Ileostomía
Procedimientos Quirúrgicos esenciales , 22, E354-E375
Metas objetivos
- • indicaciones
- • Técnica
- • complicaciones
ileostomía
De Yeo CJ, et al: Cirugía del Tracto Alimentario, 7ª edición (Saunders 2012) de Shackelford
Ileostomía, como todos los estomas intestinales, dan como resultado un cambio importante en la apariencia y función de nuestros pacientes. Incluso cuando se construyen bien, tienen un impacto significativo en la vida de un paciente, aunque temporal. Al igual que cualquier estructura construida para durar, deben estar bien planificadas, construidas con cuidado, y el uso de los mejores materiales disponibles. Es importante recordar que los estomas son anastomosis intestinal (intestino a la piel), y todos los principios importantes en la creación de cualquier anastomosis se aplican igualmente a la construcción del estoma. Pobremente construidas estomas se traducirá en una significativa discapacidad, mala calidad de vida, y las complicaciones incluso potencialmente mortales. Todos debemos recordar las palabras de Leland McKittrick a medida que completamos una operación larga y compleja con la construcción de un estoma intestinal. “Si nosotros, como los cirujanos están de aceptar la responsabilidad de curar al paciente de su enfermedad ... entonces tenemos que aceptar la responsabilidad adicional de hacerlo de tal manera que el paciente va a estar en la mejor condición física y emocional para hacer frente a cada hora de todos los días con una desventaja de la que no hay escapatoria “.
Historia
Creada quirúrgicamente colostomías se remontan a mediados de la década de 1700 cuando Pilore, un cirujano país de Rouen, Francia, creó la primera colostomía para el tratamiento de la obstrucción del colon refractario. estomas espontáneas, probablemente ambos ileostomías y colostomías, como el resultado de hernias encarceladas y trauma abdominal penetrante se han producido durante siglos. Sin embargo, la historia de la ileostomía quirúrgicos es mucho más corto. Las consecuencias anatómicas y fisiológicas de vaciar el contenido del intestino delgado sobre la piel de la pared abdominal resultaron en una morbilidad significativa, haciendo ileostomía mucho menos deseable. La creación ileostomía primero registrado fue realizada por Baum en Alemania en 1879. Se realizó una exitosa ileostomía de derivación como la primera etapa del tratamiento para un cáncer de colon derecho obstruir. El paciente se recuperó bien de la creación ileostomía y pasó a tener una resección ileocólica 8 semanas después. Desafortunadamente, sucumbió el día después del 9 como resultado de una fuga anastomótica. En Viena, en 1883, Maydl realizó la primera ileostomía éxito en asociación con la resección del colon. A finales de 1800, obstrucción del intestino delgado secundaria a apendicitis era una condición común. JMT Finney describe la técnica de ileostomía flush-bucle para aliviar esta obstrucción intestinal. A pesar de la irritación de piel con éxito, desarrollado y significativa la técnica nunca ganó popularidad.
ileostomía uso aumentó significativamente después de un informe de John Brown joven. Publicó su experiencia en la realización ileostomía después del fracaso de la irrigación del colon a través de un apendicostomía o cecostomía. Las enfermedades comunes tratados de esta manera en ese momento incluyen la tuberculosis, la disentería amebiana, obstrucción del intestino grueso, y la colitis ulcerosa. La ileostomía salió por el aspecto inferior de la incisión y sobresalía 5 a 7,5 cm. Contenido se mantuvieron lejos de la piel de la pared abdominal por un catéter cosido en su lugar. Después de que el paciente se recuperó lo suficiente, el catéter se retiró y la ileostomía “madurado” como resultado de la serositis secundaria al contenido ileal cáusticos.
A pesar de algunos beneficios demostrados por Brown, ileostomía se mantuvo impopular entre los pacientes y los cirujanos. Sin embargo, la desviación fecal, a través de ileostomía, se mantuvo el tratamiento quirúrgico primario para la colitis ulcerosa refractaria durante décadas. Curiosamente, la tasa de mortalidad de ileostomía en el tratamiento de la colitis ulcerosa en 1931 en la Clínica Mayo fue del 32%.
Las mejoras en el emplazamiento ileostomía, creación, técnicas, y los cuidados postoperatorios progresaron lentamente a través de la década de 1950. Rankin, en la Clínica Mayo, se describe la colocación de la ileostomía en el cuadrante inferior derecho de la herida quirúrgica. Dragstedt defendió la ileostomía injertado piel para evitar que el efluente ileal cáustica de irritar la serosa ileal. Sin embargo, la estenosis del estoma limita su eficacia.
Los principales avances en la década de 1950 condujo al desarrollo de la ileostomía moderna. Crile y Turnbull describen disfunción ileostomía y serositis ileal identificado con obstrucción de la salida del estoma secundaria como la causa. Se recomienda la intubación del estoma hasta que el problema sea resuelto. En 1952 Bryan Brooke, de la Universidad de Birmingham, Inglaterra, creó el madurado principalmente, ileostomía terminal. Una sola frase en un breve documento modernizado completamente la ileostomía: “Un dispositivo más simple es evaginar el extremo ileal en el momento de funcionamiento y asegurar la mucosa a la piel; no hay complicaciones se han producido a partir de esto “. Esta publicación cambió la ileostomía de un procedimiento mal tolerado de último recurso en el capullo de rosa de color rosa que sobresale que conocemos hoy.
indicaciones
Permanente
Una ileostomía fin permanente se indica en una variedad de circunstancias. Muchos consideran que la operación de elección después de proctocolectomía para la colitis ulcerosa crónica (CUC) o poliposis adenomatosa familiar. Los pacientes con enfermedad de Crohn y la colitis proctitis concomitante grave también pueden beneficiarse de ileostomía terminal. En los pacientes con lesión de la médula espinal, una ileostomía final puede reducir el tiempo dedicado a la gestión del intestino y mejorar la calidad de vida.
Temporal
Una ileostomía terminal temporal es útil en situaciones que requieren colectomía abdominal total cuando restablecimiento de la continuidad intestinal necesita ser retardada. Esta situación se encuentra en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que presenta con fulminante o colitis tóxica. Colectomía abdominal total con ileostomía final es también la operación de elección para tóxico Clostridium difficile colitis.
Protector
Hay muchas situaciones en las que la derivación fecal con una ileostomía en asa puede ser beneficioso. enfermedad de Crohn perianal severo, en particular en el ajuste de la fístula rectovaginal, puede requerir derivación fecal para controlar la sepsis y permitir la cicatrización de las reparaciones complejas.
El papel de la derivación fecal en el marco de una anastomosis de la pelvis ha sido objeto de debate. Una colostomía transversa en asa era el método tradicional empleado. Williams et al pacientes aleatorizados con una anastomosis distal a una colostomía transversa en asa o una ileostomía de bucle. La incidencia de prolapso, la infección en el momento de la inversión, las fugas, irritación de la piel, y el olor era todo menor con ileostomía de bucle. Una revisión Cochrane Database analizó cinco ensayos con pacientes que reciben ileostomía o colostomía y se encontró una menor incidencia estadísticamente significativa de prolapso del estoma en el grupo de ileostomía. No hubo datos suficientes para establecer conclusiones con respecto a pérdidas en la anastomosis o la mortalidad.
Hüser et al realizaron un metanálisis de cuatro ensayos aleatorios de anastomosis con desfuncionalizante estoma después de la resección anterior baja para el cáncer rectal frente anastomosis solo. Había una razón de probabilidad significativamente menor de fuga anastomótica y reoperación en pacientes que recibieron un estoma no funcional. No hubo diferencias en la mortalidad entre los dos grupos. En los pacientes sometidos a anastomosis ileo anal, hay más debate. Algunos argumentan que la derivación fecal de rutina con ileostomía en asa protege al paciente de la sepsis pélvica impacto desastroso puede tener sobre la función de la bolsa a largo plazo. Otros sienten la morbilidad añadida de una ileostomía desfuncionalizante relativamente proximal, y la exigencia de su ulterior inversión hace que sea innecesario. Usando cuatro criterios de selección estrictos para omitir el uso de una ileostomía en asa (anastomosis libre de tensión, pruebas de fugas de aire negativa, y la ausencia de malnutrición o el uso prolongado de esteroides), los autores no encontraron diferencias en las complicaciones sépticas o resultados funcionales en comparación con aquellos que fueron desviados .
Fisiología
salida inicial de un estoma es bilioso, líquido, y puede ser tan alta como 2.000 ml durante 24 horas. Durante los 3 primeros días, la salida se ralentiza y el efluente se espese. A las 6 a 8 semanas después de la operación, el volumen debe ser en promedio 200 a 700 ml / día y la consistencia debe ser la de la harina de avena. El volumen medio para un individuo tenderá a permanecer constante, a pesar de las variaciones dietéticas habituales.
Una ileostomía debe tener poco efecto sobre la nutrición en general. La resección de más que el tercio distal del íleon terminal o mayor de 100 cm de íleon puede resultar en vitamina B 12 deficiencia. La diarrea osmótica puede resultar de la mala absorción de grasa debido a la alteración de la absorción de sales biliares. Los pacientes con ileostomía maduros no debería encontrar problemas con electrolitos o minerales deficiencias. Esto es debido a la conservación renal de sodio y agua con la orina ligeramente ácido. Esto puede contribuir a la alta prevalencia de ácidos y de calcio piedras úrico en pacientes con ileostomía.
La formación de una ileostomía puede tener un efecto en la circulación enterohepática. Los estudios que examinan los pacientes con CUC que fueron sometidos a colectomía e ileostomía encuentran altas concentraciones de colesterol en la bilis y cristales de colesterol. El impacto clínico de este fenómeno no está clara. colecistectomía profiláctica no está justificada. Sin embargo, la colecistectomía puede ser apropiada en pacientes que están recibiendo una ileostomía terminal permanente y se descubren a tener cálculos biliares en el momento de la operación.
Consideraciones preoperatorias
La idea de vivir con un estoma es difícil para muchos pacientes a comprender. tiempo adecuado debe ser tomada por el cirujano antes de la operación para explicar la necesidad de un estoma. Si el estoma será temporal, el momento y criterios para el cierre deben ser revisados antes de la operación inicial. Los pacientes que van a recibir ileostomía fin permanente requieren asesoramiento adicional y la necesidad de cumplir con un enterostomista. El enterostomista puede ayudar a un paciente a entender la rutina diaria de vivir con un estoma, las implicaciones para la higiene, la ropa, y la dieta. Una reunión con un ostomizado (persona que vive con una ostomía) debe ser arreglado. Idealmente, el paciente de ostomía será de la misma edad, género, y tienen un proceso de enfermedad similar a la paciente a punto de someterse a la operación. Esta reunión puede ayudar a un paciente a entender los impactos de una ileostomía en la calidad de vida, atletismo, y la intimidad sexual. Los Unidas para ostomía Asociaciones de América ( www.ostomy.org ) puede ser un recurso útil.
La colocación correcta de una ileostomía es crítica. Un estoma mal colocado será más propensos a tener fugas, causa irritación de la piel y aumentar el estrés emocional de un paciente. El sitio de un estoma debe decidirse antes de la operación con la entrada del cirujano, enterostomista, y el paciente. El paciente debe ser evaluado en una sentada, de pie, y la posición supina. El objetivo es que la ileostomía para estar dentro del músculo recto, en una parte plana del abdomen, lejos de la línea de cintura, lejos de las cicatrices y las prominencias óseas, y dentro de la vista y del alcance para el paciente. En la mayoría, esto se traducirá en una parte inferior derecha ileostomía cuadrante. En pacientes obesos, la grasa subcutánea del abdomen superior puede ser más delgada, lo que hará que la colocación de la estoma más fácil en esta ubicación. Además, la parte superior del abdomen puede ser el único lugar en una persona obesa puede ver y alcanzar a cuidar de su estoma. Una vez que la ubicación se ha decidido, debe estar marcado con un marcador permanente. Tegaderm, u otro apósito similar, se pueden usar para cubrir la marca hasta el día de la operación. Una vez se anestesia al paciente, el sitio puede ser perforado varias veces con una aguja de calibre 27 para facilitar la localización en caso de que la marca se elimina con la preparación del sitio quirúrgico.
Prevención y Manejo de las complicaciones del estoma
De Fazio VW, Iglesia JM, Delaney CP: Terapia actual en Cirugía de Colon y Recto, segunda edición (Mosby 2004)
Emplazamiento estoma preoperatoria
La mayoría de las complicaciones del estoma se puede prevenir mediante el marcado de sitio del estoma preoperatoria. marcado estoma preoperatoria es importante para evitar problemas de la piel y de electrodomésticos. La selección de un sitio del estoma se logra mejor antes de la cirugía con el paciente sentado, de pie y en posición supina, mientras que desgasta la ropa típica de su estilo de vida. Esto permite la selección de posibles sitios que son visibles para el paciente; no interfieren con la ropa, correas, las prominencias óseas, o cicatrices; y coinciden con el ápice de cualquier pliegue de grasa. Visibilidad del estoma para la colocación del aparato debe ser la principal preocupación. Una cicatriz se puede utilizar para el sitio del estoma si es plana y estrecha o se puede aplanar con la cirugía reconstructiva. Posicionar el sitio por encima del ombligo es una opción si la visualización del estoma es pobre cuando se coloca por debajo del ombligo. Si es posible, el estoma debe ser colocado dentro de la vaina del músculo recto del abdomen. Esto tiende a dar una mejor base para el aparato de ostomía y trae el estoma más a la línea media para la gestión de dos manos. Varios autores han sugerido, sin embargo, que la incidencia de complicaciones de la hernia o prolapso no puede verse afectada por la colocación transrectus del estoma.
Un estoma colocado correctamente puede mejorar la calidad de vida del paciente a pesar de que el paciente no sufre reconocido “complicaciones quirúrgicas.” El tiempo dedicado a marcar un estoma antes de la operación, incluso en caso de emergencia, es tiempo bien invertido. El paciente evita inconvenientes molestos cuando la ropa desaloja el aparato, pérdida de independencia cuando la mala visibilidad interfiere con cambios de bolsa, y ocasionalmente incapacitante irritación de la piel cuando pliegues del cuerpo impiden la función barrera de la piel adecuada. La colocación correcta del estoma también ahorra dinero porque el coste económico es muy alto cuando un aparato se debe cambiar con más frecuencia que la espera cada 4 a 7 días para un estoma bien situado.
ileostomía convencional
Fisiología alterado
De salida superiores a 1000 ml de una ileostomía maduro puede resultar en sodio y el agotamiento del agua que eventualmente pueden producir clínicamente deshidratación significativa que requieren el reemplazo parenteral de fluidos y electrolitos. Alto rendimiento ileostomía se produce en el contexto de íleo, sobrecrecimiento bacteriano, gastroenteritis, enteritis por radiación, obstrucción parcial del intestino delgado, síndrome de intestino corto, enfermedad de Crohn, y absceso intra-abdominal. El riesgo de deshidratación en una ileostomía proximal, tal como una ileostomía de bucle de desvío para un procedimiento de bolsa pélvica, puede ser tan alta como 20%. La deshidratación y ácido orina crónica puede conducir a la formación de cálculos renales de ácido úrico, que son las piedras más comunes asociados con una ileostomía. La simple adición de 4 g de NaHCO 3 a la dieta y la ingesta de líquido adecuado puede prevenir la formación de cálculos de ácido úrico. El paciente debe convertirse en expertos en el seguimiento de la producción de ostomía y el ajuste de la ingesta oral en consecuencia. Soluciones de electrolitos atléticos se pueden usar para reemplazar las pérdidas y evitar el reemplazo intravenosa. Un déficit significativo de la vitamina B 12 de absorción es inusual si menos de 10 cm de íleon se reseca. De hecho, la vitamina B 12 niveles se ha demostrado que ser normal incluso en pacientes con 30 a 40 cm de íleon terminal utilizados para crear un depósito. La vitamina B 12 niveles se debe comprobar en el primer mes después de la construcción ileostomía y un programa de reemplazo formulado en consecuencia.
Irritación de la piel periestomal ha informado en un número significativo de pacientes con una ileostomía (15 a 79%), y la infección bacteriana o fúngica de la piel se produce comúnmente (11%). La infección más común relacionada con el estoma en el período postoperatorio inmediato es Candida albicans ( Monilia ). Polvo Mycostatin puede ser rociado sobre la piel antes de aplicar una placa frontal bien equipada para restaurar la piel afectada. Las bacterias coliformes, ácidos biliares, y las enzimas proteolíticas que atacan la capa de queratina de la epidermis causan el mal olor y la irritación de la piel si el efluente entra en contacto con la piel.
Las condiciones que predisponen a la irritación de la piel incluyen un color o estoma retraído, un estoma incorrectamente colocado (cerca de un promontorio óseo, a través de una cicatriz hoyuelos, en un pliegue, en virtud de un cinturón), la atención inadecuada de un estoma bien hecho (ajuste incorrecto de una aparato, el cambio aparato infrecuente), y una alergia a materiales adhesivos sobre la bolsa. Irritación de la piel es generalmente evitable. Adecuado emplazamiento del estoma y la construcción, en conjunción con el mantenimiento del aparato, pueden eliminar la mayoría de los problemas importantes de la piel en pacientes con una ileostomía.
pioderma gangrenoso (o ulceración granulomatosa necrotizante de la piel) se pueden producir alrededor de la ileostomía en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes después de la colectomía que tienen la enfermedad activa en otros lugares. En la mayoría de estos pacientes, pioderma responderá a los esteroides con 5-aminosalicílico (5-ASA) o ciclosporina; sin embargo, a veces es necesario para quitar la enfermedad activa o la ubicación del estoma. Los intensos esfuerzos para proteger la piel enferma también son eficaces. cristales de calcio de alginato, cremas esteroides, y el polvo de antifúngico aplicarse debajo de un recorte Telfa todo bajo el disco adhesivo de un aparato puede permitir la cicatrización. La presión de los cinturones de ostomía debe ser evitado.
La necrosis ileostomía
necrosis isquémica del estoma se ha informado en el 2,3 al 17% de los pacientes sometidos construcción ileostomía. La esqueletización del íleon terminal puede ser la causa más frecuente de un problema agudo. necrosis ileostomía también puede resultar cuando la pared abdominal se espesa por la grasa subcutánea y el panículo es muy móvil, el mesenterio se espesa por la inflamación o la grasa, y la abertura abdominal es inadecuada.
necrosis ileostomía debe ser evaluado para determinar el nivel de necrosis. El médico puede insertar un tubo de ensayo pequeño, claro en el estoma y, con iluminación linterna, buscar mucosa de color rosa. A pediátrico (10 mm) proctoscopio da una mejor visualización del estoma. Si el tejido viable está presente por encima del nivel fascial, la terapia conservadora es generalmente posible. técnicas de bolsa Bueno, manipulación de la dieta, e incluso de descanso del intestino y de la nutrición parenteral total (TPN) pueden permitir que el cirujano contemporizar en el paciente inestable o inmediatamente postoperatorio hasta el estoma puede ser revisada por la exploración local.
La necrosis por debajo del nivel de la fascia requiere laparotomía exploratoria inmediata. En pacientes con mesenterio engrosada debido a la obesidad o la inflamación, una ileostomía de bucle debe ser considerado. Esto evita que la esqueletización del íleon distal y mantiene vasculatura adecuada para el cuerpo de la estoma. Un bucle de extremo-ileostomía puede ser construido para proporcionar una espita adecuada y una bolsa ciega mínima ( Figura 22-2-1 ). El extremo grapado de la ileostomía puede dejarse por debajo de la fascia si es necesario, siempre que la abertura de fístula mucosa se mantiene a nivel de la piel en la extremidad no funcional (distal).
Construcción de un bucle de extremo-ileostomía. A, A cinta traqueostomía se coloca alrededor del asa de intestino, con el mesenterio movilizó pero completamente conservado. B, El extremo del íleon está cerrada. C, El intestino se tira a través de la pared abdominal de forma que la extremidad funcional estará en la posición inferior, y se permite que el extremo cerrado para residir sólo dentro de la cavidad abdominal. D, El mesenterio del íleon se fija a la pared abdominal porque este está destinado a ser el estoma permanente.
ras del estoma
la retracción del estoma se produce en hasta el 15% de los pacientes. La obesidad, la construcción inadecuada o emplazamiento, o la tensión pueden causar la retracción del estoma, mientras que la necrosis isquémica puede resultar en un estoma nivel de la piel debido a la pérdida de intestino encima de la piel. Si una inadecuada forma una cicatriz en el estoma evertido, el estoma puede aplanarse. La enfermedad de Crohn recurrente también puede causar la retracción de la ileostomía. excoriación severa en la piel es el resultado de una mala aparato adhesión a un estoma ras.
Revisión local para reconstruir una que sobresale 2,5-cm espiga es generalmente posible. Seromyotomies bidireccionales colocados 1 cm de separación en la superficie del intestino desde el nivel de la piel hacia arriba pueden inducir la cicatrización adecuada para evitar el despliegue y la retracción de la espiga ( Figura 22-2-2 ). Suspensión del borde de corte del mesenterio del íleon del peritoneo de la pared abdominal anterior puede impedir la tensión de la estoma. El uso de cuatro suturas tripartitos (borde del intestino, serosa a nivel de la piel, y la capa dérmica) o suturas separadas de serosa a la fascia de Scarpa alrededor del estoma también puede mantener la eversión del estoma hasta que la fibrosis normal de curación puede ocurrir para evitar la retracción. Retracción recurrente puede requerir medidas más drásticas como la colocación de una tira serosal dentro del estoma o grapado del estoma en su posición evertido con un instrumento de grapado lineal de corte sin cuchilla.
miotomía bidireccional. Las incisiones se realizan a través de las capas musculares, pero no la mucosa, del íleon exteriorizado. La ileostomía se forma entonces como se ha descrito para evitar la retracción del estoma.
(. De Fry RD: Fin ileostomía: Técnicas para la construcción y manejo de las complicaciones Semin Colon Rectal Surg 1991; 2: 86-92.)
Obstrucción
ileostomía obstrucción dentro de los primeros 6 meses después de la construcción es generalmente causada por un alojamiento bolo alimenticio detrás del estoma. obstrucción del intestino delgado se produce con frecuencia (11%) después de la construcción ileostomía de bucle para el desvío temporal después de la construcción de la bolsa pélvica. bolo alimenticio obstrucción proximal a un nuevo ileostomía por lo general responde a la descompresión nasogástrica y una inyección de diagnóstico / terapéutico soluble en agua contraste estoma. Los pacientes deben ser rehidratados por vía intravenosa y comenzaron lentamente en la ingesta oral de líquidos.
obstrucción tardía de una ileostomía es muy probablemente causado por una banda adhesiva o estenosis en el estoma, obstrucción del bolo alimenticio, o enfermedad intestinal inflamatoria recurrente. Un estudio de inyección estoma utilizando un medio de contraste soluble en agua es de nuevo útil en el diagnóstico y puede proporcionar alivio de la obstrucción sin cirugía o la manipulación excesiva. Estenosis debido a la isquemia anterior o serositis en el estoma se trata mejor con la revisión local o reubicación de la estoma.
Estenosis recurrente, debido a la formación de cicatrices después de la revisión o resiting, puede requerir revisión del sitio del estoma mediante un cuadrado o abertura elíptica modificada para prevenir la recurrencia de la estenosis. Un doble Z-plastia de la piel periestomal también proporciona excelentes resultados a largo plazo (Figura 22-2-3 ).
A, incisiones de la piel se hacen en los lados de la estoma opuestas. Incisiones correspondientes se han realizado en el íleon. Piel entre una y 1 y d y 3 se moviliza para crear dos aletas. B, colgajos de piel se hace girar en las ranuras cortadas en el íleon;b es llevado a una, y 1 es traído a 2 ; de manera similar, c es llevado a d . C, Nueva unión mucocutánea se cose con suturas absorbibles interrumpidas 3-0.
(De Gorfine SR, Bauer JJ, Gelent IM:...... Estomas continente MacKeigan JM, Cataldo PA (Eds) estomas intestinales Principios, Técnicas y Gestión de St. Louis, Quality Medical Publishing, 1993, pp 154-187)
El prolapso ileostomía
prolapso ileostomía es una complicación poco común (6%) de un ileostomía Brooke. El prolapso se asocia generalmente con una hernia paraestomal, la obesidad, un sitio del estoma fuera de la vaina del recto, o la colocación del estoma en un área de incisiones anteriores. El prolapso puede prevenirse mediante la suspensión del mesenterio del íleon de la pared abdominal a lo largo del borde de corte del mesenterio; Sin embargo, esto no siempre es exitosa,. Una ileostomía prolapso debe ser reparado para evitar la obstrucción ileostomía o la isquemia y para evitar problemas cosméticos.
La reparación de un prolapso de la ileostomía por lo general requiere la reparación de la hernia paraestomal asociado. Revisión local es rara vez tiene éxito más largo plazo de seguimiento, pero es un primer esfuerzo razonable cuando se trata de evitar una laparotomía exploratoria y el estoma reubicación completa. El íleon prolapso no debe ser extirpado debido a que el íleon terminal es fisiológicamente muy importante. Reducción del prolapso, la reparación de la hernia de la pared abdominal con sutura permanente, y la revisión del sitio de ostomía a su original 
pulgadas son los principales componentes del enfoque local a este problema. El uso de seromyotomies bidireccionales y suturas tripartito en torno a la ileostomía puede proporcionar la cicatrización adecuada para evitar el prolapso futuro. De vez en cuando, se necesita una pieza de malla sintética para ya sea reforzar la reparación de la hernia o inducir la cicatrización entre las capas serosas de la espiga de ostomía. La infección y la formación de fístulas son las principales preocupaciones obvias con este enfoque.
pulgadas son los principales componentes del enfoque local a este problema. El uso de seromyotomies bidireccionales y suturas tripartito en torno a la ileostomía puede proporcionar la cicatrización adecuada para evitar el prolapso futuro. De vez en cuando, se necesita una pieza de malla sintética para ya sea reforzar la reparación de la hernia o inducir la cicatrización entre las capas serosas de la espiga de ostomía. La infección y la formación de fístulas son las principales preocupaciones obvias con este enfoque.
El último método de reparación implica la reubicación del estoma, la suspensión del mesenterio ileal de la pared abdominal, envolviendo el aspecto interior de la ileostomía con una tira de fascia, y la maduración primaria como de costumbre.
Parastomal Hernia
hernia paraestomal no es tan común después de ileostomía (3%) como lo es después de colostomía (hasta 58%). Los pacientes con obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y una reparación anterior están en riesgo de hernia paraestomal. Estos pacientes también están en riesgo de hernia abdominal en sitios distintos en el estoma. La colocación del estoma fuera del músculo recto puede aumentar el desarrollo de las hernias paraestomal, aunque esto es controvertido. Los pacientes pueden quejarse de dolor local, dolor visceral, o la obstrucción. La hernia puede evitar el mantenimiento adecuado de un aparato y provocar irritación de la piel como la queja principal. El paciente sintomático sin hallazgos físicos se evalúa mejor con una tomografía computarizada (CT) de la pared abdominal.
Al igual que con el prolapso, reparación fascial local de la hernia para restaurar la abertura de la pared abdominal para dos dedos por rara vez tiene éxito. Reubicación del estoma es generalmente necesaria para alcanzar el éxito. Resiting al músculo recto lado opuesto a veces se puede hacer a través del sitio del estoma existente si las adherencias no son prohibitivos. Sin embargo, cuando la reubicación no es posible debido al hábito corporal o incisiones anteriores, una permanente malla sintética lámina de reparación del cierre fascia en el sitio existente puede tener éxito en casi dos tercios de los pacientes. El borde de corte de la malla se coloca sobre la reparación fascial (por lo general en una configuración de rosquilla) no debe entrar en contacto con el estoma. El cuidado especial para evitar la contaminación fecal bruto de la malla también es prudente.
La desviación inadecuada
derivación fecal después de una anastomosis coloanal o ileoanal ahora se consigue más comúnmente con una ileostomía de bucle. Sin embargo, una ileostomía en asa se asocia con un riesgo significativo de complicaciones, y los cirujanos que realizan un gran número de operaciones de bolsa ahora intentar el procedimiento sin una ileostomía de derivación en pacientes seleccionados. Las complicaciones asociadas con una ileostomía de bucle incluyen la obstrucción, hernia paraestomal, irritación de la piel, y la retracción. Las complicaciones también se producen después de cierre de la ileostomía de bucle e incluyen fuga anastomótica y obstrucción del intestino delgado. Estos procedimientos tienen una tasa de complicación mayor que el asociado con una ileostomía de Brooke. El problema más significativo es la desviación insuficiente, lo que ocurre en el 6% de los casos. Este problema puede reducirse al asegurar una espiga de 2,5 cm y completamente rebajada abertura extremidad distal de la ileostomía de bucle. Aún así, de vez en cuando una ileostomía en asa no va a lograr el objetivo de desviar completamente la corriente fecal. En estas circunstancias, una ileostomía de bucle final dividida debe proporcionar la desviación adecuada. Una línea de grapas se coloca a través del extremo defunctioned, y la esquina antimesentérico de la línea de grapas está clavado en la dermis en la cara inferior de la estoma. La extremidad proximal funcionamiento es madurado como una ileostomía Brooke. Rotación de la ileostomía para colocar la abertura distal desfuncionalizada superiormente en el sitio del estoma no ha mejorado las propiedades desviadoras del estoma y ha causado un aumento de la obstrucción en el estoma.
Lectura sugerida
Fin de ileostomía y Loop ileostomía
De Fleshman JW, et al: Atlas de técnicas quirúrgicas para el colon, recto y ano, primera edición (Saunders 2012)
Incisión abdominal posterior vaina del recto.
Agarre íleon con una abrazadera de Babcock y llevar a través de la pared abdominal. Nota escisión de la elipse de la piel.
Sutura de mesenterio a los vasos de pared evitando abdominales.
La maduración de la ileostomía, Brooks Técnica.
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Atar de ileostomía bordes a la piel. Observe la sutura se coloca debajo de la dermis.
Atar de ileostomía bordes a la piel. Observe la sutura se coloca debajo de la dermis.
ileostomía en asa.
Aviso incisión de la extremidad distal inferiormente colocado.
La finalización de la maduración ileostomía.
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La proctocolectomía total con ileal-anal anastomosis bolsa
De Vernon AH et al: Atlas de la mínimamente invasiva técnicas quirúrgicas, primera edición (Saunders 2012)
El video de este procedimiento se puede acceder aquí
Otras lecturas
Auto evaluación
De Velasco J: Rush University Medical Center Revisión de la cirugía, quinta edición (Saunders 2011)
- 1. Con respecto a la fisiología ileostomía, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
- A. La producción diaria de una ileostomía establecido es aproximadamente 1500 ml.
- B. salida ileostomía puede aumentar en un 50% en los momentos de indiscreción dietética.
- C. Con la deshidratación, la concentración de salida de sodio de la ileostomía se eleva.
- RE. Cuando se compara con el fluido ileal normal, efluente ileostomía contiene un aumento de 100 veces en el número de aerobios y un aumento de 2500 veces en el número de bacterias coliformes.
- E. La flora microbiológica de salida ileostomía es similar a la de fluido ileal normal.
COMENTARIOS: La salida de todos los días de un establecido ileostomía es de 500 a 800 ml.Aunque hay una gran cantidad de variación en la producción diaria entre los individuos, la salida en un determinado paciente varía sólo un 20% con cambios en la dieta o con episodios de gastroenteritis. El usualconcentración ileostomía de sodio es de 115 mEq / L, aunque los aumentos de concentración y cae con los cambios en sodio corporal total. Con la deshidratación, la concentración de sodio cae y el nivel de potasio se eleva como resultado de la capacidad del íleon terminal para conservar sodio en tiempos de depleción de sal. Normalmente, la relación de sodio a potasio es de aproximadamente 12: 1. La flora microbiológicos de salida ileostomía es marcadamente diferente de la de fluido ileal normal. El número total de bacterias es 80 veces mayor, y hay un aumento de 100 veces en el número de aerobios, un aumento de 2500 veces en el número de bacterias coliformes, y un aumento en el número de anaerobios totales.RESPUESTA: D - A.
- 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la motilidad del intestino delgado es cierto?
- A. La alimentación oral estimula la producción de la migración de los complejos de motor (MMC).
- B. Si se altera la motilidad, la absorción de nutrientes se ve afectada de manera similar.
- C. MMCs son contracciones peristálticas que se producen a intervalos de 10 a 20 minutos.
- RE. diarrea inducida vagotomía-es el resultado de aumento de la secreción secundaria a la denervación.
- E. resección intestinal segmentaria ocasiona una interrupción temporal del MMC, pero los resultados clínicos son generalmente insignificantes.
COMENTARIOS: Migración de complejos de motor se propagan aboral contracciones peristálticas que se producen a intervalos de 90 minutos. Los frentes de actividad de MMCs se originan generalmente alta en el estómago, se propagan en sentido distal, y terminan en el íleon, por lo general a nivel midileal. La alimentación oral inhibe MMC, que da lugar a contracciones irregulares nonpropagating durante la mayor parte del intestino delgado. Esta inhibición postprandial puede persistir durante 3 a 4 horas después de una comida y es más pronunciado con los lípidos. Aunque este patrón motilidad es desorganizado, no hay progresión distal del quimo. La absorción no se ve afectada por la motilidad intestinal. Por lo tanto, la alimentación enteral se pueden utilizar de forma segura y eficaz en pacientes postoperatorios en los que la motilidad puede ser alterado.Tanto la motilidad intestinal gástrico y puede verse afectada por condiciones exógenas. El intestino delgado es menos sensible que el estómago para la anestesia y la laparotomía general, cada de los cuales disminuye la frecuencia de MMCs. La frecuencia de MMCs vuelve a la normalidad dentro de 6 a 24 horas en ausencia de peritonitis o formación de abscesos. El tono del estómago se ve más afectado que el del intestino delgado por la anestesia general y la laparotomía, a veces, teniendo más de 24 horas para normalizar. Esto puede explicar la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios. diarrea-vagotomía inducida es el resultado de la persistencia de la onda sostenida, organizada de MMCs durante el estado posprandial.Segmentaria resección del intestino delgado o denervación reduce temporalmente la frecuencia de MMCs, con un deterioro temporal resultante de la motilidad. Resección o denervación no, sin embargo, producir secuelas a largo plazo, siempre que la longitud intestinal no se sacrifica.RESPUESTA: E - A.
- 3. Un hombre de 39 años de edad con una historia de leve colitis ulcerosa de larga data controlado con sulfasalazina recientemente se sometió a una colonoscopia de rutina que mostró una lesión en el colon sigmoide. La evaluación patológica revela displasia de alto grado. ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción quirúrgica?
- A. sigmoidectomía, a condición de que el recto está involucrado mínimamente
- B. Proctocolectomía, la construcción de un reservorio ileal y anastomosis ileoanal
- C. Proctocolectomía con ileostomía continente (bolsa Koch)
- RE. proctocolectomía total con ileostomía de Brooke
- E. Polipectomía para reducir los riesgos asociados con la cirugía abdominal mayor
COMENTARIOS: Proctocolectomía con ileostomía terminal permanente es todavía una operación aceptable; Sin embargo, los pacientes sanos y motivados que requieren cirugía para la colitis ulcerosa pueden ser elegibles para un procedimiento de preservación del esfínter. Las opciones incluyen la colectomía abdominal con anastomosis ileorrectal, proctocolectomía total con continente ileostomía (bolsa Koch), o el procedimiento de anastomosis bolsa-anal ileal. Anastomosis ileorrectal no erradica la enfermedad o eliminar la mucosa en riesgo de transformación maligna. El procedimiento ileostomía continente puede requerir cirugía de revisión en una fecha futura a causa de deslizamiento de la válvula de pezón y no se considera el mejor funcionamiento para un paciente con una, esfínter funcione normalmente intacta. La combinación de proctocolectomía, un reservorio ileal (bolsa J), y anastomosis ileoanal ofrece ventajas sobre proctocolectomía e ileostomía permanente porque no sólo es la mucosa enferma eliminado, pero también lo es la necesidad de un estoma abdominal permanente. La técnica quirúrgica fue descrito por Mark Ravich y David Sabiston en 1947 y ha sido objeto de ciertas modificaciones, lo más notablemente la construcción de una bolsa ileal proximal a la anastomosis ileoanal.La bolsa puede ser S o J forma, lo que aumenta la capacidad de almacenamiento intestinal y disminuye la frecuencia de deposiciones. Una ileostomía desvío temporal se requiere generalmente de 2 a 3 meses, mientras se cura la bolsa. El procedimiento se recomienda actualmente para seleccionar los pacientes con colitis ulcerosa y aquellos con poliposis familiar. No está indicado para la enfermedad de Crohn, debido al riesgo de recidiva en la bolsa, lo que puede dar lugar a fístulas complejas y complicaciones sépticas. Aunque la edad avanzada no es una contraindicación absoluta, los pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades concomitantes pueden ser mejor servidos con una ileostomía permanente. Del mismo modo, una anastomosis ileoanal, probablemente, debe evitarse en pacientes con incontinencia fecal preexistente de la cirugía anorrectal o lesiones obstétricas. Para los pacientes adecuadamente seleccionados, los resultados funcionales son buenos, con la preservación de la inervación autónoma de la vejiga y los genitales. Sensación fecal y la continencia se retienen en la mayoría de estos pacientes. Este paciente requiere cirugía a causa de la displasia; la eliminación total de la mucosa en riesgo es esencial. Polipectomía o colectomía segmentaria no es apropiado.RESPUESTA: B - A.
Referencias
- 1 . En MacKeigan JM, y Cataldo PA (eds): estomas intestinales. Principios, técnicas y de gestión, ed 1. St Louis: Calidad Medical Publishing, 1993.
- 2 . Dinnick T: Los orígenes y la evolución de colostomía. Br J Surg 1934; 22: pp. 142 Cross Ref
- 3 . Littre A: Varias observaciones anatómicas. Historia de la Real Academia de Ciencias en 1732; II: pp. 36
- 4 . Baum W: La resección eines Dickdarmstuckes carcinomatosen. Centralblatt Chirugie pieles 1879; 6: pp. 169
- 5 . Maydl C: Una contribución a Darmchirugie. Wiener Med Prensa 1883; 5: pp. 500
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