1. selección de los pacientes

-pacientes refractarios al manejo medico máximo
- pacientes que si se beneficiarían, teniendo en cuenta un riesgo aceptable
- excluir aquellos pacientes con mayor riesgo de malos resultados

2. el manejo medico y preparación

-programa de rehabilitación pulmonar (suspender tabaquismo, entrenamiento fisico en aumentar resisitencia, optimizar el tratameinto medico, educacion y evaluciaon psicosocial) ya que mejor tolerancia al ejercicio tienen un mayor beneficio en la supervivencia de la cirugia.

- terpaia de oxigeno  (Pa o ₂ menos que 55 mm Hg o una SA o ₂ menos del 88%.)
- broncodilatador
- terapia de corticoides a largo plazo optima, se recoienda poco antes de la cirugia doisis bajar de coritcoides por el riesgo de problemas de cocatrizacion y de infeccion.


3. función cardiovascular
finalmente someterse a una cateterización cardíaca derecha y la izquierda justo antes de la cirugía,  Cualquier intervención debe ser coordinada entre todos los médicos involucrados, debido a la colocación de un stent coronario liberador de fármacos , se debe terner en cuenta para la realizacion de la cirugia. 

4. función pulmonar

evaluar la esperiometria, gasesarteriales en reposoo y esfuerzo, reflejan su potencial de recuperacion tras la cirugia.

DLCO  estima la gravedad de la enfermedad en el lecho vascular.


5. evalucion radiográfica

SE DETERMINA PRESENCIA DE:
- HIPERINFLACION
-GRAVEDAD DEL ENFISEMA
-DISTRIBUCION DEL ENFISEMA

La gravedad y la distribución de enfisema se correlaciona con los resultados clínicos después de la cirugía. Las mejoras más importantes en el FEV ₁ y la capacidad de ejercicio tienden a ocurrir en pacientes con enfermedad más severa, heterogénea que predomina en los lóbulos superiores ( fig. 3 A, B). ^{87  y  88} El examen de TC de tórax estándar es el medio más preciso de la evaluación de la gravedad y la distribución del enfisema. Sin embargo, existe una variación considerable en la interpretación de la TC en estos pacientes; todo el pulmón se ve afectada hasta cierto punto por el enfisema, y puede ser difícil de evaluar la heterogeneidad de la enfermedad. Los estudios han encontrado una considerable variabilidad entre observadores en la interpretación de la distribución de enfisema en la TC. ⁸⁹ A pesar de esto, la TC sigue siendo el pilar de imágenes preoperatorias.

medicina gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión nucleares que representan los patrones de flujo sanguíneo regional proporcionan una valiosa hoja de ruta para la cirugía. A medida que la distribución del agente de perfusión es relativo, la gravedad absoluta del enfisema no se puede evaluar, pero la presencia de la enfermedad difusa frente predominante del lóbulo superior o inferior puede ser identificado. Además, un predominio unilateral izquierda o derecha de la función pulmonar puede dirigir la cirugía hacia un enfoque unilateral, si los resultados también son apoyados por el TC.

6. RQVP  frente trasplante

Dado el potencial morbilidad asociada a la intervención quirúrgica, vale la pena volver a enfatizar que estas procedimiento sólo se debe considerar para los pacientes que continúan teniendo síntomas debilitantes a pesar del tratamiento médico máximo. Es raro que los pacientes que se consideran para la cirugía con un FEV ₁ que es mayor que 40% del predicho. La excepción a esto sería un paciente con bulla gigante como se describió anteriormente.

Del mismo modo, las comorbilidades no pulmonares significativas eliminan la cirugía como una opción para el paciente. Estas comorbilidades incluyen extremos del hábito corporal, procesos malignos concurrentes, la inestabilidad psicosocial, o edad avanzada. Los pacientes que han usado tabaco en los últimos 6 meses, también se excluyen de la consideración quirúrgica. Anteriores intervenciones quirúrgicas torácicas, como una resección en cuña, lobectomía o pleurodesis, son contraindicaciones para bullectomía ipsilateral o RQVP, aunque las intervenciones contralateral son opciones viables. Por el contrario, aunque las operaciones torácicas anteriores aumentan la dificultad técnica de explante, no son contraindicaciones para el trasplante.

Con disfunción pulmonar progresiva, la morbilidad y la mortalidad asociadas con aumentos RQVP. Los pacientes con un FEV ₁ menor que el 20% de lo previsto, la hipercapnia marcada (Pa co ₂ > 55 mm Hg), dependencia severa de oxígeno (> 6 l en reposo), o con hipertensión pulmonar, son todos los indicadores relativos que el paciente puede ser mejor servido por trasplante que CRVP.

A principios de la experiencia Nett, se observó que los pacientes con un FEV ₁ inferior al 20% de la distribución prevista y sea homogénea de enfisema en la TC o una DLCO inferior al 20% del predicho tenían ningún cambio en la tolerancia al ejercicio, sin mejoría en el FEV ₁ , sin mejoría subjetiva de la calidad de vida y una mortalidad de 30 días 16% después de la CRVP. ⁹⁰ la alta mortalidad que se encuentra en esta cohorte de pacientes dio lugar a una modificación del protocolo Nett, se excluyen de la asignación al azar cualquier pacientes que cumplían estos criterios. Sin embargo, la revisión retrospectiva de una población de pacientes que cumplían los criterios de alto riesgo del protocolo NETT mostró una mejora en la función respiratoria con un riesgo aceptable de la mortalidad. ⁹¹ Esto sugiere que la presencia de heterogeneidad anatómica adecuada de la enfermedad puede ser el determinante más importante del resultado . En nuestra experiencia, la razón más común para la exclusión de un paciente de la consideración de la CRVP es la falta de suficientes zonas de destino para la resección. ⁹² Para estos pacientes, el trasplante de pulmón es la única opción quirúrgica restante.

El trasplante de pulmón es una herramienta para salvar vidas a disposición del paciente que se encuentra en estado crítico; pacientes con trastornos fisiológicos severos y la anatomía desfavorable de la enfermedad tienen mejoras dramáticas iniciales después del trasplante. ⁹³ En los pacientes que se califica tanto para trasplante y la CRVP, es tentador considerar la inclusión del paciente para el trasplante. Sin embargo, a pesar de las mejoras que se han hecho en los trasplantes de pulmón en los últimos 20 años, la mortalidad sigue siendo aproximadamente el 50% a los 5 años.

resumen

ENFERMEDAD BULLOSA

enfermedad ampollosa

1. definicion

bulla espacio lleno de aire, 1 cm 
bulla gigante un tercio del hemitórax
enfisema bulloso  el resto del pulmón exhibe cambio enfisematosa

2. la historia natural de la bullas

patron progresivo: 1968, Boushy informó sobre 49 pacientes con enfisema bulloso, observaron algunos eran estables durante varios años antes de que empeore.  

3. evaluacion y toma de decisiones

pruebas de funcion pulmonar: existe una poderosa correlacion entre el deterioro del VEF1 a medida que progresa la bulla. en estudios longitudinales posteriores a bullectomia, se observa una mejora duradera de los sintomas.

sin embargo, es dificil determinar si la disminucion de las pruebas de funcion pulmonar se debe a la bulla o al parenquima pulmonar sudyacente, es importante hacer la distincion, ya que si se realiza el procedimiento con un pulmon enfisematoso se ha asociado a mayor mortalidad y mortalidad.

DLCO difusion de monoxido de carbono en el pulmon, se toma como indicador de ese enfisema. aquellos pacientes con DLCO normal tienen buneos resultados. sin embargo, no existe niveles absolutos de DLCO para contraindicar la operacion.

TAC de torax: caracteriza el parenquima pulmonar, como el tamaño la ubicacion y el numero de bullas y la consistencia del tejido subyacente.

4. indicaciones para la operacion  BULLECTOMIA
- bullas que ocupa más del 30% del hemotórax
-preservación del parénquima pulmonar subyacente
- disnea escala de disnea del Medical Research Council 

ENFISEMA GRAVE- reducción de volumen pulmonar (CRVP). 

paciente asintomatico:  en ausencia de síntomas,  pero si se proporcionan una bulla gigante ocupa más del 50% del hemitórax es preferible realizar cirugia, sin embargo, otros piensan que las complicaciones posot quirugicas son graves y no justifican la cirugia. 

hemoptisis, rara, es preferible el estudio de otras fuentes potenciales.  (l carcinoma, bronquiectasias, o superinfección aspergillus)

dolor en el pecho: . Puede ser subesternal, que se irradia a los brazos, y ejercer relacionada. si se descarta otras causas mortales de dolor en el pecho. se le atribuye a la bulla y se realiza procedimiento. 

5. enfoques quirugicos

bullectomia abierta. abordaje por  toracotomía y esternotomía media  se debe saber que una lesion de la cavidad pleural y del parenquima subyacente es dificil de repara. al realizar el procedimiento la idea es reducir al minimo posible, la lesion o reseccion de pulmon sano.

la bulla mayor se abre longitudinalmente y la cavidad se explora desde el interior, la pared se pliega.  y se utiliza una grapadora lineal. la fugas de aire se suturan.

bullectomia toracoscopia:  evita el dolor y la discapacidad.  Bulectomía-toracoscópica con grapas bilaterales y unilaterales. precaución con lesiones innecesarias del tejido pulmonar.  si el pulmón subyacente no se vuelva a inflar, la broncoscopia se debe realizar para succionar limpiar las vías aéreas involucradas. 

6. drenaje endocavitaria. es  una pequeña toracotomía se hace sobre el sitio de la bulla Un segmento de la costilla se reseca, y la pleura parietal adyacentes a la bulla se realiza una incisión. Se hace una incisión en la pared lateral de la bulla, y cualquier septos en el interior de la ampolla se escindió. Dos suturas en bolsa de tabaco se colocan alrededor del agujero en la bulla, y un catéter de 32 French Foley se inserta en la bulla para servir como un drenaje endocavitaria.

7. resultados quirugicos

80 % - 100 % mejoría sintomática
La mortalidad operatoria es baja, que van desde 0% a 5% en varios estudios. 
mejoria de la funcion pulmonar   (24% - 200%) en el grado de mejoría en el FEV ₁